Ущемленная грыжа. Виды и симптомы ущемленных грыж

Те, кто страдает от межпозвоночной грыжи, не понаслышке знают о резкой, невыносимой боли. Она приходит внезапно и может оставаться на несколько часов.

В большинстве случаев причиной такой боли является защемление грыжи, а точнее, нерва в том участке позвоночника, где грыжа образовалась.

Если вовремя не начать лечение, может нарушиться работа самого нерва и органов, с которыми он связан.

Могут появиться отеки и воспаления. Что же делать в такой ситуации? Как освободить защемленный нерв в одном из отделов спины, например, при пояснично-крестцовой грыже?

Что такое защемление грыжи? Это явление, при котором поврежденные позвонки или студенистое вещество, находящееся между ними, сдавливают нерв.

Нервные ответвления идут к органам и тканям от спинного мозга, проходя через отверстия в позвонках.

Явление, когда грыжа сдавливает их, называется защемлением нерва. Чем еще оно может быть вызвано:

остеохондроз, неправильная осанка, спазмы в мышцах, сильные нагрузки на спину, избыточный вес, травмы, опухоли.

Что провоцирует защемление нерва при грыже? Ответить на этот вопрос помогут знания о том, как возникает это заболевание. Между двумя соседними позвонками находится хрящ, называемый межпозвоночным диском.

Внутри него есть ядро, состоящее из коллагена и оболочки. Задание диска – смягчать колебания позвоночника при движениях. В некоторых ситуациях, к примеру, при повышенной нагрузке, оболочка ядра разрывается, и студенистое вещество выходит из диска.

Так появляется грыжа. Это же вещество может оказывать давление на нервный корешок, идущий вдоль всего позвоночника. Так появляется защемление нерва.

Симптомы защемления нерва делятся на виды по двум параметрам:

причина; вид нерва.

Если защемлен чувствительный нерв, болевые ощущения быстро не пройдут. Они будут ощущаться только там, где произошло сдавливание.

Если подобное случилось с вегетативным нервом, могут наблюдаться сбои в работе некоторых органов. Проблемы с двигательным нервом приводят к онемению и появлению слабости в конечностях.

По каким симптомам можно определить защемление нервного корешка?

Боль может носить самый разнообразный характер: резкая, колющая, с прострелами и т.д. В области защемления возникает покалывание и ощущение тяжести. Больной быстро устает. Происходит сбой в работе тех органов, которые связаны с поврежденным нервом.

Описанные симптомы – лишь косвенные доказательства того, что произошло защемление. Для более точной постановки диагноза нужно провести дополнительное обследование.

Обычно врачи назначают рентгенологическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Иногда показано проведение миелографии (рентген с контрастным веществом).

Обследование дает возможность найти истинную причину защемления и назначить правильное и максимально действенное лечение.

Что делать, если боль застигла врасплох? Ни в коем случае нельзя разогревать больное место, поскольку часто там имеется отек.

Если повысить температуру, отечность лишь усилится. Боль уйдет, но ненадолго – она вернется и станет сильней. Как тогда быть?

Для начала можно принять какое-нибудь обезболивающее средство. Стоит помнить, что самолечение опасно. Все лекарства должен назначать врач, иначе лечение только усугубит ситуацию. Теперь необходимо обездвижить ту область позвоночника, в которой предположительно произошло защемление. Это можно сделать с помощью специального пояса. Если его нет, можно взять обычный шарф. После этого рекомендуется лечь спиной на жесткую поверхность.

Лечение нужно начинать только тогда, когда врач выявит точную причину случившегося. Оно состоит из нескольких этапов.

Постельный режим. В особенности показан тем, кто страдает от острой боли. Прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Важно, чтобы это происходило под контролем врача. Также могут быть назначены противовоспалительные мази, например, Финалгон. От острой боли избавляются с помощью проведения специальных блокад. Изменение рациона. Необходимо совсем убрать или ограничить употребление острых приправ, соли, кофе и спиртных напитков.

В первую очередь лечение направлено на избавление от последствий защемления. Как только боль и отеки устранены, нужно обратить внимание на причину. Врачу нужно выполнить три действия:

освободить сдавленный нерв; вернуть диски в нормальное положение; убрать спазм мышц.

Сделать это можно такими способами:

физиотерапия; мануальная терапия; рефлексотерапия; массаж; ЛФК.

В некоторых случаях, например, если грыжу нельзя вылечить другими способами, может потребоваться операция.

Как и любые другие лекарственные препараты, народные средства можно использовать только под контролем врача. В сочетании с основной терапией они могут быть довольно эффективными.

Взять 2 ст.л. измельченных лавровых листочков. Залить стаканом водки. Пусть постоят пару суток. После этого, легонько втирая, наносить на больное место. Из смеси муки и меда (по 100 г того и другого) сделать компресс. Закрепить с помощью бинта. Сверху утеплить шарфом. Набрать в ванну горячую воду. Влить туда настой корней аира или дубовой коры. Принимать ванну примерно четверть часа. Очень эффективны масло пихты и настой валерианы. Ими можно растирать больное место. После этого утеплить его шарфом. При защемлении хорошо помогает сельдерей. Его свежий сок перед едой (1 ст.л.) помогает восстановить работу нервной системы. Сельдерейный компресс поможет снять боль.

Межпозвоночная грыжа с защемлением нерва – довольно неприятное явление. Оно характеризуется резкой болью и ограничением подвижности.

Однако вовремя начатое лечение поможет не только избавиться от последствий, но и устранить причину. Главное – не заниматься самолечением, а обратиться за помощью к специалисту.

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями

« Полезен или опасен бег при грыже позвоночника Возможности остеопатии в лечении межпозвонковой грыжи » Все записи автора
Виды ущемлений Симптомы Диагностика Срочные меры при ущемлении Опасность самостоятельного вправления Суть хирургического вмешательства Необходимые действия в случае спонтанного вправления

Ущемлением называется внезапное сдавливание содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Ущемленным может быть любой расположенный в грыжевом мешке орган. Во многих случаях им оказывается кишечная петля, стенка или сальник. Очень часто ущемление провоцируется физической нагрузкой, подъемом тяжести, длительным кашлем.

Ущемленные грыжи подразделяют на следующие две группы:

первичные – выпячивание развивается впервые в результате напряжения, физической нагрузки; вторичные – ущемляется уже существующая грыжа.

Само ущемление может быть двух типов:

эластическое; каловое.

