Главная Аудитория 1 Какое давление при почечной недостаточности. Лекарства от давления при почечной недостаточности

Какое давление при почечной недостаточности. Лекарства от давления при почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) часто приводит к развитию у больных тяжёлых форм артериальной гипертонии , требующих специального лечения.

В отличие от злокачественной эссенциальная гипертония существенно реже приводит к нефросклерозу и ХПН, однако почечная гипертензия, частота которой увеличивается по мере снижения функции почек, является одним из факторов, определяющих не только прогрессирование ХПН, но и летальность. У 90 % больных с ХПН гипертония связана с гипергидратацией, обусловленной задержкой выделения натрия и жидкости.

Мочегонные препарты при ХПН

Выведение избытка натрия и жидкости из организма достигается назначением салуретиков, наиболее эффективными из которых являются фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит), буфенокс (отечественный аналог буметанида). При ХПН доза фуросемида увеличивается до 160-240 мг/сут, урегита ≈ до 100 мг/сут, буфенокса ≈ до 4 мг/сут. Препараты несколько увеличивают КФ и значительно повышают экскрецию калия.

Диуретики обычно назначают в таблетках, при отеке легких и других ургентных состояниях ≈ внутривенно. Следует помнить, что в больших дозах фуросемид и этакриновая кислота могут снижать слух, усиливать токсическое действие цепорина, буфенокс способен индуцировать мышечные боли и скованность.

При ХПН осторожно применяют спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид и другие препараты, способствующие задержке калия. Миноксидил вызывает вторичный гиперальдостеронизм с задержкой воды и натрия, поэтому его прием целесообразно комбинировать с ß-блокаторами и диуретиками.

При выраженной ХПН в условиях увеличения фильтрационной нагрузки на функционирующие нефроны за счет конкурентного транспорта органических кислот нарушается поступление диуретиков в люминальное пространство канальцев, где они, связываясь с соответствующими переносчиками, ингибируют реабсорбцию натрия.

Повышая люминальную концентрацию препаратов, например петлевых диуретиков увеличением дозы или постоянным внутривенным введением последних, можно в определенной степени усилить диуретический эффект фуросемида (лазикса), буфенокса, торесемида и других препаратов этого класса.

Тиазиды, местом действия которых являются кортикальные дистальные канальцы, при нормальной функции почек оказывающие умеренный натрий- и диуретический эффект (в месте их действия в нефроне реабсорбируется всего 5 % профильтрованного натрия), при КФ менее 20 мл/мин становятся мало или полностью не эффективными.

При скорости клубочковой фильтрации равной 100 мл/мин через почки за сутки проходит 144 л крови и экскретируется 200 мэкв Na (1 %). У больных с клубочковой фильтрацией 10 мл/мин через почки перфузируется 14,4 л/сут крови и, чтобы элиминировать 200 мэкв Na, экскретируемая фракция должна составлять 10 %. Для удвоения экскреции Na его фракционная экскреция у здоровых должна увеличиться на 1 %, а у больных ≈ на 10 %. Тиазиды, даже в высоких дозах, не могут обеспечить столь выраженное торможение реабсорбции Na.

При тяжелой рефрактерной к лечению артериальной гипертензии у больных ХПН повышаются активность ренина и содержание альдостерона в плазме.

Блокаторы ß-адренорецепторов при ХПН

Блокаторы ß-адренорецепторов ≈ пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), оксипренолол (тразикор) и др. ≈ способны снижать секрецию ренина. Поскольку ХПН не влияет на фармакокинетику ß-блокаторов, их можно применять в высоких дозах (360-480 мг/сут). Блокатор α- и ß-адренорецепторов лабетолол в дозе 600-1000 мг/сут также значительно снижает активность ренина плазмы. При гипертонии и сердечной недостаточности ß-адреноблокаторы следует назначать с осторожностью, сочетая их с сердечными гликозидами.

Блокаторы кальциевых каналов при ХПН

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем) в настоящее время все шире используют для лечения почечной гипертонии у больных с ХПН. Они, как правило, не оказывают отрицательного влияния на почечную гемодинамику, а в ряде случаев способны несколько повышать КФ за счет уменьшения сопротивления прегломерулярных сосудов.

У больных ХПН выведение нифедипина (коринфара) замедляется пропорционально снижению клиренса креатинина, а гипотензивный эффект усиливается . Фармакокинетика и гипотензивное действие верапамила у больных с различной степенью нарушения функции почек и здоровых лиц практически одинаковы и не меняются во время гемодиализа.

При уремии не изменяется фармакокинетика и мибефрадила, представляющего собой новый класс блокаторов кальциевых каналов. Являясь дериватом тетралола, препарат обладает 80 % биодоступностью после приема внутрь и периодом полувыведения в среднем 22 ч, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Мибефрадил метаболизируется преимущественно в печени, а в сыворотке на 99,5 % связан с белками плазмы (преимущественно кислым α1-гликопротеином), поэтому его элиминация во время гемодиализа незначительна .

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Большинство ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, трандолаприл) элиминируется из организма почками, что необходимо учитывать при их назначении больным с ХПН. Фозиноприл, рамиприл, темокаприл и др. выводятся в неизмененном виде и в виде метаболитов не только с мочой, но и с желчью, и при ХПН их печеночный путь элиминации компенсаторно усиливается. Для таких препаратов не требуется уменьшения дозы при назначении больным даже с резко нарушенной функцией почек, хотя частота побочных реакций может несколько увеличиваться. Наиболее серьезными из них являются гиперкалиемия (гиперренинемический гипоальдостеронизм) и ухудшение функции почек, которое в первую очередь грозит больным реноваскулярной гипертонией (чаще с двусторонним стенозом почечных артерий) и реципиентам почечного трансплантата при развитии стеноза артерии пересаженной почки.

Z.Wu и Х.Вао (1998) установили, что ингибитор АПФ беназеприл в дозе 10-20 мг/сут наряду со снижением артериального давления уменьшает также резистентность к инсулину и нетолерантность к глюкозе у больных с предтерминальной уремией.

Большинство ингибиторов АПФ, снижая концентрацию АН II в циркуляции, не способно блокировать образование АН II на тканевом уровне, поскольку в сердце без участия АПФ под действием сериновых протеиназ (химазы) образуется до 80 % АН II, а в стенке артерий 70 % АН II генерируется под влиянием химазоподобного фермента CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II - generating enzyme).

Ослабить нежелательную активацию ренин-ангиотензиновой системы, в том числе на тканевом уровне, можно путем блокирования специфических рецепторов (AT1), опосредующих действие АН II.

Первым синтезированным пептидным блокатором AT1 был саралазин, вызывавший стойкое снижение артериального давления у крыс с одной пережатой почечной артерией и у человека при внутривенном введении в дозе от 0,1 до 10 мг/кг.

