Симптоматическое лечение онкологических больных в поздних стадиях заболевания. Что означает симптоматическое лечение? Симптоматическое лечение: побочные действия

метод применения средств терапии, направленный на устранение или ослабление неблагоприятных симптомов болезни. Как самостоятельный метод не применяется, так как устранение какого-либо симптома еще не является показателем выздоровления или благоприятного течения болезни, наоборот, может вызвать нежелательные последствия после прекращения лечения. Этот метод применяют только в комплексе с другими, главным образом с патогенетической терапией. При­мерами симптоматической терапии могут быть: использование жаропони­жающих препаратов при очень высокой температуре тела, когда лихорад­ка может угрожать жизни; применение средств, ослабляющих кашель, когда он беспрерывный и может вызвать кислородное голодание; использование вяжущих препаратов при профузном поносе, когда развивается угрожаю­щее жизни обезвоживание организма; дача раздражающих дыхательный центр и сердечных средств при резком урежении дыхательных движений и сердечных сокращений. Симптоматическую терапию многие исследовате­ли рассматривают как разновидность патогенетической, в отдельных слу­чаях она может стать одним из решающих факторов выздоровления животных на фоне комплексного лечения.

Несмотря на то, что использование терапевтических средств и фармако­логических препаратов с учетом их превалирующего действия по направлениям (методы этиотропный, патогенетический, регулирующий нервнотро-фические функции, заместительная и симптоматическая терапия) условно, оно оправдывает себя в клинической ветеринарной практике при выработ­ке плана обоснованного лечения.

23Заместительная(возместительная)терапия - метод, направ на восполнение недостающих ингредиентов в орган для его нормал функционир. В кач-ве замест терап применяют витаминные и минерал.сред-ва и препараты, особ для групповой профилактики и терапии в комплексах. Лечение витаминами (витаминотерапия) провод при недостаточ их в орган, для чего испол диетич корма, сод. в большом кол-ве витам в естеств виде, а при недостатке витам в кормах применяют витаминные препараты. Испол.вит в виде премиксов или добавок к комбикормам. Витам препар –как моно-, так и поливитам – испол с учетом состоян живот и для индивид лечения. Минерал компон испол с учетом обеспеченности жив макро- и микроэлементами. В кач-ве средств замест терап при минерал недост примен премиксы или кормовые добавки в виде солей мин вещ-в – мел, хлорид натрия, железо,йод, медь, цинк, кобальт. Для индивидуал. лечения из сред замест терапии рекоменд перелив гомогенной крови, парентерал введение изотонич жидкостей(физ р-р, р-р Рингера), дача внутрь соляной кислоты или натурал желудоч сока, гормонал терапия (напр, инсулин при сах.диаб, горм щитов железы при зобной бол, преднизолон или кортизон при недостат коры надпочечников, горм гипофиза при кетозах).

24.Гормонотерапия - применение с лечебной целью гормонов и синтетических гормональных препаратов. Различают заместительную ,стимулирующую и тормозящую гормонотерапию. Заместительную гормонотерапию применяют при эндокринных заболеваниях, характеризующихся полным выпадением или значительным снижением функции железы (или желез) внутренней секреции, с целью устранения дефицита соответствующих гормонов (или одного гормона) в организме. Заместительная гормонотерапия эффективна только в период применения гормонов или соответствующих гормональных препаратов, поскольку она не устраняет причины болезни. Стимулирующую гормонотерапию применяют при необходимости повышения недостаточной функциональной активности железы внутренней секреции или для оценки ее функциональных резервов. С этой целью используют гормоны передней доли гипофиза и гипоталамические нейрогормоны. Разновидностью стимулирующей гормонотерапии является прерывистое введение гормональных препаратов. Гормонал терапия (напр, инсулин при сах.диаб, горм щитов железы при зобной бол, преднизолон или кортизон при недостат коры надпочечников, горм гипофиза при кетозах).

25Ферментотерапия - Для лучшего усвоения питательных веществ кормов, нормализации пищеварения находят определенное применение ферментные препараты микробиологического синтеза. Выпускаемые промышленностью препараты отличаются от чистых ферментов тем, что они содержат не только основной фермент, но и другие энзимы и балластные примеси.К ферментативным препаратам относится литосил, предназначенный для силосования зеленой массы трав.Ферментные препараты обычно включают в состав комбикормов или кормосмесей.Кроме перечисленных средств химического и микробиологического синтеза в животноводстве для стимуляции роста и профилактики желудочно-кишечных болезней используют кормовые антибиотики (бацитроцин, гризин, флавомицин, румензин и др.), а также пробиотики (витамицин, эрициклин, целлбактерии).Однородная смесь микродобавок и наполнителя, используемая для обогащения комбикормов, называется премиксом. Наиболее сложные по составу и насыщенным активным веществам являются премиксы для птицы и свиней.Для обогащения кормовых смесей, приготовляемых в хозяйстве, используют смеси белково-витаминных минеральных добавок (БВМД). Они готовятся для определенных возрастных групп животных, в чистом виде не применяются.Для профилактики и лечения некоторых болезней обмена веществ и других заболеваний используют комплексные лечебно-профилактические добавки: кетост, алост, карбоксилин

26Витаминотерапия и основ витамин препар, примен в ветерин.27Витаминотерапия и ее применение при лечении внутрен незараз бол. Витамины являются жизненно необходимыми веществами, участвующими в обмене белков, углеводов, липидов, минеральных веществ. Они обеспечивают биохимические процессы окисления и восстановления, карбоксилирования, синтез ряда аминокислот. Известно, что в патогенезе не только гипо- и авитаминозов, но и при многих других болезнях витамины играют ведущую роль. Жвачные животные и лошади чаще испытывают недостаток витаминов А, Д, Е, свиньи, птица, пушные звери, собаки, кроме того, витаминов групп В, К, а также витамина С. При недостатке в рационах каратиноидов и витамина А рождается слабый приплод, легко подверженный желудочно-кишечным и легочным заболеваниям, увеличивается эмбриональная смертность, нарушаются процессы остеосинтеза, снижается продуктивность животных, замедляется рост молодняка. Устранение дефицита ретинола в организме животных достигается введением в рационы достаточного количества кормов, богатых каратиноидами и витамином А (сена, сенажа, травяной, сенной, хвойной муки, моркови, молока, обрата). Для этой цели широко используют препараты: ретинола-микровит А-кормовой, гранувит А-400, микробный каротин (КПМК), масляные концентраты витамина А. В условиях недостаточного солнечного облучения, малой доли в рационах сена и сенной резки животные постоянно испытывают недостаток витамина Д. Это сопровождается нарушением минерального обмена, развитием остеодистрофии, рахита, гипофосфотемии, тетании и других болезней. У птиц, наряду с развитием остеодистрофии, рахита, нарушается процесс образования скорлупы яиц, снижается выводимость цыплят. Избыток его в организме вызывает отложения кальция в почках и других органах. Профилактика гиповитаминоза-Д достигается включением в рационы сена, сенажа, сенной резки, кормов животного происхождения, а также препаратов кальциферола: видеин ДЗ, гранувит ДЗ, дрожжи облученные, концентраты витаминов Д2 и ДЗ в масле, рыбий жир и др. Зерновые, корнеклубнеплоды, жом, мезга, травяная мука искусственной сушки витамин Д практически не содержат. Недостаток в рационах витамина Е ведет к накоплению в организме перекисей, нарушению жизненно важных функций клеток, возникновению дистрофических изменений в печени, мышцах, перерождению семенных канальцев, атрофии зародышевых клеток, повышению проницаемости и ломкости капилляров и другим изменениям. Природными источниками токоферолов являются молодая трава, травяная мука, сухая хлорелла (180 мг/ кг), проращенное зерно, зародыши пшеницы и кукурузы. Несколько меньше его содержится в зернах злаковых, отрубях, жмыхах. Разрушается витамин Е под влиянием перекисей и ненасыщенных жирных кислот при порче кормов. Для повышения содержания токоферола в рационах животных используют препараты этого витамина -гранувит Е-25, кормовит Е-25, капсувит Е-50, масляный концентрат витамина Е, поливитаминные смеси. Витамин Е часто применяют с препаратами селена, так как биологическое действие этих двух веществ взаимозависимое и взаимосвязанное. При недостатке витамина К нарушается свертываемость крови, повышается гибель эмбрионов и смертность цыплят, возможен геморрагический диатез у крупного рогатого скота. Клиническое проявление недостаточности витамина К отмечается при нерациональном использовании кокцидиостатиков, сульфаниламидов, нитрофуранов, скармливании донника, заплесневелых кормов. Источниками витамина К являются люцерна, луговые травы, травяная мука, зерно сои, гороха, овса, пшеницы, кукурузы желтой, отруби, морковь, картофель, кормовая свекла. Из препаратов витамина К с профилактической целью используют викасол и микрогранулированный препарат К1. Недостаток тиамина ведет к нарушению углеводного и водно-солевого обмена, расстройству нервной системы,появлению пареза и паралича мышц.Особенно уязвимые к недостатку тиамина птицы, пушные звери, свиньи, собаки. Богаты тиамином отруби и дрожжи, зерно злаковых, молоко и другие корма животного происхождения. Из препаратов витамина В1 применяют тиамина хлорид, тиамина бромид. Недостаток рибофлавина сопровождается снижением инкубационных качеств яиц и высокой эмбриональной смертностью, поражением кожи, расстройством желудочно-кишечного тракта. Для предотвращения гиповитаминоза В2 в рационы включают молоко и молочные продукты, дрожжи пекарские, кормовую муку бобовых, рыбную муку, мясокостную муку, а также витаминные препараты - гранувит В2 кормовой, дрожжи кормовые. Для профилактики гиповитаминоза ВЗ в рационы включают дрожжи, травяную муку, пшеничные отруби, сухое молоко, зерно пшеницы, а также пантотенат кальция. Для недопущения недостатка в организме животных холина (витамина В4), развития жировой дистрофии печени, снижения яйценоскости птиц в рационы включают молоко и молочные продукты, рыбную муку, зерно бобовых, препараты холин и холин-хлорид. Профилактика гиповитаминоза В5 достигается включением в рацион пшеничных отрубей, куриных яиц, кормовых и пивных дрожжей, кормовой никотиновой кислоты, никотинамида. В целях предупреждения недостатка в рационах пиридоксина (витамина В6), развития болезней кожи, оперения, нарушения обмена триптофана, процессов размножения и других нежелательных явлений в рационах увеличивают содержание пшеничных отрубей, муки люцерны, зерна пшеницы, вводят пиридоксин гидрохлорид. Для профилактики недостаточности цианкобаламина (витамин В12) в рационах увеличивают корма животного происхождения и включают кормовой концентрат витамина В12(чистый препарат витамина В12 (цианокобаламин), препарат коэнзим В12.

