Презентация на тему "Компоненты и основные этапы общей анестезии. Классификация видов обезболивания."
Главной и основной целью анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств является адекватная защита организма ребенка от операционного стресса. Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:
Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!
2. Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания.
3. Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.
4. Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты - препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.
5. Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.
Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий: 1) правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции; 2) поддержание свободной проходимости дыхательных путей; 3) подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.
Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.
6. Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая "отработанный" операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.
7. Поддержание адекватного метаболизма - это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.
Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания (Табл. 26.1.).
Табл.26.1. Классификация видов обезболивания
| Общее обезболивание (наркоз) | Местная анестезия а)контактная б)инфильтрационная |
|
| Простой (однокомпонентный) наркоз | Комбинированный (многокомпонентный) наркоз | |
| Ингаляционный | Ингаляционный | в)центральная проводниковая |
| Неингаляционный | Неингаляционный | (спинномозговая, эпидуральная, каудальная) |
| а)внутрикостный | Неингаляционный | +г)периферическая проводниковая |
| б)внутримышечный | ингаляционный | (футлярная и блокада нервных |
| в)внутривенный | Комбинированный с | стволов и сплетений) |
| г)ректальный | миорелаксантами | д)регионарная внутривенная |
| д)электронаркоз | Сочетанная анестезия | е)регионарная внутрикостная |
| ж)электроакупунктура | ||
В данной классификации нашли отражение все виды обезболивания, когда применяется один препарат или метод; комбинируются различные препараты или сочетаются принципиально разные методы обезболивания.
Однокомпонентный наркоз. При этом виде анестезии выключение сознания, анальгезия и релаксация достигаются одним анестетиком, Под однокомпонентным ингаляционным или неингаляционным наркозом выполняются малые оперативные вмешательства, болезненные процедуры, исследования и перевязки. В детской практике чаще других анестетиков в этом случае используют фторотан, кетамин, барбитураты. Относительным достоинством этого вида обезболивания является простота методики. Недостатком в основном следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и; побочных действий на органы и системы.
Ингаляционный наркоз является наиболее распространенным видом общего обезболивания. Он основан на введении анестетиков в газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и насыщении тканей. Следовательно, чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем вентиляции, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Кроме того, важную роль играет функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и растворимость анестетика в крови и жирах. Основным преимуществом ингаляционного наркоза является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты). Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской (в современной анестезиологии не используется), аппаратномасочным и эндотрахеальным способами. Разновидностью последнего является эндобронхиальный способ или однолегочный наркоз, когда ингаляция газонаркотической смеси происходит через интубационную трубку, введенную в один из главных бронхов.
Неингаляционный наркоз. При этом виде наркоза анестетики вводятся в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно: барбитураты, альтезин, оксибутират натрия, кетамин, мидазолам, диприван, препараты доля нейролептаналгезии. Можно вводить указанные препараты и внутримышечно; особенно часто таким путем вводят кетамин. Остальные пути - ректальный, оральный, внутрикостный - редко используются для введения анестетиков. Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре. Неингаляционный наркоз очень удобен дня индукции (вводный наркоз - период от начала анестезии до наступления хирургической стадии). Недостаток - малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз широко используется при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях, а также часто комбинируется с любыми другими видами анестезии.
В силу общей тенденции более осторожного применения новых лекарственных веществ и методов в педиатрической практике до настоящего времени при обезболивании детей в подавляющем большинстве случаев применяется ингаляционный наркоз. Это обусловлено главным образом тем, что у детей, особенно раннего возраста, затруднительна пункция периферических вен и дети боятся этой манипуляции. Однако, такие несомненные достоинства неингаляционной анестезии как возможность внутримышечных инъекций, простота применения, быстрое действие, малая токсичность - делают этот вид анестезии весьма перспективным в педиатрической практике. Кроме того, необходимо отметить, что возможность внутримышечного введения некоторых неингаляционных анестетиков значительно облегчает проведение общего обезболивания у детей особенно раннего возраста, так как позволяет начинать наркоз в условиях палаты и далее транспортировать их в операционную.
Комбинированный наркоз. Это широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные лекарственные средства заложена идея, получать от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых медикаментов. Например, при закисно- фторотановом наркозе закись азота усиливает слабый анальгетический эффект фторотана, а при закисно-эфирном наркозе закись азота обеспечивает лучшую индукцию, смягчая стадию возбуждения.
Открытие и внедрение в анестезиологическую практику миорелаксантов качественно изменило подход к комбинированному обезболиванию. Расслабление мускулатуры, которое достигалось только большими (токсичными) концентрациями анестетиков, теперь обеспечивается миорелаксантами. Это позволяет достигать адекватного уровня обезболивания использованием относительно небольших доз препаратов с уменьшением их токсического действия, Так, например, сознание можно выключить пропофолом. релаксацию обеспечить миорелаксантами, анальгезию - введением фентанила. При этом адекватный газообмен обеспечивается ИВЛ.
Современное хирургическое вмешательство невозможно представить без адекватного обезболивания. Безболезненность хирургических операций в настоящее время обеспечивает целая отрасль медицинской науки под названием анестезиология. Эта наука занимается не только методами обезболивания, но и методами управления функциями организма в критическом состоянии, которым является современный наркоз. В арсенале современного врача-анестезиолога, который приходит на помощь хирургу, большое количество методик – от сравнительно простых (местного обезболивания) до сложнейших методов управления функциями организма (гипотермии, управляемой гипотензии, искусственного кровообращения).
Но так было не всегда. На протяжении нескольких веков как средство борьбы с болью предлагались одуряющие настойки, больных оглушали или даже придушивали, перетягивали нервные стволы жгутами. Другим путем было уменьшение продолжительности оперативного вмешательства (например, Н. И. Пирогов удалял камни из мочевого пузыря менее чем за 2 мин). Но до открытия наркоза полостные операции были недоступны для хирургов.