В 1982 г. была выявлена способность дериватов имидазола блокировать некоторые эффекты АН II, что послужило основой для последующей разработки и клинического применения непептидных блокаторов AT1. Одним из первых препаратов этой группы, оказывающих антигипертензивный эффект при пероральном приеме, был лозартан. В последующем он и аналогичные препараты, как и ингибиторы АПФ, стали широко использовать не только при артериальной гипертонии, но и при сердечной недостаточности, для предупреждения прогрессирования ХПН и уменьшения протеинурии. В эксперименте блокаторы AT1 улучшали функцию миокарда при его гипертрофии, вирусном поражении и т.д.

У больных с ХПН практически не требуется уменьшения дозы блокаторов AT1 и редко возникают побочные явления (кашель, ангиоотек и т.д.), свойственные ингибиторам АПФ.

В настоящее время лекарственная терапия артериальной гипертонии настолько эффективна, что позволяет в сочетании с нелекарственными методами (ультрафильтрация, гемодиафильтрация) отказаться от еще недавно практиковавшейся у больных, взятых на гемодиализ, бинефрэктомии или эмболизации почечных артерий.

Купирование гипертонического криза

Для купирования гипертонических кризов при выраженной ХПН, кроме традиционных ганглиоблокаторов, симпатолитиков и др., могут применяться парентерально антагонист кальция верапамил (изоптин) и периферические вазодилататоры: диазоксид и нитропруссид натрия. Гипотензивное действие этих препаратов наступает в ближайшие минуты после введения, но продолжается недолго. Изоптин вводят внутривенно струйно в дозе 5-10 мг, продлить его эффект можно капельным введением до общей дозы 30-40 мг. Наиболее сильный вазодилататор нитропруссид натрия назначают только внутривенно капельно (50 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы) в течение 6-9 ч с постоянным контролем уровня АД и регуляцией скорости введения. Диазоксид (гиперстат, ойдемин) по 300 мг вводят внутривенно струйно в течение 15 с, гипотензивное действие продолжается до 6-12 ч. Многократное применение вазодилататоров ограничено из-за опасности побочных явлений (нитропруссид натрия можно вводить не более 3 раз в связи с накоплением токсичного метаболита ≈ тиоцианата, а диазоксид может снизить, хотя и обратимо, почечный кровоток и КФ).

Нередко быстрое купирование гипертонического криза наблюдают при сублингвальном применении 5-10 мг нифедипина или 12,5-25 мг каптоприла.

ХПН и сердечная недостаточность

Длительная гипертония в сочетании с уремической интоксикацией, гипергидратацией, ацидозом, анемией, электролитными и другими сдвигами является причиной поражения мышцы сердца, что приводит к сердечной недостаточности, при которой показаны сердечные гликозиды. Назначая сердечные гликозиды, необходимо учитывать пути и скорость выведения их из организма и содержание калия в плазме. Строфантин выводится преимущественно почками, поэтому при выраженной ХПН время полувыведения его возрастает более чем в 2 раза, а доза должна быть снижена до 50-75 % от обычной. Суточная доза дигоксина при ХПН не должна превышать 50-60 % нормальной, т.е. не более 0,5 мг/сут, чаще 0,125 мг/сут. Дигитоксин в основном метаболизируется в печени, время его полувыведения при ХПН почти не отличается от нормы, однако в связи с изменением чувствительности миокарда к гликозидам рекомендуется назначать 60-80 % от обычной дозы (0,15 мг/сут).

Впрочем, нарушение систолической функции сердца редко наблюдают при умеренно выраженной ХПН. Диастолическую дисфункцию корригируют назначением ингибиторов АПФ, блокаторов AT1-рецепторов, нитратов.

Определенную пользу в плане коррекции кардиопатии могут принести анаболические стероиды ≈ метандростенолон (неробол) по 5 мг 1-2 раза в день, ретаболил, метиландростендиол, нестероидные анаболические вещества (оротат калия), витамины группы В и др.

Ацидоз при ХПН

Ацидоз обычно не вызывает выраженных клинических симптомов. Основная причина его коррекции ≈ профилактика развития костных изменений при постоянной задержке водородных ионов, а также гиперкалиемии. При умеренном ацидозе помогает ограничение белка. Для коррекции выраженного ацидоза рекомендуется гидрокарбонат натрия по 3-9 г/сут, в острых ситуациях ≈ внутривенное введение 4,2 % раствора гидрокарбоната натрия (вводить медленно). Его количество зависит от дефицита буферных оснований (ДБО).

Принимая во внимание, что 1 мл 4,2 % раствора гидрокарбоната натрия содержит 0,5 ммоль гидрокарбоната, можно вычислить объем раствора, необходимый для восполнения ДБО, однако введение за 1 прием более 150 мл раствора нежелательно из-за опасности угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности. Несколько менее эффективен карбонат кальция (по 2 г 4-6 раз в день). Прием больших доз карбоната кальция может вызвать запор.

Ургентная коррекция ацидоза необходима при нарастающей гиперкалиемии, развивающейся при олигурии или назначении калий-сберегающих диуретиков (верошпирон, триамтерен). Повышение содержания калия в сыворотке до 6 ммоль/л обычно не сопровождается клиническими симптомами. При выраженной гиперкалиемии возможно развитие мышечных параличей и, что особенно опасно, нарушений сердечного ритма, вплоть до полной остановки сердца.

Гиперкалиемия при ХПН

Лечение острой, угрожающей жизни гиперкалиемии начинают с инфузии физиологического антагониста калия ≈ кальция, который вводят внутривенно в дозе 2 г в виде 10 % раствора глюконата кальция каждые 2-3 ч. Переход калия из внеклеточной жидкости в клетки достигается внутривенным введением гидрокарбоната (необходимо повысить концентрацию бикарбоната в сыворотке до 15 ммоль/л) и кристаллического цинка-инсулина (15-30 ЕД, каждые 3 ч с 2-5 г глюкозы на единицу инсулина для предупреждения гипогликемии). Инсулин повышает активность натрий-калиевого клеточного насоса и поступление калия в клетки.

Удаление калия из организма достигается приемом ионообменной смолы по 40-80 мг/сут, что снижает концентрацию калия в сыворотке на 0,5-1 ммоль/л. Этот препарат часто комбинируют с сорбитом, вызывающим диарею. Назначение смолы рекомендуется для профилактики гиперкалиемии и при ОПН. При некупирующейся гиперкалиемии проводят гемодиализ или перитонеальный диализ.

