Стадии общей анестезии. Эндобронхиальный наркоз Понятие о комбинированном наркозе

При введении в организм наркотических веществ установлена закономерная стадийность, которая наиболее чётко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиологии в качестве стандарта .

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела .

Первая стадия - стадия анальгезии

Продолжается обычно 3-8 минут. Характерно постепенное угнетение, а потом и потеря сознания . Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена. Это позволяет выполнять на этой стадии кратковременные хирургические операции (рауш наркоз).

В стадии анальгезии разделяют 3 фазы :

• первая фаза - начало усыпления, кода ещё нет полной анальгезии и амнезии;
• вторая фаза - фаза полной анальгезии и частичной амнезии;
• третья фаза - фаза полной анальгезии и амнезии.

Вторая стадия - стадия возбуждения

Начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 минут. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания . Её наличие связано с активацией подкорковых структур.

Третья стадия - хирургическая (стадия наркозного сна)

Наступает через 12-20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубления торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах . Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным урежением пульса и гипотонией.

В хирургической стадии выделяют 4 уровня :

• первый уровень хирургической стадии - (III 1) - уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняется мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление на исходном уровне;
• второй уровень хирургической стадии (III 2) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное;
• третий уровень хирургической стадии (III 3) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает его раекция на све. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Рёберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в минуту;
• четвёртый уровень хирургической стадии (III 4) уровень диафрагмального дыхания - не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Зрачки резко расширены, реакции на свет нет, пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического вещества, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III 1 - III 2 стадии наркоза, и завершая токсичной дозой, получил название анестезиологический коридор, чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.

В течении операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III 1 - III 2 , и лишь на короткое время допустимо её углубление до III 3 .

Четвёртая стадия - стадия пробуждения

Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии . Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной анальгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III 1 - III 2), а кратковременные вмешательства возможно проводить и в первой стадии - анальгезии.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан)

Сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение . Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты.

Отрицательным моментом является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной способности миокарда, гипотония).

Метоксифлуран (пентран, ингалан)

Галогенсодержащий анестетик, обладающий мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм . При высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоанальгезии: пациент при сохранённом сознании вдыхает пары метоксифлюрана из специального испарителя для достижения анальгезии, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем анальгезия повторяется вновь.

Этран (энфлюран) - фторированный эфир

Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, функции печени и почек, оказывает выраженное миорелаксирующее действие . Этран увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, поэтому с осторожностью применяется у нейрохирургических пациентов. Масочный наркоз этраном применяется при небольших кратковременных операциях.

Изофлуран (форан)

Изофлуран применяют для моноанестезии и при комбинированной анестезии. Показан для вводной анестезии у детей и для моноанестезии.

Фторотан, этран, изофлуран наиболее часто используют при комбинированной общей анестезии, обычно для усиления закиси азота.

См. общее обезболивание

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия "Среднее профессиональное образование".- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
3. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.

Средства, влияющие на ЦНС

Средства для наркоза.

Относятся вещества, вызывающие хирургический наркоз. Наркоз – обратимое угнетение функций ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, утратой чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса.

Средства для наркоза угнетают передачу нервных импульсов в синапсах ЦНС. Синапсы ЦНС обладают неодинаковой чувствительностью к наркотическим веществам. Этим объясняется наличие стадий в действии средств для наркоза.

Стадии наркоза:

1. стадия анальгезии (оглушения)

2. стадия возбуждения

3. стадия хирургического наркоза

1-й уровень – поверхностный наркоз

2-й уровень легкий наркоз

3-й уровень глубокий наркоз

4-й уровень сверхглубокий наркоз

4. стадия пробуждения или агональная.

В зависимости от путей введения различают: ингаляционные и неингаляционные наркотические средства.

Ингаляционные наркотические вещества.

Вводят через дыхательные пути.

К ним относятся:

Летучие жидкости – эфир для наркоза, фторотан (галотан), хлорэтил, энфлуран, изофлуран, севофлуран.

Газообразные вещества – закись азота, циклопропан, этилен.

Это легкоуправляемый наркоз.

Летучие жидкости.

Эфир для наркоза – бесцветная, прозрачная, летучая жидкость, взрывоопасная. Высокоактивная. Раздражает слизистую верхних дыхательных путей, угнетает дыхание.

Стадии наркоза.

