Особенности операции при язве желудка. Хирургическое лечение язвенной болезни Язвенная болезнь желудка хирургия

Язва – нарушение слизистой оболочки желудка (в некоторых случаях с захватом подслизистого слоя), возникшей из-за избытка желчи, соляной кислоты или пепсина. Данное заболевание чаще всего встречается у мужчин 20-50 лет и проявляется циклично: периоды спокойствия сменяются внезапным обострением. Как правило, особо опасными периодами можно назвать осеннее и весеннее время года.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство

Много пациентов стараются оттягивать время операции и залечивать недуг медикаментозно. В некоторых случаях это приводит к неожиданным последствиям:

• снижение активности желудка из-за приема медикаментов;
• пищевые расстройства;
• перерастание в прободную язву (осложнение, которое ведет к перитониту);
• дисфункции пищеварительной системы.

По статистике операция при данном заболевании нужна в 50% случаев, а методы оперативного вмешательства есть разной сложности. Бывают случаи экстренной госпитализации при резком ухудшении состояния больного, но в большинстве случаев пациентов оперируют планово, после ряда анализов и заключений. Например, не каждый понимает, . Это выполняется для того, чтобы диагностировать язву и исключить возможность онкозаболеваний.

Если человек следует всем рекомендациям врача и принимает выписанные лекарственные препараты, но при этом период восстановления организма не наступает, а язва приводит к осложнению других органов пищеварения, назначается плановая операция.

Показания к проведению операции

Решение об оперативном вмешательстве принимается коллегиально после длительного периода исследований. Основными показаниями можно назвать:

1. Злокачественная природа язвы. Данное осложнение сложно выявить. Одним из эффективных и часто употребляемых методов в современной медицине – определение онкомаркера – дает возможность поставить диагноз вовремя, но он не обладает 100% вероятностью. Поэтому доктор свое решение принимает на основе ряда дополнительных анализов. Они дают возможность не только правильно определить тип хирургического вмешательства, но и узнать заранее его исход, какие осложнения ждут пациента после проведения операционного вмешательства.

1. Невозможность консервативного лечения. Когда возникает большая вероятность трудноизлечимых осложнений из-за приема лекарственных препаратов.

1. Разного рода осложнения. В случаях длительных и тяжело протекающих обострений, которые практически не меняются длительный период после медикаментозного лечения, с ухудшением общего состояния пациента.

Совет: хирургическое вмешательство неизбежно при длительном кровотечении, пенетрации (проникновение дефектов слизистой оболочки в другие органы) и перфорации (прорыв язвы за пределы слизистой с дальнейшим выходом содержимого), подозрениях на малигнизацию (приобретение клетками стандартной или патологически измененной ткани признаков злокачественной или доброкачественной опухоли). При таком диагнозе сразу готовьтесь к хирургическому вмешательству и не оттягивайте время.

Также при итоговом решении доктора о назначении планового хирургического вмешательства учитывается:

• возраст пациента;
• индивидуальная переносимость на разные препараты;
• наличие тяжелой патологии;
• длительность периода заболевания.

Совет: если же заболевание протекает с длительным периодом осложнений и с вовлечением других органов, операционное вмешательство в таком случае не рекомендуется. К примеру, при метастазах легких, костей и печени, формировании асцита (накопление жидкого вещества в районе брюшной полости).

В некоторых случаях могут применяться радиальные методы - .

Что собой представляет оперативное лечение

Хирургия по удалению дефектов слизистой оболочки основана не только на иссечении самой язвы, но и ликвидации эвакуаторной и перистальтической работы желудка. Такие явления выражаются частичными спазмами в определенных зонах брюшной полости и несвоевременным опорожнением.

К тому же у большинства пациентов наблюдается усиленная работа парасимпатической нервной системы и рост секреции. Данные явления негативно сказываются на организме и общем состоянии больного. На решение данных проблем нацелено оперативное лечение.

Сущность заключается в удалении пораженной части желудка (это, как правило, 2/3 части данного органа). Данный метод является одним из самых тяжелых, но в то же время самых эффективных и распространенных. Резекция характеризируется разными противопоказаниями и осложнениями, но даже при успешном оперировании могут проявляться различные последствия, что отрицательно сказывается на общем состоянии и здоровье пациента.

Совет: после проведения данной процедуры больной требует постоянного наблюдения, необходимо соблюдение строгой диеты и отказ от тяжелых физических нагрузок. Интенсивность восстановительных процессов зависит во многом от .

Процедура резекции длится 2-3 часа. Если больной хорошо перенес хирургическое вмешательство, уже через неделю он сможет садиться, а через 10 дней ему разрешат вставать на ноги и есть бульоны, каши, супы.

Сущность проведения данной процедуры заключается в рассечении нервных окончаний, которые отвечают за выработку гастрина (гормон, участвующий в регуляции процесса пищеварения). При этом сам желудок остается целым и нетронутым. После этого все дефекты слизистой оболочки заживляются самостоятельно через некоторый период.

Ваготомия стала распространенной из-за роста летальности при резекции. Такое оперативное вмешательство нацелено на блуждающий нерв, который выполняет секреторную и моторную функции.

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

ГЛАВА 79. ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Каковы классические показания для оперативного лечения хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?

Оперативное лечение хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки выполняется при развитии осложнений. Наиболее часто встречающиеся осложнения язвенной болезни - отсутствие эффекта от консервативной терапии, кровотечение, перфорация и развитие стеноза.

2. Какие основные цели преследуются при выполнении операции по поводу язвенной болезни?

1. Устранить патологию, которая вызывает развитие язвы.
2. Устранить осложнения язвенной болезни (например, перфорацию, стеноз и т. д.).
3. Выбрать метод лечения с наименьшим числом побочных эффектов.

3. Какова роль Helicobacterpylori в патогенезе хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?

В настоящее время считается, что существует связь между H. pylori и образованием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. H. pylori были обнаружены в слизистой оболочке антрального отдела желудка у большинства пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Однако H. pylori выявлены также и у 20 % здоровых добровольцев, у которых не было никаких симптомов заболевания. Это подтверждает гипотезу о том, что патогенез язвенной болезни, вероятнее всего, является многофакторным. Однако если у пациентов с обострением язвы двенадцатиперстной кишки или с язвой двенадцатиперстной кишки в анамнезе выявляются H. pylori, в комплексное лечение язвенной болезни необходимо добавлять антибактериальную терапию.

4. Назовите три операции, которые чаще всего используются для лечения язвенной болезни.

1. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция.
2. Стволовая ваготомия и антрумэктомия.
3. Проксимальная желудочная ваготомия (в России называется "селективная прок-симальная ваготомия",- прим. ред.).
5. Почему после стволовой ваготомии всегда необходимо выполнять дренирующую желудок операцию?

Стволовая ваготомия представляет собой пересечение обоих стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. При этом наступает денервация слизистой оболочки дна и тела желудка, где осуществляется выработка соляной кислоты, а также денервация и других внутренних органов, которые иннервируются блуждающими нервами. Однако стволовая ваготомия в значительной степени также нарушает эвакуацию желудочного содержимого. Поэтому для того, чтобы устранить запиратель-ную функцию пилорического сфинктера, обычно выполняется пилоропластика.

6. Каково отличие резекции желудка по Бильрот-I от резекции по Бильрот-II?

При резекции желудка по Бильрот-I восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляется путем наложения прямого гастродуоденоанастомо-за (двенадцатиперстная кишка анастомозируется с культей желудка по типу "конец-в-конец"). Эта операция считается более физиологичной, чем резекция желудка по Бильрот-П.

Резекция желудка по Бильрот-П заканчивается наложением анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки (по типу "бок-в-бок", чаще с задней стенкой культи желудка). Возможным осложнением, специфическим для резекции желудка по Бильрот-П, является развитие синдрома приводящей петли.

7. Кто такой Бильрот?

Христиан Альберт Теодор Бильрот (Christian Albert Theodor Billroth, 1829-1894) был выдающимся европейским хирургом-новатором. Рожденный в Германии и получивший образование в Берлинском университете, он был первым хирургом, который выполнил обширные операции на глотке, гортани и желудке. Бильрот публиковал честные результаты своих операций, как хорошие, так и плохие, призывая других хирургов делать то же самое.

8. Что такое стволовая ваготомия, селективная ваготомия и высокоселективная ваготомия?

Стволовая ваготомия представляет собой полное пересечение переднего и заднего стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (см. рисунок).

При селективной ваготомии сохраняются печеночная и чревная ветви блуждающих нервов (при стволовой ваготомии образование камней в желчном пузыре и возникновение диареи связано с отсутствием функций именно этих нервных ветвей). Клинические результаты свидетельствуют, что селективная ваготомия не имеет каких-либо преимуществ перед стволовой в лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Высокоселективная ваготомия, также известная как проксимальная желудочная ваготомия или париетально-клеточная ваготомия (у нас называется селективная проксимальная ваготомия), заключается в выделении переднего и заднего стволов блуждающих нервов вдоль внутрибрюшного отдела пищевода и малой кривизны желудка (на протяжении приблизительно 6 см) и затем перевязке и пересечении всех мелких веточек по малой кривизне желудка (спереди и сзади). При этом не пересекаются передний и задний нервы Латарже. Такая операция позволяет сохранить иннервацию антрального отдела желудка и пилорического жома, в результате чего сохраняются их функции и, следовательно, нормальное опорожнение желудка.

9. Сравните физиологические последствия стволовой и проксимальной желудочной (селективной проксимальной) ваготомии.

10. Что подразумевается под отсутствием эффекта от консервативного лечения? Какое вмешательство при этом считается операцией выбора?

Об отсутствии эффекта от консервативного лечения можно говорить в тех случаях, когда при проведении максимально интенсивной медикаментозной терапии дефект слизистой оболочки не заживает. К специфическим критериям таких резистентных к консервативному лечению язв относятся:
1) наличие язвы более 3 мес, несмотря на проводимое лечение;
2) возникновение рецидива язвы в течение года, несмотря на поддерживающую терапию;
3) наличие длительных периодов обострения и коротких или отсутствующих периодов ремиссии.
Эти три критерия являются показаниями к хирургическому лечению пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Но какой операции следует отдавать предпочтение? Большинство хирургов считают, что проксимальная желудочная ваготомия имеет самую низкую частоту операционной летальности (0,5 %), самую низкую частоту возникновения послеоперационных осложнений (менее 5 %) и вполне допустимый риск развития рецидива язвы (5-10 %).

11. Появление блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина не привело к снижению частоты развития кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда показано оперативное лечение при применении этих проти-воязвенных препаратов?

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является не только эффективным диагностическим методом, но также нередко позволяет проводить гемостатическую терапию при возникновении кровотечения из хронических язв двенадцатиперстной кишки. Однако приблизительно в 70 % случаев кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки останавливается самостоятельно (иногда временно) без какого-либо вмешательства. Показаниями к оперативному лечению кровоточащих хронических язв двенадцатиперстной кишки являются:
1) массивное кровотечение, которое привело к развитию геморрагического шока или значительным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы (после стабилизации показателей гемодинамики);
2) продолжающееся кровотечение, требующее множественных переливаний крови;
3) рецидив кровотечения на фоне консервативной терапии или после эндоскопического гемостаза.

12. Какой операции следует отдавать предпочтение у пациентов с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки?

При выполнении операции на фоне продолжающегося кровотечения следует осуществлять дуоденотомию и прошивание кровоточащего сосуда, после чего необходимо выполнить какую-либо операцию, направленную на снижение кислой желудочной секреции. Это либо двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой (наиболее предпочтительный вариант), либо стволовая ваготомия с антрумэкто-мией (менее желательно, поскольку эта операция сопровождается более высокими сроками лечения, более высокой летальностью и более частым развитием осложнений, например несостоятельностью швов желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, повреждением поджелудочной железы).

13. Курящий мужчина в возрасте 43 лет предъявляет жалобы на внезапно возникшую интенсивную боль в эпигастральной области. При объективном обследовании выявлено повышение температуры тела до 100,8 °F (38,2 °С), тахикардия и напряжение мышц передней брюшной стенки. При обзорной рентгенографии живота в положении стоя в поддиафрагмальном пространстве выявлен свободный газ. После непродолжительной интенсивной инфузионной терапии и стабилизации состояния пациента ему необходимо выполнить лапаротомию и ушивание перфоративной язвы. Какую при этом необходимо произвести противоязвенную операцию?