Эра современной хирургии началась в 1846 г., когда химиком Ч. Т. Джексоном и стоматологом У. Т. Г. Мортоном были открыты анестезирующие свойства паров эфира и впервые было проведено экстрагирование зуба под общим обезболиванием. Несколько позднее хирург М. Уоррен провел первую в мире операцию (удаление опухоли шеи) под ингаляционным наркозом с использованием эфира. В Росси внедрению техники наркоза способствовали работы Ф. И. Иноземцева и Н. И. Пирогова. Труды последнего (сделал около 10 тыс. наркозов за период Крымской войны) сыграли исключительно большую роль. С этого времени техника проведения наркоза многократно усложнилась и усовершенствовалась, открывая хирургу возможности для необыкновенно сложных вмешательств. Но до сих пор остается открытым вопрос о том, что же такое наркозный сон и каковы механизмы его возникновения.
Для объяснения феномена наркоза выдвигалось большое количество теорий, многие из которых не выдержали проверки временем и представляют сугубо исторический интерес. Таковы, например:
1) коагуляционная теория Бернара (по его представлениям используемые для введения в наркоз препараты вызывали коагуляцию протоплазмы нейронов и изменение их метаболизма);
2) липоидная теория (по ее представлениям наркотизаторы растворяют липидные вещества оболочек нервных клеток и, проникая внутрь, вызывают изменение их метаболизма);
3) протеиновая теория (наркотические вещества связываются с белками-ферментами нервных клеток и вызывают нарушение окислительных процессов в них);
4) адсорбционная теория (в свете этой теории молекулы наркотического вещества адсорбируются на поверхности клеток и вызывают изменение свойств мембран и, следовательно, физиологии нервной ткани);
5) теория инертных газов ;
6) нейрофизиологическая теория (наиболее полно отвечает на все вопросы исследователей, объясняет развитие наркозного сна под воздействием определенных препаратов фазными изменениями в деятельности ретикулярной формации, что приводит к торможению ЦНС).
Параллельно велись исследования, посвященные усовершенствованию методов местного обезболивания. Основоположником и главным пропагандистом данного метода обезболивания явился А. В. Вишневский, чьи фундаментальные труды по этому вопросу до сих пор остаются непревзойденными.
2. Наркоз. Его компоненты и виды
Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Становится понятным, что современные анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз, – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:
1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:
а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);
б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию);
в) собственно анальгезию;
2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов;
3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;
4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена (достигается точным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальна величина 60 мм вод. ст.);
5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента.
Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием.
Классификация наркоза по пути введения наркотизирующего вещества в организм.
1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь):
1) масочный;
2) эдотрахеальный.
2. Внутривенный.
3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).
3. Стадии эфирного наркоза
Первая стадия
Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов.
Вторая стадия
Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.
Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.
Третья стадия
Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни.
Признаки первого уровня , или стадии сохранных рефлексов.
1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.
2. Дыхание спокойное.
4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.
5. Глазные яблоки плавно двигаются.
6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.
Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.
1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).
2. Дыхание спокойное.
3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.
5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.
6. Начинается расслабление скелетных мышц.
Третий уровень имеет следующие клинические признаки.
1. Рефлексы отсутствуют.
2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.
3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.
4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.
5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.
6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.
Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога.
1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.
2. Зрачки максимально расширены.
3. Дыхание поверхностное, резко учащено.
4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.
5. Тонус мышц отсутствует.
Четвертая стадия
Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.
4. Отдельные виды наркоза
Масочный наркоз. При этом виде наркоза анестетик в газообразном состоянии подается в дыхательные пути пациента через маску специальной конструкции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляционного масочного наркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого существует несколько приемов.
2. Выведение нижней челюсти вперед (препятствует западению языка).
3. Установление ротоглоточного или носоглоточного воздуховода.
Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными, поэтому используется не так часто – при небольших оперативных вмешательствах, которые не требуют миорелаксации.
Преимущества эндотрахеального наркоза . Это обеспечение постоянной устойчивой вентиляции легких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток – более высокая сложность выполнения данной процедуры (при наличии опытного анестезиолога данный фактор не имеет особого значения).
Эти качества эндотрахеального наркоза обусловливают область его применения.
1. Операции с повышенным риском аспирации.
2. Операции с применением миорелаксантов, особенно торакальных, при которых часто может возникнуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных интубационных трубок.
3. Операции на голове и шее.
4. Операции с поворотом тела на бок или живот (урологические и др.), при которых самостоятельное дыхание резко затрудняется.
5. Длительные оперативные вмешательства.
В современной хирургии сложно обойтись без применения миорелаксантов.
Эти препараты используются для проведения наркоза при интубированной трахее, полостных операциях, особенно при проведении оперативных вмешательствах на легких (интубация трахеи двухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию только одного легкого). Они обладают свойством потенцировать действие других компонентов наркоза, поэтому при их совместном применении концентрация анестетика может быть снижена. Помимо наркоза, они используются в лечении столбняка, экстренной терапии ларингоспазма.
Для проведения комбинированного наркоза одновременно применяется несколько препаратов. Это либо несколько препаратов для ингаляционного наркоза, либо сочетание внутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миорелаксанта (при вправлении вывихов).
В комбинации с наркозом используются и специальные методы воздействия на организм – управляемая гипотония и управляемая гипотермия. С помощью управляемой гипотонии добиваются снижения перфузии тканей, в том числе в зоне оперативного вмешательства, что приводит к минимизации кровопотери. Управляемая гипотермия или снижение температуры либо всего организма, либо его части приводят к снижению потребности тканей в кислороде, что позволяет проводить длительные вмешательства с ограничением или выключением кровоснабжения.
5. Осложнения наркоза. Особые формы обезболивания
Особыми формами обезболивания являются нейролептаналгезия – использование для обезболивания сочетания нейролептика (дроперидола) и обезболивающего препарата (фентанила) – и атаралгезия – использование для обезболивания транквилизатора и обезболивающего препарата. Эти методы могут использоваться при небольших вмешательствах.
