Витамин в12 (кобаламин), антианемический витамин. В03

Химическое строение и свойства. Злокачественная анемия (болезнь Аддисона - Бирмера) оставалась смертельным заболеванием до 1926 г., когда впервые для ее лечения применили сырую печень. Поиски содержащегося в печени антианемического фактора привели к успеху, и в 1955 г. Дороти Ходжкин расшифровала структуру этого фактора и его пространственную конфигурацию с помощью метода рентгено-структурного анализа.

Структура витамина В12 отличается от строения всех других витаминов своей сложностью и наличием в его молекуле иона металла -

Кобальта. Кобальт связан координационной связью с четырьмя атомами азота, входящими в состав порфириноподобной структуры (называемой корриновым ядром), и с атомом азота 5,6-диметилбензимида-зола. Кобальтсодержащее ядро молекулы представляет собой плоскостную структуру с перпендикулярно расположенным к ней нук-леотидом. Последний, помимо 5,6-диметилбензимидазола, содержит рибозу и фосфорную кислоту (циановая группа, связанная с кобальтом, присутствует только в очищенных препаратах витамина, в клетке она замещается водой или гидроксильной группой). Из-за присутствия в молекуле витамина кобальта и амидного азота это соединение получило название Кобаламин.

Метаболизм. Содержащийся в пище витамин В|2 в желудочном соке связывается с вырабатываемым обкладочными клетками слизистой желудка белком - гликопротеином, получившим название внутреннего фактора Касла. Одна молекула этого белка избирательно связывает одну молекулу витамина; далее в подвздошной кишке этот комплекс взаимодействует со специфическими рецепторами мембран энтероцитов и всасывается путем эндоцитоза. Затем витамин освобождается в кровь воротной вены. При пероральном назначении высоких доз цианкобаламина он может абсорбироваться в тонком кишечнике путем пассивной диффузии без участия внутреннего фактора, но это медленный процесс. При заболеваниях желудка, сопровождающихся нарушением синтеза внутреннего фактора, всасывания кобаламина не происходит.

Цианкобаламин, Используемый в медицинской практике, в энтеро-цитах превращается в Оксикобаламин, Являющийся транспортной формой витамина. Транспорт оксикобаламина кровью осуществляется двумя специфическими белками: Транскобаламином I (р-глобулин с молекулярной массой - 120000) и Транскобаламином И ((3-глобулин с молекулярной массой 35000). Второй из этих белков в транспорте витамина играет главную роль, а транскобаламин I служит своеобразным циркулирующим депо витамина. В печени и почках оксикоба-ламин превращается в свои коферментные формы: Метилкобаламин (метил-В]2) идезоксиаденозинкобаламин(д-аденозин-В12). Кофермен-ты с током крови разносятся по всем тканям организма

Выводится из организма витамин с мочой.

Биохимические функции. К Настоящему времени известно ~ 15 различных В12-регулируемых реакций, но только две из них протекают в клетках млекопитающих - синтез метионина из гомоцистеина (явно

Не удовлетворяющий потребностям организма) и изомеризация D-ме-тилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Рассмотрим эти реакции.

1. В первой реакции Участвует Метил-В12, Являющийся Кофермен том метионинсинтазы (гомоцистеинметилтрансферазы). Фермент переносит метильную группу с 5-метил-ТГФК на гомоцистеин с обра зованием метионина:

При уменьшении содержания в диете витамина В12 синтез метио-нина метионинсинтазой снижается, но поскольку при полноценном питании метионин поступает с пищей, метаболизм белков нарушается не сразу. Вместе с тем падение активности метионинсинтазы приводит к накоплению 5-метил-ТГФК (см. схему), который образуется при восстановлении 5,10-метилен-ТГФК, т. е. исчерпывается пул других коферментов ТГФК. Таким образом, даже при условии вполне достаточного общего уровня фолатов создается их функциональный дефицит - уменьшается содержание формил - и метиленпроизводных ТГФК. Как раз эти производные, а точнее, приносимые ими одно-углеродные радикалы, необходимы для синтеза предшественников нуклеиновых кислот. Этот феномен получил название Секвестрация Пула ТГФК.

Описанная реакция служит примером тесной взаимосвязи между двумя витаминами - фолиевой кислотой и кобаламином. Не удивительна поэтому и схожесть симптомов заболевания при дефиците какого-либо из них.

В середине 90-х годов появились сообщения о существовании тесной связи между дефицитом фолата и увеличением степени риска инфаркта миокарда; при этом индивидуальный риск сердечного приступа связан с ненормально высоким уровнем сывороточного гомо-цистеина. Объясняется это тем, что у фолатдефицитных индивидуумов повышенный уровень кофакторов ТГФК Лимитирует метаболический поток через метионинсинтазную реакцию с последующей аккумуляцией гомоцистеина - субстрата этого фермента. Предполагается, что гомоцистеин является метаболитом, ответственным за повреждение сердца, хотя механизм его токсичного действия не известен.

2. Вторая реакция Требует участия другой коферментной формы витамина - Д-аденозин-В12. Кофермент Входит в состав Метималонил-КоА-мутазы. Особенностями катализа этого фермента является образование свободнорадикальных промежуточных продуктов реакции и изменение валентности кобальта. Субстратом для его действия является метилмалонил-КоА, образующийся при карбоксилировании про-пионил-КоА (реакция рассматривается на с. 50).

Эта реакция является весьма важной в метаболизме пропионовой кислоты (точнее, пропиониол-SKoA), которая образуется при окислении жирных кислот с нечетным числом атомов углерода, боковой цепи холестерина, окислительном распаде аминокислот: изолейци-на, метионина и серина.

Гиповитаминоз. Недостаточность кобаламинов возникает вследствие низкого содержания их в пище при вегетарианской диете и тем более - при голодании. Особое значение имеет нарушение всасывания витамина при гастритах с пониженной кислотностью (в случаях нарушения образования внутреннего фактора Касла), оперативном удалении желудка или подвздошной кишки.

Гиповитаминоз проявляется злокачественной мегалобластической анемией, или анемией Аддисона - Бирмера. Болезнь также называется пернициозной анемией. Нарушения кроветворной функции аналогичны наблюдаемым при недостатке фолиевой кислоты. Помимо этого, поражаются задние и боковые столбы спинного мозга вследствие нарушения синтеза миелина; дегенеративные изменения отмечаются также в периферической нервной системе и головном мозге. Неврологическая симптоматика сводится к парастезиям, ощущению онемения кистей и стоп, неустойчивости походки, ослаблению памяти вплоть до спутанности сознания.