Приблизительно у 2 / 3 всех пациентов, поступающих в больницу с клинической картиной перфоративной язвы, имеются симптомы хронической язвы, а следовательно, высок риск развития рецидива заболевания. Таким пациентам необходима радикальная противоязвенная операция. Для принятия решения о выполнении противоязвенной операции надо учитывать следующие факторы.
1. Наличие анамнестических или морфологических признаков хронической язвы (например, Рубцовых изменений в стенке двенадцатиперстной кишки).
2. Отсутствие у пациента до операции шока.
3. Отсутствие крайне тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
4. Время от возникновения перфорации менее 48 ч.
Если указанные выше критерии отсутствуют, то в таких случаях самым надежным и безопасным методом является закрытие перфорационного отверстия прядью большого сальника.
В нашем случае возможные варианты включают: 1) стволовую ваготомию и пилоропластику; 2) проксимальную желудочную ваготомию и ушивание перфорационного отверстия; 3) стволовую ваготомию и антрумэктомию.

14. Какова роль эндоскопии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка?

Стеноз выходного отдела желудка является осложнением язвенной болезни, характеризующимся воспалительными и Рубцовыми изменениями в области привратника, которые нарушают адекватное опорожнение желудка. Для подтверждения язвенного стеноза и исключения опухоли выходного отдела желудка выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При выполнении исследования можно предпринять попытку эндоскопической гидростатической баллонной дилатации стеноза привратника. Иногда эта процедура приводит к временному улучшению, и обычно требуется оперативное вмешательство.

15. Какая из операций является методом выбора при наличии стеноза выходного отдела желудка?

Целью оперативного вмешательства при стенозе выходного отдела желудка является устранение стеноза и выполнение противоязвенной операции.
1. Стволовая ваготомия и антрумэктомия (при выполнении антрумэктомии могут возникнуть серьезные технические сложности вследствие значительного рубцового изменения тканей).
2. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция (либо пилоропластика, либо гастроэнтероанастомоз).
3. Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой или задней гастроэн-теростомией (эта операция поддерживается не всеми хирургами).

16. Каковы непосредственные и отдаленные осложнения после оперативного лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки?

Осложнения, развивающиеся после операций по поводу язвенной болезни

		СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ И ДРЕНИРУЮЩАЯ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИЯ, %	СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ И АНТРУМЭКТОМИЯ, %	ПРОКСИМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ВАГОТОМИЯ, %
	Летальность	0,5-1	1-2	0,5
	Демпинг-синдром
	легкой степени		10-15	Менее 5
	инвалидизирующий		1-2
	Диарея
	легкой степени			Менее 5
	инвалидизирующая		1-2

17. Какова частота рецидива язвы после этих операций?

Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция 12 %
Стволовая ваготомия и антрумэктомия 1-2 %
Проксимальная желудочная ваготомия 10-15 %

18. Что такое щелочной рефлюкс-гастрит? Каким образом следует лечить пациентов с щелочным рефлюкс-гастритом?

Щелочной рефлюкс-гастрит обычно возникает после стволовой ваготомии и дренирующей операции или после резекции желудка. Периодически возникающий щелочной рефлюкс-гастрит встречается у 10-20 %, а постоянный - приблизительно у 1-2 % пациентов. Щелочной рефлюкс-гастрит характеризуется триадой признаков:
болями в эпигастральной области после приема пищи, нередко сопровождающимися тошнотой и рвотой;
забросом желчи в желудок;
гистологическими доказательствами гастрита.
После постановки диагноза щелочного рефлюкс-гастрита с помощью эндоскопии и, возможно, радиоизотопного сканирования необходимо начинать лечение, которое включает назначение антацидных препаратов, блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина, препаратов, связывающих желчные кислоты путем образования сложных комплексов, а также специальной диеты. Однако ни один из этих методов не является универсальным. Единственным методом, полностью устраняющим заброс желчи в желудок, является реконструктивная операция с наложением гастроэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру (Roux) с длиной отключенного участка кишки 50-60 см.

19. Можно ли без биопсии и гистологического исследования различить доброкачественные и злокачественные язвы желудка?

На основании только клинических симптомов обычно бывает невозможно разграничить доброкачественные и злокачественные язвы желудка. При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта доброкачественные язвы, как правило, имеют гладкие контуры и плоское основание, с радиальным схождением (конвергенцией) складок слизистой оболочки к краю язвенного кратера. При злокачественном перерождении язвы желудка вокруг нее, как правило, развивается выраженный ин-фильтративный процесс, основание язвы неровное или имеет узловой вид, кроме того, имеются патологические изменения складок слизистой оболочки. Для подтверждения доброкачественных или злокачественных изменений во время эзофагогастродуо-деноскопии необходимо выполнить биопсию язвы (обычно в 9-10 местах) и гистологическое исследование биоптатов. Однако при этом получают примерно 5 % ложно-отрицательных результатов.

20. Назовите пять типов хронических язв желудка.

Тип I. Локализуются в теле желудка, обычно по малой кривизне (см. рисунок). Возникают, как правило, на фоне пониженной секреции соляной кислоты. Составляют приблизительно от 50 до 60 % всех хронических язв желудка.

Анатомическая локализация пяти типов язв желудка

Тип П. Локализуются в теле желудка в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки. Обычно возникают на фоне повышенной желудочной секреции. Составляют приблизительно 20 % всех хронических язв желудка.
Тип III. Препилорические язвы желудка. Возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты. Составляют приблизительно 20 % всех хронических язв желудка.
Тип IV. Локализуются в верхних отделах малой кривизны желудка около пищевод-но-желудочного перехода. Встречаются менее чем в 10 % случаев.
Тип V. Описаны недавно. Развиваются вторично на фоне длительного приема не-стероидных противовоспалительных средств. Имеют высокий риск возникновения кровотечения и перфорации. До развития осложнений, как правило, протекают бессимптомно. Эффективно уменьшает риск развития язв желудка у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, мизопростол (препарат из группы синтетических про-стагландинов).

21. Каково естественное течение хронической язвы желудка? Как часто пациентам с хроническими язвами желудка требуется оперативное лечение?

Естественное течение язв желудка характеризуется периодически возникающими эпизодами ремиссии и обострения, которые соответствуют заживлению и рецидиву язвы. Частота рецидива хронической язвы желудка очень высока и в течение первого года достигает 70 %. Рецидивируют язвы желудка обычно в одном и том же месте.
Осложнения хронической язвы желудка, которые требуют оперативного вмешательства, развиваются у 8-20 % пациентов. Наиболее частым осложнением язв желудка является перфорация, затем следует кровотечение (35-40 % всех осложнений) и, иногда, может развиваться стеноз выходного отдела желудка.

22. Каковы показания для планового оперативного лечения хронических язв желудка? Какие основные цели при этом преследует оперативное вмешательство?

Осложнения хронических язв желудка такие же, как и язв двенадцатиперстной кишки - кровотечение, перфорация и (редко) стеноз выходного отдела желудка. При развитии этих осложнений требуется оперативное лечение. Показаниями для планового оперативного лечения пациентов с хроническими язвами желудка являются постоянно рецидивирующие кровотечения, отсутствие эффекта от консервативного лечения, рецидив язвы и подозрение на злокачественное перерождение. При выполнении операции по поводу хронических язв желудка хирург преследует две цели - полное иссечение язвы и снижение желудочной секреции.

23. Какая операция показана пациенту с язвой желудка I типа, осложненной кровотечением (которое потребовало переливания 4 доз крови), но с устойчивыми гемодинамическими показателями?

Язвы желудка I типа расположены в теле желудка, обычно по малой кривизне. Операцией выбора для такого типа язвы (в плановом порядке) является дистальная резекция желудка (включая саму язву) с наложением гастродуоденального (по Бильрот-I) или гастроеюнального (по Бильрот-II) анастомоза.
Операционная летальность при этом составляет приблизительно 2-3 %, частота рецидива - 3 %. Альтернативной методикой может быть проксимальная желудочная (селективная проксимальная) ваготомия с иссечением язвы.

24. Чем отличается оперативное лечение хронических язв желудка II типа?

Оперативное лечение хронических язв желудка II типа основано на иссечении язвы и снижении секреции соляной кислоты. Для этого можно применять антрумэктомию (в которую может быть захвачена и сама язва) со стволовой ваготомией. Непрерывность желудочно-кишечного тракта можно восстанавливать как по Бильрот-I, так и по Бильрот-П (предпочтительнее по Бильрот-I). Кроме того, альтернативным вариантом может быть стволовая ваготомия с дренирующей операцией и иссечением язвы.

25. Какая операция является методом выбора у 55-летнего мужчины с крупной препилорической язвой, которая не зажила после лечения омепразолом? Почему при этом не следует делать проксимальную желудочную ваготомию?

При хронических язвах желудка III типа обычно выполняют ваготомию и антрумэктомию (в которую захватывается и сама язва). Проксимальная желудочная ваготомия при лечении препилорических язв или язв пилорического канала приводит к неудовлетворительным результатам. Частота рецидивов язвы при этом превышает 30 %.

26. Какую операцию следует предпочесть для лечения хронических язв желудка IV типа?

Оперативное лечение хронических язв желудка IV типа (или так называемых высоких язв) может вызывать значительные технические сложности. К факторам, которые играют при этом важную роль, относятся размеры язвы, расстояние от пищевод-но-желудочного перехода и степень воспаления окружающих тканей. В таких случаях предпочтительнее выполнять несколько модифицированную дистальную резекцию желудка (так называемую трубчатую резекцию) с удалением малой кривизны желудка (включая саму язву) с последующим наложением гастродуоденоанастомо-за. В некоторых случаях можно применять иссечение язвы через гастротомическое отверстие с ушиванием дефекта стенки желудка в поперечном направлении.

27. Что такое гигантские язвы желудка? Как их необходимо лечить?

Гигантская язва желудка представляет собой язву, диаметр которой превышает 3 см. Гигантские язвы чаще всего локализуются по малой кривизне желудка. Вероятность злокачественного перерождения таких язв увеличивается с их размером. У таких пациентов значительно чаще возникают различные осложнения и поэтому им рекомендуется как можно более ранняя операция - резекция желудка.
1. Какие заболевания начинаются с острого приступа тяжелых болей в животе?
Нарушенная внематочная беременность.
Прохождение мочевых или желчных камней.
Острый панкреатит.
Острая окклюзия сосудов брюшной полости.
Перекрут кисты яичника.
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (иногда).
2. Каковы особенности клинической картины при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты и перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?
У пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, но не очень тяжелая боль, иррадиирующая в спину. Затем развивается тяжелое общее состояние. Это является признаком того, что кровь из разорвавшейся аневризмы начинает в большом количестве поступать в ткани забрюшинного пространства. У пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно возникают слабые боли и некоторый дискомфорт в животе перед собственно перфорацией.
3. Каковы основные причины развития двенадцатиперстнокишечной и высокой тонкокишечной непроходимости у новорожденных и грудных детей?
Врожденные перегородки и атрезия двенадцатиперстной кишки (как правило, эта патология встречается вместе с какой-либо другой врожденной аномалией, в том числе при синдроме Дауна).
Гипертрофический стеноз привратника.
Кольцевидная поджелудочная железа.

21967 -1

ЯБ желудка и ДПК является хроническим и периодически рецидивирующим заболеванием. Она проявляется образованием дефекта (язва) на стенке желудка либо ДПК. Частота обнаружения язвы желудка и ДПК у взрослых в среднем составляет 10-12%. Более 80% язв локализуется в ДПК. Заболевание чаше (70-80%) встречается в 30-40-летнем возрасте, однако около 1 % язв ДПК и 0,7 % язв желудка приходится на детский и юношеский возраст.

Язва ДПК встречается в более молодом возрасте, а язва желудка в пожилом и старческом. В обеих группах больных отмечается явное превалирование мужского пола (4:1), еще более значительное для язвы ДПК. Язва ДПК у мужчин встречается в 6 раз чаще, чем у женщин, а соотношение язвы желудка составляет 27:1. Язва ДПК у 94% больных локализуется в луковице кишки. Одновременно могут быть две язвы — на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Диаметр язв здесь обычно не превышает 1,5 см. В СО ДПК обнаруживают различные стадии хронического дуоденита. Эта язва часто пенетрирует в головку ПЖ, в печеночно-дуоденальную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Этиология и патогенез ЯБ остаются недостаточно изученными. В настоящее время не существует общепринятой теории ее этиопатогенеза. ЯБ является полиэтиологическим заболеванием, патогенез ее — многофакторный.