1. При эластическом происходит выход большого количества частей внутренних органов посредством узких грыжевых ворот. Во многих случаях оно провоцируется повышением давления внутри брюшной полости или значительной физической нагрузкой. Оказавшиеся в ловушке внутренние органы не могут вправиться обратно в полость брюшины. Результатом странгуляции (или сдавливания) в области кольца грыжевых ворот является ишемия ущемленных частей, которая приводит к появлению выраженного болевого синдрома, нередко сопровождающегося устойчивым мышечным спазмом, который значительно осложняет клиническую картину.

2. При каловом ущемлении содержимое грыжевого мешка сдавливается вследствие переполненности приводящего участка находящейся в грыжевом мешке петли кишечника. Происходит резкое сдавливание отводящего отдела в области грыжевых ворот. Проявляется картина странгуляции, аналогичная развивающейся при эластической разновидности ущемления. Во многих случаях каловое ущемление является следствием длительного существования невправимой грыжи.

3. Максимальную опасность представляет защемление кишки при пупочной грыже. В этом случае высока вероятность ее некроза. Развиваются симптомы кишечной непроходимости, приводящие к сильным болям и быстро прогрессирующей интоксикации.

Во время защемления внутри грыжевого мешка формируется замкнутая полость, которая содержит орган или его часть с нарушенным кровоснабжением.

На участке сдавливания возникает венозный стаз (затрудняется отток крови). При отсутствии лечения к симптомам присоединяется отек слоев стенки кишечника и просачивание плазмы в кишечную стенку и ее просвет.

В самой ущемленной петле происходят еще более значительные изменения. Прогрессирующий отек приводит к сдавливанию сосудов брюшины, нарушению питания кишечной стенки и ее некрозу. Плазма проникает также в грыжевой мешок. В нем скапливается так называемая грыжевая вода. Вначале жидкость прозрачная и стерильная, но постепенно в ней скапливаются микроорганизмы, приводящие к появлению грязноватого оттенка и калового запаха.

Омертвение ущемленной петли может привести к развитию флегмоны грыжевого мешка или гнойному перитониту.

4. Отдельным видом ущемленной пупочной грыжи является ретроградное ущемление, для которого характерно расположение в грыжевом мешке как минимум двух петель кишечника в сравнительно нормальном состоянии, при этом существенным изменениям подвергается третья петля (промежуточная), которая располагается в брюшной полости.

Такой тип защемления встречается довольно редко – примерно в 2-2,5% случаев, в основном у пожилых пациентов. Особенностью ретроградного вида является довольно тяжелое течение и повышенный риск развития перитонита.

5. Еще один возможный сценарий – пристеночное ущемление (или грыжа Рихтера), при котором кишечная петля сдавливается не по всей величине просвета, а только частично. В результате кишечная непроходимость механического типа не развивается, но сохраняется реальная угроза частичного омертвения стенки кишки и ее последствий.

Ущемляться могут пупочные грыжи любого размера, но наиболее часто такое осложнение является следствием наличия больших грыж.

Первым признаком является внезапное появление резкой боли в области пупка и невозможность вправить выпячивание. Особенности клиники определяются тем, какой именно орган оказывается сдавленным.

Если ущемлена петля кишечника, проявляются выраженные признаки кишечной непроходимости:

сильные схваткообразные боли; задержка газов; рвота; выраженная усиленная перистальтика кишечника периодического характера;

Если ущемленным органом оказывается сальник, симптоматика меняется:

болевой синдром выражен слабее; рвота носит рефлекторный непостоянный (чаще всего однократный) характер;

Сама ущемленная пупочная грыжа представляет собой расположенное в околопупочной области под кожным покровом болезненное плотное выпячивание.

Поскольку образование изолировано от брюшной полости, при натуживании оно не увеличивается в размерах.

Еще одной особенностью защемленной грыжи является утрата способности передавать толчок при кашле.

В первые несколько часов после защемления внешний вид покрывающей грыжевое выпячивание кожи не меняется. В случае позднего обращения за помощью (через 2-3 дня) в околопупочной области могут развиться явления флегмоны:

инфильтрация пораженных тканей; гиперемия кожного покрова; резкая болезненность; повышение местной температуры; лихорадочное состояние.

Перечисленные симптомы являются следствием некроза ущемленной кишечной петли и распространения инфекции на расположенные рядом ткани грыжевого мешка и покрывающей его кожи.

Необходимо принять во внимание, что при наличии многокамерного грыжевого мешка возможно развитие ущемления в одной камере. Опасностью при этом является проявление так называемого симптома ложного вправления, при котором происходит вправление содержимого в одну из камер, а не в брюшную полость.

При этом может создаваться видимость истинного вправления, что нередко приводит к задержке оперативного вмешательства.

Поэтому при таких симптомах, как нарастание боли, увеличение выпячивания и признаки непроходимости кишечника, требуется срочная госпитализация больного и принятие необходимых экстренных мер.

В случае невправимых грыж больших размеров постоянное травмирование находящихся в грыжевом мешке кишечных петель может спровоцировать образование спаек, что приводит к спаечной кишечной непроходимости.

Клиника такого осложнения аналогична клинической картине ущемленной грыжи. Их можно отличить лишь во время операции.

Основой диагностики ущемления являются три показателя:

острая боль; болезненность и уплотнение невправимого выпячивания; отсутствие реакции грыжи на кашлевой толчок.

Если в грыжевом мешке располагается сальник, при перкуссии определяется притупление.

Если там находится часть кишки с газами, то можно определить тимпанит.

В основном диагностика не связана с какими-либо сложностями. Почти все пациенты знают о наличии грыжи и информируют врача о том, что после появления острой боли вправление выпячивания оказалось невозможным.

Определенную трудность представляет диагностика ущемления грыжи у людей пожилого возраста со сниженной реактивностью. У таких пациентов болевой синдром в области защемления не отличается выраженностью. В основном жалобы касаются болей в животе и рвоты.

Ущемление трудно распознать также при небольших размерах образования и наличии у больного лишнего веса. В этом случае жировые складочки нередко скрывают выпячивание. При появлении болей в животе тщательный осмотр области пупка и пальпация являются обязательной частью обследования.

Защемление грыжи следует дифференцировать от наличия давнего невправимого выпячивания. Такое образование по сути является грыжевым мешком, сращенным с расположенными внутри него органами. И в этом случае, даже при указании пациента на стабильное состояние выпячивания и неизменность его размеров, развитие болевого синдрома может указывать на ущемление расположенных внутри органов. В этом случае также необходима срочная госпитализация.

При первых же признаках ущемления больных госпитализируют в хирургическое отделении, поскольку нарушение кровообращения в защемленных частях органов очень быстро прогрессирует. От своевременной диагностики зависит вид проводимой операции:

при срочном принятии мер жизнеспособность сдавленных петель сохраняется, и вмешательство заключается в том, что ущемленное кольцо рассекается, а петля освобождается; в случае промедления высока вероятность омертвения сдавленных частей – следовательно, требуется их резекция.

