Рекомендации для пациента с ишемической болезнью сердца. Ишемическая болезнь сердца: диета - рекомендации

Ишемическая болезнь сердца (СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ)

Основной целью лечения больных хронической ИБС является улучшение качества жизни пациентов за счет уменьшения частоты приступов стенокардии, профилактики инфарктов миокарда, улучшение показателей выживаемости.

Современная концепция лечения больных с хроническими формами ИБС основывается на Рекомендациях ЕТК (1997)

A. Aspirin and Antianginal therapy (назначение ACK и антиангинальных препаратов).

B. Beta-blocker and Blood pressure (назначение p-адреноблокаторов и нормализация AT).

C. Cigarette smocking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня холестерина).

D. Diet and Diabetes (диета и лечение сахарного диабета).

E. Education and Exercise (образовательная программа и физические нагрузки).

Лечебные мероприятия должны включать коррекцию факторов риска (отказ от курения, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль AT, уменьшение массы тела у пациентов с ожирением, адекватное лечение сахарного диабета, контролируемое повышение физической нагрузки, устранение психологических факторов).

Медикаментозное лечение (УНТК, 2002; ЕТК, 2006) включает:

Антиангинальное (симптоматическую) терапию, направленную на предотвращение ангинозного приступа (антиангинальные гемодинамические препараты — p-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты; антиангинальные негемодинамични метаболические препараты — триметазидин и ренолазин)

Профилактику осложнений (гиполипидемическое терапию, антитромбоцитни препараты и ингибиторы АПФ)

Коронарную реваскуляризацию (ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование).

Среди антиангинальных препаратов с гемодинамическим действием препаратами выбора для лечения больных с хроническими формами ИБС является $-адреноблокаторы без ВСА. Масштабными контролируемыми исследованиями доказана эффективность атенолола (100 мг в сутки), метопролола (100 мг в сутки в 2 раза), бисопролола (10 мг в сутки), БЕТАКОМ-Солола (10 мг в сутки). их назначение обеспечивает достоверное снижение частоты и выраженности ишемических эпизодов уже через 4 нед употребления и риска коронарных осложнений (внезапной сердечной смерти, инфаркта миокарда) — через год. Препараты этой группы рекомендованы всем больным с хроническими формами ИБС, не имеют противопоказаний.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) при хронических формах ИБС повышают толерантность к физической нагрузке, уменьшают количество болезненных и безболезненных эпизодов ишемии, однако дают выраженный клинически значимый отрицательный инотропный эффект. У больных с инфарктом миокарда препараты эффективно предотвращают повторные инфаркты миокарда, но не влияют на частоту сердечной смерти. В связи с этим блокаторы медленных кальциевых каналов рекомендуют для лечения больных с хроническими формами ИБС при наличии противопоказаний к назначению p-адреноблокаторов и отсутствии выраженной систолической дисфункции левого желудочка. Блокаторы медленных кальциевых каналов являются препаратами выбора для лечения вазоспастической стенокардии.

Пациентам с частыми ангинозного приступа можно назначать нитраты. В случае сублингвального применения действие наступает через несколько минут и продолжается до 35-40 мин. Антиангинальный эффект достигается вследствие вазодилатации, уменьшения преднагрузки на сердце и улучшение коронарной перфузии благодаря дилатации венечных артерий. Нитраты короткого действия используют как для устранения развитого, так и для профилактики ожидаемого нападения (например, перед физической нагрузкой). Для профилактики приступов стенокардии используют также пролонгированные формы нитратов, однако при этом следует учитывать вероятность развития толерантности к их антиангинального действия. Следует также иметь в виду, что употребление нитратов не снижает уровня заболеваемости инфарктом миокарда и смертности больных ИБС.

При стенокардии напряжения I и II ФК, когда приступы возникают при значительных физических нагрузок, нет необходимости в постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед событием, способным вызвать приступ. Для этого удобны аэрозольные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, дающие быстрый, выраженный и относительно короткий эффект.

При стенокардии напряжения III ФК нитраты назначают постоянно, обеспечивая эффект в течение суток. Для этого используют нитраты пролонгированного действия, дающие эффект продолжительностью 10-12 ч (изосорбида дыни трат или изосорбида-5-мононитрат в капсулах или кожные формы нитроглицерина), 1 раз в день утром для сохранения эффекта на протяжении всего периода физической активности больного и обеспечения 12 -часового «безнитратного» периода. снизит вероятность развития толерантности.

При стенокардии напряжения IV ФК нитраты пролонгированного действия назначают 2 раза в день (утром и вечером). В таком случае риск развития привыкания высок.

Особого внимания в последнее время заслуживает антиангинальный негемоды-динамических препарат триметазидин, что есть препараты. метаболического действия, рекомендован ЕТК и УНТК (1999, 2002, 2006) для лечения больных с хроническими формами ИБС. Триметазидин приводит антиишемическое действие на клеточном уровне (ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы), оптимизирует энергетический метаболизм миокарда в условиях его гипоксического повреждения без влияния на показатели гемодинамики (ЧСС и AT не изменяются в покое и при физических нагрузках), улучшая венечный кровоток и миокардиальную микроциркуляцию. Препарат увеличивает общую работоспособность, продолжительность нагрузки и повышает его порог, при котором развивается ишемия миокарда. Триметазидин (60 мг или 70 мг в сутки) рассматривают как препарат выбора для комбинированной терапии с препаратом гемодинамического типа с целью потенцирования эффекта последнего. Препарат является средством выбора у больных пожилого возраста, при сердечной недостаточности ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, не-переносимости антиангинальных гемодинамических препаратов, а также при наличии ограничений или противопоказаний к их назначению.

Результаты масштабных исследований по поводу комбинированной антиангинальной терапии противоречивы. Наиболее обоснованной является мнение, что комбинированная терапия двумя и даже тремя антиангинальными гемодинамическими препаратами не имеет существенных преимуществ по сравнению с монотерапией этими же препаратами. Однако комбинации негемодинамичного антиангинального препарата триметазидина с гемодинамическими антиангинальными средствами атенололом, пропранололом и нитратами оказались эффективными. Доказано также высшее антиангинальное эффективность комбинации атенолола с триметазидина, чем комбинации этого p-адреноблокатора с нитратами.

С целью снижения риска инфаркта миокарда и коронарной смерти при хронических формах ИБС назначают гиполипидемическое терапию, антитромбо-цитни препараты и ингибиторы АПФ.

Доказано, что применение гиполипидемических средств (статинов) у больных с хроническими формами ИБС более чем на 40% снижает риск развития инфаркта миокарда, смерти и уменьшает необходимость хирургической реваскуляризации миокарда. Показания к гиполипидемической терапии зависят от общего риска для больного, а также уровня общего холестерина, достигнутого в результате диетотерапии. При назначении гиполипидемических препаратов нужно достигать снижения уровня общего холестерина ниже 2,6 ммоль /л, триглицеридов — ниже 2,3 ммоль /л и повышение уровня холестерина ЛПВП более 1 ммоль /л.

Выбор гиполипидемической терапии у больных с хроническими формами ИБС зависит от их липидного профиля (см. также «Атеросклероз»).

При повышении уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП эффективные секвестранты жирных кислот (холестирамин, колестипол). Никотиновая кислота эффективно снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов, существенно повышает уровень антиатерогенных ЛПВП. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) снижают уровень общего холестерина, меньше — уровень триглицеридов и повышают уровень ЛПВП. Препаратами выбора при гипертриглицеридемии является фибраты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат и др..). Они особенно показаны в случае сочетания дис (гипер) липидемии с сахарным диабетом II типа и так называемым метаболическим синдромом (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, дислипидемия и повышение AT).

Среди антитромбоцитних препаратов (см. также «Лечение больных с острым коронарным синдромом») у больных хронической ИБС золотым стандартом, как и раньше, остается АСК, что на 33% снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Назначение АСК в дозе 75-160 мг в сутки рекомендуется всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.

В случае непереносимости АСК можно использовать ингибиторы АДФ-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел 75 мг в сутки), что эффективные по профилактике сердечно-сосудистых осложнений ИБС, чем АСК. У больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (множественным поражением коронарных артерий), а также для профилактики рестенозов после хирургической реваскуляризации применяют комбинированную терапию АСК и блокаторами АДФ-рецепторов торов тромбоцитов.

После проведения перкутанной транслюминальной ангиопластики или стен-вание венечных артерий используют блокаторы рецепторов тромбоцитов ИИЬ-IIIа (абциксимаб, тирофибан), однако длительное применение для вторичной профилактики при хронических формах ИБС оказалось неэффективным.

Назначение ингибиторов АПФ больным с хроническими формами ИБС основывается на недавно полученных результатах, которые свидетельствуют, что периндоприл (8 мг в сутки), предназначенный дополнительно к стандартной оптимальной терапии в течение 4 лет, способен предотвратить 50 тыс. инфарктов миокарда или смерти от сердечно-сосудистого заболевания в стране с населением 60 млн человек.

Необходимость реваскуляризации миокарда и метод ее проведения определяют индивидуально для каждого больного. Основные медицинские показания к выполнению коронарной ангиографии и последующей реваскуляризации у больных с хроническими формами ИБС следующие:

1) неэффективность медикаментозного контроля за симптомами стенокардии

2) результаты нагрузочных исследований, позволяющих отнести пациента к числу больных с высоким риском

3) ная. Ность эпизодов, угрожающих жизни, желудочковых аритмий и остановка кровообращения

4) стенокардия, сочетается с симптомами сердечной недостаточности и /или фракцией выброса левого желудочка менее 40%.

