Чем опасен синдром гиперкортицизма, как его диагностировать и лечить? Синдром Иценко-Кушинга: чем опасен гиперкортицизм и его симптомы.

Симптомы и течение гиперкортицизма

Система	Жалобы	Объективные признаки жалоб (анализ жалоб/осмотр/тесты)
Общие признаки/симптомы	Общая слабость/утомляемость хроническая и приступообразная. Прибавка массы тела. Склонность к рецидивирующим инфекционным заболеваниям (20-50%)	Избыточная масса тела
Характерное изменение лица	-	Круглое/полное/лунообразное лицо (90-100%). Румянец щёк/скул (90-100%). Красное лицо/румяное лицо (плетора) (90-100%). Высыпания на лице (0-20%). Периорбитальный отёк/опухшие веки. Отёчное лицо. Инъекция склер
Кожа, придатки кожи и подкожная жировая клетчатка	Покраснение кожи. Склонность к образованию синяков	Эритема кожи. Потемнение кожи/гиперпигментация. Гирсутизм, гипертрихоз (70- 90%). Истончение кожи, тонкая как пергамент, легко ранимая кожа. Синяки, кровоизлияния (50-70%). Пурпурные/розовые стрии (70-80%). Акнеподобные высыпания (0-20%)
		Центрипетальное накопление жира (90-100%): надключичное отложение жира; «бычий» («климактерический») горбик над VII шейным позвонком (50-70%); абдоминальное ожирение/«пивной живот»; увеличение отношения живот/ бедро
		Отёки на ногах (20-50%). Облысение (0-20%)
Опорно-двигательная система	Потеря мышечной массы. Мышечная слабость (50-70%). Тяжело подниматься по лестнице	Тонкие конечности. Атрофия мышц. Слабость проксимального отдела мышц. Слабость мышц бедра. Остеопения/остеопороз (50-70%)
Органы дыхания	-	-
Сердечнососудистая система	Сердцебиение	Тахикардия. Повышенное АД (70-90%). Диастолическая артериальная гипертензия. Гипокалиемический алкалоз (20-50%)
Система пищеварения	Жажда/полидипсия (если развивается диабет). Снижение/потеря вкусовых ощущений	-
Система мочевыделения	Острые боли в спине (почечная колика)	Симптом Пастернацкого положительный. Нефролитиаз (20-50%)
Репродуктивная и эндокринная системы	Снижение либидо, аноргазмия у мужчин и у женщин (90-100%). Эректильная дисфункция (70-80%)	Двустороннее набухание грудных желёз. Галакторея/лакторея/ пролонгированная лактация
		Нарушение менструальной функции (70-90%): аменорея первичная/вторичная; нерегулярные менструации/ вагинальные кровотечения; олигоменорея/гипоменорея
		Сахарный диабет
Нервная система, органы чувств	Острая/хроническая боль в спине (20-50%). Снижение чувствительности к запахам/ аносмия. Головная боль (20-50%)	-
Психический статус	Бессонница. Возбудимость. Эмоциональная неустойчивость/истерики/вспыльчивость (50-70%). Ранимость/невыдержанность. Агрессивность	Изменение характера, постепенное. Проблемы с адекватным поведением. Психотическое поведение. Странное поведение. Деструктивное поведение. Делирий с возбуждением. Нарушение суждений. Депрессия (50-70%)

Клиническая картина варьирует в зависимости от того, с гиперсекрецией какого гормона или какой их комбинации связано развитие заболевания. Анатомические изменения в коре надпочечников при гиперкортицизме могут быть различными. Чаще всего они заключаются в № перплазии коры, аденоматозном разрастании ее, а иногда гиперкортицизм связан с ростом злокачественной опухоли.

Различают следующие клинические формы гиперкортицизма.

1. Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Встречается чаще у женщин; обусловлен синтезом в коре надпочечников большого количества стероидных гормонов, обладающих биологическим действием мужских половых гормонов. Заболевание является врожденным.

Этиология неизвестна. Предполагают, что в клетках коры надпочечников нарушаются ферментные системы, обеспечивающие нормальный синтез гормонов.

Клиническая картина. Определяется в основном андрогенным и метаболическим действием мужских половых гормонов, в избытке поступающих в организм. У отдельных больных к этому присоединяются симптомы недостаточности или избытка других гормонов надпочечника - глюкокортикоидов, минералокортикоидов. В зависимости от особенностей гормональных нарушений различают клинические формы заболевания. Чаще всего встречаются чисто вирильная форма, реже - гипертензивная форма, при которой, помимо признаков вирилизации, имеются симптомы, связанные с избыточным поступлением из коры надпочечников минералокортикоидов. Кроме того, у некоторых больных вирилизация сочетается с отдельными симптомами недостаточной продукции глюкокортикоидов (синдром потери соли) или с повышенным поступлением из надпочечников этиохоланона, сопровождающимся периодической лихорадкой.
Клиническая картина зависит от того, в каком возрасте наступает нарушение гормональной продукции корой надпочечников. Если повышенная продукция андрогенов наступает во внутриутробном периоде, девочки рождаются с различными нарушениями развития наружных половых органов, в той или иной степени напоминающих строение мужских половых органов, при этом внутренние половые органы дифференцируются правильно. При возникновении гормональных нарушений после рождения как у девочек, так и у мальчиков наблюдаются ускоренный рост, хорошее развитие мускулатуры, большая физическая сила и нарушения полового развития: у девочек - раннее появление полового оволосения по мужскому типу, гипертрофия клитора, недоразвитие матки, отсутствие менструаций; у мальчиков-раннее развитие полового члена, раннее появление полового оволосения, задержка развития яичек. У взрослых женщин заболевание проявляется оволосением на лице и теле по мужскому типу, недоразвитием молочных желез и матки, гипертрофией клитора, нарушением менструального цикла (аменорея, гипоолигоменорея), бесплодием. Гипертензивная форма заболевания характеризуется сочетанием вирилизации и стойкой гипертонии. Сочетание вирилизации с синдромом потери соли у взрослых встречается редко.

Диагноз основывается на характерной клинической картине заболевания. Большое диагностическое значение имеет повышенное выделение с мочой 17-кетостероидов, которое может достигать 100 мг в сутки1. Исследование экскреции 17-кетостероидов позволяет отличать заболевание от нередко встречающегося вирильного гипертрихоза наследственного или национального происхождения.

Дифференциальный диагноз от вирилизирующих опухолей яичников основывается на результатах гинекологического исследования и отсутствии при опухолях яичников значительного повышения экскреции 17-кетостероидов. Отличить вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников от андрогенопродуцирующей опухоли ее помогает проба Ли-для с уменьшением экскреции 17-кетостероидов под влиянием приема преднизолона или дексаметазона. При опухоли экскреция 17-кетостероидов не уменьшается или уменьшается лишь незначительно. Проба основана на подавлении кортикостероидными препаратами адренокортикотропной функции гипофиза. До пробы дважды определяют суточное выделение с мочой 17-кетостероидов, затем в течение 3 дней ежедневно с интервалами 6 часов дают дексаметазон или преднизолон (по 5 мг). На 3-й день определяют выделение с мочой 17-кетостероидов. При вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников оно снижается не менее чем на 50%, у больных с опухолью коры надпочечников существенного снижения не наступает. В сомнительных случаях показано специальное рентгенологическое исследование для исключения опухоли надпочечника.