В современном представлении в ее этиологии принимают ряд основных и предрасполагающих факторов, которые, очевидно, способствуют развитию болезни и ее обострению:

1) длительно или часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (стресс), отрицательные эмоции, которые нарушают нервные и гормональные механизмы регуляции функции желудка, трофики его и ДПК. В результате этого нарушается кровообращение и обеспечение кислородом желудка и ДПК, ведущие к образованию язвенного дефекта. В связи с нарушением кровообращения стенка желудка и ДПК становится чувствительной и неустойчивой к богатому пепсином и соляной кислотой ЖС;
2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности ЖС, конституционного характера;
3) местные нарушения процесса пищеварения и изменения трофики гастродуоденальной системы;
4) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и ДПК (предъязвенное состояние);
5) нарушение режима питания;
6) курение;
7) длительное употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (аспирин, бутаднон, индомстацин, резерпин, глюкокортикоиды и др.).

Эти лекарства оказывают неблагоприятное воздействие на защитные барьеры СО желудка, подавляют образование слизи и меняют ее качественный состав, вызывают нарушение капиллярного кровообращения и т.д.

К местным факторам относятся нарушение защитных механизмов слизистого барьера, расстройство кровообращения и структурные изменения СО. Развитие язвы желудка связывают преимущественно с ослаблением сопротивляемости СО, развитием так называемого антрального стаза и дуоденогастрального рефлюкса. Возникновение дуоденальной язвы реализуется кислотно-пептической агрессией. Нормальная СО желудка и ДПК стабильно выдерживает, защищена от воздействия агрессивных факторов (соляная кислота, пепсин, лизолецигин и желчные кислоты) желудка и ДПК.

К факторам зашиты относят кровоток через СО, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез простогландинов и др. Повреждение СО с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агресии (соляная кислота, пепсин, факторы питания, дисмоторика, травма слизистой) над факторами защиты (резистентность СО, антродуоденальный кислотный «тормоз», щелочная секреция, пища).

Имеют значение особенности реактивности НС, генетическая предрасположенность (увеличение массы париетальных клеток), возрастные нейроэндокринные изменения в организме (особенности полового созревания, климакс), нарушения регуляторных процессов вследствие различных заболеваний, повышенная кислотно-пептическая секреция, кишечная метаплазия СО желудка, антродуоденальная дисмоторика, эндокринные влияния и др.

Хроническое заболевание печени (нарушение инактивации гистамина, гастрина, застой в воротной вене — нарушение микроциркуляции), почек, острые и хронические нарушения кровообращения, стрессовые ситуации. Язва может образоваться у больных старческого возраста («старческая язва»), при поражениях ЦНС, при обширных ожогах и тяжелых гнойных заболеваниях.

К местным механизмам язвообразования относят также замедление и нерегулярность эвакуации содержимого кишечника, длительный антральный стаз пищевого химуса, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и лизолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию Н-ионов и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина (П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко, 1993).

В качестве отдельных патогенетических факторов могут служить повышение выделения соляной кислоты и пепсина, уменьшение активного выделения бикарбонатов и процесса образования слизи.

На язвообразование в пилородуоденальной СО оказывают действие и длительная гиперхлоргидрия с пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, неэффективной нейтрализацией ЖС мукоидными субстанциями и щелочным компонентом ДПК, длительным локальным закислением пилородуоденальной среды. Основными агрессивными и повреждающими факторами являются СК и пепсин. Старое утверждение: "Нет кислоты — нет язвы" остается, по сути, правильным и в настоящее время, несмотря на то что границы кислотной продукции у больных ЯБ колеблются в широких пределах.

В регуляции кислотной секреции помимо других факторов играют важную роль также простогландины, которые в состоянии ингибировать этот процесс. К тому же они оказывают цитопротективное действие благодаря стимуляции секреции слизи. Важнейшими механизмами защиты СО желудка и ДПК от действия повреждающих агентов являются нормальная регуляция секреторной функции, резистентность СО от защитного барьера, ее микроциркуляции, высокой регенераторной способности поверхностного эпителия.

Большое значение в обеспечении резистентности СО имеет муцин, который секретируют клетки покровного эпителия, добавочные клетки шеечного отдела желудочных желез, пилорические железы, а в ДПК — бруннеровы железы и бокаловидные клетки. Обладая большой буферной емкостью, муцин нейтрализует как кислоты, так и щелочи, он абсорбирует пепсин, устойчив к воздействию различных физиологических и химических агентов. Слизь покрывает поверхность СО ЖКТ слоем в виде пленки толщиной 1-1,5 мм и служит защитным барьером.

При снижении резистентности СО вследствие повреждения ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия Н-ионов. Возникающий тканевой ацидоз способствует высвобождению гистамина из клеток СО и ацетилхолина из интрамуральных нервных сплетений. В результате стимулируется секреция соляной кислоты и пепсина, нарушается микроциркуляция и проницаемость капилляров, развивается стаз и отек, кровоизлияние в СО. Такая СО легко подвергается повреждению соляной кислотой, пепсином и другими агентами.
СО желудка повреждается и в результате дуоденогастрального рефлюкса, желчь изменяет свойства муцина, растворяет поверхностный слой слизи.

Желчные кислоты при наличии соляной кислоты приобретают способность проникать через клеточные мембраны и повреждать клетки поверхностного эпителия. Резистентность СО снижается при воспалительных и дегенеративных изменениях СО, сопровождающихся уменьшением выделения муцина и изменением его свойств. Резистентность СО зависит от органного кровотока, гипоксии в результате нарушения кровотока от спастических сокращений мускулатуры желудка и др.

Пища в результате механического и химического воздействия на СО может вызывать повышенное отторжение клеток покровного эпителия. Недостаточность регенераторной способности СО создает условия для возрастания обратной диффузии Н-ионов, истощения интрацеллюлярной буферной системы, появления кровоизлияний, эрозий и изъязвлений СО (В.Т. Передерни и соавт., 1997).

Пищевые факторы помимо способности усугубления сдвигов в секреторной и моторной деятельности желудка и ДПК могут являться и защитным фактором благодаря разбавлению и нейтрализации соляной кислоты, связыванию пепсина белковыми компонентами.

В последние годы резко возрос интерес ученых к новому фактору в возникновении Helicobacter pylori . Последний выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилоро-дуоденальной зоне почти в 100% случаев, что заставляет думать о ее значимой роли в патогенезе этого заболевания и считать одним из важнейших его факторов (П.Я. Григорьев и соавт., 1993; М.Г. Гончар и соавт., 1999).

ЯБ имеет разные патогенетические механизмы при разных локализациях (желудок, ДПК, тела желудка, препилорические и пилорические язвы, сочетанные язвы желудка и ДПК).

ЯБ ДПК имеет некоторые особенности, которые заключаются е следующем:

1. У больных ЯБ ДПК часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью ЖС, что обусловлено высоким тонусом блуждающего нерва, увеличением количества париетальных клеток, повышенным высвобождением гастрина G-клеток, ослаблением антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции, понижением кислотонейтрализующей способности желудка, связанным со снижением секреции пилорическими железами щелочного сока.

2. Более выражена гастродуоденальная дисмоторика, которая проявляется ускоренной эвакуацией из желудка, снижением в результате этого буферной роли пищи и увеличением кислотности в ДПК.

3. При ЯБ ДПК эффект физиологического депрессорного механизма на выделение соляной кислоты выражен в меньшей степени, а выделение щелочного секрета ПЖ заметно снижено.

4. В результате снижения сопротивляемости СО ДПК к воздействию ЖС и нарушения при этом ее защитного барьера увеличивается обратная диффузия Н-ионов.

5. Относительно в большей степени имеют значение психосоматические факторы, приводящие к расстройству секреторной и моторной функций желудка и ДПК.

6. Имеющаяся связь между дуоденальной язвой и ХП увеличивает частоту заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с ХП. Это объясняется уменьшением буферной способности дуоденального содержимого из-за уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке.

Таким образом, если в патогенезе образования язвы ДПК имеет важное значение пептический фактор, то при язве желудка во многих случаях имеет значение не только пептический фактор, но и ослабление защитных способностей СО желудка (нарушение слизеобразования, ухудшение кровообращения и др.).

Патологическая анатомия. Пептическая язва определяется как дефект СО желудка и ДПК, распространяющийся через tun. musс, mucosae. Язва может проникать на различную глубину, вплоть до серозного покрова, или, при разрушении последнего, сообщаться со свободной полостью брюшины (перфорация) или дном ее может служить поверхность одного из смежных органов (пенетрация).

Патологоанатомически различают:

1) острые язвы (ОЯ);
2) хронические язвы (ХЯ);
3) пенетрирующие язвы;
4) рубцовые изменения, обусловленные язвой (М.Ю. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).

ОЯ имеют круглую или овальную форму с четко ограниченными краями, проникшими через подслизистый слой вплоть до серозного. В основе развития ОЯ лежит не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями сосудов и соединительной ткани желудка. При заживлении ОЯ образуются линейные или звездчатые рубцы.

Отличительной чертой ХЯ является прогрессирующее уплотнение ее краев и дна (каллезная язва) за счет обильного развития рубцовой соединительной ткани. Со временем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, она склерозируется, края язвы при этом становятся все более плотными и превращаются в каллезную (мозолистую) язву (М.Ю. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988; В.Н. Чернов и соавт, 1993), что придает язве сходство с опухолью (ulcus tumor).

Эта язва проникает на разную глубину стенки органа и за его пределы (пенетрирующая язва). Диаметр язвы от 0,3 до 6 см. В СО выявляют различные стадии хронического гастрита и хронического дуоденита. Рубцовые изменения стягивают СО в виде складок, конвергирующих к краям язвы. Вокруг язвы сосуды имеют утолщенные стенки, просвет их сужен или облитерирован за счет эндоваскулита, разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду.

Каллезная язва не имеет склонности к заживлению, нередко сопровождается разрушением стенки одного из прилегающих сосудов. После заживления ХЯ остаются звездчатые рубцы с характерным втяжением в центре. Рубцы могут сопровождаться значительной деформацией желудка (желудок в виде «улитки», «песочных часов») или сужением его выходного отдела (стеноз привратника). Глубокопроникающие язвы, как правило, осложняются развитием спаек брюшины (перигастрит, перидуоденит), также деформирующих желудок и ДПК.

Под пенетрирующей язвой понимают формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои стенки желудка или ДПК, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. При таком варианте ЯБ деструктивный процесс идет медленно и дно язвы сообщается с соседними органами. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка и ДПК язва как бы проникает в соответствующий орган, ткани которого образуют дно кратера.

Классификация. Общепринятой классификации ЯБ в настоящее время не существует. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная СМ. Рыссом (1968).

Согласно этой классификации различают следующее:

— локализация язвы; тело желудка; малая кривизна; кардиальный отдел; большая кривизна; луковица ДПК;
— сопутствующие изменения СО желудка и ДПК: нормальная СО желудка (гиперплазия обкладочных клеток), ДПК; ХР, поверхностный, с поражением желез без атрофии; атрофический; хронический дуоденит, поверхностный, диффузный, атрофический;
— желудочная секреция: нормальная, пониженная, повышенная, истинная ахлоргидрия;
— течение: периодически рецидивирующее, часто рецидивирующее, латентное; ювенильная язва, язва в пожилом, старческом возрасте; доброкачественная, злокачественная малигнизация язвы, последовательное развитие рака вне язвы;
— особые формы: язва привратника, гигантская язва, постбульбаторная язва;
— осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, рубцовые изменения.

В практической хирургии используется классификация ЯЖ, предложенная Джонсоном: I тип — язвы малой кривизны — медиагастральная язва (выше 3 см от привратника); II тип — стеганные язвы желудка и ДПК; III тип — язвы препилорического отдела желудка (до 3 см от привратника).

Клиническая картина и диагностика. Течение ЯБ длительное, с чередованием периодов обострения и длительных ремиссий. Обострения связаны с погрешностью в диете, переутомлением, эмоционально-нервным перенапряжением. Для ЯБ типична «сезонность». Обострения чаше всего возникают весной и осенью. Наиболее типичным является наличие в анамнезе и при объективном обследовании «триады» симптомов: боль, рвота и кровотечение.