Нарушения кроветворения при кобаламиновом гиповитаминозе трудно увязать непосредственно с дефектом коферментных функций витамина В12. Однако если учесть тесное «сотрудничество» этого витамина с фолиевой кислотой, патогенез злокачественной анемии становится более понятным. Как уже отмечалось, при недостаточности витамина В12 нарушается использование 5-метил-ТГФК в реакции синтеза метионина, вследствие чего вся фолиевая кислота попадает постепенно в своеобразную ловушку (секвестируется), создающую функциональный дефицит ее коферментных производных. Это объясняет нарушение биосинтеза нуклеиновых кислот и, следовательно, угнетение костно-мозгового кроветворения.

Врожденные нарушения всасывания, транспорта и обмена витамина В12.

Анемия при врожденном дефекте образования внутреннего фактора Касла. При этом нарушается всасывание витамина. В крови его концентрация значительно снижается. Эффективно парентеральное введение препаратов витамина.

Мегалобластическая анемия при нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике. Нарушение обусловлено врожденным дефектом механизма высвобождения витамина в кровоток и связывания его с транскор-тином (транскобаламином II). Интересно, что всасывание липидов и углеводов при этом не нарушено. Характерны стойкая протеинурия и увеличение экскреции аминокислот (валина, изолейцина, треонина и метионина).

Анемия, обусловленная врожденным дефектом транскобаламинов. При отсутствии в крови транскобаламина II развивается тяжелая анемия с первых недель жизни ребенка. Терапевтический эффект достигается введением мегадоз витамина В12, в 1000 раз превышающих физиологическую. Очевидно, при таких концентрациях кобаламина транспортную функцию берут на себя другие белки.

Врожденные метилмалонатацидемии. При этой патологии отмечается высокий уровень метилмалоновой кислоты и повышенная экскреция ее с мочой. Метилмалонатацидемия может вызываться как недостаточным поступлением с пищей витамина Вр, так и врожденным нарушением его метаболизма.

Врожденная метилмалонатацидемия проявляется в первый год жизни ребенка упорной рвотой, кетоацидозом, нейтропенией и тромбо-цитопенией, задержкой психомоторного развития, сниженной сопротивляемостью к инфекционным заболеваниям. Мегалобласты в крови тем не менее обычно не обнаруживаются. Диагноз ставится на основании определения высокой концентрации метилмалоновой кислоты в моче, плазме крови или спинномозговой жидкости; уровень витамина в крови остается нормальным, что указывает на врожденный дефект его утилизации (но не всасывания). Заболевание носит выраженный семейный характер.

Метаболические нарушения при метилмалонатацидемии могут затрагивать разные аспекты функции кобаламинов, а именно:

Может быть нарушено образование Коферментнои Формы Витамина - дезоксиаденозин-кобаламина, вследствие чего затрудняется превращение метил малонил-КоА в сукцинил-КоА и ме-тилмалоновая кислота в избыточном количестве появляется в крови.

Может нарушаться образование Апофермента Метилмалонил-КоА-мутазы, что также блокирует превращение мегилмалонил-КоА в сукцинил-КоА.

Сочетанный дефект Может затрагивать обе коферментные формы витамина - метил-В12 и д-аденозин-В1Г Это сопровождается дополнительными метаболическими расстройствами, т. е. помимо нарушения обмена метилмалоновой кислоты блокируется также биосинтез метионина из гомоцистеина, следствием чего являются гомоцистинурия и снижение содержания метионина в крови и тканях. В крови обнаруживаются мегалобласты, отмечаются дегенеративные изменения в нервной ткани.

Накопление метилмалоновой кислоты и Метилмолоныл- Ко А Тормозит синтез присущих клетке жирных кислот. Использование ацилсин-тазой метилмалонил-КоА (вместо Малонил-КоА) Приводит к появлению жирных кислот необычной структуры с разветвленной цепью; кроме того, накопление в тканях Пропыоныл-КоА (предшественника не используемого метил малонил-КоА) приводит к увеличению образо-

Вания жирных кислот с нечетным числом атомов углерода. Все это нарушает биосинтез сложных липидов в нервной ткани, приводит к ее демиэлинизации и развитию соответствующих тяжелых неврологических синдромов.

Лечение заключается в снижении доли принимаемого с пищей белка (либо диеты с низким содержанием изолейцина, треонина и метио-нина) и дополнительным назначении гомоцистеина и холина, а также высоких доз кобаламина.

Гипервитаминоз. Введение витамина даже в тысячекратной, по сравнению с физиологической, дозе не оказывало токсического эффекта.

Оценка обеспеченности организма витамином В12. Для этой пели служит определение содержания витамина в сыворотке крови, либо определение суточной экскреции метилмалоновой кислоты, которая возрастает при низкой обеспеченности организма кобаламином в десятки и сотни раз. Иногда применяется также метод нагрузки с помощью парентерального введения меченного по кобальту витамина В12.

Суточная потребность - Пищевые источники. Синтез кобаламинов в природе осуществляется исключительно микроорганизмами. Животные и растительные клетки такой способностью не обладают. Основные пищевые источники витамина - печень, мясо (в нем кобаламина в 20 раз меньше, чем в печени), морские продукты (крабы, лососевые, сардины), молоко, яйца. У строгих вегетарианцев, исключающих из пиши не только мясные, но и молочные продукты, рано или поздно развивается Вр-дефицитная анемия.

Суточная потребность - 3 мкг.

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования - Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Лечение анемии может осуществляться путём нормализации питания, изменения режима труда и с помощью приемов лекарственных препаратов. К терапии приступают после проведения полного анализа крови и определения типа недуга. Антианемические средства не подразделяют по каким-либо классам. Среди них существуют препараты, которые препятствуют разрушению эритроцитов и нормализуют их выработку. К последней группе относят противоанемические лекарства, содержащие двухвалентное или трёхвалентное железо.

Помните, что назначением препаратов против анемии должны заниматься только врач. Самостоятельно в целях профилактики можно пить только БАДы, включающие различные витамины и микроэлементы. Если вы подозреваете у себя анемию, то сходите в поликлинику и сдайте кровь на анализ. Только при стабильном понижении гемоглобина (у женщин меньше 125, у мужчин меньше 135) можно говорить о недостатке красных кровяных клеток.

Какие препараты эффективнее всего при анемии?