Выбирая метод реваскуляризации, учитывают ангиографические и клинические признаки заболевания. Ранее чрескожные коронарные вмешательства (4KB) считали целесообразными у больных с поражением одного сосуда. Время выполнение чрескожной вмешательств возможно и у пациентов с множественным поражением сосудов, если стенозы доступны для применения катетерной технологии.

Несмотря на все более широкое внедрение в клиническую практику транслю-минальной коронарной ангиопластики со стентированием коронарных артерий, хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются самыми радикальными в лечении ИБС. Аортокоронарное шунтирование имеет преимущества перед чрескожного коронарного вмешательства при гемодинамически значимом (более 50%) поражении основного ствола левой коронарной артерии, проксимальных (более 70%) стенозах в передней нисходящей и необходимом артериях, при множественных поражениях сосудов (особенно таких, которые сочетаются с сниженной фракцией выброса левого желудочка), у больных сахарным диабетом. В этих случаях выполнение аорто-коронарного шунтирования обеспечивает лучший долгосрочный прогноз.

Важным элементом подготовки больных к аортокоронарного шунтирования является предоперационное оценки риска, связанного с хирургическим вмешательством, для расчета которого АСС /АНА предложено специальные таблицы (табл. 10, 11). Уровень риска оценивают путем подсчета общего количества баллов, которое сопоставляют с показателями смертности.

Таблица 10

Предоперационное оценки 30-дневного риска смерти, связанного с аорто-коронарным шунтированием (АСС /АНА, 2004)

Таблица 11

Предоперационный риск и показатели 30-дневной смертности после аортокоронарного шунтирования (АСС /АНА, 2004)

ИБС — стандарты лечения

Стандарты лечения ИБС – наиболее эффективные воспроизводимые методы, учитывающие опыт и рекомендации специалистов. Их основная цель – профилактика и снижение частоты приступов, а также уменьшение показателей смертности пациентов. Принятые на сегодняшний день стандарты для лечения ИБС включают в себя мероприятия по коррекции образа жизни пациента, а также непосредственно медикаментозное и хирургическое лечение.

Важнейшую роль в стандартах лечения ИБС имеет снижение факторов риска, связанных с вредными привычками, питанием и физической активностью пациента. Такое состояние, как, например, ишемия субэндокардиальная. зачастую бывает вызвано спазмом артерий или атеросклерозом. Помимо назначения физиопроцедур и медикаментов, в данном случае специалист порекомендует срочно отказаться от курения, которое зачастую вызывает такое состояние артерий. Кроме того, чрезвычайно важна и коррекция питания. Небольшие бляшки в сосудах из-за высокого уровня холестерина постепенно вырастают, переходя в атеросклероз стенозирующий. В этом случае необходимо создать условия для снижения уровня холестерина, что возможно при соблюдении специальной диеты. Не менее важна и физическая активность. Не случайно люди, ведущие малоподвижный образ жизни или вовсе прикованные к постели, рискуют рано или поздно обнаружить в сердце тромб. Причиной возникновения и обострения сердечно сосудистых заболеваний являются и постоянные стрессы, которых также следует избегать.

Медикаментозное лечение различных форм ишемической болезни сердца должно проходить под строгим контролем специалиста. Безусловно, стабильная стенокардия напряжения требует назначения одних препаратов, нежели стенокардия впервые возникшая. Тем не менее, общие стандарты лечения предполагают назначение препаратов симптоматической терапии, а также медикаментов, назначаемых для профилактики осложнений. Подробнее о способах лечения аортосклероза можно узнать из следующей статьи.

Также в ряде случаев пациенту необходимо лечение, проводимое хирургическими методами – коронарная реваскуляризация. Ее цель – устранение повреждений сосудов и восстановление нормального кровоснабжения на определенных участках сердечной мышцы. Данный вид вмешательства малотравматичен и осуществляется с помощью новейших технологий. Каждый из вариантов коронарной реваскуляризации имеет как перечень показаний, так и противопоказания, и назначается после обследования пациента.

Напомним, что любое лечение заболеваний сердечно сосудистой системы должно проводиться строго под контролем квалифицированных специалистов. И если ИБС атеросклеротический кардиосклероз после постановки диагноза лечится преимущественно консервативными методами, то, к примеру, аневризма мешотчатая может потребовать хирургического вмешательства. Именно поэтому важно проводить обследование и лечение в специализированных центрах, имеющих современное оборудование и опытный медперсонал.

Современные стандарты лечения стабильной ишемической болезни сердца

Подобные документы

Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.

контрольная работа

Ишемическая болезнь сердца, этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиническая класификация. Индивидуальный выбор и ступенчатая схема назначения антиангинальных препаратов больным со стабильной стенокардией напряжения.

реферат

Прогностическая классификация желудочковых аритмий. Алгоритм лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями. Современные возможности лечения нарушений ритма сердца при ишемической болезни сердца. Дебют левожелудочковой тахикардии.

презентация

Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.

реферат

Ишемическая болезнь сердца: понятие, классификация и типы, степень распространенности в современной России, стратегия и тактика лечения, фармакологическое действие и эффективность Моночинкве. Фармакоэкономическая оценка лечения ишемической болезни.

курсовая работа

Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.

В условиях возрастающего темпа жизни, увеличения частоты патогенных стрессов, неблагоприятной экологической ситуации, клиническая медицина все чаще сталкивается с проблемой роста ишемической болезни сердца и хронических неспецифических заболеваний легких.

реферат

Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения миокарда. Диагностика ишемической болезни сердца. Характеристика основных инструментальных методов диагностики стабильной стенокардии: электрокардиография, эхокардиография, стресс-тесты, коронарография.

реферат

Место статинов в терапии больных ишемической болезнью сердца. Плеотропные эффекты, сосудорасширяющее и антиишемическое действие статинов. Влияние на насыщение желчи холестерином, противовоспалительные свойства. Влияние статинов на гипертрофию миокарда.

реферат

Основной симптом ишемической болезни. Клиника синдрома, механизмы развития (патогенез). Диагностические критерии, исключающие стенокардию. Изучение осведомленности различных возрастных групп населения о первых симптомах ишемической болезни сердца.

курсовая работа

Структура онкологической службы. Клинические группы онкологических больных. Общие принципы лечения онкологических больных: хирургическое лечение, лучевая терапия, биотерапия. Химиотерапия как важнейший метод лечения при злокачественных опухолях.

реферат

Холтеровское мониторирование ЭКГ при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Классификация показаний к применению методов лечения. Показания к холтеровскому мониторированию ЭКГ для оценки ишемии миокарда. Патофизиологические основы метода.

презентация

Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.

презентация

Причины лечения в амбулаторных условиях. Опыт назначения препарата, эффективность диетотерапии. Медикаментозное лечение гастроэнтерологических больных. Лечение язвенной болезни. Использование нетрадиционных средств при резистентности в проводимой терапии.

лекция

Состояние артерий у больных сердечно-сосудистой патологией. Биоактивные регуляторы сосудистой стенки. Развитие и прогрессирование атеросклероза. Оценка параметров эластичности сосудистой стенки. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.

статья

Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни. Основные направления интенсивной терапии. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни. Особенности лечения больных с ПОН.

реферат

Классификация ишемической болезни сердца. Основные органические нитраты и группы антиангинальных средств. Фармакодинамика нитратов и их влияние на коронарное кровообращение. Развитие толерантности (привыкания) к нитратам, способы предупреждения.

презентация

Эпидемиология сердечно–сосудистых заболеваний и смертность. Основные факторы, группы крови и факторы риска развития заболеваний человека. Программа профилактики сердечно–сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистой патологии в России.

Классификация ишемической болезни сердца. Препараты, применяемые для купирования острого приступа стенокардии. Клиническое течение стенокардии. Клиника приступа стенокардии, оценка тяжести состояния больных, определение прогноза и назначение лечения.

реферат

Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.

Для цитирования: Лупанов В.П. Новые Европейские методические рекомендации 2013 г. по лечению стабильной ишемической болезни сердца // РМЖ. 2014. №2. С. 98

В сентябре 2013 г. опубликованы обновленные методические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению стабильной ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС) . Целью этих рекомендаций является оказание помощи врачам в выборе оптимального лечения для конкретного пациента со стабильной коронарной болезнью сердца в повседневной практике. В рекомендациях рассматриваются показания к применению, взаимодействия и побочные эффекты основных лекарственных препаратов, оцениваются возможные осложнения при лечении больных стабильной ИБС.