28Профилактич мероприят при белков и углевод недостат. Белковая недостаточность наблюдается при низком содержании протеина в сене и силосе, малом проценте бобовых и зернобобовых, нарушении технологии приготовления кормов. Устранить белковую недостаточность можно введением в рационы высокопротеиновых кормов: бобового сена, зерна бобовых, комбикормов, жмыхов, шротов, мясокостной и рыбной муки, дрожжей.Решить проблему дефицита кормового белка можно увеличением производства фуражного зерна (сои, гороха, кукурузы, ячменя, овса) или включением в рационы кормовых гидролизных дрожжей, АФК, кормового концентрата ОТИ-3, добавки «Белотин», добавки из отходов кожевенного сырья. Основная причина углеводной недостаточности - недостаток кормов, содержащих легкоусвояемые углеводы (корнеплоды, сахарная или полусахарная свекла, кормовая капуста, турнепс, кукуруза, сорго, картофель, брюква). Профилактику осуществляют увеличением запасов кормовых корнеплодов. Для устранения дефицита энергии в рационы вводят злаковые концентраты, мелассу, корнеплоды, картофель, жиры животного и растительного происхождения. В качестве энергетической добавки чаще используют говяжий, бараний, свиной, костный жир).

29Профилактич мероприят при минерал недост. Минеральные вещества энергетической ценностью не обладают, но тем не менее их значение в кормлении животных исключительно велико. В состав организма животных входят почти все известные химические элементы, но содержание их различно. Одни из них имеются в больших количествах - макроэлементы (кальций, магний, натрий, фосфор, калий, хлор, сера и др.), другие - в ничтожно малых - микроэлементы (марганец, молибден, медь, кобальт, цинк, йод, бром и др.).Единственным источником макро- и микроэлементов для животных являются корм и вода.Недостаток или избыток их в кормах является причиной замедления роста и развития, снижения плодовитости и продуктивности животных. Болезни имеют определенную связь с химическим составом кормов и воды той местности, где обитают животные. Такие болезни названы эндемическими (от лат. названия «эндомос», т.е. местный).Недостаточность минеральных веществ возникает вследствие низкого содержания их в почве и кормах, неправильного составления рационов по соотношению в них минеральных элементов, недостатка в рационе кормов, содержащих щелочные элементы (К, Na, Са, Mg) и т.д.Макроэлементы удобно давать животным в смеси с концентратами, силосом, жомом или измельченными корнеклубнеплодами.Для профилактики и групповой терапии болезней, протекающих с преимущественным нарушением минерального обмена, широко используют кормовые фосфаты, кальциевые добавки, соли магния, препараты серы и др.Фосфор играет важную роль в минеральном обмене и формировании костной ткани. Богаты фосфором концентрированные корма, бедны солома и сено. На всасывание фосфора отрицательно влияет несбалансированность рациона по кальцию и переваримому протеину.Профилактическая роль кальция обусловливается его участием в поддержании кислотно-щелочного равновесия, в процессах формирования минеральной части костей, активизации защитных функций организма. Усвоение кальция тормозится при избытке в рационах калия, магния, щавелевой кислоты, жира, белков и клетчатки. Кальций плохо всасывается как при недостатке, так и при избытке фосфора. При недостатке витамина D кальций корма задерживается в кишечнике, образуя нерастворимые фосфорнокислые соли, которые выделяются с калом. У лактирующих животных значительное количество кальция выделяется с молоком. Богаты кальцием листья и стебли бобовых растений, мало его в концентрированных кормах.При профилактике нарушений фосфорно-кальциевого обмена большое внимание уделяется сбалансированию рационов по фосфорно-кальциевому соотношению, которое должно быть 1:1,5 или 1:2.Для устранения недостатка кальция в рационах добавляют мел, известняки, ракушечник.Для устранения отрицательных последствий недостатка магния применяют оксид магния, карбонат магния, магния сульфат.Из серосодержащих средств применяют натрия сульфат, натрия тиосульфат, очищенную серу.

30Профилактич мероприят при витамин недостат. Витамины оказывают влияние на биохимические процессы, нормализуют обмен веществ и повышают защитные реакции организма. Являясь составной частью многих ферментов, витамины участвуют в расщеплении углеводов и освобождении заключенной в них энергии, регулируют обмен белка и нуклеиновых кислот. С их участием осуществляются распад жиров и образование жирных кислот, синтезируются стероидные гормоны и многие другие важные для жизнедеятельности организма соединения.В клинической ветеринарии выделяют три основные формы патологии, обусловленные нарушением витаминного баланса в организме: гиповитаминозы, полигиповитаминозы, гипервитаминозы.Жвачные животные и лошади испытывают чаще недостаток витаминов A, D, Е; свиньи, собаки, пушные звери и птицы - недостаток витаминов группы В, К и С.Основными причинами гиповитаминозов являются недостаток витаминов в кормах, несбалансированность и однотипность рационов, использование недоброкачественных и испорченных кормов, дефицит макро- и микроэлементов.Существенное значение в развитии полигиповитаминозов имеет повышенная потребность организма в витаминах при беременности, лактации, интенсивном росте у молодняка, неспособность организма усваивать поступающие с кормом витамины, что наблюдается при нарушении клеточного обмена веществ, острых и хронических заболеваниях различной этиологии, а также связывании витаминов ядовитыми веществами и бактерийными токсинами.Для устранения витаминной недостаточности необходимо установить ветеринарный контроль за качеством кормов, а также включить в рацион травяную муку, сенаж, зелень, кормовую морковь, кормовую капусту, молоко, обрат и другие корма. В отдельных случаях проводят массовую витаминизацию. Для этой цели используют концентраты витаминов A, D, Е: ретинол-микровит А-кормовой, гранувит А-400, микробный каротин, видеин D 3 , гранувит D 3 , дрожжи облученные, рыбий жир, гранувит Е-25, кормовит Е-25, капсувит Е-50, викасол, микрогранулированный К, тиамина хлорид или тиамина бромид, гранувит В 2 , кормовой концентрат витамина В 12 , коэнзим В 12 , витамин С.Отрицательное влияние на витаминный баланс могут оказывать и некоторые лекарственные препараты (сульфаниламиды, антибиотики)

31Средства этиотропной терапии .Этиотропная (причинная) терапия - метод применения терапевтических средств, направленных на устранение или ослабление этиологического фактора, т.е. причины, вызвавшей болезнь. Многочисленную группу лекарственных препаратов этиотропного действия применяют для лечения больных с воспалительными процессами в организме. Сюда относятся респираторные болезни (риниты, бронхиты, пневмонии, плевриты и др.), же­лудочно-кишечные (стоматиты, фарингиты, гастроэнтериты и др.), сердечно­сосудистые (миокардиты, перикардиты), болезни мочевой системы (циститы, нефриты и др.), нервной системы (менингиты, энцефалиты, миелиты и др.). Как и при других болезнях (гинекологических, хирургических, инфекци­онных), широко применяют антимикробные средства: антибиотики, суль­фаниламиды, новарсенол, нитрофураны и др. Этиотропные средства используют исключительно для подавления первичной или условнопато-генной микрофлоры, благодаря чему ускоряется выздоровление. К этио-тропным условно относят специфические иммунные сыворотки, анатоксины, бактериофаги, антигельминтики, средства против пухопероедов, методы удаления хирургическим путем инородных тел из сетки или глотки.

32Методика внутрибрюшинного введения лекарст вещ-в . Телятам в ран­нем возрасте растворы лекарственных смесей вводят в области голодной ямки с обеих сторон, с 3-5-го дня жиз­ни - только справа. Место укола иглы находится на сере­дине линии, соединяющей латеральный бугор подвздош­ной кости с последним ребром, ниже поперечных отрост­ков поясничных позвонков на 6-8 см в зависимости от возраста и веса теленка. Место инъекций тщательно выстри­гают и обрабатывают йодированным спиртом или 5% -ным спиртовым раствором йода. Для введения необходимого количества стерильно при­готовленной смеси берут 100-200-граммовый шприц (или аппарат Боброва), подготовленный как для внутривенного введения, с соответствующей иглой (лучше игла Боброва длиной 65-75 мм с мандреном). Иглу с хорошо подогнан­ным мандреном вводят в толщу кожи, несколько вращая, направляют ее сверху вниз, спереди назад по направлению задней противоположной конечности или голени под уг­лом 45° через мышечный апоневроз и брюшину. При введе­нии иглы слышен специфический звук (потрескивание), затем иглу продвигают вглубь еще на 0,5-1 см, вынимают мандрен и иглу соединяют с аппаратом Боброва или шпри­цем Жанэ, наполненным жидкостью, температура которой должна быть 38-39°С. Жидкость вводят постепенно, ско­рость тока зависит от диаметра иглы.Тяжелобольным телятам смеси вводятся со стороны жи­вота. При этом теленка несколько поднимают за тазовые конечности, укол делают, отступая от белой линии в сторо­ну на 2-3 см

33Техника введения и извлечен магнит зондов. Техника введения магнитного зонда Меликсетяна. Зонд состоит из магнитной головки, соединительной цепочки с резиновой манжетой, капронового шнура, помещенного в за­щитную резиновую трубку, шаровидного предохранителя, зондовводителя и компаса.

Перед введением зонда от магнитной головки отделя­ют конец гибкой части зонда - резиновую трубку, сма­зывают ее вазелином и по нижнему носовому ходу вводят до половины длины трубки в пищевод, затем открывают рот и вставляют в него ротовой клин (клин Байера) между коренными зубами. Через ротоглотку в начальную часть пищевода вводят зондовводитель, поворачивают его вок­руг оси, захватывают резиновую трубку и осторожно извле­кают через рот наружу. К извлеченному концу резиновой трубки привинчивают соединительную цепь с магнитом. После этого заднюю часть магнитной головки укрепляют на зондовводитель, натягивают резиновую трубку и вместе с зондовводителем вводят через рот в пищевод животного. Зондовводитель извлекают наружу. Глотательными дви­жениями и сокращениями пищевода магнитная головка перемещается в преддверие рубца, а в момент очередного расширения сетки опускается в нее. Если животное не проглатывает зонд, то ему в рот заливают воду из резино­вой бутылки для возбуждения глотания. Иногда магнит­ная головка попадает не в сетку, а в рубец. Место нахож­дения магнита устанавливают с помощью компаса. Под­водят его к области мечевидного отростка. Если стрелка компаса при перемещении его отклоняется, значит, маг­нит находится в сетке. Если отклонений стрелки нет, то магнитная головка находится в рубце. С профилактиче­ской целью зонд в сетке оставляют на 30-60 минут, с лечебной (у больных травматическим ретикулитом жи­вотных) - на 20-24 часа.

