Почему развивается и как проявляется эссенциальная гипертензия у взрослых. Симптомы артериальной гипертензии

Причины столь значительной роли артериальной гипертонии в развитии сердечно-сосудистой патологии определяются физиологическим значением артериального давления. Оно является одной из важнейших детерминант гемодинамики, определяющие кровоснабжение всех органов и систем. Значительное быстрое снижение АД приводит к недостаточности кровоснабжения мозга, сердца, почек, то есть является причиной коллапса кровообращения. Чрезмерное, особенно быстрое повышение АД, представляет угрозу для целостности сосудов мозга и вызывает острую перегрузку сердца.

Поэтому в организме существует сложный механизм регуляции уровня АД, не допускающий критических состояний и резких колебаний АД.

Для регуляции кровообращения необходимо постоянное соответствие объема выброса крови сердцем и ее оттока по артериолам и капиллярам. Закономерности гемодинамики отвечают закону Ома, что соответствует формуле АД=МО*ПС, где МО - минутный объем, а ПС - периферическое сопротивление, зависящее от сопротивления оттоку крови в микрососудах. МО обеспечивается систолическим выбросом, частотой сердечных сокращений и количеством циркулирующей жидкости, то есть объемом внеклеточной жидкости (ОВЖ). Периферическое сопротивление обуславливается просветом мелких сосудов, вязкостью крови, жесткостью крупных артерий.

Регулирующая АД система имеет стимулирующие и тормозящие компоненты. Управление определяется центральными и местными влияниями и наличием обратных связей. Стимуляция повышения АД осуществляется через прямые симпатические влияния на сердце и вазомоторы сосудов, через выброс катехоламинов, а также через местные вазоконстриктивные вещества типа простагландинов, тромбоксана, вазоконстрикторного эндотелиального фактора, других гуморальных веществ.

Очень значительную роль играют в острой гипотонической ситуации вазопрессин, а при длительном снижении - ангиотензин и альдостерон. Тормозящие влияния, то есть снижение повышенного АД, реализуются в результате рефлекторной стимуляции синокаротидных и аортальных зон, возбуждающих тонус парасимпатической системы, и действия натрийуретического гормона предсердий, а также на периферии влияния внутрисосудистых депрессорных веществ типа брадикинина, простациклина, эндотелиального вазодилати-рующего вещества.

Исследования последних десятилетий позволяют составить представление об этиологии и патогенезе артериальной гипертензии.

Общая схема этиопатогенеза артериальной гипертензии может быть представлена 9 виде схемы, из которой следует, что среди этиологических факторов развития артериальной гипертензии установлено несомненное значение наследственности, употребления больших количеств поваренной соли, алкоголя, а также переедания, ожирения, сахарного диабета: Низкая физическая активность, курение, гиперлипидемия, то есть факторы риска атеросклероза, имеют значение в виде усугубляющих факторов развития.

Провоцирующую роль . а также роль стабилизатора артериальной гипертензии играют постоянные психоэмоциональные стрессы. Г. Ф. Ланг, а затем А. Л. Мясников создали нейрогенную теорию развития артериальной гипертензии, определив ее как «гипертоническую болезнь». Однако в дальнейшем было показано, что эти факторы не являются первопричиной, а скорее провокаторами и стабилизаторами артериальной гипертензии.

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ) (Часть 2)

Роль избыточного потребления соли вгенезе эссенциаль¬ной артериальной гипертензии подтверждается данными эпидемиологиче¬ских исследований о связи распространенности этого заболевания с “соле¬вым аппетитом” (INTERSALT Cooperative Research Group, 1988). Так, у некоторых африканских племен и бразильских индейцев, потребляющих ме¬нее 60 мэкв Na+ в сутки (при норме потребления 150-250 мэкв), артериаль¬ная гипертензия встречается редко, а АД практически не повышается с воз¬растом. Наоборот, у жителей Северной Японии, поглощавших до недавнего времени более 300 мэкв Na+, распространенность эссенциальной артери¬альной гипертензии значительно выше, чем в Европе. Известен факт значи¬тельного снижения уровня АД у больных со стойкой эссенциальной артери¬альной гипертензией при резком ограничении употребления соли. Этот эф¬фект, однако, утрачивается при ее приеме более 0,6 г в сутки. Кроме того, у разных больных имеется неодинаковая чувствительность к уменьшению по¬требления соли.

Роль наследственной предрасположенности какважного этиологического фактора эссенциальной артериальной гипертензии не вы¬зывает сомнений. Так, получены специальные линии лабораторных крыс со спонтанным возникновением артериальной гипертензии у всех без исклю¬чения особей после достижения зрелости. Хорошо известен факт накопления случаев эссенциальной артериальной гипертензии в определенных семьях.

Механизмы реализации наследственной предрасположенности окончатель¬но не установлены. Применительно к объемно-солевой модели патогенеза артериальной гипертензии высказывается предположение о генетически де¬терминированном уменьшении количества нефронов и увеличении реабсорбции Na+ в дистальных почечных канальцах.

Схема /7. Патогенез эссенциальной артериальной гипертензии: концепция гиперактивности симпатико-адреналовой системы

Объемная теория Б.Фолкова: роль симпатической части веге¬тативной нервной системы. Согласно этой концепции, в основе

развитая эссенциальной артериальной гипертензии лежит гиперактивация сим¬патико-адреналовой системы, что приводит к гиперфункции сердца с увели¬чением МОС (гиперкинетическому синдрому) и периферической вазоконст-рикции (схема 17). Возможными этиологическими факторами заболевания являются: 1) множество стрессовых ситуаций и склонность к их акцентуации; 2) генетически обусловленное нарушение функции высших нервных регуля¬торов АД, что приводит к его избыточному повышению в ответ на физиоло¬гические стимулы; 3) возрастная нейроэндокринная перестройка с инволю¬цией половых желез и повышением активности надпочечников.

Увеличение МОС, ЧСС, концентрации норадреналина в крови и активно¬сти симпатических нервов скелетных мышц по данным микронейрографии выявлено у больных с пограничной артериальной гипертензией и в ранней стадии эссенциальной артериальной гипертензии, однако не характерно для установившейся гипертензии. Предполагают, что на этапе закрепления ги¬пертензии важную роль приобретает локальный эффект усиленной адренер-гической стимуляции - сужение афферентных почечных артериол - и, как следствие, повышенное выделение ренина, что не сопровождается суще¬ственным увеличением концентрации норадреналина в общем кровотоке.

Роль гуморальных факторов – ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышение активности ренина в плазме крови отмечается примерно у 15 % больных с эссенциальной артериальной гипертензией. Эта так называемая гиперренинная форма заболевания чаше встречается в относительно молодом возрасте и имеет тяжелое и злокаче¬ственное течение. Патогенетическая роль ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы подтверждается выраженным гипотензивным эффектом инги¬биторов АПФ при этом заболевании. У 25 % больных чаще пожилого возрас¬та активность ренина в плазме крови снижена (гипоренинная артериальная гипотензия). Причины этого явления остаются неясными.

Роль нарушения транспорта Ыа+ через клеточную мем¬бран у. В экспериментальных моделях и у больных с эссенциальной арте¬риальной гипертензией показано снижение активности №+-К+-АТФ-азы сарколеммы, которое приводит к увеличению содержания №+ внутри кле¬ток. Посредством №+-Са2+-обменного механизма это способствует повы¬шению концентрации внутриклеточного Са2+ и в результате - увеличению тонуса гладкомышечных клеток артериол и венул. Нарушение функции №+-К+-насоса является, по-видимому, генетически детерминированным и, как предполагают, связано с циркуляцией в крови его ингибитора, который, однако, пока не обнаружен.

Еще одним генетическим маркером и фактором риска эссенциальной ар¬териальной гипертензии является увеличение №+-1л+-трансмембранного обмена, что также приводит к повышению концентрации внутриклеточных N3+ и Са2+.

Артериальная гипертензия и ожирение: принципы рациональной терапии

Consilium Medicum Том 05/N 9/2003 г.

Введение

Известно, что ожирение очень часто сочетается с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2. В 1988 г. G.Reaven был впервые введен термин “метаболический синдром Х”. Данный синдром характеризуется наличием избыточной массы тела, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью. Принято считать, что ожирение является основным звеном, объединяющим нарушения обмена веществ в организме. При этом у разных больных отмечается разная степень выраженности тех или иных нарушений.

Избыточная масса тела и ожирение являются одними из наиболее важных проблем современной медицины. Даже незначительное увеличение массы тела существенно повышает риск возникновения таких заболеваний и синдромов, как сахарный диабет типа 2, кардиоваскулярные нарушения, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена и др. (табл. 1), увеличивает риск смертности, снижает продолжительность жизни.

Ниболее изучена связь артериальной гипертензии и ожирения. Большое количество исследований, проведенных в западных странах, показало наличие сильно выраженной положительной корреляции между величинами систолического и диастолического артериального давления (АДс и АДд) и массой тела. Доказано, что гипертензия в сочетании с ожирением в 100% случаев предшествует развитию нарушений коронарного кровообращения. По данным Фрамингемского исследования, у 70% мужчин и 61% женщин повышение артериального давления сопряжено с ожирением. На каждые 4,5 кг (10 фунтов) массы тела систолическое АД увеличивается на 4,5 мм рт. ст.

Проспективные исследования, проведенные в США у 40 000 женщин, показали, что четкими предикторами развития артериальной гипертонии являются:

Увеличение массы тела;

Возраст;

Употребление алкоголя.

В настоящее время в большинстве индустриально развитых стран мира имеет место быстрый рост числа людей, имеющих избыточный вес. В США этим недугом страдает более 1/3 взрослого населения.

Наблюдаемое в последнее время увеличение частоты встречаемости больных с ожирением в популяции является не только проблемой самого пациента, но и медицинской, социальной и общественной проблемами. К сожалению, до настоящего времени популяризация здорового образа жизни, правильного питания и другие превентивные меры не внесли сколь-либо существенного вклада в уменьшение частоты встречаемости ожирения.

Важным аспектом является связь ожирения и сахарного диабета типа 2 (рис. 1). Ожирение приводит к развитию инсулинорезистентности периферических тканей, что играет пусковую роль в развитии сахарного диабета типа 2. При сахарном диабете отмечается снижение процессов метаболизма в тканях, что приводит к усугублению течения ожирения. Особенно выражена эта связь у больных с артериальной гипертензией. По данным ВОЗ (1998 г.), в 2000 г. в мире должно насчитываться более 100 млн людей, страдающих сахарным диабетом типа 2, что коррелирует с увеличением частоты встречаемости ожирения. Показано, что снижение массы тела является важнейшим фактором предупреждения развития сахарного диабета типа 2.

Определение и классификация ожирения

Ожирение – накопление избыточной массы жира в организме человека. Ожирение принято классифицировать в зависимости от степени выраженности. Существуют различные методы оценки степени выраженности ожирения, но наибольшее распространение получили метод вычисления индекса массы тела и измерение окружности талии и бедер.

Индекс массы тела (ИМТ) является одним из наиболее распространенных показателей, используемых для определения степени ожирения. Его рассчитывают по следующей формуле:

ИМТ (кг/м 2) = масса человека в кг/(его рост в м) 2 .

По ИМТ классифицируют ожирение в соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO) (1998 г.) (табл. 2). Обнаружены положительные корреляции между ИМТ и величинами систолического и диастолического давления.

По результатам исследования INTERSALT, проведенного в 52 популяционных группах, установлена строгая взаимосвязь между ИМТ и повышением АД независимо от количеств калия и натрия, получаемых с пищей.

Увеличение ИМТ на 1 единицу сопровождается увеличением медицинских затрат на 7% у женщин и на 16% у мужчин. Дополнительные затраты связаны с лечением:

Артериальной гипертензии;

Сахарного диабета.

Показано, что увеличение ИМТ до 27 кг/м 2 и более сопряжено с сахарным диабетом типа 2 и дислипидемиями.

Измерение окружности талии и бедер является важным для определения распределения жира в теле, особенно для больных ожирением. Распределение жира вокруг талии принято называть андроидным, оно связано с более высоким риском возникновения заболеваний, чем распределение жира вокруг бедер (гиноидное распределение). На основании измерения окружности талии и бедер рассчитывают отношение окружности талии к окружности бедер (ОТБ):

ОТБ = окружность талии в см/окружность бедер в см.

Показано, что повышение ОТБ более 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин связано с нарушением метаболических процессов в организме. При этом необходимо следить, чтобы окружность талии у женщин не превышала 80 см, а мужчин – 94 см. Увеличение окружности талии более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин сопряжено с более высоким риском возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем по популяции в целом. В этом случае контролируемое снижение массы тела позволяет снизить риск возникновения указанных заболеваний, снижает смертность, улучшает качество жизни пациентов.

Необходимо отметить, что для больных с ожирением характерно наличие адаптации к избыточной массе тела. Поэтому им необходимо умеренное контролируемое снижение массы тела; при этом обычно в клинической практике максимальный эффект наблюдается при снижении массы тела на 5–10 кг. Кроме того, доказано, что для больных сахарным диабетом типа 2 с ИМТ>25 кг/м 2 снижение массы тела на каждый килограмм увеличивало среднюю продолжительность жизни на 3–4 мес.

Центральные механизмы регуляции развития ожирения

Масса тела человека находится под сложным контролем нервно-гуморальных влияний, определяющих в конечном итоге выраженность пищевой мотивации и уровень основного обмена. Центры голода и насыщения, а также регуляции основного обмена находятся в супраоптических ядрах гипоталамуса. Однако процессы насыщения, голода, интенсивности обмена веществ также находятся под контролем вышестоящих структур головного мозга: таламуса, лимбической системы и коры. Эффекторными системами являются гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез, а также вегетативной нервной системы (табл. 3).

Афферентная регуляция. До настоящего времени слабо изучены биохимические механизмы, лежащие в основе регуляции чувства насыщения, ощущения голода. Известно, что центральная нервная система (ЦНС) реагирует на изменение уровня глюкозы в крови. Повышение уровня глюкозы в крови служит сигналом для высвобождения целого ряда нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина и др.) и физиологически активных пептидов (b -эндорфина, нейропептида Y и др.).

В настоящее время показано, что для ЦНС важен не только уровень глюкозы в крови, но и содержание в ней лактата и пирувата. Высокие концентрации лактата и пирувата подавляют чувство голода даже при малых концентрациях глюкозы.

Афферентная информация в ЦНС поступает с участием и других нейрохимических систем.

Клетки желудочно-кишечного тракта вырабатывают холецистокинин, сигналом для выработки служит механическое растяжение. Холецистокинин, связываясь с A-рецепторами, блокирует их. Это служит афферентным сигналом для ядер солитарного тракта и амгигдалы, из которых он передается в гипоталамус. Установлено уменьшение числа A-рецепторов холецистокинина при ожирении.

Эндостатин (пентапептид, продуцируемый клетками кишечника и разрушаемый под влиянием панкреатической липазы) потенцирует эффекты холецистокинина. Аналогичным действием обладают и другие местные пептиды: бомбезин и гастринингибирующий пептид. Обнаружена мутация генов, кодирующих рецепторы к бомбезину у животных, склонных к ожирению.