Электроаналгезия – специальное воздействие на кору головного мозга электрическим током, что приводит к синхронизации электрической деятельности коры в ? -ритме, который формируется и при наркозе.
Проведение наркоза требует присутствия специалиста-анестезиолога. Это сложнейшая процедура и очень серьезное вмешательство в функционирование организма. Правильно проведенный наркоз, как правило, не сопровождается осложнениями, но все же они случаются даже у опытных анестезиологов.
Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико.
1. Ларингиты, трахеобронхиты.
2. Обструкция дыхательных путей – западение языка, попадание в дыхательные пути зубов, протезов.
3. Ателектазы легкого.
4. Пневмонии.
5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы: коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции и остановки кровообращения.
6. Травматические осложнения при интубации (ранения гортани, глотки, трахеи).
7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишечника.
8. Задержка мочи.
9. Гипотермия.
«До него хирургия во все времена была агонией»
Эпитафия на памятнике В. Мортону в Бостоне.
Введение.
В предыдущей лекции отмечалось, что все методы обезболивания делятся на три вида: общее, местное и сочетанное обезболивание.
Традиционно термины «общая анестезия» и «наркоз» считаются синонимами. Следует обратить внимание, что это не совсем так. Наркоз – это искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов. Во время наркоза происходит выключение сознания и болевых ощущений на уровне коры головного мозга. Однако поскольку ответная реакция на травму и боль формируется в подкорковых структурах этого недостаточно для адекватной защиты организма во время операции. Поэтому под термином «общая анестезия» понимают состояние, когда достигается необходимое торможение всех структур нервной системы, с которыми связано формирование и проявление реакции на боль и травму. Достичь такого состояния можно используя различные способы, в том числе и наркоз.
Компоненты общей анестезии.
Общая анестезия решает две задачи. Во-первых, предупреждает нежелательные последствия операционной агрессии. Во-вторых, создает наилучшие условия для выполнения операции. Это обеспечивается разными компонентами. Под компонентами анестезии понимают мероприятия, предупреждающие неблагоприятные патофизиологические реакции организма на операционную травму: психический дискомфорт, боли, мышечное напряжение, нейровегетативные и нейроэндокринные нарушения, изменения кровообращения, дыхания и обмена.
Выделяют следующие компоненты общей анестезии.
1. Наркоз (от греч. narke-оцепенение, онемение).
2. Аналгезию (от греч. an-отрицание, algos-боль).
3. Нейровегетативная блокада.
4. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц).
5. Поддержание адекватного газообмена.
6. Поддержание адекватного кровообращения.
7. Регуляция обменных процессов.
Таким образом, наркоз в настоящее время следует рассматривать как основной, но не единственный элемент общего обезболивания.
Классификация наркоза.
Существует несколько классификаций наркоза.
По факторам вызывающим наркоз.
Фармакодинамический наркоз.
Электронаркоз.
Гипнонаркоз.
Электронаркоз возникает в результате воздействия электрическим полем. Гипнонаркоз вызывается гипнозом. Сразу следует отметить, что в настоящее время эти виды практически не применяются. Основным является фармакодинамический наркоз. Он возникает при действии фармакологических препаратов.
По способу введения фармакологических препаратов.
Выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
При ингаляционном наркозе анестетик вводится через дыхательные пути. Для неингаляционного наркоза используют другие пути введения анестезирующих препаратов (внутривенный, внутримышечный, прямокишечный).
Ингаляционный наркоз в зависимости от способа введения анестезирующего препарата подразделяют на масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.
По форме используемого анестезирующего вещества.
В зависимости от того используются жидкие или газообразные анестетики выделяют газовый наркоз, наркоз жидкими летучими веществами и смешанный.
По количеству используемых препаратов.
Мононаркоз (чистый наркоз) - применяется одно наркотическое вещество.
Смешанный - одновременно используют два или более препарата.
Комбинированный наркоз – на разных этапах операции применяются различные наркотические препараты или комбинируют пути введения (один препарат вводится ингаляционно, другой внутривенно).
По применению на разных этапах операции.
Выделяют вводный, поддерживающий, базисный наркоз.
Вводный наркоз используется для быстрого усыпления больного и уменьшения количества основного наркотического вещества. Он кратковременный, наступает быстро без фазы возбуждения.
Поддерживающий (главный, основной) – это наркоз, применяемы в течение всего оперативного вмешательства. В случае добавления к основному действия другого вещества говорят о дополнительном наркозе.
Базисный наркоз (базис-наркоз) – это поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводится препарат с целью уменьшения дозы основного наркотического вещества.
Выделяют также многокомпонентную комбинированную и сочетанную анестезию.
Многокомпонентная комбинированная анестезия - это сочетание наркотических препаратов с фармакологическими веществами действующими на отдельные функции организма (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, анальгетики и. т. д.)
Сочетанная анестезия-это одновременное применение методов общей и местной анестезии.
АО «Медицинский университет Астана» Кафедра анестезиологии и реаниматологии Выполнил(а): Браун А.В. 6/114 группа Проверил: Сыздыкбаев М.К. Астана 2015г.
Слайд 2
Анестезия
1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства. Общая анестезия - это искусственно вызванная гипорефлексия с полным выключением сознания, болевой чувствительности и торможением широкого спектра соматических и вегетативных рефлексов, достигаемая с помощью фармакологических средств.
Слайд 3
Классификация методов обезболивания
Местная анестезия Регионарная анестезия Общая анестезия
Слайд 4
Общая анестезия
Слайд 5
Слайд 6
Основные компоненты общей анестезии:
1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин). 2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии. 3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум). Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.
Слайд 7
Слайд 8
Слайд 9
Периоды (этапы) общей анестезии.
1. Период введения (вводная анестезия, индукция). 2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия). 3. Период выведения (пробуждения).