Сезонность заболевания объясняют изменением состояния в различные времена года, нейроэндокринной системы, регулирующей секреторную и моторную функции желудка и ДПК.

Одно из основных субъективных проявлений ЯБ — боль. Будучи главной жалобой больных, она обычно отмечается в эпигастральной области. Боль может локализоваться и справа от средней линии живота. Боли возникают обычно после приема пищи. Время ее возникновения (после приема пиши) может помочь в определении локализации язвы. Различают раннюю, позднюю, ночную и голодную боль. Если язва локализована в области входа и тела желудка, возникает ранняя боль (первые 30 мин). Возникая непосредственно после приема пиши, она прекращается после опорожнения желудка.

При локализации язвы в области выходной части желудка или ДПК отмечается поздняя боль. Последняя возникает через некоторое время (1,5-2 ч после приема пиши), натощак, голодные боли или в ночное время (ночные боли). Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка, левую лопатку, трудной отдел позвоночника. Голодные боли связаны с тем, что язва ДПК часто сопровождается постоянной секрецией, продолжающейся даже вне приема пиши и во время сна. Это нарушение обусловлено резким повышением тонуса БН, а для язвы, локализующейся в желудке, — повышением выделения гастрина.

Генез голодных болей, возникающих при длительном перерыве в приеме пищи, обусловлен гипогликемией, вызывающей повышение тонуса БН и усиление в связи с этим секреторной и моторной активности желудка.

Ночные боли возникают примерно между 24-3 ч ночи, стихают после приема пиши (молока) или после обильной рвоты кислым содержимым желудка. Появление болей связано с повышением тонуса БН в ночное время. Ночные боли в определенной степени могут являться и голодными болями.

При язве кардии боли локализуются в области мечевидного отростка и левой половине эпигастральной области с иррадиацией в левое плечо и лопатку, при пилороантральных и дуоденальных язвах боль больше всего отмечается справа в мезогастрни, правом подреберье, иррадиирует в спину. При поражении малой кривизны боли отмечаются по белой линии в эпигастральной области.

Иррадиация болей может быть в поясницу левее XII ребра — точка Боаса и позвоночник, соответственно расположению язвы — точка Опенховского. Однако следует отметить, что боль при ЯБ довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм болей зависят от глубины язвенного процесса, его распространенности и выраженности в гастродуоденальной СО.

При поверхностных язвах боль может отсутствовать или быть выраженной настолько незначительно, что практически не привлекать внимания больного. Боль возникает или усиливается при проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои (мышечный, субсерозный) стенки органа. Эти слои имеют иннервацию чувствительными волокнами симпатических нервов, которые реагируют на спазм.

Боль может вызвать гиперсекреция кислого ЖС, усиление моторной функции желудка, пилороспазм, повышение внутрижелудочного давления. При проникновении язвы и периульцерозном воспалительном процессе боль усиливается, становится почти постоянной, упорной, временами весьма острой. На высоте боли проявляется иррадиация влево при язвах верхних отделов желудка и в правое подреберье — при язвах выходного отдела желудка и луковицы ДПК.

Боль при пенетрации язвы обусловлена вовлечением в патологический процесс тканей, иннервируемых чувствительными волокнами межреберных нервов. При прободении язвы возникает резкая постоянная боль «кинжального характера». В происхождении болей имеет также значение состояние органного кровообращения, венозный стаз в сосудах малой кривизны желудка.

Пенетрация язвы в окружающие органы и ткани сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах и образованием обширных спаечных процессов (перивисцерит). Болевой синдром при пенетрации становится более интенсивным, постоянным полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс. Боли при этом в основном зависят от органа, в который проникает язва. При пенетрации язвы в малый сальник боль иррадиирует в правое подреберье, иногда в правую лопатку, при пенетрации в желудочно-селезеночную связку — вверх и влево, при пенетрации язв к диафрагме появляется типичный «френикус синдром» (слева или справа), при пенетрации язвы в брыжейку поперечной ОК возникает боль в пупочной области.

Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в ПЖ. Язвы больших размеров сопровождаются более сильными болями, чем хронические, и имеют плотные края.

Для ЯБ типичны цикличность болей, успокоение после отдыха и лечения. Характерным для ЯБ симптомом является изжога, ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. После приема пищи, антацидов изжога уменьшается или исчезает. Возникновение изжоги связано с нарушением моторики, секреторной деятельности желудка и рефлюкса его содержимого в результате недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, повышения тонуса мышц желудка и спазма привратника. Недостаточность «физиологической кардии» может быть обусловлена и грыжей ПОД, нередко сочетающейся с ЯБ.

Иногда отмечается кислая отрыжка, обусловленная регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии и повышением внутрижелудочного давления. Кислая отрыжка часто бывает при ЯБ ДПК. При язве желудка она бывает пустой или содержать остатки пищи. Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы ДПК, а сохранение их в фазе ремиссии — о рубцовом стенозе привратника.

Являясь менее постоянным симптомом, чем боль, рвота при ЯЖ возникает несколько чаше (68%), чем при язве ДПК (53%). В рвотных массах содержится кислое желудочное содержимое, остатки непереваренной пищи и обилие слизи. При осложнениях ЯБ (стеноз привратника, кровотечение) характер рвоты и рвотных масс соответствующим образом изменяется. Рвота при неосложненной ЯБ возникает на высоте боли. Она может быть ранней или поздней. Рвота обусловлена раздражением воспаленной СО и, по-видимому, носит рефлекторный характер.

У большинства больных, особенно при язвах ДПК, в фазе обострения имеются запоры , чаше обусловленные спастической дискинезией толстой кишки. У некоторых больных задержка стула может быть предвестником обострения ЯБ.

Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

Больные постепенно теряют вес , худеют, так как, несмотря на хороший аппетит, они сознательно избегают приема пищи из-за боязни обострения болей. Фаза обострения обычно продолжается 4-5 дней, а в отдельных случаях до 6-8 недель, а затем следует период более или менее благополучного самочувствия, который может продолжаться несколько лет. Общее состояние больных ЯБ обычно удовлетворительное.

В фазе обострения заболевания оно ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость. Могут отмечаться различные неврологические реакции, обусловленные нарушениями вегетативной НС. Больные нередко придерживаются нормального или даже повышенного питания, но чаще пониженного. Это связано с рядом причин: самоограничением в диете, длительностью, нарушением сна при ночной боли, стойкой тошнотой и рвотой.

Клинические проявления ЯБ в плане рецидива также зависят от локализации язвы. Язвам пилорического отдела свойственны упорное рециаивирующее течение, короткие нестойкие ремиссии, частые осложнения кровотечением и стенозированием. Болевой синдром бывает чрезвычайно интенсивным, многократно возобновляющимся в течение суток, что обусловлено вовлечением в патологический процесс очень чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника.

Язва верхнего отдела желудка клинически часто не укладывается в описание классических форм заболевания, маскируясь проявлениями стенокардии, холецистита, плеврита и др. Из-за трудностей клинической, рентгенологической и даже эндоскопической оценки язвы этой локализации нередко долго не диагностируют.

Внелуковичные язвы протекают частыми обострениями, рецидивирующими кровотечениями, сопровождаются упорными болями, изжогой, горечью во рту, относительно редкими рвотами. Одним из признаков внелуковичных язв может быть желтуха, обусловленная периульцерозным воспалительным процессом, распространяющимся на сфинктер большого дуоденального сосочка (БДС), пенетрацией язвы в ПЖ с развитием в ней реактивного воспаления, сдавливающего ОЖП. Реактивный панкреатит, возникающий у больных с постбульбарными язвами, сопровождается интенсивной постоянной болью в левой половине живота, которая усиливается во время физической нагрузки и при пальпации. После приема пиши присоединяется чувство распирания в животе и тяжести.

При пальпации можно определить умеренную болезненность в эпигастральной области, незначительное мышечное напряжение. Большое значение принадлежит выявлению зон перкуторной болезненности (К. Mendel): для язв ДПК — в правой половине эпигастрия с распространением до правого подреберья; для язвы желудка — по средней линии и несколько влево от нее; при кардиальной язве — у мечевидного отростка.

Из ЛИ диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитов в периферической крови, подтверждающее кровоточащую язву, но, естественно, не исключающее другие желудочно-кишечные заболевания с кровотечением. Диагностика ЯБ основывается прежде всего на данных объективного исследования желудка и ДПК.

Из специальных методов диагностики до настоящего времени распространенным является РИ. Этот метод безопасен, объективен и позволяет выявить не только морфологические изменения, но и точную локализацию язвы, величину, оценить вторичные изменения изучаемого органа, деформацию, связь с соседними органами и т.д. Этот метод становится все более информативным в связи с совершенствованием рентгенодиагностических аппаратов, снабженных электронно-оптическими усилителями яркости изображения, телевизионной системой, компьютерами и видеозаписывающими устройствами. Все это дает возможность более точно оценивать морфологические изменения и достаточно полно изучать двигательную функцию желудка и ДПК.

Достоверность установления рентгенологически ЯБ поданным рентгенохирургических сопоставлений составляет 95-97% (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). РИ является первоочередным, если у больного подозревают стеноз, нарушение опорожнения желудка, аномалию положения, грыжу ПОД, фистулу, дивертикулез, а также у больных с так называемым повышенным эндоскопическим риском.

Основным и прямым рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом «ниши», окружающей ее воспалительный вал, конвергенции складок СО. Язвенная «ниша» (симптом Гаудека) — это бесструктурное депо бариевой взвеси, добавленная тень («плюс тень»), выступающая за контуры желудка, и является самым достоверным признаком язвы, решающим при постановке диагноза. Периульцерозный кольцевидный валик, выступающий над уровнем СО, образуется в результате воспалительной инфильтрации тканей и функциональных спастических изменений мускулатуры подслизистого слоя вокруг язвы. Язвенная «ниша» обычно бывает правильной формы, с четкими контурами.

Отмечается также рубцовая деформация луковицы ДПК (в виде трилистника, трубкообразное сужение). Вокруг язвенной «ниши» при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок просветления большей или меньшей ширины — воспалительный вал, к которому конвергируют складки СО. На основании этого признака можно судить о периульцерозном воспалительном вале. Поверхностные острые язвы без воспалительного вала не дают характерного симптома «ниши». Редко сопровождаются рентгенологическим симптомом «ниши» кровоточащие язвы, так как их кратер заполняется тромботическими массами, а воспалительный вал резко уменьшается, дефект СО представляется поверхностным.

Легче распознаются глубокие язвенные ниши в теле желудка и луковице ДПК. Выявление язвенных «ниш» в кардиальном и субкардиальном отделах, а также в пилорическом отделе желудка и внелуковичных язв требует специальных методических приемов. Сложность выявления таких язв обусловлена анатомическими и функциональными особенностями этих отделов.

Затруднения в диагностике язвенных дефектов возникают и при их локализации в зоне выраженных Рубцовых деформаций желудка и ДПК (М.А. Филипкин, 1977 и др.). Относительно легко распознаются старческие язвы (А.С. Логинов, В.М. Майоров, 1979). С целью повысить информативность рентгенологического метода проводят позиционный осмотр рельефа СО, по ходу исследования делают обзорные и прицельные снимки. К прямым рентгенологическим симптомам ЯБ относят рубцовую деформацию желудка или ДПК (уменьшение объема луковицы, дивертикулоподобные выпячивания, желудок в виде «песочных часов», каскадный улиткообразный желудок и т.п.).

Косвенные признаки, являющиеся показателями функциональных нарушений, мало значимы в диагностике язвы. К вспомогательным рентгенологическим признакам относятся усиленная моторика, усиление тонуса, конвергенция складок СО, гиперсекреция и нарушение эвакуаторной функции, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по ДПК к верхним петлям ТК и др. Особого внимания заслуживают резкое расширение желудка вследствие Рубцовых изменений пилородуоденального отдела, недостаточность кардии, ЖПР, деформация луковицы ДПК.

В настоящее время успешно применяется метод двойного контрастирования, позволяющий выявить мелкие детали строения СО в норме и при патологических состояниях. Этот метод дает возможность чаще диагностировать поверхностные язвы, которые при обычном способе обнаруживаются крайне редко.

Диагностика старых, каллезных язв желудка основывается на неправильной форме «ниши» и выхождении бариевого депо за пределы тени желудка в разных положениях больного. Для распознавания ХЯ с линейным или щелевидным кратером и других атипичных язв требуется двойное контрастирование и одновременная премедикация. Применение холинолитических и спазмолитических средств во время исследования позволяет добиться более лучшего расправления СО и, следовательно, получить более качественную информацию о состоянии органа.