Лечение . Назначают глюкокортикоидные препараты (преднизолон или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах, которые устанавливают индивидуально под контролем исследования экскреции 17-кетостероидов) с целью угнетения продукции гипофизом АКТГ. Это ведет к нормализации функции коры надпочечников: прекращается выделение избытка андрогенов, экскреция 17-кетостероидов снижается до нормы, устанавливается нормальный овариально-менструальный цикл, рост волос по мужскому типу ограничивается.

Лечение проводят длительно. В случаях резистентности к консервативному лечению возможна операция (субтотальная резекция надпочечников) с последующей заместительной гормонотерапией (преднизолон, дезоксикортикостерона ацетат в индивидуально установленных дозах).

2. Андрогенопродуцирующие опухоли коры надпочечников. Опухоли, вырабатывающие андрогены,- андростеромы - бывают доброкачественными и злокачественными.

По клинической картине заболевание близко к выраженной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, но, как правило, протекает с более выраженными симптомами, особенно бурно прогрессирующими при злокачественной опухоли. Встречаются в различном возрасте.

Диагноз . Основанием для него служат характерная клиническая картина у лиц, не имевших до этого симптомов вирилизации, а также особенно высокая экскреция с мочой 17-кетостероидов, превышающая у отдельных больных 1000 мг в сутки. Проба с назначением преднизолона, с введением АКТГ характеризуется отсутствием снижения экскреции 17-кетостероидов, что позволяет отличить заболевание от врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Рентгенологическое исследование с введением газа или непосредственно в около почечную клетчатку, или забрюшинно путем пресакрального прокола позволяет обнаружить опухоль.

Злокачественные опухоли характеризуются тяжелым течением и прогнозом вследствие раннего метастазированйя в кости, легкие, печень и распада опухолевой ткани.

Лечение хирургическое (удаление пораженного опухолью надпочечника). В послеоперационном периоде при появлении признаков гипокортицизма (вследствие атрофии непораженного надпочечника) - заместительная терапия.

3. Синдром Иценко- Кушинга . Связан с повышенной выработкой гормонов, преимущественно глюкокортикоидов, корой надпочечников вследствие гиперплазии, доброкачественной или злокачественной опухоли (кортикостеромы). Встречается редко, чаще у женщин детородного возраста.

Клиническая картина. Полное, круглое, красное лицо, избыточное развитие клетчатки на туловище при непропорционально тонких конечностях; гипертрихоз (у женщин - по мужскому типу); багровые striae distensae cutis в области тазового и плечевого поясов, внутренней поверхности бедер и плеч; гипертония с высоким систолическим и диастолическим давлением, тахикардия; у женщин - гипотрофия матки и молочных желез, гипертрофия клитора, аменорея, у мужчин - половая слабость, обычно полиглобулия (эритроцитоз), гиперхолестеринемия, гипергликемия, глюкозурия, остеопороз.

Лечение заболевания медленное при доброкачественных небольших и мало прогрессирующих в росте аденомах. При аденокарциноме синдром развивается быстро, заболевание протекает особенно тяжело, осложняясь расстройствами, обусловленными метастазами опухоли чаще всего в печень, легкие, кости.

Диагноз . Дифференциальный диагноз между синдромом Иценко - Кушинга, связанным с первичными изменениями коры надпочечников, и одноименной болезнью гипофизарного происхождения может быть затруднительным. Диагностике способствуют рентгенологические исследования (пневморетроперитонеум, прицельная рентгенограмма турецкого седла). Диагноз опухоли коры надпочечников подтверждается резко повышенным содержанием в суточной моче 17-кетостероидов, достигающим в тяжелых случаях, при больших и злокачественных аденомах, нескольких сотен и даже 1000 мг в сутки, а также повышенное содержание 17-оксикортикостероидов.

Лечение . Своевременное удаление опухоли коры надпочечника при отсутствии метастазов ведет к обратному развитию или смягчению всех симптомов болезни. Однако после операции возможен рецидив. Прогноз при неоперабельной опухоли безнадежный. Смерть может наступить от кровоизлияния в мозг, от присоединившихся септических процессов, пневмонии, метастазов опухоли во внутренние органы (печень, легкие).

Ввиду атрофии второго, непораженного, надпочечника для предупреждения развития после операции острой недостаточности коры надпочечников за 5 дней перед операцией и в первые дни после нее применяют АКТГ-цинк-фосфат по 20 единиц 1 раз в сутки внутримышечно, за сутки до операции назначают, кроме того, гидрокортизон. При резком падении артериального давления после операции показано внутримышечное введение дезоксикортикостерона ацетата.
В случаях, когда операция невозможна, назначают симптоматическое лечение по показаниям: гипотензивные и сердечные средства, инсулин, диабетическая диета с ограничением поваренной соли и увеличенным содержанием солей калия (фрукты, овощи, картофель), хлорид калия.

4. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вызывается опухолью коры надпочечника (альдостеромой),продуцирующей минерало-кортикоидный гормон - альдостерон. Редкое заболевание, встречающееся в среднем возрасте, чаще у женщин.

Клиническая картина. Больных беспокоят головная боль, приступы общей слабости, жажда, частое мочеиспускание. Наблюдаются парестезии, эпилептиформные судороги, гипертония с особенно повышенным диастолическим давлением. В крови резко снижено содержание калия, в связи с чем наблюдаются характерные изменения ЭКГ (см. Гипокалиемия), содержание натрия повышено, удельный вес мочи низкий.

Диагноз основывается на наличии гипертонии, приступов мышечной слабости, парестезии, судорог, полидипсии, полиурии, гипокалиемии и указанных выше изменений ЭКГ, а также повышенного содержания в моче альдостерона (норма от 1,5 до 5мкг в сутки) и отсутствии в крови ренина. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду вторичный альдостеронизм, который может наблюдаться при нефрите, циррозе печени и некоторых других заболеваниях, сопровождающихся отеками, а также при гипертонической болезни. Важное диагностическое значение имеют рентгенографические указания на опухоль надпочечника.

Лечение хирургическое. Временный эффект дает прием альдактона или верошпирона, хлорида калия. Ограничивают потребление поваренной соли.

Патогенез симптомов и признаков

На коже при гиперглюкокортицизме у 50-70% больных появляются широкие атрофические (расположенные ниже поверхности непоражённой кожи) стрии, розового или пурпурного цвета. Обычно они локализуются на животе, реже - на грудной клетке, плечах, бёдрах. Яркий постоянный румянец на лице (плетора) связан с атрофией эпидермиса и подлежащей соединительной ткани. Легко образуются синяки, раны плохо заживают. Все эти симптомы обусловлены угнетающим действием повышенного уровня глюкокортикоидов на фибробласты, потерей коллагена и соединительной ткани.

Если гиперкортизолизм вызван гиперсекрецией АКТГ, то развивается гиперпигментация кожи, так как АКТГ обладает меланоцит-стимулирующим действием.

Часто появляется грибковое поражение кожи, ногтей (онихомикоз).

Повышенное отложение и перераспределение подкожной жировой клетчатки - один из наиболее характерных и ранних симптомокомплексов гиперглюкокортицизма. Жир откладывается преимущественно центрипетально - на туловище, животе, лице («лунообразное лицо»), шее, над VII шейным позвонком («буйволов холмик») и в надключичных ямках - при относительно худых конечностях (за счёт потери не только жировой, но и мышечной тканей). Ожирение, несмотря на липолитическое действие глюкокортикоидов, обусловлено отчасти повышением аппетита на фоне гиперглюкокортицизма и гиперинсулинемией.

Мышечная слабость развивается у 60% больных гиперглюко-кортицизмом, причём преимущественно проксимальных мышц, что наиболее ярко проявляется на нижних конечностях. Мышечная масса снижается вследствие стимуляции катаболизма белков.