Применение антибиотиков при ХПН

В связи с потенциальной нефротоксичностью многих лекарственных препаратов важное значение приобретает правильное лечение при уремии различных инфекционных осложнений. При локальных бактериальных инфекциях, например пневмонии, целесообразно назначать пенициллины и цефалоспорины, обладающие небольшой токсичностью даже при значительной аккумуляции в плазме. Аминогликозиды, имеющие "узкий коридор безопасности" ≈ небольшой разрыв между терапевтической и токсической дозой, могут вызвать ухудшение функции почек, нервно-мышечный блок, неврит слуховых нервов. Их применение оправдано при тяжелых септических состояниях. Концентрация гентамицина, тобрамицина и других препаратов этой группы в сыворотке можно снизить до субтерапевтической при совместном применении с карбенициллином или гепарином. Элиминация тетрациклинов у больных с ХПН замедлена, что требует соответствующего уменьшения обычной дозы примерно на 1/3. Следует помнить, что препараты этой группы могут усугублять азотемию и усиливать ацидоз.

Аналогичным образом необходимо уменьшать дозу фторхинолонов, хотя они частично метаболизируются в печени.

При инфекции мочевых путей предпочтение отдают также пенициллину и цефалоспоринам, которые секретируются канальцами. Благодаря этому обеспечивается их достаточная концентрация даже при снижении КФ. В равной степени это относится к сульфаниламидам, в том числе пролонгированного действия. Невозможно достичь терапевтической концентрации аминогликозидов в мочевых путях при КФ менее 10 мл/мин.

При остром или постепенно прогрессирующем нарушении функции почек нарушается регуляция артериального давления. Чаще всего отмечается гипертония, она требует особого подбора медикаментов для контроля. Низкое давление бывает у пациентов на программном гемодиализе или является реакцией на массивную гипотензивную терапию.

📌 Читайте в этой статье

Какое давление при почечной недостаточности

От величины артериального давления зависит фильтрационная способность почек, его уровень определяет продолжительность жизни больных при почечной недостаточности. Выведение мочи прекращается при систолическом показателе ниже 80 мм рт. ст., а способствует разрушению почечной ткани.

Высокое

Гипертензия – это наиболее распространенная форма нарушений при хронической недостаточности почек. Она обычно развивается еще до почечной дисфункции, а с ее наступлением выявляется почти у 90% пациентов. Высоким давлением крови сопровождается гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз и поликистоз почек, она нередко встречается при диабетической нефропатии.

Гипертония и сама приводит к поражению почек. Доказано, что даже умеренное повышение показателей на протяжении нескольких лет приводит к разрушению нефронов. При неэффективном лечении это приводит к тяжелой и даже терминальной стадии почечной недостаточности.

Артериальная гипертензия расценивается как неблагоприятный фактор, влияющий не только на быстрое прогрессирование нарушения очистки крови почками, но и снижает продолжительность жизни пациентов.

Низкое

Гипотонические реакции при острой почечной недостаточности могут быть связаны с падением сердечного выброса при шоке, резком снижением объема циркулирующей крови при обезвоживании. Они возникает нередко при передозировке . Но наиболее частая причина низкого артериального давлении – гемодиализ. у пациентов появляется при:

высокой скорости или большом объеме фильтрации;
при сердечной недостаточности;
длительном прохождении диализа (более 5 лет);
избыточной активации парасимпатической системы (рефлекторной реакции на чистку крови).

Опасность гипотонии состоит в снижении питания почек, сердца и головного мозга. Это может быть смертельно опасно, особенно для пожилых пациентов из-за острых нарушений кровообращения.

Лечение гемодиализной гипотензии требует правильного подбора режима процедуры, при резком снижении может быть введен Добутамин.

Нормальное (целевое)

Даже при своевременном обнаружении артериальной гипертензии и регулярном приеме гипотензивных препаратов достигнуть защиты ткани почек удается всего у 10 — 15% пациентов. Самые низкие показатели успеха терапии отмечены при ожирении, пренебрежении диетой и курении. Уровень давления крови, к которому нужно стремиться для замедления прогрессирования почечной недостаточности (целевой), зависит от степени потери белка с мочой.

Само появление протеинурии является фактором риска повышения давления. Даже при нормальных показателях после обнаружения белка в моче вскоре развивается гипертензия. При отсутствии альбуминурии нормальным считается общепризнанный уровень – 140/90 мм рт. ст., если она ниже 1 г в сутки, то 130/85 единиц, а при более высоких значениях – 125/80. При этом ухудшение кровотока в почках начинает развиваться при систолическом давления ниже 115 мм рт. ст.

Для пожилых людей с распространенным устанавливают индивидуальные целевые значения с учетом возможных осложнений. Резкое снижение или колебания гемодинамических показателей нередко приводят к инсульту и .

Смотрите на видео о причинах высокого давления почечного происхождения:

Связь хронической почечной недостаточности и гипертонии

Развитие артериальной гипертензии при нарушении работы почек связано с несколькими причинами:

активация образования ренина и запуск цепи превращений его в ангиотензин 2;
повышение уровня альдостерона;
усиленный выброс адреналина и увеличение тонуса симпатической нервной системы;
задержка воды и натрия;
нарушение функции барорецепторов (реагируют на давление) и хеморецепторов (воспринимают изменения состава крови);
ускорение образования сосудосуживающих веществ;
анемия, препараты для ее лечения (эритропоэтин);
перегрузка объемом при создании для диализа.

При этом нужно учитывать, что у трети пациентов артериальная гипертензия была еще до наступления хронической почечной недостаточности из-за болезней почек или гипертонической болезни, осложнившейся нефропатией.

Выбор лекарства от давления при почечной недостаточности

При нарушении функции почек препараты для лечения гипертензии должны влиять на основные причины ее развития. При этом важно, чтобы их применение не снижало почечный кровоток и фильтрацию мочи. К существенным требованиям также относится минимальное воздействие на обменные процессы и незначительные побочные действия.

Мочегонные таблетки

Для выведения избыточного количества натрия и воды применяют петлевые диуретики. Чаще всего это Лазикс или Урегит. Они увеличивают фильтрационную способность почек и выводят калий, который значительно повышен при почечной недостаточности. По этой же причине () не рекомендуют Верошпирон, Триампур и Модуретик. Тиазидные препараты (Гипотиазид, Оксодолин) противопоказаны больным при сниженной работе почек.

Одна из самых назначаемых групп для понижения давления. Они обладают такими достоинствами:

улучшают кровообращение в почках;
не задерживают натрий;
защищают почечную ткань от разрушения;
нормализуют не только системное, но и внутриклубочковое давление;
снижают потерю белка;
замедляют прогрессирование почечной недостаточности;
не изменяют липидный обмен.

Для лечения используют: Коринфар, Ломир, Никардипин, Диакордин ретард.