Рентгенологическое распознавание рубцующейся язвы СО желудка и ДПК, особенно постъязвенного рубца, чаше основывается на косвенных признаках (конвергенция складок к контуру желудочной стенки, скопление бариевой взвеси с четкими неровными контурами и конвергенция к нему складок желудочной стенки).

Кроме выявления язвенного дефекта в желудке и ДПК рентгенологический метод является ценным при подозрении на стеноз, грыжу ПОД, дивертикулез, при подслизистых образованиях, а также у больных с повышенным эндоскопическим риском. РИ определяется и моторика желудка. При язвенном поражении желудка моторика его часто не отличается от нормальной даже в период обострения и при болевом синдроме. Иногда она снижена. При язве ДПК наступает усиление моторики желудка, особенно его антрального отдела. У большинства больных нарушается периодическая деятельность желудка: сокращения органа натощак непрерывны или наблюдается удлинение периода работы и укорочение периодов покоя.

Надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, является эзофагогастродуодемоскопия. Она дает возможность не только выявить язвенный дефект, но и обеспечить контроль за его рубцеванием, а ГИ материала, полученного прицельной биопсией, позволяет оценить изменения СО, надежно гарантировать точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровне. Эндоскопическая картина при хронических язвах зависит от локализации процесса, стадии заживления или обострения.

Для эндоскопической картины обострения язвенного процесса характерны язвенный дефект круглой или овальной формы и воспаление СО. Размеры, формы, глубина, дно, края, степень выраженности периульцерозного воспаления и инфильтрации СО бывают разные. Дифференциации способствуют ГИ биоптатов СО, полученных из краев язвы и периульцерозной зоны.

С помощью дуоденоскопии значительно улучшилась диагностика и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1 % всех дуоденальных язв. Эти язвы также могут быть как одиночными, так и множественными. При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия вокруг язвы, окружающий ее вал сглаживается, уплощается. Язва становится менее грубой, как в результате уменьшения высоты воспалительного вала, так и вследствие развития грануляций на дне. Язвы в процессе заживления могут приобретать различную форму, фрагментироваться. При полном заживлении на месте язвы видны нежные розовые рубцы линейной или звездчатой формы. Как правило, рубцевание язвы приводит к более или менее выраженной деформации СО органа.

Весьма важно применение эндоскопии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных язв желудка. В неясных случаях существенное значение приобретает множественная (шесть кусочков из краев и дна язвы) прицельная гастробиопсия с гистологически исследованных биоптатов. Морфологическая диагностика ЯБ имеет важное значение не только для дифференциальной диагностики заболевания, но и для определения адекватной терапии.

Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей зоны желудка (Ю.М. Панцырев и др., 1978). Этот метод с успехом используется для маркировки интермедиальной зоны в дооперационном периоде. Эндоскопическое исследование (ЭИ) используется также для изучения характера и локализации мукозной микрофлоры, а также для определения ее чувствительности к антибиотикам. Эндоскопия позволяет распознать нарушения моторной и эвакуаторной функций этих органов (недостаточность кардии, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы и др.).

Одним из важнейших достижений стало применение ЭИ для диагностики причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Важное значение имеет у больных ЯБ исследование желудочной секреции, особенно для выявления функциональных нарушений желудка. Изучают объем ЖС, кислотный состав содержимого, дебит НС и пепсина. В оценке кислото- и ферментопродуцирующей функции желудка учитывают дебит-час НСl и пепсина в базальную и стимулированную фазы секреции.
Желудочная секреция при ЯБ существенно различается в зависимости от локализации. При бульварных и пилорических язвах кислотная продукция чаще всего увеличивается как в базальную (натощак), так и в стимулированную фазу.

У большинства больных с пилоробульбарными язвами имеется непрерывное кислотообразование с резким и постоянным закислением желудка и луковицы ДПК. Высокие показатели желудочной секреции устанавливаются и при сочетанном поражении желудка и ДПК. При язве желудка кислотообразующая функция, как правило, нормальная или значительно ниже, если язва расположена ближе к кардиальному отделу желудка. Лишь у отдельных больных обнаруживается умеренная гиперсекреция.

Дифференциальный диагноз. ЯБ дифференцируют с гастритом, РЖ, заболеваниями желчных путей, коронарных сосудов, нарушениями дуоденальной проходимости, панкреатитом, аппендицитом, патологией правой почки и мочеточника, толстой кишки и др. Диагноз ЯБ ДПК при типичных клинических проявлениях не представляет трудностей. Для данного заболевания характерны сезонность течения заболевания, суточный ритм боли, связанный с приемом пищи, и т.д. В каждом конкретном случае окончательный диагноз могут гарантировать только РИ и ЭИ с прицельной гастробиопсией.

При локализации приступообразной боли в правом подреберье может напоминать ЖКБ, XX. Однако наблюдаемая сезонность обострений заболевания продолжительностью 3-4 нед., ежедневный суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты говорят о ЯБ, а не о печеночной колике, которая возникает эпизодически после приема жирной жареной пищи и при которой боли исчезают после рвоты. При печеночной колике больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы кратковременны, при применении спазмолитиков боли стихают и т.д.

При заболеваниях ЖП пальпация живота вызывает болезненность в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве ДПК — в области правой прямой мышцы (в зоне проекции ДПК на брюшную стенку). Дифференциальной диагностике помогает РИ, при котором выявляются сопутствующие ЯБ ДПК функциональные изменения желчных путей или их сочетание с ЖКБ. Сходство с ЯБ ДПК может иметь ХП, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пиши. Однако при ХП боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает после приема антацидов, может усиливаться после рвоты.

При диагностике ХП надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. ХП может сопутствовать ЯБ ДПК, чаще в случаях пенетрации язвы в ПЖ. Применение ультразвукового сканирования ПЖ, ЖП дает информацию, используемую для проведения дифференциальной диагностики ЯБ ДПК с заболеваниями ПЖ и ЖП.

17698 0

Консервативное лечение ЯБ. Консервативное лечение ЯБ показано при ее иеосложненной форме. Общие ее принципы, особенно при ЯБ ДПК, основаны на устранении действия кислотно-пептического, агрессивного фактора СО. Оно включает широкий комплекс мероприятий: режим, диету (лечебное питание), медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Определенный эффект дает применение седативных средств, транквилизаторов. Назначают препараты брома, как самостоятельно, так и в сочетании с валерианой и малыми дозами фенобарбитала, тазепам, элениум, реланиум, триоксазин (в обычных дозах и на короткий срок).

Важно обеспечить больному сон продолжительностью не менее 8 ч. Лечебное питание при ЯБ включает режим питания и рациональное сочетание его с другими лечебными мероприятиями. Применяется противоязвенная диета М.И. Певзнера, которая включает три лечебных стола (№ 1а, 16,1). Частое (5-6 раз) дробное питание положительно влияет на симптоматику заболевания.
Ухудшает заживление язв курение. Особенно это касается больных с язвой желудка, поскольку никотин усиливает дуоденогастральный рефлюкс.

В основе лекарственной терапии ЯБ лежат принципы снижения агрессивных и повышения защитных факторов. Назначают препараты, улучшающие состояние защитного барьера СО, повышающие регенерацию СО, седативные средства. В ранние сроки заболевания у 70% больных комплексное медикаментозное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

Что касается язвы желудка, то стойкое излечение консервативными мероприятиями при них довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75-80% больных. Показаны антацидные и адсорбентные препараты, уменьшающие отрицательное действие кислотно-пептического фактора (магния окись, кальция карбонат, магния трисиликат, алюминия гидроокись). Широкое применение получил необсорбируемый гель, в состав которого входят препараты магния и алюминия (алмагель, фосфалюгель, викалин). Препараты типа алмагеля рекомендуют принимать 3-4 раза в день, после приема пищи и вечером перед сном.

Благоприятное влияние на заживление язвы, а также на предупреждение обострения заболевания оказывает викалин (по 1-2 таблетки в межпищеварительном периоде и вечером перед сном). Из антацидных препаратов назначают гастрофарм. Из препаратов, улучшающих тканевой обмен и усиливающих репаративные процессы (репарантов), хороший эффект оказывает облепиховое масло, оксиферискарбон, солкосерил (в обычных дозах 20 дней), дезоксикортикостерон ацетат, метилурацил.

Назначают антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина — циметидин, тагамет, гистодил, ранитидин, фамитидин (по 200 мг 3-4 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4-6 ч). Эффективность циметидина повышается при сочетании его с антихолинергическими препаратами.

Для ЯБ используют также М-холиноблокаторы. С целью уменьшения желудочной секреции и устранения спастических явлений применяют атропин сульфат в виде подкожных инъекций 1-2 раза в день или внутрь по 5-10 капель 0,1%-го раствора. Применяют также метацин, платифиллина гидротартрат, пирензепин, гастроцепин — 25-50 мг утром перед завтраком и вечером перед сном или в/м 10 мг 2-3 раза в сутки. Благоприятное влияние на течение ЯБ оказывают ганглиоблокаторы (бензогексоний). Бензогексоний применяют по 0,2 мл 2,5%-го раствора подкожно 4 раза в день за 1 ч до еды. Считают целесообразным сочетать атропин сульфата, бензогексония и тиамина.

Находят применение также центральные холиноблокаторы (арпенал, метамизин). К препаратам, подавляющим желудочную секрецию, относят также простогландины, блокаторы гастриновых рецепторов (проглумид), блокаторы Н/К — АТФазы (омепразол), пищеварительные гормоны (секретин), средства, оказывающие влияние на обмен гистамина в СО желудка. Омепразол применяют внутрь по 30 мг 1 раз в сутки (утром и вечером).

Существенное значение имеет применение средств, усиливающих образование слизи, играющей важную защитную роль (цитопротекторы). Из этих препаратов назначают сукральфат (0,5-1,02 внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды и вечером перед сном натощак или денол (курс 4-8 нед.), биогастрон, карбиноксолон). Из симптоматических средств назначают церукал (1 таблетка 4 раза в день до еды или в/м по 10 мг 2 раза в день) или эглонил. Хороший эффект оказывают миогенные спазмолитики (папаверин, галидор по 1 таблетки 3-4 раза вдень или 100 мг в/м 2 раза в день).

Физиотерапевтическое лечение показано как в фазе обострения, так и в неактивной фазе. При обострении эффективны тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на область шейных вегетативных узлов. При стихании обострения целесообразно применение диатермии, УВЧ, электрофореза лекарственных веществ (папаверина гидрохлорида, 5-10%-го раствора новокаина, бензогексония, атропина сульфата и ганглиоблокатора). Под влиянием этих препаратов происходит медикаментозная, или химическая, ваготомия, по результатам которой можно до операции судить об эффективности хирургической ваготомии. Эта проба заключается во введении 50 мг гексометония и 0,3 мл атропина сульфата и выполняется по вышеописанной методике (Yillуspie и Кау, 1961). Важное значение имеет курортное лечение в Боржоми, Железноводске, Ессентуках, Трусковце, Мооршине, Арзни, Джермуке и др.

Оперативное лечение. В настоящее время для выбора метода операции применяют ряд проб, позволяющих в предоперационный период выявить предрасположенность больного к развитию после операции демпинг-синдрома. С этой целью в тощую кишку вводится 15 мл 50%-го раствора глюкозы и исследуется реакция больного на быстрое, непорционное поступление гипертонического раствора в кишечник, минуя привратник, т.е. в условиях, которые возникают после резекции желудка (Fisher, 1955; Borgslrоm, 1960). Положение зонда контролируют с помощью РИ. Таким образом, к выбору метода операции для каждого больного подходят индивидуально (А.Ф. Черноусов и соавт., 1996).

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию язвы желудка, неостана вливаемое кровотечение; к относительным относятся: каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, часто рецидивирующие язвы, а также тяжелое течение заболевания при безуспешности консервативного лечения рецидива в течение 4-6 нед. (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Н.М. Кузин и соавт., 1999).

Относительными показаниями к хирургическому лечению неосложненной язвы ДПК считают ее длительное существование с частыми рецидивами, четкими эндоскопическими или рентгенологическими признаками, когда консервативное лечение безуспешно и больные теряют трудоспособность (Ю.М. Панцырев, В.М. Сидоренко, 1988; Дж.С. Абдуллов, 1999), а также множественные язвы с высокой кислотностью ЖС, повторные кровотечения в анамнезе; рецидивы пептической язвы после ушивания прободной язвы.