Для извлечения зонда животному в рот вводят рото­вой клин, крючком зондовводителя в верхней части пи­щевода захватывают резиновую трубку и извлекают через рот. В случае спазма желудочной части пищевода магнит насильно вытаскивать не сле­дует. Необходимо залить из бутылки через рот воду, и спазм обычно снимается.

Магнитная головка зонда Меликсетяна имеет подъем­ную силу 300-400 г, поэтому зонд часто бывает недостаточ­но эффективным. Техника введения магнит­ного зонда Коробова. Профес­сором А. В. Коробовым пред­ложен магнитный зонд с подъемной силой магнита до 30 кг (ЗМУ-1). Кроме того, этот зонд гораздо проще ввес­ти. В его комплект входит ме­таллический зевник, трубка которого при введении дости­гает корня языка. В ней на­ходится резиновая трубка, на конце которой крепится маг­нит. Магнитную головку вво­дят через рот, а наружный конец резиновой трубки при помощи металлического коль­ца фиксируют на наружном конце трубки зевника, что не позволяет резиновой трубке уйти в сетку. Магнит в сетке оставляют на 5 минут и извлекают через рот.

Кроме описанных выше имеется еще магнитный зонд Телятникова. Он близок по всем параметрам к зонду Коробова.

Для активной профилактики травматического ретику- лита у крупного рогатого скота применяется положитель­но зарекомендовавший себя метод введения в сетку живот­ных магнитов определенной формы. Это магнитные кольца и магнитные ловушки, или блокаторы.

34Применение магнит колец и блокаторов в ветер.Техника введения и извлечения. Морду животного фиксируют в приподнятом положе­нии, открывают рот и извлекают наружу язык. В верхнюю часть пищевода вводят резиновую или полиэтиленовую трубку диа­метром 3-4 см и длиной 70-80 см. Через нее опускают кольцо или ловушку. При попадании их в пи­щевод в результате его перисталь­тических сокращений они увлека­ются в сетку, в чем удостоверяют­ся с помощью компаса.

35Клизмы их виды и применение. Клизма-введение жидкости в прямую кишку.2 способа: гидравлический - в качестве резервуара используют круж­ку Эсмарха, баки, металлический резервуар емкостью до 20 л, подвешенный на блоке высотой до 3 м. В дне резер­вуара укреплена сквозная металлическая трубка, одним концом сообщающаяся с резервуаром. Наружный свобод­ный конец трубки загнут кверху, в него вставлена герме­тично стеклянная трубка длиной до верхнего края резер­вуара. Она служит контролем для наблюдения за скоро­стью тока жидкости и за количеством воды в резервуаре. На другую металлическую трубку у дна резервуара надет резиновый металлический шланг длиной 5-6 м, просвет которого закрывается металлическим зажимом, а сво­бодный конец соединяется с наконечником или кишеч­ным тампонатором. И нагнетательный – жидкость вводят с помощью соответ приборов и приспособлений, воду подают под определенным давлением-гидропуль, водопровод. сеть. По объему вводимой в прям кишку жидкости клизмы делят на макро- и микроклизмы.К макроклизмам относ. очистительная, питательная,глубокая, а к микро- все виды лекарст средств, при кот кол-во вводимой жидкости не превышает 50 мл. Очистительная клизма рекомендуется при запорах, от­сутствии акта дефекации. Ее проводят с небольшим количе­ством глицерина или растворенного мыла. Эти средства раздра­жают слизистую оболочку и нервные окончания, в результа­те усиливаются секреция и перистальтика, а разжиженные фекалии на фоне усиленной перистальтики обусловливают ускоренный акт дефекации.Послабляющая клизма рассчитана на слабительное действие, характеризующееся усилением транссудации и нормализацией пе­ристальтики. С этой целью приме­няют растительное масло, вазели­новое масло, глицерин, растворы средних солей (2-3% -ные).Крупным животным в прямую кишку вводят до 2 л масла, подогре­того до 35°С, мелким - 50-300 мл. После введения масла анальное от­верстие плотно закрывают хвостом и удерживают не менее 15 минут.Питательная клизма показа­на больным животным, у которых длительное время отсутствует аппе­тит. Предварительно им ставят очи­стительную клизму и через 1 час при помощи резинового шланга и во­ронки вводят питательные среды, подогретые до температуры тела. В течение суток таких клизм де­лают 3-4.Глубокую очистительную клиз­му осуществляют с применением кишечного тампонатора Мейера (препятствует обратному току воды), что обусловливает поступление воды в задние и передние отделы тол­стых кишок. Субаквальная клизма -сквозное промывание ЖКТ.Проводят у собак с лечебной целью,ч.з.30 мин после очистительной. Промывательная сифонная клизма назначают для удал содержим киш-ка и для смывания со слиз обол киш-ка гноя, слизи и токсич продук.Испол. теплую воду 40-42град, слабые р-ры повар соли,р-р пермаганат калия.

1. Прерывание болевых проводящих путей: а) консервативные способы (блокады местноанестезирующими и нейролитическими средствами периферических нервов, пара-вертебральные симпатические, пери- и эпидуральные, каудаль-ные и интратекальные блокады); б) нейрохирургические способы (соматическая, висцеральная и краниальная нейротомии и нейроэктомии, симпатэктомии, хор-дотомия и трактотомия).

2. Модификация восприятия боли: а) нейрохиругические способы (префронтальная лейкотомия и др.); б) фармакотерапия наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, седативными нейролептиками и различными другими средствами (дополнительное назначение транквилизаторов, психотропных препаратов); в) акупунктура и электроакупунктура.

Следуя представленной рабочей схеме при попытках устранения причины болей, необходимо прежде всего оценить возможности и целесообразность выполнения паллиативного или симптоматического хирургического вмешательства - удаления одного из наиболее крупных опухолевых очагов, частичной резекции опухоли, разгрузочных операций, способных на длительное время избавить больного от тяжелого дискомфорта.

Упорные и интенсивные боли, вызванные большим мест-нораспространенным первичным новообразованием (саркомой) с изъязвлением, могут явиться показанием к паллиативной ампутации конечности (хотя бы и при наличии диссеминации). Современный уровень хирургии и анестезиологии позволяет выполнять при поражениях костей пояса верхних и нижних конечностей паллиативные операции вплоть до межлопаточно-грудной и межподвздошной ампутации, которые вполне оправданы даже как мера по ликвидации болевого синдрома. Другим примером является мастэктомия при неоперабельном изъязвленном раке молочной железы, ликвидирующая источник болей, воспаления, кровотечения и инфекции.

Иногда удаление в целях ликвидации болей первичного опухолевого очага приводит к уменьшению отдаленных метастазов. Онкологической практикой это достоверно установлено по меньшей мере для светлоклеточного рака почки и нейробластомы у детей. Механизм регрессии метастазов не ясен, но предполагается, что он скорее всего связан с иммунологической перестройкой в организме .

Каузальная терапия болевого синдрома нередко наталкивается на необходимость ликвидации хирургическим путем опухолевой обструкции органов желудочно-кишечного тракта мочевыводящих путей, желчных протоков, артериальных и венозных сосудов. Паллиативные гастростома, гастроэнтероанастомоз, холецистостома, энтеростома, наложение противоестественного заднего прохода, колостома, в отдельных случаях пересадка мочеточников и другие разгрузочные вмешательства выполняются повседневно не только в онкологической, но и в общей хирургической клинике.

Далеко не часто технически выполнимы и производятся операции по поводу окклюзии сосудов. Пожалуй, лишь при окклюзии сонной артерии быстро растущей хемодектомой (параганглиомой) или ее метастазами применяется резекция участка сосуда с замещением тефлоновый протезом .

Практически отсутствуют оперативные возможности уменьшения болевого синдрома из-за компрессионного лимфостаза. Больные с распространенным опухолевым процессом обычно не доживают до реализации эффекта многоэтапных и сложных в условиях пониженных репаративных функций реконструктивных операций.

Срочная ламинэктомия при сдавлении спинного мозга эпидуральными разрастаниями опухоли (в основном злокачественные лимфомы) выполняется скорее для предотвращения параплегии, чем из-за болевого синдрома.

Консервативные декомпрессионные мероприятия при обструктивном болевом синдроме не имеют особой специфики. Они могут заключаться в отсасывании желудочного содержимого через зонд (стеноз привратника), введения на определенный срок длинного резинового зонда (обструкция тонкого кишечника), эвакуации пиометры (рак шейки матки и цервикального канала) и тому подобных процедурах.

Уменьшают боли при лимфостазе конечностей (состояние после мастэктомии и лучевой терапии по поводу рака молочной железы, параметральные рецидивы и метастазы рака шейки матки, различные метастатические и лимфомные поражения забрюшинных, главным образом пахово-подвздошных лимфатических узлов) возвышенное положение и бинтование с помощью эластического (трикотажного) бинта, легкий массаж от кончиков пальцев к проксимальным отделам, изредка применение мочегонных средств и специальные упражнения (махи руками, вращение поднятыми руками, ногами и др.), смысл которых заключается во внешнем форсировании лимфооттока за счет мышечных усилий.

Не встречает серьезных возражений мнение о применении там, где это допускает характер и локализация новообразования, противоболевого лучевого лечения (в том числе как этапа паллиативной радиотерапии). Над решением о проведении противоболевой лучевой терапии не должен доминировать сам факт распространенного опухолевого процесса. Окончательная оценка показаний и выработка плана подобного лечения, конечно, являются прерогативой радиолога, но возможности использования радиотерапии для борьбы с болью должны быть хорошо известны хирургу и терапевту, курирующим больного в этой фазе заболевания. Обсуждение вопроса о противоболевой (паллиативной) лучевой терапии всегда правомерно при первично неоперабельном раке, метастазах злокачественной опухоли в лимфатические узлы, кости и мягкие ткани, рецидивах после хирургического вмешательства и в ряде случаев на месте бывшего облучения. Определяющим эффект противоболевого лучевого лечения фактором можно считать радиационную чувствительность опухоли.

Известно, что злокачественные новообразования делятся на радиочувствительные (семинома, тимома, лимфосаркома и другие злокачественные лимфомы, саркома Юинга, миелома, все базальноклеточные раки и некоторые эпителиомы), умеренно радиочувствительные (плоскоклеточные раки), умеренно резистентные (аденокарциномы) и радиорезистентные (нейрофибросаркомы, остеогенные саркомы, фибросаркомы, тератомы, меланомы, хондросаркомы). На чувствительности опухоли к ионизирующему излучению отражается также степень дифференцировки опухолевых клеток, соотношение стромы и паренхимы. Более радиочувствительны низкодифференцированные варианты рака с небольшим стромальным компонентом, малым размером, хорошим кровоснабжением и экзофитным типом роста [Переслегин И. А., Саркисян Ю. X., 1973].