Цели лечения
Существуют две основные цели фармакологического лечения больных стабильной ИБС: облегчение симптомов и предотвращение сердечно-сосудистых осложнений.
1. Облегчение симптомов стенокардии. Быстродействующие препараты нитроглицерина способны обеспечить немедленное облегчение симптомов стенокардии сразу после начала приступа или когда симптомы могут появиться (немедленное лечение или профилактика стенокардии). Антиишемические препараты, а также изменение образа жизни, регулярные физические тренировки, обучение пациента, реваскуляризация - все перечисленные методы играют свою роль в минимизации или ликвидации симптомов в течение длительного времени (долгосрочная профилактика).
2. Предотвращение возникновения сердечно-сосудистых событий. Усилия по предотвращению инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от ИБС в первую очередь направлены на снижение случаев острого тромбообразования и возникновения желудочковой дисфункции. Эти цели достигаются за счет фармакологических воздействий или изменения образа жизни и включают: 1) снижение прогрессирования атеросклеротической бляшки; 2) стабилизацию бляшки путем уменьшения воспаления; 3) предотвращение тромбоза, способствующего разрыву или эрозии бляшки. У пациентов с тяжелыми поражениями коронарных артерий, снабжающих большую площадь миокарда и имеющих высокий риск осложнений, сочетание фармакологической и реваскуляризирующей стратегий предлагает дополнительные возможности для улучшения прогноза за счет повышения перфузии миокарда или предоставления альтернативных путей перфузии.
В профилактике приступов стенокардии на первое место при комбинированной медикаментозной и реваскуляризирующей стратегии обычно выходят фармакологические препараты, снижающие нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде и улучшающие перфузию миокарда . Широко применяются три класса препаратов: органические нитраты, β-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК).
Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий (КА). Стенокардия появляется во время физической нагрузки (ФН) или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета КА, как правило, не менее чем на 50-70%. Тяжесть стенокардии зависит от степени стеноза, его локализации, протяженности, количества стенозов, числа пораженных КА и индивидуального коллатерального кровотока. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки (АБ), что проявляется в изменении переносимости ФН. Часто стенокардия по патогенезу является смешанной. Наряду с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной обструкцией) в ее возникновении играет роль преходящее уменьшение коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз), обычно связанное с изменениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия .
В последние годы, наряду со старейшими классами препаратов, такими как нитраты (и их производные), БАБ, БКК, к лечению ИБС могут быть добавлены другие средства с различным механизмом действия (ивабрадин, триметазидин, отчасти никорандил), а также новый препарат ранолазин, косвенно предотвращающий перегрузку внутриклеточным кальцием, участвующим в снижении ишемии миокарда и являющимся полезным дополнением к основному лечению (табл. 1). В рекомендациях ESC указаны и те препараты, прием которых не приводит к облегчению течения стабильной ИБС и улучшению прогноза больных.