Запрещается пытаться самостоятельно вправить ущемленную пупочную грыжу: это может привести к травме сдавленного органа вплоть до разрыва.

Даже в случае самопроизвольного вправления защемленной грыжи сохраняется вероятность развития перитонита. Поэтому такие пациенты также должны немедленно обратиться к врачу.

Применение спазмолитических препаратов не показано.

Независимо от особенностей грыжи, длительности ее развития и размеров, при ущемлении требуется операция.

Попытки вправления выпячивания недопустимы , поскольку существует вероятность попадания некротизированного органа в брюшную полость.

Исключением могут быть пациенты в очень тяжелом состоянии, с сопутствующими патологиями, при длительности ущемления не более часа. В подобной ситуации операция связана с определенным риском. Поэтому врач может попытаться осторожно вправить выпячивание.

Вправление допустимо также у маленьких пациентов, поскольку их мышечно-апоневротическая структура отличается большей эластичностью, поэтому вероятность необратимых изменений в ущемленных частях органов минимальна.

Порой имеющие опыт вправления грыжи пациенты делают попытки (порой очень грубые) самостоятельно справиться и на этот раз. В итоге нередко развивается так называемое “состояние мнимого вправления”. Это одно из тяжелейших осложнений данной болезни. Оно может наступить и вследствие недостаточной компетентности врача.

Результатом такого состояния могут стать:

перемещение сдавленных органов из одной камеры многокамерной грыжи в другую (более глубокую); отделение грыжевого мешка от окружающих его тканей и вправление с защемленным содержимым обратно в брюшную полость (иногда – в предбрюшинную клетчатку); возможен даже отрыв шейки от тела грыжевого мешка, после чего измененные в результате сдавливания органы вправляются в брюшную полость; грубые действия могут привести к разрыву ущемленных кишечных петель.

В результате “мнимого” лечения характерная клиническая картина исчезает, что существенно затрудняет диагностику, которая в случае ущемления базируется на резком болевом синдроме и данных о попытках самостоятельного решения проблемы со стороны больного.

При любых сомнениях вопрос решается в пользу немедленной операции

При наличии синдрома ложного ущемления, который является следствием других патологий, выполняется обязательная операция, после чего - герниопластика (при отсутствии симптомов перитонита).

Операция при ущемлении грыжи осуществляется методом Мейо илил Сапежко. При этом грыжевой мешок вскрывается с боковой части (в области тела), а не нижней. Ущемляющее кольцо можно рассекать в любом направлении (и вертикальном, и горизонтальном).

Понятно, что объём вмешательства при ущемлении грыжи намного больше, чем при обычной операции. Ситуация особенно осложняется при начале процесса омертвения сдавленных частей органа (или органов) внутри грыжевого мешка. В большинстве случаев им оказывается кишечник. Подвергшиеся измененениям петли в обязательном порядке удаляются.

Операция на ущемленной грыже связана с определенными трудностями. Например, при проведении разреза непосредственно над выпячиванием возможно нарушение целостности припаянных к грыжевому мешку петель кишечника.

Второй опасностью является риск распространения на соседние ткани инфекции, источником которой являются некротизированные части сдавленных органов.

В подобных ситуациях рациональным является полное выделение грыжевого выпячивания без вскрытия мешка.

Еще до операции должны быть четко определены показания к резекции ущемленной грыжи единым блоком с учетом того момента, что вскрытие мешка может поставить перед серьезным фактом наличия опасных осложнений: омертвевших петель кишечника или каловой флегмоны.

В настоящее время используется предложенная Грековым еще в начале 20 века методика, согласно которой доступ в полость обеспечивается вне ущемляющего кольца. С этой целью прямо у основания выпячивания производят круговой разрез, после чего осуществляется его полное иссечение без предварительного рассечения.

Резекция кишки делается за пределами брюшной полости. Такая мера позволяет избежать внесения инфекции в рану и исключить возможность развития перитонита.

Операция завершается пластикой грыжевых ворот и зашиванием операционной раны.

Если спонтанное вправление случилось до госпитализации, больного все равно необходимо доставить в больницу.

Ущемление в течение 2 и более часов, особенно на фоне симптомов непроходимости кишечника, является показанием к срочному хирургическому вмешательству (оно осуществляется посредством срединной или диагностической лапаротомии. Подвергавшийся ущемлению орган обязательно должен быть обнаружен для оценки его состояния (в частности, жизнеспособности).

Если длительность ущемления меньше 2 часов или есть сомнения о наличии ущемления, требуется постоянное наблюдение за состоянием пациента.

При отсутствии болей и симптомов интоксикации больного могут оставить в стационаре и провести плановое иссечение грыжи.

При сохранении болезненности в области живота, высокой температуре, клинике раздраженной брюшины осуществляется лапаротомия с резекцией ущемленного и некротизированного органа.

Даже если спонтанное вправление произошло по время наркоза или по дороге в операционную, операция не отменяется.

Производится вскрытие грыжевого мешка и осмотр расположенных поблизости органов. Хирург находит орган, который подвергался ущемлению, извлекает его в полость и оценивает степень изменений.

Если ущемленный орган не удается отыскать, используют лапароскопию посредством проникновения через устье уже вскрытого грыжевого мешка. После этого операция продолжается и завершается в соответствии с обычными в случае ущемления грыжи пупка правилами.

Дополнительная информация в видеоролике:

Грыжей живота называется выход органов брюшной полости за ее пределы под неизмененный кожный покров. Большая часть больных надеется избежать хирургического лечения. Однако такое опасное осложнение, как ущемленная грыжа, приводит их на операционный стол в экстренном порядке.

Живот человека представляет собой мышечный мешок, в который уложены органы пищеварительной, репродуктивной, мочевыделительной, кроветворной систем. Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев разнонаправленных мышечных волокон. У здорового взрослого человека они очень мощные и прочно удерживают каркас тела, участвуют в поддержании позы, ходьбе и физических упражнениях. Однако в брюшной стенке есть участки, где мышечные волокна скрепляются друг с другом соединительной тканью. Она эластична и растяжима, а при большой нагрузке может даже порваться.

К слабым местам брюшной стенки относятся:

пупочное кольцо; белая линия живота (линия посередине тела, которую можно провести от места соединения ребер к лобку); правый и левый паховые каналы – образования над паховыми складками, где у мужчин сокрыты семенные канатики, а у женщин – круглые связки матки; правый и левый бедренные каналы – образования под паховой складкой с проходящими в них сосудами и нервами; спигелиевы линии с обеих сторон – дугообразные границы между поперечной мышцей живота и ее сухожилием; все послеоперационные рубцы на животе.