Лекарства с повышенным содержанием железа применяют для профилактики анемий, вызванных его недостатком. В большинстве случаев лекарства выписывают в форме таблеток. Если у пациентов наблюдается сильная слабость, тахикардия и постоянные головные, то назначают уколы и растворы для внутривенных вливаний. ТОП-5 антианемических препаратов по результатам опросов людей, страдавших от анемии, выглядит следующим образом:

1. Суфер.
2. Гемофер.
3. Феррум Лек.

Данные лекарства направлены на борьбу со многими неспецифическими разновидностями анемий. Они содержат различные комплексы витаминов, фолиевую и никотиновую кислоту, которые позволяют нормализовать выработку эритроцитов, улучшить состав крови и состояние кожных покровов. Далее мы рассмотрим перечисленные в топе антианемические средства более подробно.

Препарат является комбинированными и применяется для профилактики анемии. Приобрести его в аптеке можно, если у вас есть рецепт от врача. В состав препарат входят комплексы витаминов В-группы, сульфат железа, витамин С, сульфат цинка и никотиновая кислота. Принимать БАД следует по инструкции. При передозировке у пациентов может появиться крапивница, экзема или реакция со стороны пищеварения. К несомненным преимуществам препарата можно отнести его богатый полезными микроэлементами состав. Он включает:

1. Витамины В-группы, нужные для улучшения метаболических процессов, ускорения регенерации кожи, синтеза белков.
2. Сульфат двухвалентного железа, который необходим для усиления синтеза железосодержащих элементов.
3. Сульфат цинка, способствующий усвоению элементов В-группы и необходимый для нормальной выработки гормонов.
4. Никотиноую кислоту, которая нужна для улучшения жирового и углеводного обмена.

Не обошлось без минусов. Как и многие другие комбинированные препараты, он подходит только для профилактики анемии. Людям с почечной недостаточностью принимать его нельзя. Ферсионол-Z плохо сочетается с КОК, т.к. содержит витамин С и витамины В-групп. Микроэлементы, входящие в состав БАДа, снижают активность антибиотиков, поэтому его нельзя принимать во время лечения какой-либо инфекции. Препарат нужно запивать только водой. При контакте с крепким чаем, кофе, соками, газировкой разрушается часть витаминов, входящих в его состав. В итоге эффективность таблеток сильно падает.

Средство выпускается в виде раствора для внутривенных инъекций. Чаще всего данную кислоту прописывают при сильных кровотечениях. Препарат помогает уменьшить проницаемость капилляров, увеличить свёртываемость крови. Одним из плюсов кислоты является её противоаллергическая активность. Она поддерживает антитоксическую функцию печени, поэтому все яды и токсины быстро выводятся из организма.

Допускается введение препарата вместе с глюкозой или противошоковыми средствами. Не рекомендуется применять лекарство, если у пациента наблюдаются проблемами, т.к. это приводит к повышению концентрации кислоты в организме в 3-4 раза. Высокую эффективность препарат показал в лечении апластической анемии. Аминокапроновую кислоту нельзя применять вместе с антикоагулянтами и антитромбоцитарными средствами.

Суфер

Лекарство предназначено для лечения железодефицитных анемий. Главное действующее вещество препарата – трёхвалентное железо. Вводят его только внутривенно. Лекарство назначают, если:

• у пациента диагностируется критически низкий уровень железа;
• имеется серьёзное заболевание пищеварительного тракта, мешающее усвоению препарата;
• у больного имеется стойкая непереносимость препаратов, содержащих железо и выпускаемых в виде таблеток.

Первое введение препарата должен проводить врач. Если после первых 15 минут состояние пациента не ухудшилось, то делать вливания можно в домашних условиях при наличии соответствующих навыков. Как и любой препарат, содержащий железо, он может спровоцировать тошноту, рвоту и понос. При неправильно определенном типе анемии прием лекарства вызывает повреждение клеточных мембран и падение сосудистого тонуса.

Гемофер

Данный препарат используют для профилактики анемии, когда показатели гемоглобина находятся на пограничном уровне. Некоторые врачи назначают Гемофер в конце лечения болезни, чтобы закрепить терапевтический эффект. Лекарство выпускается в форме капель, которые необходимо принимать внутрь. Основу средства составляет двухвалентное железо, поэтому жидкость имеет характерный запах.

Препарат могут принимать беременные и дети. При повышенной чувствительности к компонентам лекарства следует обсудить необходимость его приёма с лечащим врачом. Нельзя лечиться данным средством, если анемия вызвана недостатком фолиевой кислоты или какими-либо другими причинами.

Феррум Лек

Средство выпускают в виде сиропа, таблеток и раствора для внутримышечного введения. Сироп и таблетки предназначены для профилактики анемий, вызванных недостатком железа. Самое сильное влияние оказывает на организм раствор для внутримышечного введения. Он применяется на последних стадиях анемии, когда больной страдает от серьёзных проявлений дефицита железа.

Допускается прием таблеток и сиропа беременными женщинами, а также маленькими детьми. Но врачи рекомендуют проходить курс лечения средством, если существует сильная необходимость в восполнении железа, т.к. официальных испытаний на данных группах пациентов не проводилось. Дозировку средства и частоту приёма должен устанавливать врач.

Антианемические средства (греч. anti- против + анемии ) - лекарственные средства, применяемые для лечения анемий.

Общепринятой классификации антианемических средств нет. Среди них условно различают препараты, нормализующие образование эритроцитов и гемоглобина, и препараты, препятствующие разрушению эритроцитов. К числу антианемических средств первой группы относят в первую очередь препараты двухвалентного (закисного) и трехвалентного (окисного) железа , нормализирующие эритропоэз и синтез гемоглобина. Из монокомпонентных препаратов железа, предназначенных для перорального применения, в качестве антианемических средств используют соли железа - сульфат, хлорид, фумарат, глюконат и др.; некоторые органические комплексные соединения - мальтофер (железо-гидроксид полимальтозный комплекс), ферроцирон (натриевая соль орто-карбоксибензоилферроцена) и др. Применяются также многочисленные комбинированные пероральные препараты, компонентами которых могут быть фолиевая кислота и (или) цианокобаламин; средства, улучшающие всасывание железа, - аскорбиновая кислота, хлористоводородная разведенная кислота, поверхностно-активное вещество диоктилсульфосукцинат натрия; микроэлементы медь и марганец, участвующие в окислительно-восстановительных реакциях. Например, ферроплекс наряду с сульфатом железа содержит аскорбиновую кислоту, фефол-фолиевую кислоту. Пролонгированные препараты железа, как монокомпонентные (тардиферон, гемофер пролонгум и др.), так и комбинированные (гино-тардиферон, сорбифер дурулекс и др.) обеспечивают медленное высвобождение железа в желудочно-кишечном тракте, однократный прием их внутрь поддерживает терапевтическую концентрацию железа в крови в течение 12- 24 ч . К препаратам железа для парентерального применения относят фербитол, ферковен, феррум Лек и др., содержащие железо в форме сахарата, сорбитолового или мальтозного комплексов.