Остеопороз можно обнаружить более чем у половины больных, и клинически в начальной стадии болезни он проявляется болями в спине. В тяжёлых случаях развиваются патологические переломы рёбер и компрессионные переломы тел позвонков (у 20% больных). Механизм развития остеопороза при гиперглюкокортицизме связан с тем, что глюкокортикоиды подавляют всасывание кальция, стимулируют секрецию ПТГ, повышают экскрецию кальция с мочой, что ведёт к отрицательному кальциевому балансу, и нормокальциемия поддерживается лишь за счёт сниженного остеогенеза и резорбции кальция из костей. Образование у 15% больных гиперглюкокортицизмом камней в почках связано с гиперкальциурией.

Гиперглюкокортицизм может сопровождаться повышением АД, поскольку глюкокортикоиды повышают сердечный выброс и тонус периферических сосудов (регулируя экспрессию адре-нергических рецепторов, они усиливают действие катехоламинов), а также влияют на образование ренина в печени (предшественника ангиотензина I).

При длительном лечении глюкокортикоидами и при их на-шачении в высоких дозах риск образования пептических язв повышается, но у больных эндогенным гиперглюкокортицизмом и на фоне коротких курсов лечения глюкокортикоидами он невысок.

Со стороны ЦНС избыток глюкокортикоидов сначала вызывает эйфорию, но при хроническом гиперглюкокортицизме развиваются различные психические нарушения в виде повышенной эмоциональной ранимости, возбудимости, бессонницы и депрессии, а также повышается аппетит, снижаются память, концентрация внимания и либидо. Изредка возникают психозы и маниакальное состояние.

У больных глаукомой гиперглюкокортицизм вызывает повышение внутриглазного давления. На фоне лечения глюкокортикоидами может развиться катаракта.

При стероидном сахарном диабете к описанным выше симптомам присоединяются признаки гипергликемического синдрома. Хотя гиперглюкокортицизм и не приводит к клинически выраженному гипотиреозу, избыток глюкокортикоидов подавляет синтез и секрецию ТТГ и нарушает превращение Т4 в Т3, что сопровождается снижением концентрации Т 3 в крови.

Гиперглюкокортицизм сопровождается подавлением секреции гонадотропинов и снижением функции гонад, что у женщин проявляется подавлением овуляции и аменореей.

Введение глюкокортикоидов повышает в крови число сегментоядерных лимфоцитов и снижает число лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Подавляя миграцию клеток воспаления к месту повреждения, глюкокортикоиды, с одной стороны, проявляют своё противовоспалительное действие, а с другой - снижают у больных с гиперглюкокортицизмом устойчивость к инфекционным заболеваниям. В повышенных количествах глюкокортикоиды угнетают и гуморальный иммунитет.

Диагностика гиперкортизолизма

Ни один из лабораторных диагностических тестов на гипер-кортизолизм нельзя считать абсолютно надёжным, поэтому часто рекомендуют их повторять и комбинировать. Диагноз гиперкортицизма устанавливают на основании повышенной экскреции свободного кортизола с мочой или нарушенной регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы:

• суточная экскреция свободного кортизола повышена;
• суточная экскреция 17-гидроксикортикостерона повышена;
• суточный биоритм секреции кортизола отсутствует;
• содержание кортизола в 23-24 ч повышено.

Исследования в амбулаторных условиях

• Свободный кортизол в суточной моче. Доля ложноотрицательных результатов в этом тесте достигает 5-10%, поэтому исследование рекомендуют проводить 2-3 раза. Ложноположительные результаты также провоцируют приём фенофибрата, карбамазепина и дигоксина, а ложноотрицательные результаты возможны при сниженной клубочковой фильтрации (<30 мл/мин).
• Ночной дексаметазоновый тест. Ложноотрицательные результаты (т.е. отсутствие снижения кортизола) наблюдаются у 2% здоровых людей и возрастают до 20% у пациентов с ожирением и среди госпитализированных больных.

Если в обоих указанных выше тестах не подтверждается гиперкортизодизм, его наличие у больного маловероятно.

Возможные сопутствующие состояния, болезни и осложнения

• Болезнь Кушинга.
• Синдром Нельсона/АКТГ-секретирующая опухоль гипофиза.
• Множественные эндокринные опухоли, синдром типа 1.
• Вторичный гиперальдостеронизм.
• Гиперандрогения у женщин.
• Снижение секреции гонадотропинов (у женщин).
• Гинекомастия.
• Первичный гиперпаратиреоз.
• Задержка роста у подростков.
• Ожирение.
• Чёрный акантоз.
• Гиперпигментация.
• Простые угри.
• Кожный кандидоз.
• Грибковые инфекции кожи.
• Фурункулёз.
• Пиодермия.
• Кожные инфекции.
• Ретикулярное ливедо.
• Отёки.
• Вторичная стероидная неспецифическая миопатия.
• Остеопороз/остеопения.
• Синдром мужского остеопороза.
• Асептический/аваскулярный некроз кости в области суставов.
• Компрессионные патологические переломы позвонковнутривенноертебральный коллапс.
• Кифосколиоз.
• Переломы генерализованные, повторные патологические.
• Эмболия лёгких.
• Туберкулёз лёгких.
• Вторичная систолическая артериальная гипертензия.
• Гиперволемия.
• Тромбофлебит вен рук/глубоких вен.
• Камни в почках (нефролитиаз).
• Гипокалиемическая нефропатия.
• Задержка жидкости.
• Пептическая язвенная болезнь.
• Задняя катаракта.
• Вторичная глаукома.
• Катаракта.
• Депрессия.
• Энцефалопатия гипертензионная/метаболическая.
• Психоз.
• Псевдоопухоль мозга.
• Овариальная дисфункция.
• Ановуляторные циклы.
• Бесплодие (стерильность у мужчин).
• Импотенция/эректильная дисфункция.
• Лейкоцитоз.
• Лимфоцитопения.
• Полицитемия.
• Гипертриглицеридемия.
• Гипокалиемия.
• Гипернатриемия.
• Гипонатриемия.
• Гиперкальциурия.
• Гипокальциемия.
• Алкалоз гипокалемический, метаболический.
• Гипофосфатемия.
• Гипомагниемия.
• Гиперурикемия.
• Гипоурикемия.
• Генерализованная бактериальная инфекция.
• Подавление клеточного иммунитета.

Болезни и состояния, от которых дифференцируют гиперкортицизм

• Адреногенитальный синдром.
• Хронический алкоголизм.
• Ожирение.
• Простые угри.
• Фибромиалгия.
• Остеомаляция.

Лечение гиперкортицизма

Лечение зависит от этиологии гиперкортизолизма. Оперативное лечение:

• гиперсекреция АКТГ гипофизом;
• эктопический АКТГ-синдром;
• глюкостерома. Консервативное лечение:
• ятрогенный гиперкортизолизм;
• неоперабельная опухоль (постоянный приём метирапона, аминоглутетимида, митотанар, кетоконазола или мифепристона для устранения симптомов гиперкортизолизма).

Избыточная продукция глюкокортикоидов (вырабатываются корой надпочечников), которая может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия), либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза). В первом случае это состояние принято обозначать как синдром Иценко-Кушинга, во втором - болезнь Иценко-Кушинга.