Ингибиторы АПФ

Обладают преимуществами на начальных стадиях почечной недостаточности, но на фоне применения диуретиков или гемодиализа потенциально опасны. Могут вызывать рост калия в крови, ухудшение показателей , нарастание потери белка с мочой, тяжелые аллергические реакции. Обычно их не используют для монотерапии, а включают в комплексное лечение в небольших дозах.

Похожие фармакологические эффекты имеют блокаторы рецепторов к ангиотензину 2, они предотвращают сосудосуживающее действие этого соединения, но не нарушают почечные функции. К наиболее действенным препаратам относятся: Лориста, Вазар, Апровель.

Таблетки адреноблокаторов

При тяжелом течении гипертензии на фоне высокого уровня ренина в крови рекомендуют большие дозы блокаторов адренорецепторов.

Могут быть применены как бета-блокаторы (Конкор, Локрен), так и комбинированные альфа и бета антиадренергические препараты (Карведилол, Лакардия). Их используют с осторожностью при развитии сердечной недостаточности, так как они могут снизить сердечный выброс.

При необходимости назначения сочетают с сердечными гликозидами под контролем уровня калия в крови.

Комбинированная терапия

Одним препаратом редко удается достичь стабильного снижения давления у пациентов с заболеваниями почек. Повышение дозы при почечной недостаточности может быть опасным. Поэтому оптимальным вариантом является комбинация лекарственных средств. Хорошо себя зарекомендовали сочетания:

Коринфар + Допегит + Соталол;
Тритаце + Лазикс + Кориол;
Диакордин + Конкор + Камирен.

Немедикаментозное лечение гипертонии при почечной недостаточности

Для эффективного контроля давления крови и работы почек пациентам требуется особое питание. Основные принципы составления рациона при почечной недостаточности:

снижение потребления белка до 0,7 г на 1 кг веса тела на начальной стадии, затем его ограничивают до 20 г в сутки;
весь необходимый белок должен поступать из нежирного мяса, творога, яиц и рыбы;
из-за высокой склонности к атеросклерозу животный жир заменяют растительным, рекомендуют морепродукты;
для расчета питьевого рациона измеряют суточный диурез и добавляют к нему 500 мл;
при отсутствии отеков поваренную соль в количестве 3 — 5 г выдают на руки для досаливания, а готовят без нее, если имеются отеки и устойчивая гипертензия, то снижают до 1 — 2 г в день.

Если на фоне диеты и применения комбинированной гипотензивной терапии остается высокое артериальное давление, то применяется выведение натрия при помощи фильтрации крови (гемофильтрация, диализ). Пациентам, которым планируется пересадка почек, а давление остается критически высоким, удаляют две почки, проводят регулярные сеансы гемодиализа до трансплантации.

Почки являются органом, который регулирует давление крови. При почечной недостаточности чаще всего возникает артериальная гипертензия. Если не удается ее скорректировать, то признаки нарушения фильтрации мочи прогрессируют, а продолжительность жизни пациентов сокращается. Н

изкое давление встречается реже, для его коррекции нужно ликвидировать причину (шок, обезвоживание, передозировка гипотензивных средств). Терапия гипертонии включает разные группы препаратов, их комбинации, диетическое питание и немедикаментозные методы фильтрации крови.

Где связь?

Возникновение артериальной гипертонии при ХПН (хроническая почечная недостаточность) обусловлено изменениями нормальной работы органов мочевыделительной системы, при нарушении механизма фильтрации крови. В таком случае из организма перестают выводиться излишняя жидкость и токсичные вещества (соли натрия и продукты расщепления протеинов). Избыток воды, накапливаемый во внеклеточном пространстве, провоцирует появление отеков внутренних органов, рук, ног, лица.

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

От большого количества жидкости почечные рецепторы раздражаются, усиливается выработка фермента ренина, расщепляющего протеины. При этом не возникает рост давления, но взаимодействуя с другими протеинами крови, ренин способствует образованию ангиотензина, способствующего образованию альдостерона, задерживающего натрий. В результате происходит повышение тонуса почечных артерий и ускоряется процесс образования холестериновых бляшек, сужающих сечение кровеносных сосудов.

Параллельно в почках уменьшается содержание производных полиненасыщенных жирных кислот и брадикинина, уменьшающих эластичность кровеносных сосудов. Вследствие этого при высокое кровяное давление носит стойкий характер. Расстройство гемодинамики приводит к кардиомиопатии (гипертрофии левого желудочка) или другим патологическим состояниям сердечно-сосудистой системы.

Причины развития почечной недостаточности при артериальном давлении

Функционирование почечных артерий нарушается при нефропатологии. Частая причина появления нефрогенной артериальной гипертонии - стеноз артерий. Сужение сечения почечных артерий вследствие утолщения мышечных стенок наблюдается у молодых женщин. У больных старшего возраста сужение появляется из-за атеросклеротических бляшек, которые препятствуют свободному току крови.

Факторы, провоцирующие повышенное давление при нефропатиях, можно разделить на 3 группы - негативные изменения паренхимы (оболочка почек), поражения кровеносных сосудов и сочетающиеся патологии. Причинами появления диффузных патологий паренхимы являются:

гломерулонефрит;
красная волчанка;
сахарный диабет;
мочекаменные патологии;
врожденные и приобретенные аномалии почек;
туберкулез.

Среди причин, вызывающих вазоренальную гипертензию, связанную с состоянием кровеносных сосудов, отмечают:

атеросклеротические проявления в старшей возрастной группе;
аномалии формирования кровеносных сосудов;
опухоли;
кисты;
гематомы.

Характерная черта нефрогенной гипертензии - неэффективность препаратов, снижающих артериальное давление даже в случае высоких значений. Провоцирующие факторы могут оказывать негативное влияние как единично, так и в любых комбинациях повреждений паренхимы и сосудов. В этой ситуации очень важно своевременно выявлять имеющиеся проблемы. Для пациентов с диагнозом почечная недостаточность необходимо диспансерное наблюдение врача. Грамотный специалист сможет подобрать комплексную терапию для основной патологии и медпрепараты для снижения кровяного давления.

Течение болезни

Врачи выделяют два типа течения заболевания: доброкачественный и злокачественный . Доброкачественный тип почечной гипертензии формируется медленно, а злокачественный быстро. Основная симптоматика различных видов почечной гипертонии указана в таблице:

Артериальная гипертензия при патологических состояниях почек провоцирует следующие проблемы:

нарушение кровотока головного мозга;
изменение биохимических показателей крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитоз и повышение СОЭ);
кровоизлияние в глаз;
нарушение метаболизма липидов;
повреждение эндотелия сосудов.

Сложная взаимосвязь системной АГ и почек, усугубляемая на фоне уже имеющейся почечной патологии, определяет особенности гипотензивной терапии при заболеваниях почек.