1 стадия – оглушения (анальгезии). Угнетаются синапсы ретикулярной формации. Главный признак – спутанность сознания, снижение болевой чувствительности, нарушение условных рефлексов, безусловные сохранены, дыхание, пульс, АД почти не изменены. На этой стадии можно проводить кратковременные операции (вскрытие абсцесса, флегмоны и т.д.).

2 стадия – возбуждение. Угнетаются синапсы коры головного мозга. Включаются тормозные влияния коры на подкорковые центры, преобладают процессы возбуждения (растормаживается подкорка). «Бунт подкорки».Сознание утрачено, двигательное и речевое возбуждение (поют, ругаются), повышается мышечный тонус (больных привязывают).Усиливаются безусловные рефлексы – кашель, рвота. Дыхание и пульс учащены, АД повышено.

Осложнения: рефлекторная остановка дыхания, вторичная остановка дыхания: спазм голосовой щели, западение языка, аспирация рвотными массами. Эта стадия у эфира очень выражена. Оперировать на этой стадии нельзя.

3 стадия – хирургического наркоза. Угнетение синапсов спинного мозга. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус.

Операцию начинают на 2 уровне, а проводят на 3 уровне. Зрачки будут слегка расширены, почти не реагируют на свет, тонус скелетных мышц резко снижен, АД снижается, пульс чаще, дыхание меньше, редкое и глубокое.

При неправильной дозировке наркотического вещества может наступить передозирование. И тогда развивается 4 уровень - сверхглубокий наркоз. Угнетаются синапсы центров продолговатого мозга – дыхательного и сосудодвигательного. Зрачки широкие, на свет не реагирует, дыхание поверхностное, пульс частый, АД низкое.

При остановке дыхания сердце может еще работать некоторое время. Начинается реанимация, т.к. наблюдается резкое угнетение дыхания и кровообращения. Поэтому наркоз надо поддерживать на 3 стадии 3 уровня, не доводить до 4 уровня. В противном случае развивается агональная стадия. При правильной дозировке наркотических веществ и прекращения их введения развивается 4 стадия – пробуждения. Восстановление функций идет в обратном порядке.

При эфирном наркозе пробуждение наступает через 20-40 мин. Пробуждение сменяется длительным посленаркозным сном.

Во время наркоза у больного снижается температура тела, угнетается обмен веществ. Снижается выработка тепла. После эфирного наркоза могут возникнуть осложнения: пневмония, бронхит (эфир раздражает дыхательные пути), перерождение паренхиматозных органов (печень, почки), рефлекторная остановка дыхания, сердечные аритмии, поражение проводящей системы сердца.

Фторотан – (галотан) – бесцветная, прозрачная, летучая жидкость. Негорючая. Сильнее эфира. Слизистые не раздражает. Стадия возбуждения короче, пробуждение быстрее, сон короче. Побочное действие – расширяет сосуды, снижает АД, вызывает брадикардию (для ее предупреждения вводят атропин).

Хлорэтил – сильнее эфира, вызывает легко управляемый наркоз. Быстро наступает и быстро проходит. Недостаток – малая широта наркотического действия. Оказывает токсическое действие на сердце и печень. Используют для рауш-наркоза (непродолжительный наркоз при вскрытии флегмон, абсцессов). Широко используют для местной анестезии, наносят на кожу. Кипит при температуре тела. Охлаждает ткани, снижает болевую чувствительность. Применяют для поверхностного обезболивания при хирургических операциях, при миозитах, невралгии, растяжении связок, мышц. Нельзя переохлаждать ткани, т.к. может быть некроз.

При введении в организм общих анестетиков установлена зако­номерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которую наибо­лее четко прослеживают при использовании эфира. Проявления наркотизации другими анестетиками развиваются аналогично, но разделение проявлений по ста­диям менее выражено. Знание клинической картины каждой из стадий помогает анестезиологу при проведении общей анестезии. Наиболее широкое распростра­нение получила классификация стадий наркоза Гведела А., модифицированная Жоровым И.С. (рис. 2.1).

Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.):

I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через не­ сколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появля­ ется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличе­ на, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности со­ хранены, болевая - ослаблена, что позволяет проводить кратковременные ма­ нипуляции.

II . Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характери­ зуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомк­ нуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутству­ ет; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усиле­ ны. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ла- рингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сер­ дца, редко - непроизвольное мочеиспускание, рвота.

III. Хирургическая стадия

III 1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько уча­щенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне.

Ш 2 . Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохра­нена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсут­ствуют. Мышечный тонус снижен.