Лептин также играет существенную роль в регуляции чувства насыщения. Он вырабатывается жировыми клетками (адипоцитами) и стимулирует выделение нейропептида Y и меланокортина нейронами в синаптическую щель. Установлено наличие мутаций рецепторов к лептину у лиц с ожирением. Некоторые авторы склонны считать ожирение заболеванием, которое исключительно связано с изменением генетического материала в адипоцитах. Обсуждается связь концентрации лептина и инсулинорезистентности. Доказано, что повышение концентрации лептина приводит к положительному балансу энергии (преобладанию поступающей энергии над расходуемой), что в конечном итоге может приводить к ожирению. Особенно тесная взаимосвязь между уровнем лептина и ожирением была установлена у мышей, между тем далеко не у всех людей с ожирением было установлено повышение содержания лептина.

Панкреатические гормоны инсулин и глюкагон уменьшают потребность в пище, ускоряют наступление чувства насыщения.

Центральная регуляция. Повышение содержания серотонина и b -эндорфина воспринимается корковыми структурами как “удовольствие”. Показано, что под влиянием лептина, вырабатываемого жировыми клетками, стимулируется экспрессия промеланокортина (основного предшественника опиоидных пептидов в ЦНС), b -эндорфин и другие эндогенные опиоидные пептиды могут вызывать ощущения наподобие эйфории.

Выделение норадреналина вызывает чувство прилива сил, энергии, увеличивает уровень основного обмен.

Напротив, при голодании, диетах отмечается недостаток выделения серотонина, норадреналина, b -эндорфина и ряда других биологически активных веществ в кровь. Снижение уровня серотонина субъективно может восприниматься организмом человека как состояние депрессии, уменьшение концентрации норадреналина – упадка сил, b -эндорфина – неудовольствия, дискомфорта.

Выделение серотонина является ключевым в формировании ощущения насыщения. Существует два основных механизма стимуляции синтеза серотонина, приводящих к субъективному ощущению сытости (рис. 2):

Поступление с белковой пищей незаменимой аминокислоты триптофана, что приводит к повышению его концентрации в плазме крови и стимуляции биосинтеза серотонина из триптофана в ЦНС;

Поступление глюкозы с углеводной пищей, стимуляции выброса инсулина в кровь из b -клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин стимулирует катаболизм белка в тканях, что приводит к повышению уровня триптофана в крови и стимуляции продукции серотонина.

Таким образом, формирование чувства сытости тесно связано с инсулином, и очень часто (до 90% случаев) инсулинорезистентность сопряжена с нарушением метаболизма. Кроме того, как следует из приведенного механизм, ощущение насыщения возникает только в ответ на прием белковой и углеводной, но не жирной пищи. Между тем жирная пища требует меньших энергетических затрат для своего усвоения, она вкуснее, привлекательней, ее не надо тщательно пережевывать, поэтому многие больные в силу перечисленных причин могут субъективно стремиться к употреблению жирной пищи в количествах больших, чем это рекомендуется диетологами. Употребление жирной пищи приводит к нарушению пищевого поведения и отложению избытка жира в организме в соответствии с формулой:

Поступление энергии – Расход энергии = Отложение жира.

Заметим, что в ряде случаев у больных могут отмечаться нарушения синтеза серотонина, что может препятствовать формированию у них нормальной структуры пищевого поведения. Нарушение синтеза серотонина может иметь врожденный и приобретенный характер. В настоящее время идентифицированы гены, предположительно отвечающие за пищевую мотивацию и алкоголизм, кодирующие серотониновые рецепторы. Установлены два основных аллельных варианта данных генов: A и G. Показано, что склонность к алкоголизму и ожирению возрастает в генотипах AA, AG, GG.

В организме человека серотонин синтезируется из незаменимой аминокислоты триптофана. Несбалансированное питание, приводящее к недостатку триптофана, дисбактериозы, вызывающие повышенное разрушение триптофана в желудочно-кишечном тракте, могут приводить к развитию серотониновой недостаточности. Следует иметь в виду, что в организме есть несколько альтернативных путей метаболизма триптофана, в норме серотониновый – основной из них. Однако при ряде патологических состояний может происходить активация альтернативных путей. По всей видимости, наибольшее значение имеет активация кинуренинового пути метаболизма триптофана, наблюдаемое при беременности и гиперреактивности иммунной системы. При этом может наблюдаться конкуренция между различными путями метаболизма триптофана, что приводит к развитию дефицита серотонина при его нормальном поступлении в организм человека.

У лиц с врожденными или приобретенными дефектами центральной серотонинергической системы могут быть особенно сильно выраженными субъективные негативные реакции на голодание, выражающиеся в снижении продукции серотонина. У таких людей даже незначительное голодание может приводить к развитию выраженной депрессии. Поэтому такие больные употребляют пищу не из потребностей основного обмена, а исходя из стимуляции серотонинергической функции ЦНС, что может приводить к избыточному употреблению пищи и развитию ожирения.

Известно, что центральная серотонинергическая система является основной в регуляции чувства голода и насыщения. В экспериментах на животных показано, что голодание приводит к супрессии этой системы. Напротив, повышенное потребление пищи приводит к увеличению связывания серотонина с рецепторами и повышает эффективность его обратного захвата. Возрастание связывания серотонина приводит к уменьшению его концентрации в синаптической щели. Также концентрация серотонина в синаптической щели уменьшается из-за активации его захвата. Таким образом, развитие ожирения сопряжено с уменьшением уровня серотонина в синаптической щели, что приводит к развитию состояния наподобие депрессивного. Для того чтобы “снять депрессию” за счет индукции синтеза серотонина, человек вынужден употреблять повышенное количество пищи, что усугубляет развитие ожирения. Схема “порочного круга” центральной серотонинергической регуляции при ожирении представлен на рис. 3.

Помимо серотонинергической системы в центральной регуляции массы тела человека принимают участие и другие пептидергические системы. Одна из них – система меланокортина. Показана стимуляция экспрессии гена промеланокортина (предшественник опиоидных пептидов и меланокортина) под влиянием лептина. У 4% больных с ожирением обнаружены мутации генов, кодирующих рецепторы к меланокортину. У лиц без ожирения такие мутации не встречаются.

Важную роль в регуляции пищевого поведения играет нейропептид Y. Показано, что изменения структуры рецепторов нейропептида Y могут быть сопряжены с отказом от пищи и с ожирением.

Эфферентная регуляция. У больных с ожирением установлено наличие дисбаланса вегетативной нервной системы: наблюдается преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению числа желудочковых экстрасистол, снижению вариабельности ритма сердца и к повышению риска внезапной коронарной смерти.

Обнаружено изменение продукции фактора некроза опухолей (ФНО)- a и его генов у больных с ожирением. У больных с ожирением отмечается более высокая концентрация ФНО-a в крови, чем у лиц без ожирения. Показано, что повышение содержания ФНО-a может приводить к инсулинорезистентности и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Кроме того, у больных с ожирением достаточно часто обнаруживается гормональный дисбаланс. Это прежде всего инсулинорезистентность, о которой было сказано выше. Часто ожирение является симптомом эндокринологических нарушений – синдром Иценко–Кушинга, гипотиреоз и др.

Фармакологические основы терапии ожирения

При изокалорийном питании поступающая в виде пищи в организм человека энергия тратится следующим образом:

Основной обмен 60–70%;

Физические нагрузки 25–30%;

Термогенез 10%.

Таким образом, назначая больным с ожирением только физические нагрузки, нельзя добиться существенных результатов. Большинство гипокалорийных диет оказываются неприемлемыми для пациентов, доставляют им дискомфорт. Многочисленными исследованиями доказано, что изменение образа жизни и переход на низкокалорийную диету не способны оказать эффективного воздействия на ожирение: потерянные с большим трудом килограммы заново набираются в течение 0,5–1 года. Ожирение является серьезным заболеванием, и его лечение возможно только с использованием комплекса медикаментозной терапии и нормокалорийной диеты. Медикаментозная терапия рекомендуется при ИМТ>27 кг/м 2 .

Эссенциальная гипертензия относится к одной из часто встречаемых патологий сердечно-сосудистой системы. Ее фиксируют у людей разных рас, разного возраста. Специалисты еще окончательно не установили основную причину развития болезни, а вот провоцирующие факторы и группу риска они определили довольно точно. Рассмотрим ниже, что такое эссенциальная гипертензия, факторы, которые провоцируют ее развитие, какие диагностические методы используют для ее обнаружения. Также опишем самые эффективные методы лечения патологии.

Эссенциальная первичная гипертензия – это повышение артериального давления (АД), начиная с 140/90 мм рт. ст. и выше. 140 – это показатель верхнего (систолического) давления, а 90 – показатель нижнего (диастолического) давления. При данной патологии может наблюдаться повышение обоих показателей или же рост только первого.

Хроническое повышение АД считается весьма опасной патологией, которая может спровоцировать такие осложнения, как инсульт и инфаркт. Первичная форма болезни развивается в 90 – 95% всех случаев заболевания. Особенностью эссенциальной гипертензии считается отсутствие признаков заболевания других органов.

Раньше специалисты говорили о первичной гипертензии, как о гипертонической болезни, ведь эти термины считаются равнозначными. Но все же отличия есть. В чем же разница между эссенциальной и вторичной (симптоматической) артериальной гипертензией:

• Эссенциальная патология часто прогрессирует без видимой конкретной причины, ее считают первичной формой болезни.
• Артериальная гипертония (вторичная гипертензия) является заболеванием, которое развивается на фоне определенных хронических болезней.

Первичная гипертензия часто фиксируется у пациентов старше 40 лет (примерно 20 – 25% от всех случае болезни). У представительниц прекрасного пола данная патология наблюдается врачами намного реже. Первичная артериальная гипертензия протекает в 3 степени, каждой из которых характерны свои признаки. Опишем их детальней:

Классификация патологии по стадиям

Эссенциальная артериальная гипертензия развивается в несколько стадий, которые опишем ниже более подробно. Каждый этап имеет свои характеристики, особенности проявления.

1 стадия. Повышенное АД не постоянное, его подъем наблюдается при физических нагрузках, эмоциональном напряжении. Данному этапу развития болезни не свойственно появление осложнений, поражение органов-мишеней. Длиться он может несколько лет без видимых признаков.

2 стадия. Этому этапу развития болезни свойственно постоянное повышение давления, которое можно понизить посредством приема гипотензивных препаратов. Специалисты фиксируют периодические гипертонические кризы. На втором этапе развития патологии поражаются органы-мишени, которые считаются более чувствительными к высокому АД. Среди таких поражений укажем:

3 стадия. Ей характерно стойкое повышение АД. Купировать такое состояние поможет лишь комбинация антигипертензивных медикаментов. Пациента часто беспокоят гипертонические кризы. У больного врачи чаще диагностируют следующие виды осложнений:

• нефропатия;
• инфаркт;
• кровоизлияние в сетчатку глаза;
• сердечная недостаточность;
• инсульт;
• расслаивающая аневризма аорты;
• стенокардия.

Причины возникновения и факторы риска

Отличием первичной гипертензии от симптоматической является отсутствие видимых поражений других органов. Эссенциальный тип болезни развивается чаще всего у тех, кто претерпевает длительное психоэмоциональное напряжение. Это касается людей, занимающихся умственным трудом, жителей больших городов, где слишком большое количество психических раздражителей.

Развитию первичной гипертонии подвергаются те, у кого проявляется тревожно-мнительный тип личности, а также люди, находящиеся постоянно в состоянии тревоги, хронического стресса. В таких случаях наблюдается повышение уровня гормонов стресса в составе крови (норадреналин, адреналин), постоянное воздействие на адренорецепторы сосудов.

В стрессовых состояниях сосуды находятся в повышенном тонусе, что способствует росту сопротивления току крови, провоцируя повышение артериального давления. Из-за сужения артерий почек наблюдается сбой в формировании внутри этих органов веществ, регулирующих объем кровяной жидкости внутри системы кровообращения (ангиотензиноген, ренин). Происходит образование порочного круга из-за запуска почками механизма задержки воды, натрия в организме. В этом случае давление повышается еще сильнее.

Психогенные причины развития первичной гипертензии мы уже рассмотрели. Есть и другие факторы риска, повышающие вероятность прогрессирования эссенциального типа болезни:

Симптомы

Повышенное давление может довольно долго не проявляться определенной клинической картиной. А плохое самочувствие все объясняют переутомлением, не связывая его с изменением АД. При эссенциальной гипертонии у пациентов обычно появляются следующие признаки:

• быстрая утомляемость;
• тошнота;
• учащенное сердцебиение;
• покраснение лица;
• раздражительность;
• общая слабость;
• носовые кровотечения;
• головокружение;
• потемнение в глазах;
• постоянная усталость;
• потливость;
• головная боль в районе затылка. Чаще всего болевой синдром усиливается после стресса, физических нагрузок.

Если гипертоническая болезнь затрагивает органы-мишени, могут проявляться различные симптомы:

Диагностика

Для постановки диагноза «первичная гипертония» потребуется полное обследование пациента. Специалист устанавливает наличие видимых изменений внутренних органов, которые могли спровоцировать повышение АД. Если такие нарушения не были обнаружены, врач предполагает развитие «первичной гипертензии». Если данные исследований показали наличие патологии внутренних органов, потребуется тщательная интерпретация результатов.

Когда предполагается злокачественное течение артериальной гипертонии у пациентов младше 30 лет с повышением показателей тонометра к очень высоким цифрам, больного госпитализируют. В терапевтическом стационаре проводят необходимые обследования по той причине, что для исключения первоначальных болезней почек, головного мозга, аорты, сердца, эндокринной системы понадобится много времени.

Чтобы отличить эссенциальную артериальную гипертензию от вторичной специалист назначает проведения дифференциальной диагностики. Врач проводит визуальный осмотр, измеряет давление (на обоих руках). Также он направляет пациента на прохождение лабораторных методов исследования:

• биохимический анализ крови. Специалист обращает внимание на уровень печеночных ферментов, глюкозы, холестерина. Также он дает возможность изучить показатели функционирования почек (креатинин, мочевина);
• общий анализ мочи, крови;
• кровь на гормоны. На них пациента направляются в случае подозрения на гипер-, гипотиреоз, опухоль надпочечников, гипофиза;
• тест на толерантность к глюкозе. Его проводят для обнаружения сбоя в процессе обмена углеводов (сахарный диабет).

Из инструментальных диагностических методов назначают следующие:

Лечение

Для лечения рассматриваемого патологического состояния необходимо скорректировать образ жизни. Устранение гипертензии (первичной) заключается в немедикаментозной, медикаментозной терапии.

Изменение образа жизни

Если диагностирована эссенциальная гипертензия, больному нужно придерживаться таких правил:

Немедикаментозная терапия

В эту группу включены следующие процедуры:

• психотерапия;
• электросон;
• аутотренинг;
• иглорефлексотерапия;
• фитотерапия.