При повышении внутрибрюшного давления резко возрастает нагрузка на стенки брюшной полости изнутри. Мышечные ткани выдерживают этот натиск, а соединительная – нет. Она растягивается или рвется, и в прочном мышечном полотне появляется отверстие, куда могут попадать внутренние органы или их части.

Внутрибрюшное давление повышается в следующих случаях:

беременность – при этом растущая матка увеличивает живот в объеме, а гормональный фон делает все соединительные ткани организма более податливыми и эластичными для готовности к родам; роды, особенно трудные и затяжные; избыточный вес; хронические запоры; длительный кашель; подъем тяжестей; громкий крик или плач у ребенка; игра на духовых инструментах; ношение слишком тугих ремней и поясов.

Грыжа представляет собой мешок, в котором постоянно или время от времени оказываются органы брюшной полости. В ней выделяют:

грыжевые ворота – мышцы, между которыми сформировалось патологическое отверстие; грыжевой мешок – кожа и листок брюшной полости, окружающие органы; содержимое – как правило, это петли кишечника, иногда мочевой пузырь и большой сальник (скопление жировой ткани между внутренними органами).

Визуально грыжа выглядит как мягкое округлое выпячивание на брюшной стенке, на бедре или большой половой губе у женщин, увеличение одной стороны мошонки у мужчин. Иногда она причиняет дискомфорт при ходьбе, но может и не вызывать болезненных симптомов. На ранних стадиях образование появляется только в ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, а затем бесследно исчезает, особенно в горизонтальном положении.

Пациенты долго не обращаются за помощью, так как образование не болит. Но встречаются грозные осложнения грыж, которые не только экстренно приводят на операционный стол, но и опасны для жизни без своевременного квалифицированного лечения. Все они довольно неприятны, симптомы некоторых крайне болезненны, возникают внезапно и застают человека врасплох.

Ущемление грыжи. Невправимость. Копростаз. Воспаление грыжи.

Эти состояния не зависят от «стажа» заболевания, возраста и пола пациента. Лишь некоторые особенности образа жизни могут повлиять на их возникновение.

Наибольшую опасность по своей тяжести из перечисленных осложнений представляет ущемление грыжи. Оно же встречается чаще других.

Каждый раз, когда повышается внутрибрюшное давление, грыжевые ворота приоткрываются, и органы брюшной полости выпадают. Затем период напряжения проходит, внутрибрюшное давление возвращается к обычному уровню, и, в большинстве случаев, содержимое грыжевого мешка возвращается на место, а ворота замыкаются. Защемление происходит, когда при особенно большом длительном усилии в грыжевом мешке оказывается больше органов, а размер грыжевых ворот при этом остается прежним. Когда напряжение сходит на нет, петли кишечника или часть сальника не успевают вернуться внутрь живота, а мышечные створки смыкаются.

Ущемление грыжи причиняет острую боль, при этом расслабить мышцы живота невозможно. Внутренние органы находятся в грыжевом мешке, а питающие их сосуды тянутся к ним из брюшной полости. Боль и мышечный спазм пережимают артерии в области грыжевых ворот, и чувствительные и нежные ткани перестают получать кислород и питательные вещества. Если ничего не предпринять, они погибнут и начнут разрушаться, вызывая при этом перитонит – обширное воспаление по всей брюшной полости. Вот почему ущемленная грыжа – жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной транспортировки пациента каретой скорой помощи в дежурный хирургический приемный покой и, возможно, экстренного оперативного лечения. Не допускайте самолечения, промедление может быть опасным для жизни!

Ущемление грыжи невозможно оставить незамеченным, так как оно имеет яркие признаки:

Внезапно после эпизода напряжения появляется очень интенсивная боль, иногда вплоть до развития болевого шока - опасного для жизни резкого падения артериального давления и кровоснабжения органов. Ущемленная грыжа при попытке прикосновения к ней также крайне болезненна. Защемленная петля кишечника или часть сальника не вправляется в брюшную полость, даже если раньше легко удавалось вернуть органы на место. Кожа над ней сильно натянута, напряжена. Специальные симптомы определит врач при осмотре.

У детей, которые не могут пожаловаться на боль, появляются признаки общего беспокойства – непрерывный крик, общее возбуждение, постоянное стремление находиться на руках у матери. Малыша становится невозможно накормить или отвлечь игрушкой. От длительного плача может повышаться температура.

Все эти симптомы должны срочно привести больного в дежурный хирургический стационар, так как последующее развитие событий напрямую зависит от силы и срока голодания тканей.

Осложнения грыж требуют от хирурга определенной тактики:

Если от момента возникновения симптомов прошло менее двух часов, можно попробовать консервативное лечение. Пациент получает специальные препараты, расслабляющие мышечную стенку, и во время их действия хирург пытается вручную вправить зажатые органы в полость живота. Если манипуляция оказывается удачной, боль и признаки осложнения ликвидировались, человек остается в стационаре для наблюдения на 1-2 суток. Если консервативные методы оказались неэффективны либо применять их слишком поздно, ущемленная грыжа должна быть немедленно прооперирована. Ведь чем больше срок ущемления, тем выше риск гибели органа. В ходе операции необходимо вскрыть грыжевой мешок и расширить грыжевые ворота, чтобы петли кишечника не ускользнули внутрь неизученными. Затем хирург внимательно осматривает содержимое грыжи и оценивает признаки жизнеспособности тканей. Если они потемнели, не двигаются, и их артерии не пульсируют, они необратимо погибли. Во избежание заражения их придется удалить. Если пациент обратился слишком поздно и в процесс уже вовлечена вся брюшная полость, при осмотре выявляются симптомы перитонита, врач будет вынужден сделать большой разрез, осмотреть каждый орган в поисках пострадавших от инфекции тканей, удалить их, тщательно промыть антисептиком оставшиеся, а затем зашить, оставив дренажи. Больного после такой операции ожидает курс серьезных антибактериальных препаратов, ежедневные перевязки и длительное лечение в хирургическом отделении.

Перитонит протекает крайне тяжело и может привести к гибели!

Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.

Что такое ущемление грыжи

Что такое ущемление грыжи? Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

Диагностирование затрудняется у больных пожилого возраста, которые много лет страдают от болезненных ощущений и со временем привыкают к ним. При таких проявлениях необходимо зафиксировать изменения в интенсивности боли и определить наличие других не свойственных заболеванию симптомов.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте.

Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

Виды ущемления грыж

В качестве особых видов ущемления грыж различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление

Ретроградное ущемление грыжи характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него.

Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае ущемленная грыжа значительно повышает опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление

Пристеночные ущемленные грыжи известны в литературе также под названием грыжи Рихтера. Рихтеровское ущемление – это когда ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю.