III 3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-ро­зовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.

Ш 4 . Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмаль­ное дыхание - поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается тер­минальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.

IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестети­ка и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тону­са, чувствительности и сознания в обратном порядке.

Рис. 2.1. Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.)

2.3. КОНЦЕПЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ

Любое оперативное вмешательство, выполняемое по жизненным показаниям с самыми благими намерениями, тем не менее, является определен­ной формой агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных гоме-остатических процессов. Общий адаптационный синдром, как итоговое проявле­ние стресс-реакции, развивается при любых операциях и проявляется в различной степени.

До определенного исторического периода главной задачей анестезии считали лишь устранение болевых ощущений. Долгое время этого было вполне достаточ но, так как хорошее обезболивание позволяло хирургам в значительной степени расширить спектр выполняемых операций. В последующем, когда оперативные доступы к большинству органов человеческого тела были разработаны возникла необходимость решать проблемы не только анатомические, но и анатомо-функ-циональные. При этом уже стало возможным рассчитывать не только на силы больного, но и искусственно помогать организму преодолевать опасные функци­ональные расстройства, возникающие во время операции и в ближайший после­операционный период. Анестезия стала включать в себя элементы функциональ­ной терапии, которые приобрели решающее значение при большинстве обшир­ных операций, а у тяжело больных - при любых вмешательствах. Именно эти факты позволили наркотизаторам (эфиродателям) трансформироваться в специа­листов широкого профиля.

Многочисленными исследованиями установлено, что нейрофизиологические механизмы боли достаточно сложны. Оказалось, что устранение лишь перцепту-ального компонента болевой реакции (психоэмоционального ощущения боли) далеко не исчерпывает всей полноты последствий, которые развиваются в ответ на повреждение; невозможно предупредить развитие нейрогуморальных реакций в ответ на тяжелую травму (операцию) за счет локальной активации той или иной структуры нервной системы, так как воздействие на корковые и подкорковые образования, ответственные за формирование ноцицептивной импульсации (суп-расегментарный уровень), не исключает реализации сегментарного ответа через мотонейроны задних рогов спинного мозга. Периферическая (первичная) гипер-алгезия снижает эффективность узких сегментарных (спинальных) воздействий и блокирует проведение импульсации по первичным афферентам (регионарные ме­тоды анестезии). Все это привело к пониманию необходимости придания анесте­зии многоуровнего характера, предусматривающего воздействие на различные уча­стки нервной системы: рецепторного поля, первичных афферентов, сегментарно­го и супрасегментарного уровней.

Полное подавление ноцицепции с помощью медикаментозных средств у жи­вого человека, в принципе, недостижимо. Анестезиологу подвластны лишь моду­ляция ноцицептивного потока, а также снижение информационного паттерна других факторов агрессии (кровопотери, гипоксемии, ацидоза и пр.) с целью уменьше­ния выраженности ответной реакции организма на травму. Следовательно, при сильном возбуждающем начале ответная реакция неизбежна и она обратно про­порциональна эффективности защиты. Примером крайнего варианта плохой за­шиты может служить развитие шока при ранениях и травмах. В то же время вы­полнение плановых хирургических вмешательств в больничных условиях, кото­рые по тяжести агрессии можно приравнять к ранениям и травмам, на фоне адекватной анестезии не сопровождаются критическими расстройствами систем жизнеобеспечения, хотя и проявляются общим адаптационным синдромом. Соот­ветственно, ухудшение качества анестезии смещает вектор стресс-реакции в ст -рону крайне негативных проявлений.

При определении полноценности анестезии было бы ошибкой ограничивать ее только адекватностью аналгетического компонента. Необходимо учитывать, обший поток возмущающей импульсации, идущей в ЦНС при повреждении стоит из мультимодальной афферентации от ноцицепторов, баро-, хемо- и прочих-рецепторов, реагирующих на изменение внутренней среды организма при травме

(разрезе) тканей, кровотечении, изменении кровотока, кислотно-основного со стояния и т. д. Это диктует необходимость комплексного подхода к защите кото" рый ориентирован на поддержание различных гомеостатических процессов во время операции, тем более в случаях, когда в результате патологического процесса на­ступило истощение адаптационных возможностей организма. Поэтому в процессе анестезии важно не только уменьшать или устранять гемодинамические расстрой­ства и обеспечивать антиноцицептивную защиту, но и осуществлять реализацию плана интенсивной терапии, если ее проводили в предоперационный период

Известно, что проявления стресс-реакции реализуются в виде нейрогенного и гуморального ответов. Модуляция обоих без устранения причины малоэффективна. Накоплены данные в отношении первичной периферической сенситизации и вто­ричной центральной гипералгезии (по терминологии академика Крыжановс-кого Г.Н. - патологической алгической системы), предусматривающие возмож­ность повторной стимуляции ноцицептивных рецепторов. Эти факторы являются базисными для упреждающего подхода в анестезиологической практике, направлен­ного на предотвращение чрезмерной активации нейрогуморальных механизмов.