Ряд общих положений, на которых строится лечение АГ, - режим труда и отдыха, снижение массы тела, уменьшение употребления алкоголя, повышение физической активности, соблюдение диеты с ограничением соли и продуктов, содержащих холестерин, отмена лекарственных средств, вызывающих развитие АГ, - сохраняют свою значимость при лечении ПГ.

Особенное значение для нефрологических больных имеет строгое ограничение натрия . Имея в виду роль натрия в патогенезе АГ, а также свойственное почечной патологии нарушение транспорта натрия в нефроне со снижением его экскреции и увеличением общего содержания натрия в организме, суточное потребление соли при нефрогенной АГ должно быть ограничено до 5 г/сут, что с учетом высокого содержания натрия в готовых пищевых продуктах (хлеб, колбасы, консервы и т.д.) практически исключает дополнительное применение соли при приготовлении пищи. Менее жестким должно быть ограничение соли у больных с поликистозом почек, «сольтеряющим» пиелонефритом, при некоторых вариантах течения хронической почечной недостаточности, когда вследствие поражения почечных канальцев реабсорбция натрия в них нарушена и задержки натрия в организме не наблюдается. В этих ситуациях критерием определения солевого режима больного является суточная экскреция Na и величина объема циркулирующей крови. При наличии гиповолемии и/или при повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует.

Много внимания в настоящее время уделяется тактике гипотензивной терапии - вопросам темпа снижения АД, установления уровня АД, до которого следует снижать исходно повышенное АД, а также вопросу, требует ли постоянного гипотензивного лечения «мягкая» АГ (АДдиаст. 95-105 мм рт. ст.).

На основании проведенных наблюдений в настоящее время считается доказанным следующее:

Одномоментное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25 % от исходного уровня, с тем чтобы не нарушить функцию почек;

У больных с патологией почек и синдромом АГ гипотензивная терапия должна быть направлена на полную нормализацию АД, даже несмотря на временное снижение депурационной функции почек. Данная тактика рассчитана на устранение системной АГ и тем самым внутригломерулярной гипертензии как основных неиммунных факторов прогрессирования почечной недостаточности и предполагает дальнейшее улучшение почечных функций;

- «мягкая» AT у нефрологических больных требует постоянного гипотензивного лечения в целях нормализации внутрипочечной гемодинамики и замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности.

Особенностью лечения АГ при хронических заболеваниях почек является необходимость сочетания гипотензивной терапии с патогенетической терапией основного заболевания. Средства патогенетической терапии заболеваний почек (глюкокортикостероиды, гепарин, курантил, нестероидные противовоспалительные препараты, сандиммун) сами по себе могут оказывать различное действие на АД, а их сочетания с гипотензивными препаратами могут сводить к нулю либо усиливать гипотензивный эффект последних.

Гипертонический синдром является противопоказанием к назначению высоких доз глюкокортикостероидов, за исключением случаев быстропрогрессирующего гломерулонефрита. У больных с умеренной нефрогенной AГ глюкокортикостероиды могут усилить ее, если при их назначении не развивается выраженный диуретический и натрийуретический эффект, что, как правило, наблюдается у больных с исходной выраженной задержкой натрия и гиперволемией.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП) - индометацин, ибупрофен и др. - являются ингибиторами синтеза простагландинов. В ряде исследований, и в том числе наших, показано, что НСПП могут оказывать антидиуретическое и антинатрийуретическое действие и повышать АД, что ограничивает их использование при лечении больных с нефрогенной АГ. Назначение НСПП одновременно с гипотензивными средствами может либо нивелировать действие последних, либо значимо снижать их эффективность. В противоположность этим препаратам гепарин оказывает диуретическое, натрийуретическое и гипотензивное действие. Препарат усиливает гипотензивный эффект других лекарственных препаратов. Наш опыт свидетельствует о том, что одновременное назначение гепарина и гипотензивных препаратов требует осторожности, так как может привести к резкому снижению АД. В этих случаях терапию гепарином целесообразно начинать с небольшой дозы (15-17,5 тыс. ЕД/сут) и увеличивать ее постепенно под контролем АД. При наличии выраженной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин) гепарин в сочетании с гипотензивными препаратами следует применять с большой осторожностью.

Подбор антигипертензивных препаратов и выделение из их числа наиболее предпочтительных для лечения нефрогенной гипертензии базируются на следующих принципах:

Препараты должны воздействовать на патогенетические механизмы развития АГ;

Использовать препараты, не снижающие кровоснабжения в почках и не угнетающие почечные функции;

Применять препараты, способные корригировать внутриклубочковую гипертензию;

Использовать лекарственные средства, не вызывающие нарушений метаболизма и

Обладающие минимальными побочными действиями.

Начинать лечение с малых доз препаратов, постепенно их увеличивая до достижения терапевтического эффекта.

Антигипертензивные (гипотензивные) средства. В настоящее время для лечения больных с нефрогенной артериальной гипертензией используют 5 классов гипотензивных лекарственных средств:

Ингибиторы АПФ;

Антагонисты кальция;

В-блокаторы;

Диуретические средства;

А-блокаторы.

Препараты центрального механизма действия (препараты раувольфии, а-метилдопа, клонидин) имеют вспомогательное значение и в настоящее время применяются лишь по узким показаниям.

К препаратам первого выбора относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) и блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция).

Эти две группы препаратов отвечают всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, предназначенным для лечения нефрогенной артериальной гипертензии и, что особенно важно, обладают одновременно нефропротективными свойствами.

Ингибиторы АПФ представляют собой класс антигипертензивных препаратов, основой фармакологического действия которых является ингибиция ангиотензинпревращающего фермента (он же кининаза II).

Физиологические эффекты ангиотензинпревращающего фермента двояки. С одной стороны, он превращает ангиотензин I в ангиотензин II, являющийся одним из самых мощных вазоконстрикторов. С другой стороны, будучи кининазой II, разрушает кинины - тканевые сосудорасширяющие гормоны. Соответственно фармакологическая ингибиция этого фермента блокирует системный и органный синтез ангиотензина II и накапливает в циркуляции и тканях кинины.

Клинически эти эффекты проявляются:

Выраженным гипотензивным эффектом, в основе которого лежит снижение общего и локально почечного периферического сопротивления;

Коррекцией внутриклубочковой гемодинамики, в основе которой лежит расширение выносящей почечной артериолы - основного места приложения локально-почечного ангиотензина II.

В последние годы активно обсуждается ренопротективная роль ингибиторов АПФ, которую связывают с устранением эффектов ангиотензина, определяющих быстрое склерозирование почек, т.е. с блокадой роста мезангиальных клеток, продукции ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев.

В табл. 8.2 приведены наиболее распространенные ингибиторы АПФ с указанием их дозировок.