Слайд 10
Вводная анестезия.
Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.
Слайд 11
В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).
Слайд 12
В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.
Слайд 13
Слайд 14
Слайд 15
Масочный способ
Капельный и аппаратный способ введения
Слайд 16
Слайд 17
Неингаляционный наркоз
Слайд 18
Используются препараты:
Кетамин Барьитураты Пропофол Оксибутират натрия Бензодиазепины
Слайд 19
Комбинированные методы общей анестезии
Слайд 20
Слайд 21
Местная анестезия
Может вызываться химическими и физическими факторами. К химическим факторам относится использование местноанестезирующих препаратов. В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата различают: 1. Поверхностную (терминальную, аппликационную), 2. Инфильтрационную 3. Регионарную анестезию. стволовая, плексусная, внутрикостная, внутривенная, внутриартериальная, ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия). К физическим факторам относится охлаждение области предполагаемой операции или повреждения льдом или хлорэтилом.
Слайд 22
Преимущества местной анестезии: а) безопасность; б) простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры); в) дешевизна. Недостатки: а) невозможно управлять функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости; б) трудно произвести ревизию при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры; в) не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.); г) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.
Слайд 23
В клиническом течении всех видов местной анестезии выделяются следующие стадии: 1) введение анестезирующего вещества; 2) выжидание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тканей); 3) полное обезболивание; 4) восстановление чувствительности.
Слайд 24
ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Поверхностная, или терминальная, анестезия возможна только при операциях и манипуляциях на слизистых оболочках, которые смазывают или орошают раствором анестетика. Поэтому этот метод в основном применяется в офтальмологии, отоларингологии и урологии. Для анестезии используют 0,25-3% растворы дикаина, 5% раствор ксикаина, 10% раствор новокаина. Для поверхностной анестезии кожи применяют метод замораживания хлорэтилом. В хирургической клинике поверхностная анестезия наиболее часто применяется при бронхологических исследованиях (бронхоскопия, бронхография, бронхоспирометрия) и лечебных процедурах (эндотрахеальные вливания лекарственных веществ), а также эзофагоскопии, гастроскопии и дуоденоскопии.
Слайд 25
ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ Всеобщее распространение получил метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. В основе его лежит послойная тугая инфильтрация тканей с учетом распространения раствора новокаина по фасциальным футлярам - «тугой ползучий инфильтрат». Используются слабые растворы новокаина - 0,25 и 0,5% растворы до 1 и более литра на операцию, причем большая часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию. Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского включает следующие этапы: внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тонкой иглы с образованием «лимонной корочки»; тугая инфильтрация подкожной клетчатки; после разреза кожи и подкожной клетчатки введение новокаина под апоневроз; после рассечения апоневроза инфильтрация мышц; после вскрытия брюшной полости инфильтрация париетальной брюшины. При анестезии по А. В. Вишневскому «операция идет при постоянной смене ножа и шприца. Наряду с полным обезболиванием, тугой ползучий инфильтрат обеспечивает и гидравлическую препаровку тканей.
Слайд 26
Регионарная анестезия
Достоинства регионарноых методов анестезии 1. Надёжная интраоперационная анестезия за счёт фармакологического контроля боли на спинальном или периферическом уровне. 2. Эффективная вегетативная блокада с минимальным влиянием на гомеостаз, эндокринно-метаболическая стабильность, предотвращение патологических рефлексов из операционного поля. 3. Возможность использования управляемой седации различной степени, а не выключение сознания, что обязательно при проведении общей анестезии. 4. Сокращение восстановительного периода после анестезии, повышение комфортности послеоперационного периода (отсутствие тошноты, рвоты, снижение потребности в наркотиках, раннее восстановление ментальной функции и двигательной активности). 5. Снижение частоты послеоперационных лёгочных осложнений, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с тем, что происходит после комбинированной общей анестезии. 6. Уменьшение риска возникновения тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). 7. Сохранение контакта с пациентом во время операции. 8. После ортопедических и травматологических вмешательств, выполняемых в условиях регионарной анестезии, оптимизированы условия для иммобилизации повреждённой конечности. 9. Ещё более значимым представляется преимущество регионарной анестезии в акушерстве: роженица психологически присутствует при родах в условиях полной аналгезии, отсутствует депрессия плода, возможен ранний контакт матери и новорожденного. 10. Регионарная анестезия исключает риск развития злокачественной гипертермии, триггером которой являются релаксанты и ингаляционные анестетики. 11. Регионарная анестезия обладает меньшим потенциалом индукции системной воспалительной реакции и иммунодепрессивным эффектом по сравнению общей анестезией. 12. Экологическая целесообразность применения регионарной анестезии – снижение «загрязнения» операционных. 13. При использовании регионарной анестезии отмечено статистически достоверное укорочение сроков пребывания больных в ОИТ и длительности госпитального лечения. В целом следует отметить, что широкое применение регионарной анестезии позволяет на рациональной основе ограничить «всепоказанность» комбинированного эндотрахеального наркоза и избежать тем самым нежелательных последствий этого метода.
Слайд 27
Основные методы регионарной анестезии
Периферические блокады: П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я Стволовая анестезия Анестезия сплетений В н у т р и к о с т н а я* Р е г и о н а рна я в н у т р и в е нн а я* Центральные сегментарные блокады: С у б а ра х н о и д а л ьн а я (спинальная, субдуральная) Э п и д у р а л ьн а я (перидуральная) каудальная; люмбальная; торакальная *внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и представляют в настоящее время лишь исторический интерес.
Слайд 28
Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).