Прием медикаментов

Когда уже поражены органы-мишени, развились осложнения или же наблюдается стойкое повышение АД до высоких цифр, назначают курс приема комбинированных препаратов: «Эксфорж» (амлодипин +валсартан), «Аритель плюс» (бисопролол + гидрохлортиазид), «Лозап плюс» (лозартан + гидрохлортиазид).

Также медикаментозная терапия предполагает прием ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) и АРА II (антагонисты рецепторов к ангиотензину II). Препараты этой группы оказывают воздействие на механизм, ответственный за задержку воды в организме, повышение тонуса сосудов, защищают органы-мишени от негативного воздействия высокого АД. Наиболее популярными лекарствами считаются:

• «Лориста»;
• «Эналаприл»;
• «Фозикард»;
• «Лизигамма»;
• «Валсартан»;
• «Престанс»;
• «Хартил»;
• «Зокардис».

Препараты группы бета-адреноблокаторов, антагонисты кальция способствуют понижению тонуса периферических сосудов, уменьшают сопротивление сосудов. Популярными являются:

Из диуретиков чаще назначают:

• «Арифон»;
• «Верошпирон»;
• «Диувер»;
• «Фуросемид»;
• «Гидрохлортиазид»;
• «Индапамид».

Также при проведении медикаментозного курса терапии назначают средства от стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности (статины, антиагреганты, нитраты).

Возможные осложнения

Если высокое давление оставить без должного внимания, возникает гипертонический криз. При этом состоянии, которое длится несколько часов или даже суток, наблюдается рост показателей тонометра до слишком больших цифр (220 мм. рт. ст.). Если люди плохо переносят повышение давления, у них будет отмечаться ухудшение самочувствия при показателе 150/100 мм. рт. ст.

Гипертонический криз сопровождают нижеуказанные признаки:

• рвота;
• головная боль резкого характера, которую сложно купировать обезболивающими средствами. Иногда боль носит мигренозный характер;
• покраснение дермы лица;
• рвота, после которой на ощущается облегчение;
• головокружение;
• нехватка воздуха;
• боль в сердце;
• одышка.

Облегчить состояние поможет «Каптоприл», «Нифедипин» (1 таблетка под язык).

Гипертонический криз при эссенциальной гипертензии сопровождают другие осложнения:

• отек легких;
• инфаркт миокарда (острый);
• аневризма аорты (расслаивающая);
• острая почечная недостаточность;
• ишемическая атака (транзиторная);
• кровоизлияние внутрь сетчатки глаза;
• острый инсульт (геморрагический, ишемический);
• сердечная недостаточность (острая).

Важно: Появление одного из перечисленных состояний требует экстренной госпитализации в кардиологическое или терапевтическое отделение.

Под артериальной гипертензией понимают стойкое повышение артериального давления выше нормы.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), повышенным следует считать систолическое давление выше 160 мм рт.ст. и диастолическое выше 95 мм рт.ст. (хотя учитывая возрастные изменения давления, невозможно указать четкую грань между нормальным и повышенным давлением). Данные, полученные при обследовании больших групп населения, свидетельствуют о том, что по-видимому, за верхнюю границу нормы следует принимать 140/90 мм рт.ст в юном возрасте, 150/100 у взрослых до 50 лет и 160/ 100 мм рт.ст. у взрослых старше 50 лет.

Классификация артериальной гипертензии:

1. По минутному объему сердца:

2. По изменению общего периферического сопротивления (ОПС) :

— с повышенным ОПС

— с нормальным ОПС

— со сниженным ОПС

3. По объему циркулирующей крови (ОЦК):

4. По виду повышенного артериального давления:

6. По клиническому течению:

7. По происхождению :

— первичная (эссенциальная) гипертензия

— вторичная (симптоматическая) гипертензия.

Гипертензия может возникать либо при увеличении сердечного выброса, либо при повышении периферического сопротивления, либо при сочета­нии этих факторов.

Причины эссенцаальной гипертензии, на долю которой приходится 90-95 % всех случаев гипертензий, не ясны.

ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ .

3. Теория Гайтона.

4. Причиной развития эссенциальной АГ является патология клеточных мембран. Ускорение Nа + — Н + обме­на в цитоплазматической мембране приводит к увеличенному потоку Nа + в клетки и выведению Н + из клетки, т.е. защелачиванию внутриклеточной среды. Одновременно нарушается отток Nа + из клетки в результате избы­точной секреции минералокортикоидов и натрийуретического фактора. Предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ) вырабатывается при увели­чении объема внеклеточной жидкости. При врожденном дефекте почечной регуляции экскреции Nа + у больных АГ происходит задержка этого катиона в организме, что в свою очередь сначала вызывает задержку жидкости, а затем стимулирует секрецию ПНУФ. Этот гормон снижает реабсорбцию Nа в почечных канальцах за счет ингибирования Nа + -К + -АТФ-азы в их эпителиальных клетках.

Классификация артериальной гипертензии по ВОЗ:

При АГ используется классификация, принятая ВОЗ (1962), в которой предусмотрено выделение стадий заболевания в зависимости от наличия и выраженности изменений в сердце и других органах — мишенях. Согласно этой классификации, по течению выделяют доброкачественную (медленно прогрессирующую) и злокачественную (быстропрогрес­сирующую) формы. В свою очередь доброкачественная форма подразделяется на 3 стадии:

II (гипертрофия сердца, изменения сосудов)

III (резистентная к лечению)

В основу классификации АГ Американского национального комитета по АД (1993) положен уровень АД, определяемый у пациента, не получающего гипотензивной терапии (таблица 1).

Классификация кровяного давления для взрослых от 18 лет и старше

Источник http://studfiles.net/preview/5243419/page:8/

Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ЭГ, ГБ, первичная гипертензия) - форма артериальной гипертензии- хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия), диагноз которого ставится путём исключения всех вторичных гипертензий. Морфологические изменения при гипертонической болезни различны в разные её периоды, но касаются прежде всего сосудов и сердца.

Заболевание закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Проявляется стойким хроническим повышением систолического и/или диастолического давления.

Характеризуется частотой от 15 % до 45 % в популяции.

Этиология

o генетическая предрасположенность: примерно у 50% больных обнаруживается наследственная предрасположенность к ЭГ, обусловленная мутацией в генах ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина II, ангиотензинпревращающего фермента, ренина, альдостеронсинтетазы, β-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия и др.

o курение: снижает эндотелий-зависимую вазодилятацию, повышает активность симпатического отдела нервной системы, является фактором риска развития ишемической болезни сердца.

o избыточное потребление поваренной соли: избыток натрия увеличивает объём циркулирующей крови, вызывает набухание стенок артериол, повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим факторам.

o недостаточное поступление с водой и пищей кальция и магния, микроэлементов и витаминов

o злоупотребление алкоголем

o ожирение, избыточная масса тела

o низкая физическая активность, гиподинамия

o психо-эмоциональные стрессовые ситуации

o репликация патогенных микроорганизмов, особенно усиливающаяся при различных стрессовых состояниях связанная с изолированной систолической гипертензией и систоло-диастолической гипертензией репликация цитомегаловируса.

o появление артериальной гипертензии зависит от возраста человека. В молодом возрасте, в основном, — вторичные гипертензии — из-за курения, алкоголизации, наркотиков, вертебробазилярной недостаточности, врожденных аномалий сосудов, почек, надпочечников, гипофиза. В среднем возрасте — за счет избыточной массы тела, нервно-психических нагрузок или перенесенных заболеваний с поражением сердца, сосудов, почек. А в возрасте после 40 лет - это почти всегда результат склеротического поражения сосудов.

ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ.

1. Церебро-ишемическая теория Диккинсона.

В ответ на уменьшение объемной скорости кровотока в сосудах мозга или отдельных его областях (причинами могут быть облитерация просвета сосуда атеросклеротическими бляшками, вертебро-базиллярная недостаточность, спазм церебральных сосудов, нарушение венозного оттока и т.д.) включается рефлекс Кушинга (рефлекс на ишемию ЦНС). Резкое увеличение системного АД позволяет в определенной степени улучшить кровоснабжение ЦНС, однако поддержание стабильно высокого АД не может осуществляться только за счет спазма сосудов. Ишемия ЦНС, по-видимому, является толь­ко инициирующим звеном АГ.

2.Нейрогенная теория Г.Ф. Ланга–Мясникова А.Л.. Согласно данной теории, эссенциальная АГ является следствием хронического нервно-эмоциального перенапряжения. Эмоциальный стресс вызывает активацию симпатической нервной системы, в результате чего усиливается работа сердца и резко увеличивается тонус сосудов, что и приводит к увеличению АД. Не раскрывая механизмов, авторы указывают на наследственную предрасположенность АГ.

3. Теория Гайтона. Первичным фактором в развитии АГ является сни­жение экскреторной функции почек («переключение» в область более высо­кого АД, при котором обеспечивается должная величина фильтрационного давления и должный уровень выведения жидкости для сохранения водного баланса).

4. Теория Ю.В. Постнова и С.Н. Орлова. Причиной развития эссенциальной АГ является патология клеточных мембран. Ускорение Nа + — Н + обме­на в цитоплазматической мембране приводит к увеличенному потоку Nа + в клетки и выведению Н + из клетки, т.е. защелачиванию внутриклеточной среды. Одновременно нарушается отток Nа + из клетки в результате избы­точной секреции минералокортикоидов и натрийуретического фактора. Предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ) вырабатывается при увели­чении объема внеклеточной жидкости. При врожденном дефекте почечной регуляции экскреции Nа + у больных АГ происходит задержка этого катиона в организме, что в свою очередь сначала вызывает задержку жидкости, а затем стимулирует секрецию ПНУФ. Этот гормон снижает реабсорбцию Nа в почечных канальцах за счет ингибирования Nа + -К + -АТФ-азы в их эпителиальных клетках.

Факторы риска

Основные

o Пожилой возраст: мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет

o Дислипидемия: общий холестерин крови ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) или ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) или ХС ЛПВП 102 см для мужчин и > 88 см для женщин

Дополнительные

o Нарушение толерантности к глюкозе

o Низкая физическая активность

o Повышение фибриногена

o Поражение органов-мишеней

o Гипертрофия левого желудочка

o Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2-2 мг/дл) или микроальбуминурия

o Признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты

o Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки

Клиническая картина

Артериальная гипертония характеризуется длительным бессимптомным течением. Обычно, симптомы болезни проявляются во время гипертонических кризов (головная боль, головокружения и другие неврологические расстройства, боли в груди, одышка, чувство страха). Более выраженная клиническая картина наблюдается при установлении поражений в органах мишенях:

o Поражение сердца: признаки ишемической болезни сердца и прогрессирующей сердечной недостаточности;

o Поражение мозга: прогрессирующие неврологические расстройства, гипертоническая энцефалопатия, нарушения зрения;

o Поражение почек: признаки почечной недостаточности;

o Поражение периферических сосудов: перемежающаяся хромота.

Диагностика

Диагностика гипертонии основывается на показателях измерения артериального давления. Для установления диагноза гипертонии необходимо провести как минимум три независимых измерения при разных встречах с медработником только ртутным тонометром по методу Н. С. Короткова, при которых получаются повышенные значения артериального давления. Для диагностики вторичных форм гипертонии, а также для определения поражений внутренних органов проводят дополнительно обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, специфические анализы крови и мочи, УЗИ сердца и внутренних органов, ЭКГ, различные пробы и пр.

Суточное мониторирование АД – это метод исследования заключающийся в одевании на пациента автоматизированного тонометра, фиксирующего артериальное давление в течение 24 часов, с интервалом заданным программой, как правило от 30-60 минут днем до 60-120 минут ночью. В результате, за сутки получаются несколько десятков результатов. На основании этих данных можно судить о среднем давлении в течение суток, среднем давлении в течение ночи, среднем давлении в дневное время. Кроме самих цифр АД, можно получить данные, которые не прямым образом свидетельствуют в пользу диагноза гипертонической болезни. Например, о наличии или отсутствии именно гипертонической болезни можно судить по скорости и величине снижения артериального давления в ночное время или скорости его подъема в утренние часы.

Лечение

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых и др. осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижения АД до нормального уровня, но и коррекция всех факторов риска: курения, дислипидемии, гипергликемии, ожирения, и лечение сопутствующих заболеваний - сахарного диабета и др. Лечение должно быть постоянным, в течение многих лет. Исчезновение неприятных ощущений не даёт оснований прекращать лечение!

Источник http://infopedia.su/13xe3e.html

Умеренно-значительная первичная артериальная гипертензия представляет собой результат как устойчивого роста минутного объема кровообращения, так и стойкого возрастания общего периферического сосудистого сопротивления (артериальное давление — это прямая функция произведения минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления). Минутный объем кровообращения у больных гипертонической болезнью повышен вследствие:

Роста частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда из-за активации высших симпатических центров, которую усиливает повышенная действующая концентрация ангиотензина-II в циркулирующей крови.

Увеличения преднагрузки сердца, обусловленной спазмом вен в результате повышенной системной адренергической стимуляции.

Избыточного поступления с пищей в организм натрия, которое может повысить общее содержание в организме натриевого катиона как детерминанту объема внеклеточной жидкости и внутрисосудистого объема. В результате роста внутрисосудистого объема растут преднагрузка сердца и минутный объем кровообращения.

Задержки в организме натрия из-за падения скорости клубочковой фильтрации по ходу онтогенеза. Скорость падения клубочковой фильтрации походу онтогенеза является фенотипическим признаком, детерминированным полигенно. Задержка в организме натрия повышает объем внеклеточной жидкости, внутрисосудистый объем и преднагрузку сердца.

Задержки в организме натрия вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.

Общее периферическое сосудистое сопротивление у больных гипертонической болезнью повышают:

Спазм резистивных сосудов вследствие повышенной системной адренергической стимуляции и высокой действующей концентрации ангиотензина-II (действие ангиотензина-II в качестве вазоконстриктора).

Гипертрофия гладкомышечных клеток стенки резистивных сосудов в результате влияний ангиотензина-II в повышенной действующей концентрации как фактора клеточного роста гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов.

Рост содержания ионизированного кальция в цитозоле гладкомышечных клеток, что связано с наследственными особенностями трансмембранного переноса ионов через плазматическую мембрану миоцитов. Предположительно можно считать, что действие вазоконстриктора ангиотензина-II при наследственной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии на уровне наружной клеточной мембраны гладкомышечной клетки приводит к большему возрастанию в цитозоле миоцита ионизированного кальция.

Гипертрофия гладкомышечных клеток стенки сосудов сопротивления как следствие гиперинсулинемии при ожирении (фактор полигенной предрасположенности к первичной артериальной гипертензии).

Недостаточная экспрессия геномом эндотелиоцитов эндогенных вазодилятаторов (фенотипический признак, возникающий по ходу онтогенеза).

Особую роль в патогенезе первичной артериальной гипертензии играют устойчивая активация высших симпатических центров вследствие хронического отрицательного психоэмоционального стресса и повышенная действующая концентрация ангиотензина-II.