Почечные эффекты и-АПФ. Влияние всех и-АПФ на почки практически одинаково. Наш опыт длительного применения и-АПФ (каптоприла, ренитека, тритаце) у нефрологических больных с артериальной гипертензией свидетельствует, что при исходно сохранной почечной функции и-АПФ при длительном их применении (месяцы, годы) увеличивают почечный кровоток, не изменяют либо несколько снижают креатинин крови, увеличивая СКФ. В самые начальные сроки лечения и-АПФ (первая неделя) возможно небольшое повышение креатинина крови и уровня калия в крови, которые самостоятельно в течение ближайших дней без отмены лекарства возвращаются к нормальным показателям.
Факторами риска стабильного снижения почечных функций являются пожилой и старческий возраст пациентов. Доза и-АПФ в этой возрастной категории должна быть снижена.

Особого внимания к себе требует терапия и-АПФ у больных с почечной недостаточностью. У подавляющего большинства больных скорригированная с учетом степени почечной недостаточности длительная терапия и-АПФ оказывает благоприятное влияние на почечные функции: креатининемия снижается, СКФ возрастает, срок наступления терминальной почечной недостаточности замедляется. В наблюдениях A.-L.Kamper и соавт. 7-летнее непрерывное лечение эналаприлом больных с выраженной ХПН (исходная СКФ в среднем составляла 25 мл/мин) замедлило срок наступления терминальной почечной недостаточности у 12 из 35 больных (в 34 %), что в 2,5 раза превышало число больных (5 из 35), получавших традиционную антигипертензивную терапию. Окончившееся в 1996 г. проспективное рандомизированное, многоцентровое исследование AIPRI также подтвердило способность и-АПФ замедлять темпы прогрессирования почечной недостаточности. Из 300 больных с выраженной ХПН, получавших лечение и-АПФ беназеприлом в течение 3 лет, лечение гемодиализом или трансплантацией почек потребовалось 31 пациенту, в то время как в группе сравнения из 283 пациентов, получавших плацебо, такая необходимость развилась у 57 больных; при продолжении исследования (через 6,6 года) терминальная почечная недостаточность в группе получавших и-АПФ развилась у 79 человек, в то время как в группе сравнения - у 102. Однако сохраняющееся на протяжении 10-14 дней от начала терапии и-АПФ нарастание креатинина крови и гиперкалиемии является показанием к отмене препарата.

Ингибиторы АПФ обладают свойством корригировать внутрипочечную гемодинамику, снижая внутрипочечную гипертензию и гиперфильтрацию. В наших наблюдениях коррекция внутрипочечной гемодинамики под влиянием ренитека была достигнута у 77 % больных.

Ингибиторы АПФ обладают выраженным антипротеинурическим свойством.

Максимальное антипротеинурическое действие развивается на фоне низкосолевой диеты. Повышенное употребление поваренной соли приводит к потере антипротеинурических свойств и-АПФ.

Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ являются относительно безопасной группой лекарственных препаратов. Они обладают небольшим количеством побочных воздействий.

Наиболее частыми осложнениями являются кашель и гипотензия. Кашель может возникать в различные сроки лечения препаратами - как на самых ранних, так и спустя 20-24 мес от начала терапии. Механизм возникновения кашля связывают с активацией кининов и простагландинов. Основанием к отмене лекарственных препаратов при появлении кашля является значимое ухудшение качества жизни больного. После отмены препаратов кашель проходит в течение нескольких дней.

Более тяжелым осложнением терапии ингибиторами АПФ является развитие гипотензии. Риск ее возникновения высок у больных с застойной сердечной недостаточностью, особенно в пожилом возрасте; при злокачественной высокорениновой артериальной гипертензии, при реноваскулярной артериальной гипертензии. Важным для клинициста является возможность прогнозирования развития гипотензии в процессе применения ингибиторов АПФ. С этой целью оценивают гипотензивный эффект первой малой дозы препарата (12,5-25 мг капотена; 2,5 мг ренитека; 1,25 мг тритаце). Выраженная гипотензивная реакция на эту дозу может прогнозировать развитие гипотензии при длительном лечении препаратами. В случае отсутствия выраженной гипотензивной реакции риск развития гипотензии при дальнейшем лечении значительно снижается.

Достаточно частыми осложнениями лечения ингибиторами АПФ являются головная боль, головокружения. Эти осложнения, как правило, не требуют отмены лекарственных средств.

В нефрологической практике противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются:

Стеноз почечной артерии обеих почек;

Стеноз почечной артерии единственной почки (в том числе трансплантированной почки);

Сочетание почечной патологии с тяжелой сердечной недостаточностью;

Тяжелая хроническая почечная недостаточность, длительно леченная диуретиками.

Назначение в этих случаях ингибиторов АПФ может осложниться ростом креатинина крови, падением клубочковой фильтрации вплоть до развития острой почечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, так как их применение во II и III триместрах могло приводить к гипотензии плода, порокам его развития, гипотрофии и гибели.

Антагонисты кальция. Механизм гипотензивного действия антагонистов кальция (AK) связан с расширением артериол и снижением повышенного ОПС вследствие торможения входа ионов Ca2+ в клетку. Доказана также способность препаратов блокировать вазоконстрикторный эффект гормона эндотелия - эндотелина.

Современная классификация антагонистов кальция (AK) выделяет три группы препаратов:

1) производные папаверина (верапамил, тиапамил);

2) производные дигидропиридина (нифедипин, нитрендипин, нисолдипин, нимодипин);

3) производные бензотиазепина - дилтиазем. Их называют препаратами-прототипами, или

AK 1-го поколения. По гипотензивной активности все три группы препаратов-прототипов равноценны, т.е. эффект нифедипина в дозе 30-60 мг/сут сопоставим с эффектами верапамила в дозе 240-480 мг/сут и дилтиазема в дозе 240-360 мг/сут.

В 80-х годах появились AK 2-го поколения. Их основными преимуществами явились большая продолжительность действия, хорошая переносимость и тканевая специфичность. В табл. 8.3 представлены наиболее распространенные препараты этих двух групп.

Почечные эффекты антагонистов кальция. Антагонисты кальция благоприятно воздействуют на почечную функцию: они увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез. Менее однозначно влияние препаратов на скорость клубочковой фильтрации и внутрипочечную гипертензию. Существуют данные, что верапамил и дилтиазем снижают внутриклубочковую гипертензию, в то время как нифедипин либо не влияет на нее, либо способствует увеличению внутриклубочкового давления. В этой связи для лечения нефрогенной гипертонии из препаратов группы AK предпочтение отдается верапамилу и дилтиазему и их производным.

Всем AK свойствен нефропротективный эффект, который определяется свойствами уменьшать гипертрофию почек, угнетать метаболизм и пролиферацию мезангия и этим путем замедлять темп прогрессирования почечной недостаточности.