Слайд 29
Местные анестетики, используемые для регионарной анестезии. Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) - является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики. Лидокаин обладает относительно непродолжительным обезболивающим эффектом, средней силой действия и токсичностью. Он широко применяется для периферических блоков и ЭА. Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин) является мощным анестетиком длительного действия. Бупивакаин используют для всех видов регионарной анестезии - периферических и центральных сегментарных блоков. При выполнении СА маркаин, используемый в виде изо– и гипербарического растворов обладает минимальной локальной токсичностью и на сегодняшний день является препаратом выбора. Ультракаин (артикаин) - является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжительным действием, сравнимым с бупивокаином. Так же как и бупивокаин, ультракаин может быть применён для всех видов регионарной анестезии. Ропивакаин (наропин) - применяют для проводниковой (блокада стволов и сплетений) и эпидуральной анестезии. Сочетание большой анестезирующей активности, низкой системной токсичности и способности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для продленной эпидуральной анестезии в хирургии.
Слайд 30
Эпидуральная анестезия.
Преимущества:1.Большая длительность анестезии. Например: одномоментное введение 2% р – ралидокаина в эпидуральное пространство обеспечивает длительность анестезии в среднем 90 мин. 2.Возможность проведения послеоперационной аналгезии.По эпидуральному катетеру можно вводить для послеоперационной аналгезии опиоиды и местные анестетики.3.Меньшая выраженность гипотензивной реакции.Это преимущество более отчетливо проявляется, если была выполнена катетеризация эпидурального пространства. Недостатки.1.Опасность внутрисосудистого введения.2.Опасность субарахноидального введения. 3.Удлинение времени между индукцией и началом операции. 4.Технические трудности. Просвет эпидурального пространства составляет приблизительно 5 мм, и требуются хорошие мануальные навыки для его идентификации. Пункция твердой мозговой оболочки (встречается в 1 – 3% случаев) приводит к сильным постпункционным головным болям. Частота неадекватной анестезии, по данным разных авторов, составляет 3 – 17 %.5.Токсическое влияние анестетика на плод. Используются сравнительно высокие дозы местного анестетика. Поэтому тонкие физиологические исследования всегда выявляют определенную степень угнетения плода, что ухудшает его адаптацию. Справедливости ради, следует заметить, что при правильно проведенной анестезии клинические признаки угнетения плода выявляются редко.
Слайд 31
Спинальная анестезия.
Достоинства. 1.При спинальной анестезии проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. 2.Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости – идеальный ориентир для идентификации положения иглы.3.Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга.4.Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3 – 4 минуты.5.При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии. 6.Спинальная анестезия значительно дешевле эпидуральной и общей анестезии. Недостатки.1.Гипотензия. Несмотря на профилактические мероприятия регистрируется в 20 – 60% случаев. Ликвидируется введением раствора эфедрина. Продленная спинальная анестезия устраняет указанный недостаток, но высокая стоимость набора, и сложность установки катетера, делают эти методику малодоступной. Из-за большей частоты неврологических осложнений (по сравнению с одномоментной), широкое применение продленной спинальной анестезии в последние годы было приостановлено в ряде развитых стран.2.Ограниченная длительность. Как уже говорилось, длительность анестезии после однократного введения лидокаина составляет 60 – 70 минут, что иногда действительно недостаточно и требует дополнительных методов обезболивания. Бупивакаин действует более 2 часов. Этого времени вполне достаточно для вмешательства.3.Постпункционная головная боль. При использовании игл малого диаметра (от 22 калибра и выше - 0,6 – 0,3 мм), частота возникновения постпункционной головной боли сопоставима с частотой аналогичного осложнения при эпидуральной анестезии, и составляет приблизительно 1 – 2%.
Слайд 32
Список использованной литературы
Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. 2009г. Москва. http://studentmedic.ru http://onarkoze.ru
Посмотреть все слайды
Текущая страница: 13 (всего у книги 39 страниц)
Шрифт:
100% +
Раздел 8
Основы анестезиологии
Анестезиология изучает методы защиты организма от особого вида травмы – операции. Она включает также подготовку к операции и ведение послеоперационного периода.
Анестезиологические методы борьбы с болью и другими вредными воздействиями травмы широко используют при шоке, различных тяжелых болевых синдромах и вне операционной. Анестезия все шире применяется для предупреждения боли при родах.
КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ
Чтобы помочь организму справиться с тяжелым заболеванием, травмой, операцией, нужно использовать комплекс методов, защищающих организм от боли и тяжелых поражений органов дыхания и кровообращения. Сделать это с помощью одного какого-либо метода нельзя. Так, обезболивающие средства почти всегда угнетают дыхание, и его нужно искусственно поддерживать. Искусственное дыхание в свою очередь влияет на функцию почек, поэтому необходимо следить за их работой, а при необходимости – улучшать ее.
Учитывая изменения в организме, важно сочетать различные методы управления функциями жизненно важных органов. Эти методы являются составными частями анестезии. Эти компоненты разделяют на общие и специальные. Первые используют в той или иной степени при любой анестезии. Вторые – лишь при особых обстоятельствах.
Например, искусственное кровообращение применяют при операциях на сердце и сосудах, а снижение внутричерепного давления показано при отеке мозга.
Общие компоненты анестезии
Чтобы обеспечить защиту больного от операционной травмы и одновременно создать наилучшие условия для операции, нужно предусмотреть и осуществить ряд мер.
1. Устранение боли. Этот компонент называется анальгезией (от лат. an - «отрицание», algos - «боль», т. е. «отсутствие боли»). Боль можно подавить разными путями и на разных уровнях с помощью местных анестетиков, различных видов местной анестезии, наркотических анальгетиков (промедол, морфин). Выбор зависит от многих обстоятельств – характера операции, состояния психики больного, но всегда боль должна быть подавлена полностью. Это основное условие предупреждения болевого шока.
2. Предупреждение нежелательных психических реакций. Оно может быть достигнуто с помощью общих анестетиков, выключающих или угнетающих сознание, а также с помощью других лекарственных средств, которые не выключают сознание, а лишь делают нервную систему невосприимчивой к отрицательным психическим расстройствам. Необходимо указать на то, что некоторые общие анестетики (закись азота, эфир, пентран) также могут подавлять боль. Вместе с тем фторотан и тиопентал-натрий боли почти не подавляют.