Рост концентрации ангиотензина-II происходит в результате прямой нервной адренергической стимуляции почечной паренхимы при хроническом отрицательном психоэмоциональном стрессе. Высокая действующая концентрация ангиотензина-II повышает уровень активации высших симпатических центров.

Ангиотензин-II, действуя как вазоконстриктор и фактор клеточного роста гладкомышечных клеток сосудистой стенки и кардиомиоцитов, повышает экспрессию геномом эндотелиоцитов другого вазоактивного пептида с аналогичными свойствами — эндотелина-1. Эндотелии-1 — наиболее сильный из эндогенных вазоконстрикторов. Он вызывает выраженный рост содержания ионизированного кальция в цитозоле гладкомышечных клеток экспериментальных животных.

Нельзя отрицать, что наследственная предрасположенность к гипертонической болезни может складываться из:

Обусловленной соответствующей мутацией (см. учебник «Клиническая патофизиология») повышенной экспрессией гена ангиотензиногена.

Генетически детерминированной высокой активностью ангиотензин-превращающего фермента.

Повышенной чувствительностью или экспрессией рецепторов первого типа к ангиотензину-II.

Первичный альдостеронизм — это состояние, обусловленное повышенной секрецией альдостерона клетками доброкачественной аденомы надпочечников. При этом действующая концентрация растет вне какой-либо связке активацией ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, то есть без роста активности ренина в плазме циркулирующей крови.

Влияние альдостерона на эпителиоциты канальцев нефрона обуславливает:

Повышенную реабсорбцию натрия как причину роста содержания натрия в организме и объема внеклеточной жидкости. Увеличение объема внеклеточной жидкости вызывает артериальную гипертензию.

Рост экскреции с мочой калия и гипокалиемию. Гипокалиемия может быть причиной сердечных аритмий.

Рост экскреции протонов и образования бикарбонатных анионов эпителиоцитами канальцев нефрона. Рост содержания во внеклеточной жидкости бикарбонатного аниона обуславливает метаболический алкалоз.

Определяющее звено патогенеза при синдроме Кушинга — это повышенная секреция кортизола. Кортизол оказывает на адренорецепторы сердца и сосудистой стенки пермиссивное действие. При усиленном воздействии на данные рецепторы кортизола они в наибольшей степени чувствительны к своим эндогенным лигандам (катехоламинам). Кортизол обладает свойствами минералокортикоида. Поэтому при синдроме Кушинга растет суммарное действие минералокортикоидов на эпителиоциты канальцев нефрона, не связанное с активацией ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, то есть развивается первичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм повышает объем внеклеточной жидкости.

Источник http://vuzlit.ru/941011/patogenez_pervichnoy_arterialnoy_gipertenzii_gipertonicheskoy_bolezni_essentsialnoy_arterialnoy_gipertenzii

В соответствии с нейрогенной теорией патогенеза (Ланг Г. Ф., 1950; А. Л. Мясников,1965) артериальная гипертензия относится к болезням нарушенной регуляции АД. Авторами был собран обширный клинический материал, свидетельствующий о роли психоэмоционального «перенапряжения» в нарушении деятельности высших нервных центров, регулирующих сосудистый тонус. Перенапряжение и срыв корковых нервных процессов возбуждения и торможения приводит к образованию корково-подкоркового комплекса (доминанты возбуждения) с вовлечением в него адренергических структур заднего гипоталамуса, ретикулярной формации, что приводит к повышению симпатического тонуса и активации ГГНС. А. Л. Мясников высказал гипотезу о том, что дисфункция прессорных центров головного мозга возникает вследствие расстройства их трофики. Действительно, ограничение кровоснабжения, ишемия головного мозга приводят к подъему АД.

Поскольку психоэмоциональное перенапряжение, как правило, приводит к увеличению продукции и выброса во внутреннюю среду организма КА, тесно связанной с этой теорией можно считать и концепцию повышения тонуса СНС как ведущего механизма развития артериальной гипертензии . Причины, приводящие к повышению активности симпатического отдела ВНС, могут быть различными. Это, помимо нарушения центральных механизмов регуляции кровообращения, изменение чувствительности барорецепторов, нарушение метаболизма НА в синаптической щели, увеличение количества и (или) повышение чувствительности адренорецепторов на мембране гладкомышечных клеток сосудов, собственно мембранные нарушения сосудистого эндотелия, усиливающие их констрикторный ответ и др.

Еще одна современная концепция патогенеза артериальной гипертензии связана с нарушениями обмена ионов кальция в регуляции АД. Это теория «патологии клеточных мембран» (Ю. В. Постнова и С. Н. Орлова, 1987). Суть этой теории заключается в том, что у больных первичной артериальной гипертензией имеется генетически обусловленный дефект клеточных мембран, вызывающий нарушение трансмембранного переноса моновалентных катионов и накопления в цитоплазме кальция. Следствием этого является повышение содержания кальция в нейронах симпатических ганглиев, гладкомышечных клетках сосудов, кардиомиоцитах. Это приводит к усилению симпатических влияний и повышению чувствительности гладкомышечных элементов сосудов к прессорным стимулам.

Ряд концепций патогенеза рассматривают повышенное АД как закрепленную компенсаторную реакцию, направленную на сниженную перфузию определенных тканей . Еще-в 1940-х гг. Н. Н. Савицкий высказывал предположение, что артериальная гипертензия является способом компенсации нарушения кровотока в жизненно важных органах.

Согласно церебро-ишемической теории (Диккинсон, 1965 г.) уменьшение общего мозгового кровотока является инициальным звеном в генезе эссенциальной гипертензии. В соответствии с этой теорией, атеросклероз или длительный спазм магистральных артерий мозга ведет к дефициту кровоснабжения, вследствие чего происходит активация механизмов, направленных на нормализацию мозгового кровотока, в частности, СНС, что приводит к возрастанию АД и компенсаторному увеличению притока крови к мозгу.

К теориям нарушения регуляторных механизмов АД, как причине развития артериальной гипертензии, относят теорию «переключения почки» (Гайтон, 1987 г.). Основой этой концепции являются экспериментальные и клинические данные, демонстрирующие развитие гипертензии на фоне гиперволемии, связанной с задержкой натрия и воды в организме. Иными словами, почка, работающая в режиме «переключения», осуществляет достаточную экскрецию воды и натрия лишь при повышенном уровне АД.

Одним из фундаментальных открытий последних лет является определение роли дисфункции эндотелия в развитии сердечно-сосудистой патологии и патогенезе артериальной гипертензии, в частности. Под эндотелиальной дисфункцией сегодня понимают потерю эндотелием способности регулировать тонус и толщину сосуда, управлять процессами коагуляции и фибринолиза, оказывать противовоспалительное действие. В определенных ситуациях – при ишемии, гипоксии, повышении АД, имеет место снижение клетками эндотелия выработки NO и других факторов вазодилатации и усиление синтеза вазоконстрикторных субстанций – эндотелина, тромбоксана и др., т. е. развивается дисфункция эндотелия. При этом соответственно усиливаются процессы пролиферации, коагуляции, воспаления. Установлено, что важнейшим фактором эндотелиальной дисфункции является хроническая активация РААС, реализующая свои влияния с помощью главного эффекторного гормона ангиотензина II.

Таким образом, существующие патогенетические концепции артериальной гипертензии, по сути, объединяют все имеющиеся теории и во многом объясняют гетерогенность природы и разнообразие клинических форм этого заболевания. Согласно современным представлениям, артериальная гипертензия является результатом взаимодействия наследственных факторов, предрасполагающих к развитию заболевания и различных внешних воздействий, реализующих такую возможность.

Источник http://helpiks.org/9-14477.html

Определение и классификация

АГ, по определению Комитета экспертов ВОЗ — это постоянно повышенное САД и/или ДАД.

Эссенциальная гипертензия (первичная гипертензия, АГ) - это повышенное АД при от сутствии очевидной причины его повышения.

Вторичная гипертензия (симптоматическая) - это гипертензия, причина которой может быть выявлена.

Термин «эссенциальная гипертензия» впервые использовал E. Frank в 1911 г. для обозначения повышения АД, не обусловленного заболеванием почек (брайтовой болезнью) или другой патологией, вызывающей повышение АД. Этот термин не вполне удачен, так как английское слово «essential» обозначает «существенный, необходимый», в связи с чем понятие «эссенци альная гипертензия» может быть истолковано как повышение АД, необходимое для обеспечения кровоснабжения тканей организма. Поэтому некоторые зарубежные авторы предпочитают термин «первичная гипертензия». Эквивалентом этих названий является термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), введенный Г.Ф. Лангом в 1922 г. и применяемый в настоящее время в странах СНГ, в частности в России и Украине. Он более удачен, чем термин «эссенциальная гипертензия», так как отражает сущность повышения АД как болезненного состояния, а не компенсаторного процесса.

ГБ отмечают у 95% лиц с повышенным АД. У остальных 5% АД повышено вследствие различных заболеваний - поражения паренхимы почек, опухолей надпочечников, заболеваний аорты (коарктация, аортоартериит), почечных артерий и многих других.

Таблица 1.1

Согласно этой классификации, АГ - повышение САД до 140 мм рт. ст. и выше или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше, если такое повышение стабильно, то есть подтверждается при повторных измерениях АД (не менее чем 2-3 раза в разные дни на протяжении нескольких недель).

Разделение уровней АД на нормальный и высокий условно, так как разграничительная черта между ними отсутствует. Однако известно, что уровень АД и смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний находятся в прямой взаимосвязи: чем выше АД, тем выше смертность. Даже АД 120/80 мм рт. ст. сопряжено с более существенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем, например, АД 110/75 мм рт. ст. Риск прогрессивно повышается, когда АД достигает 140/90 мм рт. ст. и выше.

Для установления стадии АГ используется классификация в зависимости от поражения органов-мишеней (табл. 1.2), рекомендованная Украинской ассоциацией кардиологов (1999; 2004).

Таблица 1.2

1 Критерии ГЛЖ: по данным ЭКГ: индекс Соколова - Лайона >38 мм, Корнелльский критерий >2440 мм/мс; по данным эхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ ≥125 г/м 2 у мужчин, ≥110 г/м 2 у женщин.

2 Микроальбуминурия: экскреция альбумина 30–300 мг/ сут. Протеинурия: экскреция альбумина >300 мг/сут.

Она представляет собой незначительно модифицированную классификацию ВОЗ (1996) и отличается от последней тем, что в нее не включены: ультразвуковые проявления атеросклероза сосудов как критерий II стадии; стенокардия и окклюзивные заболевания артерий как крите-рий III cтадии. Наличие атеросклероза сосудов в значительно большей степени характеризует выраженность атеросклеротического процесса, чем АГ. Использование, например, стенокардии или перемежающейся хромоты в качестве критерия III стадии ГБ может приводить к неоправданному завышению стадии заболевания.

Эту классификацию следует использовать для установления стадии как ГБ (эссенциальной гипертензии), так и вторичной АГ.

Диагноз формулируют с указанием стадии заболевания, его степени, характера повреждения органов-мишеней, а также риска осложнений. Если ставится диагноз ГБ II стадии, необходимо конкретно указать, на основании чего устанавливается эта стадия: наличие ГЛЖ или гипертензивной нефропатии, сужение артерий сетчатки. Диагноз ГБ III стадии также необходимо обосновать (наличием СН, перенесенного мозгового инсульта и т.д).

В соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов, диагноз ГБ III стадии при наличии ИМ, мозгового инсульта или других признаков этой стадии следует устанавливать только в тех случаях, когда эти осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развились на фоне длительно протекающей ГБ, что подтверждается имеющимися объективными признаками гипертензивного повреждения органов-мишеней (ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сетчатки и др.). При отсутствии подобных изменений следует индивидуально подходить к решению вопроса о наличии ГБ и ее стадии. Повышение АД на фоне мозгового инсульта или болевого синдрома у больного с ИМ может быть реактивным, преходящим. Кроме того, ГБ (как и вторичная гипертензия) может быть у таких больных сопутствующим заболеванием в начальной стадии развития. В этих случаях устанавливают диагноз ГБ I стадии, несмотря на острый или перенесенный ранее мозговой инсульт, ИМ или другие заболевания, характерные для III стадии ГБ.

Оценка риска. Повышение АД - фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Чем выше АД, тем выше риск развития инсульта, ИБС и преждевременной смерти. Длительное течение гипертензии приводит к поражению органов-мишеней - сердца, головного мозга и почек. Даже незначительное повышение АД представляет существенную опасность для здоровья. Так, 60% осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают у больных с умеренным повышением ДАД (не выше 95 мм рт. ст.). Ниже приведены данные о влиянии АД на продолжительность жизни 35-летнего мужчины, рассчитанные ассоциацией страховых компаний США (1979):

Наблюдается положительная корреляция между уровнем АД и общей смертностью: чем ниже САД или ДАД (в любом возрасте), тем ниже смертность, и наоборот. С повышением АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы повышается на 10%.

Максимально полезной для больного признана стратегия лечения, базирующаяся на определении общего риска. Под последним понимают тот риск осложнений, который есть у данного больного вследствие повышения АД, поражения органов-мишеней, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и основных факторов риска (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Можно выделить несколько групп риска (табл. 1.4).

Таблица 1.4

Метаболический синдром - это сочетание 3 из следующих 5 факторов (см. с. 228):

Абдоминальное ожирение;

Повышение уровня глюкозы натощак;

АД ≥130/85 мм рт. ст.;

Снижение ХС ЛПВП;

Повышение уровня ТГ.

В группу обычного риска относят лиц с АД ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска. Группа людей, имеющих дополнительный (к обычному) риск осложнений, но он сравнительно невысок, выделена как группа умеренного риска. Ее составляют лица с давлением 140–179/90–109 мм рт. ст., имеющие не более 1–2 факторов риска атеросклероза, без поражения органов-мишеней, сахарного диабета или других показателей, перечисленных в табл. 1.3. Иными словами, это больные с ГБ I стадии, 1–2-й степени, имеющие не более 2 факторов риска. Повышение АД до 180/110 мм рт. ст. и выше повышает вероятность осложнений и такие больные уже составляют группу высокого риска. К группе высокого риска относятся также больные с ГБ II стадии. Пациенты с ГБ III стадии составляют группу очень высокого риска.

В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) <15%, 15–20%, 20–30% и >30% соответственно. С 2003 г. в практику европейской кардиологии вводится еще одна модель оценки риска - шкала SCORE, которая позволяет предвидеть вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий на протяжении 10 лет. Шкала SCORE отвечает такой вероятности фатальных сердечно-сосудистых осложнений: <4% - низкий, 4–5% - умеренный, 5–8% - высокий и >8% - очень высокий риск.

Патогенез

Есть основания полагать, что ГБ - относительно новое в истории цивилизации заболевание. В его развитии участвуют как генные механизмы, так и внешние факторы (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Роль генетических факторов в развитии АГ. Наследственная предрасположенность к АГ считается одним из наиболее достоверных факторов риска возникновения и прогрессирования болезни и часто отмечается у ближайших родственников. У 80% пациентов с АГ близкие или дальние родственники также имеют повышенное АД. Согласно современным представлениям, указанная предрасположенность реализуется во взаимодействии с различными факторами окружающей среды, вероятность наследования АГ составляет около 30%.