Осложнения и побочные действия антагонистов кальция. Побочные явления связаны, как правило, с приемом AK группы дигидропиридина короткого действия - 4-6 ч. Период полувыведения колеблется от 1,5 до 4-5 ч. В течение короткого времени концентрация нифедипина в крови варьирует в широком диапазоне - от 65-100 до 5-10 нг/мл. Плохой фармакокинетический профиль с пиковым повышением концентрации препарата в крови, влекущем за собой падение АД на короткое время и целый ряд нейрогуморальных реакций, например выброс катехоламинов, активация РАС и других «стресс-гормонов», определяет основные побочные реакции при приеме препаратов (тахикардия, аритмия, синдром «обкрадывания» с обострением стенокардии, покраснение лица и другие симптомы гиперкатехоламинемии), которые являются неблагоприятными для функции сердца и почек.

Нифедипин длительного действия и непрерывного высвобождения (форма GITS) обеспечивает в течение длительного времени постоянную концентрацию препарата в крови, в связи с чем они лишены перечисленных выше побочных реакций и могут быть рекомендованы для лечения нефрогенной гипертензии.

Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызвать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при сердечной недостаточности в случае применения больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию. При приеме верапамила часто развивается запор.

Хотя AK не вызывают негативных метаболических явлений, безопасность их применения в раннем периоде беременности еще не установлена.

Прием антагонистов кальция противопоказан при исходной гипотензии, синдроме слабости синусового узла. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности.

Блокаторы Д-адренергических рецепторов входят в спектр лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ПГ.

Механизм антигипертензивного действия блокаторов связывают с уменьшением величины сердечного выброса, торможением секреции ренина почками, уменьшением ОПС, снижением высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон, уменьшением венозного притока к сердцу и объема циркулирующей крови. В табл. 8.4 представлены наиболее распространенные препараты этой группы.

Различают в-блокаторы неселективные (блокирующие и в1-, в2-адренорецепторы) и кар-диоселективные, блокирующие преимущественно в1-адренорецепторы. Некоторые из этих препаратов (окспренолол, пиндолол, ацебутолол, талинолол) обладают симпатомиметической активностью, что дает возможность использовать их при сердечной недостаточности, брадикардии, у больных бронхиальной астмой.

По длительности действия различают в-блокаторы короткого (пропранолол, окспренолол, метапролол, апебуталол), среднего (пиндолол) и длительного (атенолол, бетаксолол, соталол, наполол) действия.

Почечные эффекты в-блокаторов . Препараты не вызывают угнетения почечного кровоснабжения и снижения почечных функций. При длительном лечении скорость клубочковой фильтрации, диурез и экскреция натрия сохраняются в пределах исходных значений. При лечении высокими дозами препаратов блокируется PAAC и возможно развитие гиперкалиемии.

Побочные действия P-блокаторов. Могут развиться выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин), артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение бронхиальной астмы или другого хронического обструктивного заболевания легких, гипогликемия (особенно у больных с лабильным течением сахарного диабета); обострение перемежающейся хромоты и синдрома Рейно; развитие гиперлипидемии; в редких случаях наблюдают нарушение половой функции.

в-Адреноблокаторы противопоказаны при острой и хронической сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II и III степени, бронхиальной астме и тяжелых бронхообструктивных заболеваниях.

Диуретики . Диуретики - препараты, специально предназначенные для выведения натрия и воды из организма. Суть действия всех мочегонных препаратов сводится к блокаде реабсорции натрия и последовательному снижению реабсорбции воды при прохождении натрия через нефрон.

Гипотензивное действие натрийуретиков основано на уменьшении ОЦК и сердечного выброса за счет потери части обменноспособного натрия и уменьшения ОПС вследствие изменения ионного состава стенок артериол (выхода натрия), а также уменьшения их чувствительности к прессорным вазоактивным гормонам. Кроме того, при проведении сочетанной терапии гипотензивными препаратами диуретики могут блокировать натрийзадерживающий эффект основного гипотензивного препарата, потенцировать гипотензивный эффект, при этом можно несколько расширить солевой режим, сделав диету более приемлемой для больных.

Для лечения ПГ у больных с сохранной функцией почек наибольшее распространение получили мочегонные препараты, действующие в области дистальных канальцев, - группа тиазидных (гипотиазид, эзидрекс) и тиазидоподобных диуретиков, таких как индапамид (арифон).

Для лечения AT применяют небольшие дозы гипотиазида - 12,5-25 мг 1 раз в сутки. Выделяется препарат в неизменном виде через почки. Гипотиазид обладает свойством снижать скорость клубочковой фильтрации, в связи с чем применение его противопоказано при почечной недостаточности - уровне креатинина крови более 2,5 мг%, СКФ менее 30 мл/мин.

Индапамид (арифон) - новое гипотензивное средство диуретического ряда. Благодаря своим липофильным свойствам арифон избирательно концентрируется в стенке сосудов и имеет длительный период полувыведения - 18 ч. Гипотензивная доза препарата - 2,5 мг арифона 1 раз в день. Механизм его гипотензивного действия связывают со способностью препарата стимулировать продукцию простациклина и тем самым вызывать сосудорасширяющий эффект, а также со свойством уменьшать содержание свободного внутриклеточного кальция, что обеспечивает меньшую чувствительность сосудистой стенки к действию прессорных аминов.

Диуретический эффект препарата развивается на фоне приема больших терапевтических доз (до 40 мг арифона в сутки).

Для лечения ПГ у больных с нарушенной функцией почек и при сахарном диабете используют диуретики, действующие в области петли Генле, - петлевые диуретики . Из петлевых диуретиков в клинической практике наиболее распространены фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит), буметанид (буринекс).

Фуросемид обладает мощным натрийуретическим эффектом. Параллельно с потерей натрия при применении фуросемида увеличивается выведение из организма калия, магния и кальция. Период действия препарата короткий - 6 ч, диуретический эффект дозозависим. Препарат обладает способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации, в связи с чем показан больным с почечной недостаточностью.

Фуросемид назначают по 40-120 мг в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно до 250 мг в сутки.

Побочные действия диуретиков. Среди побочных эффектов всех диуретических препаратов наибольшее значение имеет гипокалиемия (более выраженная при приеме тиазидовых диуретиков). Коррекция гипокалиемии особенно важна у больных с гипертензией, так как калий сам по себе способствует снижению АД. При снижении калия ниже 3,5 ммоль/л следует добавлять калийсодержащие препараты. Среди других побочных явлений имеют значение гипергликемия (тиазиды, фуросемид), гиперурикемия (более выраженная при применении тиазидовых диуретиков), развитие дисфункции желудочно-кишечного тракта, импотенция.