Таким образом, современные представления о патофизиологии боли и форми­ровании стресс-реакции в ответ на травму (операцию) обусловливают ряд положе­ний, имеющих принципиальное значение для обоснования тактики анестезии:

основные усилия анестезиолога должны быть направлены на афферентное звено рефлекторной дуги, а также на уменьшение ятрогенной активации механиз­ мов, ответственных за эфферентную импульсацию;

устранение психоэмоционального ощущения боли необходимо сочетать с блокадой вегетативного нейронального и двигательного компонентов ноцицеп- тивной афферентации и с активацией антиноцицептивной системы путем соче- танного использования общих и местных анестетиков с аналгетиками;

в процессе анестезии необходимо минимализировать угнетение физиоло­ гических механизмов антиноцицепции и реактивности основных регуляторных систем;

рассматривая действия хирурга в операционной ране как дополнительное повреждение, и учитывая способность ноцицептивной системы к самоактивации, следует добиваться деафферентации и включения антиноцицептивной системы до нанесения травматического воздействия;

анестезию у тяжело больных необходимо объединять единой тактикой и стратегией с интенсивной терапией, проводимой анестезиологом в пред- и после­ операционном периодах.

Цели современной анестезиологической помощи: обеспечить психическое (эмо­циональное) спокойствие больного, исключить "присутствие пациента на соб­ственной операции", предотвратить сопутствующие боли эмоциональные реак­ции; устранить перцептуальный компонент боли, снизить до безопасного (не­стрессового) уровня интенсивности ноцицептивный поток из операционной раны по всему пути его следования (от периферических рецепторов до центральных структур мозга); предупредить нежелательные патологические рефлексы и чрез­мерное напряжение деятельности функциональных систем; поддержать и, при необходимости, откорректировать деятельность систем жизнеобеспечения; создать удобные условия хирургу для работы (положение больного на операционном ст -ле, мышечное расслабление, коллабирование легкого и т. п.).

Для решения этих целей используют наркоз ("обездушивание"), аналгезию, нейровегетативную защиту, выключение двигательной активности, различные

методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, кардиотроп-ную. сосудистую терапии и др., в том числе специфические, применяемые в спе­циализированных областях хирургии). Полнота использования этих приемов и способы достижения конечного результата зависят от конкретной ситуации (забо­левания, индивидуальных особенностей пациента и его состояния, характера опе­ративного вмешательства и т. п.). В совокупности эти факторы определяют прин­ цип избирательной регуляции функций в процессе анестезии, который составляет основу концепции многокомпонентности анестезии (за рубежом употребляют тер­мин "концепция мультимодальности"). Согласно этой концепции, анестезиоло­гическое обеспечение состоит из отдельных компонентов, каждый из которых может быть применен (или не применен) анестезиологом в зависимости от возни­кающих проблем перед предстоящей операцией. Такой подход обеспечивает гиб­кость тактики, позволяет легче и качественнее решать конкретные задачи путем применения нескольких средств, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие.

Концепция многокомпонентности пришла на смену доминировавшей в тече­ние многих лет концепции глубины анестезии. Она предусматривала решение не­скольких задач (выключения сознания, обезболивания, расслабления мышц) за счет последовательного углубления анестезии одним анестетиком и была во многом обус­ловлена превалированием в арсенале анестезиологов препаратов ингаляционного действия. Реализация ее на практике всегда сопровождалась опасностью передози­ровки анестетика с распространением торможения на жизненно важные регулятор-ные центры. В настоящее время концепция глубины анестезии устарела, но это не означает, что устарела и сама ингаляционная анестезия. Ориентация на многоком-понентность позволяет использовать ингаляционную анестезию в качестве компо­нента общей анестезии и применить другие средства и приемы в качестве компо­нентов для повышения ее эффективности и безопасности.