В настоящее время существуют несколько теорий наследования предрасположенности к АГ.

Моногенная теория основана на предположении о едином для всех больных дефекте в сердечно-сосудистой системе или в механизмах регуляции АД, обусловленных нарушения-ми на уровне одного гена. Этой теории, однако, противоречат результаты экспериментальных исследований: к настоящему времени получено несколько линий крыс с генетически обуслов-ленной АГ, существенно различающихся по механизмам наследования АГ.

Полигенная теория основана на предположении о дефекте нескольких генов (сочетаний генов), контролирующих развитие сердечно-сосудистой системы (метаболизм сосудистой стенки, определяющий ответ на регулирующие воздействия), или же группы генов, ответственных за функционирование систем регуляции кровообращения, в том числе и АД. Допускается возможность, что у конкретного больного какой-либо генный дефект является доминантным и определяет особенности возникновения, развития и исхода АГ.

Теория пороговой модели генетической предрасположенности к АГ предполагает, что повышение АД отражает сумму нарушений активности различных генов, ни один из которых не является доминантным.

В настоящее время наука еще не располагает достаточными фактическими данными, чтобы отдать предпочтение той или иной гипотезе. Не до конца постигнуты также конкретные механизмы реализации наследственной предрасположенности к АГ.

Наиболее важные доказательства того, что в повышении АД задействованы полигенные механизмы, дает биометрический анализ, показывающий существование корреляции между уровнями АД у родственников. Иными словами, у родителей с низким уровнем АД большая вероятность рождения детей с низким АД и наоборот. Эта значимая зависимость может быть объяснена не наличием одного главного опосредующего гена, а лишь полигенных последовательностей, в которых каждый ген оказывает влияние на АД. Регионы хромосом или гены, влияющие на АД, определяются как такие, в которых молекулярная идентичность между сибсами ассоциирована со сходными изменениями АД, наблюдающимися чаще, чем ожидается в соответствии с теорией вероятностей. Сходство может определяться качественно (например оценка случаев АГ у сибсов) или количественно (как производное численных различий уровней АД между сибсами), причем в современных исследованиях для обоих видов оценки используют статистические методы.

Есть ряд заболеваний, сопровождающихся АГ, для которых определены генные последовательности и тип наследования (табл. 1.6).

Таблица 1.6

Ниже приведен перечень агентов, детерминируемых генами, предположительно ответственными за развитие АГ или обусловливающих повышение АД вследствие мутаций:

6-фосфоглюконатдегидрогеназа;

АПФ;

Ангиотензиноген;

Рецептор глюкокортикоидов;

Рецептор инсулина;

Комплемент С3F;

β 2 -адренорецептор;

Липопротеинлипаза;

Тип 1А-допаминовый рецептор;

α 1В -адренорецептор;

Эндотелиальная NO-синтаза;

Панкреатическая фосфолипаза;

α 2 -адренорецептор;

Рецептор ангиотензина II (АТ 1);

G-протеин β 3 -субъединица;

Простациклинсинтаза;

Гормон роста.

Роль симпатической нервной системы в развитии острого и хронического повышения АД. В классических работах Г.Ф. Ланга указывалось, что начальным патогенетическим звеном АГ является чрезмерное тоническое сокращение артериол в ответ на появление очага застойного возбуждения высших центров, регулирующих АД. Его последователь А.Л. Мясников (1954) подтвердил первичность психогенного нарушения функции вазомоторной системы в регуляции АД. В дальнейшем была обнаружена тесная связь симпатической нервной системы с другими прессорными механизмами, зависящая от стадии заболевания и соотношения прессорных и депрессорных механизмов его прогрессирования.

Результаты исследований D.J. Reis и соавторов (1984; 1989) позволили установить роль различных ядер симпатической нервной системы в кратко- и долговременной регуляции АД. Конт роль АД интегрирован в ростральном вентролатеральном ядре (РВЯ) продолговатого мозга, иногда называемом вазомоторным контролирующим центром. Тела клеток эфферентных стимулирующих сердечно-сосудистую систему симпатических нейронов находятся в субрегионе С 1 , который взаимодействует с различными центрами ЦНС, получая от них и посылая в них нерв-ные импульсы. Наиболее важные сигналы в РВЯ приходят из смежного nucleus tractus solitarius (NTS), получающего афферентные волокна из баромеханорецепторов каротидного синуса и дуги аорты (аортокаротидные барорефлексы). Сигналы из NTS подавляют симпатическую ак-тивность РВЯ, уменьшая острое повышение АД.

Ингибирующие барорецепторные системы контролируют активность симпатического звена нервной системы: одна из них отвечает за регулирование АД (аортокаротидные барорефлексы), другая - за изменения сердечного объема (кардиопульмональные барорефлексы). Эти две системы работают согласованно, сохраняя постоянство ОЦК и АД.

Артериальные барорецепторы играют важную роль в процессе «хронизации» АГ из-за присущей им неспособности реагировать на длительные изменения АД (феномен, известный как барорефлекторное переключение). В условиях постоянно повышенного АД барорецепторы сохраняют способность реагировать на кратковременные изменения давления, но не могут возвратить его к нормальным цифрам. Следовательно, симпатическая нервная система не угнетается в должной мере,даже при высоком АД. Хроническая «нечувствительность» барорецепторов связана со старением, повышенной активностью этой системы и избыточным действием ангиотензина II.

Нарушенная чувствительность кардиопульмональных барорецепторов также может иметь большое значение в поддержании длительного повышения активности симпатической нервной системы и АД. На это указывает, в частности, такой факт: при уменьшении МОК у лиц с пограничной АГ активация симпатических нервов более выражена, чем у лиц с нормотензией. В экспериментах на собаках с почечной недостаточностью и АГ при нагрузке объемом отсутствуют как аортокаротидные, так и кардиопульмональные рефлексы. Продемонстрировано также, что нарушение кардиопульмональных рефлексов влияет на повышение активности симпатической нервной системы с возрастом.

Роль стресса в развитии АГ. Стимуляция симпатической нервной системы вследствие психических или физических нагрузок вызывает транзиторное увеличение продукции норадреналина и, соответственно, повышение АД. К наиболее важным стимулам следует отнести физические упражнения, которые кратковременно повышают АД, однако при регулярных занятиях способствуют развитию тренированности и эффективному снижению базальной и стимулированной активности симпатической нервной системы и АД и, следовательно, снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1.1).

Рис 1.1. Роль активации CAC

Другим важным стимулятором симпатической нервной системы является курение: несмотря на то, что повышение АД после выкуренной сигареты кратковременное, длительное курение может обусловливать длительное повышение АД.

К сильнейшим стрессовым факторам, вызывающим резкое повышение АД, часто с развитием клиники гипертензивного криза, относятся ожоги, травмы головного мозга, хирургические вмешательства, общая анестезия, каждый из которых приводит к выраженной активации симпатической нервной системы. Холодовые нагрузки или передозировка некоторых лекарственных препаратов (например опиоидов), также могут вызвать резкую активацию симпатической нервной системы и повышение АД.

С конца 70-х годов ХХ в. предметом дискуссий является гипотеза, заключающаяся в том, что у лиц с гиперреакцией на стресс в виде значительного повышения АД и ЧСС и других сердечно-сосудистых реакций высок риск развития хронической АГ. В исследование CARDIA (J.H. Markovitz и др., 1998) были включены более 3300 человек молодого возраста, подвергавшихся эмоциональным нагрузкам (видеоигры). Период наблюдения составил 5 лет. Отмечено, что у мужчин с гиперреакцией на психологическую нагрузку в виде значительного повышения САД (на 10–30 мм рт. ст.) был высок риск развития АГ, в то время как у женщин подобной закономерности не выявлено. Такая же связь обнаружена в исследовании A. Steptoe, M. Marmot (2007) - у нормотензивных людей с замедленной нормализацией САД в постнагрузочный период (использовался ментальный стресс) в течение последующих 3 лет гипертензия развивалась в 3,5 раза чаще, чем у лиц с нормальным снижением АД в восстановительный период.

РААС относится к основным регуляторам сосудистого тонуса, водно-электролитного баланса и уровня АД. В структурном отношении она представляет собой каскадную «гормональную ось», включающую цепь энзиматических реакций, вследствие которых образуются биологически активные пептиды - ангиотензины I, II и III. Изучение содержания ангиотензина II в крови больных с ГБ показало отсутствие корреляции между уровнем АД и концентрацией этого пептида. Вместе с тем установлено, что угнетение РААС с помощью препаратов, блокирующих образование или действие ангиотензина II, обусловливает у большинства больных с ГБ существенное снижение АД (рис. 1.2).

Рис 1.2. Система ренин - ангиотензин - альдостерон

Эти противоречивые данные находят частичное объяснение в гипотезе, предложенной J. Laragh и соавторами (1973; 1980). Согласно разработанной ими объемно-вазоконстрикторной модели РААС так или иначе принимает участие во всех видах повышения АД. У пациентов с ГБ и высокой активностью ренина в плазме крови РААС непосредственно влияет на вазоконстрикцию и является главным фактором поддержания АГ. У больных с низкой активностью ренина ведущий механизм в повышении АД - это задержка натрия и воды; активность ренина снижена вследствие подавления его секреции увеличенным объемом крови.

У больных с нормальной активностью ренина вазоконстрикторный и объемный механизмы также участвуют в поддержании АГ. У этих больных, несмотря на то что ренин-натриевые профили находятся в нормальных пределах, уровень ренина неадекватно высок для данного состояния натриевого баланса и данного уровня АД, то есть имеет место непропорциональное соотношение между вазоконстрикторным и объемным факторами, что может способствовать поддержанию повышенного уровня АД.

К настоящему времени установлено, что активация РААС, помимо повышения АД, является фактором риска развития осложнений АГ. По данным J. Laragh (1996), у больных с АГ и одинаковым уровнем АД, но различной активностью ренина в плазме крови частота развития ИБС или инсульта в течение 5 лет наблюдения составляет 11% в группе пациентов с умеренным повышением активности ренина и 14% - с его значительной активацией, однако такие осложнения редко бывают у больных с низким уровнем активного ренина в плазме крови. Повышенная активность РААС является также независимым фактором риска развития ИБС и ее осложнений. Очевидно, это связано со значительной ролью РААС в процессах атерогенеза, гипертрофии и патологического ремоделирования миокарда. Установлено, что ангиотензин II оказывает атерогенное действие, стимулируя миграцию макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов в сосудистую стенку, повышая окисление ХС и ЛПНП. В итоге это приводит к эндотелиальной дисфункции с нарушением высвобождения NО и активацией синтеза мощного вазоконстрикторного агента эндотелина-1, цитокинов и факторов роста, играющих важную роль в структурном ремоделировании сердца и сосудов.

Эйкозаноиды играют роль как про-, так и антигипертензивных субстанций. Их вклад в регуляцию АД не поддается однозначной трактовке как из-за многочисленности этих веществ, так и вследствие их разнонаправленного биологического действия. К прогипертензивным эйкозаноидам относятся, в частности, тромбоксан A 2 (TxA 2) и простагландин H 2 (ПГH 2). Во многих исследованиях показано, что изменения в системе простагландинов (ПГ) классов Е 1 и F 2α выявляются еще на этапе пограничной АГ и характеризуются повышением их суммарного уровня и смещением соотно шения в сторону преобладания прессорных фракций. При прогрессировании заболевания суммарный уровень вышеуказанных фракций снижается, од нако сохраняется преобладание прессорных простагландинов, причем отмечается снижение модулирующего влияния ПГЕ 1 на симпатическую нейротрансмиссию.

У здоровых людей чрезмерной активации вышеназванных прогипертензивных эйкозаноидов противостоит система антигипертензивных простагландинов - ПГЕ 2 и ПГI 2 .

Продукты метаболизма арахидоновой кислоты оказывают значительное влияние на кровеносные сосуды и транспорт ионов, модуляцию и опосредование действия вазоактивных гормонов. Таким образом, они также являются частью системы контроля АД.

Вторичными посредниками действия ангиотензина II служат и липоксигеназные субстанции, в частности 12-гидроксипероксиэйкозатетраеновая кислота и продукт ее пероксидации 12-гидроксиэйкозатетраено вая кислота, которые способны также подавлять синтез ПГI 2 .

Медиаторы сосудистой стенки и АГ. Известно, что эндотелий является высокоактивным клеточным слоем, осуществляющим многие метаболические функции, в частности регуляцию тонуса сосудов, тромбоцитарного гемостаза, процессов коагуляции, миграции и пролиферации гладкомышеч ных клеток стенки сосудов.

Эндотелиальные клетки способны продуцировать как медиаторы с вазодилатирующей активностью (оксид азота и простациклин), так и вазоконстрикторы (тромбоксан А, эндотелин). Следовательно, изменения функции клеток эндотелия, выработ ки ими специфических медиаторов могут быть существенным звеном патогееза нарушений регуляции тонуса сосудов.

В начале 80-х годов ХХ в. появились сообщения о том, что эндотелиальные клетки, полученные из аорты быка и выращенные в культуре тканей, продуцируют вазоконстрикторный пептид, который был выделен из супернатанта культуры клеток эндотелия и назван эндотелином-1 (ЭТ-1). Эндотелины представляют семейство регуляторных пептидов, состоящих из 21 аминокислоты, и имеют несколько изоформ: ЭТ-1,ЭТ-2, ЭТ-3 и ЭТ-β.

Эндотелины являются мощными вазоконстрикторами, продуцируемыми эндотелием сосудов. Роль ЭТ в патогенезе АГ еще недостаточно изучена: в одних работах отмечено нормальное содержание этих пептидов в плазме крови при экспериментальной АГ, в других - парадоксальное снижение ответа сосудов на их введение. Однако большинство исследователей полагают, что эффекты ЭТ играют важную роль в патогенезе АГ. Исследования, проведенные с использованием ингибиторов эндотелинпревращающего фермента (ЭПФ) или блока торов рецепторов ЭТ, свидетельствуют, что ЭТ вносят существенный вклад в поддержание повышенного АД (Luscher Th. et al., 1993). Однако уровень циркулирующего ЭТ-1 не всегда определяет регуляцию тонуса сосудов при АГ, поскольку основным механизмом его действия является локальное влияние на стенку сосуда.

Роль почек в развитии АГ. Уровень АД регулируется почками посредством механизма давление - натрийурез: повышение системного АД (и соответственно перфузионного давления в почках) вызывает усиление натрийуреза и диуреза, благодаря чему объем внеклеточной жидкости, ОЦК и сердечный выброс уменьшаются до такого уровня, который обеспечивает возвращение АД к исходному. По мнению А.С. Guyton и соавторов, в этом заключается механизм долгосрочной регуляции АД. Он действует по принципу обратной связи, то есть уровень АД влияет на натрийурез, который в свою очередь определяет значение системного АД.