Антиишемические препараты
Нитраты
Нитраты способствуют расширению артериол и венозной вазодилатации, что приводит к купированию синдрома стенокардии напряжения. Нитраты реализуют свое действие благодаря активному компоненту - оксиду азота (NO), и снижению преднагрузки .
Препараты короткого действия при приступе стенокардии напряжения. Прием сублингвально нитроглицерина является стандартом начальной терапии стенокардии напряжения. При возникновении стенокардии пациент должен остановиться, присесть (положение стоя провоцирует обморок, а в положении лежа - усиливается венозный возврат и работа сердца) и принять нитроглицерин сублингвально (0,3-0,6 мг). Принимать препарат следует каждые 5 мин., пока боль не пройдет, либо когда суммарная доза 1,2 мг была принята в течение 15 мин. Нитроглицерин спрей действует быстрее. Нитроглицерин рекомендуется использовать в профилактических целях, когда стенокардию можно ожидать либо предсказать, например, физическая активность после еды, эмоциональный стресс, сексуальная активность, выход на улицу в холодную погоду .
Изосорбида динитрат (5 мг под язык) помогает прервать приступы стенокардии в течение приблизительно 1 ч. Поскольку изосорбида динитрат превращается в печени в фармакологически активный метаболит изосорбид-5-мононитрат, его антиангинальное действие наступает медленнее (в течение 3-4 мин.), чем у нитроглицерина. После перорального приема гемодинамические и антиангинальные эффекты длятся в течение нескольких часов, создавая более длительную защиту против стенокардии, чем при сублингвальном приеме нитроглицерина .
Нитраты длительного действия для профилактики стенокардии. Нитраты длительного действия неэффективны, если их назначают непрерывно регулярно в течение продолжительного времени и без свободного от них периода, составляющего около 8-10 ч (развитие толерантности к нитратам). Прогрессирование эндотелиальной дисфункции является потенциальным осложнением нитратов длительного действия, поэтому наблюдающееся в общей практике рутинное использование нитратов длительного действия в качестве терапии первой линии у больных стенокардией напряжения необходимо пересмотреть .
Изосорбида динитрат (пероральный препарат) часто назначают для профилактики стенокардии. В сравнительном плацебо-контролируемом исследовании было показано, что продолжительность физической нагрузки значительно повышалась в течение 6-8 ч после однократного перорального приема препарата в дозах 15-120 мг; но только в течение 2 ч - после приема той же дозы 4 р./сут, несмотря на более высокую концентрацию препарата в плазме крови . Рекомендуется эксцентричное назначение таблеток изосорбида динитрата медленного освобождения 2 р./сут, при этом доза 40 мг утром и через 7 ч повторный прием 40 мг не превосходили плацебо в больших многоцентровых исследованиях .
Мононитраты имеют аналогичные дозировки и действие, оказываемое изосорбида динитратами. Толерантности к нитратам можно избежать путем изменения дозы и времени введения, а также с помощью назначения препаратов медленного высвобождения . Таким образом, препараты мононитратов быстрого высвобождения следует применять 2 р./сут либо назначать очень высокие дозы пролонгированных мононитратов также 2 р./сут для получения длительного антиангинального эффекта. Длительная терапия с помощью изозорбида-5-мононитрата может вызывать эндотелиальную дисфункцию, оксидативный стресс и выраженное увеличение экспрессии сосудистого эндотелина-1, что является неблагоприятным фактором (увеличивает частоту коронарных событий) у больных, перенесших ИМ .
Трансдермальные пластыри нитроглицерина не дают 24-часового эффекта при длительном использовании. Прерывистое использование с интервалом 12 ч позволяет получить эффект на 3-5 ч. Однако нет данных об эффективности второй и третьей доз пластыря при длительном приеме.
Побочные эффекты нитратов. Гипотония является наиболее серьезным, а головные боли (ацетилсалициловая кислота (АСК) может их уменьшить) - наиболее распространенным побочным эффектом нитратов (табл. 2). У многих больных, пользующихся нитратами длительного действия, быстро развивается толерантность. Предотвратить ее возникновение и поддерживать эффективность лечения позволяет уменьшение концентрации нитратов до низкого уровня на 8-12 ч в течение суток. Оно может быть достигнуто назначением препаратов только в то время суток, когда возникновение приступов наиболее вероятно.
Лекарственные взаимодействия. При приеме нитратов с БКК отмечается усиление сосудорасширяющего эффекта. Серьезная гипотония может возникнуть при приеме нитратов с селективными блокаторами фосфодиэстеразы (ФДЭ-5) (силденафил и др.), которые применяются при эректильной дисфункции и для лечения легочной гипертензии. Силденафил снижает АД на 8,4/5,5 мм рт. ст. и более значительно при приеме нитратов. Нитраты не должны применяться с α-адреноблокаторами у больных с заболеваниями простаты. У мужчин с проблемами предстательной железы, принимающих тамсулозин (α1-блокатор адренорецепторов простаты), возможно назначение нитратов.
Молсидомин. Является прямым донатором оксида азота (NО), обладает антиишемическим действием, схожим с изосорбида динитратом . Препарат пролонгированного действия, назначается в дозе 16 мг 1 р./сут. Доза молсидомина 8 мг 2 р./сут так же эффективна, как 16 мг 1 р./сут.
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
БАБ действуют непосредственно на сердце, уменьшая ЧСС, сократимость, атриовентрикулярную (АВ) проводимость и эктопическую активность. Кроме того, они могут увеличить перфузию в ишемизированных областях, продлевая диастолу и увеличивая сосудистое сопротивление в неишемизированных областях. У пациентов после ИМ прием БАБ снижает на 30% риск сердечно-сосудистой смерти и ИМ . Таким образом, БАБ могут защищать пациентов со стабильной ИБС от сердечно-сосудистых осложнений, но без подтверждающих доказательств при плацебо-контролируемых клинических испытаниях.
Однако недавно проведенный ретроспективный анализ REACH регистр подтвердил, что у пациентов с любым фактором риска ИБС, перенесенным ранее ИМ или с ИБС без ИМ применение β-блокаторов не ассоциировалось со снижением риска сердечно-сосудистых событий. Однако в проведенном анализе не хватает статистической мощности исследования и рандомизированной оценки результатов лечения. Среди остальных ограничений в этом исследовании следует отметить, что большинство испытаний БАБ у пациентов после ИМ проводили перед осуществлением других вторичных профилактических вмешательств, таких как назначение статинов и ингибиторов АПФ, тем самым оставляя неопределенность в отношении эффективности БАБ при добавлении к современным терапевтическим стратегиям.
Доказано, что БАБ эффективны в борьбе со стенокардией при ФН, они повышают мощность нагрузки и снижают как симптоматическую, так и бессимптомную ишемию миокарда. Что касается контроля стенокардии, то БАБ и БКК обладают одинаковым эффектом . БАБ можно комбинировать с дигидропиридинами. Однако комбинация БАБ с верапамилом и дилтиаземом должна быть исключена в связи с риском брадикардии или АВ-блокады. Наиболее широко в Европе используют БАБ с преимущественной блокадой β1-рецепторов, такие как метопролол, бисопролол, атенолол или небиволол; также часто применяется карведилол - неселективный β-α1-блокатор . Все перечисленные БАБ снижают кардиальные события у пациентов с сердечной недостаточностью . БАБ должны быть первой линией антиангинальных препаратов при стабильной ИБС у пациентов без противопоказаний. Небиволол и бисопролол частично выделяются почками, в то время как карведилол и метопролол метаболизируются в печени, следовательно, последние имеют более высокий уровень безопасности у больных с заболеванием почек.
В многочисленных исследованиях было показано, что БАБ существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. БАБ значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью (СН). БАБ оказывают антиангинальное, гипотензивное действие, уменьшают ЧСС, обладают антиаритмическими и антиадренергическими свойствами, угнетают синоатриальную (СА) и (АВ) проводимость, а также сократимость миокарда . БАБ являются препаратами первой линии при назначении антиангиальной терапии у пациентов со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний. Между БАБ существуют некоторые различия, определяющие выбор конкретного препарата у конкретного больного.
Под кардиоселективностью понимают соотношение блокирующего действия в отношении β1-адренорецепторов, находящихся в сердце, и β2-адренорецепторов, расположенных преимущественно в бронхах и периферических сосудах. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ. Они реже, чем неселективные БАБ, обладают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому эти БАБ рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ. По выраженности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, пиндолол) и относительно кардиоселективные БАБ (атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол). Наибольшей кардиоселективностью обладают бисопролол и небиволол. Кардиоселективность дозозависима, она существенно уменьшается или нивелируется при использовании БАБ в высоких дозах. БАБ эффективно устраняют ишемию миокарда и увеличивают толерантность к нагрузке у больных со стенокардией. Свидетельств преимущества каких-либо препаратов нет, но иногда больной лучше отвечает на определенный БАБ. Внезапная отмена БАБ способна вызвать утяжеление стенокардии, поэтому снижать дозу следует постепенно. Из БАБ при длительной вторичной профилактике после ИМ доказана эффективность карведилола, метопролола и пропранолола. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 уд./мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд./мин. при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.
Основные побочные эффекты. Все БАБ уменьшают ЧСС и могут подавлять сократимость миокарда. Их нельзя назначать больным с синдромом слабости синусового узла (СССУ) и АВ-блокадой II-III ст. без функционирующего искусственного водителя ритма. БАБ потенциально способны вызывать СН или ухудшать ее течение; однако при длительном применении с медленным ступенчатым увеличением дозы ряд БАБ положительно влияют на прогноз у больных с хронической ХСН. БАБ (как неселективные, так и относительно кардиоселективные) способны вызвать бронхоспазм. Это действие потенциально очень опасно у больных с бронхиальной астмой, тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), поэтому таким больным БАБ назначать не следует. Только в случаях, когда польза от БАБ несомненна, альтернативное лечение отсутствует и нет бронхообструктивного синдрома, можно использовать один из кардиоселективных БАБ (с крайней осторожностью, под контролем врача, начиная с очень низких доз и предпочтительнее - с короткодействующих препаратов) (табл. 1).
Применение БАБ может сопровождаться чувством слабости, повышенной утомляемостью, нарушениями сна с кошмарными сновидениями (менее характерно для водорастворимых БАБ (атенолол)), похолоданием конечностей (менее характерно для невысоких доз кардиоселективных БАБ и препаратов с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебуталол, окспренолол)). Комбинированной терапии БАБ с БКК (верапамилом и дилтиаземом) следует избегать из-за риска развития брадикардии или АВ-блокады. В качестве абсолютного противопоказания к применению БАБ рассматривают только критическую ишемию нижних конечностей. Сахарный диабет (СД) не является противопоказанием к применению БАБ. Однако они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе и изменять метаболические и вегетативные реакции на гипогликемию. При СД предпочтительнее назначать кардиоселективные препараты. У больных СД с частыми эпизодами гипогликемии БАБ применять не следует.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние БКК на прогноз у больных неосложненной стабильной стенокардией, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой БАБ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН. По химической структуре различают производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, лацидипин, нимодипин, фелодипин и др.), бензодиазепина (дилтиазем) и фенилалкиламина (верапамил).
БКК, рефлекторно увеличивающие ЧСС (производные дигидропиридина) препятствуют перемещению ионов кальция через кальциевые каналы преимущественно L-типа. Воздействуют на кардиомиоциты (уменьшают сократимость миокарда), клетки проводящей системы сердца (подавляют образование и проведение электрических импульсов), гладкомышечные клетки артерий (снижают тонус коронарных и периферических сосудов). БКК различаются точками приложения действия, поэтому их терапевтические эффекты варьируют в гораздо большей степени, чем у БАБ. Дигидропиридины в большей степени действуют на артериолы, верапамил влияет преимущественно на миокард, дилтиазем занимает промежуточное положение. С практической точки зрения выделяют БКК, рефлекторно увеличивающие ЧСС (производные дигидропиридина) и уменьшающие ЧСС (верапамил и дилтиазем), по действию во многом сходные с БАБ. Среди дигидропиридинов имеются короткодействующие (нифедипин и др.) и длительно действующие препараты (амлодипин, лацидипин, в меньшей степени фелодипин). Короткодействующие дигидропиридины (особенно нифедипин) способствуют рефлекторной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы в ответ на быстрое снижение АД с возникновением тахикардии, что нежелательно и потенциально опасно, особенно у больных ИБС. Это влияние менее выражено при использовании лекарственных форм с замедленным высвобождением и при одновременном назначении БАБ.
Нифедипин расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии. По сравнению с верапамилом оказывает более выраженное действие на сосуды и меньшее на сердце, не обладает антиаритмической активностью. Отрицательному инотропному эффекту нифедипина противостоит уменьшение нагрузки на миокард за счет снижения общего периферического сопротивления. Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для лечения стенокардии и АГ, поскольку их использование может сопровождаться быстрым и непредсказуемым снижением АД с рефлекторной активацией симпатической нервной системы и тахикардией.
Амлодипин - длительно действующий дигидропиридин; в большей степени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и проводимость миокарда, не обладает антиаритмической активностью. Назначается при АГ, стенокардии. Противопоказания: гиперчувствительнось (в т. ч. к другим дигидропиридинам), тяжелая артериальная гипотония (САД <90 мм рт. ст.), обострение ИБС (без одновременного применения БАБ), выраженный стеноз устья аорты (табл. 2). Побочные эффекты: боль в животе, тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, головная боль, головокружение, расстройства сна, слабость, периферические отеки; реже - нарушения со стороны ЖКТ, сухость во рту, нарушения вкуса. С осторожностью назначать при печеночной недостаточности (уменьшить дозу), хронической СН или выраженной сократительной дисфункции ЛЖ, обострении КБС, стенозе устья аорты или субаортальном стенозе; избегать резкой отмены (возможность усугубления стенокардии).
Амлодипин и фелодипин сходны с нифедипином, но практически не снижают сократимости миокарда. Они имеют большую продолжительность действия и могут назначаться 1 р./сут. Пролонгированные лекарственные формы нифедипина, амлодипин и фелодипин используют для лечения АГ и стенокардии. Они оказывают выраженное положительное действие при формах стенокардии, обусловленных спазмом коронарных артерий.
Лацидипин и лерканидипин используют только для лечения АГ. Наиболее частые побочные эффекты дигидропиридинов связаны с вазодилатацией: прилив жара и головная боль (обычно уменьшается через несколько дней), отеки лодыжек (только частично уменьшаются при назначении диуретиков).
Верапамил используют для лечения стенокардии, АГ и нарушений ритма сердца. Он оказывает наиболее выраженное негативное инотропное действие, уменьшает ЧСС, может замедлить СА- и AВ-проводимость. Препарат способствует утяжелению СН и нарушений проводимости, в высоких дозах может вызвать артериальную гипотонию, поэтому не должен использоваться в комбинации с БАБ. Противопоказания: выраженная артериальная гипотония и брадикардия; СН или выраженное нарушение сократительной функции ЛЖ; СССУ, СА-блокада, AВ-блокада II-III ст. (если не установлен искусственный водитель ритма сердца); фибрилляция или трепетание предсердий при синдроме WPW, желудочковая тахикардия. Побочные эффекты: запор; реже - тошнота, рвота, прилив крови к лицу, головная боль, головокружение, слабость, отеки лодыжек; редко: преходящее нарушение функции печени, миалгия, артралгия, парестезии, гинекомастия и гиперплазия десен при длительном лечении; после внутривенного введения или в высоких дозах: артериальная гипотония, СН, брадикардия, внутрисердечная блокада, асистолия. Предостережения: AВ-блокада I ст., острая фаза ИМ, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, почечная и печеночная недостаточность (при тяжелой - уменьшить дозу); резкая отмена может спровоцировать утяжеление стенокардии.
Дилтиазем эффективен при стенокардии и нарушениях ритма сердца, длительно действующие лекарственные формы используют для лечения АГ. Дает менее выраженный отрицательный инотропный эффект по сравнению с верапамилом; существенное уменьшение сократимости миокарда возникает реже, однако из-за риска брадикардии его с осторожностью следует использовать в сочетании с БАБ. Дилтиазем, с его низким профилем побочных эффектов, имеет преимущество по сравнению с верапамилом при лечении стенокардии напряжения.