Новые знания в областях нейрофизиологии боли и формирования общего адаптационного синдрома позволяют детализировать действия анестезиолога в пред-, интра- и ближайший послеоперационный период.

Предоперационный период. Неустраненный предоперационный эмоциональ­ный стресс может привести к значительному снижению болевого порога, выбросу стресс-гормонов с последующей активацией гемодинамических и эндокринных реакций, повышению толерантности к действию анестезирующих средств (Оси-пова Н.А. и др., 1994, 1998). Одним из важнейших моментов в тактике анестезио­лога является создание психологического покоя для пациента путем нахождения с ним взаимопонимания, разъяснения сути предстоящей анестезии, адекватной пре-медикации с использованием седативных препаратов (особенно бензодиазепинов). Исключают возникновение боли при выполнении предоперационных инвазивных исследований и манипуляций, особенно непосредственно перед анестезией (в том числе при катетеризации периферических и центральных вен, эпидурального про­странства). Травматичные операции предваряют использованием средств, способ­ных уменьшить эффект периферической и центральной сенситизации, - несте­роидными противовоспалительными аналгетиками, тормозящими выделение про-стагландина Е 2 , по показаниям - наркотиками.

Интраоперационный период. Применяют максимально интенсивные воздей­ствия для предотвращения выхода потока ноцицептивной импульсации за разум­ные пределы. Анестезиолог наделен широкими полномочиями по коррекции стрес­совых гемодинамических и других реакций. Это позволяет использовать наиболее

эффективные дозы атарактиков, нейролептиков, центральных аналгетиков (опиа­тов и опиоидов) и других средств, не опасаясь их побочного действия (депрессии дыхания, снижения АД и пр.). При этом, согласно упреждающему подходу, дости­гают должной глубины анестезии до нанесения травмирующего воздействия (вклю­чая интубацию трахеи), а не по мере появления гемодинамических признаков неадекватности анестезии.

Современный арсенал средств позволяет анестезиологу достигать уменьше­ния ноцицепции путем использования ингибиторов простагландино- и кининоге-неза (апротинин), блокаторов NMDA-рецепторов (малые дозы кетамина), а также за счет блокады первичных афферентов (местная инфильтрационная и регионар­ная анестезии). Уделяют внимание коррекции повышенной активности стресс-лимитирующих систем путем введения естественных метаболитов медиаторов, их синтетических аналогов, антиоксидантов, адренопозитивных средств. Многоуров­невый характер анестезии позволяет реализовать сочетанная анестезия.

Послеоперационный период. Используют методы, позволяющие обеспечить деафферентацию, например, продленную эпидуральную и другие виды блокад, медикаментозную противоболевую терапию. По возможности избегают примене­ния средств, обладающих супрасегментарным действием (синтетических аналогов эндогенных опиатов), чтобы не мешать центральным механизмам регуляции обес­печивать координирующую роль над гомеостатическими функциями. Природа послеоперационного болевого синдрома во многом обусловлена избыточным про­стагландино- и кининогенезом в подвергшихся травматизации тканях. Эти про­цессы могут стать причиной патологического течения раневого процесса (чрез­мерный отек, асептическое воспаление оперированных тканей) с развитием ос­ложнений (анастомозиты, несостоятельность швов анастомозов, некрозы), поэтому препаратами первого ряда при выборе медикаментозного обезболивания являют­ся нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в подоб­ных ситуациях патогенетически оправдано.

Высокая квалификация анестезиолога помогает разобраться в широком спек­тре возможностей воздействия на организм пациента и не допустить превращения многокомпонентности в полиинградиентность и полипрагмазию.

Воздействие наркотических веществ на центральную нервную систему вследствие чего происходит отключение сознания, расслабление тонуса мышц, притупление болевой чувствительности, называют наркозом или обезболиванием. Наркоз различают ингаляционный и неингаляционный, понятия различаются по методу введения наркотических средств в организм. Также, наркоз различается на две группы: общий и местный.

Эфирный наркоз

На протяжении многих десятилетий, эфирный наркоз был самым распространённым видом общей анестезии. Его терапевтическая широта и простота в технике анестезии сделали его наиболее предпочитаемым среди множества других анестезирующих препаратов. Но в связи с тем, что современные мед. учреждения располагают широкими возможностями анестезии, а техника по введению наркоза стала более совершенна, отрицательные стороны эфира стали всё более явственно проявляться. В первую очередь это относится к более длительному погружению пациента в анестезию, и довольно замедленного проявления эффекта наркоза. Стоит отметить длительный и тяжёлый выход пациента из наркотического состояния, также, эфир раздражителен для слизистых оболочек.