В качестве стимуляторов эритропоэза используют витаминные средства - цианокобаламин и фолиевую кислоту, а также анаболические стероиды (см. Анаболические средства ), лития соли , препарат кобальта коамид, а также человеческие рекомбинантные эритропоэтины - эпоэтины альфа и омега.

Группа антианемических средств , препятствующих разрушению эритроцитов, включает преднизолон, триамци-нолон, дексаметазон и другие препараты глюкокортикоидов (см. Кортикостероидные гормоны ), иммунодепрессивные средства, например меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин и др. (см. Иммунокорригирующие средства , Противоопухолевые средства ), а также производные аминохинолина (хингамин и плаквенил), обладающие иммунодепрессивными свойствами (см. Противомалярийные средства ).

Препараты железа в современной медицинской практике применяют главным образом для лечения и профилактики железодефицитных анемий (ЖДА). Терапию таких анемий рекомендуется начинать с назначения препаратов железа, предназначенных для перорального применения. Предпочтение отдают тем из них, которые обеспечивают наиболее быстрый суточный прирост количества гемоглобина и эритроцитов и не вызывают при этом выраженных побочных эффектов. Препараты железа для парентерального введения целесообразно назначать в тех случаях, когда противопоказаны его препараты для перорального применения: при заболеваниях желудка и кишечника (например, при язвенной болезни, синдроме нарушенного всасывания, энтероколитах и др.), непереносимости или отсутствии эффекта от их введения.

При лечении ЖДА препаратами железа для перорального применения вначале их назначают в невысоких дозах для выяснения переносимости. При отсутствии реакции на введение пробных доз препаратов дозу увеличивают до максимально целесообразной, которая определяется количеством всасываемого из желудочно-кишечного тракта железа и способностью костного мозга его утилизировать. Хотя эти показатели индивидуальны, можно исходить из следующих общих закономерностей. В норме всасывается около 7-10% вводимого внутрь железа, при истощении его запасов (прелатентное и латентное железодефицитное состояние) - до 17%, а при железодефицитных анемиях - до 25%. Максимальное количество железа, включаемого в эритробласты и используемого для синтеза гемоглобина, составляет около 25-30 мг в сутки. Увеличение суточной дозы свыше 200 мг (в пересчете на элементарное железо) значительно повышает частоту и выраженность побочных реакций. В связи с этим наиболее целесообразно назначать 100-200 мг железа в сутки. Такие суточные дозы полностью обеспечивают потребность организма в железе для восстановления количества гемоглобина. При хорошей переносимости препарата его количество может быть увеличено до 300-400 мг (в пересчете на элементарное железо), но при этом скорость восстановления уровня гемоглобина не увеличивается, хотя общая продолжительность лечения сокращается.

Количество препарата, необходимое для всего курса лечения в каждом конкретном случае, рассчитывают с учетом содержания в препарате элементарного железа и степени анемии (согласно специальным инструкциям к препаратам). Обычно уровень гемоглобина восстанавливается в течении 15-30 дней.

Общая продолжительность лечения больных ЖДА определяется временем, необходимым для нормализации количества гемоглобина, уровня сывороточного железа и восстановления его запасов в организме. В связи с тем, что для восстановления запасов железа необходимо примерно 2-3 мес, лечение после нормализации содержания гемоглобина следует проводить еще около 2 мес. В случае продолжающейся хронической кровопотери, являющейся причиной дефицита железа, срок лечения увеличивают до 6 мес. и более. При этом препараты железа после окончания основного курса лечения назначают в поддерживающих дозах (30-60 мг в сутки).

Наибольший лечебный эффект и наименьшее побочное действие оказывают комбинированные препараты, содержащие сульфат железа и органические кислоты или сахара. Перспективным препаратом является мальтофер. Железо, включенное в состав полимальтозного комплекса, подвергается в желудочно-кишечном тракте активной абсорбции, степень которой определяется выраженностью дефицита железа и величины дозы препарата (чем она выше, тем слабее абсорбция). Невсосавшаяся часть железа выделяется с калом. Препарат относительно хорошо переносится, не обладает прооксидантными свойствами, что приводит к снижению окисления липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Может применяться у детей (в т.ч. новорожденных, недоношенных), а также в периоды беременности и лактации. Железосодержащие препараты пролонгированного действия позволяют в меньших дозах и при лучшей переносимости добиться большей утилизации железа. Однако подобные препараты могут применяться только у взрослых и детей старше 12 лет, за исключением специальных пролонгированных форм для детей - например бебе-тардиферона.

При приеме препаратов железа внутрь их побочное действие может проявляться ухудшением аппетита, металлическим вкусом во рту, тошнотой, рвотой, поносом, запором, окрашиванием кала в черный цвет, потемнением зубов (отложение на их поверхности сульфида железа), аллергическими реакциями. При появлении тошноты, рвоты, диареи, аллергических реакций лечение следует на время прекратить или уменьшить дозу препарата. Если это не помогает, рекомендуется заменить препарат. В случае непереносимости всех имеющихся в распоряжении врача соединений железа для перорального применения следует назначать препараты для парентерального введения. Дозу этих препаратов подбирают на основании определения дефицита железа (по специальным формулам).

Препараты железа для парентерального введения могут вызвать металлический вкус во рту, покраснение кожи, головную боль, головокружение, снижение АД, тахикардию, судороги, кожные аллергические реакции, анафилактический шок. В связи с этим при их использовании необходимо соблюдать осторожность и до начала лечения определять индивидуальную чувствительность пациента к назначаемому препарату путем его введения в малых (пробных) дозах.

Противопоказания к применению препаратов железа: гемохроматоз; анемии, не связанные с дефицитом железа, повышенная чувствительность к препаратам железа. Дополнительные противопоказания для парентерального применения: тяжелая коронарная недостаточность, артериальная гипертензия, аллергические заболевания кожи, легких и предрасположенность к ним, острый гломерулонефрит, активный пиелонефрит и гепатит, выраженные нарушения функции печени и почек. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерите, язвенном колите. Не рекомендуется назначать препараты железа одновременно с антацидами, содержащими соли алюминия, магния, кальция (уменьшается всасывание железа), с тетрациклинами и пенициламином (ухудшается всасывание железа и этих препаратов).