Ивабрадин
Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов - ингибиторы If-каналов клеток синусового узла, селективно урежающие синусовый ритм . Их первый представитель ивабрадин показал выраженный антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом БАБ . Появились данные об усилении антиишемического эффекта при добавлении ивабрадина к атенололу при безопасности этой комбинации . Ивабрадин был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (ЕМА) для терапии хронической стабильной стенокардии у пациентов с непереносимостью или недостаточно контролируемой БАБ ЧСС (более 60 уд./мин.) при синусовом ритме.
По результатам исследования BEAUTIFUL , назначение ивабрадина больным стабильной стенокардией, с дисфункцией ЛЖ и при ЧСС >70 уд./мин. снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и частоту процедур реваскуляризации миокарда - на 30%. Ивабрадин селективно подавляет If-каналы синусового узла, дозозависимо снижает ЧСС. Препарат не влияет на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, сократительную способность миокарда, процессы реполяризации желудочков; практически не изменяет общее периферическое сопротивление и АД. Назначается при стабильной стенокардии: у больных с синусовым ритмом при невозможности использовать БАБ из-за противопоказаний или непереносимости, а также в сочетании с ними. При хронической СН ивабрадин назначают для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных с синусовым ритмом и ЧСС >70 уд./мин.
Противопоказания: ЧСС <60 уд./мин., выраженная артериальная гипотония, нестабильная стенокардия и острый ИМ, синдром СССУ, СА-блокада, АВ-блокада III ст., искусственный водитель ритма сердца, одновременный прием мощных ингибиторов цитохрома Р4503A4 (кетоконазол, антибиотики-макролиды, ингибиторы ВИЧ-протеаз), тяжелая печеночная недостаточность, возраст до 18 лет. К побочным эффектам относятся: брадикардия, АВ-блокада, желудочковые экстрасистолы, головная боль, головокружение, фотопсия и затуманенность зрения; реже: тошнота, запор, понос, сердцебиение, суправентрикулярная экстрасистолия, одышка, мышечные спазмы, эозинофилия, повышение концентрации мочевой кислоты, креатинина. С осторожностью следует назначать ивабрадин при недавнем нарушении мозгового кровообращения, АВ-блокаде II ст., фибрилляции предсердий и других аритмиях (лечение неэффективно), артериальной гипотонии, печеночной и тяжелой почечной недостаточности, при одновременном приеме лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, умеренных ингибиторов цитохрома Р4503A4 (грейпфрутового сока, верапамила, дилтиазема). При сочетании с амиодароном, дизопирамидом и другими лекарственными средствами (ЛС), удлиняющими интервал QT, увеличивается риск брадикардии и желудочковой аритмии; выраженное повышение концентрации наблюдается при одновременном применении кларитромицина, эритромицина, телитромицина, дилтиазема, верапамила, кетоконазола, интраконазола, грейпфрутового сока (исключить совместное применение); при стабильной стенокардии назначают перорально 5 мг 2 р./сут (у пожилых - 2,5 мг 2 р./сут), при необходимости через 3-4 нед. - увеличение дозы до 7,5 мг 2 р./сут, при плохой переносимости - уменьшение дозы до 2,5 мг 2 р/сут.

Никорандил
Никорандил - нитратный производный никотинамида, рекомендуется для предупреждения и длительного лечения стенокардии , может дополнительно назначаться к терапии БАБ или БКК, а также в монотерапии при противопоказаниях к ним или непереносимости. Особенности строения молекулы никорандила обеспечивают двойной механизм его действия: активацию АТФ-зависимых калиевых каналов и нитратоподобное действие. Никорандил расширяет эпикардиальные коронарные артерии и стимулирует АТФ-чувствительные калиевые каналы в гладких мышцах сосудов. Кроме того, никорандил воспроизводит эффект ишемического прекондиционирования - адаптации миокарда к повторным эпизодам ишемии . Уникальность никорандила заключается в том, что он в отличие от БАБ, БКК и нитратов не только оказывает антиангинальное действие, но и влияет на прогноз стабильной ИБС. В крупных многоцентровых исследованиях была продемонстрирована способность никорандила уменьшать число неблагоприятных исходов у пациентов со стабильной стенокардией. Так, в проспективном исследовании IONA продолжительностью 1,6 лет у 5126 пациентов со стабильной стенокардией на терапии никорандилом было показано уменьшение сердечно-сосудистых осложнений на 14% (относительный риск 0,86; p<0,027) . Тем не менее, об облегчении симптомов не сообщалось. Длительное применение никорандила способствует стабилизации коронарных атеросклеротических бляшек у пациентов со стабильной стенокардией, нормализует функцию эндотелия и способствует уменьшению выраженности свободнорадикального окисления . Никорандил эффективен также у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. На практике была продемонстрирована способность никорандила снижать частоту развития аритмий, что также связано с моделированием феномена ишемического прекондиционирования. Имеются данные о положительном влиянии никорандила на мозговое кровообращение. В обзоре 20 проспективных контролируемых исследований было показано, что число побочных эффектов на фоне приема никорандила сравнимо с таковым при терапии нитратами, БАБ, БКК, однако никорандил в отличие от БКК не влияет на уровень АД и ЧСС . Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на проводимость и сократимость миокарда, липидный обмен и метаболизм глюкозы. Прием никорандила обеспечивает одновременное снижение пред- и посленагрузки на левый желудочек, но приводит лишь к минимальному влиянию на гемодинамику.
Наиболее частые побочные эффекты никоран-ди-ла - головная боль (3,5-9,5%) и головокружение (0,65%). Иногда побочные эффекты включают оральные, кишечные и перианальные язвы. Для снижения вероятности развития побочных реакций целесообразно начинать терапию низкими дозами никорандила с последующим титрованием до достижения желаемого клинического эффекта.

Триметазидин
В основе антиишемического действия триметазидина лежит его способность повышать синтез аденозинтрифосфорной кислоты в кардиомиоцитах при недостаточном поступлении кислорода за счет частичного переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на менее кислородозатратный путь - окисление глюкозы . Это увеличивает коронарный резерв, хотя антиангинальный эффект триметазидина происходит не за счет снижения ЧСС и сократимости миокарда или вазодилатации. Триметазидин способен уменьшать ишемию миокарда на ранних этапах ее развития (на уровне метаболических нарушений) и тем самым предотвращать возникновение ее более поздних проявлений - ангинозной боли, нарушений ритма сердца, снижения сократительной способности миокарда .
Триметазидин по сравнению с плацебо значительно сокращает частоту еженедельных приступов стенокардии, потребление нитратов и время наступления выраженной депрессии сегмента ST при нагрузочных пробах. Триметазидин возможно использовать либо как добавление к стандартной терапии, либо как замену ей при ее плохой переносимости. Препарат не применяется в США, но широко используется в Европе, в РФ и в более чем 80 странах мира. Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности БАБ, БКК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению . Влияние триметазидина на прогноз не было изучено в больших исследованиях. Препарат противопоказан при болезни Паркинсона и расстройстве движений, треморе, мышечной ригидности, синдроме беспокойных ног .

Ранолазин
Это частичный ингибитор окисления жирных кислот, у которого установлены антиангинальные свойства. Он является селективным ингибитором поздних натриевых каналов, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием ─ негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость, жесткость миокардиальной стенки, оказывает антиишемический эффект и улучшает перфузию миокарда без изменения сердечного ритма и АД . Антиангинальная эффективность ранолазина была показана в нескольких исследованиях у больных ИБС со стабильной стенокардией. Препарат метаболического действия, он снижает потребность миокарда в кислороде. Ранолазин показан для применения в сочетании с традиционной антиангинальной терапией у тех пациентов, у которых остаются симптомы при приеме традиционных средств. По сравнению с плацебо ранолазин снижал частоту приступов стенокардии и увеличивал толерантность к физической нагрузке в большом исследовании у пациентов со стенокардией, перенесших острый коронарный синдром .
При приеме препарата может происходить удлинение интервала QT на ЭКГ (приблизительно на 6 миллисекунд на максимально рекомендуемой дозе), хотя этот факт и не считается ответственным за феномен torsades de pointes, особенно у пациентов, которые испытывают головокружение. Ранолазин также снижает гликированный гемоглобин (HbA1c) у больных СД, но механизм и последствия этого пока не установлены. Комбинированная терапия ранолазином (1000 мг 2 р./сут) с симвастатином увеличивает концентрацию в плазме симвастатина и его активного метаболита в 2 раза. Ранолазин хорошо переносится, побочные эффекты: запор, тошнота, головокружение и головная боль встречаются редко. Частота синкопе при приеме ранолазина ─ менее 1%.

Аллопуринол
Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы, которая снижает мочевую кислоту у больных с подагрой и обладает также антиангинальным действием. Имеется ограниченное число клинических доказательств, но в рандомизированном перекрестном исследовании 65 пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца назначение аллопуринола в дозе 600 мг/сут увеличивало время нагрузки до появления ишемической депрессии сегмента ST на ЭКГ и до появления болей в грудной клетке . При нарушении функции почек такие высокие дозы аллопуринола могут вызывать токсические побочные эффекты. При лечении в оптимальных дозах больных со стабильной ИБС аллопуринол снижал сосудистый оксидативный стресс.

Другие препараты
Анальгетики. Использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (СОХ-2) и традиционных неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) было связано с повышением риска развития сердечно-сосудистых событий в последних клинических испытаниях при лечении артрита и профилактике рака и поэтому не рекомендуется . У больных с повышенным риском сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, которые нуждаются в снятии боли, рекомендуется начать лечение с ацетаминофена или АСК в самой низкой эффективной дозе, особенно при краткосрочной потребности. Если для адекватного обезболивания требуется применение НПВП, эти средства должны быть использованы в самых низких эффективных дозах и в течение возможно короткого времени. У больных с атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями при стабильной ИБС, если необходимо лечение, в частности НПВП, по другим причинам необходимо назначать низкие дозы АСК для обеспечения эффективного ингибирования тромбоцитов.
Пациентам с низким АД антиангинальные препараты необходимо назначать с очень низких доз, с преимущественным использованием препаратов, не влияющих или ограниченно влияющих на АД, таких как ивабрадин (у больных с синусовым ритмом), ранолазин или триметазидин.
Пациенты с низкой ЧСС. Несколько исследований показали, что увеличение ЧСС в покое является независимым фактором риска неблагоприятного исхода у пациентов со стабильной ИБС. Существует линейная зависимость между ЧСС в покое и основными сердечно-сосудистыми событиями со стойким снижением последних при низкой ЧСС . Применения БАБ, ивабрадина, урежающих пульс БКК следует избегать либо при необходимости назначать с осторожностью и с очень низких доз.