Стадии эфирного наркоза

После введения в наркоз у пациента отмечаются свойственные изменения во всех системах организме человека. По тому, насколько организм насыщен наркотическими веществами, различают несколько стадий наркоза, по которым определяется его глубина. Наиболее характерное изменение стадий можно наблюдать при введении эфирного мононаркоза. Вот уже на протяжении 100 лет люди пользуются классификацией стадии наркоза, которую наиболее чётко прослеживается при применении эфира. Данная классификация по Гведелу включает в себя 4 стадии :

• Анальгезия. Эта фаза длится не долго, всего от 3 до 8 минут. В этот момент понемногу угнетается сознание больного, он находится в дрёме, ответы на вопросы короткие и односложные. Неизменными остаются лишь, рефлекторные функции, чувствительность тактильная и температурная. Показатели пульса и артериального давления при этом остаются в норме. Именно на данной стадии можно выполнять не долгие операционные вмешательства, например: вскрытие гнойничков, флегмон, и проводить различные диагностические исследования.
• Возбуждения. За стадией анальгезии, следует вторая стадия, которая называется — возбуждения. Сильнее и чаще всего данная стадия проявляется во время использования эфирного наркоза. В этот момент наблюдается заторможенность коры большого головного мозга, а вот подкорковые центры всё ещё функционируют. Данный факт приводит к тому, что, у пациента происходит возбуждение двигательного аппарата и речи. В стадии возбуждения, сознание у больных утрачивается, но, тем не менее, они пытаются встать, при этом сильно кричат. Наблюдается гиперемирование кожных покровов, пульс и артериальное давление слегка повышены. Отмечается некоторое расширение зрачка, световая реакция сохранена, иногда происходит слезотечение. Вследствие усиления бронхиальной секреции начинается кашель, возможно выделение рвотных масс.
  Пока протекает данная стадия, хирургическое вмешательство не проводится. Необходимо продолжать насыщение организма пациента наркозом. От того, насколько опытен анестезиолог и опираясь на состояние пациента, можно говорить о длительности этой фазы. Чаще всего она продолжается от 5 до 15 мин.
• Хирургическая. Следующая стадия — хирургическая. Здесь так же отмечаются 4 степени. Именно после того, как достигнута данная стадия, возможно, любое хирургическое вмешательство.
  Как только наступает стадия хирургии, пациент умиротворён, у него спокойное дыхание, показатели пульса и артериального давления приобретают исходное положение.

1. Первая степень характеризуется тем, что, у пациента глазные яблоки плавно двигаются, зрачок заметно сужен, реакция на свет хорошая. Рефлекторные функции и сохранены, а мышцы находятся в тонусе.
2. Вторая степень-глазные яблоки прекращают движение, расположены в строго центральном положении. При этом зрачки снова начинают расширение, световая реакция довольно слабая. Начинают пропадать некоторые рефлексы: роговичный и глотательный, впоследствии, на исходе второй ступени исчезают совсем. На фоне этого дыхание пациента остаётся спокойным и мерным, заметно снижен тонус мышц. Показатели пульса и артериального давления соответствуют норме. Так как мышечный тонус заметно ослаблен, в этот момент производят полосные операции в брюшной полости.
3. Третья степень называется уровнем глубокого наркоза. Когда пациент подходит к этой стадии и именно к данной степени, его зрачки реагируют только на яркое свечение, наблюдается отсутствие роговичного рефлекса. Именно на этой стадии расслабляются все мышцы скелета и даже межрёберные. Дыхание пациента не глубокое, диафрагмальное. Так как в этот момент расслаблены все мышцы, нижняя челюсть слегка отвисает, что в свою очередь приводит к западанию языка. Запавший язык полностью перекрывает гортань, что неизменно вызывает удушья, человек в данный момент может задохнуться. Для того чтобы избежать осложнений, нижнюю челюсть выдвигают немного вперёд, и фиксируют её в данном положении на протяжении всего операционного вмешательства. Немного учащается пульс, понижается артериальное давление.
4. Четвёртая степень. Сразу нужно сказать, что погружать в пациента в четвёртую степень наркоза очень опасно для его жизни, так как есть вероятность остановки дыхания и органов кровообращения. На этой стадии дыхание больного поверхностное, вследствие того что наступил паралич межрёберных мышц, он осуществляет дыхательные движения за счёт сокращения диафрагмы. Роговица глаза уже не способна реагировать на свет, ткани сухие. Нитевидным становится пульс, артериальное давление падает, а иногда совсем не определяется. Симптомы четвёртой степени погружения в наркоз полностью соответствуют агональной стадии. В последней, присутствуют значительные изменения в клетках центральной нервной системы. Последняя степень отмечается чрезмерным углублением наркоза, что приводит к необратимым последствиям в организме человека.