При ГБ функциональные параметры почки относительно системного АД существенно смещены, поэтому полный объем экскреции воды и солей возможен лишь при повышенном уровне АД. Снижение АД по механизму обратной связи активирует прессорные механизмы, возвращая его к требуемому для сохранения водно-солевого гомеостаза, то есть почка становится фактором поддержания постоянно повышенного уровня АД (Постнов Ю.В.) (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Почка - и причина, и жертва гипертензии

Сравнительно недавно B.M. Вrenner и S. Anderson (1992) предложили гипотезу, объясняющую влияние почек на развитие АГ уменьшением количества функционирующих нефронов, которое может быть врожденным или приобретенным вследствие хронического заболевания или хирургического вмешательства. Уменьшение количества нефронов и связанное с этим снижение экскреции натрия и воды неотвратимо приводят к увеличению ОЦК и АД. Эссенциальная гипертензия обусловлена, по крайней мере отчасти, сокращением суммарной фильтрующей поверхности почек вследствие уменьшения количества гломерул или фильтрующей площади в каждой гломеруле. Задержка натрия почками и повышение АД в свою очередь дают толчок к повышению давления в капиллярах клубочков и их склерозированию. Последнее еще больше уменьшает фильтрующую площадь гломерул, замыкая порочный круг.

Каждая почка содержит около 1 млн нефронов. Их количество может колебаться от 500 тыс. до 1,2 млн. Новые нефроны не образуются после рождения, но их количество начинает уменьшаться в процессе нормального старения после 30-летнего возраста. B.М. Brenner и S. Anderson полагают, что люди, родившиеся с относительно небольшим количеством нефронов (менее 700 тыс. в каждой почке), предрасположены к развитию АГ, в то время как те, у кого количество нефронов находится на верх ней границе распределения, имеют наиболее низкие значения АД в пределах физиологической нормы. Гипертензия может развиваться и при нормальном количестве функционирующих нефронов, если происходит уменьшение фильтрующей площади в каждом нефроне. Уменьшение площади базальной мембраны (и соответственно площади фильтрации) приводит к задержке натрия и воды и повышению АД. Следовательно, основной патогенетической детерминантой эссециальной гипертензии авторы гипотезы считают врожденное уменьшение количества функционирующих нефронов и/или их фильтрующей поверхности, что приводит к снижению способности почек экскретировать натрий и воду, особенно в условиях нагрузки солью. Вторичная гипертензия, связанная с заболеванием почек, обусловлена приобретенным уменьшением количества функционирующих нефронов.

Клиника

Клиника АГ обусловлена поражением органов- мишеней: головного мозга, сердца, сосудов и почек. Поражение указанных органов длительное время протекает бессимптомно и требует специальных методов для его выявления: эхоКГ для оценки ГЛЖ, УЗИ сонных артерий для оценки гипертрофии сосудов и атеросклероза, расчета клиренса креатинина и определения микро-альбуминурии для выявления гипертензивной нефропатии. Больного необходимо тщательно обследовать для выявления субклинических поражений органов-мишеней, так как они определяют риск осложнений и смерти и влияют на выбор лечения. Длительный период бессимптомных органных поражений заканчивается развитием осложнений, которые можно разделить на две большие группы:

Обусловленные повреждением сосудов вследствие длительного воздействия повышенного АД (гипертензивные осложнения);

Связанные с атеросклеротическим поражением сосудов. Эти осложнения могут развиваться и при нормальном уровне АД, однако наличие АГ обусловливает более раннее появление и более тяжелое течение.

Сосудистые (гипертензивные) осложнения развиваются вследствие прямого механического действия повышенного давления на сердце и сосуды. К ним относятся: гипертензивная энцефалопатия, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, ГЛЖ, СН, кровоизлияние в сетчатку, отек соска зрительного нерва и потеря зрения, первичный нефросклероз и почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, фибриноидный некроз артериол и злокачественная АГ (табл. 1.7).

Таблица 1.7

Атеросклеротические осложнения проявляются ИБС, в том числе ИМ и внезапной смертью, атеротромботическим инсультом, атеросклеротическим поражением периферических артерий, стенозом почечной артерии и др. (рис. 1.4).

Рис 1.4. Гипертензия способствует развитию атеросклероза

Поражение головного мозга вследствие повышения АД обусловлено такими причинами:

Атеросклеротическим поражением крупных артерий с последующим атеротромбозом и развитием ишемического инсульта;

Гипертензивным поражением мелких артерий и артериол, приводящим к внутримозговому кровоизлиянию или формированию лакунарных инфарктов мозга, или развитию сосудистой деменции;

Острым нарушением ауторегуляции мозгового кровотока вследствие прямого действия высокого АД на сосуды мозга, что проявляется в острой гипертензивной энцефалопатии.

Мозговой инсульт и ИБС в настоящее время остаются главными причинами смерти больных c АГ. В то время как в развитых странах Европы и Америки смертность от инсульта существенно снизилась, в странах Восточной Европы, Азии, Африки и Южной Америки катастрофически повышается.

Считают, что 75% случаев инсульта связаны с тромбозами или жировой эмболией вследствие атеросклероза, 10–15% геморрагических инсультов - с разрывами аневризм Шарко - Бушара. Лакунарные инсульты обычно происходят вследствие окклюзии пенетрирующих сосудов кольца Виллизиева круга. У значительной части пациентов причина развития инсульта остается неизвестной (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Частота инсульта и ИМ у больных с ГБ

Для снижения частоты развития инсульта в настоящее время применяются различные стратегии, однако несомненный приоритет принадлежит выявлению факторов риска и раз-работке методов их контроля. Основные модифицируемые факторы риска развития инсульта определены в эпидемиологических исследованиях (табл. 1.8).

Таблица 1.8

∗ Низкие дозы алкоголя оказывают защитное действие в плане развития инсульта, тогда как избыточное потребление алкоголя - фактор риска.

Лакунарные инфаркты мозга обусловлены окклюзией мелких пенетрирующих артерий вследствие фибриноидного некроза или (значительно чаще) гиалиновой дегенерации, которую называют липогиалинозом. Лакунарные инфарк ты, отмечаемые в 2–3 раза чаще, чем мозговые кровоизлияния, иногда протекают бес симптомно, их выявляют только при визуа лизирующих процедурах (КТ или МРТ). Они представляют собой небольшие глубокие поражения белого вещества мозга, которые на томограммах имеют вид лакун.

Мелкие пенетрирующие артерии мозга особенно подвержены повреждающему действию высокого АД, так как они отходят прямо от главного артериального ствола. Это способствует формированию аневризм, которые впервые были описаны Шарко и Бушаром в 1868 г. Аневризмы либо разрываются вскоре после образования, вызывая массивную геморрагию, либо растягиваются и утолщаются. В дальнейшем в них может формироваться тромб, который приводит к окклюзии артерии.

Поражение мелких артерий вследствие АГ существенно отличается от атеросклеротического поражения крупных артерий - в первую очередь тем, что оно имеет диффузный характер и охватывает медиальный слой артерии, а не ее интиму, как при атеросклерозе. При этом нарушается нормальное строение сосуда, гладкие мышцы неравномерно атрофируются, медиальная оболочка сосуда некротизируется, что приводит к пенетрации компонентов плазмы крови (фибрина) и моноцитов внутрь сосуда и закрытию его просвета.

Лакунарные инфаркты и внутримозговое кровоизлияние часто осложняют течение АГ у одного и того же больного. Мало того, небольшое кровоизлияние и лакунарный инфаркт могут быть клинически неотличимыми. Для диагностики требуется визуализация мозга и (изредка) его артериография.

Гипертензивная энцефалопатия. Изменения системного АД вызывают расширение или сужение сосудов мозга, что способствует поддержанию постоянного уровня мозгового кровотока. Этот процесс называют ауторегуляцией. Прямые измерения мозгового кровотока в экспериментах на животных показали, что снижение системного АД сопровождается расширением мозговых сосудов. Эта реакция направлена на предотвращение гипоперфузии головного мозга. Повышение АД, напротив, обусловливает сужение сосудов, что предотвращает гиперперфузию мозга.

Внезапное повышение АД, значительно превышающее обычный для данного больного уровень, может приводить к нарушению ауторегуляции, ее «прорыву»: сужение сосуда становится недостаточным для предотвращения гиперперфузии мозга. Это сопровождается появлением в мелких артериях дилатированных участков, которые чередуются с суженными - артерия приобретает вид четок или сосисок. Появляются петехиальные кровоизлияния, очаговый, а затем диффузный отек ткани мозга с развитием клинической картины гипертензивной энцефалопатии, представляющей собой тяжелое осложнение АГ, приводящее, в случае неэффективного лечения, к летальному исходу. Напротив, своевременно начатое лечение способствует полной реверсии клинических симптомов и восстановлению нарушенных функций.

Сосудистая деменция - менее частое, чем инсульт, но столь же тяжелое осложнение АГ. В ее развитии, наряду с АГ, важную роль играют возраст и гиперлипидемия, которая повышает вязкость плазмы крови и замедляет мозговой кровоток. Морфологическим субстратом является поражение мелких артерий (артериосклероз), вызывающее гипоперфузию субкортикальных отделов мозга. Это способствует формированию субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, конечная стадия которой - сосудистая деменция. Клинически она проявляется нарушением памяти, особенность которого заключается во внезапном начале и волнообразном течении в дальнейшем. У пациентов отмечают эмоциональную лабильность, малоподвижность, неустойчивую походку, недержание мочи.

АГ - наиболее значимый фактор риска развития сосудистой деменции. Снижение АД у больных с хронической АГ улучшает перфузию мозга, однако чрезмерное снижение АД может ухудшать ее, так как ауторегуляция мозгового кровотока у таких больных нарушена. Быстрое снижение САД ниже 135–150 мм рт. ст. может усугублять нарушения памяти и познавательных функций. В дополнение к антигипертензивной терапии назначают ацетилсалициловую кислоту: показано, что она стабилизирует течение деменции и на 25% снижает риск развития инсульта. Пентоксифиллин также может замедлять прогрессирование сосудистой деменции благодаря уменьшению вязкости крови.

Поражение сердца вследствие АГ - это ГЛЖ, СН, ИБС. ГЛЖ у больных с АГ является компенсаторным механизмом преодоления повышенной нагрузки, позволяющим в течение длительного времени поддерживать удовлетворительный сердечный выброс. Ее развитие рассматривают как проявление структурной ауторегуляции сердечной мышцы к длительно существующему повышению АД. В условиях острой, внезапно возникшей нагрузки основной механизм поддержания насосной функции заключается в гомеометрической ауторегуляции, то есть усилении сократимости миокарда. Хроническая нагрузка приводит к структурной перестройке миокарда, проявляющейся увеличением его массы - структурной ауто регуляции (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Структурная перестройка миокарда

По мере прогрессирования ГЛЖ утрачивает компенсаторное значение и превращается в важный независимый фактор риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений.

Компенсаторные изменения геометрии ЛЖ называют его ремоделированием. Оно подразумевает утолщение стенки ЛЖ, направленное на нормализацию его напряжения.

Полагают, что развитие ГЛЖ направлено на поддержание постоянного уровня напряжения стенки ЛЖ. При АГ повышение постнагрузки увеличивает систолическое напряжение (стресс) стенки ЛЖ и ведет к развитию концентрической ГЛЖ, для которой характерно параллельное накопление саркомеров в кардиомиоцитах, утолщение стенки ЛЖ при сохранении или уменьшении прежнего размера его полости. В случае увеличения преднагрузки повышается диастолическое напряжение стенки ЛЖ. Развивается эксцентрическая ГЛЖ, для которой характерно последовательное накопление саркомеров и увеличение полости ЛЖ.

Одно из наиболее ранних проявлений дисфункции гипертрофированного ЛЖ заключается в нарушении диастолического наполнения. В последние годы стало очевидным, что застойная СН может быть обусловлена аномальной диастолической функцией, а не снижением систолических свойств ЛЖ. Увеличение массы ЛЖ и развитие интерстициального фиброза приводит к снижению его податливости и нарушению наполнения в диастолу, способствует усилению систолы предсердия, а в дальнейшем, ввиду незначительного компенсаторного потенциала левого предсердия - увеличению его размеров и повышению давления в малом круге кровообращения. Другой фактор, вызывающий нарушение диастолического наполнения ЛЖ в условиях его гипертрофии, - это ухудшение релаксации, нарушение АТФ-зависимого процесса размыкания актомиозиновых связей вследствие удаления Са 2+ из комплекса тропонин – актомиозин. Замедление этого процесса или увеличение числа неразомкнутых связей приводит к неполному расслаблению миофибрилл, нарушению релаксации ЛЖ, замедлению и уменьшению объема наполнения в раннюю фазу диастолы. Для больных с АГ характерно сочетание замедленного расслабления ЛЖ с повышением его диастолической упругости и уменьшением растяжимости.

Чрезвычайно важен с клинической точки зрения вопрос о том, какие из антигипертензивных препаратов наиболее существенно способствуют регрессии ГЛЖ. Установлено, что почти все антигипертензивные средства, в том числе блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, вызывают регрессию ГЛЖ. Однако прямые вазодилататоры - гидралазин и миноксидил - уменьшают массу миокарда ЛЖ менее чем у 50% больных или даже способствуют прогрессированию ГЛЖ. Это связывают с увеличением ОЦК под их влиянием, а также с рефлекторной стимуляцией барорецепторов и вторичным повышением уровня катехоламинов и ренина в крови. Диуретики, за исключением индапамида, несмотря на их выраженное антигипертензивное действие, также не всегда способствуют регрессии ГЛЖ. По-видимому, это связано со стимуляцией САС, а также с повышением уровня ренина и ангиотензина в крови. Блокаторы β-адренорецепторов также менее эффективно, чем препараты, блокирующие РААС, или антагонисты кальция, уменьшают массу миокарда ЛЖ.

На реверсию ГЛЖ влияет не только вид лечения, но и его продолжительность. Как правило, для существенного снижения массы миокарда требуется около 3 мес, хотя есть сообщения и о более быстром достижении этой цели.

К факторам, оказывающим решающее влияние на регрессию ГЛЖ, в последнее время стали относить исходную выраженность конечно-систолического напряжения (стресса) стенки ЛЖ. Больные с исходно нормальным напряжением стенки ЛЖ отвечают на терапию уменьшением массы миокарда, тогда как больные с низким стрессом стенки, то есть с непропорционально высокой по отношению к АД гипертрофией миокарда, реагируют на антигипертензивную терапию прогрессированием ГЛЖ, несмотря на аналогичное снижение АД.

Поражение почек. Поражение почек вследствие АГ или, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра называют первичным нефросклерозом, в отличие от вторичного нефросклероза, развивающегося вследствие заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз, обструктивные заболевания и др. В зарубежной литературе часто применяют термин «гипертензивная нефропатия», имеющий то же значение, что и «первичный нефросклероз».