3. Предупреждение нежелательных реакций со стороны вегетативной нервной системы. Это не всегда удается сделать с помощью первых двух компонентов. Поэтому для уменьшения этих реакций используют специальные препараты, блокирующие реакции, которые осуществляются с помощью ацетилхолина (холинергические реакции) или норадреналина и адреналина (адренергические реакции). Эти препараты называют, соответственно, холинолитиками (например, атропин) и адренолитиками (например, арфонад).
4. Обеспечение расслабления мышц (миоплегия). Общая и местная анестезия устраняет двигательные реакции, предупреждает повышение мышечного тонуса в ответ на раздражение. Однако расслабление мышц при общей анестезии наступает только при ее значительной глубине, а при местной анестезии (например, перидуральной) оно сопряжено с определенными опасностями. Поэтому в настоящее время для обездвиживания и хорошего расслабления мышц используют особые вещества – мышечные релаксанты, или миорелаксанты. Они позволяют расслабить мышцы при очень поверхностной общей анестезии. Миорелаксанты расслабляют все мышцы, в том числе дыхательные. Это заставляет компенсировать внешнее дыхание с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
5. Поддержание достаточного газообмена. Операция всегда изменяет, а часто и нарушает внешнее дыхание. Особенно опасны скрытые нарушения дыхания, когда признаки кислородного голодания (гипоксии) или накопления в крови двуокиси углерода (гиперкапнии) не очень демонстративны. Поэтому на протяжении всей операции необходимо тщательно оценивать газообмен, а если необходимо, то и поддерживать его искусственными методами.
6. Поддержание адекватного (достаточного) кровообращения. Во время операции изменяются все показатели кровообращения, но больше всего объем циркулирующей крови (ОЦК). Дефицит объема циркулирующей крови является главной причиной операционного и послеоперационного шока. Поэтому необходимо своевременно восполнять кровопотерю, а если нужно – использовать и другие методы поддержания достаточного объема циркулирующей крови. К таким методам относятся искусственное замещение части крови растворами-кровезаменителями (искусственное разведение, или гемодилюция), искусственное снижение артериального давления (искусственная гипотония).
7. Регуляция обменных процессов. Этот компонент имеет особое значение в послеоперационном периоде и при интенсивной терапии. Но и во время операции нужно внимательно следить за основными показателями обмена – температурой, pH, электролитным составом крови.
Значение этих компонентов различно у разных больных и при различных по тяжести операциях. Так, грыжесечение можно успешно осуществить под местной анестезией. Главное – это обеспечить первый компонент, т. е. анальгезию. Но грыжесечение у ребенка требует использования общей анестезии, так как психическая травма (страх перед операцией) преобладает над всеми остальными.
Специальные (специфические) компоненты анестезии
Они необходимы при особенно сложных вмешательствах. Так, при операциях на легких нужно предупредить попадание мокроты из больного легкого в здоровое. Для этого существуют специальные трубки – блокаторы бронхов.
При операциях на сердце его выключают из кровообращения и искусственно останавливают сердечную деятельность, а кровообращение осуществляют с помощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Эти компоненты, как и общие, осуществляют временное замещение функций определенного жизненно важного органа.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Существуют различные виды местной анестезии: терминальная, поверхностная, инфильтрационная, проводниковая. К методам проводниковой анестезии можно отнести спинномозговую, эпидуральную и сакральную анестезию. Под местной анестезией выполняют небольшие по объему и продолжительности операции в условиях стационара и поликлиники. Кроме того, местная анестезия применяется у лиц, имеющих противопоказания к наркозу, и при различных манипуляциях в отсутствие врача-анестезиолога. Местную анестезию не следует проводить при непереносимости больными местных анестезирующих средств, при психических заболеваниях, психомоторном возбуждении, в раннем детском возрасте, при наличии рубцовых тканей в зоне инфильтрации анестетика, нарушении функции внешнего дыхания (когда необходима искусственная вентиляция легких), операциях, требующих миорелаксации, а также при категорическом отказе больного от операции под местной анестезией. В процессе подготовки больного к операции проводят психологическую подготовку, объясняют ему характер ощущений во время операции под местной анестезией. Премедикация включает инъекции промедола, атропина сульфата, антигистаминных средств (димедрол, супрастин, тавегил) и малых транквилизаторов (седуксен, реланиум).
Терминальная (поверхностная) анестезия
Поверхностная анестезия достигается обработкой поверхности тканей или слизистых оболочек анестезирующим веществом (смазывание тампоном или аэрозольное орошение) с последующей блокадой ноцицептивных (болевых) рецепторов. Этот вид анестезии широко распространен в стоматологии, офтальмологии, урологии и при эндоскопиях. Анестезирующие вещества применяют в высоких концентрациях: новокаин в концентрации 5–10 %, дикаин – 1–3 %, совкаин – 1 %.
Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому
Наиболее широко применяют 0,25–0,5 %-ный раствор новокаина. Инфильтрацию проводят начиная с кожи в глубину послойно. При этом анестетиком пропитываются все ткани операционного поля.
Техника выполнения
Тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и под давлением поршня шприца вводят раствор новокаина до образования «желвака», имеющего вид лимонной корочки. Такую корочку создают на всем протяжении кожного разреза. Через анестезированную таким образом кожу иглу продвигают в подкожную жировую клетчатку, пропитывая ее на всем протяжении предполагаемого разреза. Затем, используя иглу большого диаметра, послойно инфильтрируют глубже расположенные слои тканей. В зависимости от размеров операционного поля инфильтрацию раствором новокаина осуществляют в виде ромба или квадрата (пропитывая боковые стороны операционного поля). При операциях на конечностях выполняют футлярную анестезию с учетом фасциальной структуры мышц конечностей. Местную инфильтрационную анестезию наиболее часто применяют при аппендектомии, грыжесечении, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей.