Патогенез гиперкортицизма

Основу болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение обратной связи в функциональной системе гипоталамус-гипофиз - кора надпочечников, характеризующееся постоянно высокой активностью гипофиза и гиперплазией кортикотропов или, значительно чаще, развитием АКТГ- продуцирующих аденом гипофиза и гиперплазией коры обоих надпочечников. В результате этого повышается скорость продукции и суммарная суточная экскреция практически всех фракций кортикостероидов с развитием симптомов гиперкортицизма. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит формирование автономной доброкачественной или злокачественной опухоли надпочечника или дисплазии надпочечника.

Симптомы гиперкортицизма

Для типичных симптомов гиперкортицизма характерно генерализованное поражение практически всех органов и систем, уменьшение скорости роста, увеличение массы тела, неравномерное распределение жира, гирсутизм, стрии, гиперпигментация, первичная или вторичная аменорея, остеопороз, мышечная слабость. Синдром Иценко-Кушинга по симптомам проявлениям мало чем отличается от болезни Иценко-Кушинга.

Особенностями болезни Иценко-Кушинга у детей является равномерное распределение жира у 70% больных, и лишь у 30% - классическое распределение его. Типичным для болезни Иценко-Кушинга у детей - задержка роста (нанизм). Одной из характерных особенностей поражения костного скелета при болезни Иценко-Кушинга у детей является нарушение порядка и сроков окостенения костей скелета, а иногда появление и других признаков патологического окостенения.

Неврологические знаки, встречающиеся у детей с болезнью Иценко-Кушинга, имеют различную выраженность, но бывают нестойкими, преходящими. Это связано по-видимому с тем, что в большинстве случаев в основе их лежат функциональные изменения, обусловленные отеком мозга, или динамические сдвиги внутричерепного давления на почве высокой гипертензии.

При болезни Иценко-Кушинга у детей независимо от пола имеет место отставание в половом развитии при преждевременном появлении полового оволосения, что можно объяснить избыточной продукцией надпочечниками наряду с глюкокортикоидами и андрогенов. У детей с болезнью Иценко-Кушинга имеется наклонность к легкой кровоточивости, часто наблюдаются геморрагические сыпи, что связано с изменениями в свертывающей системе крови (значительное увеличение гепарина в крови, снижение протромбинового индекса), а также с истончением и атрофией кожи из-за снижения содержания тканевых белков и увеличения проницаемости капилляров.

В зависимости от степени миопатического синдрома, трофических нарушений, остеопороза, стероидного диабета, гипертонии, нарушений психики, иммунодефицита и половой дисфункции выделяют различные степени тяжести болезни.

При легкой форме наблюдается сочетание 3-4 характерных для гиперкортицизма признаков - чаще диспластическое ожирение, трофические нарушения кожи, умеренная гипертония и нарушение половых функций, слабовыраженный остеопороз.

При средней тяжести болезнь Иценко-Кушинга развиваются почти все симптомы гиперкортицизма.

Тяжелая форма характеризуется наличием осложнений в виде декомпенсации сердечно сосудистой системы, тяжелым остеопорозом с переломами и др. В зависимости от скорости нарастания клинической симптоматики различают быстро прогрессирующее (в течение 3-6 мес) течение и торпидное течение болезни.

Диагностика гиперкортицизма

Основными критериями диагностики являются данные о повышении активности гипофизарно- надпочечниковой системы и результаты топической диагностики. Для болезни Иценко-Кушинга характерны одновременное увеличение содержания в крови кортизола и АКТГ, а также повышенная суточная экскреция с мочой свободного кортизола и 17-ОКС.

При стертой клинической картине и небольшом повышении функции коры надпочечников для доказательства наличия патологического и исключения функционального гиперкортицизма используют результаты малой дексаметазоновой пробы, основанной на способности дексаметазона подавлять секрецию АКТГ.

Большая дексаметазоновая проба позволяет дифференцировать болезнь Иценко-Кушинга и синдром Иценко-Кушинга (Большая проба с дексаметазоном проводится в течение 3 дней- дается по 2 мг дексаметазона 4 раза в день или 8 мг в сутки. Проба считается положительной. Если на второй и третий день выделение 17- ОКС снижается более чем на 50%).

При болезни Иценко-Кушинга проба бывает положительной, а при кортикостероме отрицательной. Цель топической диагностики при болезни Иценко-Кушинга - выявление макро- или микроаденомы гипофиза и двухсторонней гиперплазии надпочечников.

При синдроме Иценко-Кушинга - обнаруживается опухоль одного надпочечника при уменьшенных или нормальных размерах другого. Для решения этой задачи используют рентгенологический метод исследования- патология турецкого седла, УЗИ надпочечников, компьютерная томограмма, ЯМР, ангиография надпочечников.

Дифференциальная диагностика гиперкортицизма

При выраженном гиперкортицизме дифференциальный диагноз проводят между болезнью Иценко-Кушинга и кортикостеромой, синдромом эктопической продукции АКТГ. При стертой форме - с пубертатным юношеским диспитуитаризмом или гипоталамическим синдромом пубертатного периода (ПЮД).

ПЮД характеризуется дисфункцией гипоталамо- гипофизарной системы. Клиническими проявлениями этого состояния служат равномерное ожирение, множественные тонкие стрии, транзиторная гипертония, высокорослость (в раннем пубертатном периоде), ускоренная или нормальная дифференцировка костей, фолликулит. Патогномоничным для ПЮБ являются стрии на коже от белесоватого цвета до багрово- красного. Развитие вторичных половых признаков начинается в срок, но протекает быстро и заканчивается преждевременно.

Исходом ПЮБ может быть спонтанное выздоровление или реже переход в гипоталамический синдром, болезнь Иценко-Кушинга.

Лечение гиперкортицизма

В лечении этих больных придается значение диетотерапии, дегидратационной терапии, ноотропным. Лечение болезни Иценко-Кушинга хирургическое, лучевое и медикаментозное. Используют как их комбинацию так и монотерапию.

… глюкокортикоидные препараты обладают разносторонним действием на организм, многие элементы которого до конца не выяснены. Высокая биологическая активность глюкокортикоидов позволяет использовать их в наиболее тяжелых клинических ситуациях. Нередко они включаются в комплекс экстренных мер помощи при неотложных состояниях. Тем не менее, многие аспекты применения глюкокортикоидов остаются спорными .

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ
(гиперглюкокортикоидизм)

В последние годы глюкокортикоиды широко применяются для лечения многих больных с тяжелыми хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, диффузные болезни соединительной ткани, гломерулонефриты и др.). В связи с этим имеется большая вероятность появления лекарственного гиперкортицизма, который соответствует клинике болезни и синдрома Иценко-Кушинга (Штерн Н. и др., 1996).

Кортикосетроидные препараты при хронических заболеваниях приходиться назначать в больших дозах (60 – 90 мг преднизолона и более в сутки) длительно (иногда годами), что способствует довольно быстрому развитию ятрогенного «кушингоида». Даже длительный прием малых доз глюкокортикоидов (30 - 40 мг преднизолона, кортизона в сутки) вызывает развитие кушингоидного синдрома.

Появление синдрома Кушинга при применении естественных или синтетических кортикостероидов не рассматривается как токсическое воздействие или осложнение . Это неизбежный спутник данного лечения. Некоторые кушингоидные симптомы могут наблюдаться и при продолжительном лечении больных туберкулезом препаратами группы изониазида (тубазид, ГИНК, изониазид). Связано это с гипоталамическми нарушениями на фоне лечения этими средствами, которые приводят к гиперсекреции АКТГ. Синдром Кушинга развивается при длительном лечении АКТГ, синактеном-депо, которые вызывают гиперсекрецию и гиперплазию коры надпочечников.