Хирургическое лечение язвы желудка показано больным:
а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед.;
б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе;
в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка;
г) при подозрении на малигнизацию язвы.

Безуспешность консервативного лечения становится наиболее вероятной при сочетании дуоденальной язвы с желудочной, при язвах пилорического канала, а также при рецидивах заболевания после серьезных осложнений язвы в анамнезе. К этой же группе условно относят больных с клиническими признаками пенетрации язвы в ПЖ. Особенность течения желудочной язвы, в первую очередь высокая вероятность ее малигнизации, диктует необходимость более решительного подхода в выборе метода ее лечения. Опыт показывает, что большинство ХЯ желудка следует лечить оперативно, оставив консервативный метод для впервые выявленных язв, поддающихся консервативному лечению в сроки до 6-8 нед. (Ю.Б. Мартов и соавт., 1995).

Оперативному лечению подлежат множественные язвы, сочетающиеся с ахилией и высокой кислотностью, каллезные язвы желудка, особенно при ахилии, язвы больших размеров (1,5-2 см в диаметре). Цель хирургического лечения ЯБ — обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений при перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаше возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций ПЖ, печени и ЖП. При слишком длительном лечении больного консервативно с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависят от внешнесекреторной функции ПЖ, желчевыделения.

Язвы каллезные, пенетрируюшие в соседние органы, плохо заживают, осложняются кровотечением, стенозом ДПК. Хирургическое лечение таких язв фактически является профилактикой опасных для жизни больного осложнений. Операция при этом показана, не дожидаясь развития осложнений. Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, потому что кровотечения часто рецидивируют и бывают профузными, а в этих условиях операция представляет большой риск.

Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, потому что возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. С одной стороны, возможность успеха консервативного лечения при таких условиях уменьшается, а с другой — весьма возможно возникновение повторного прободения или кровотечения.

Дифференциация показаний, выбор метода и оперативного объема проводится на основании клинико-патофизиологических особенностей, тщательного анализа показателей функциональных проб, исследований желудочной секреции, учета локализации и характера язвы.

При выборе метода оперативного лечения ЯБ обычно принимают во внимание четыре основных момента:
1) состояние желудочной секреции;
2) предрасположенность к развитию функциональных расстройств;
3) общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности ЦНС, наличие сопутствующих заболеваний);
4) анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям, при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдаленные функциональные результаты. При дуоденальной язве, неподдающейся адекватной консервативной терапии, обосновано применение оперативных вмешательств, обеспечивающих надежное снижение желудочной секреции при максимальном бережном отношении к желудку.

Из большого числа проб, предложенных для изучения желудочной секреции, наиболее широко применяют максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый пентагастриновый тест Барона. Кроме того, применяют медикаментозную ваготомию по Джилеспи-Кею, исследование ночной желудочной секреции по Драгстедту и др.

Максимальный гистаминовый тест основан на том, что гистамин в дозе 0,4 мг на 10 кг массы тела больного вызывает максимальную стимуляцию желудочной секреции. Этот тест противопоказан при аллергических заболеваниях, тяжелых заболеваниях сердца и легких. Применение его допустимо не ранее чем через 1 мес. после желудочного кровотечения.

В последнее время вместо гистамина применяется гисталог, который не имеет побочных эффектов гистамина. При применении гисталога нет необходимости введения антигистаминовых препаратов. Гисталог вводят в/м по 0,5 мг/кг. Пентагастрин стимулирует желудочную секрецию подобно гистрину. Максимальный ответ наблюдается при введении 6 мкг/кг подкожно или в/м. Этот препарат является наиболее безопасным и легко переносимым стимулятором желудочной секреции.

Для установления показаний к ваготомии изучают желудочную секрецию при помощи максимального гистаминового теста.

Методы оперативного лечения. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является резекция желудка. Успех этой операции объясняется, в первую очередь, тем, что она патогенетически более обоснована и, следовательно, более эффективна. После этой операции полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцируюших клеток и тем самым снижается продукция СК. Это достигается различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии и др.

Методы дистальной резекции желудка:
а — по Бильрот-I, б — по Габереру—Финнею; в — по Гофмейстеру—Финстереру; г — по Бальфуру

При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кнслотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви БН при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность ЖКТ восстанавливают с помощью ГЭА или ГДА по методу Бильрот-I.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через ДПК. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации ДПК, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов. После обширной дистальной резекции желудка у большинства больных наступает ахлоргидрия, рецидивы язвы возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

У 10-15 % перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления ЯБ и является причиной повторных операций и инвалидности (М.И. Кузин, 1987; А.К. Бабалич, 1999).

При язве желудка выбор метода операции определяется особенностями (атрофические изменения СО, нормальная или даже сниженная продукция СК, возможность ракового превращения) и локализацией язвы.

Если нет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.

Резекция желудка является наиболее распространенной операцией для лечения ЯБ желудка и ДПК. Эффективность ее связана не только с тем, что удаляется пораженный язвой отдел желудка, а главным образом с той перестройкой секреторной и моторной функций, которая наступает после операции. Удаление привратника, антрального отдела и части тела желудка приводит к резкому снижению кислотности ЖС вплоть до ахилии, снимается спазм привратника, облегчается эвакуация желудочного содержимого. После резекции желудок лишается 60-70% выделительной поверхности вместе с источником продукции гастрина, что ликвидирует вторую фазу желудочного пищеварения. Действие 1-й и 3-й фаз при этом также резко сокращается.

Из многочисленных способов резекции желудка наибольшее распространение получила операция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера. Как правило, удаляется 2/3 желудка. Чем проксимальнее расположена язва, тем большая часть желудка резецируется. При язвах субкардиального или кардиального отдела или при множественных язвах желудка приходится прибегать к полному удалению желудка (гастроэктомия) с наложением соустья между пищеводом и петлей тощей кишки, с добавлением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру, который предохраняет пищевод от забрасывания содержимого ДПК.

Резекция желудка по способу Бильрот-II может быть выполнена в двух модификациях: с короткой приводящей петлей и длинной с добавлением ЭЭА по Брауну или Ру. При затруднении в закрытии культи ДПК, а также при высоких резекциях желудка последний способ считается предпочтительным.

По-прежнему наблюдается большой интерес к резекции желудка по способу Бильрот-1 как более физиологическому, после которой демпинг-синдром развивается реже.

При локализации язвы в ДПК рекомендуют мобилизовать ее верхнюю горизонтальную часть и стремиться пересечь кишку дистальнее язвы. Однако при низком расположении язвы, вблизи БДС и печеночно-двенадцатиперстной связки, удаление язвы не всегда представляется возможным. В таких случаях удовлетворительные результаты даст резекция «для выключения» по Финстереру, при которой производится типичная резекция желудка по одной из модификаций способа Бильрот-II, но язва остается в культе ДПК. Отключения язвы и наступающее после операции снижение кислотности приводят к заживлению язвы.

При язвах, пенетрирующих в головку ПЖ, или при расположении язвы на задней стенке закрытие культи ДПК может быть произведено по методу «улитки» по С.С. Юдину.
В послеоперационный период больному придают возвышенное (фовлеровское) положение. Внутривенно вводят раствор Рингера (1-1,5 л), комплекс витаминов, при необходимости производят переливание крови, советуют заниматься ранней дыхательной гимнастикой, для разгрузки культи вводят постоянный нозогастральный зонд. Назначают антибиотики.

При гладком течении со второго дня разрешается пить (чай, морс, вода), с 3-4-го дня — употреблять яичные белки, простоквашу, протертые супы, бульон, с 5-го дня — отварное протертое мясо, мясное суфле, каши, яйца, кисели, компоты, с 8-го дня — обычная для язвенных больных диета. Около 20-25 % больных после резекции желудка значительно теряют в весе.

Благодаря усовершенствованию техники резекции, улучшению методов обезболивания и подготовки больных к операции летальность после резекции желудка при ЯБ снизилась. Летальность относительно выше у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, несмотря на то что резекция желудка в большинстве случаев приводит к излечению ЯБ, она не смогла полностью удовлетворить все требования, предъявляемые к методам оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, а именно: надежно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения, уменьшить летальность и др. (В.Н. Чернов и соавт, 1993).

Дальнейшее изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза ЯБ показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустраненный вагусный механизм регуляции желудочной секреции (А.В. Шапошников и соавт., 1989).

Принцип хирургического лечения ЯБ ДПК отличается от принципов лечения ЯБ желудка в связи с особенностями патогенеза и морфологии этого заболевания (A.A. Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Предложенная Dragstedt (1945) ваготомия при ЯБ ДПК вначале применялась как самостоятельная операция. Последняя, устраняя влияние БН, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. В связи с этим было предложено сочетать ваготомию с дренирующей операцией или резекцией 40-50 % тела желудка (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

В дальнейшем была предложена СЖВ, при которой производят денервацию только желудка и сохраняют иннервацию печени, ПЖ и ТК.

При сочетании ваготомии с резекцией антральной части желудка устраняются оба механизма регуляции желудочной секреции, а при ваготомии с дренирующей операцией (ГЭА, пилоропластикой, ГДА) устраняется вагусный механизм и снижается активность гормонального механизма желудочной секреции (М. Г. Кутяков и соавт, 2000).

Holle, Hart (1964) предложили СПВ, при которой производится денервация только кислотопродуцирующей зоны, но сохраняется иннервация пилороантральной части желудка, что сохраняет порционную эвакуацию из желудка и предупреждает развитие демпинг-синдрома.

Существующие методы оперативного лечения ЯБ ДПК разделяют на три группы (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; А.А. Курыгин и соавт, 1992).

I. Резекция желудка:
1) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-I;
2) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-II;
3) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
4) медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, 1952);
5) сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, I960); 6) проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955); 7) фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Ваготомия:
1) стволовая ваготомия (СВ) с ГЭА (Dragstedt, 1945);
2) СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Weinberg, 1947);
3) СВ с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961);
4) СВ с ГДА (Lagrot, 1959);
5) СЖВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, I960);
6) СЖВ с пилоропластикой по Финнею;
7) СЖВ с ГДА (Schreiber, 1965);
8) СПВ с пилоропластикой и без нее (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Ваготомия с резекцией желудка:
1) СВ с резекцией 40-50% желудка по Бильрот-I (Edwards, 1947);
2) СВ с резекцией 30-50% желудка по Бильрот-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) СПВ с резекцией до 20% желудка по Бильрот-I (Hollе, 1967);
4) СЖВ с антрумэктомией по Бильрот-I с сохранением привратника (А.Л. Шалимов, 1967);
5) СЖВ с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой (Wangesteen—Berne, 1955);
6) СЖВ с удалением СО антральной части желудка (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Для хирургического лечения ЯБ ДПК применяют следующие методы операций.
При ЯБ желудка применяют несколько иные методы оперативного лечения. Для устранения кислотно-пептического фактора считается возможным применение меньших по объему резекций желудка, что позволяет закончить операцию прямым ГДА по Бильрот-I (С.С. Юдин, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Возможно также сохранение привратника для профилактики демпинг-синдрома (А.А. Шалимов, 1964; А.И. Горбашко, 1994; Т. Maki, 1967).

Было установлено, что в возникновении язвы желудка определенную роль играет стаз желудочного содержимого, который наступает вследствие пилороспазма, стеноза привратника. В связи с этим появились предложения применить дренирующие операции (пилоропластику). Однако применение одной пилоропластики оказалось недостаточным, поэтому появились предложения сочетать ее с ваготомией и производить срочное ГИ ткани язвы. Lollinger (1963) дополнил ваготомию с пилоропластикой клиновидным иссечением язвы малой кривизны. Johnston et al. (1972) предложили применять при язве желудка СПВ без дренирующей операции с ее иссечением.

Поиск более современных методов лечения ЯБ желудка продолжается. Особенностью язвы желудка является ее широкая локализация (от привратника до кардиальной части и дна). Затруднения возникают при удалении высоко расположенных язв, а также язв в области дна. В таких случаях применяют лестничную резекцию по Шемакеру—Шмидену—Поше, резекцию кардиальной части желудка, резекцию желудка по Келлингу— Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Эту операцию преимущественно выполняют у пожилых больных с низкой кислотностью ЖС при отсутствии злокачественного перерождения язвы.