В случае пристеночного ущемления не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать рихтеровское ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки).

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре

Литтре ущемленная грыжа — это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Симптомы ущемления грыжи

Каковы же симптомы ущемления грыжи? Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов.

Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При симптомах эласти-ческого ущемления грыжи живота сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

При длительном течении ущемления возникает воспалительный процесс в области защемления, наблюдается отек, покраснение и болезненность тканей.

Каловое ущемление грыжи чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

При данной патологии может возникнуть рефлекторная рвота. Затем, с развитием омертвения кишки и непроходимости, рвота начинает носить постоянный характер. Если произошло защемление слепой кишки в паху, то это вызывает ощущение позывов к дефекации. Если произошло ущемление мочевого пузыря, то мочеиспускание становится болезненным.

В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические симптомы ущемления прогрессируют:

• Наступает гангрена ущемленной кишки.
• Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния.
• Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.
• Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом.
• Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Ущемленным в грыжевом мешке может оказаться почти любой орган брюшной полости, однако чаще всего это петля тонкой кишки или ее стенка, реже сальник или толстая кишка. Нередко симптом ущемления возникает после форсированного подъема тяжести, в связи с повышением внутрибрюшного давления. Выделяют грыжи первичные ущемленные (грыжа возникает впервые на фоне физической нагрузки) и вторичные (ущемление происходит на фоне уже существовавшей грыжи).

Ранние симптомы ущемленной наружной грыжи живота

Ранние симптомы ущемленной грыжи можно охарактеризовать так: наружное ущемление характеризуется внезапным появлением в ней резких болей и ее потерей способности вправляться в брюшную полость. Характер клинических проявлений при ущемленной грыже в основном зависит от того, какой орган брюшной полости подвергся сдавлению. При ущемлении кишечной петли возникает картина странгуляционной, обычно тонкокишечной непроходимости с достаточно яркими проявлениями:

• резкие схваткообразные боли,
• рвота,
• задержка газов,
• усиленная периодическая перистальтика кишечника.

Ущемление в грыжевом мешке сальника характеризуется менее выраженными болями, непостоянной однократной рвотой, имеющей рефлекторный характер.

Местное ущемление представляет собой плотное, резко болезненное образование, располагающееся в области грыжевых ворот под кожей передней брюшной стенки. Вследствие изоляции от брюшной полости оно в отличие от свободной грыжи не увеличивается при натуживании. По этой же причине возникает и другой характерный признак патологии – потеря грыжевым выпячиванием способности передавать кашлевой толчок.

Перкуторно определяется притупление (если грыжевой мешок содержит сальник) или тимпанит (когда в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ). В большинстве случаев диагноз ущемленной грыжи не представляет затруднений, тем более что больные обычно знают о наличии у них грыжи и сами заявляют о том, что вслед за появлением резких болей они не в состоянии вправить грыжу, раньше без труда вправлявшуюся в брюшную полость; при грыже передней брюшной стенки ущемление очень редко бывает первым ее клиническим проявлением.

Поздние признаки ущемления грыжи

Поздние признаки ущемления грыжи распознаются часто со значительным опозданием у пожилых людей с пониженной реактивностью, когда боли в области ущемления грыжи выражены нерезко и основной жалобой являются боли в животе и рвота (последствия ущемления кишки).

Трудности распознавания значительно усугубляются в тех случаях, когда ущемленная грыжа имеет сравнительно малые размеры, особенно у больных со значительно развитым подкожным жировым слоем. Осмотр и пальпация мест возможных грыжевых выпячиваний (паховые кольца, бедренный канал, пупок, рубцы после предшествовавших операций) – обязательный элемент обследования пациентов с болями в животе.

В первые часы после ущемления грыжи кожа, покрывающая грыжевой мешок, остается неизмененной, однако в тех случаях, когда больные обращаются за медицинской помощью очень поздно, на 2-3-и сутки после развития ущемления, возможны явления флегмоны в области грыжи (гиперемия кожи, инфильтрация тканей, резчайшая болезненность, лихорадка, местное повышение температуры). Это обусловлено некрозом ущемленной петли, ее омертвением и переходом инфекции на окружающие ткани (грыжевой мешок и покрывающая его кожа).

Симптомы ущемленной внутренней грыжи живота

Кроме наружных грыж существуют так называемые внутренние ущемленные грыжи живота. Особого внимания заслуживают грыжи купола диафрагмы, почти всегда левого.

Ущемление в них органов брюшной полости (чаще всего желудка или толстой кишки) при их проникновении в левую плевральную полость сопровождается резкими болями в левой половине грудной клетки, мучительной рвотой (часто с кровью) или признаками кишечной непроходимости.

Кроме того, симптомы ущемления грыжи живота в виде поражения органов брюшной полости, столь же часто сопровождаются острыми расстройствами дыхания, резкой тахикардией, падением артериального давления, бледностью, цианозом, обусловленным сдавлением легкого и смещением средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость.

При осмотре у пациента выявляют:

• смещение сердца в здоровую сторону,
• притупление перкуторного звука или тимпанит,
• ослабленное дыхание или его отсутствие,
• иногда – перистальтические шумы над нижними отделами грудной клетки слева,
• умеренную болезненность при пальпации верхних отделов живота.

Ущемление грыжи животе диафрагмальной, как правило, не распознается или диагностируется со значительным опозданием (у больных подозревают спонтанный пневмоторакс, гемопневмоторакс, предпринимают чрезвычайно опасные и противопоказанные в этих случаях плевральные пункции).

Следует помнить о возможности ущемления диафрагмальной грыжи живота у лиц, в анамнезе которых имеются ранения грудной клетки или переломы костей таза. При этих переломах иногда возникают «закрытые», без повреждения наружных покровов разрывы левого купола диафрагмы. Образующиеся вследствие этого свободные диафрагмальные грыжи несколько лет могут существовать бессимптомно и проявиться лишь грозной картиной внезапного ущемления. Диагноз диафрагмальной грыжи в стационаре может быть уточнен при рентгеновском исследовании органов грудной клетки.

Симптомы ущемления являются показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж и проявления признаков патологии.

При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагностика ущемленной грыжи живота

Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными признаками патологии являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук

Таким образом, диагноз ставится на основании следующих клинических критериев:

• Острая боль в области ранее существовавшей грыжи или в животе.
• Появление или увеличение, уплотнение, болезненность невправимого грыжевого выпячивания.
• Отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Симптомы ущемления приходится дифференцировать от грыжи невправимой, которая обычно имеет многолетнюю давность, и представляет собой мешок, сращенный с вышедшими в него органами брюшной полости. Однако даже при невправимой грыже и упорных указаниях больных на стабильность вида и величины грыжи появление резких болей должно быть расценено как возможное ущемление в ней органов брюшной полости. В подобных случаях больные также должны быть экстренно госпитализированы.