Структурные изменения в почках, характерные для первичного нефросклероза, заключаются в развитии фиброза паренхимы, поражении сосудов (преимущественно прегломерулярных мелких артерий и артериол) в виде их гиалиноза, фиброплазии интимы, утолщения медии. В поздней стадии клубочки склерозируются, канальцы атрофируются. Почки уменьшаются в размерах, сморщиваются, их поверхность становится зернистой. Похожие, хотя и менее выраженные, изменения в почках происходят в процессе физиологического старения у людей с нормальным АД. Поэтому многие исследователи расценивают развитие гипертензивного нефросклероза как ускорение естественного процесса старения сосудистой сети почек. Для злокачественной АГ развитие нефросклероза является одной из ключевых особенностей патогенеза, однако в этом случае он имеет характерную гистологическую картину в виде фибриноидного некроза в мелких артериях и артериолах.

Индивидуальный риск развития ХПН у больных c АГ, не обусловленной заболеванием почек, очень низок. Однако из-за чрезвычайно высокой распространенности АГ среди населения количество случаев ХПН, обусловленных гипертензией, достаточно велико. Это тяжелая проблема для больного и для системы здравоохранения. Больные с терминальной ХПН подлежат хроническому диализу, который является дорогостоящей процедурой. Так, в США в 1997 г. на проведение гемодиализа 300 тыс. больных израсходовано 13 биллионов дол., в Европе - 10 биллионов, в Японии - 9,5 биллиона (Remuzzi G., 2000). Следующий после диализа этап - трансплантация почки - не менее проблематичный с этической и материальной точек зрения. Более дешевый путь - профилактика и лечение АГ. Хотя это не гарантирует отсутствия осложнений, но делает их вероятность значительно меньшей.

Повышение АД оказывает значительное влияние на этот процесс. Наблюдается прямая корреляция между уровнем АД и скоростью снижения функции почек. В соответствии с результатами исследования, проведенного в Балтиморе, скорость снижения функции почек и уровень АД находятся в прямой взаимосвязи, однако она утрачивается у лиц со средним уровнем АД <107 мм рт. ст. Это значит, что АД ниже этого уровня, то есть нормальное, перестает оказывать отрицательное влияние на функцию почек.

У больных с АГ риск развития ХПН повышается по мере повышения АД: при АД 160/100–180/110 мм рт. ст. в 11 раз выше, чем при оптимальном, а при повышении АД >200/109 мм рт. ст. риск повышается еще в 2 раза (исследование MRFIT).

Клинические маркеры поражения почек. Специфических клинических признаков, которые ясно указывали бы на наличие гипертензивной нефропатии (первичного нефросклероза), нет. Часто далеко зашедший, очевидный гистологически нефросклероз не имеет клинических проявлений.

Относительно ранними указаниями на вовлечение почек в патологический процесс при эссенциальной гипертензии являются микроальбуминурия, повышение экскреции с мочой β 2 -микроглобулина, N-ацетилглюкозaминидазы, увеличение содержания мочевой кислоты в плазме крови (Vermeer S.E. et al., 2002).

Протеинурией считают уровень белка в суточной моче 300 мг и выше, если он имеет постоянный (персистирующий) характер. Содержание белка в моче в пределах 30−300 мг/сут классифицируют как микроальбуминурию. Последнюю регистрируют у 10−30% пациентов с АГ. Считают, что ее наличие указывает на заболевание почек в начальной стадии. Микроальбуминурию расценивают как предиктор явной нефропатии у больных сахарным диабетом, а также как предвестник сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у лиц с сахарным диабетом и без него. В соответствии с данными исследования MONICA вероятность развития ИБС при наличии микроальбуминурии в 2,4 раза выше, чем при нормоальбуминурии. Значение микроальбуминурии при эссенциальной гипертензии до конца не ясно, однако полагают, что ее наличие указывает на начальное поражение почек и/или на риск прогрессирующего нарушения функции почек в будущем. Есть данные о том, что микроальбу минурия отражает нарушенную способность почек адекватно реагировать на избыточное поступление белка с пищей. Полагают также, что она является маркером дисфункции эндотелия почечных сосудов (Kannel W.B., 2000; Vasan R.S. et al., 2002).

Экскреция β 2 -микроглобулина повышается преимущественно у больных с тяжелой гипертензией. Фермент N-ацетилглюкозaминидаза вырабатывается клетками почечных канальцев. Повышение его содержания в моче у больных с эссенциальной гипертензией указывает на вовлечение почек; антигипертензивная терапия уменьшает его уровень. Содержание мочевой кислоты повышено у 25% больных с нелеченой гипертензией; оно прямо коррелирует с сопротивлением почечных сосудов (Vermeer S.E. et al., 2002).

Характерная особенность эссенциальной гипертензии заключается в снижении почечного кровотока, выявляемого с помощью радиоизотопного исследования с 123 I-ортойодгиппуратом уже на ранних стадиях болезни. Скорость гломерулярной фильтрации в начальных стадиях заболевания остается нормальной, постепенно (как правило, очень медленно) снижаясь по мере увеличения длительности и тяжести гипертензии.

К поздним проявлениям патологии почек относят протеинурию и/или повышение содержания креатинина в плазме крови. Последний признак появляется при снижении скорости клубочко-вой фильтрации примерно вдвое по сравнению с нормой, то есть когда потеряна половина функционирующих нефронов.

Для оценки скорости клубочковой фильтрации в общеврачебной практике используют расчетный клиренс эндогенного креатинина (рКК), который можно вычислять по различным фор-мулам. Наи более широко используется формула Кокрофта -Гаулта (1976).

Е.П. Свищенко, Ю.Н. Сиренко "Артериальная гипертензия"

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия - хронически протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующееся стабильным повышением артериального давления при отсутствии поражения регулирующих его органов и систем.

По предложению A.Л. Мясникова Комитет ВОЗ принял решение считать термины «эссенциальная артериальная гипертензия» и «гипертоническая болезнь», предложеннный Г.Ф. Лангом (1962), тождественными. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) является одним из основных факторов риска развития сосудистой патологии: ИБС, включая инфаркт миокарда, цереброваскулярных заболеваний, включая инсульты, то есть тех заболеваний, которые в значительной степени определяют среднюю продолжительность и качество жизни населения.

По данным ВОЗ АГ встречается у 20% взрослого населения земного шара. Однако среди тех, кто получает терапию по поводу АГ, только у каждого пятого АД поддается корректировке в достаточной степени. По данным Р. Г. Оганова (1997), в России распространенность АГ у женщин составляет 19,3%, у мужчин - 14,3%. При этом больным известно о наличии у них АГ только в 57% случаев, из числа знающих о свем заболевании лечение получают 17%, а адекватное лечение - только 8% больных. В США в 1991-1994 гг. 68% людей с высокими цифрами АД знали о своем заболевании, из них получали лечение 53,6%, но среди тех, кто лечился, АД адекватно (ниже 140/90 мм рт. ст.) контролировалось только у 27,4% (45, 60, 113, 131, 141, 152, 158, 184, 391, 392, 393).

Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических работ по изучению АГ вопросы этиопатогенеза данного заболевания до сих пор до конца не ясны для исследователей. Основой возникновения АГ является взаимодействие наследственных генетических факторов и неблагоприятных воздействий внешней среды. АГ относится к заболеваниям, для которых очень важную роль играет наследственная предрасположенность. По современнным представлениям АГ развивается вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды в результате включения основных патогенетических механизмов: активации симпатоадреналовой системы и РААС, снижения активности каллик- реин-кининовой системы и депрессорной функции почек, дисфункции эндотелия. Важнейшим звеном патогенеза артериальной гипертензии является истощение депрессорной системы, выраженная вазоконстрикция и развитие ремоделирования артерий, что ведет к выраженному росту периферического сопротивления и стабилизации высокого уровня АД (12, 15, 16, 73, 74, 79, 80, 91, 114, 132, 163, 223 , 224, 263, 392, 393).

В патогенезе артериальной гипертензии большое значение придается активации симпатоадреналовой системы. В настоящее время известно, что не только уровень катехоламинов в крови отражает функциональное состояние симпато-адреналовой системы, но также плотность и чувствительность адренорецепторов в эффекторных тканях. Содержание катехоламинов в плазме повышено у 30-40% больных АГ. Отмечено повышение экскреции с мочой норадреналина и нарушение обмена дофамина у больных АГ. Повышенное содержание в крови катехоламинов и увеличенное выведение их с мочой наблюдается на начальных стадиях АГ. Высокая активность симпатической нервной системы стимулирует высвобождение в почках ренина и вызывает активацию ренин-ангиотензин Н-альдостероновой системы, что приводит к росту периферического сопротивления, задержке натрия и воды. Активация симпато-адреналовой системы способствует как повышению артериального давления и стабилизации АГ, так и развитию нарушений сердечного ритма, электрической нестабильности миокарда, повышая риск внезапной смерти (92, 146, 228, 257, 258, 259, 331, 338, 351, 312, 328, 351, 366, 386, 387, 421, 567, 620, 625).

Важнейшим фактором патогенеза АГ в настоящее время принято считать повышение активности РААС. РААС - это сложно организованная гормональноферментная система, включающая ренин, ангиотензиноген, ангиотензин I, ангио- тензинпревращающий фермент, ангиотензины II, III, IV, специфические рецепторы для соответствующих ангиотензинов. Ренин продуцируется юкстагломерулярным аппаратом (ЮГ А) почек. Выделение ренина из ЮГ А стимулируется активацией беата1- и бета2-адренорецепторов на мембранах ЮГА, падением давления в афферентных артериолах клубочков почек, снижением концентрации ионов натрия или хлора в клубочковом фильтрате, высоким уровнем калия в плазме крови. Ренин регулирует синтез ангиотензина I из ангиотензиногена (192). Ангиотензин I не обладает сосудосуживающей активностью, он является источником ангиотензина II. Образование ангиотензина II происходит под влиянием ангиотензинпрев- ращающего фермента. Ангиотензин I-превращающий фермент содержится на мембранах всех эндотелиальных клеток (512). Кроме АПФ. на ангиотензин 1 действует фермент - ангиотензин-превращающий фермент 2 (АПФ2) (321, 337, 398, 595). В настоящее время доказано существование тканевой (локальной) ренин- ангиотензиновой системы (323, 404, 432, 433, 420). Тканевая (локальная) ренин- ангиотензиновая система играет важную роль в организме, осуществляя длительный контроль за артериальным давлением и оказывая влияние на метаболические процессы в тканях. Она регулирует сосудистый тонус через такие длительно действующие механизмы, как гипертрофия сосудистой стенки (348).

Активация ренин-ангиотензиновой системы в почках способствует развитию внутриклубочковой гипертензии, нефроангиосклероза и последующей гибели клубочков. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Альдостерон проявляет свои эффекты на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек нефронов. Под влиянием альдостерона усиливается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах и уменьшается реабсорбция калия. Альдостерон увеличивает всасывание ионов натрия и воды из просвета кишечника в кровь и уменьшает выведение натрия из организма с потом и слюной. Участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы считается доказанным как в развитии первичной, так и ренопаренхиматозных и реноваску- лярных артериальных гипертензий. Повышение секреции ренина и альдостерона увеличивает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах и приводит к повышению объема циркулирующей крови; кроме того, увеличивается содержание натрия в стенке артерий и артериол, что повышает их чувствительность к сосудосуживающему действию катехоламинов. Одновременно повышается секреция ва- зопрессина, который также увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. развивается гипертрофия миокарда левого желудочка (283, 298, 321, 337, 628).

Функционирование РААС тесно связано с калликреин-кининовой системой. Калликреин-кининовая система участвует в регуляции системного артериального давления и водно-электролитного обмена и потому играет существенную роль в патогенезе первичной и симптоматических артериальных гипертензии. У больных АГ снижена активность кининовой системы. Это обусловлено высокой активностью ангиотензинпревращающего фермента, который превращает брадики- нин в неактивные пептиды. Установлено, что при артериальной гипертензии экскреция калликреина с мочой снижена независимо от возраста, пола, расы (220).

В развитии и становлении как первичной, так и вторичной артериальной гипертензии большая роль принадлежит дисфункции эндотелия. Эндотелий модулирует все функции сосудов, в частности, сосудистый тонус, гемостаз, транспорт липидов, иммунную реактивность. Эндотелий синтезирует как вазодилатирующие, так и вазоконстрикторные факторы и баланс между этими двумя группами факторов определяет тонус сосудов и величину местного кровотока (104, 282).

Основной ролью эндотелия является обеспечение дилатации сосудистого русла в соответствии с потребностями органов и тканей в кровоснабжении. К эндотелиальным вазодилататорам относится оксид азота (NO ) (233, 280, 281, 375, 441, 622). После образования в эндотелиоцитах оксид азота диффундирует в стенку сосуда к гладкомышечным клеткам. Проникнув в них, он активирует гуанилат- циклазу, в результате чего увеличивается количество циклического гуанозинмо- нофосфата, что приводит к снижению содержания ионизированного кальция в цитоплазме гладкомышечных клеток, снижению чувствительности к нему сократительного аппарата миоцитов сосудов и вазодилатации (280, 281, 282, 429, 569). Снижение синтеза оксида азота приводит к уменьшению эндотелий-зависимой вазодилатации, преобладанию эндотелий-зависимой вазоконстрикции, способствует развитию ремоделирования артерий, увеличивает общее периферическое сопротивление и, таким образом, принимает участие в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии.

В настоящее время в патогенезе артериальной гипертензии определенная роль отводится натрийуретическим пептидам (104, 254, 397, 405, 406, 445, 550, 587, 588). Эндотелий вырабатывает также вещества, обладающие вазоконстрикторным действием - эндотелин-I, ангиотензин II (в эндотелиоцитах происходит превращение ангиотензина I в ангиотензин II под влиянием ангиотензинпревращающего фермента), а также эндопероксиды, тромбоксан, простагландин Н2. Наиболее мощным сосудосуживающим действием обладает эндотелин-1 (485, 466, 502, 503, 522, 570, 623). Синтез эндотелина-I стимулируется ангиотензином II, аргинин-вазопрессином, тромбином, эпидермальным и тромбоцитарным трансформирующими факторами роста, щелочным фактором роста фибробластов, инсулиноподобным фактором роста-1, липопротеинами низкой плотности (модифицированными), гиперхолестеринемией, глюкозой, свободными радикалами, а также гипоксией. Увеличенная продукция эндотелием эндотелина-1 вызывает пролиферацию гладкомышечных и мезангиальных клеток, фибробластов, что способствует развитию ремоделирования артерий и дальнейшему росту периферического сопротивления и артериального давления (270, 372, 322, 482, 548, 549).