Стратегия лечения
В таблице 1 обобщается медикаментозное лечение больных стабильной коронарной болезнью сердца . Эта общая стратегия может быть скорректирована в соответствии с наличием у пациента сопутствующих заболеваний, противопоказаний, личных предпочтений и стоимости лекарств. Медикаментозное лечение состоит из комбинации по крайней мере одного препарата для облегчения стенокардии плюс препараты для улучшения прогноза (дезагреганты, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ), а также использования нитроглицерина сублингвально для снятия приступов боли в груди.
В качестве первой линии лечения рекомендуются БАБ или БКК с добавлением короткодействующих нитратов для контроля симптомов и ЧСС. Если симптомы не контролируются, рекомендуется переход на другой вариант (БКК или БАБ) либо сочетание БАК с дигидропиридиновыми БКК. Комбинация урежающих пульс БКК с БАБ не рекомендуется. Другие антиангинальные препараты могут быть использованы в качестве второй линии терапии, когда симптомы контролируются неудовлетворительно. У отдельных пациентов с непереносимостью или противопоказаниями к БАБ и БКК препараты второго ряда могут быть использованы в качестве первой линии терапии. В таблице 1 указаны общепринятые классы рекомендаций и уровни доказательств .
Профилактика сердечно-сосудистых событий оптимально достигается назначением антиагрегантов (низкие дозы АСК, ингибиторы P2Y12-тромбоцитов (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) и статинов. У некоторых пациентов может быть рассмотрено использование ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина.

Литература
1. Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur. Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
2. Palaniswamy C., Aronow W.S. Treatment of stable angina pectoris // Am. J. Ther. 2011. Vol. 18(5). P. e138-е152.
3. Henderson R.F., O’Flynn N. Management of stable angina: summary of NICE guidance // Heart. 2012. Vol. 98. P.500-507.
4. Pepine C.J., Douglas P.S. Rethinking stable ischemic heart disease. Is this the beginning of a new era? // JACC. 2012. Vol. 60, № 11. P. 957-959.
5. Gori T., Parker J.D. Long-term therapy with organic nitrates: the pros and cons of nitric oxide replacement therapy // JACC. 2004. Vol. 44(3). P. 632-634.
6. Opie L.Y., Horowitz J.D. Nitrates and newer anti-anginals // Drugs for the Heart. 8th ed: Elsevier, 2012.
7. Thadani U., Fung H.L., Darke A.C., Parker J.O. Oral isosorbide dinitrate in angina pectoris: comparison of duration of action an dose-response relation during acute and sustained therapy // Am. J. Cardiol. 1982. Vol. 49. P. 411-419.
8. Parker J.O. Eccentric dosing with isocorbide-5-mononitrate in angina pectoris // Am. J. Cardiol.1993. Vol. 72. P. 871-876.
9. Chrysant S.G., Glasser S.P., Bittar N. et al. Efficacy and safety of extended-release isosorbide mononitrate for stable effort angina pectoris // Am. J. Cardiol. 1993. Vol. 72. P. 1249-1256.
10. Wagner F., Gohlke-Barwolf C., Trenk D. et al. Differences in the antiishaemic effects of molsidomine and isosorbide dinitrate (ISDN) during acute ands short-term administration in stable angina pectoris // Eur. Heart J. 1991. Vol. 12. P. 994-999.
11. Yusuf S., Wittes J., Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart diseasae. I. Treatments following myocardial infarction // JAMA. 1988. Vol. 260. P. 2088-2093.
12. Reiter M.J. Cardiovascular drug class specificity: β-blockers // Progress in Cardiovas Dis. 2004. Vol. 47, №.1. P.11-33.
13. Bangalore S., Steg G., Deedwania P. et al. Beta-Bloker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease // JAMA. 2012. Vol. 308(13). P. 1340-1349.
14. Meyer T.E., Adnams C., Commerford P. Compararion of the efficacy of atenolol and combination with slow-release nifedipine in chronic stable angina // Cardiovas. Drugs Ther. 1993. Vol. 7. P.909-913.
15. Fox K.M., Mulcahy D., Findlay I. et al. The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET).Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and the total ischaemia burden in 608 patients with stable angina // The TIBET Study Group. Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 96-103.
16. Rehngvist N., Hjemdahl P., Billing E. et al. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 76-81.
17. Jonsson G., Abdelnoor M., Muller C. et al. A comparison of the two beta-blockers carvedilol and atenolol on left ventricular ejection fraction and clinical endpoints after myocardial infarction; a single-centre, randomized study of 232 patients // Cardiol. 2005. Vol. 103(3). P. 148-155.
18. Guidelines on the management of stable angina pectoris - executive summary. The Task Force on the Management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology (Fox K. et al.) // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 1341-1381.
19. Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. Efficacy of ivabradine, a new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 2529-2536.
20. Tendera M., Borer J.S., Tardif J.C. Efficacy of I(f) inhibition with ivabradine in different subpopulations with stable angina pectoris // Cardiol. 2009. Vol. 114(2). P.116-125.
21. Tardif J.C., Ponikoski P., Kahan T. Efficacy of the I(f) current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized, placebo- controlled trial // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 540-548.
22. Fox K., Ferrari R., Tendera M. et al. BEAUTIFUL Study (the morBidity-mortality EvALUaTion of thе If inhibitor ivabradine in patients with cоronary disease and left ventricULar disfunction // Am. Heart J. 2006. Vol. 152. P. 860-866.
23. Horinaka S. Use of Nicorandil in cardiovascular disease and its optimization // Drugs. 2011. Vol. 71, № 9. P. 1105-1119.
24. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1269-1275.
25. Izumiya Y., Kojima S., Araki S. et al. Long-term use of oral nicorandil stabilizes coronary plaque in patients with stable angina pectoris // Atherosclerosis. 2011. Vol. 214. P. 415-421.
26. Detry J.M., Sellier P., Pennaforte S. et al. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina. Trimetazidine European Multicenter Study Group // Br. J. Clin. Pharmacol. 1994. Vol. 37(2). P. 279-288.
27. El-Kady T., El-Sabban K., Gabaly M. et al. Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response of chronically dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyopathy: a 24-month study // Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2005. Vol. 5(4). P. 271-278.
28. Ciapponi A., Pizarro R., Harrison J. Trimetazidine for stable angina // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 19(4): CD003614.
29. Questions and answers on the review of medicines containing trimetazidine (20 mg tablets, 35 mg modified release tablet and 20 mg/ml oral salution), http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Trimetazidine_31/WC500129195.pdf (9 March 2012).
30. Stone P.Y. The Anti-Ischemic Mechanism of Action of Ranolazine in Stable Ischemic Heart Disease // JACC. 2010. Vol. 56(12). P. 934-942.
31. Di Monaco, Sestito A. The patient with chronic ischemic heart disease. Role of ranolazine in management of stable angina // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2012. Vol. 16(12). P. 1611-1636.
32. Wilson S.R., Scirica B.M., Braunwald E. еt al. Efficacy of ranolazine in patients with chronic angina observations from the randomized, double-blind, placebo-controlled MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53(17). P. 1510-1516.
33. Noman A., Ang D.S., Ogston S. et al. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina: a randomized, placebo controlled crossover trial // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 2161-2167.
34. Mukherjee D., Nissen S.E., Topol E.J. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors // JAMA. 2001. Vol. 286. P. 954-959.
35. Solomon S.D., McMurray J.J., Pfeffer M.A. et al. Cardiovascular risk associated with colecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 1071-1080.

Москва 2009

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

1. Введение

Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» составлены рабочей группой экспертов секции хронической ишемической болезни сердца (ИБС) Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). После обсуждения и согласования с членами экспертного комитета ВНОК они будут представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2008).

Основные документы, которые были использованы при подготовке Российских рекомендаций:

стенокардией Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2006.

медицинского общества

по артериальной гипертонии (РМОАЕ) и ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2008.

лечению метаболического синдрома 2007.

Результаты крупномасштабных, клинических

исследований по оценке влияния лекарственной терапии на течение и прогноз стабильной стено-

кардии, выполненных в последние годы. Разработка и внедрение новых методов диа-

гностики, лечения и оценки прогноза стабильной стенокардии (Ст Ст) требуют пересмотра существующих рекомендаций ВНОК 2004. В связи с этим члены рабочей группы в сотрудничестве с экспертами секции хронической ИБС ВНОК разработали новые рекомендации по ведению больных Ст Ст с учетом эффективности и безопасности методов диагностики и лечения.

Приоритеты использования лекарственной терапии устанавливались на основе результатов доказательной медицины. При отсутствии данных высокой достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов.

Обновленные рекомендации помогут врачам различных специальностей в диагностике стенокардии, выборе адекватных методов лечения и профилактике ее осложнений на современном уровне. Безусловно, рекомендации будут совершенствоваться по мере накопления научных знаний и практического опыта.

Согласно Рекомендациям по ведению больных Ст Ст ЕОК 2006 современные руководства по ведению больных Ст Ст включают классы рекомендаций и уровни доказательств (таблицы 1 и 2). Это позволяет практикующему врачу объективно оценивать пользу и эффективность различных диагностических и лечебных воздействий.

Польза и эффективность диагностическо- Класс I го или лечебного воздействия доказаны и/

или общепризнанны.

Противоречивые данные и/или расхожде- Класс II ние мнений по поводу пользы/эффектив-

ности лечения.

Имеющиеся данные свидетельствуют пре- Класс II а имущественно о пользе/эффективности

лечебного воздействия.

Класс II b Польза/эффективность менее убедительны.

Имеющиеся данные или общее мнение Класс III* экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в

некоторых случаях может быть вредным.