• Стадия пробуждения. В зависимости от того в каком состоянии больной и какую он получил дозу наркоза, эта фаза может занимать считанные минуты, а нередко тянущиеся часы. Фаза пробуждения настаёт непосредственно после отмены подачи анестезирующего вещества, в это время восстанавливается сознание, и в обратной последовательности восстанавливаются все функции в организме пациента.

Также, стоит отметить, что в стадии анальгезии выделяют ещё 3 степени:

1. первая степень — обезболивания и потери сознания ещё нет
2. вторая степень — происходит полное обезболивание и частично утрачивается сознание
3. третья степень — здесь уже происходит полное обезболивание и полная утрата сознания.
   Впервые степени в стадии анальгезии обнаружил и описал Артузио, в 1954 году.

Наркоз Севораном

Вот и к нам докатились отголоски цивилизации, появился новый ингаляционный анестетик под названием «Севоран». Данный препарат нашел своё широкое применение при краткосрочном оперативном вмешательстве. Его чаще всего используют в стоматологии, а также, при применении реконструктивных операций.

Многие медики отдают предпочтения внутривенным анестетикам в комбинации с севораном. Обычно дети постарше спокойно могут перенести установку внутривенного катетера, малышам обычно дают ингаляционную анестезию севораном, и только потом, устанавливают катетер. При таком введении пациент довольно быстро входит в фазу быстрой анестезии, у него быстрее наступает фаза предотвращения ответа на разрез кожи, и как следствие блокада реакции на боль. Данный препарат наименее токсичен и способствует быстрому пробуждению от наркоза. Препарат без ярко выраженного запаха, а также не горюч, а это при работе лазером довольно важный аргумент. Глубина наркотического состояния обуславливается уровнем вещества севорана, в смеси, которую пациент вдыхает. В зависимости от дозы севорана, наблюдаются понижение артериального давления и снижение функций дыхания у больного, при этом, внутричерепное давление остаётся неизменным. Так же, как и при анестезии, любым другим анестетиком, во время операции ведётся непрерывное наблюдение за состоянием пациента, и любое отклонение от нормы сразу же улавливается современной аппаратурой и данные выводятся на полифункциональные мониторы. Осложнения при использовании севорана при общей анестезии крайне редки, чаще всего после операции встречаются такие недомогания как: сонливость, тошнота, головная боль, но эти признаки проходят через 30-50 мин. Использование при анестезии данного препарата не способно как то негативно повлиять на дальнейшую жизнь больного.

Еще с древних времен целители и лекари для уменьшения боли и успокоения больного применяли различные отвары и настои трав, содержащие наркотические вещества. В восьмом веке был изобретен эфир, но выполнить первую операцию с общим обезболиванием врачам удалось только в середине девятнадцатого века. Открытие наркоза позволило проводить сложные многочасовые операции и справляться с заболеваниями, которые раньше приводили к смерти.

Эфирный наркоз

В настоящее время средства для наркоза отличаются значительным разнообразием по способу применения, длительности и силе действия, но по-прежнему они являются наркотическими веществами, назначение их требует строгого контроля и может привести к развитию серьезных осложнений.

Механизм действия общего обезболивания направлен не только на угнетение сознания пациента и выключение болевой чувствительности, но помогает нейтрализовать естественную реакцию организма на хирургическое вмешательство (повышение артериального давления, тахикардия), а также выполнить необходимое расслабление мускулатуры (миорелаксацию).

Современный наркоз может выполняться с использованием одного лекарственного препарата (мононаркоз) или их комбинации (комбинированный наркоз). Комбинированная анестезия часто используется для полостных операций, так как правильное сочетание нескольких анальгетиков позволяет снизить дозу каждого препарата и, соответственно, вероятность осложнений от их применения.