Ограниченные задачи противоболевого лучевого лечения позволяют рассчитывать на симптоматический эффект даже в случаях относительно радиорезистентных опухолей при явном компрессионном синдроме и инфильтрации опухолью с перкфокальным асептическим воспалением нервных структур, хотя надо считаться с тем, что метастазы, как правило, гораздо менее чувствительны к ионизирующей радиации, чем первичные опухоли.

В частности, симптоматический или паллиативный противоопухолевый эффект удается получить от очаговой дозы 10-30 Гр (т. е. 1/4-2/3 обычной терапевтической дозы) при язвенных неоперабельных формах рака молочной железы и метастазах новообразования этой локализации в кости, лимфатические узлы (сдавление плечевого сплетения), метастатических костных поражениях при раке предстательной железы, первичном и метастатическом раке пищевода, кожи, папиллярном раке щитовидной железы, па-раметральных рецидивах и метастазах рака шейки матки и даже раке прямой кишки в случаях сдавления сакрального сплетения, не говоря уже о более радиочувствительных новообразованиях. Наихудшие результаты наблюдаются при метастазах светлоклеточного рака почки, перечисленных выше радиорезистентных саркомах костей и мягких тканей. Крайне ограничены возможности противоболевого лучевого лечения при первично распространенном и метастатическом раке желудка (кардиальный отдел), ободочной кишки, поджелудочной железы.

Наличие множественных опухолевых очагов само по себе не должно являться психологическим барьером для противоболевого лучевого лечения, направленного в первую очередь на один или несколько очагов, обусловливающих тяжелый болевой синдром.

Для лучевого воздействия на боль отнюдь не обязательно использование мегавольтных источников (дистанционная гамма-терапия). При метастазах в кости и периферические лимфатические узлы, поверхностно расположенных опухолях удовлетворительный симптоматический эффект может быть получен с помощью глубокой рентгенотерапии (при напряжении 200-250 кВ). Применение контактных методов облучения с целью купирования болей (внутриполостные, внутритканевые) реально лишь в исключительных случаях и в специализированных учреждениях [Павлов А. С, 1967].

У онкологических больных, подлежащих только симптоматическому лечению, почти как правило, оказываются исчерпанными на предыдущих этапах возможности цитоста-тической терапии. Для новообразований многих локализаций цитостатическое лечение вообще невозможно. Кроме того, отдаленные метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости ряда первичных опухолей, относительно чувствительных к известным цитостатикам, явно более резистентны к тем же химиотерапевтический агентам. В складывающейся ситуации довольно трудно возлагать надежды на эффективность химиотерапии, но все же попытки использовать цитостатики или их комбинации для получения субъективного противоболевого эффекта за счет порой незначительной регрессии опухоли нельзя не учитывать, если общее состояние больного этому существенно не препятствует (отсутствие выраженной кахексии, недостаточности печени и почек, угрозы кровотечения из опухоли при снижении числа тромбоцитов и др.).

Цитостатическая и гормональная терапия с противоболевой целью, естественно, может осуществляться в стационаре или амбулаторно только при постоянной консультации химиотерапевта или онколога, на которых лежит обязанность оценить перспективность процедуры, конкретный выбор цитостатика, режимов и программы лечения.

Для общей ориентации врача в указанном аспекте полезно иметь в виду сведения о противоопухолевом спектре отдельных гормональных препаратов, цитостатиков или их комбинаций, приведенные в главе VII при описании методов паллиативной химиогормонотерапии некоторых частных проявлений распространенного опухолевого процесса. Эти методы при новообразованиях соответствующих локализаций позволяют рассчитывать и на получение противоболевого эффекта.

Прерывание боли не является самоцелью при лечении осложнений опухолевого процесса или специфической противоопухолевой терапии, связанных с бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией, воспалением и некрозом (инфицированные опухолевые язвы, стоматит, токсические невриты, флебиты, стероидные язвы желудка, «химический» цистит, лучевые язвы кожи и слизистых оболочек). Обезболивание в этих случаях достигается в результате комплексной симптоматической терапии, имеющей самостоятельное значение, что позволяет рассматривать ее отдельно в специальных главах (см. главы VII, VIII и IX).

Наиболее распространенным и доступным методом лечения болевого синдрома у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом, когда дальнейшее специфическое противоопухолевое или «каузальное» симптоматическое лечение бесперспективно, является медикаментозная терапия. Арсенал болеутоляющих средств в настоящее время достаточно многообразен и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с некоторыми лекарственными препаратами, потенцирующими противоболевое действие.

Опыт между тем убеждает в том, что для практических целей гораздо выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, особенности действия которых хорошо знакомы врачу в деталях и позволяют дифференцировать терапию боли в зависимости от тяжести и причин последней.

К препаратам с противоболевой активностью, нередко сочетающейся с другими влияниями (противовоспалительные, жаропонижающие и др.) относятся так называемые малые (ненаркотические) и большие (наркотические) анальгетики. В некоторые комбинированные (готовые) препараты входит несколько ненаркотических анальгетиков или средства наркотической группы.

Независимо от характеристики используемых средств действуют основополагающие, но, к сожалению, не всегда соблюдаемые правила аналгезирующей терапии при злокачественных новообразованиях. Первое из них состоит в выборе препарата, адекватного по эффекту ведущей причине болей, подборе его первоначальной дозы, оптимального пути введения и режима применения соответственно степени болевого синдрома. При этом учитываются особенности возрастных реакций, индивидуальная чувствительность к анальгетику, его переносимость и известное побочное действие.

Часто практикуемые так называемые условные назначения анальгетиков «при болях» совершенно неоправданы с этических и главное патофизиологических позиций. Ожидание болей является, прежде всего, моральным депрессирую-щим и стрессорным фактором для больного, не вызывает привыкания к ним, а, наоборот, понижает порог восприятия болевых ощущений и, как следствие, вызывает необходимость преждевременного повышения дозы анальгетика.

Обезболивающая терапия гораздо эффективнее, если она осуществляется исключительно на основе твердого порядка назначений лекарств «по часам» (обычно при болях средней тяжести через каждые 3-6 ч, ввиду того что большинство препаратов не действует дольше этого срока). Без этого невозможно «стирание памяти и страха боли», регулирование - снижение или аргументированное повышение дозы и рациональная эскалация способа аналгезии. Правилу «профилактики» боли придается настолько большое значение, что предлагается даже будить больного для очередного приема или инъекции анальгетика, несмотря на то, что в настоящий момент боли могут отсутствовать .

Другим правилом является поэтапность использования анальгетиков от менее сильнодействующих (и соответственно малотоксичных, не дающих привыкания) к сильнодействующим и от препаратов для приема внутрь к ректальным и инъекционным лекарственным формам с постепенным, идущим параллельно интенсивности болевого синдрома повышением разовой, суточной дозы препарата и учащением ритма его введения.

В порядке эскалации интенсивности противоболевой фармакотерапии к отдельным ненаркотическим анальгетикам подключают седативные и нейротропные средства, небольшие дозы наркотических анальгетиков типа кодеина и промедола внутрь, смеси тех и других препаратов, наконец, опиаты и смеси, состоящие преимущественно из наркотиков и центральных холинолитиков (скополамин внутрь или ректально) и только при возобновлении болей используют инъекционные формы препаратов.

Правильный выбор дозы при переходе на инъекции облегчают фармакологические данные об эквивалентном эффекте при пероральном, ректальном и парентеральном путях введения анальгетиков. В частности, для ненаркотических препаратов соотношения при упомянутых способах применения равны обычно 1:1:1. Исключение составляют реопирин и индометацин, которые инъецируются внутримышечно (реопирин) «ли назначаются в суппозиториях (индометацин) в большей дозе, чем внутрь: содержание бутадиона в таблетке первого препарата составляет 0,125 г, а в лекарственной форме для инъекции (ампула с 5 мл раствора) 0,75 г, соответственно для индометацина - 0,025 г в капсуле или драже и 50 мг в одной свече. Для самых распространенных в практике наркотических анальгетиков - кодеина, этилморфина (дионина), промедола, омнопона (пантопона) и морфина разовые дозы, применяющиеся перорально и ректально, примерно одинаковы, тогда как равный эффект в, случае перехода с перорального приема на парентеральное введение промедола (подкожно, внутримышечно) достигается при сокращении дозы на 20%, омнопона (подкожно) - на 1/3, морфина на 1/2-2/3 (внутримышечно) или даже в 4-5 раз (внутривенно).

При назначении любого из глюкокортикоидов с целью обезболивания (впрочем, как по другим показаниям) в суппозиториях разовая и суточная дозы повышаются приблизительно в 4 раза по сравнению с приемом внутрь, так как из прямой кишки всасывается лишь около 25% препарата. Эквивалентным является применение подкожно, внутримышечно или внутривенно увеличенной в 1,5-2 раза пероральной дозы глюкокортикоидов в связи с особенностями активности их лекарственных форм. Дозы отдельных глюкокортикоидов - преднизолона, триамцинолона, метилпреднизолона, дексаметазона и др., содержащиеся в лекарственных формах для приема внутрь, отличаются иногда в 10 раз, но сбалансированы таким образом, что таблетки разных препаратов в общем аналогичны по эффективности. За исключением глюкокортикоидов, ни,одно из средств лекарственной аналгезии при злокачественных новообразованиях не приводит к одинаковому или более выраженному обезболивающему эффекту при даче внутрь сравнительно с парентеральным введением.

Тактика симптоматической терапии боли на каждом этапе, обеспечивающая правильную и планомерную эскалацию интенсивности аналгезии, вытекает из приведенных правил и состоит в первоначальном назначении той дозы (или доз комбинируемых лекарственных средств), на обезболивающий эффект которой по меньшей мере в течение 3-4 ч можно полностью рассчитывать. В дальнейшем предпринимаются попытки установить минимальный уровень доз, оказывающих такое же действие. На фоне купирования болей по причинам, упомянутым выше, это удается сделать гораздо легче, чем при постепенном повышении дозы до минимально эффективной. Подобная тактика применима ко всем, но требует исключения для случаев назначения опиатов в пожилом и старческом возрасте, а также больным с выраженной кахексией. Ввиду непредсказуемых побочных реакций у этой категории больных сначала назначаются минимальные разовые дозы наркотических анальгетиков - промедола, омнопона и особенно морфина (не более 5 мг) и затем при отсутствии существенных осложнений повышаются каждые 24 ч на 50-100% до необходимой. Интенсификация обезболивания опиатами при достижении высоких доз (20-30 мг морфина) проводится осторожно, путем увеличения их каждый раз на 10-50%.