Примечание: *Применение класса 111 ЕОК не рекомендуется.

Таблица 2. Уровни доказательств

Результаты многочисленных рандомизирован-

А ных клинических исследований или мета-анали- за.

Результаты одного рандомизированного клини-

В ческого исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Общее мнение экспертов и/или результаты

С небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

3. Определение и причины стенокардии

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

Ем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

повышение артериального давления (АД);

холод;

обильный прием пищи;

эмоциональный стресс.

Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

В настоящих рекомендациях рассматриваются вопросы диагностики и лечения стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА). Следует отметить, что стенокардия может возникать при аортальных пороках, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), при тяжелой артериальной гипертонии (АГ) и ряде других заболеваний и состояний, в т.ч. некардиального генеза.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения КА. Стенокардия появляется во время ФН или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета КА, как правило, не менее чем на 50-70%. Чем больше степень стеноза КА, тем тяжелее стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества, числа пораженных КА и индивидуального коллатерального

кровотока. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки (АБ), что проявляется в изменениях переносимости ФН. Часто стенокардия по патогенезу является «смешанной». Наряду с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной обструкцией) в ее возникновении играет роль преходящее уменьшение коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз), обычно связанное с изменениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндо-

телия. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в КА, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.

4. Эпидемиология и факторы риска

4.1. Эпидемиология

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2006г смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2-3 года наметилась тенденция к их стабилизации

Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 тыс - 40 тыс на 1 млн населения.

4.2. Естественное течение и прогноз

ИБС может дебютировать остро: инфарктом миокарда (ИМ) или даже внезапной смертью (ВС), но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. Поданным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,5%.

По данным ГНИЦ ПМ, в РФ10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют Ст Ст. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь ввиду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречалась у ~ 50% больных.

Важно помнить, что в популяции только ~ 40- 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным.

Смертность больных СтСт составляет ~ 2% в год, у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом СтСт умирают от ИБС в2раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ Π Μ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.

Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных СтСт риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответственно. Поданным клинического изучения антиангинальных средств и/или результатов реваскуляризации миокарда ежегодная смертность составляет 0,9-1,4%, а частота ИМ -от 0,5% (INVEST) до 2,6% (TIBET) в год. Однако индивидуальный прогноз у больных стенокардией может отличаться в значительных пределах в зависимости от клинических, функциональных, анатомических и социальных факторов.

Стенокардия - синдром, с которым встречаются врачи всех специальностей, а не только кардиологи и терапевты.

4.3. Факторы риска (ФР)

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких ФР

как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), АГ, табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ). злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики.

Большинство из перечисленных ФР связаны с

образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, процессы тромбообразования и т. д. Больным стенокардией, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), следует рекомендовать диету

с высоким содержанием пищевой клетчатки, ограничением употребления насыщенных жиров и поваренной соли (не более 5 г/сут.).

ЗначениеповышенногоАДкакФРССОдоказано

многочисленными исследованиями. По результатам исследований ГНИЦ ПМ ~ 40% населения России страдают АГ, при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании; только десятая часть пациентов контролирует свое АД, несмотря на то, что выявить этот ФР очень просто. Многие исследования, в т.ч. выполненные в России, убедительно показали, что путем активной диагностики и регулярного лечения АГ можно существенно снизить риск развития ССО.

В масштабных эпидемиологических исследова - ниях было показано, что между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как

с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) эта связь носит обратный характер, т. е. уровень ЛВП можно рассматривать как фактор антириска. В практической работе для выбора тактики гиполипидемической терапии достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХСЛВП итриглицеридов (ТГ). Коррекцию ДЛП у больных стенокардией следует проводить даже при незначительных изменениях в липидном спектре крови.

Связь курения с развитием ипрогрессированием

атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курение отличается высокой распространенностью среди российских мужчин - 63%. Наблюдается быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин до 30% (особенно молодых). Следует помнить, что совет врача - отказаться от курения, иногда имеет решающее значение, и этим не стоит пренебрегать.

СД (инсулинозависимый - 1 типа, инсулиноне - зависимый - 2 типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже улиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) повышается на 30%, а у больных СД 2 типа (СД-2) на 80%. Для снижения риска сосудистых осложнений у больных СД необходима коррекция углеводного обмена и других ФР, в первую очередь АГ и ДЛП.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

Ожирение часто сочетается с повышением рис- ка развития АГ, гиперлипидемии (ГЛП), СД, подагры. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу, когда жир откладывается в области живота. Окружность талии (ОТ) > 88 см у женщин и> 102 см у мужчин может свидетельствовать об абдоминальном ожирении. Оптимальное снижение риска ССЗ достигается при ОТ = 80 см у женщин и 94 см у мужчин (целевые уровни). Для снижения избыточной

МТ первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета и повышение физической активности (ФА).

У людей, ведущих малоподвижный образ жизни,

ИБС встречается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражнений для больного необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность. Дозированные физические тренировки (ДФТ) должны проводиться в индивидуальной зоне безопасной ЧСС

В последние годы уделяется внимание изучению

таких ФР развития И БС и ее осложнений как психосоциальный стресс, воспаление - С-реак- тивный белок (СРБ) и др., гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген

и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.

По результатам исследования BEAUTIFUL 2008 ЧСС ≥ 70 уд/мин у больных ИБС является неза - висимым предиктором ИМ и других ССО.

Следует учитывать семейную предрасположен - ность к ССЗ (по мужской линии до 55, по женской до 65 лет), состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда: заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции.

Уженщинразвитиюкоронарнойнедостаточности

могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов. Практическому врачу приходится иметь дело с пациентами, у которых присутствуют два

и более ФР одновременно. Поэтому, даже если каждый из них будет выражен умеренно, риск развития ССЗ возрастает из-за сочетанного влияния ФР на развитие атеросклероза КА. В связи с этим, важно учитывать все имеющиеся у пациента ФР и их вклад в формирование суммарного показателя риска смертельного исхода заболевания.

5. Диагностика стенокардии

Больным стенокардией необходимо проводить клинико-лабораторное обследование и специальные кардиологические неинвазивныеи инвазивные

исследования. Их используют для подтверждения ишемии миокарда у больных с предполагаемой стенокардией, идентификации сопутствующих состояний или ФР и оценки эффективности лечения. На практике диагностические и прогностические исследования проводятся одновременно, а многие диагностические методы позволяют получить важную информацию о прогнозе. Ниже приводятся рекомендации по использованию различных диагностических методов. Специальные исследования, которые широко применяют для стратификации риска, рассматриваются отдельно.

5.1. Основные клинические признаки

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

Первичный осмотр. До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (таблица 3). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с ФН, облегчающих бааь факторов) присутствуют два из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют.

5.2. Состояния, провоцирующие

и усугубляющие ишемию миокарда

Основные состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:

повышающие потребление кислорода:

несердечные: АГ, гипертермия, гипер-тиреоз, ин- токсикация симпатомимети-ками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;

сердечные:ГКМП,аортальныепорокисердца,та - хикардия;

снижающие поступление кислорода:

Несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия,

пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия,лейкемия,тромбо-цитоз;

Сердечные: врожденные и приобретенные поро- ки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ).

Таблица 3. Клиническая классификация болей в груди (Diamond AG, 1983)

Типичная стенокардия (определенная)

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

Возникает при ФН или эмоциональном стрессе.

Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

5.3. Физикальное обследование

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.

При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.).

Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

5.4. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования позволяют выявить ФРССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.

Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с по-

дозрением на ИБС и стенокардию: определение

Класс I (все больные)

1. Уровнилипидовнатощак,включаяобщийхолес - терин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды (В·)*

2. Гликемия натощак (В)

3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В)

4. Уровень креатинина (С)

Класс I (при наличии клинических показаний)

1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А);

2. Показатели функции щитовидной железы (С).

Класс II а

1. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).

1. Высокочувствительный С-реактивный белок (В);

2. Липопротеин (а), АпоАи АпоВ (В);

3. Гликированный гемоглобин (В);

4. NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (В).

в динамике

Класс II а

1. Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).

Примечание:* А, В, С - уровни доказательств

5.5. Инструментальная

диагностика

Инструментальные методы диагностики СтСт:

Электрокардиография (ЭКГ):

Эхокардиография (ЭхоКГ);

Нагрузочные тесты;

Стресс-визуализирующие исследования;

Коронароангиография (КАТ);

Сциитиграфия миокарда;.

Однофотонная позитронно-эмиссионная ком- пьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);

Компьютерная томография.

5.5.1. ЭКГ в покое

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная вовремя болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзи-торному горизонтальному или косонис- ходя-щему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о болеетяжелойишемии миокарда. Регистрация ЭКГ вовремя болевого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (КБС), например, перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженных гипертрофиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца.

Дифференциальная диагностика этих состояний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когда в динамике имеет место типичная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и рубцовый периоды. При изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, отсутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса.

Класс I (все больные)

1. ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (С);

2. ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В).

1. Повторная регистрация ЭКГ в динамике при отсутствии изменений состояния больного (С).

5.5.2. Рентгенография органов грудной клетки

Этот метод у больных Ст Ст не имеет особого диагностического значения и не позволяет стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий икаль-циноза структур сердца имеет прогностическое значение.

1. Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений (С)

2. Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В)

Примечание: А, В, С - уровни доказательств

5.5.3. ЭКГ пробы с ФН

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, во время приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последующих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую Φ Η на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на Ст Ст.

Согласно многочисленным исследованиям и ме- та-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике КБС составляют: 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%), соответственно.