Экзогенный синдром Кушинга , вызванный длительным приемом глюкокортикоидов, - самая частая причина вторичного остеопороза. Тяжесть заболевания прямо пропорциональна общей дозе глюкокортикоидов и длительности лечения. Кроме того развитию остеопороза способствует недостаточная физическая активность больных (Хант Т., 1999).

При этом повышается гликогенез, происходит перераспределение жира в организма (диспластический тип ожирения). Кроме того, угнетается иммуногенез, развивается гипертрихоз, связанный с умеренным андрогенным действием стероидных метаболитов, появляются нарушения психики, вплоть до психозов, иногда бывает эйфория, у женщин нарушается менструальный цикл с появлением олиго-опсоменореи вплоть до аменореи и бесплодия.

Отмечается появление лекарственного поражения сосудов сетчатки глаз. присоединяется лекарственная гипертония. Но чаще при употреблении средств с большим содержанием минералокортикоидов (флудрокртизон, кортинеф). В связи с этим происходит задержка натрия и хлора, потеря калия. Увеличивается выведения калия с мочой, появляется гипокалиемия, которая приводит к синдрому сольтеряющей (гипокалиемической) почки с полиурией, а затем полидипсией, снижается удельный вес (плотность) мочи. В таких случаях думают о синдроме несахарного диабета. Кора надпочечников атрофируется, но клинических проявлений надпочечниковой недостаточности нет, пока больной принимает препарат. Сахарный диабет при ятрогенном гиперкортцизме развивается приблизительно у 1% пациентов. «Стероидный» диабет не склонен к ацидозу, протекает в более легкой форме, но в редких случаях бывает тяжелее. Течение его не отличается от обычного.

Лечение ятрогенного гиперкортицизма практически отсутствует, оно в основном симптоматическое. Коррекция белкового обмена осуществляется при помощи включения в диету продуктов, богатых белками, а так же в применении анаболических стероидов. Лечение сахарного диабета заключается в назначении инсулина или сахароснижающих препаратов. При гипокалиемии требуется ответствующее питание и введение калиевых препаратов. Ослабление ятрогенного эффекта глюкокортикоидов достигается путем приема полной суточной и двухсуточной дозы в утренние часы.

ГИПОКОРТИЦИЗМ

Угнетение функции коры надпочечников происходит под влиянием лекарственных средств, действующих цитотоксически или подавляющих избирательно синтез кортикостероидов. Особую группу составляют больные, леченые глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний. В результате у них снижается функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Уменьшается выработка АКТГ, развивается атрофия коры надпочечников.

Следует помнить , что гипокортицизм, созданный перенасыщением организма глюкокортикоидными препаратами, проявляется лишь после прекращения лечения этими средствами. Обычно это картина вторичного гипокортицизма, который в стрессовых ситуациях может внезапно превратиться в острый аддисонический криз. Может развиться синдром «отмены», протекающий как острая надпочечниковая недостаточность. Возникает он обычно у больных при быстрой отмене гормонов, при длительном их применении, при аутоиммунных заболеваниях. Клинические симптомы могут отсутствовать, и только сниженная секреция кортизола в пробах с АКТГ свидетельствует о недостаточности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Лавин Н., 1999).

Ятрогенную надпочечниковую недостаточность следует заподозрить в указанных ниже случаях :
1 - у любого больного, получавшего преднизолон в дозе 15 - 30 мг/сутки на протяжении 3 – 4 недель; у таких больных после отмены глюкокортикоидной терапии угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может сохраняться в течение 8 – 12 месяцев;
2 - у любого больного, получающего преднизолон в дозе 12,5 мг/сутки на протяжении 4 недель; угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может сохраняться в течение 1 – 4 месяцев.

Цитотоксическим действием на надпочечники обладают препараты ДДТ и его производные (в последнее время они сняты с производства). Ингибируют синтез кортикостероидов кетоконазол и его производное – метопирон, а также трипаранол, нафтал – пирамидиновые производные. Клиническим проявлениями гипокортицизма являются жалобы на быструю утомляемость, мышечную слабость, потерю массы тела, апатию, снижение аппетита, гипотонию.

Синдром Кушинга (гиперкортицизм) – это длительное и хроническое воздействие на организм больного избыточного количества гормонов коры надпочечников, в основном кортизола. Синдром может быть вызван как некоторыми внутренними заболеваниями, так и приемом некоторых лекарственных препаратов. По статистике, женщины подвержены данному заболеванию гораздо чаще, чем мужчины (в 10 раз больше), а основная группа риска – это женщины в возрасте от 25 до 40 лет. Из-за сильного дисбаланса гормонов у больного происходят патологические изменения во внешнем облике и биохимических процессах организма.

Кортизол, который в избытке вырабатывается при синдроме Кушинга, в данном случае можно смело назвать гормоном смерти. В больших количествах кортизол снижает выработку глюкозы, так необходимую для большинства клеток нашего организма, поэтому из-за недостатка глюкозы некоторые функции клеток угасают или вовсе перестают работать.

Причины развития синдрома Кушинга.

Есть очень много причин, которые вызывают избыточное образование гормонов коры надпочечников. Выделяют три вида гиперкортицизма: экзогенный, эндогенный и псевдо-синдром Кушинга. Разберем каждый из них по отдельности и те причины, которые чаще всего их вызывают.

Экзогенный гиперкортицизм.

Одной из самых частых причин синдрома Кушинга является передозировка или длительное лечение стероидами (глюкокортикоидами) другого какого-либо заболевания. Чаще всего стероиды применяются для лечения астмы, ревматоидного артрита или иммуносупрессии при пересадке органов.

Эндогенный гиперкортицизм.

В данном случае, причиной заболевания уже является внутренние нарушения в работе организма. Самой распространенной причиной, примерно в 70% случаях, развития синдрома является болезнь Иценко-Кушинга (не путать с синдромом Кушинга). При болезни Иценко-Кушинга происходит повышенная выработка адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ), который, в свою очередь, стимулирует выброс кортизола из надпочечников. Этот гормон может вырабатываться микроаденомой гипофиза или эктопированной кортикотропиномой. Эктопированная злокачественная кортикотропинома может располагаться в бронхах, яичках, яичниках. Еще реже синдром Кушинга возникает при первичном поражении коры надпочечников, например, гиперплазия коры надпочечников или злокачественные, доброкачественные опухоли коры надпочечников.

Псевдо-синдром Кушинга.

Иногда признаки синдрома могут быть вызваны совсем другими факторами, но это только временное явление и не означает, что у человека истинный гиперкортицизм. Частые причины развития псевдо – синдрома Кушинга – это ожирение, хроническая алкогольная интоксикация, беременность, стресс и депрессия, а иногда даже , которые содержат смесь эстрогенов и прогестерона. Повышение уровня кортизола в крови может произойти даже у грудных детей, когда в их организм вместе с грудным молоком поступает алкоголь.

Признаки и симптомы синдрома Кушинга.

И ожирение встречается у 90% больных, при чем жир откладывается на лице (лунообразное, округлое лицо с румянцем на щеках), животе, груди и шее, а руки и ноги выглядят тонкими.

Атрофия мышц очень заметна на плечевом поясе и ногах. Быстрое уменьшение у больного сопровождается . Вместе с ожирением этот симптом создает большие трудности для больных при выполнении любых физических нагрузок. Иногда возникают болевые ощущения во время приседания и подъема.

Очень часто при гиперкортицизме у больного можно наблюдать истончение кожного покрова. Кожа становится мраморного цвета, сухой и с участками . У больного не редко наблюдаются на теле , а так же при любом нарушении целостности кожи раны и порезы заживают медленно.