Терапия препаратами железа должна проводиться под контролем за состоянием пациента и уровнем сывороточного железа. При острых отравлениях препаратами железа применяют дефероксамин (см. Железо , отравления).

Витаминные препараты цианокобаламин и фолиевую кислоту применяют при мегалобластных анемиях. Эти витамины необходимы для нормального биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. При их дефиците нарушается нормальное образование ДНК и РНК, а также кодируемых ими белков, что проявляется развитием эритропоэза мегалобластного типа. Витаминные препараты быстро нормализуют содержание гемоглобина. Одновременное назначение цианокобаламина и фолиевой кислоты целесообразно только при сочетанном дефиците этих витаминов, что встречается редко. В связи с этим при мегалобластных анемиях рекомендуется начинать лечение с назначения цианокобаламина. В некоторых случаях лечебный эффект цианокобаламина усиливается при сочетании его с глюкокортикоидами. Это обусловлено, по-видимому, тем, что глюкокортикоиды подавляют продукцию антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка или внутреннему фактору Касла и тем самым устраняют одну из причин развития дефицита цианокобаламина. При отдельных видах железорефрактерных анемий, развивающихся вследствие нарушения синтеза гема, лечебный эффект оказывают пиридоксин и пиридоксальфосфат.

Коамид способствует усвоению железа, стимулирует процессы его преобразования, в том числе синтез гемоглобина, увеличивает продукцию эритропоэтина почками. Применяется при ЖДА, гипопластических анемиях, при сидеробластных анемиях, резистентных к препаратам железа.

Рекомбинантные эритропоэтины человека - очищенные гликопротеины, стимулирующие эритропоэз. Синтезируются в клетках млекопитающих, в которые встроен ген, кодирующий эритропоэтин человека. По биологическим и иммунологическим свойствам идентичны эритропоэтину человека, выделяемому из почки. Эпоэтины альфа и омега эффективны при анемии, обусловленной хронической почечной недостаточностью. Их вводят парентерально в условиях стационара. Лечение проводят под контролем показателей гемоглобина, гематокритного числа, ферритина. Побочные эффекты: повышение АД, тахикардия, тромбозы, аллергические и иммунопатологические реакции. Противопоказания к применению: неконтролируемая артериальная гипертензия, беременность, лактация. Безопасность применения препаратов в детском возрасте не установлена.

При гипопластических анемиях в качестве антианемических средств применяют преднизолон и другие препараты глюкокортикоидов, андрогенные препараты, анаболические стероиды, гормон роста (соматотропный гормон), коамид, препараты лития. Лечебный эффект глюкокортикоидов при таких анемиях развивается обычно в течение 1-2 нед. При отсутствии эффекта в эти сроки дальнейшее применение препаратов данной группы нецелесообразно. Механизм действия глюкокортикоидов при гипопластических анемиях объясняют их стимулирующим влиянием на выход эритроцитов из депо, удлинением срока их циркуляции в крови, а также действием препаратов на коммитированные стволовые клетки.

Андрогены и анаболические стероиды при анемиях усиливают продукцию эндогенного эритропоэтина, а также оказывают прямое действие на эритропоэтинреагирующие клетки. Общими побочными эффектами андрогенов и анаболических стероидов являются вирилизация, аменорея, аспермия, задержка натрия и воды и судороги. При пероральном применении эти препараты могут вызывать холестатическую желтуху. Все эти эффекты обратимы при отмене препарата или уменьшении дозы.

Противоанемическое действие препаратов лития связано, по-видимому, с повышением выработки колониестимулирующего фактора и влиянием на содержание цАМФ.

При гемолитических анемиях, развивающихся в результате аутоиммунных процессов, используют главным образом препараты с иммунодепрессивными свойствами. Наиболее быстро и эффективно при таких анемиях действуют глюкокортикоиды. При отсутствии лечебного эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии целесообразно назначение иммунодепрессантов из группы цитостатиков (меркаптопурина, азатиоприна, хлорбутина, циклофосфана под контролем показателей периферической крови и функции печени. Для поддерживающей иммунодепрессивной терапии можно использовать производные аминохинолина хингамин и плаквинил.

Заместительная терапия при анемиях в современной медицинской практике имеет ограниченное значение и наиболее оправдана при апластических анемиях. Для заместительной терапии рекомендуется эритроцитная масса.

При анемиях, развивающихся при воздействии прямых гемолизинов (мышьяковистого водорода, свинца, солей меди, бензола, токсинов гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), применяют соответствующие антидоты или химиотерапевтические средства.

Основные антианемические средства (формы выпуска, применение) описаны ниже.

Гемостимулин - таблетки, содержащие железа закисного лактат 0,246 г, меди сульфат 0,005 г и крови пищевой сухой 0,123 г. Назначают взрослым по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, запивая раствором разведенной хлористоводородной кислоты (10-15 капель на полстакана воды). Курс лечения - 3-5 нед. При возникновении диареи и рвоты препарат применять не рекомендуется.

Гино-тардиферон - таблетки ретард, в состав которых входят железа сульфат 256 мг (80 мг Fe ++), фолиевая кислота (0,35 мг ), аскорбиновая кислота (30 мг ), мукопротеоза (50 мг ). Применяют для профилактики и лечения ЖДА с дефицитом фолиевой кислоты, при скрытом дефиците железа с одновременным дефицитом фолиевой кислоты у женщин в период беременности. Назначают по 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

Железа глюконат (апо-ферроглюконат) - таблетки, покрытые оболочкой, по 300 мг (33 мг Fe ++). Средняя терапевтическая доза при ЖДА у взрослых - 1,2-1,8 г /сут, профилактическая - 600 мг /сут (делится на 2-3 приема); для детей 6-12 лет - соответственно 300-900 и 300-600 мг /сут. Железа глюконат входит в состав комбинированного препарата «Тотема».

Железа сульфат (актиферрин и др.) - капсулы по 113, 85 мг (34,5 мг Fe ++); капли для приема внутрь во флаконах по 30 мл (в 1 мл или 18 каплях содержится 47,2 мг железа сульфата, 9,8 мг Fe ++); сироп во флаконах по 100 мл (в 5 мл 171 мг железа сульфата, 34 мг Fe ++). Назначают взрослым вначале по 1 капсуле 2-3 раза в сутки, затем при длительной поддерживающей терапии дозу уменьшают до 1 капсулы в сутки. Детям старше 6 лет дают по 1 капсуле в сутки. Детям до 6 лет препарат назначают в виде сиропа или капель, грудным детям только в виде капель. Средние дозы для детей первого года жизни - 10-15 капель 3 раза в сутки, 2-6 лет - 23-35 капель 3 раза в сутки или 5 мл сиропа на 12 кг массы тела в сутки.