Добавление к анальгетический средствам барбитуратов и антигистаминов с выраженным седативным действием способствует усилению обезболивающего эффекта, но приводит больного к состоянию оглушенности, пассивности, что не всегда желательно.

Раннее назначение синтетических, полусинтетических и натуральных опиатов при болевом синдроме, явно купируемом ненаркотическими анальгетиками, является типичной ошибкой. Для каждого больного, нуждающегося в обезболивании, врачом должен быть выработан ориентировочный план фармакотерапии с учетом происхождения болевого синдрома, его выраженности, реакции на проводимую терат пию и вероятной продолжительности жизни больного. Эффект обезболивания при этом, как правило, возрастает.

Единого способа аналгезии для многочисленных вариантов опухолевого процесса и всех онкологических больных нет. Поэтому дифференцированная, соответствующая происхождению и тяжести болей лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях базируется, помимо общих принципов применения обезболивающих средств, на сравнительном разнообразии существующих анальгетиков, учете особенностей их фармакологического действия и механизма действия.

Ненаркотические («малые») анальгетики представляют собой значительную химическую и гетерогенную по структуре и действию группу лекарственных средств - производных салициловой кислоты (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота, салициламид), пиразолона (антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион), парааминофенола (фенацетин, парацетамол) и так называемых нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацин (метиндол), мефенамовая кислота, ибупрофен (бруфен), напросин, пробон и др. В онкологической практике в качестве анальгетиков из них чаще всего применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин), амидопирин (пирамидон), анальгин, фенацетин, парацетамол, индометацин, пробой или некоторые комбинированные со спазмолитиками препараты (баралгин).

Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков еще не вполне выяснен. Предполагается, что они обладают центральным и периферическим влиянием: в центральной нервной системе (гипоталамус) они угнетают болевые импульсы в синапсах и в то же время, подавляя образование простагландинов в воспалительном очаге, предупреждают сенсибилизацию болевых рецепторов к механическому или химическому (брадикинин) раздражению . По-видимому, определенное значение имеет опосредование аналгезирующее действие перечисленных средств через противовоспалительный эффект [Салямон Л. С, 1961]. Понятно поэтому, что ненаркотические анальгетики особенно действенны, когда опухолевый процесс осложняется сопутствующим воспалением, усиливающим выраженность болевого синдрома, а также при болях, исходящих из органов малого таза или типа невралгий и артралгий.

В отличие от ненаркотических анальгетиков наркотические (кодеин, гидрокодон, текодин, этилморфин или дионин, промедол, фентанил, эстоцин, пентазоцин или лексир, омнопон, морфин) при висцеральных болях у онкологических больных более эффективны. Однако клинический опыт показывает, что и ненаркотические анальгетики при назначении в адекватных дозах сначала могут оказывать выраженное аналгезирующее действие, купируя болевые ощущения, в том числе и исходящие из внутренних органов. К. Batz и соавт. (1976) считают, что для этого суточная доза ацетилсалициловой кислоты должна составлять 4-6 г, анальгина до 3 г, фенацетина или парацетамола 1,5 г, индометацина 100-150 мг. Складывается впечатление, что скептическое отношение к роли ненаркотических анальгетиков в симптоматическом лечении больных злокачественными новообразованиями имеет прямую связь с использованием обычных доз препаратов, достаточных для достижения требуемого эффекта во многих других случаях (в частности, в послеоперационной практике общехирургических клиник), но не при опухолевых заболеваниях. Аргументом в пользу этого лечения служат приведенные в табл. 7 данные Н. Herbershagen (1979), показывающие уровень доз различных средств из упомянутой группы, обеспечивающих контроль болевого синдрома у онкологических больных. Важно обратить внимание и на ритм введения препаратов.

В табл. 8 приведена сравнительная характеристика терапевтической активности некоторых ненаркотических анальгетиков между собой и с наркотическими обезболивающими, по данным С. Moertel и соавт. (1974), применявших препараты внутрь больным с неоперабельными опухолями.

Таблица 7.

Эффективные дозы и режимы применения ненаркотических анальгетиков при злокачественных новообразованиях

Как видно из табл. 8, ацетилсалициловая кислота даже в сравнительно небольшой дозе (0,3-0,6 г каждые 4 ч) является средством, вполне конкурентоспособным по аналге-зирующему действию при иноперабельных злокачественных опухолях с другими препаратами из той же группы и кодеином в достаточно большой дозе. Тем не менее ацетилсалициловая кислота - отнюдь не универсальный анальгетик при распространенных формах злокачественных опухолей. В случае приема ацетилсалициловой кислоты в дозе 3 г в день можно наблюдать в первое время обезболивающий эффект при рецидивах и метастазах новообразований женских гениталий в лимфатические узлы и другие структуры таза, метастазах рака молочной железы в кости и мягкие ткани (особенно в плевру).

Очевидно, что в аналгезирующей активности ненаркотических анальгетиков нет существенных количественных различий и ацетилсалициловая кислота могла бы считаться стандартным препаратом в лечении боли у онкологических больных. Вместе с тем нельзя не видеть выгоду использования качественных особенностей терапевтического и побочных действий отдельных других ненаркотических анальгетиков.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика эффективности некоторых анальгетиков

Аналгезирующий агент	Разовая доза, г	Аналгезирующий эффект, %	Примечание
Ненаркотические анальгетики:
ацетилсалициловая кислота	0,65	62	Статистически значимо выше, чем плацебо (Р

Что такое симптоматическая терапия? Симптоматическая терапия это: Лечение проявлений болезни (симптомов) без целенаправленного воздействия на основную причину и механизмы её развития (в последних случаях говорят соответственно об этиотропном или патогенетическом лечении). Она нацелена на устранение отдельных симптомов заболеваний (к примеру, применение анальгетиков при боли).

Химические и биологические методы. К ним относят основные консервативные способы влияния на больной организм. Физические консервативные методы. К ним относят физиотерапию, гидротерапию, массаж и лечебную физкультуру. В основном, данные методы считаются вспомогательными.

Цель? облегчение страданий больного, например устранение боли при невралгиях, травмах, изнуряющего кашля при поражении плевры, рвоты при инфаркте миокарда и т. п. Нередко С. т. применя ют в случаях неотложного лечения - до установления точного диагноза (например, вливание крови или кровезаменителей при остром малокровии, искусственное дыхание и массаж сердца при состоянии кли нической смерти. Иногда устранение симптома нецелесообразно (например, введение обезболивающих средств при остром животе затрудняет последующую диагностику).

Основные принципы симптоматической терапии 1. Выделение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боль, нарушение питания и обменных процессов, расстройства в нервно-психической сфере, компрессия жизненно важных органов, кахексия, диспепсический синдром и другие синдромы). 2. Определение ведущего звена, обусловливающего возникновение синдрома (проявление собственно опухолевого процесса, его неспецифических осложнений, паранеопластических нарушений, последствий ранее проведенного противоопухолевого или симптоматического лечения, обострение сопутствующего заболевания, нервно-психических реакций). 3. Своевременная диагностика острых обратимых состояний, в том числе требующих оперативного вмешательства, госпитализация при необходимости для интенсивной терапии или хирургического симптоматического лечения. 4. Организация системы ухода, общего режима, питания больного, меры по созданию благоприятного психологического климата. 5. Коррекция психоэмоциональных нарушений у больного. 6. Назначение лекарственных средств по показаниям, используя ступенчатую схему – от мягкодействующих препаратов к сильнодействующим со своевременной сменой препаратов в целях предупреждения привыкания и развития зависимости. 7. Выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях путей введения лекарств с учетом характера функциональных нарушений, препятствующих проявлению обычных фармакологических эффектов.

Условно всю терапию можно поделить на следующие разделы: 1. Химиотерапия – лечение препаратами, полученными химическим путем. Препараты могут быть в виде инъекций, таблеток, настоек, мазей, и т. д. Препараты этой группы назначают на всех этапах ведения пациента. 2. Биотерапия - лечение препаратами, полученными из тканей человека и животных. Препараты могут быть в виде инъекций, вытяжек, мазей, эмульсий, таблеток и т. д. – чаще имеют комбинированный эффект и наименее вредны для организма

3. Фитотерапия - лечение препаратами, полученными из растительного лекарственного сырья. Препараты могут быть в виде настоек, настоев, вытяжек, отваров, мазей, эмульсий, таблеток и т. д. – чаще имеют комбинированный эффект и наименее вредны для организма Фитопрепараты желательно назначать на всех этапах ведения пациента. 4. Физиотерапия- это лечение инфекционных больных с применением лечебных приборов. Физиотерапия при лечении больных применяются довольно часто, преимущественно в период выздоровления, но может также применяться на всех этапах терапии больных. 5. Бальнеотерапия и гидротерапия- это лечение затяжных и хронических форм болезней с использованием природных источников. Чаще бальнеотерапию и гидротерапию проводят в санаторно-курортных условиях. В крупных лечебных поликлинических учреждениях создаются отделения бальнеотерапии и гидротерапии, где лечение проводят в искусственно созданных условиях привозными грязями и минеральными водами.

Симптомы, при которых назначают симптоматическую терапию При болях. Особенностью болей при опухолях являются их постоянство, прогрессирование и необратимость. Боли могут возникать вследствие прямого повреждения нерва при опухолевой или параканкрозной воспалительной инфильтрации, сдавления его при перитуморальном отеке, некрозе, нарушении кровотока, обструкции внутренних органов, паранеопластических проявлениях в виде артритов и периостозов. При назначении противоболевого лечения следует придерживаться определенных правил. Необходимо оценить ситуацию с точки зрения того, насколько исчерпаны возможности симптоматического, хирургического, лучевого или химио-терапевтического лечения, и получить формальное заключение онколога о проведении симптоматического лечения по месту жительства и, возможно, некоторые рекомендации по его применению. При болях умеренной и слабой интенсивности следует начинать терапию с применения ненаркотических анальгетиков. Препараты нужно принимать “по часам”, заблаговременно и, если нужно, чаще, чем предписано, при первых признаках дискомфорта. Развившиеся боли труднее контролируются, при этом требуются большие дозы препаратов.