При язвах дистальной половины желудка применяют следующие операции:
1) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-1;
2) дистальную резекцию 50% желудка с сохранением привратника и с СЖВ или без нее (А.Л. Шалимов, 1964);
3) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-II в различных модификациях;
4) дистальную резекцию 65-75% желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
5) СВ или СЖВ с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы с пилоропластикой (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972).

Методы хирургического лечения ЯБ ДПК (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-I, 2 — резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 4 — СВ с гастроэнтеростомией (по Dragstedt); 5 — резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (пo Wangensteen); 6 — резекция желудка по Бильрот-II с ваготомией; 7 — СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микулину (по Weinberg); 8 — сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (пo Wangensteen); 9 — проксимальная резекция желудка по Deloyers; 10 — СВ с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 — селективная ваготомия и слизистая антрумэктомия (пo Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью желудка (по Ferguson); 13 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Виrge); 14 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith); 15 — СВ с пилоропластикой по Финнею (по Hendry); 16 — селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-I (пo Harkin, Nyhus); 17— селективная ваготомия, сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wangensteen—Beme); 18 — резекция желудка с сохранением привратника (пo А.А. Шалимову); 19 — селективная ваготомия с гастродуоденостомией (пo Schreiber); 20 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 21 — селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (пo Holle), 22 — селективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-I (пo Holle)

При язвах проксимальной половины и кардиальной части желудка считают возможным выполнение следующих операций: 1) субтотальная резекция желудка (60-90%) по Бильрот-II в различных модификациях; 2) резекция желудка по Шемакеру—Шмидену—Поше; 3) операции Келлинга—Мадленера (1918; 1923); 4) резекция 30-40% кардиальной части желудка с ваготомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А.Л. Шалимов, 1968; Holle, 1968); 5) операция Ниссена (1964) — гастростомия с мобилизацией язвы (рассекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции желудка по Бильрот-II; 7) СЖВ с пилоропластикой и биопсией язвы (Weinberg, 1961).

ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ ею страдает от 5 до 10 % населения Земного шара. При этом в разных странах распространенность болезни различна. Печальное преимущество при этом принадлежит развитым странам Америки и Европы-США, Великобритании, Германии и т.д. Наименьшая заболеваемость зарегистрирована в странах Юго-Восточной Азии. Вероятно этот факт объясняется как генетическими факторами, так и характером питания населения. По данным отдельных стран количество больных язвенной болезнью колеблется от 1,5 до 5%.По сведениям Wudvort около 10% жителей США страдает язвенной болезнью. В настоящее время в мире делается в год около 300000 резекций желудка и около 30000 других операций по поводу язвенной болезни. По сведениям различных исследователей в России ежегодно осуществляется около 45000 резекций желудка и 25000 операций ушивания перфоративной язвы. Несмотря на длительные сроки хирургического лечения язвенной болезни (первые операции были сделаны более ста лет назад) до настоящего времени идут споры о характере и эффективности различных вмешательств при этом заболевании.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни обсуждались на ХХV, ХХIХ, ХХХ Всесоюзных съездах хирургов, V111 Всероссийском съезде и ряде конференций.

Старое положение о том, что при язве терапевт бессилен, хирург опасен, а Бог милостив, уходит в прошлое. В настоящее время основные положения хирургического лечения этого заболевания разработаны в деталях и апробированы жизнью. В этом заслуга многих хирургов, особенно С.И. Спасокукоцкого, С.С. Юдина, А.Г. Савиных, В.С. Маята, ЮМ. Панцырева, В.С. Савельева, Drakstadt.

Для понимания сущности производимых при язвенной болезни вмешательств необходимо учитывать, что они должны носить в первую очередь патогенетический характер, то есть воздействовать на факторы, вызывающие заболевание и устранять язвенный дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Основные моменты желудочной секреции изучены в лаборатории И.П. Павлова и осуществляются в три фазы.

Первая фаза зависит от раздражения волокон блуждающего нерва - секреторного нерва желудка. Она носит рефлекторный характер, также называется. Раздражение ветвей блуждающего нерва вызывает секрецию желудочных желез, вырабатывающих желудочный сок.

Вторая фаза зависит от попадания в кровь гормона - гастрина или просекретина Эдкинса, который вырабатывается слизистой антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Этот гормон вырабатывается при контакте пищевых масс со слизистой указанных областей. Эта фаза называется гормональной.

Третья фаза зависит от попадания в кровь гормона энтерокиназы, вырабатываемой слизистой тонкого кишечника при контакте с химусом. Удельный вес каждой фазы желудочной секреции неодинаков. У здорового человека в сутки выделяется около 1,5 литра желудочного сока. При этом рефлекторная фаза желудочной секреции составляет около 80%, гормональная около 15% и кишечная - около 5%.В случае болезни эти фазы в суточной секреции могут значительно варьировать. Многие авторы полагают, что первая -рефлекторная фаза значительно превалирует у больных язвой двенадцатиперстной кишки, а вторая - гормональная у больных язвой желудка. Удельный вес третьей фазы(кишечной) настолько мал, что при обосновании хирургических вмешательств практически может не учитываться.

По сведениям большинства авторов из всех больных язвенной болезнью только у 10% развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства. Остальные же должны лечиться консервативными методами. Один из крупнейших отечественных хирургов Ю.Ю. Джанелидзе утверждал, что «Ни один орган не доставляет человеку столько удовольствия и так часто как желудок. Поэтому удалять его следует только по очень строгим показаниям».

Все показания к операции делятся на две большие группы- показания абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к операции, когда невыполнение таковой непосредственно угрожает жизни больного. Это:

1.Перфорация язвы;

2.Профузное желудочно-кишечное кровотечение;

3.Рубцовый стеноз привратника;

4.Малигнизация язвы или веское подозрение на таковое.

Перфорация язвы - грозное осложнение язвенной болезни, требующее немедленной операции, поскольку в данной ситуации промедление смерти подобно. Любой вид перфорации несет в себе угрозу жизни больного поскольку попадание в брюшную полость инфицированного содержимого желудочно-кишечной трубки ведет к развитию прогрессирующего смертельного перитонита.

Профузное желудочное кровотечение также непосредственно угрожает жизни больного. Быстро нарастающая анемия и расстройства обменных процессов как следствие этого требуют немедленного оперативного пособия для ликвидации развивающихся расстройств гомеостаза, непосредственно угрожающих жизни пациента.

Стеноз привратника из-за рубцовых изменений в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки также непосредственно угрожает жизни больного. Более медленное по сравнению с предыдущими осложнениями развитие процесса- иногда в течение месяцев или даже лет приводит к постепенному, но неуклонному развитию высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта со всеми вытекающими от этого последствиями: хроническому обезвоживанию, серьезным расстройствам минерального обмена, из которых главное - гипохлоремия, потери соков и прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до полного истощения. Судорожный синдром в виде хлоропривной тетании может симулировать эпилептические припадки, что весьма затрудняет своевременную диагностику заболевания. Все это приводит к гибели больного, если не предпринято хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию сложившейся ситуации. Данное осложнение наиболее характерно для язв двенадцатиперстной кишки и язв выходного отдела желудка.

Малигнизация хронической язвы желудка также является абсолютным показанием для операции. Оперативное вмешательство должно быть предпринято в случаях веского подозрения на злокачественное перерождение язвы. В любой из этих ситуаций непосредственная угроза жизни больного из-за прогрессирования злокачественного процесса не вызывает сомнений. Промедление с операцией может стоить больному жизни, поскольку в ряде случаев рост злокачественной опухоли бывает быстрым и диссеминация в виде отдаленных метастазов может исключить возможность радикально помочь пациенту.

Малигнизация довольно часто осложняет течение хронической язвы желудка, особенно длительно существующей каллезной или пенетрирующей. Клинически этот процесс проявляется в виде изменения характера болей, которые становятся постоянными, появления постоянного микрокровотечения (определяется реакцией Грегерсена), извращением аппетита, нарастающей гипохромной анемией. Появление этих симптомов требует использования специальных методов исследования. Но даже отрицательные результаты специальных методов исследования при наличии веских клинических данных в пользу злокачественного перерождения требуют незамедлительного осуществления операции.

Кроме абсолютных показаний к операции существуют также относительные показания к ней. Промедление с вмешательством в этих случаях не всегда приводит к гибели пациента, что значительно осложняет течение процесса и нередко приводит к развитию дополнительных осложнений, усугубляющих положение больного. Среди относительных показаний различают:

1.Каллезные язвы;

2.Пенетрирующие язвы;

3.Повторные желудочно-кишечные кровотечения, особенно в стационаре;

4.Безрезультатность консервативного лечения на протяжении 2-3 лет.

Каллезные язвы (чаще желудочные) очень трудно поддаются консервативному лечению, поскольку плотные омозолелые края длительно существующего язвенного дефекта препятствуют эпителизации язвы под влиянием лекарственной терапии, а метаплазия эпителия, развивающаяся при длительном существовании язвы, способствует злокачественному ее перерождению.

Пенетрирующие язвы, когда язвенная ниша проникает в соседние близлежащие органы - печень, поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку приносит больному значительные страдания в виде стойкого болевого синдрома и расстройств функции тех органов, в которые проникает язва. Заживление таких язв под влиянием консервативного лечения весьма проблематично, а успешное оперативное вмешательство позволяет разрешить сложившуюся сложную ситуацию.

Повторные кровотечения, особенно повторяющиеся в стационаре, безусловно являются веским показанием к оперативному вмешательству по следующим причинам. Во-первых, каждое повторное кровотечение, даже очень незначительное, может в любое время повториться или превратиться в профузное, которое непосредственно угрожает жизни больного. Во-вторых, повторные кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии. В условиях ее оперативное вмешательство значительно усложняется из-за риска развития постгеморрагических осложнений. Заслуга в активизации хирургической тактики при повторных кровотечениях принадлежит ученику С.С. Юдина Б.С. Розанову и А.А. Русанову, которые утверждали, что каждое язвенное кровотечение должно подвергнуться хирургической коррекции в первые сутки после проявления.

Безрезультатность консервативного лечения многие хирурги, в том числе и наша клиника относят к показаниям для оперативного лечения. Дело заключается в том, что консервативное лечение, к сожалению, не всегда (особенно при язвах двенадцатиперстной кишки) приводит к излечению больного, а ведет к более или менее длительной ремиссии с последующим рецидивом заболевания. Это особенно часто наблюдается, если больной после курса лечения остается в прежних условиях жизни, работы, питания и т.д.В подобных случаях длительность ремиссии становится кратковременной, а обострения процесса закономерными. Нам, как и другим хирургам, зачастую приходиться сталкиваться с пациентами, стаж которых при язвенной болезни исчисляется годами и даже десятками лет. Эти люди постоянные мученики, страдающие от болей, вынужденные ограничивать себя в характере питания, зачастую теряющие работоспособность из-за частых обострений болезни. В то же время рациональная хирургическая терапия может вернуть им здоровье и работоспособность. Поэтому большинство хирургов считает, что безрезультатность консервативного лечения язвы в течение двух-трех лет, особенно если в этот период больной проходил курсы противоязвенного лечения в стационарах, является показанием к оперативному лечению.

В настоящее время хирургические операции при язвенной болезни осуществляются под современным наркозом. Но любое вмешательство при этой патологии может быть осуществлено под местной анестезией и под спинальным обезболиванием. Преимущества наркоза в данной ситуации не только в осуществлении безболезненной операции, но в достижении миорелаксации, значительно облегчающей действия хирурга, а также в возможности во время современного наркоза осуществлять управление жизненноважными функциями организма, что не менее важно у тяжелого больного.

В настоящее время большинство хирургов различают две основные формы язвенной болезни - язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Вероятно это связано с характером и причинными моментами образования данных видов патологии. По мнению Г.К. Жерлова и Г.Е. Соколовича, ведущими моментами ульцерогенеза при язвах желудка является нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка (снижение защитных свойств слизи и регенераторной способности эпителия, нарушения кровотока и обмена веществ), изменения двигательной и эвакуаторной функции желудка и повреждения слизистой вредными веществами (никотин, этиловый спирт, хеликобактериоз и др.).

При язвах двенадцатиперстной кишки в основном ульцерогенез зависит от высокого уровня секреции желудочного сока, уменьшения способности к нейтрализации желудочного сока, снижение резистентности слизистой кишки к хеликобактериям. При этой локализации язвы большую роль в развитии патологического процесса принадлежит стрессовым ситуациям, особенно часто повторяющимся.