Дисфункция эндотелия на начальных этапах артериальной гипертензии обусловливает повышение тонуса резистивных сосудов, в более поздних фазах заболевания способствует развитию ремоделирования артерий (в дополнение к их спазмированию). В сосудистой стенке при артериальной гипертензии происходят процессы ремоделирования, причем в крупных сосудах в большей степени в виде гладкомышечной гипертрофии, а в мелких - изменения расположения клеток, приводящих к сужению просвета. При этом увеличивается продукция сосудосуживающих факторов, таких как вазопрессин, ангиотензин, эндотелии и др. и/или снижается выработка простациклина, кининов и других эндогенных вазодилататоров. Это приводит к вазоконстрикции, что вызывает повышение общего периферического сосудистого сопротивления и сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови. Это в свою очередь способствует повышению активности ренина плазмы крови. Повышенная активность ренина стимулирует продукцию ангиотензина, альдостерона (340, 348, 365, 424, 429, 442).

В настоящее время широко изучаются генетические аспекты патогенеза артериальной гипертензии. Предрасположенность к возникновению АГ ассоциируется с полиморфизмом генов: существованием нескольких вариантов (аллелей) одного и того же гена. Гены, продукты которых (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) могут участвовать в развитии заболевания, называют генами- кандитатами. К генам-кандидатам АГ относятся гены: ангитензиногена, рецепторов ангиотензина II, ангиотензинпревращающего фермента, альфа-аддуцина, трансформирующего фактора роста 1, рецепторов глюкокортикоидов, инсулина, дофамина адренергических рецептров, эндотелиальной NO-синтетазы, сомато- тропина. синтетазы простациклина, рецепторов дофамина типа 1 А, SA-гена и некоторые другие (80, 113, 155, 284, 302, 336, 353, 354, 431, 485, 532, 601, 628).

Генетические теории этиологии артериальной гипертензии

По своей сути все современные генетические теории этиологии артериальной гипертензии адресуются к различным механизмам длительной регуляции уровня АД, затрагивая более или менее системные процессы. Схематично их можно рубрифицировать следующим образом.

1. Уровень эндокринной регуляции:

a) ген ангиотензиногена,

b) ген АПФ,

c) ген ренина (Okura, 1993),

d) гены, регулирующие синтез альдостерона,

e) ген рецептора ангиотензина II (Reisell, 1999).

1.2. Обмена кортизола

ген, контролирующий синтез фермента 11-бета- гидроксистероиддегидрогеназы второго типа (Benediktsson, Edwards, 1994).

2. Уровень почечной регуляции:

a) ген, контролирующий синтез амилоридчувствительных натриевых каналов нефрона (синдром Лидцла),

b) ген альфа-аддуцина (Cusi, 1997),

c) наследственно обусловленное снижение активности дофаминергической депрессорной системы почек (Iimura, 1996),

d) врожденный дефект почечной регуляции экскреции натрия (Keller, 2003).

3. Уровень эндотелия сосудов, базального сосудистого тонуса

a) ген эндотелиальной NO-синтетазы,

b) гены эндотелина-1 и его рецепторов (Nicaud, 1999),

c) нарушения трансмембранного транспорта ионов натрия

d) к данному уровню можно отнести проявления инсулино-резистентности (метаболический синдром).

Все перечисленные теории имеют разную степень доказанности, однако понятно, что предиспозиционные особенности больных АГ обусловлены полигенной этиологией и включают различные биохимические механизмы. Остается не ясным вопрос о приоритетной значимости каждого из этих генетических факторов: включаются ли они одновременно или последовательно на разных стадиях патогенеза. К факторам внешней среды, играющим наибольшую роль в развитии АГ, относят избыточное потребление поваренной соли, дефицит поступления кальция в организм, недостаточное поступление в организм магния, курение, алкоголь, ожирение, гиподинамия, социальные факторы, психический стресс (285, 266, 377, 367, 430, 444.467, 454, 504, 522).

Влияние психического стресса в развитии АГ

Впервые о влиянии психического стресса в развитии АГ писали отечественные клиницисты Г.Ф. Ланг (1950) и А.Л. Мясников (1954). Они высказали предположение о ключевой роли хронического эмоционального стресса в изменении функционального состояния нервной системы и, как следствие этого, сердечнососудистой системы в патогенезе АГ. В настоящее время считается подтвержденной важнейшая роль хронического стресса, наряду с генетическими и внешнесре- довыми факторами, в развитии АГ (127, 341, 457, 513, 514, 515, 602).

Нерешенным остается вопрос о возможности возникновения стойкого повышения АД, то есть развития АГ, в результате кратковременных острых стрессовых ситуаций, сопровождающихся кратковременными подъемами уровня АД. В некоторых работах (Folkow, 1995) обсуждается развитие структурных изменений в сосудах (гипертрофия медии) и в сердце под влиянием отдельных повторяющихся кратковременных стрессогенных ситуаций у лиц с генетической предрасположенностью к артериальной гипертензии. В регионах с низким уровнем эмоционального стресса артериальная гипертензия не развивается или встречается редко.

Связь дистресса с АГ показана также в экспериментах на животных, однако следует подчеркнуть, что артериальную гипертензию удавалось вызывать только тогда, когда имелись генетическая предрасположенность к ней и невозможность адаптироваться к стрессоогенной ситуации. Клинические наблюдения свидетельствуют, что АГ чаще развивается у лиц, которые имеют ряд характерологических особенностей, соответствующих типу личности А: гневливость, тревожность, скрытая недоброжелательность, стремление к лидерству, зависть, чувство вины или собственной неполноценности, депрессивность. Выяснено, что АГ чаще развивается у лиц с недостаточно развитыми способностями преодоления стесса (129, 195, 196, 197, 341, 350, 416, 443, 449, 454, 563, 581, 597).

Влияние эмоциональных факторов на уровень артериального давления проявляется в случае «гипертензии белого халата» и «гипертензии на рабочем месте».

Гипертензия белого халата - артериальная гипертензия, регистрируемая только при измерении артериального давления амбулаторно, на врачебном приеме. «Артериальная гипертензия белого халата» наблюдается у 20-30% больных с артериальной гипертензией. «Артериальная гипертензия белого халата» наиболее характерна для женщин и пациентов с непродолжительным анамнезом артериальной гипертензии. Почти у 50% больных с впервые зарегистрированной «артериальной гипертензией белого халата» развивается АГ в течение ближайших 5 лет (456, 465, 618).

Артериальная гипертензия на рабочем месте - относительно стабильное повышение артериального давления вследствие эмоционального напряжения на рабочем месте, при этом значения артериального давления на рабочем месте оказываются выше, чем на приеме у врача - «гипертензия белого халата наоборот» (reverse white coat hypertension). Эти нарушения регуляции АД можно установить только с помощью метода суточного амбулаторного мониторирования АД, измеряя артериальное давление на работе и в выходные дни. Распространенность артериальной гипертензии на рабочем месте составляет около 19% среди работа- ющго населения. Уровень артериального давления на рабочем месте зависит от уровня психических нагрузок (313,558,626).

Таким образом, в настоящее время четко установлена роль хронического эмоционального стресса в развитии эссенциальиой артериальной гипертензии . Влияние эмоционального стресса реализуется в виде развития АГ в первую очередь у лиц с генетической предиспозицией. Считается, что основными патогенетическими факторами стрессиндуцированной артериальной гипертензии являются: активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, изменение барорецепторного рефлекса, активация РААС, уменьшение почечной экскреции натрия и воды.

Изменения в вегетативной нервной системе - важнейший фактор формирования АГ

Показано, что важнейшими факторами формировании артериальной гипертензии являются изменения в вегетативной нервной системе. Установлено, что у больных АГ в различной степени имеются нарушения ее баланса, которые с одной стороны могут быть ведущей причиной при формировании заболевания, с другой - возникать вторично и взаимодействовать с вышеперечисленными патофизиологическими изменениями (11, 44, 125, 215, 231, 232, 243, 255, 271, 311, 316, 330, 339, 374, 378, 386, 387, 389, 396, 413, 511, 572, 599, 621).

Исследование Yakinci С. et al., 1996 показало, что дисфункция симпатической и парасимпатической нервной системы у детей - важный этиологический фактор в развитии эссенциальиой артериальной гипертензии в дальнейшем. Изучение функционирования сердечно-сосудистой системы у детей с семейным анамнезом гипертензии на основании исследования ортостатических реакций и вариабельности ритма сердца показало, что уже в детском возрасте у них имеются нарушения функционирования вегетативной нервной системы, свидетельствующие о повышении активности симпатического отдела с возрастом. О врожденном нарушении баланса ВНС также свидетельствует работа (Piccirillo, 2000), в которой выявлено, что нормотоники с семейным анамнезом АГ имеют снижение парасимпатической активности по сравнению с лицами без неблагоприятной наследственности.

Важное звено в патогенезе повышения АД - гиперинсулинемия, также связано с изменением симпатической активности. Проведенные исследования выявили, что повышенный уровень инсулина способствует увеличению АД за счет симпатической активации (38, 248, 288, 378, 389, 472). При метаболическом факторе развития АГ - ожирении, выявлено, что увеличение ЧСС может происходить не из-за повышения симпатической активности, а вследствие снижения парасимпатической активности (Mozaffari M.S. et al., 1996). Повышение симпатической активности на фоне гипоксии мозга является важным фактором развития артериальной гипертензии при синдроме апноэ во сне, сопровождающегося, как правило, ожирением (486, 516, 575).

В настоящее время существуют различные методы оценки состояния вегетативных аппаратов ССС. Наиболее информативными признаются методы, основанные на анализе вариабельности ритма сердца, позволяющие количественно оценить вклад симпатических и парасимпатических влияний в вегетативный баланс ССС (229, 230, 249, 250, 291, 438, 579). Исследования вариабельности ритма сердца у лиц с артериальной гипертензией показали его неоднородность в различных возрастных группах (533).

Определено что, как низкочастотная, так и высокочастотная составляющая ВСР у пожилых больных АГ ниже, чем у больных среднего возраста. Это может быть связано с появлением органических изменений в сердечно-сосудистой системе. Kohara К. et al. (1995,1996) показали, что существует отрицательная корреляция между индексом массы миокарда и высокочастотными и низкочастотными составляющими ритма сердца. Все это подтверждает мнение, что уровень органных повреждений взаимосвязан с нейрональными нарушениями при эссенциальной артериальной гипертензии (21, 83, 156, 201, 215, 245, 309, 327, 363, 426, 477, 516).

Таким образом, современные представления об этиологии и патогенезе артериальной гипертензии подчеркивают полиэтиологичность этого заболевания и мультифакторность его развития.

Взаимодействие генетических и внешнесредовых факторов включает многоуровневые патогенетические механизмы:

активация симпатоадреналовой системы,

активация РААС,

снижения активности калликреин-кининовой системы,

снижение депрессорной функции почек,

дисфункции эндотелия, процессы ремоделирования артерий.

Генетическая предиспозиция, затрагивающая эти более или менене длительные, гуморальные механизмы регуляции системного АД, может иметь большую или меньшую степень выраженности, включать большее или меньшее число уровней, но их инициация зависит от повышенной активности прессорных и/или недостаточности депрессорных «быстрых», нейрогенных механизмов регуляции АД.

Нарушение вегетативного симпатико-парасимпатического баланса в ССС в результате длительного и/или частого эмоционального стресса приводит к запуску механизмов, действующих по принципу «порочного круга» и приводящих к большей или меньшей стабилизации высокого уровня системного АД. Поэтому справедливо будет определение АГ как психосоматического заболевания, с частым формированием психовегетативного синдрома, который является существенным фактором патогенеза АГ (А.М. Вейн, 1999).

Диагностика артериальной гипертензии

Одним из самых важных методов для постановки диагноза артериальной гипертензии и контроля лечения является регулярное измерение АД. Разовые измерения не всегда отражают истинное АД, так как не дают представления о суточном изменении уровня АД, не позволяют полностью оценить эффективность антигипертензивных препаратов, и, что важно и для пациента и для врача, могут создать ложное представление об истинном уровне АД. Длительная регистрация АД в условиях обычной жизнедеятельности человека не только открывает перед врачом дополнительные диагностические возможности, но и отражает истинную тяжесть АГ и ее прогноз для больного. В настоящее время в многочисленных исследованиях показано, что данные, полученные при суточном мониторировании АД (СМАД), в большей степени коррелируют со степенью поражения органов- мишеней, чем результаты традиционных клинических измерений АД. Монитори- рование АД в течение суток через определенные интервалы имеет важное значение и для оптимизации времени введения дозы препарата. Таким образом, по своей диагностической и прогностической ценности суточное мониторирование АД превосходит любые другие стандартные измерения кровяного давления (81, 85, 164.165, 182, 292, 293, 294, 450, 451, 481, 487, 489, 582, 583, 584, 585, 608, 614, 615).

СМАД является международным стандартом для оценки эффективности гипотензивных препаратов. Артериальное давление как у больных АГ, так и у здоровых лиц, изменяется в течение суток. Существует несколько составляющих вариабельности АД, которая имеет сложную систему многоуровневой регуляции. В формировании вариабельности АД участвуют биоритмы различных структур организма, включая центральную нервную систему, сердце, сосуды, гормоны. У большинства людей колебания АД имеют двухфазный ритм, для которого характерно ночное снижение АД как у нормотоников, так и у лиц с артериальной гипертензией, и величина его может варьировать индивидуально (58, 102, 103, 169, 213, 451, 490, 576).

Статистический анализ измерений позволяет рассчитывать некоторые показатели, облегчающие диагностику артериальной гипертензии. Наиболее важными из них являются суточный индекс, гипертонический временной индекс, индекс площадей (нагрузка давлением). Суточный индекс (СИ), представляет собой разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время в процентах. Его нормальные значения - 10-25%. Нормальное функционирование вегетативной нервной системы ответственно за снижение АД в ночные часы. Нарушения циркадианного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время взаимосвязаны с большей вероятностью развития осложнений, выраженностью гипертрофии левого желудочка с изменением его геометрии и поражений органов-мишеней, частотой развития ИБС и смертностью от инфаркта миокарда.

Kohara К (1995) показал, что у больных АГ из группы non-dipper имеется уменьшение циркадианных колебаний активности вегетативных функций по сравнению с больными АГ группы dipper. Волков B.C. и др. (1999), проведя суточное мониторирование АД у больных гипертонической болезнью, пришли к заключению, что при данной патологии появление и прогрессирование вторичных изменений в сердечно-сосудистой системе (гипертрофия миокарда, дилатация левого желудочка) могут стать причиной уменьшения величины ночного снижения АД. Уменьшение циркадианной вариабельности АД может наблюдаться у пациентов с вторичной гипертензией, дисфункцией вегетативной нервной системы, у пожилых и у пациентов после трансплантации сердца (58, 63.82, 410, 608).

Суточное мониторирование АД позволяет не только поставить диагноз артериальной гипертензии, оценить вероятность развития осложнений, но определить циркадианные изменения АД, свидетельствующие о симпатико- парасимпатическом балансе в ССС. Благодаря исследованиям временной структуры жизненных процессов, сформировались новые научные направления - хронобиология и хрономедицина, которые изучают закономерности осуществления процессов жизнедеятельности организма во времени. В последние годы метод хронотерапии широко применяется для лечения больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией (5, 58, 102, 103, 185).

Окнин В.Ю. Нарушения вегетативной регуляции системного артериального давления и их фармакологическая коррекция.