По способу доставки лекарственного средства наркоз бывает парентеральный (внутримышечный и внутривенный), а также ингаляционный (масочный, эндотрахеальный). Комбинированная анестезия часто выполняется с использованием разных способов доставки для одного обезболивания. По времени применения во время операции наркоз разделяют на: вводный, поддерживающий и базисный.

Стадии и характеристика хирургического наркоза

Для того, чтобы добиться необходимого уровня обезболивания и выключения рефлексов, но при этом не получить осложнений от чрезмерного угнетения центральной нервной системы врач-анестезиолог постоянно контролирует уровень наркоза во время оперативного вмешательства. Для правильного выполнения анестезии, действие наркозных средств разделили условно на четыре стадии. Переход от одной стадии к другой у разных препаратов выражен по-разному, наиболее яркая стадийность характерна для ингаляционного наркоза.

Первая стадия — анальгезия

Пациент находится в полусонном состоянии (сопор), может односложно отвечать на вопросы. Болевая и поверхностная чувствительность уже утрачены, но сохраняется способность чувствовать прикосновения и тепло. Стадия длится всего три – четыре минуты и позволяет проводить мелкие хирургические вмешательства (перевязки, вскрытие абсцессов), а также диагностические процедуры.

Вторая стадия – возбуждение

На этой стадии наркоза происходит торможение коры головного мозга, поэтому сознание утрачено, но сохраняются активными подкорковые центры, их активность проявляется в двигательном и речевом возбуждении: пациент машет руками, кричит, пытается встать. Оперативные вмешательства хирурги на этой стадии не проводят, продолжая увеличивать глубину наркоза. В это время увеличивается саливация и бронхиальная секреция, которые могут способствовать развитию осложнений в виде кашля и рвоты. Также в это время повышается кровяное давление, сердечный ритм становится частым. Длительность периода зависит от многих факторов, но обычно не превышает пятнадцати минут.

Характеристика стадии возбуждения

Третья стадия – хирургическая

Третья стадия наркоза является основной для большинства полостных операций. Пациент успокаивается, дыхание выравнивается. В течение хирургической стадии наркоза различают четыре уровня:

• Поверхностный наркоз: сознание утрачено, дыхание спокойное, артериальное давление и сердцебиение возвращаются к норме. Зрачки сужены, сохранена реакция их на свет. Глазные яблоки выполняют плавные движения, располагаются эксцентрично. Так как скелетная мускулатура еще находится в напряжении, для хирургов этот уровень наркоза не подходит.
• Легкий наркоз : глазные яблоки останавливаются в центральном положении, расширены зрачки, реакция на свет слабая, утрачивается глотательный и роговичный рефлекс. Дыхание спокойное, показатели жизнедеятельности в норме. Расслабляются скелетные мышцы. В это время хирурги проводят операции на брюшной полости.

Во время хирургической стадии наркоза проводятся операции

• Глубокий наркоз: происходит полная миорелаксация, в том числе и мышц, участвующих в акте дыхания, поэтому дыхание становится прерывистым и поверхностным. Артериальное давление снижается, пульс становится частым, но слабым по наполнению. Расслабление мышц гортани, челюстно-лицевой области может привести к западению языка. Возможные осложнения делают эту стадию опасной для пациента и позволяют применять третий уровень только непродолжительное время (не более тридцати минут) и только в сочетании с ингаляцией кислорода и искусственной вентиляцией легких.
• Полный наркоз: происходит паралич мышц, в результате чего возможно развитие осложнений в виде прекращения самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. Этот уровень не применяют хирурги, он недопустим в анестезиологии и может закончиться летальным исходом.

У хирургической стадии наркоза есть важная закономерность: чем глубже и продолжительнее анестезия, тем выше риск развития осложнений, поэтому хирурги в большинстве случаев используют легкий наркоз.

Четвертая стадия — пробуждение

Выход из наркоза

Эта стадия начинается после окончания подачи наркотических средств и прекращения их действия. В результате происходит восстановление временно утраченных функций в обратном порядке от их исчезновения. Длительность стадии зависит от вида и дозы наркозного средства.

Заключение

Общее обезболивание, в отличие от местной анестезии, которую проводят сами хирурги, выполняется специально подготовленным врачом – анестезиологом. На протяжении всей анальгезии анестезиолог, а также медицинские сестры (анестезисты) находятся рядом с пациентами и строго следят за их состоянием, предупреждая развитие осложнений и поддерживая наркоз на необходимой для хирурга и безопасной для пациента стадии.