Пролонгированные формы - гемофер пролонгатум (драже по 325 мг железа сульфата, 105 мг Fe ++), тардиферон (таблетки ретард по 256,3 мг железа сульфата, 80 мг Fe ++), бебе-тардиферон (драже по 34,5 мг железа сульфата, 12 мг Fe ++), ферроград, ферро-градумет (таблетки, покрытые оболочкой, и фильм-таблетки по 525 мг железа сульфата, 105 мг Fe ++).

Комбинированные препараты, в состав которых входит сульфат железа, - гино-тардиферон, сорбифер дурулекс, ферроград С, ферроград фоллик, ферроплекс, фефол и др.

Железа фумарат (ферронат) - таблетки, покрытые оболочкой, по 200 мг ; суспензия для приема внутрь во флаконах по 100 мл (в 1 мл 30 мг железа фумарата, 10 мг элементарного железа). Взрослым назначают обычно по 1 таблетке 3 раза в сут, до 6 таблеток в сут. или по 10 мл суспензии 3-4 раза в сут. Не рекомендуется в I триместре беременности. Детям назначают в виде суспензии: до 2 лет - по 5 мл 1 раз в сут, 2-6 лет - по 5 мл 2 раза в сут, старше 6 лет - по 5 мл 3-4 раза в сутки.

Пролонгированный препарат - «Хеферол» (капсулы по 350 мг железа фумарата, 100 мг элементарного железа). Назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 капсуле в сутки (до 2 капсул в сутки в 1-2 приема).

Железа хлорид (гемофер) - капли для приема внутрь во флаконе по 10 мл (в 1 мл или 30 каплях 157 мг железа хлорида, 45 мг Fe ++). Применяется главным образом у детей. Средняя суточная терапевтическая доза - 4-6 мг/кг , профилактическая - 2 мг/кг (делят на 3-4 приема).

Конферон - капсулы, содержащие по 250 мг железа сульфата (50 мг Fe ++) и 35 мг диоктилсульфосукцината натрия. Средняя доза для взрослых и подростков - 1-2 капсулы 3 раза в сутки, для детей 3-6 лет - 1 капсула 2 раза в сутки, 7-12 лет - 1 капсула 3 раза в сутки.

Мальтофер - капли для приема внутрь во флаконах по 30 мл (в 1 мл 50 мг Fe +++ в форме железо-гидроксид полимальтозного комплекса). Суточные дозы препарата при клинически выраженной ЖДА, латентном дефиците железа и для профилактики ЖДА составляют: для детей до 1 года соответственно 10-20; 8-10 и 2-4 капли, 1 года - 12 лет - 20-40; 10-20 и 4-6 капель, для детей старше 12 лет и взрослых, в том числе женщин в период лактации - 40-120; 20-40 и 4-6 капель, для беременных женщин - 80-120; 40 и 20-40 капель. Курс лечения при клинически выраженной ЖДА 3-5 мес. (затем дозу уменьшают), при латентном дефиците железа - 1-2 мес. Недоношенным детям препарат назначают из расчета 1-2 капли/кг (2,5-5 мг Fe +++) в течение 3-5 мес. Мальтофер входит в состав комбинированного препарата «Мальмофер фол».

Мальтофер фол - жевательные таблетки, содержащие по 100 мг Fe +++ в форме железо-гидроксид полимальтозного комплекса и 350 мкг фолиевой кислоты. Применяют для лечения и профилактики ЖДА в периоды беременности и лактации. С лечебной целью назначают по 1 таблетке 2-3 раза в сутки до нормализации показателей гемоглобина периферической крови, затем по 1 таблетке в сутки до окончания беременности или лактации.

Сорбифер дурулекс - драже, содержащие по 320 мг железа сульфата (100 мг Fe ++) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Взрослым и детям старше 12 лет рекомендуется по 1 драже 1-2 раза в сут. При ЖДА у женщин в I и II триместрах беременности дают по 1 драже в сут, в III триместре и в период лактации - по 1 драже 2 раза в сут. Не назначают детям до 12 лет.

Тотема - раствор для приема внутрь в ампулах по 10 мл (в 1 мл 5 мг железа глюконата, 70 мкг меди глюконата, 133 мкг марганца глюконата). Содержимое ампул растворяют в воде или любом напитке, не содержащем спирт. Принимают натощак. Взрослым для лечения ЖДА назначают по 100-200 мг в сутки в течение 3-6 мес. С целью профилактики анемии во время беременности назначают по 50 мг в сутки в течение двух последних триместров. Доза для детей грудного возраста (начиная с 1 мес) - 5-10 мг/кг/ сут, курс - 3-6 мес, при необходимости более длительный.

Фербитол (железосорбитоловый комплекс) - водный раствор во флаконах по 2 мл для внутримышечных инъекций (в 1 мл около 50 мг железа). Вводят взрослым по 2 мл, детям до 2 лет - по 0,5-1 мл, старше 2 лет по 1-2 мл в день ежедневно. Курс лечения 15-30 дней, затем вводят с профилактической целью 2-4 раза в месяц в тех же дозах.

Ферковен (железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов) - раствор в ампулах по 5 мл для внутривенного введения (в 1 мл около 20 мг железа и 90 мкг кобальта). Вводят внутривенно медленно 1 раз в день ежедневно в течение 10-15 дней, первые 2 инъекции - по 2 мл, затем - по 5 мл .

Ферроград С - фильм-таблетки, содержащие 325 мг железа сульфата (105 мг Fe ++) и 500 мг натриевой соли аскорбиновой кислоты. Назначают взрослым по 1 таблетке в сутки.

Ферроград фоллик - фильм-таблетки, содержащие по 325 мг железа сульфата (105 мг Fe ++) и 350 мкг фолиевой кислоты. Назначают взрослым по 1 таблетке в сут.

Феррокаль - таблетки, покрытые оболочкой, содержащие по 0,2 г железа сульфата, 0,1 г кальция фруктозодифосфата и 0,02 г церебролецитина. Принимают при различных формах вторичных гипохромных анемий, общем упадке сил, после инфекционных заболеваний, операций и др. Назначают взрослым по 2-6 таблеток 3 раза в день после еды.