ПРИ ТОШНОТЕ И РВОТЕ. Причины тошноты и рвоты разнообразны: метастазы в головном мозге, гиперкальциемия, непроходимость желудочно-кишечного тракта; они также могут быть связаны с лечением, прежде всего химиотерапией, лучевой терапией, приемом наркотических анальгетиков. Цель приема антиэметических средств – предотвратить тошноту и рвоту. Обычно используют комбинации препаратов, усиливающих действие друга. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИХОРАДКЕ. Диагноз опухолевой лихорадки устанавливают путем исключения инфекционного осложнения онкологического заболевания. Чаще всего она наблюдается у больных лимфогранулематозом, со злокачественными лимфомами, с лейкозами, при раке толстой кишки, гепатоцеллюлярном раке, раке почки, поджелудочной железы, саркомах костей, метастазах рака в печени. Задача терапии – избежать резких изменений температуры, поскольку повышение ее обычно сопровождается ознобом, а снижение – потливостью и слабостью, что приводит к быстрому истощению пациента. Необходимо установить характер температурной кривой, антипиретики нужно применять заблаговременно и “по часам”, чтобы “перекрыть” весь период предполагаемого повышения температуры. Терапию начинают с максимальных разовых доз и затем “отрабатывают” оптимальные дозы.

Часто химиотерапия и другие виды лечения очень сильно ухудшают общее физическое состояние пациента, вызывая сильную интоксикацию (тошнота, рвота, отсутствия аппетита, слабость, скачки давления). Здесь мы можем предложить провести курс поддерживающей терапии на дому, для снятия вышеперечисленных синдромов, которые в свою очередь, не позволяют проводить дальнейшие методы лечения заболевания.

Заключение Врядли целесообразно рассматривать весь возможный комплекс лечебных мероприятий симптоматической терапии, так как необходим индивидуальный подход к лечению каждого больного. Важно отметить, что для реализации целей симптоматической терапии не существует противопоказаний, и его нужно осуществлять в возможно более полном объеме с целью купировать или уменьшить выраженность осложнений опухолевого процесса, перенесенного специального лечения или сопутствующих заболеваний.

Как правило, причинный фактор возникновения и развития любого заболевания врачам удается обнаружить по симптоматике. Между тем признаки патологии доставляют порой не меньше страданий больному, чем основной недуг. Симптоматическое лечение представляет собой комплекс мер, воздействующих именно на такие проявления.

Когда применяют симптоматическую терапию?

Самыми распространенными примерами подобной терапии является назначение обезболивающих медикаментов, жаропонижающих и отхаркивающих средств. Симптоматическое лечение может быть самостоятельным (например, при или входить в комплекс терапевтических мероприятий (при тяжелых клинических картинах онкологических патологий). В том или ином случае оно обладает характерными особенностями, которые необходимо рассмотреть подробнее.

Как симптоматически лечить кашель?

Симптоматическое лечение кашля различной этиологии является традиционным, поскольку он не является отдельным заболеванием, возникающим самостоятельно. Главное - выявить основополагающую причину данного проявления. Определив этиологию признака заболевания, врач-терапевт сможет назначить план симптоматического лечения.

Дальнейшие действия и рекомендации специалиста будут направлены на выяснение продуктивности симптома. Как известно, этот критерий определяет наличие или отсутствие мокроты. Известно, что влажный кашель появляется тогда, когда в дыхательные органы опускается мокрота. При простудных заболеваниях это обычный процесс.

Каким может быть кашель и какова природа его происхождения?

Начало симптоматического лечения представляет собой назначение препаратов, разжижающих мокроту и способствующих ее быстрому выведению из бронхов или легких. Влажный продуктивный кашель зачастую достаточно тяжело вылечить без использования противовоспалительных препаратов. Параллельно с такими лекарствами назначают антибиотики или противовирусные средства. Особенно они нужны в том случае, когда кашель был спровоцирован инфекцией.

К приему антибиотиков прибегают в более редких случаях. Когда симптоматическая терапия неэффективна и противовирусные препараты не действуют, для снятия воспаления назначаются антибиотики.

Говоря о непродуктивном сухом кашле, следует понимать, что он чаще всего возникает на первой стадии заболевания. Больному прописывают противовоспалительные и кашлеостанавливающие препараты или муколитические средства. Причинами сухого кашля может стать аллергическая реакция. В любом случае терапию должен назначить врач.

Цели симптоматической терапии при кашле, ОРВИ и онкологии

Симптоматическое лечение гриппа и ОРВИ зачастую имеет огромную вероятность возникновения осложнений. Прием препаратов, купирующих симптомы, не дает глубокого результата и шанса на полное выздоровление. Кашель, насморк, повышенная температура тела - это признаки респираторного или вирусного заболевания, избавиться от которого можно только с помощью комплексного лечения, в основе которого лежат противовирусные препараты и антибиотики.

Если симптоматическое лечение кашля направлено на полное выздоровление, то данный вариант терапии при онкологических заболеваниях преследует абсолютно другую цель. Потребность в таком у больных раком не зависит от течения недуга и его стадии. Например, при начальной стадии заболевания, когда опухоль уже обнаружена в организме, но никак себя не проявляет, пациент может впасть в депрессивное состояние или страдать психоэмоциональными расстройствами.

Указанное состояние является симптомом, а значит, нуждается в корректировании лечебной схемы.

Польза симптоматического лечения при раке

При радикальном удалении ракового образования симптоматическая терапия также необходима, поскольку любые вмешательства в организм чреваты самыми непредвиденными откликами. На стадии послеоперационного восстановления при ослабленном иммунитете необходима реабилитация жизненно важных функций всего организма.

Симптоматическое лечение онкологических больных ставит перед собой такие задачи:

• коррекция и ослабление тяжелопереносимых проявлений злокачественной опухоли;
• увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение ее качества.

Единственным и основным методом терапии симптоматический курс становится для онкобольных на четвертой стадии рака.

Какой бывает симптоматическая терапия при злокачественных опухолях?

Лечение симптоматического характера может быть двух типов:

1. Хирургическое. Также его называют неспецифическим; применяется оно тогда, когда увеличение размеров злокачественного новообразования провоцирует кровотечения, воздействует на сосуды, препятствуя полноценному кровообращению и вызывает стенозирование органов любой из систем: пищеварительной, мочеполовой, дыхательной.
2. Медикаментозное. Что значит симптоматическое лечение, можно понять по комплексу процедур (курс лучевой и химиотерапии, санация образования, цитостатическая терапия) и назначениям соответствующих препаратов, благодаря которым врачам удается избавить больного от сильнейшего болевого синдрома, дискомфорта и остановить интенсивный воспалительный процесс.

Между тем большинство специалистов считают, что применение симптоматического лечения должно иметь под собой достаточно оснований, поскольку оно может существенно отразиться на дальнейшем ходе проведения противоопухолевой терапии.

Диагноз и прогноз на перспективу выздоровления здесь играют определяющую роль.

Показания для назначения симптоматического лечения

Максимальное снижение дискомфорта и болевых ощущений - это главная цель симптоматического лечения онкобольных. Однако стоит понимать, что воздействие медикаментов на другие органы и системы влечет за собой тяжелые последствия. и невероятные объемы сильнодействующих лекарственных препаратов - немыслимая нагрузка на организм. Понять, что означает симптоматическое лечение при онкологии, можно исходя из тягостных проявлений недуга, которые зачастую испытывают больные (на всех стадиях рака):

• расстройства желудочно-кишечного тракта (диарея, запор);
• стремительная потеря веса (анорексия, кахексия);
• рвота и тошнота;
• невыносимые боли и нефункциональность пораженного органа;
• нарушения обменных процессов;
• почечная или печеночная недостаточность;
• неврозы, истерики.

Проявления рака на последних стадиях

На третьей и четвертой стадиях рака при сложных формах течения патологии врачи чаще прибегают к хирургическому вмешательству и полному удалению опухоли.

На ранних стадиях операция возможна и в том случае, когда злокачественное новообразование оказывает существенное влияние на жизнедеятельность пациента, а щадящая лекарственная терапия не дает никакого результата.

На последних стадиях онкологии симптоматическое лечение назначают, как правило, из-за присутствия таких проявлений:

1. Нестерпимый болевой синдром (непроходящий, постоянный, неподдающийся воздействию традиционных обезболивающих средств). На последних стадиях болезненность увеличивается, поскольку зачастую ее источник не сама опухоль, а орган, который нельзя удалить.
2. Рвота и непрекращающаяся тошнота - стандартные признаки наличия ракового процесса в организме. На первых стадиях недуга они возникают из-за лучевой и химиотерапии, а на последних - чаще всего из-за прорастания печень, органы кровообращения.
3. Высокая температура тела. Лихорадящие пациенты нередко воспринимают симптом как признак ОРВИ или респираторного заболевания и намного позже - как симптом онкологии. В основном характерным повышение температуры тела является при и метастазах в печени.
4. Нарушения дефекации. Проблемы со стулом, как правило, возникают при опухолях органов пищеварения.

Симптоматическое лечение хирургическим путем

Независимо от того, в какой стране применяется симптоматическое лечение онкобольных, его схемы будут практически идентичны, различаясь лишь по методу хирургического или медикаментозного воздействия.

Оперативное вмешательство рекомендовано больному в том случае, если его результат значительно отразится на качестве жизнедеятельности пациента. При опухолях кишечника, желудка, поджелудочной железы врачи используют гастростомы, колостомы и анастомозы.

Облучение при раковых опухолях

Среди методов симптоматической терапии самым распространенным считается облучение. Радиотерапия применяется как наружным путем, так и внутренним, концентрируясь на пораженном органе. Первый вариант подразумевает облучение всей зоны, подверженной влиянию злокачественного образования. Во второй ситуации лечебная радиационная доза направляется точно к опухоли, максимально воздействуя на нее и практически не причиняя вреда остальным органам и системам высокой токсичностью. Радиотерапия позволяет приостановить рост раковых клеток и скорость прогрессирования недуга, обеспечивая пациента длительным обезболиванием.

Химиотерапия - элемент симптоматического лечения

Также нельзя сказать со стопроцентной уверенностью, что не несет угрозы здоровью пациента само симптоматическое лечение. Побочные действия химиотерапии, к примеру, невозможно предвидеть, однако чаще всего они вызваны индивидуальными особенностями организма и его анафилактической реакцией на медикаменты.

Несмотря на всевозможные риски, химиотерапия в целом положительно сказывается на состоянии больных раком, способствуя повышению продолжительности жизни.