Дифференциальный диагноз ущемления паховой и бедренной грыжи проводят с паховым или бедренным лимфаденитом (наступает постепенно, протекает на фоне высокой лихорадки и озноба, часто имеет входные ворота на бедре или голени, не сопровождается явлениями кишечной непроходимости). Кроме того, ущемленную паховую грыжу живота дифференцируют с острой водянкой яичка и острым орхоэпидидимитом (по тем же клиническим признакам) и с перекрутом яичка и семенного канатика (возникает в возрасте 16-21 года, характеризуется высоким стоянием болезненного при пальпации яичка, наличием кашлевого толчка и отсутствием грыжевых ворот).

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа

Ущемление паховой грыжи встречается в 60 % случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемленной бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела.

Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.

Онкологические заболевания яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемленную паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле безболезненна в отличие от ущемленной грыжи.

У женщин не всегда просто отличить ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, больную необходимо подвергнуть экстренному оперативному вмешательству, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемленную паховую грыжу.

В случае ущемления паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением может свидетельствовать о наличии скользящей грыжи. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на передне-медиальной его поверхности.

Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Наличие дизурических явлений у больного подкрепляет это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы избежать ятрогенного повреждения мочевого пузыря.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно им является наружное отверстие пахового канала. Поэтому по ходу волокон рассекают апоневроз на ружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (рис.6.6). Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторо ну от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

В случае необходимости, в частности, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию — рассекают заднюю стенку пахового канала и

пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу с целью осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится в таких ситуациях:

1) в брюшной полости выраженный спаечный процесс, мешающий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся доступ в паховой области;

2) необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

3) выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки;

4) обнаружена флегмона грыжевого мешка;

5) диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непроходимость.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемленной паховой грыжи (косая или прямая), лучше производить пластику задней стенки пахового канала.

Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически правилен и оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот.

Этим условиям отвечает метод Бассини. Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединенного мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и Куперовой связке, которая располагается на верхней поверхности симфиза. Затем подшивают края внутренней косой и поперечной мышцы с захватом поперечной фасции к пупартовой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал.

Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путем рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы край в край. При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик.

В случаях значительного «разрушения» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизмененной операции Бассини — методики Постемпского. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в лате ральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза.

Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке Купера. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского.

Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожно-жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза. При такой пластике паховый канал ликвидируют.

Пластику пахового канала у женщин осуществляют с помощью тех же, перечисленных выше, приемов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или, что вполне оправдано, захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен, т.к. паховый промежуток выражен незначительно, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к пупартовой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

В случаях ущемления рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей с целью укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату.

Ущемленная бедренная грыжа

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Дифференциальный диагноз проводят между острым бедренным лимфаденитом, ущемленной паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.

Установлению диагноза острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи и результаты объективного исследования. Следует обращать внимание на наличие ссадин, язв и гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции.

Тем не менее, иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время вмешательства, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.

Выявлению ущемленной бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание наличие явлений кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки и дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального перехода в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Необходимо учитывать наличие локальных признаков тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и шнуровидный тяж).

Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, кашлевой толчок отрицательный. С целью точной топической диагностики используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

Если ущемление грыжи полностью подтверждено, а длительность защемления уже больше 2-х часов и диагностируется кишечная непроходимость, проводится экстренная операция.

Ликвидация ущемления возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «короны смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемленной бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини,который заключается в следующем.

После иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя швами подшивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Основными недостатками способа Бассини служат: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляется длинная его культя; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и, особенно, резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.

Мы полагаем целесообразным чаще использовать способ Руджи-Парлавеччио, в первую очередь при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость ее резекции. Разрез производят, как и при паховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемленный орган.

Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.

Ущемленная пупочная грыжа

Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемления пупочной грыжи у взрослых, возникшего на фоне вправимой грыжи настолько характерна, что её трудно спутать с другой патологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.

При диагностике и назначении лечения необходимо знать основные симптомы ущемления пупочной гружи у взрослых.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается явлениями острой кишечной непроходимости.

При ущемлении пупочной грыжи используют оперативный доступ с иссечением пупка, т.к. вокруг него всегда имеют место выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном направлении. Последнее предпоч тительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 6.9). Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путем наложения П-образных и узловых швов.

Ущемленная грыжа белой линии живота

Классическая ущемленная грыжа белой линии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной

жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее, встречаются и истинные симптомы ущемления грыжи белой линии животая с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа встречается относительно редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или, что бывает значительно реже, по эластическому механизму.

Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции.

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной вентральной грыжи проводят обычно под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки.

Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость.

Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют ввиду значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край».

При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану лишь кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют не так часто, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удается, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если сделать это невозможно, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. В обязательном порядке осуществляют дренирование послеоперационной раны (с активной аспирацией в течение 2-3 дней). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Грыжа спигелиевой (полулунной) линии

В своей работе хирург может столкнуться с ущемлением грыжи спигелиевой (полулунной) линии. Грыжевые ворота при ней локализуются на линии, соединяющей пупок с передней верхней осью подвздошной кости около наружного края влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок может располагаться как подкожно, так и интерстициально между внутренней косой мышцей и апоневрозом. Хирургическую коррекцию подобной грыжи выполняют из косого, параректального или поперечного доступа.

Ущемление поясничной, запирательной, седалищной грыж и др. встречается крайне редко. Принципы их оперативного лечения изложены в специальных руководствах.

Ущемленные внутренние грыжи

Ущемленные внутренние грыжи занимают скромное место в ургентной хирургии. Сдавление органов может происходить в складках и карманах брюшины около слепой кишки, в брыжейках кишечника, у связки Трейтца, в малом сальнике, в области широкой связки матки и др. При диафрагмальной грыже внутрибрюшные внутренности ущемляются в отверстиях диафрагмы врожденного или травматического происхождения. Чаще подобная грыжа носит «ложный» характер, поскольку отсутствует грыжевой мешок.

Ущемленная внутренняя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может проявляться симптомами острой кишечной непроходимости (с болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов, другими клиническими и рентгенологическими симптомами). Крайне сложна дооперационная диагностика пристеночного ущемления полых органов, ущемление грыжи пищевода. Рентгенологически ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы распознают по наличию части желудка или иного органа в грудной полости над диафрагмой.