Ферроплекс - драже, содержащие по 50 мг железа сульфата и 30 мг аскорбиновой кислоты. Назначают взрослым по 1-2 драже в день (после еды), детям с 4-летнего возраста по 1 драже 3 раза в день.

Ферроцерон - таблетки по 0,1 и 0,3 г. Применяют при ЖДА, озене. Назначают внутрь (после еды) взрослым по 0,3 г 3 раза в сутки, детям до 2 лет - по 0,1 г 1-2 раза в сутки, 2-4 лет - по 0,1 г 2 раза в сутки, 4-6 лет - по 0,1 г 3 раза в сутки, 6-14 лет - по 0,2 г 3 раза в сутки. Курс лечения 30 дней. Препарат хорошо переносится, возможна тошнота. Моча окрашивается в красный цвет из-за частичного выделения препарата почками. Во время лечения необходимо исключить из рациона кислые продукты, не принимать аскорбиновую и хлористоводородную кислоту.

Феррум Лек - раствор для внутримышечного введения в ампулах по 2 мл, содержащий в 1 мл 50 мг Fe +++ в форме комплекса с мальтозой; раствор для внутривенного введения в ампулах по 5 мл, содержащий в 1 мл 20 мг Fe ++ в форме сахарата. Внутримышечно вводят через день. Максимальная суточная доза для взрослых 4 мл, для детей с массой тела до 5 кг - 0,5 мл, 5-10 кг - 1 мл . Внутривенно вводят взрослым, в 1-й день обычно - 2,5 мл, во 2-й - 5 мл, в 3-й - 10 мл, затем 2 раза в нед. по 10 мл . Внутривенно препарат необходимо вводить медленно, предварительно растворив содержимое ампулы в изотоническом растворе натрия хлорида.

Фефол - капсулы, содержащие по 150 мг железа сульфата и 0,5 мг фолиевой кислоты. Применяют только у взрослых, по 1 капсуле в сут.

Фитоферролактол - таблетки, содержащие по 0,2 г железа лактата и фитина. Применяют при ЖДА, заболеваниях, связанных с истощением нервной системы, при гипотрофии. Назначают внутрь взрослым по 1 таблетке 3 раза в сут.

Препараты кобальта и рекомбинантных эритропоэтинов человека

Коамид (дихлорникотинамид-кобальт) - порошок; 1% р-р в ампулах по 1 мл . Вводят взрослым подкожно по 1 мл 1% р-ра ежедневно или внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки. Средний курс лечения - 25-30 дней.

Эпоэтин альфа (эпрекс) - раствор для инъекций в шприцах по 0,3 мл (3000 ЕД); 0,4 мл (4000 ЕД); 0,5 мл (1000 и 2000 ЕД) и 1 мл (10 000 ЕД); раствор для инъекций во флаконах по 0,5 мл (1000 ЕД) и 1 мл (2000, 4000 и 10 000 ЕД во флаконе). Вводят взрослым подкожно или внутривенно медленно. Разовая доза - 30-100 ЕД/кг , кратность введения - 3 раза в нед. Максимальная доза - 200 ЕД/кг 3 раза в нед.

Эпоэтин омега (эпомакс) - раствор для инъекций во флаконах по 1 мл (в 1 мл 2000 и 4000 МЕ). Вводят взрослым подкожно или внутривенно вначале по 25-50 МЕ/кг 3 раза в нед, при необходимости дозу увеличивают до 60-75 МЕ/кг 3 раза в нед. Недельная доза не должна превышать 180-225 МЕ/кг . Поддерживающая доза - 60-100 МЕ/кг в нед. (делят на 2-3 введения).

Химическое строение и свойства . Злокачественная анемия (болезнь Аддисон-Бирмера) оставалась смертельным заболеванием до 1926 г., когда впервые для ее лечения применили сырую печень. Поиски содержащегося в печени антианемического фактора привели к успеху, и в 1955 г. Д. Ходжкин расшифровала структуру этого фактора и его пространственную конфигурацию с помощью метода рентгеноструктурного анализа.

Структура витамина В 12 отличается от строения всех других витаминов своей сложностью и наличием в его молекуле иона металла – кобальта. Кобальт связан кооординационной связью с 4 атомами азота, входящими в состав порфириноподобной структуры (называемой корриновым ядром), и с атомом азота 5,6-диметилбензимидазола. Кобальтсодержащее ядро молекулы представляет собой плоскостную структуру, с перпендикулярно расположенным к ней нуклеотидом. Последний, помимо 5,6-диметилбензимидазола, содержит рибозу и фосфорную кислоту (циановая группа, связанная с кобальтом, присутствует только в очищенных препаратах витамина, в клетке она замещается водой или гидроксильной группой). Из-за присутствия в молекуле витамина кобальта и амидного азота это соединение получило название “кобаламин ”.

Метаболизм . Содержащийся в пище витамин В 12 в желудочном соке связывается с вырабатываемым обкладочными клетками слизистой желудка белком – гликопротеином, получившим название “внутренний фактор Касла”. Одна молекула этого белка избирательно связывает одну молекулу витамина; далее в подвздошной кишке этот комплекс взаимодействует со специфическими рецепторами мембран энтероцитов и всасывается путем эндоцитоза.

Затем витамин освобождается в кровь воротной вены. При пероральном назначении высоких доз цианкобаламина он может абсорбироваться в тонком кишечнике путем пассивной диффузии без участия внутреннего фактора, но это медленный процесс. При заболеваниях желудка, сопровождающихся нарушением синтеза внутреннего фактора, всасывания кобаламина не происходит.

Цианкобаламин, используемый в медицинской практике, в энтероцитах превращается в оксикобаламин, являющийся транспортной формой витамина. Транспорт оксикобаламина кровью осуществляется двумя специфическими белками: транскобаламином I (α-глобулин с молекулярной массой около120 000) и транскобаламином II (β-глобулин с молекулярной массой 35 000). Второй из этих белков в транспорте витамина играет главную роль, а транскобаламин I служит своеобразным циркулирующим депо витамина. В печени и почках оксикобаламин превращается в свои коферментные формы: метилкобаламин (метил-В 12) и дезоксиаденозинкобаламин (дезоксиаденозин-В 12). Коферменты с током крови разносятся по всем тканям организма.

Из организма витамин выводится с мочой.