У женщин при синдроме Кушинга очень часто развивается . Волосы начинают расти на верхней губе, подбородке и груди. Все это вызвано тем, что кора надпочечников начинает усиленную выработку мужских гормонов – андрогенов. У женщин кроме гирсутизма происходят нарушения менструального цикла (), а у мужчин возникает и снижается либидо.

Остеопороз — самый распространенный симптом (90%), который встречается у больных гиперкортицизмом. Остеопороз сначала проявляется в виде болей в костях и суставах, а дальше могут возникнуть спонтанные переломы ребер и конечностей. Если болезнь проявляется в детском возрасте, то становится заметное отставание ребенка в развитии роста.

При синдроме Кушинга нередко развивается кардиомиопатия со смешанным течением. Возникает данное состояние на фоне артериальной гипертензии, электролитных сдвигов либо катаболических эффектов стероидов на миокард. Проявляются данные нарушения в виде нарушения ритма сердца, высокое кровяное давление, сердечная недостаточность, которая в большинстве случаев приводит к смерти больного.

Нередко, примерно, в 10 – 20% случаев у больных при гиперкортицизме встречается стероидный сахарный диабет, который можно легко регулировать с помощью медикаментов (сахароснижающих препаратов).

Со стороны нервной системы наблюдаются такие признаки, как заторможенность, депрессия, эйфория, различные нарушения сна и стероидный психоз.

Лечение при синдроме Кушинга (гиперкортицизме).

Лечение синдрома Кушинга прежде всего нацелено на то, чтобы устранить причину гиперкортицизма и сбалансировать гормональный фон в организме.

Существует три метода лечения: медикаментозный, лучевая терапия и хирургическое вмешательство.

Главное — вовремя начать лечения, ведь по статистике, если не начать лечение в первые пять лет от начала заболевания, то летальный исход случается в 30 – 50% случаев.

Медикаментозный способ лечения.

При медикаментозной терапии больному назначаются препараты, снижающие выработку гормонов в коре надпочечников. Нередко лекарственные препараты назначаются больному в комплексной терапии или в том случае, если не помогли другие методы лечения. Для лечения гиперкортицизма врач может назначить митотан, метирапон, трилостан или аминоглютетимид. В основном, данные препараты назначаются, если хирургическая операция оказалась неэффективна, или провести ее оказывается невозможно.

Лучевая терапия.

Данный метод особенно эффективен, если заболевание вызвано аденомой гипофиза. Лучевая терапия, при воздействии на область гипофиза, заставляет его снизить выработку адренокортикотропного гормона. Обычно лучевую терапию проводят вместе с медикаментозным или хирургическим лечением. Чаще всего, именно в комбинации с лекарственными препаратами, применяется данный метод, так как он усиливает эффект медикаментозного лечения синдрома Кушинга.

Оперативное вмешательство.

При гипофизарном синдроме Кушинга нередко применяется транссфеноидальная ревизия гипофиза и иссечение аденомы с помощью микрохирургической техники. Улучшения наступают очень быстро, а эффективность данного способа составляет 70 – 80%. Если гиперкортицизм вызван опухолью коры надпочечников, то проводится операция по удалению этой опухоли. В единичных случая, особенно у тяжелобольных людей, удаляют оба надпочечника, из-за чего пациенту назначают пожизненное применение глюкокортикоидов в качестве заместительной терапии.

Болезнь Иценко-Кушинга – заболевание гипоталамо-гипофизарной системы.

Синдром Иценко-Кушинга – заболевание коры надпочечников (КН) или злокачественные опухоли не надпочечниковой локализации, продуцирующие АКТГ или кортиколиберин (рак бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени), приводящие к гиперкортицизму.

Гиперкортицизм может быть также ятрогенным и функциональным.

Болезнь Иценко-Кушинга впервые описана советским невропатологом Иценко в 1924 г. и американским хирургом Кушингом в 1932 г.

Классификация гиперкортицизма (Марова Н.И. с соавт., 1992)

Эндогенный гиперкортицизм.

1. Болезнь Иценко-Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза.

   Синдром Иценко-Кушинга – опухоль КН – кортикостерома, кортикобластома; юношеская дисплазия КН – заболевание первично-надпочечникового генеза.

   АКТГ-эктопированный синдром – опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколиберин) или подобные субстанции.

II. Экзогенный гиперкортицизм.

Длительное введение синтетических кортикостероидов – ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.

Функциональный гиперкортицизм.

1. Пубертатно-юношеский диспитуаитаризм (юношеский гипоталамический синдром).

   Гипоталамический синдром.

   Беременность.

   Ожирение.

   Сахарный диабет.

   Алкоголизм.

   Заболевания печени.

Этиология

В основе болезни и синдрома Иценко-Кушинга лежит опухолевый процесс (доброкачественные аденомы или злокачественные) в гипоталамо-гипофизарной области или коре надпочечников. У 70-80% больных обнаруживается болезнь Иценко-Кушинга, у 20-30% – синдром.

В ряде случаев заболевание развивается после травмы головного мозга или нейроинфекции.

Болеют чаще женщины (в 3-5 раз чаще, чем мужчины), в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет.

Патогенез

При болезни Иценко-Кушинга нарушаются механизмы контроля секреции АКТГ. Происходит снижение дофаминовой и повышение серотонинергической активности в ЦНС, в результате этого повышается синтез КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормон, кортиколиберин) гипоталамусом. Под влиянием КРГ увеличивается секреция АКТГ гипофизом, развивается его гиперплазия или аденома. АКТГ повышает секрецию кортикостероидов - кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников. Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма – болезни Иценко-Кушинга.

При синдроме Иценко-Кушинга опухоли коры надпочечника (аденома, аденокарцинома) продуцируют избыточное количество стероидных гормонов, перестает действовать механизм «обратной отрицательной связи», происходит одновременное повышение содержания кортикостероидов и АКТГ в крови.

Клиника

Клиническая картина болезни и синдрома Иценко-Кушинга отличается лишь выраженностью отдельных синдромов.

Жалобы

Больные отмечают изменение своей внешности, развитие ожирения с красными полосами растяжения на коже живота, груди и бедер, появление головной боли и болей в костях, общей и мышечной слабости, нарушения половой функции, изменения в волосяном покрове.

Клинические синдромы

Ожирение со своеобразным перераспределением жира: избыточное его отложение на лице, в области шейного отдела позвоночника («климактерический горбик»), груди, живота. Лицо у больных круглое («лунообразное»), багрово-красное, часто с цианотическим оттенком ("мясокрасное"). Такое лицо получило название "лицо матроны". Внешний вид больных представляет большой контраст: красное лицо, короткая толстая шея, тучное туловище, при относительно тонких конечностях и уплощенных ягодицах.

Дерматологический синдром. Кожа тонкая, сухая, нередко шелушащаяся, с просвечивающими подкожными кровеносными сосудами, что придает ей мраморный вид («мраморность» кожи). На коже живота, внутренней поверхности плеч, бедер, в области молочных желез появляются широкие полосы растяжения – strii красновато-фиолетового цвета. Нередко отмечается локальная гиперпигментация кожи, часто в местах трения одежды (шея, локти, живот), петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, голеней.

На лице, спине, груди часто обнаруживается угревая или гнойничковая сыпь, рожистое воспаление.

Волосы на голове часто выпадают, причем у женщин облысение напоминает мужской тип.

Вирилизующий синдром – обусловлен избытком андрогенов у женщин: гипертрихоз, т.е. оволосение тела (в виде обильного пушка на лице и всем туловище, рост усов и бороды, на лобке рост по мужскому типу – ромбовидный).