Как правило, эту разновидность ущемления обнаруживают во время ревизии брюшной полости, оперируя больного по поводу кишечной непроходимости. Объем хирургического вмешательства в таком случае определяется конкретной анатомической «ситуацией» и тяжестью патологических изменений со стороны ущемленного органа. Любое нарушение целости диафрагмы должно быть устранено. Небольшие отверстия ушивают из трансабдоминального доступа, соединяя узловыми швами их края. Обширные дефекты диафрагмы «закрывают» различными трансплантатами со стороны плевральной полости.

Диагностика боли в спине видео

Дата публикации статьи: 30.06.2015

Дата обновления статьи: 08.11.2018

Абдоминальные грыжи (), если во время от них не избавиться, могут спровоцировать серьезные осложнения, самое опасное из которых – ущемленная грыжа. Что это такое? Основной толчок к данному состоянию – резкое повышение внутрибрюшного давления в результате одномоментного чрезмерного физического усилия. Сильное напряжение брюшной стенки способствует расширению грыжевых ворот, в которые выпадают органы. После прекращения нагрузки отверстие в брюшине сокращается и сжимает их.

Для врача подобный диагноз означает критическое состояние, которое требует немедленной операции.

Экстренные меры принимают, т. к. грыжевые ворота пережимают органы в полости грыжи, и к ним прекращается доступ питательных веществ и кислорода, что приводит к быстрой гибели тканей. Некротические вещества (некроз – омертвление) стремительно поступают в общий кровоток и вызывают сильную интоксикацию организма.

Практически всегда ущемление грыжи происходит внезапно:

• человек чувствует неожиданный приступ невыносимой боли, которая не проходит даже после расслабления;
• грыжевое выпячивание напряжено и не поддается вправлению;
• общее состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, учащается пульс.

В течение 7–8 часов наступают первые симптомы, свидетельствующие о развитии некроза в ущемленных тканях.

Промедление с обращением к хирургу и попытка самостоятельного лечения могут закончиться летальным исходом.

Радует, что современные методы оперативного лечения ущемленной грыжи позволяют проводить вмешательство малоинвазивным способом. Метод лапароскопии значительно сокращает период восстановления, снижает риск развития послеоперационной инфекции и не оставляет порочных рубцов на теле. Операции по удалению вторичной ущемленной грыжи обычно проходят без осложнений.

Первичное и вторичное ущемление

В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.

Первичное ущемление

Вторичное ущемление

Встречается крайне редко, но оно самое опасное. Одновременно происходит образование патологического отверстия в тканях, выдавливание туда внутренних органов и их ущемление. Опасность первичного ущемления – в неправильном отношении к своему состоянию больных, попытке самолечения и позднем обращении за квалифицированной помощью. В результате ход операции отягощается такими осложнениями: некрозом сдавленных тканей, перитонитом, сильной интоксикацией организма.

Возникает на фоне имеющейся грыжи. Больные адекватно оценивают свое состояние и быстро обращаются к хирургу.

Причины ущемления грыжи

Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Классификация грыж, подверженных ущемлению

Грыжи ущемленные четко классифицируют по различным показателям. Это помогает хирургу безошибочно определиться с видом и объемом операции.

1. По анатомическому расположению

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

2. По органу, ущемленному в грыжевых воротах

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

3. По характеру ущемления

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Антеградное	Сдавление одной петли кишечника или другого органа.
Ретроградное (W –образное) ущемление грыжи	В полость грыжевого мешка попадают сразу две петли кишечника, а соединительная петля остается в брюшной полости. При относительно благоприятном состоянии петель, выпавших в полость, соединительная сдавлена значительно.
Пристеночное	Ущемляется только одна стенка кишки – противоположная уровню брыжейки.

4. По степени сдавления выпавшего органа

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного.

Симптомы

Основной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота.

Ущемленная грыжа в зависимости от анатомического расположения может вызывать боли, отдающие в паховую область, бедро, переднюю брюшную стенку, центр или одну из сторон живота. Резко возникшая в момент ущемления боль не стихает и в состоянии покоя. Интенсивность болей нарастает, пока процесс омертвения тканей не коснется нервных окончаний. Затем они постепенно стихают, сменяясь сильным беспокойством и нервозностью.

• Врач при этом отмечает значительную бледность кожи, тахикардию более 120 ударов в минуту и резкое падение артериального давления. В совокупности эти симптомы свидетельствуют о развитии болевого шока.
• Если ущемление возникло из-за скопления каловых масс, то признаков болевого шока не будет. Некроз тканей при таком механизме сдавления развивается значительно более медленно, и боли носят терпимый характер.
• Развитие некроза провоцирует возникновение кишечной непроходимости, о чем свидетельствует появление неоднократной рвоты буро-зеленого цвета, с постепенно усиливающимся запахом кала.
• Частичное (пристеночное) ущемление развивается без признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации. Для него характерны умеренность болевого синдрома, отсутствие газов, появление в моче примеси крови.
• Достоверный показатель ущемления органов в грыжевых воротах – увеличение размеров и сильное напряжение выпячивания.
• Отсутствие кашлевого толчка – последний симптом, который проверяют хирурги. Если при кашле общее напряжение внутренних органов не чувствуется в грыжевом выпячивании – значит, содержимое мешка отделено от общей полости и не сообщается с ней.

Лечение патологии

Больного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного.

Появление признаков ущемления грыжи – сигнал к немедленному вызову скорой помощи. До приезда бригады больному следует лечь на спину, подложив под таз небольшую подушку. При нестерпимо сильных болях можно приложить пузырь со льдом. Больше никаких действий предпринимать нельзя.

• принимать теплую, а тем более горячую ванну;
• прикладывать грелку или согревающий компресс;
• принимать анальгетики, спазмолитики и слабительное.

• разрыв сосудов и кровоизлияние в окружающие мягкие ткани,
• разрыв оболочки грыжи,
• проникновение в брюшную полость мертвых тканей,
• отрыв шейки грыжи и вправление ее внутрь брюшины вместе с ущемленным органом.

Особенности операции при ущемленной грыже

Если пациент страдает тяжелым заболеванием сердца или недавно перенес инфаркт – вызывают кардиолога, и проводят операцию с его участием.

Подготовительные мероприятия выполняют в ускоренном темпе, т. к. каждая минута промедления увеличивает риск развития некроза тканей.

Основные задачи хирурга во время операции:

• как можно быстрее обнаружить, выделить и зафиксировать ущемленный участок органа;
• рассечь грыжевые ворота, чтобы освободить зажатые ткани;
• оценить состояние ущемленного участка и принять решение о его ликвидации;
• удалить мертвые ткани и тело грыжи;
• выполнить пластику ворот грыжи.