Соотношение мужчин и женщин среди больных язвой желудка составляет 3:1, а у больных с язвами двенадцатиперстной кишки 4:1 (С.С. Юдин, 1955, Ю.М. Панцырев, 1973).

Приведенные материалы послужили основой для ряда хирургов настаивать на индивидуальном подборе характера оперативного вмешательства при различных локализациях язвы (М.И. Лыткин, 1998; Ю.М. Панцырев, 1973; А.Ф. Черноусов, 1996). Тем не менее, существуют общепринятые положения, знание которых поможет врачу выбрать наиболее оптимальный способ оперативного пособия при язвенной болезни.

В настоящее время для хирургического лечения язвы существуют следующие оперативные пособия:

1.Ушивание язвы;

2.Прошивание язвы;

3.Резекция желудка;

4.Операции на блуждающих нервах:

4.1.Стволовая ваготомия;

4.2.Селективная ваготомия (СВ);

4.3.Селективная проксимальная ваготомия (СПВ);

4.4.Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка.

Ушивание язвы. Операция, которая производится только при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Впервые такое вмешательство осуществил 7 октября 1880 года Iochan Miculiz.В России ее впервые произвел в 1899 году Г.Ф. Цейдлер.

Обычно ушивание перфоративной язвы достаточно простая операция. После лапаротомии и ревизии находят место перфорации и ушивают его узловыми швами в два этажа. Линию швов можно прикрыть сальником на ножке. После туалета брюшную полость ушивают наглухо или с микроирригатором. В случае перфорации большой каллезной язвы, когда швы прорезываются, то язву следует ушивать по Опелю-Поликарпову: взяв на иглу прядь большого сальника, сделать прокол стенки желудка со стороны перфоративного отверстия. Эту манипуляцию повторяют дважды с обеими концами нити. При завязывании нити сальник в виде пробки закупоривает перфоративное отверстие. Дополнительно накладывают несколько узловых швов, фиксирующих сальник к стенке желудка (рис. рис.). В последнгие годы с развитием эндохирургии стали осуществлять при перфоративной язве ушивание перфоративного отверстия во время лапароскопии (Сажин).

Летальность после операций ушивания язвы низкая и в основном зависит от сроков осуществления операции. В сроки несколько часов после перфорации она составляет сотые доли процента, а в сроки после суток с момента перфорации достигает 80% и более. По данным Д.Ф. Скрипниченко операции, произведенные в первые 6 часов после перфорации дают летальность 1-2%, а сделанные в сроки после 24 часов сопровождаются летальностью 30%. По сведениям В.С. Савельева в 1972 году летальность по РСФСР составила 5,3%. По сведениям В.Д. Федорова в России в 2000 году смертность после операций по поводу перфоративной язвы составила %.

Преимущества операции ушивания язвы. Оперативное вмешательство чрезвычайно просто технически и может быть осуществлено почти в любых условиях (участковая больница, полевые условия).При своевременной операции в первые часы после перфорации вмешательство почти не дает смертности и спасает жизнь больного.

Недостатком операции является то, что она не устраняет ни одного фактора, ведущего к образованию язвы. Следовательно, как и следовало ожидать, процент рецидивов после ушивания язвы достаточно велик и по данным различных авторов составляет до 67%. Таким образом, ушивание язвы спасает жизнь больного, но не излечивает его от язвенной болезни. В литературе известны случаи повторных (до 5 раз) перфораций язв после ушивания перфораций.

Прошивание язвы - редкая операция, применяющаяся в виде крайнего исключения в случаях, когда при язвенном кровотечении состояние больного настолько тяжелое, что он не в состоянии выдержать какое-либо другое вмешательство, а другие методы остановки кровотечения (лазерная или бесконтактная коагуляция во время гастроскопии) оказываются неэффективными. Эта операция делается у крайне тяжелых пожилых больных. После лапаротомии осуществляется гастротомия, находят язву, кровоточащий сосуд в дне ее и прошивают сосуд блоковидными швами. После этого в два этажа зашивают рассеченную стенку желудка и брюшную стенку.

Основная операция, применяющаяся в настоящее время для лечения язвенной болезни - резекция желудка. Впервые резекцию желудка при раке осуществил французский хирург Жюль Пеан (Pean) 9 апреля 1879 года. Больная погибла на четвертые сутки после операции. Первую успешную резекцию желудка также при раковом поражении осуществил в Вене Теодор Бильрот (Bilroth) 29 января 1981 года. Больная 38 лет после операции поправилась. После операции Бильрот соединил культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец-в-конец. 15 января 1885 года он же во время резекции не сумев соединить культю желудка с двенадцатиперстной кишкой зашил последнюю, а желудок соединил анастомозом конец-в-бок с петлей тощей кишки. Первая операция получила название резекция желудка по Бильрот I (французы ее называют резекция по Пеан-Бильрот), а вторая - резекция желудка по Бильрот II. Каждая из этих операций имеет до 30 модификаций, но принцип операции (соединение культи желудка с кишкой) остается таким, как его осуществил Бильрот. Первое вмешательство осуществляется почти по методике Бильрот с той разницей, что культя желудка со стороны малой кривизны ушивается. Вторая модификация чаще осуществляется по модификации Гофмейстер-Финстерер или Гаккер-Савиных, когда часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается, а культя его соединяется по типу анастомоза конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки.

При язвенной болезни впервые успешную резекцию желудка осуществил в Вене Ридигер (Riediger) 21 ноября 1881 года, а в России эта же операция при язвенной болезни сделана также в 1881 году Китаевским.

Основные положения, по которым должна осуществляться резекция желудка по поводу язвенной болезни сформулированы С.С. Юдиным еще 50 лет назад и остаются действенными до настоящих дней. В основу этих требований С.С. Юдин положил условия, при соблюдении которых у больного в результате операции должна быть удалена язва и максимально подавлена желудочная секреция. Эти условия следующие:

1.Во время операции необходимо удалить кислотопродуцирующую зону желудка. Это практически 2/3 желудка. При очень высокой кислотности ¾ желудка.

2.Необходимо удалить зоны, продуцирующие гастрин (просекретин Эдкинса), то есть удалить антральный и пилорический отделы желудка и начальный отдел (до 2 см) двенадцатиперстной кишки.

3.По линии резекции необходимо пересечь волокна блуждающего нерва (практически почти от пищевода).

Таким образом оказывается радикальное воздействие на первую (рефлекторную) и вторую (гормональную) фазы желудочной секреции, уменьшается зона продуцирующая желудочный сок и устраняются условия, способствующие образованию язвы в остающихся отделах желудка.

Операция резекции желудка при язвенной болезни в большинстве лечебных учреждений делается при соблюдении этих условий. В нашей клинике резекция желудка, как более физиологичная, осуществляется при язвах желудка и когда это технически возможно при язвах двенадцатиперстной кишки по методике Бильрот I. Во время операции часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают и погружают в просвет органа, а с остающейся частью культи накладывается по общим правилам анастомоз конец-в-конец с культей двенадцатиперстной кишки (рис.). При язвах двенадцатиперстной кишки с большими измененями начального отдела кишки, при пенетрациях язв двенадцатиперстной кишки осуществляется резекция желудка по методике Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, которая заключается в том, что после удаления части желудка и пересечения двенадцатиперстной кишки часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается и погружается в просвет желудка в виде киля. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается обычным или атипичным способом наглухо. Культя желудка соединяется анастомозом конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки. Обычно этот анастомоз проводится позади поперечноободочной кишки через брыжейку ее (рис.).

При трудностях с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки используют ряд разработанных методик: метод Юдина когда культя двенадцатиперстной кишки закрывается в виде улитки (рис.) или по методу Кривошеева,когда ушитая культя двенадцатиперстной кишки погружается в кисетный шов в виде «погружного капюшона» (рис.).

Преимущества операции резекции желудка: наступает стойкое и длительное излечение больного. Если операция сделана по строгим показаниям с четким соблюдением названных выше правил, то хорошие и удовлетворительные результаты после этой операции составляют свыше 90% (А.Г. Савиных, С.С. Юдин). Неудовлетворительные результаты достигают всего 5%. Летальность после плановых резекций желудка составляет по данным большинства авторов от 2 до 5 % (С.С. Юдин, В.С. Маят, А.А. Гринберг). В клинике Савиных она была после 1000 операций к 1963 году равна нулю.

Недостаток резекции желудка: операция достаточно сложная и требует скрупулезного выполнения всех деталей вмешательства. Его должен выполнять высококвалифицированный хирург. Для успешного осуществления операции требуются определенные условия – это: наличие достаточно оснащенной операционной, квалифицированного анестезиолога, опытного помощника и достаточного запаса крови. Операцию нельзя производить в условиях перитонита при перфорации язвы и в случаях тяжелой анемии при язвенных кровотечениях.

Если операция осуществляется в плановом порядке, то перед ней следует пробу на демпинг-синдром: больному через зонд вводят в желудок глюкозу, следят за уровнем сахара крови и состоянием больного. При наличии признаков демпинга желательно производить резекцию по методике Бильрот I, поскольку она более физиологична. При необходимости целесообразно осуществлять операцию по Ру, когда культя желудка после ушивания малой кривизны соединяется с тощей кишкой анастомозом конец-в-бок тощей кишки, мобилизованной по Ру, а культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо.

В 1947 году Dragstedt опубликовал осуществленную им двухстороннюю поддиафрагмальную ваготомию для лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Целью операции было выключение первой рефлекторной фазы желудочной секреции для заживления дуоденальной язвы с высоким уровнем кислотности. Язва зажила. Основываясь на материалах Дрегстедта и его предшественников, проводивших частичные пересечения блуждающих нервов, с той же целью подобные операции начали осуществлять тысячами при язвах двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что после подобных вмешательств у больных несмотря на заживление язвы развивались тяжелейшие осложнения в виде стойких спазмов привратника и различных расстройств со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника, поскольку они также иннервируются блуждающими нервами В связи с этим для ликвидации стойкого спазма привратника Дрегстедт же осуществлял в дополнение к стволовой ваготомии дренирующие желудок операции в виде пилоропластики или гастроэнтеростомии. Эти же операции стали использовать в экстренных случаях как дополнение после ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (А.И. Краковский, Ю.М. Панцырев и др.). Все же эти вмешательства в настоящее время осуществляются редко. На ХХ1V Международном конгрессе хирургов в Москве Дрегстедт сообщил, что он является учеником русского ученого И.П.Павлова и основывает свои выводы на основании его работ и 2000 операций на животных по изучению различных вариантов ваготомий. На этом же конгрессе он выступил в пользу предложенной Franksson в 1948 году двухсторонней селективной ваготомии, во время которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к желудку. При этом следует щадить нерв Latarjet, который осуществляет парасимпатическую иннервацию элементов солнечного сплетения, то есть иннервацию печени и поджелудочной железы (рис.).

Преимущества стволовой ваготомии. Операция технически достаточно проста и почти не дает летальности при высоком терапевтическом эффекте, то есть дуоденальные язвы с высокой кислотностью в большинстве случаев заживают после операции. Недостатки операции, как уже сказано, заключаются в наличии во всех случаях стойкого спазма привратника и значительных расстройств функции печени, поджелудочной железы и моторики кишечника, что делает больных мучениками и постоянными клиентами хирургов, осуществивших эту операцию. Если ваготомия осуществлена неполностью, то язва не заживает и могут развиваться все осложнения заболевания. Всегда эта операция должна быть дополнена дренирующими желудок операциями - пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.

Селективная ваготомия. Преимущества операции - язва заживает в 80-90% случаев. Желудок сохраняется. Смертность после нее значительно ниже, чем после резекции желудка. Недостатки операции: сложность выполнения ее – требуется тщательная препаровка ветвей блуждающего нерва с учетом вариантов их, необходимость также как после стволовой ваготомии производить дренирующую желудок операцию пилоропластики или гастроэнтеростомии. Кроме того, при неполноценной операции, когда остаются непересеченными отдельные ветви блуждающего нерва язва не заживает и остается высоким процент развития пептических язв анастомоза. Частота их по данным разных авторов колеблется от 6 до 19% (А.А. Курыгин, Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг).

Hart a. Holle (1966, 1968) предложили селективную проксимальную ваготомию, во время осуществления которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне последнего с сохранением ветви Латарже и ветвей блуждающего нерва, идущих к привратнику (рис.).