Лечение симптомов с помощью медикаментов

Отдельно стоит выделить и группу медицинских препаратов, активно направленных на устранение симптоматики. Чтобы облегчить мучения и страдания пациентов с онкологией, используют такие лекарства:

• анестезирующие (в зависимости от степени боли и ее интенсивности; могут быть наркотическими и ненаркотическими обезболивающими);
• противорвотные (для устранения соответствующего симптома);
• жаропонижающие (для борьбы с внезапными температурными скачками);
• антибиотики (для профилактики развития воспалительных и инфекционных процессов);
• гормональные (при опухолях мозга, щитовидной железы).

Лечение рака, несложно представить себе на примере назначения препаратов, повышающих аппетит у больных. Ведь проблема употребления пищи у пациентов с онкологией наиболее часто встречаемая. При этом от того, как питается больной, во многом зависит эффективность и конечный результат симптоматической терапии.

Побочные эффекты от симптоматического лечения рака

Стоит отметить, что лечение проявлений имеет свои негативные последствия. При четвертой стадии рака, когда больному уже не помогают относительно слабые обезболивающие, ему назначают более сильные наркотические средства, для которых характерны такие побочные эффекты:

• рвота и тошнота;
• слабость и сонливость;
• ухудшение аппетита;
• головокружение и галлюцинации;
• запоры.

У больных отмечают явно выраженное сужение зрачков на фоне употребления опиатов. Кроме того, опасны не только наркотические препараты. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарства способны вызывать эрозию слизистых оболочек внутренних органов, геморрагические изменения. Отдельно стоит рассматривать и наличие аллергической реакции у больного, которое не носит массовый характер, а проявляется исключительно в частных случаях.

С какими проблемами сталкиваются онкологи во время лечения пациентов?

Симптоматическое лечение онкологических больных на сложных стадиях болезни, где шансы на выздоровление практически сведены к нулю, связано и с другими трудностями. В частности:

• препараты назначаются не для систематического приема;
• необъективная оценка больным степени интенсивности болей;
• стандартные дозировки или слишком слабое обезболивающее в индивидуальном случае;
• страх развития наркомании.

Не только пациенты, но и их родственники нередко являются преградами для полноценной реализации врачом своих возможностей.

Помочь и облегчить страдания больного онколог не сможет, если лечению будут мешать следующие мифы:

• невозможно вылечить рак;
• анальгезирующие лекарства принимать необходимо только при острой надобности;
• боязнь развития медикаментозной зависимости.

Психологическая квалификационная помощь медперсонала в онкоклинике поможет избежать подобных трудностей. Сам пациент и его близкие нуждаются в регулярном проведении консультаций, способных корректно настроить семью на симптоматическое лечение.

Для цитирования: Исакова М.Е. Симптоматическое лечение онкологических больных в поздних стадиях заболевания // РМЖ. 2003. №11. С. 653

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

В семирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) - специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. С помощью этой организации работники здравоохранения 165 стран обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение такого уровня здоровья всех жителей земли, который позволит им вести полноценную жизнь в социальном и экономическом плане.

Число больных раком растет во всем мире. Из 9 млн. новых случаев заболевания, которые, по оценке ВОЗ, возникают ежегодно, более половины приходится на развивающиеся страны. Ко времени постановки диагноза большинство заболевших оказываются неизлечимыми - ожидается, что в большинстве регионов мира смертность от рака будет возрастать, в основном из-за постарения населения.

Борьба с болями и другими симптомами рака является одной из приоритетных задач программы ВОЗ по борьбе с раком.

Из-за отсутствия как достаточно эффективных мер профилактики, раннего выявления и радикальной терапии рака, так и удовлетворительной медицинской базы и обученных кадров в предстоящие годы активная поддерживающая терапия будет единственной реальной помощью и проявлением гуманизма по отношению ко многим больным раком. В этой связи распространение и применение уже имеющихся знаний в отношении борьбы с болями и другими симптомами этой болезни сможет в наибольшей степени облегчить жизнь больным.

Среди страдающих злокачественными новообразованиями имеется контингент пациентов, которые из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний не подлежат хирургическому, лучевому, химиотерапевтическому способам лечения. Между тем прогрессирование заболевания приводит к развитию целого ряда мучительных симптомов, требующих оказания паллиативной помощи.

Следует отметить также, что у части больных, перенесших радикальные хирургические вмешательства по поводу рака, а также ранее получавших лучевую или химиолучевую терапию, на определенном этапе заболевания возникают рецидивы, метастазы опухоли в различные органы и ткани, сопровождающиеся тяжелыми клиническими проявлениями. Они также нуждаются в симптоматическом лечении, облегчающем наиболее тягостные симптомы болезни.

В облегчении страданий этих больных за последние годы наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качественных характеристик уже существующих.

Этические аспекты проблемы помощи этим пациентам направлены на улучшение качества жизни. Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях.

Симптоматическое лечение - это активная общая помощь онкологическому больному в той стадии заболевания, когда противоопухолевая терапия оказывается неэффективной. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическим проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретают первостепенное значение.

Цель симптоматического лечения - при минимальном благоприятном прогнозе обеспечить максимально удовлетворительные условия жизни.

Паллиативное лечение имеет свои истоки в движении по созданию приютов (хосписов). В последние годы паллиативное лечение получило официальное признание во многих странах, в том числе и в России. В Великобритании в настоящее время оно стало медицинской специальностью.

И хотя паллиативное лечение является единственной реальной помощью для большинства онкологических больных, лишь малая часть средств, предназначенных для борьбы с раком, используется для проведения паллиативного лечения. К тому же на обучение работников здравоохранения по оказанию этого вида помощи выделяется слишком мало или вообще не выделяется средств. Последний период жизни больных, обреченных на смерть, может быть качественно улучшен за счет применения современных знаний в области паллиативного лечения, которое нередко игнорируется или рассматривается при выборе метода лечения, как не заслуживающая внимания альтернатива.

Программа развития паллиативного лечения включает в себя: помощь на дому, консультативную службу, дневную помощь, стационарную помощь, поддержку после кончины пациента.

Основой внебольничной помощи является постоянный профессиональный надзор. Паллиативное лечение требует привлечения работников здравоохранения разных категорий, умеющих оценить нужды и возможности больных, способных дать совет как больному, так и членам его семьи, знающих основные принципы применения лекарственных препаратов для обезболивания и симптоматического лечения, а также способных обеспечить психологическую поддержку как пациентам, так и членам их семей.

Идеальная помощь на дому предполагает непрекращающуюся преемственность в проведении лечения между стационаром и домом. Вся тяжесть ухода за больными с прогрессирующим заболеванием в домашних условиях возлагается на семью. Члены семьи, таким образом, должны быть обучены выбору и приготовлению пищи, введению анальгетиков и других необходимых лекарств, а также решению некоторых специфических медицинских проблем.

Невежество или страх в доме больного могут стать основной причиной, по которой даже довольно хорошо организованная система паллиативного лечения потерпит неудачу.

Паллиативная терапия преследует цель улучшить качество жизни больного, но ее эффективность может быть оценена лишь по «критериям» весьма условным.

Не случайно субъективность большинства оценок качества жизни часто рассматривается, как фактор, ограничивающий их применение. Как правило, физические симптомы, сохранность функций организма, а также психологический статус больного и социальное благополучие являются составляющими оценки его состояния. Любые тесты, оценивающие качество жизни, в идеале должны опираться на общечеловеческие ценности.

Продолжительность «выживаемости» нередко используется, как единственный критерий для оценки успеха проводимого лечения. Обзор исследований в области химиотерапии инкурабельных онкологических больных не выявил никаких данных, свидетельствующих об улучшении общего состояния больных. И все же, как можно оценить те несколько дополнительных месяцев жизни, полученных в результате дорогостоящего лечения и сопровождающихся серьезными побочными эффектами, страдая от боли и безысходности? И тем не менее врачи не решаются отказаться от применения противоопухолевого лечения, которое оказывается безуспешным.

По данным других авторов, на сегодняшний день онкологи располагают огромными знаниями и технологическими возможностями. За полвека рак перестал быть фатальным диагнозом. Время жизни - 5 лет возросло с 40% в 60-е годы до 50% в 90-е, а у детей и вовсе достигло 67% вместо 28%, включая все опухоли и все стадии. Процент излечения ряда опухолей взрослых и детей достиг 80% .

Для больных, считавшихся ранее неизлечимыми, теперь существует специфическое лечение, ставшее рутинным, как, например, редукция объема опухоли с последующей лучевой или химиолучевой терапией, хирургические вмешательства при распадах опухоли - некрэктомии, нефрэктомия, несмотря на метастазы рака почки, химиоэмболизации при метастазах в печень. При солитарных метастазах сарком в легкие, печень, отсевах меланомы, когда развиваются тяжелые симптомы непроходимости (сдавление легкого, боль в печени, угроза перелома кости) также показано оперативное вмешательство, обеспечивающие максимально бессимптомное дожитие.

Ортопедическая хирургия связана как с удалением опухоли, так и лечебным остеосинтезом с последующим облучением (компрессия позвонков, нестабильность костей таза, риск перелома длинных или плоских костей).

Радиотерапия

Наружная лучевая терапия

Местное облучение является эффективным способом облегчения боли в костях у 85% больных, причем полное исчезновение боли отмечают в 50% случаев. Боль, как правило, исчезает быстро, у 50% и более эффект наблюдается уже через 1-2 недели. Если улучшения не наблюдается через 6 недель после лечения, вероятность анальгезирующего эффекта мала.

Пока специалисты не пришли к единому мнению относительно наиболее эффективных доз и режимов фракционированного облучения. Эффективность различных режимов облучения зависит от технической оснащенности учреждения, а также от формы, локализации, размеров опухоли и стадии заболевания. Некоторые авторы склонны проводить однократное облучение у тяжелой группы больных с выраженным болевым синдромом, отмечая, что оно не менее эффективно по сравнению с фракционированными курсами и не исключает возможности проведения повторного облучения той же области при рецидивах боли.

В случаях множественной локализации боли используется лучевая терапия с расширенным полем облучения или облучением половины тела.

Анальгезирующий эффект отмечен у 75% больных, однако у 10% наблюдаются токсичность с подавлением функции костного мозга, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, пневмонии.

Прицельная радиоизотопная терапия

Предусматривает точное подведение дозы к опухоли для достижения максимального лечебного эффекта и снижения токсичности.

Радиоизотопный стронций-89 , испускающий b -лучи, обычно применяют при множественных mts в кости. Анальгезирующий эффект удается достичь у 80% больных, из них у 10-20% отмечают полное исчезновение боли.

Самарий-153 испускает b - и g -лучи и применяется в диагностических и лечебных целях. Изотопом метят ЕДТМР (этилендиаминтетра - метиленфосфонат) и получают таким образом фармакологический препарат, селективно накапливающийся в костных метастазах. Имеются отдельные сообщения о том, что препарат в разовой дозе 1,9 мКл/кг обеспечивал быстрое ослабление боли почти у 60% больных. Анальгезирующий эффект сохранялся около 16 недель.