Проводниковая (регионарная) анестезия
В основе метода лежит блокада проведения болевого импульса по нервному стволу на протяжении с помощью концентрированных анестезирующих растворов (1–2 %-ный раствор новокаина, 2–5 %-ный раствор лидокаина, 1–2 %-ный раствор тримекаина).
Техника выполнения
Во избежание пункции сосудов иглу подводят к нервному стволу без шприца. Ощущение больным острой боли, напоминающей удар током, свидетельствует о прикосновении острия иглы к нервному стволу и служит основанием для введения анестезирующего вещества. При эндоневральном (что менее желательно) введении анестетика адекватная анестезия наступает через 2–5 мин, при подкожном – через 5–15 мин. В зависимости от области анестезии различают проводниковую анестезию по Лукашевичу – Оберсту (на пальцах), межреберную блокаду, анестезию плечевого сплетения по Куленкампффу, сакральную анестезию.
Шейная вагосимпатическая блокада
Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при профилактике и лечении плевропульмонального шока, болевого синдрома при травме грудной клетки, в качестве компонента комбинированной анестезии.
Техника выполнения
Больного укладывают на спину с валиком под шеей, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции, руку на стороне блокады укладывают вдоль туловища. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на ее середине, выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной ямкой, анестезируют кожу новокаином. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте анестезии, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу и расположенные под ней сосуды. Длинную иглу, надетую на шприц с новокаином, продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически вводят новокаин по ходу иглы, а также оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови.
При односторонней блокаде вводят 40–50 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. В случае необходимости осуществляют двустороннюю блокаду. Признаком правильно проведенной блокады служит появление через несколько минут симптома Горнера – расширения зрачка на стороне блокады.
Паранефральная блокада
Применяется как компонент интенсивной терапии при парезе кишечника, гемотрансфузионном шоке, при комбинированной анестезии (операции на органах поясничной области и забрюшинного пространства).
Техника выполнения
Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясницей. Ногу, расположенную сверху, вытягивают, другую ногу сгибают в коленном суставе. Производят местную анестезию кожи: иглу длиной 10–12 см вкалывают в точке, образованной пересечением XII ребра и длинной мышцы спины, отступив от угла по биссектрисе на 1–1,5 см. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности тела, по ходу иглы вводят новокаин. Ощущение прокола поясничной фасции свидетельствует о том, что игла находится в паранефральной клетчатке. При тракции поршня шприца убеждаются в отсутствии крови. На правильность расположения иглы указывают свободное введение новокаина (всего вводят 60–80 мл 0,25 %-ного раствора новокаина с каждой стороны) и отсутствие вытекания новокаина из иглы.
Раствор новокаина распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетение и чревные нервы.
Осложнения местной анестезии
1. Индивидуальная непереносимость анестетика, проявляющаяся в виде аллергической реакции немедленного типа (кожная сыпь, зуд, ларингобронхоспазм) вплоть до анафилактического шока. Для лечения применяют кортикостероиды, антигистаминные средства (внутривенные инфузии препаратов, оксигенотерапию, ВНВЛ, искусственную вентиляцию легких).
2. При передозировке новокаина наблюдаются тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, в тяжелых случаях – судорожный синдром и коллапс. При передозировке дикаина могут внезапно возникнуть обморочное состояние (спазм сосудов мозга) и психомоторное возбуждение. Иногда больные отмечают головную боль, головокружение, дезориентацию. При этом наблюдаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение артериального давления и температуры тела. Следует придать больному положение Тренделенбурга и дать вдохнуть 3–5 капель нашатырного спирта, снять возбуждение внутривенным введением барбитуратов (тиопентал-натрий), начать ингаляцию кислорода. При коллапсе немедленно проводят инфузионную терапию с добавлением вазопрессоров и кортикостероидов. При тяжелых осложнениях больных переводят в отделение реанимации для дальнейшей интенсивной терапии. Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная.
Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия
Спинномозговую анестезию осуществляют путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Ее выполняют в основном при операциях на органах брюшной полости, малого таза, а также на нижних конечностях. С целью достижения анестезии в центральный канал спинного мозга вводят 1,5–2 мл 5 %-ного раствора новокаина, 0,5–1 мл 1 %-ного новокаина или 2 мл 2 %-ного раствора лидокаина. Для спинномозговой анестезии применяют специальные иглы с мандреном, шприц с делением до десятых долей миллиметра. Положение больного – сидя или лежа на боку (на жесткой основе) в положении максимального сгибания позвоночника («голова к коленям»), что обеспечивает расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Спинномозговая пункция требует соблюдения строжайших правил асептики и антисептики. Кожу спины обрабатывают эфиром и этанолом, смазывают спиртовым раствором йода, который затем смывают этиловым спиртом. Пункцию производят обычно (при операциях на органах малого таза и нижних конечностях) между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII.
Ориентиром при этом служит остистый отросток IV поясничного позвонка, расположенный на линии, соединяющей верхние точки гребней подвздошных костей.
Техника выполнения
Кожу на месте пункции с помощью обычной иглы инфильтрируют 0,25 %-ным раствором новокаина, затем специальной иглой для люмбальной пункции (с мандреном) производят прокол инфильтрированной новокаином кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим (5–10°) наклоном книзу. При пункции в среднегрудном отделе угол наклона может достигать 50–60°. При ощущении «проваливания» иглы мандрен извлекают, а иглу, слегка вращая, продвигают вперед еще на 2–3 см до момента поступления из нее прозрачной (в норме) цереброспинальной жидкости. К игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестетика и забирают 2–3 мл жидкости. Смешанный с ней анестетик вводят в субдуральное пространство. Иглу удаляют, к месту пункции прикладывают шарик со спиртом и фиксируют его лейкопластырем. Спинномозговая анестезия обеспечивает обезболивание всей нижележащей части тела вследствие блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга. Блокада передних (двигательных) корешков создает условия временной регионарной миорелаксации и потери всех видов чувствительности.