Применение защитной сетки при пластике грыжевых ворот

Виды операций

Традиционный операционный доступ

Процедуру проводят под местной, спинальной или общей анестезией.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Методика проведения

Преимущества

Кожу разрезают прямо над выпячиванием. Рассекают стенку грыжевого мешка, собирают и оценивают грыжевую воду, фиксируют ущемленный орган. Рассекают грыжевые ворота. Если состояние органа удовлетворительное – его вправляют в брюшную полость. Когда хирург сомневается в жизнеспособности тканей – участок отсекают. Пластику грыжевых ворот выполняют натяжением собственных тканей пациента (они должны быть в удовлетворительном состоянии) или с помощью специальной сетки.

Возможность визуально оценить состояние ущемленного органа. Снижение риска развития внутреннего воспаления. Быстрое расширение объема операции при ухудшении состояния пациента.

Лапароскопия

Данный вид операции проводят под общим наркозом, в редких случаях используют спинальную анестезию.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Резюме

Удаление грыжи ущемленной – операция без противопоказаний. Вмешательство всегда проводят в экстренном порядке, так как отсчет времени идет на часы. Своевременное обращение в стационар повышает благоприятный прогноз в несколько раз.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей .

– сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Общие сведения

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту , острому холециститу и острому панкреатиту . В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже - грыжи белой линии живота , пищеводного отверстия диафрагмы , послеоперационные грыжи . Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости , перитонита .

Виды ущемления грыжи

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче­вого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Причины ущемления грыжи

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите , пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Симптомы ущемления грыжи

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока - тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой - высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит , вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемления грыжи

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости . Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле , сперматоцеле , орхиэпидидимита , пахового лимфаденита .

Лечение ущемления грыжи

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома , колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

Первичное ущемление грыжи встречается достаточно редко. Оно появляется в результате очень сильного физического одномоментного напряжения, если человек предрасположен к появлению такого выпячивания. То есть, у человека вследствие такого усилия одновременно и появляется грыжа, и ущемляется.

Диагностировать ущемленную грыжу достаточно сложно. Сделать это может только опытный доктор, который не забывает о возможности его появления.

В этом и заключается опасность коварного недуга. Больной просто не в состоянии понять, что с ним происходит, и может упустить драгоценное время.

В результате этого начинается перитонит, отмирание тканей внутренних органов, а также сильная интоксикация.

Вторичное ущемление грыжи обнаруживается гораздо быстрее, так как оно развивается на фоне уже имеющегося выпячивания. То есть, пациент уже может объяснить врачу скорой помощи ситуацию.

При эластическом ущемлении внезапно появляется весьма интенсивная постоянная или нарастающая боль режущего характера в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу.

При каловом ущемлении боль появляется постепенно, но быстро прогрессирует и в течение 1 – 2 часов также достигает значительной интенсивности. Боль может сопровождаться однократной или повторной рвотой и выраженной слабостью.

Грыжа до приступа болей вправимая или частично вправимая перестает вправляться, увеличивается в размерах

Грыжей в медицине обозначают состояние, когда органы тела или ткани выступает наружу или сдвигаются со своего привычного места. Происходит это через слабости брюшной стенки и соединительных тканей организма человека.

Проявляется она заметной выпуклостью в точке выступа. Ее может заметить хирург при осмотре, да и обычный человек отметит появление странного бугорка на своем теле.

Часто, такое вываливание внутренностей может быть болезненным и вызывать неприятные ощущения. Особенно при прикосновении или взаимодействии с одеждой. Не говоря уже о моральном давлении в связи со стыдливостью появления на теле болезненного дефекта.

Ущемление грыжи в области белой линии живота происходит довольно редко. Согласно статистике, это ущемление происходит не часто в связи со своими анатомическими особенностями. Да и классическое ущемление в ситуации с грыжей белой линии живота не всегда бывает достоверным.

Очень часто в медицинской практики подозрение на ущемление грыжи в зоне белой линии живота путают с ущемлением предбрюшинной жировой прослойки. Это не является опасной клинической картиной, по сравнению с настоящим осложнением недуга.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Грыжа межпозвоночного диска: причины, симптомы, лечение

Это состояние является самым тяжелым осложнением грыжи и представляет большую опасность для больного. Ущемление грыжи живота главным образом бывает при так называемых наружных грыжах передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные).

Ущемление происходит в области грыжевых ворот, поэтому значительно чаще ущемлению подвергаются большие грыжи, выходящие из сравнительно небольших дефектов передней брюшной стенки.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов.

Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи. При симптомах эласти­ческого ущемления грыжи живота сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Симптомы ретроградного ущемления

Чаще ретроградно ущем­ляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости.

Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе вы­ше ущемляющего кольца.

В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Какие-либо попытки вправления без операции грыжи при ее ущемлении недопустимы, так как чрезвычайно часто осложняются травмой ущемленной кишки вплоть до ее разрыва.

Пациенты, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, также подлежат госпитализации в связи с опасностью развития перитонита. Спазмолитики не показаны.

Диагноз по симптомам ущемлений грыж живота подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные вос­паленные лимфатические узлы.

Этапы терапии ущемления грыж живота

При ущемлении необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­лость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап лечения - послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка.

Второй этап терапии - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап лечения - рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Мезотерапия под глаза Caregen Со, Ltd dermaheal eyebag solution

Четвертый этап лечения - определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов. Это наиболее ответственный этап операции.

Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стен­ка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап лечения ущемлений грыж живота - резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка.

Резек­цию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной бо­розды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспо­собность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с на­ложением илеотрансверсоанастомоза.

При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

Лечение осложненных ущемлений грыж живота

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфи­цирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка.

Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз.

Затем производят грыжесечение (второй этап) - удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения ущемления грыжи является общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6 ч 1. 1%, в сроки от 6 до 24 ч - 2. 1%, позже 24 ч - 8. 2%; после резекции кишки летальность равна 16%, при флегмоне грыжи - 24%.

Для ущемленной грыжи характерными являются четыре симптома. Они встречаются при любой форме защемления. К ним относится:

1. Боль резкого характера, проявляющаяся в области расположения грыжи;
2. Выпячивание не удается вправить даже в лежачем состоянии;
3. Грыжа болезненна и постоянно напряжена;
4. Кашлевой толчок не передается.

В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Рентген позвоночника покажет ли грыжу

Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.

Грыжи ущемленные четко классифицируют по различным показателям. Это помогает хирургу безошибочно определиться с видом и объемом операции.

1. По анатомическому расположению

2. По органу, ущемленному в грыжевых воротах

3. По характеру ущемления

4. По степени сдавления выпавшего органа

При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного.

Основной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота.

Больного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного.

Что говорят врачи о лечении суставов