Синдром артериальной гипертензии. Гипертензия обычно умеренная, но может быть и значительной, до 220-225/130-145 мм рт.ст. Гипертензия осложняется сердечно-сосудистой недостаточностью: одышка, тахикардия, отеки на нижних конечностях, увеличение печени.

Артериальная гипертензия нередко осложняется поражением сосудов глаз: на глазном дне выявляются сужение артерий, кровоизлияния, снижение зрения. У каждого 4-го больного выявляется повышение внутриглазного давления, в ряде случаев переходящее в глаукому с нарушением зрения. Чаще, чем обычно, развивается катаракта.

ЭКГ изменяется как при гипертонической болезни – признаки гипертрофии левого желудочка: левограмма, RV 6 > 25 мм, RV 6 >RV 5 >RV 4 и др., снижение сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях I, aVL, V 5 -V 6 (систолическая перегрузка левого желудочка).

Повышение АД часто бывает единственным симптомом заболевания в течение длительного времени, и изменения в сердечно-сосудистой системе становятся причиной инвалидизации и большинства летальных исходов.

Синдром остеопороза. Проявляется жалобами на боли в костях различной локализации и интенсивности, патологическими переломами. Чаще всего поражается позвоночник, ребра, грудина, кости черепа. В более тяжелых случаях – трубчатые кости, т.е. конечности. В детском возрасте болезнь сопровождается отставанием в росте.

Изменения в костной ткани связаны с гиперкортицизмом: катаболизм белка в костной ткани приводит к уменьшению костной ткани, кортизол увеличивает резорбцию Ca ++ из костной ткани, что вызывает хрупкость кости. Кортизол также нарушает всасывание кальция в кишечнике, угнетает превращение витамина Д в активный Д 3 в почках.

Синдром расстройства половой функции. Обусловлен снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением образования андрогенов надпочечниками, особенно у женщин.

У женщин развивается нарушение менструального цикла в виде олиго-аменореи, вторичное бесплодие, наблюдаются атрофические изменения в слизистой матки, яичниках. У мужчин происходит снижение потенции, полового влечения.

Астено-вегетативный синдром. Характерны утомляемость, нарушения настроения от эйфории до депрессии. Иногда развиваются острые психозы, зрительные галлюцинации, эпилептоидные припадки, судороги.

Синдром мышечной слабости. Обусловлен гиперкортицизмом и вызываемым им повышенным распадом белка в мышцах, развитием гипокалиемии. Больные жалуются на резкую слабость, которая иногда на столько выражена, что больные без посторонней помощи не могут встать со стула. При осмотре выявляется атрофия мышц конечностей, передней стенки живота.

Синдром нарушения углеводного обмена. Колеблется от нарушения толерантности к глюкозе до развития сахарного диабета ("стероидный диабет"). Глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез в печени, снижают утилизацию глюкозы на периферии (антагонизм действию инсулина), усиливают влияние адреналина и глюкагона на гликогенолиз. Стероидный диабет характеризуется резистентностью к инсулину, очень редким развитием кетоацидоза, хорошо регулируется диетой и пероральными сахаро-снижающими препаратами.

Синдром лабораторных и инструментальных данных

в общем анализе крови выявляется повышение содержания числа эритроцитов и уровня гемоглобина; лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ;

гипокалиемия, гипернатри- и хлоремия, гиперфосфатемия, повышение уровня кальция, активности щелочной фосфатазы, гипергликемия, глюкозурия у отдельных больных.

рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография турецкого седла, надпочечников позволяют обнаруживать увеличение турецкого седла, гиперплазию ткани гипофиза, надпочечников, остеопороз; УЗИ надпочечников мало информативно. При болезни Иценко-Кушинга может быть обнаружено сужение полей зрения. Радиоиммунное сканирование выявляет двухстороннее повышение поглощения надпочечниками йод-холестерола.

Для уточнения диагноза болезни или синдрома Иценко-Кушинга проводятся функциональные пробы : с Дексаметазоном (проба Лиддла) и Синактеном-депо (АКТГ) .

Дексаметазон принимают в течение 2 суток по 2 мг через 6 ч. Затем определяют суточную экскрецию кортизола или 17-ОКС и сравнивают полученные результаты с показателями до пробы. При болезни Иценко-Кушинга величина изучаемых показателей уменьшается на 50% и более (сохранен механизм «обратной связи»), при синдроме Иценко-Кушинга – не меняется.

Синактен-депо (АКТГ) вводят в/м в дозе 250 мг в 8 ч утра и через 30 и 60 минут определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови. При болезни Иценко-Кушинга (и в норме) содержание определяемых показателей возрастает в 2 и более раза, при синдроме Иценко-Кушинга – нет. В сомнительном случае проводят т.н. «большой тест»: Синактен-депо вводят в/м в 8 ч утра в дозе 1 мг и определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови через 1, 4, 6, 8, 24 ч. Результат оценивается как и в предыдущей пробе.

Иногда используют хирургическую адреналэктомию с гистологическим исследованием материала.

Дифференциальный диагноз

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

Общее: вся клиническая картина

Различия:

Таблица 33

Признак	Болезнь Иценко-Кушинга	Синдром Иценко-Кушинга
Вирилизующий синдром	Слабо выражен в виде пушковых волос	Резко выражен на лице, туловище
Ожирения синдром	Значительно выражен	Умеренно выражен
P-графия турецкого седла (изменения)
R-графия надпочечников (ретропневмоперитопеум)	Увеличение обоих надпочечников	Увеличение одного надпочечника
КТ и МРТ (компьютерная и магнитно-резонансная томография) турецкого седла	Изменения
Радиоизотопное сканирование надпочечников	Повышенное накопление изотопов в обоих надпочечниках	Повышенное накопление изотопов в одном надпочечнике
	Повышено
	Положительная	Отрицательная

Ожирение алиментарно-конституциональное

Общее: избыточная масса тела, гипертензия, неустойчивость психики, нарушение углеводного обмена, иногда легкий гирсутизм.

Различия:

Таблица 34

Признак	Болезнь или синдром Иценко-Кушинга	Ожирение
Отложение жира равномерное
Отложение жира на лице и туловище
Стрии на коже	Розовые, красновато-фиолетовые	Бледные (белые)
Атрофия мышц
Суточный ритм секреции кортизола		Сохранен
Проба с дексаметазоном и АКТГ	Ответ повышен	Ответ нормальный
Рентгенологические данные исследова-ния турецкого седла, надпочечников

Гипертоническая болезнь

Дифференциальный диагноз труден, когда повышение АД является единственным и длительным симптомом болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

Общее : систоло-диастолическая гипертензия.

Различия:

Таблица 35

Дифференциальный диагноз болезни и синдрома Иценко-Кушинга необходимо проводить с другими эндокринными заболеваниями: синдром поликистозных яичников (Штейна-Левенталя), пубертатно-юношеским базофилизмом (юношеским гиперкортицизмом); с кушингизмом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

По степени тяжести болезнь Иценко-Кушинга может быть: легкой, средней тяжести и тяжелой.

Легкая степень – умеренно выраженные симптомы заболевания, некоторые отсутствуют (остеопороз, нарушения mensis).

Средней степени – все симптомы выражены, но осложнения отсутствуют.

Тяжелой степени – все симптомы выражены, наличие осложнений: сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая первично-сморщенная почка, патологические переломы, аменорея, атрофия мышц, тяжелые психические расстройства.

Течение: прогрессирующее – быстрое в течение нескольких месяцев развитие всей клинической картины; торпидное – медленное, постепенное, в течение нескольких лет развитие заболевания.