Осложнения спинномозговой анестезии
1. При выполнении пункции возможно повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства (чаще венозных сплетений). Если в игле появляется кровь, то ее медленно извлекают, на месте укола после обработки кожи этиловым спиртом фиксируют лейкопластырем стерильный марлевый шарик и повторяют пункцию, вкалывая иглу между другими (выше– или нижележащими) остистыми отростками.
2. Резкое снижение артериального давления, обусловленное блокадой симпатических волокон, чаще наблюдается при анестезии на уровне нижнегрудного, реже на уровне нижнепоясничного отдела позвоночника. Для предупреждения резкого снижения артериального давления необходимо компенсировать гиповолемию еще в предоперационном периоде, а в комбинации средств для премедикации использовать сосудосуживающие препараты (10,5–1 мл 5 %-ного раствора эфедрина подкожно, адреналин). В случае развития коллапса необходимо незамедлительно начать инфузионную терапию, включающую противошоковые кровезаменители. Внутривенно вводят сосудосуживающие препараты (норадреналин, допамин) и сердечные гликозиды.
3. Угнетение дыхания и рвота при распространении анестетика к центрам продолговатого мозга. При нарушении дыхания (депрессия или апноэ) применяют оксигенотерапию, вспомогательную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких.
К поздним осложнениям спинномозговой анестезии относятся:
1) гнойный менингит (при нарушениях асептики или метастазировании инфекции из септического очага);
2) двигательные параличи и парезы нижних конечностей (продолжительностью до 1,5–2 месяцев);
3) парез глазодвигательных нервов, проявляющийся в виде косоглазия (в течение 3–6 месяцев);
4) головная боль и явления менингита, обусловленные раздражением оболочек мозга йодом, занесенным иглой при пункции, применением недостаточно химически чистых анестетиков, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости.
Лечение поздних осложнений комплексное (антибактериальные и противовоспалительные средства, витамины). Противопоказания к спинномозговой анестезии: тяжелая интоксикация, шок, гипотония, гиповолемия, гнойничковые заболевания кожи спины, заболевания нервной системы (менингит, арахноидит, рассеянный склероз), деформации позвоночника, затрудняющие выполнение люмбальной пункции, резко выраженная гипертензия, общее тяжелое состояние (сепсис), сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия является вариантом проводниковой. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство. Обезболивающий эффект достигается блокадой передних и задних корешков спинного мозга на ограниченном пространстве. Этот вид анестезии обладает положительными свойствами, присущими спинномозговой анестезии, но лишен ее недостатков. Пункцию с последующей катетеризацией эпидурального пространства выполняют на любом уровне позвоночного столба в зависимости от области оперативного вмешательства.
Техника выполнения
Чаще применяют срединный способ пункции. По срединной линии, придерживаясь медиальной плоскости, вводят пункционную иглу с мандреном. После того как игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха, затем медленно и плавно продвигают иглу, одновременно оказывая постоянное давление на поршень. В момент попадания в эпидуральное пространство, когда сопротивление желтой связки исчезает, а «деформация» пузырька воздуха прекращается и резко уменьшается сопротивление, оказываемое жидкостью, находящейся в шприце (признак «потери сопротивления»), появляется возможность легко, при минимальном надавливании на поршень, ввести ее через иглу. Затем выполняют аспирационную пробу, проверяя, не попала ли игла в венозное сплетение или центральный канал спинного мозга. В первом случае в шприце появляется кровь, во втором – цереброспинальная жидкость. Глубина введения иглы варьирует в широких пределах (от 3 до 9,5 см) и зависит от уровня пункции и физических особенностей больного. Убедившись в правильном стоянии иглы, вводят контрольную порцию анестетика (1,5–2 мл 2 %-ного раствора лидокаина). Если по истечении 5 мин сохраняется чувствительность ножных конечностей и живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, что свидетельствует об отсутствии признаков спинномозговой анестезии, то вводят остальную дозу анестетика – 8–10 мл 2 %-ного раствора лидокаина (можно применять 2 %-ный раствор тримекаина в объеме 30–40 мл). У лиц пожилого и старческого возраста дозу анестетика уменьшают на 30–50 % в связи с уменьшением эпидурального пространства, обусловленным склерозом клетчатки. Через 20–30 мин после введения анестетика наступает полная анестезия, которая продолжается 25 ч. Показания к этому виду обезболивания несколько шире по сравнению со спинномозговой анестезией. Эпидуральную анестезию можно применять у лиц пожилого и старческого возраста, больных с заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, при нарушениях обменных процессов. Противопоказания практически те же, что и при спинномозговой анестезии.
Осложнения эпидуральной анестезии по сравнению со спинномозговой редки. Они могут быть связаны с техникой выполнения пункции (прокол твердой мозговой оболочки, повреждение венозного ствола), попаданием анестетика или наркотического анальгетика в церебральную жидкость или ток крови. При внесении инфекции возможны нагноение мягких тканей, возникновение менингита или арахноидита; у лиц с исходной гиповолемией может развиться коллапс. При повышенной чувствительности к анестетику возникают анафилактические реакции вплоть до шока. Токсическое действие анестетика (передозировка) проявляется сонливостью, тошнотой и рвотой, а в ряде случаев – судорогами и угнетением дыхания.
Профилактика и лечение осложнений при проведении эпидуральной анестезии
Проводить эпидуральную анестезию следует только после устранения гиповолемии при надежно функционирующей капельнице. Для предупреждения развития инфекции при продленной эпидуральной анестезии к раствору анестетика следует добавлять антибиотики пенициллинового ряда.
При аллергических реакциях внутривенно водят 10 %-ный раствор кальция хлорида, пипольфен, димедрол или супрастин. При явлениях передозировки применяют массивную инфузионную терапию. Судорожный синдром купируют внутривенным введением седуксена или гексенала, применяют оксигенотерапию, форсированный диурез. При угнетении дыхания целесообразно проводить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