Биохимические функции . К настоящему времени известно приблизительно 15 различных В 12 -регулируемых реакций, но только две из них протекают в клетках млекопитающих: 1) синтез метионина из гомоцистеина (явно не удовлетворяющий потребностям организма) и 2) изомеризация D -метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Рассмотрим эти реакции.

В первой реакции участвует метил-В 12 , являющийся коферментом метионинсинтазы (гомоцистеинметилтрансферазы). Фермент переносит метильную группу с N 5 -метил-ТГФК на гомоцистеин с образованием метионина:

ТГФК N 5 -метил-ТГФК

||

CH – NH 2 CH – NH 2

COOH М етионинсинтаза COOH

Гомоцистеин Метионин

При уменьшении содержания в диете витамина В 12 синтез метионина метионинсинтазой снижается, но поскольку при полноценном питании метионин поступает с пищей, метаболизм белков нарушается не сразу. Вместе с тем, падение активности метиоинсинтазы приводит к накоплению N 5 -метил-ТГФК (см. схему), который образуется при восстановлении N 5 ,N 10 -метилен-ТГФК, т.е. исчерпывается пул других коферментов ТГФК. Таким образом, даже при условии вполне достаточного общего уровня фолатов создается их функциональный дефицит – уменьшается содержание формил- и метилен-производных ТГФК, а они, точнее, приносимые ими одноуглеродные радикалы, необходимы для синтеза предшественников нуклеиновых кислот. Этот феномен получил название “секвестрация” пула ТГФК.

Описанная реакция служит примером тесной взаимосвязи межу двумя витаминами- фолиевой кислотой и кобаламином. Не удивительна поэтому и схожесть симптомов заболевания при дефиците какого-либо из них. При недостаточности витамина В 9 , а также при снижении активности метионинсинтазы – В 12 -зависимого фермента, функциональный пул ТГФК может быть легко исчерпан путем “секвестрации”, что влечет за собой избыточное накопление субстрата метионинсинтазной реакции – гомоцистеинаметионин. Таким образом, коферментная функция ТГФК в переносе метильной группы (ключевая реакция) зависит от доступности фолата, т.е. от адекватного его поступления в организм.

Отмечена прямая корреляция между показателями тромбоэмболических осложнений, смертностью от ишемической болезни сердца и уровнем гомоцистеинемии у этих больных. Увеличенный уровень гомоцистеина в крови постулируется в настоящее время как независимый фактор риска развития ИБС и ее тромбоэмболических осложнений. Роль гипергомоцистеинурии как пускового фактора атерогенеза связана с прооксидантным действием гомоцистеина, со способностью этой аминокислоты угнетать рост эндотелиальных клеток, оказывать митогенный эффект на гладкомышечные клетки, стимулировать адсорбцию белков в холестериновой бляшке и интенсифицировать биосинтез коллагена. Принципиально важными являются: индуцированное гомоцистеином гиперкоагуляционное состояние; снижение мощности систем антиоксидантной защиты тканей; активация биосинтеза NO-синтазы.

Во второй реакции принимает участие другая коферментная форма витамина – дезоксиаденозин-В 12 . Кофермент входит в состав метималонил-КоА-мутазы. Особенностями катализа этого фермента является образование свободнорадикальных промежуточных продуктов реакции и изменение валентности кобальта. Субстратом для его действия является метилмалонил-КоА, образующийся при карбоксилировании пропионил-КоА (реакция рассматривается ниже в параграфе “Биотин”).

│ метилмалонил-КоА-мутаза │

CH 2 – CH CH 2

Метилмалонил~ SKoA Сукцинил~ SkoA

Эта реакция является весьма важной в метаболизме пропионовой кислоты (точнее, пропионил~SКoA), которая образуется при окислении жирных кислот с нечетным числом атомов углерода, боковой цепи холестерина, окислительном распаде аминокислот: изолейцина, метионина и серина.

Гиповитаминоз . Недостаточность кобаламинов возникает вследствие низкого содержания их в пище при вегетарианской диете и тем более – при голодании. Но большее значение имеет нарушение всасывания витамина при гастритах с пониженной кислотностью (в случаях нарушения образования внутреннего фактора Касла), оперативном удалении желудка или подвздошной кишки.

Гиповитаминоз проявляется злокачественной мегалобластической анемией, или анемией Аддисон–Бирмера. Болезнь также называется пернициозной анемией. Нарушения кроветворной функции аналогичны наблюдаемой при недостатке фолиевой кислоты. Помимо этого, поражаются задние и боковые столбы спинного мозга вследствие нарушения синтеза миелина; дегенеративные изменения отмечаются также в периферической нервной системе и головном мозге. Неврологическая симптоматика сводится к парастезиям, ощущению онемения кистей и стоп, неустойчивости походки, ослаблению памяти вплоть до спутанности сознания.

Нарушения кроветворения при кобаламиновом гиповитаминозе трудно увязать непосредственно с дефектом коферментных функций витамина В 12 . Однако, если учесть тесное «сотрудничество» этого витамина с фолиевой кислотой, патогенез злокачественной анемии становится более понятным. Как уже указывалось, при недостаточности витамина В 12 нарушается использование 5-метил-ТГФК в реакции синтеза метионина, вследствие чего вся фолиевая кислота попадает постепенно в своеобразную ловушку (“секвестируется”), создающую функциональный дефицит ее коферментных производных. Это объясняет нарушение биосинтеза нуклеиновых кислот и, следовательно, угнетение костно-мозгового кроветворения.

Описаны врожденные нарушения всасывания, транспорта и обмена витамина В 12 , основным симптомом при которых является анемия.

Гипервитаминоз . Введение витамина даже в тысячекратной, по сравнению с физиологической, дозе не оказывало токсического эффекта.

Оценка обеспеченности организма витамином В 12 . Для этой цели служит определение содержания витамина в сыворотке крови, либо определение суточной экскреции метилмалоновой кислоты, которая возрастает при низкой обеспеченности организма кобаламином в десятки и сотни раз. Иногда применяется также метод нагрузки с помощью парэнтерального введения меченного по кобальту витамина В 12.

Суточная потребность. Пищевые источники . Синтез кобаламинов в природе осуществляется исключительно микроорганизмами. Животные и растительные клетки такой способностью не обладают. Основные пищевые источники витамина – печень, мясо (в нем кобаламина 20 раз меньше, чем в печени), морские продукты (крабы, лососевые, сардины), молоко, яйца. У строгих вегетарианцев, исключающих из пищи не только мясные, но и молочные продукты, рано или поздно развивается В 12 -дефицитная анемия. Суточная потребность – 3 мкг.