а-Адреноблокаторы. Из этой группы гипотензивных препаратов наибольшее распространение получили празозин (пратсиол, минипресс, адверзутен) и в последние годы новый препарат - доксазозин (кардура).

Празозин (пратсиол, минипресс, адверзутен) - селективный антагонист пресинаптических рецепторов. Гипотензивный эффект препарата связан с прямым уменьшением ОПС. Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, что делает оправданным его применение у больных с сердечной недостаточностью.

Гипотензивное действие празозина при приеме внутрь наступает через 1/2-3 ч и сохраняется в течение 6-8 ч. Период полувыведения - 3 ч. Препарат выводится через желудочно-кишечный тракт, в связи с чем не требуется коррекции дозы при почечной недостаточности.

Начальная лечебная доза празозина 0,5-1 мг/сут; в течение 1-2 нед дозу увеличивают до 3-20 мг/сут (в 2-3 приема). Поддерживающая доза составляет 5-7,5 мг/сут.

Празозин благоприятно влияет на функцию почек - увеличивает почечный кровоток, величину клубочковой фильтрации. Препарат обладает гиполипидемическими свойствами, мало влияет на электролитный метаболизм. Перечисленные свойства способствуют назначению препарата при хронической почечной недостаточности.

В качестве побочных действий отмечены постуральная гипотензия, головокружения, сонливость, сухость во рту, импотенция.

Доксазозин (кардура) структурно близок к празозину, но обладает длительным действием. Препарат значительно снижает ОПС. Большим преимуществом доксазозина является его благоприятное влияние на метаболизм. Препарат обладает выраженными антиатерогенными свойствами - снижает уровень холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПОНП, увеличивает ЛВП. Одновременно не выявлено его отрицательного воздействия на углеводный обмен. Указанные свойства делают доксазозин препаратом выбора при лечении АГ у больных сахарным диабетом.

Доксазозин, так же как и празозин, благоприятно влияет на почечную функцию, что определяет его использование у больных ПГ в стадии почечной недостаточности.

При приеме препарата пик концентрации в крови наступает через 2-4 ч; период полувыведения колеблется от 16 до 22 ч. Лечебные дозы - 1-8 мг 1 раз в день.

Среди побочных эффектов отмечают головокружение, тошноту, головную боль, у лиц пожилого возраста - гипотонию.

Лечение артериальной гипертензии в стадии хронической почечной недостаточности. Развитие выраженной ХПН (СКФ 30 мл/мин и ниже) вносит свои коррективы в лечение АГ. При ХПН требуется, как правило, комплексная терапия АГ, включающая ограничение соли в диете без ограничения жидкости, выведение избытка натрия с помощью салуретиков и применение эффективных гипотензивных препаратов и их сочетаний.

Из диуретиков (салуретиков) наиболее эффективны фуросемид и этакриновая кислота, доза которых может увеличиваться до 300 и 150 мг/сут соответственно. Оба препарата несколько повышают СКФ и значительно увеличивают экскрецию калия. Их обычно назначают в таблетках, а при ургентных состояниях (отеке легких) - внутривенно. При применении больших доз следует помнить о возможности ототоксического действия. В связи с тем что одновременно с задержкой натрия при ХПН нередко развивается гиперкалиемия, калийсберегающие диуретики применяют редко и с большой осторожностью. Тиазидовые диуретики (гипотиазид, циклометазид, оксодолин и др.) противопоказаны при ХПН. Антагонисты кальция - одна из основных групп гипотензивных препаратов, применяемых при ХПН. Препараты благоприятно влияют на почечный кровоток, не вызывают задержки натрия, не активируют РАС, не влияют на липидный обмен. Часто используют сочетание препаратов с в-блокаторами, симпатолитиками центрального действия (например, коринфар + анаприлин + допегит и др).

При тяжелой, рефрактерной к лечению и при злокачественной АГ больным ХПН назначают и-АПФ (каптоприл, ренитек, тритаце и др.) в сочетании с салуретиками и в-блокаторами, но доза препарата должна быть уменьшена с учетом снижения его выделения по мере прогрессирования ХПН. Необходим постоянный контроль за СКФ и уровнем азотемии, так как при преобладании реноваскулярного механизма AT может резко снижаться фильтрационное давление в клубочках и СКФ.

При неэффективности медикаментозной терапии показаны экстракорпоральные методы выведения избытка натрия: изолированная ультрафильтрация, гемодиализ (ГД), гемофильтрация. Подробно тактика лечения ПГ у больных, леченных гемодиализом и после трансплантации почек, освещена в соответствующих разделах руководства. Мы остановимся на общих положениях.

В терминальной стадии ХПН после перевода на программный ГД лечение объем-натрий-зависимой АГ заключается в соблюдении адекватного режима ГД и ультрафильтрации и соответствующего водно-солевого режима в меж-диализный период для поддержания так называемого сухого веса. При необходимости дополнительного антигипертензивного лечения применяют антагонисты кальция или симпатолитики. При выраженном гиперкинетическом синдроме, помимо лечения анемии и хирургической коррекции артериовенозной фистулы, полезно применение в-блокаторов в небольших дозах. В то же время, поскольку фармакокинетика в-блокаторов при ХПН не нарушается, а большие дозы их подавляют секрецию ренина, эти же препараты используют и при лечении ренинзависимой AT в сочетании с вазодилататорами и симпатолитиками.

Более эффективными при AT, не контролируемой ГД, нередко оказываются в- + а-блокаторы, антагонисты кальция и особенно и-АПФ, причем необходимо учитывать, что каптоприл активно выводится во время процедуры ГД (до 40 % за 4-часовой ГД). При отсутствии эффекта антигипертензивной терапии при подготовке больного к пересадке почки прибегают к двусторонней нефрэктомии для перевода ренинзависимой неконтролируемой АГ в ренопривную объем-натрийзависимую контролируемую форму.

При лечении АГ, вновь развивающейся у больных, находящихся на ГД и после трансплантации почки (ТП), важно выявление и устранение причин: коррекция дозы медикаментов, способствующих АГ (эритропоэтин, кортикостероиды, сандиммун), хирургическое лечение стеноза артерии трансплантата, резекция паращитовидных желез, опухолей и т.д. В фармакотерапии АГ после ТП в первую очередь применяют антагонисты кальция и и-АПФ, а к диуретикам относятся с осторожностью, поскольку они усиливают нарушения липидного обмена и могут способствовать формированию атеросклероза, ответственного за ряд осложнений после ТП.

В заключение можно констатировать, что на современном этапе имеются большие возможности для лечения ПГ на всех стадиях ее развития: при сохранной функции почек, на стадии хронической и терминальной почечной недостаточности, при лечении программным ГД и после трансплантации почки. Выбор антигипертензивных препаратов должен основываться на четком представлении о механизмах развития АГ и уточнении ведущего механизма в каждом конкретном случае.