При болях в результате поражения оболочек головного мозга, черепно-мозговых нервов и спинного мозга облучение является терапией выбора, как при первичном поражении, так и в случае метастазов.

Химиотерапия признана в большинстве стран, как самостоятельная дисциплина. Эффективность лечения химиопрепаратами высокая, но развитие побочных реакций резко ухудшает качество жизни больных. Нежелательные эффекты специфического лечения могут быть острыми (непосредственные реакции), ранними (полиневриты, муциты) и отсроченными (вторичные опухоли, нейропатии, психические расстройства).

Бисфосфонаты

Несмотря на то, что механизм действия бисфосфонатов точно не установлен, эти препараты успешно применяются в онкологии и являются препаратами выбора для ослабления интенсивности боли. Убедительных данных в пользу применения пероральных бисфосфонатов для снижения интенсивности боли в костях пока не представлено.

Неоднократные курсы внутривенного введения памидроната обеспечивало ослабление боли у 50% больных в дозе 120 мг. Использование памидроната в более высоких дозах (до 600 мг в сутки) оказывало более выраженный эффект, однако желудочно-кишечная токсичность препарата препятствует его широкому применению.

Судя по предварительным данным, наиболее подходящим контингентом для получения бисфосфонатов, являются больные с метастазами в кости скелета рака молочной железы. Медиана выживаемости у этой группы больных составляет 2 года.

Качество жизни и длительность специфического лечения исследованы мало, впрочем, как и влияние прекращения паллиативной терапии на качество оставшейся жизни. Ведущим симптомом у больных с III-IV стадиями является боль от умеренной до сильной.

Больной страдает не столько потому, что знает свой диагноз и плохой прогноз на жизнь, сколько от сознания того, какие адские боли ему предстоит испытать. Хотя страдания являются более широким понятием, чем боль, под этим термином необходимо понимать угрозу психической, телесной и социальной целостности каждого больного.

Боль - одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов это одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.

Боль редко возникает в начале заболевания (10-20%). Опубликованные данные свидетельствуют, что около 4 млн. человек в настоящее время ежедневно страдают от боли разной интенсивности, из них около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60-87% - с генерализацией заболевания.

При выраженном болевом синдроме боль утрачивает свою физиологическую защитную функцию и становится бессмысленным, отягощающим жизнь фактором, перерастая таким образом в сложную медицинскую и социальную проблему. Последние недели и месяцы жизни больные в стадии генерализации опухолевого процесса проводят в состоянии крайнего дискомфорта. Поэтому лечение боли приобретает исключительно важное значение, даже если это паллиативная мера по отношению к основному заболеванию.

В начале третьего тысячелетия лечение рака становится все более и более комплексным, что позволит излечить или продлить жизнь все большему количеству больных при сохранении приемлемых условий жизни.

Во многих клиниках онкологического профиля нашей страны подготовлены специалисты по симптоматической терапии, квалифицированно разбирающиеся в вопросах диагностики и лечения боли. Вместе с онкологами они координируют специализированную терапию боли с другими методами лечения.

Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является следствием ее лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять локализацию.

Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход. В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов болевого как самой опухолью, так и ее метастазами.

У онкологических больных, особенно на поздних стадиях заболевания, можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основываются, прежде всего, на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.

Лечение боли

Цель лечения боли - настолько облегчить боль онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов - в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.

В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме ВОЗ, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.

Достижение адекватного обезболивания определяется 3 основными правилами:

1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2-3 дня.

2. Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей» - от максимальной слабо-действующей дозы до минимальной сильнодействующей. При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты . Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли. Правильно подобранная доза - это доза, дающая хороший эффект. Использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием физической зависимости от них и толерантности к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение этих препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же эффективную дозу на протяжении многих недель и даже месяцев. Безусловно, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточно высоких дозах, что не приводит, к сожалению, к облегчению боли. Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.

Между фиксированными введениями препаратов морфина по необходимости («прострел» боли) применяют анальгетик короткого действия, например, просидол, который используют и с целью предупредить планируемую боль (болезненная процедура, эндоскопическое исследование), и другие болезненные кратковременные манипуляции, а также для контроля любой новой боли.

Коэффициент перерасчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей лестнице» - промедол, омнопон, морфин.

Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.

По нашему многолетнему опыту, у больных, длительно получающих адекватные дозы наркотических анальгетиков, психическая зависимость не развивается. Прием опиоидных препаратов можно прекратить, если проблема боли успешно решена с помощью лучевой или химиолучевой терапии, при этом следует снижать постепенно дозу до полной отмены, чтобы не допустить появления симптомов отмены.

Научные исследования по вопросам борьбы с болью при онкологических заболеваниях позволили получить новые сведения о причинах возникновения и особенностях боли, а главное - изучить механизм действия опиоидов на боль при раке. Доказано, что у больных, длительное время принимающих наркотические препараты, чрезвычайно редко могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость.

Следовательно, риск развития такой зависимости не должен быть фактором, учитываемым при решении вопроса о применении опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом.

Препараты морфина можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» - это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой-либо стандартной дозы морфина не существует (ВОЗ, 1996 г.)

В целом результаты исследований по применению опиоидов у онкологических больных свидетельствуют о том, что как общественности, так и профессиональным работникам здравоохранения следует возлагать гораздо больше надежды, чем ныне, на возможности имеющихся методов обезболивания при раке. Однако на сегодняшний день существует много причин, по которым полноценного лечения боли у онкологических больных не проводится:

1. Отсутствие единой, целенаправленной политики в области обезболивания и паллиативного лечения.

2. Плохая осведомленность организаторов здравоохранения о возможностях методов обезболивания.

3. Применение опиоидов при болях у онкологических больных приводит к развитию психической зависимости и к злоупотреблению ими.

4. Правовые ограничения, накладываемые на применение опиоидных анальгетиков и на систему обеспечения ими.

На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо применять ко-анальгетики (группа препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они ослабляют боль): трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.

При упорных болях мучительного характера, так называемых нейропатических, опиоиды мало эффективны. В лечении боли у этой группы больных успешно применяли Трамал - начальная доза 50 мг каждые 6 час., повышая дозу до 100-150 мг и сокращая интервалы введения каждые 4 часа, максимальная суточная доза 900-1200 мг. Одновременно применяли амитриптилин в начальной дозе 10-25 мг по утрам, при хорошей переносимости увеличивали дозу до 150-200 мг. Карбамазепин 10мг х 2 р в сутки, также постепенно увеличивали дозу до получения анальгезирующего эффекта. Через 7-10 дней, как правило, наступает облегчение боли. Побочные реакции коррелируются дозой каждого применяемого препарата.

Для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадола гидрохлорид (Трамал) , относящийся, согласно рекомендациям ВОЗ, ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. Препарат имеет уникальный двойной механизм действия, который реализуется через связывание с m -опиоидными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность Трамала при лечении болевых синдромов. Кроме того, клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиодными анальгетиками. В отличие от морфина, Трамал не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Применение Трамала показано при отсутствии эффективности от ранее проводимой терапии неопиоидными препаратами при онкологических болях умеренной интенсивности.

Анальгетический потенциал Трамала, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг Трамала эквивалентны 1000 мг метамизола. Трамал особенно показан для купирования боли при соматических и висцеральных опухолевых образованиях. Препарат используется в различных инъекционных формах: растворы для инъекций (ампулы 1 и 2 мл), 50 мг в 1 мл, капсулы 50 мг, ректальные свечи 100мг и таблетированнные формы 100 и 150 мг, что является оптимальным при выборе способа введения при различных локализациях опухолей. Максимальная суточная доза составляет 400 мг в сутки. При неэффективности максимальной дозы показан переход к опиоидным анальгетикам (морфина гидрохлорид, промедол и др.) с сохранением неопиоидной терапии либо дополнительным назначением другого неопиоидного анальгетика.

Лечение Трамалом хорошо переносится больными: улучшается качество жизни (нормализуется сон, аппетит), что выгодно отличает препарат от наркотических анальгетиков, угнетающих физическую и умственную активность пациентов. Кроме того, нельзя не учитывать психосоциальный аспект назначения препарата у тяжелых онкологических больных, что улучшает качество их жизни, облегчает работу медицинского персонала в плане общения с больным.

В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы обезболивания (эпидуральная, субарахноидальная блокады).

Соматические симптомы

Наиболее частым общим симптомом у онкологических больных с запущенной формой рака является астения (ослабление), обычно сопровождающаяся потерей аппетита и нарушением питания. Однако основной механизм некоторых симптомов, таких как кахексия - анорексия - астения, в настоящее время недостаточно ясен. Такие больные должны находиться в стационаре для проведения парентерального питания (жировые эмульсии, аминокислоты, углеводы, витамины и др.) под врачебным контролем.

Существует настоятельная необходимость поддержки исследований в этой области в целях развития рациональной терапии.

Терапевтические усилия должны учитывать взаимодействия симптомов, роль причинного фактора для уменьшения проявлений этих симптомокомплексов. Эта задача лучше выполняется при осуществлении паллиативного лечения врачами, специализирующимися в этом направлении.

Что касается других областей онкологической помощи, акцент должен быть сделан на профилактику и раннюю диагностику нежелательных симптомов при регулярном осмотре больного.

Когда проводится лечение больного со стойкими симптомами, то лекарства должны приниматься регулярно - для профилактики тошноты, рвоты, запора. Прием лекарств по мере «надобности» вместо регулярного их применения часто является причиной многих страданий, не поддающихся лечению.

Одновременное лечение несколькими препаратами, хотя необходимость в этом нередко возникает, может создать у пациента дополнительные сложности, т.к. его ослабленное состояние нарушило нормальный метаболизм выведения препаратов.

В дополнение к меди каментозному лечению разнообразные физические и психические воздействия могут способствовать обеспечению комфортного состояния больного. Умелое применение немедикаментозной терапии способно дополнить действие фармацевтических препаратов, что позволяет иногда снизить дозировку препарата и риск развития побочных реакций.

Психические проявления: реактивная тревога (нарушение приспособленности) наблюдается от 20-32% случаев. Депрессия - от 50 до 65%, наблюдаются у больных, узнавших о диагнозе, когда они впервые оказываются лицом к лицу с неизбежностью и смертью. Нередко это сопровождается состоянием оцепенения, полной отрешенности, а затем и психическим расстройством. Именно в этот период, как никогда, больному необходима поддержка (эмоциональная, социальная, духовная).