Пробу с ФН следует проводить после тщательного анализа симптомов и физического обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

дифференциальная диагностика ИБС и отде - льных ее форм;

определение индивидуальной толерантности к

ФН (ГФН) у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирурги - ческих и реабилитационных мероприятий;

экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

оценка прогноза;

оценка эффективности антиангинальных препа - ратов.

Абсолютными противопоказаниями к прове-

дению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.

Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест

при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА)

и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами. Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65-75%, специфичность 50-70%.

Результаты пробы с ФН оценивают на основании не только изменений ЭКГ, но и уровня переносимой ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки

и клинических проявлений. Необходимо фиксировать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент имели место, а также измерять время до появления изменений на ЭКГ и/ или симптомов, общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН.

Причины прекращения пробы с нагрузкой

- Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах,

головокружения, головной боли, нарушения координации движений.

- Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.

- Безопасность больного:

выраженная депрессия сегмента ST (депрессия

сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет

> 4 мм, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);

подъем сегмента ST ≥ 1 мм;

выраженная аритмия;

стойкое снижение систолического АД (САД) бо - лее чем на 10 мм рт.ст.;

высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастоли - ческое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.);

достижение субмаксимальной (75% от макси - мальной возрастной) ЧСС;

как мера предосторожности по решению врача.

Проба с ФН считается «положительной» в

плане диагностики ИБС . если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если

снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Результаты пробы с ФН могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75% от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероятность КБС очень низкая, таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследование. «Нормальные» результаты пробы у больных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза КА.

Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Бетаадреноблокаторы (β-АБ) или некоторые антагонисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь ввиду, для чего выполняется нагрузочная проба. Если она проводится для того, чтобы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед тестом с ФН. При необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов.

Учитываябольшуюважностьэтойинформации,

необходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных Ст Ст. ЭКГ с ФН является методом выбора:

припервичномобследовании,еслибольнойможет

выполнять ФН и возможна интерпретация ЭКГ;

при ухудшении симптомов у больного ИБС;

при исследовании в динамике, если достигнут

1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или не может быть оценена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В).

1. Наличие депрессии сегмента ST в покое 1 мм или лечение дигоксином (В)

2. Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (< 10%) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В)

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

1. Проба с ФН в динамике при отсутствии клинических изменений состояния больного (С).

Примечание: А. В, С - уровни доказательств

5.5.4. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к ЧПЭС

- Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМтест, тредмил) в связи

с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

- Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе сФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

5.5.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Этот метод целесообразен для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%, специфичность - 61-85%. СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, которая сопровождается, как правило, подъемом сегмента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению.

СМ ЭКГ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма, часто сопровождающих ИБС. Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в случаях предполагаемой стенокардии при нормальной пробе с ФН.

1. Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В)

Класс II а

1. Подозрение на вазоспастическую стенокардию (С)

1. Безболевая ишемия миокарда (С)

Примечание: А, В, С - уровни доказательств

5.5.6. ЭхоКГ в покое

Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика снекоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН.

Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда.

Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных Ст Ст.

в покое у больных стенокардией

1. Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В)

2. Признаки сердечной недостаточности (В)

3. Перепесенный инфаркт миокарда (В)

4. Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или другие (С).

Примечание: А, В, С - уровни доказательств

5.5.7. Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

компонентами каскада. Стресс-ЭхоКГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80- 85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС.

Нагрузки, используемые при выполнении методики стресс-ЭхоКГ. основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

физические - вертикальная и горизонтальная

велоэргометрия (ВЭМ), бег натредмиле, ручная эргометрия и др.;

электрическая стимуляция сердца -ЧПЭС;

фармакологические - с добутамином, дипири - дамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы.

Перспективным методом является тканевая

допплер-ЭхоКГ, позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда. Количественный характер метода снижает вариабельность результатов и степень субъективности их интерпретации. Есть данные о том, что тканевая допплер-ЭхоКГ может повысить прогностическое значение стресс-теста. Однако этот метод имеет ограничения, присущие рутинным доплер-ЭхоКГ методам, связанные с углом локации миокарда.

5.5.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein,согласнокоторомурадионуклидвпроцессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

двухмерная перфузионная сцинтиграфия мио - карда.

опэкт.

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой составляют в среднем: 85-90% и 70-75%, соответственно.

Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинти- графии аналогичные. Выбор метода зависит от его доступности и опыта исследователей. Преимуществом стресс-ЭхоКГ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда является более высокая специфичность, возможность более точного изучения анатомии и функции сердца, более высокая доступность и меньшая стоимость, а также отсутствие облучения. Однако у 5-10% больных не удается получить адекватное изображение.

Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравнению с ЭКГ пробы с ФН, имеют большое значение при обследовании больных с низкой вероятностью наличия КБС, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.

1. Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST > 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдро-

маВольфа-Паркинсона-Уайта,которыенепозволяют

интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).

2. Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В).

Класс II а

1. Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).

2. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).

3. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).

4. Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).

5. Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В). Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс I, II а) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.

Примечание: А, В, С - уровни доказательств

5.5.9. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных

Показаниями для применения МСКТ сердца являются:

определение коронарного атеросклероза на ос - новании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза;

неинвазивная коронарография;

Ишемия – это состояние острого поражения сердечной мышцы, возникающее в результате сбоев в кровообращении в сердечной коронарной артерии. В сердце не поступает то количество газа, которое необходимое для спокойного сокращения мышцы, что приводит к омертвению наиболее важной части этого органа, а впоследствии может даже стать причиной летального исхода.

Такое состояние считается крайне опасным для человека и требует постоянного контроля над образом жизни и питанием. При этом рациональному и сбалансированному приему пищи следует уделять особое внимание.

Почему именно питание улучшит жизнь?

Больной ишемической болезнью должен придерживаться рациона, значительно отличающегося от стандартного режима питания обычного здорового человека. Особенно важно обезопасить свой организм от негативного влияния слишком тяжелой и калорийной пищи. Ведь интенсивность всасывания продуктов в кровь прямо пропорциональна интенсивности работы сердца, а значительная нагрузка может быть смертельно опасной.

Больному не следует увлекаться продуктами, содержащими большое количество глюкозы – тортами, конфетами, сахаром, вареньем, сладкими соками и т.п. Никакой пользы не принесут и мучные продукты – хлеб, кексы и разные булочки, - они только загрузят желудок и могут стать причиной значительного повышения холестерина. Правильный подход к питанию при ишемической болезни является очень важным фактором, позитивно влияющим на проведение лекарственной терапии.

Очень вредные продукты

Ишемическая болезнь часто развивается в результате пагубных привычек человека к никотину или алкоголю. Происходит связывание молекул гемоглобина с помощью молекул углекислого газа.

Так создаются стойкие соединения, оседающие на крови и не дающие ей нормально двигаться. В течение многих лет накапливается значительное количество таких соединений, и при определенном их переизбытке, начинаются проблемы с сердцем.

Люди, которые уже столкнулись с ишемической болезнью сердца, должны запомнить несколько очень важных правил, которые помогут предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.

* Во-первых, следует всячески беречься от перенапряжений. Если организм испытывает нервное напряжение, автоматически происходит синтез гормонов в надпочечниках, они активно стимулируют симпатический отдел, что, естественно, приводит к повышению артериального давления.

В результате больной человек может потерять сознание, а заболевание может перейти в более серьезную стадию. Чтобы избежать перенапряжений, следует уделять внимание своему психологическому состоянию, не раздражаться по мелочам. Помните, что каждый стресс является ударом по сердцу.

* Во-вторых, поддерживайте свой тонус мышц в должном состоянии. Необходимо вести активный образ жизни, но при этом нельзя перенапрягаться и прибегать к интенсивным упражнениям.

Больной должен самостоятельно контролировать свой режим питания, опираясь на подсказки лечащего врача. Самое главное при этом не допускать ошибок, способных значительно навредить организму. Насытьте свой рацион большим количеством витаминов, особое внимание следует уделить витамину С и витамину Е. Первый в большом количестве содержится в цитрусовых, болгарском перце, смородине и шиповнике.

А источником второго являются все растительные масла. Ограничьте количество продуктов с высоким содержанием азотистых веществ. Это, прежде всего, мясные и рыбные бульоны, икра, яйца, мясо и рыба. Не стоит их исключать полностью, но их количество должно быть минимальным для достаточного обеспечения организма животным белком.

* Рацион больного ишемической болезнью должен большей частью состоять из легкоусвояемых углеводов с минимальным количеством калорий и сахара. Отличным вариантом являются разнообразные овощные рагу. В них содержатся также витамины и клетчатка.

* В меню должны быть продукты, имеющие в своем составе необходимые минеральные вещества, положительно влияющие на работу сердца. Это в первую очередь железо, фосфор, магний и йод.

Они в большом количестве содержатся в морепродуктах, как например, в морском салате, морской капусте, креветках, моллюсках и т.п. Для нормальной работы сердечной мышцы важно потреблять достаточное количество калия. Этот элемент находится в молоке, картофеле, печени и бобовых культурах.

* Необходимо отказаться от жареной, острой, копченой и соленой пищи, заменив ее тушеными, отварными и запеченными блюдами. Обязательно следует минимизировать количество потребляемой соли – до 10гр/сутки.

* Наилучший режим принятия пищи – частое питание (от шести до восьми раз в день). Порции должны быть небольшими, ведь переедать категорически не рекомендуется. Ужинать лучше всего за три часа перед сном.

Таким образом, питаясь правильно и следуя всем врачебным рекомендациям можно полностью нейтрализовать все последствия заболевания.