Лечение

Диета. Необходимо достаточное количество полноценного белка и калия в пище, ограничение простых углеводов (сахаров), твердых жиров.

Режим. Щадящий – освобождение от тяжелого физического труда и труда с выраженным умственным перенапряжением.

Лучевая терапия. Облучение гипоталамо-гипофизарной области используется при легкой и средней степени болезни Иценко-Кушинга.

Применяют гамма-терапию (источник излучения 60 Со) в дозе 1,5-1,8 Гр 5-6 раз в неделю, суммарная доза 40-50 Гр. Эффект проявляется через 3-6 месяцев, ремиссия возможна в 60% случаев.

В последние годы используется протонное облучение гипофиза. Эффективность метода выше (80-90%), а побочные эффекты выражены меньше.

Лучевая терапия может применяться в комбинации с хирургическим и медикаментозным методами лечения.

Хирургическое лечение

1. Адреналэктомия односторонняя показана при среднетяжелой форме болезни Иценко-Кушинга в сочетании с лучевой терапией; двухсторонняя – при тяжелой степени, при этом осуществляют аутотрансплантацию участка коры надпочечника в подкожную клетчатку.

   Деструкция надпочечников при болезни Иценко-Кушинга заключается в разрушении гиперплазированного надпочечника путем введения в него контрастного вещества или этанола. Применяется в сочетании с лучевой или медикаментозной терапией.

   Трансфеноидальная аденомэктомия при небольших аденомах гипофиза, трансфронтальная аденомэктомия при больших аденомах. При отсутствии опухоли применяют гемигипофизэктомию .

Медикаментозная терапия направлена на снижение функции гипофиза и надпочечников. Используют препараты:

А) подавляющие секрецию АКТГ;

Б) блокирующие синтез в коре надпочечников кортикостероидов.

Блокаторы секреции АКТГ применяются только как дополнение к основным методам лечения.

Парлодел – агонист дофаминовых рецепторов, в дозе 2,5-7 мг/сутки назначается после лучевой терапии, адреналэктомии и в комбинации с блокаторами стероидогенеза. Длительность лечения составляет 6-24 месяцев.

Ципрогептадин (Перитол ) – антисеротониновый препарат, назначается в дозе 8-24 мг/сут 1-1,5 мес.

Блокаторы секреции кортикостероидов надпочечниками. Их используют также в качестве дополнения к другим видам лечения.

Хлодитан назначается в дозе 2-5 г/сут до нормализации функции коры надпочечников, затем переходят на поддерживающую дозу 1-2 г/сут 6-12 месяцев. Препарат вызывает дегенерацию и атрофию секреторных клеток коры надпочечников.

Мамомит – препарат, блокирующий синтез кортикостероидов, назначается как средство предоперационной подготовки к адреналэктомии, до и после лучевой терапии в дозах 0,75-1,5 г/сут.

Симптоматическая терапия. Антибиотики при наличии инфекции, стимуляторы иммунитета (Т-активин, тималин); гипотензивные препараты, лечение сердечной недостаточности; при гипергликемии – диета, пероральные сахароснижающие препараты; лечение остеопороза: витамин D 3 (оксидевит), соли кальция, гормоны кальцитонин или кальцитрин (см. «Остеопороз»).

Диспансеризация

В состоянии ремиссии больные осматриваются эндокринологом 2-3 раза в год, офтальмологом, неврологом и гинекологом – 2 раза в год, психиатром – по показаниям.

Общие анализы крови и мочи, содержание гормонов и электролитов оценивают два раза в год. Лучевое обследование области турецкого седла и позвоночника производится один раз в год.

5.1. Найдите ошибку! Этиологическими факторами хронической недостаточности коры надпочечников являются:

гипертоническая болезнь;

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита);

туберкулез;

аутоиммунный процесс в коре надпочечников.

5.2. Найдите ошибку! Наиболее частым клиническим признаков Аддисоновой болезни является:

гиперпигментация кожи;

гипотония;

повышение массы тела;

снижение функции половых желез.

5.3. Найдите ошибку! В лечении хронической надпочечниковой недостаточности в зависимости от этиологии используют:

глюкокортикоиды;

диета с избыточным количеством белков;

противотуберкулезного препарата;

ограничение поваренной соли.

5.4. Найдите ошибку! Для аддисонического криза характерно:

повышение артериального давления;

выраженная потеря аппетита;

многократная рвота;

церебральные нарушения: эпилептоидные судороги.

5.5. Найдите ошибку! Для аддисонического криза характерны нарушения электролитного баланса:

снижение хлоридов в крови <130 ммоль/л;

снижение калия в крови <2 мэкв/л;

снижение глюкозы <3,3ммоль/л;

снижение натрия в крови <110 мэкв/л.

5.6. Найдите ошибку! Для оказания неотложной помощи при аадисоническом кризе используют:

гидрокортизон внутривенно струйно;

гидрокортизон внутривенно капельно;

лазикс внутривенно струйно;

сердечные гликозиды внутривенно.

5.7. Найдите ошибку! В дифференциальной диагносике синдрома и болезни Иценко-Кушинга имеют большое значение исследования:

определение концентрации АКТГ;

сканирование надпочечников;

компьютерная томография турецкого седла (гипофиза);

проба с КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормоком).

5.8. Найдите ошибку! Для катехоламинового криза при феохромоцтоме характерно:

значительная острая гипертензия на фоне нормального АД;

стойкая гипертензия без кризов;

значительная острая гипертензия на фоне повышенного АД;

частая беспорядочная смена гипер- и гипотензивных эпизодов.

5.9. Найдите ошибку! В купировании катехоламинового криза при феохромоцитоме применяют:

α-адреноблокаторы – фентоламин внутривенно;

сосудистые средства – кофеин внутривенно;

β-адреноблокаторы – пропраколол внутривенно;

нитропруссид натрия внутривенно.

5.10. Как правило, наиболее угрожающим для жизни осложнением катехоламинового криза служит:

значительная гипергликемия;

симптомы «острого живота»;

выраженные нарушения ритма сердца;

Эталоны ответов: 1 -1; 2 -3; 3 -4; 4 -1; 5 -2; 6 -3; 7 -1; 8 -2; 9 -2; 10 -4.

6. Перечень практических навыков .

Расспрос и осмотр больных с заболеваниями надпочечников; выявление в анамнезе факторов риска, способствующих поражению надпочечников; выявление основных клинических синдромов при заболеваниях надпочечников. Пальпация, перкуссия органов брюшной полости. Постановка предварительного диагноза, составление плана обследования и лечения конкретного больного с патологией надпочечников. Оценка результатов исследования общеклинических тестов (анализ крови, мочи, ЭКГ) и специфических проб, подтверждающих поражение надпочечников: содержание гормонов глюкокортикоидов, катехоламинов в крови и моче, УЗИ, КТ надпочечников; провоцирующие пробы. Проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями. Назначение лечения при недостаточности коры надпочечников, хромаффиноме, синдроме Иценко-Кушинга. Оказание неотложной помощи при аддисоническом кризе, катехоламиновом кризе.

7. Самостоятельная работа студентов .

В палате у постели больного проводит расспрос, осмотр больных. Выявляет жалобы, анамнез, факторы риска, симптомы и синдромы, имеющие диагностическую ценность в постановке диагноза заболевания надпочечников.

В учебной комнате работает с клинической историей болезни. Дает квалифицированную оценку результатам лабораторно-инструментального обследования. Работает с учебно-методическими пособиями по данной теме занятия.

8. Литература .