Техника лапароскопической адреналэктомии. Лапароскопическая адреналэктомия — Практическая медицина — Практическая медицина

Представлены современные взгляды на этиологию, патогенез и классификацию опухолей надпочечников. Освещены вопросы лапароскопической адреналэктомии, показания и противопоказания, описаны различные ее варианты и техника операции. Рассмотрены случаи интра- и послеоперационных осложнений при лапароскопической адреналэктомии, их профилактика. Изложены принципы ведения больных на всех этапах лечения.

Laparoscopic adrenalectomy 

The article presents the modern views on etiology, pathogenesis and classification of tumors of the adrenal glands. Issues of laparoscopic adrenalectomy, indications and contraindications are reported, the various options and surgical technique are described. The cases of intra-and postoperative complications of laparoscopic adrenalectomy, and their prevention are considered. It is presented the principles of management of patients at all stages of treatment.

Первые сообщения о лапароскопической адреналэктомии относятся к 1992 году . Надпочечники идеально подходят для лапароскопического удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры и неплохо дифференцируются от окружающих тканей. Более того, их расположение глубоко в забрюшинном пространстве требует выполнения широких доступов, травматичность которых превышает таковую основного этапа операции. Поэтому на сегодняшний день лапароскопическая адреналэктомия рассматривается как операция выбора при большинстве опухолей надпочечников, при этом частота осложнений составляет около 11%, а летальность не превышает 1% . В настоящее время распространение получили несколько эндоскопических методик выполнения адреналэктомии, технические аспекты которых будут рассмотрены ниже.

Морфологические особенности надпочечников. Хирурги, которые предпринимают попытку выполнения эндоскопической адреналэктомии, должны быть хорошо сведущи в топографической анатомии надпочечников и твердо придерживаться принципов, установленных для открытой хирургии. Надлежащий отбор и подготовка пациентов для операции также существенно влияют на результат.

Как известно, надпочечники отличаются весьма сложным гистологическим строением. Это связано с тем, что корковый и мозговой слои имеют различное эмбриональное происхождение и, соответственно, различную гормонопродуцирующую функцию.

Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, располагающийся у верхних полюсов почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г, которая не зависит от пола и массы тела. Правый надпочечник имеет пирамидальную форму, левая железа более сглажена и, как правило, принимает вид полумесяца. Надпочечники имеют волокнистую капсулу и хорошо различимы в околопочечной клетчатке, выделяясь характерным оранжевым цветом и точечно-зернистой структурой кортикальной поверхности. Железа имеет рыхлую консистенцию и легко разрушается при грубых манипуляциях .

Топографическая анатомия. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Правый вплотную прилежит к забрюшинной части правой доли печени, нижней полой вене и почке. Левый вплотную прилежит к хвосту поджелудочной железы, селезеночным сосудам и левой почечной вене, что необходимо учитывать при хирургической препаровке.

Надпочечниковые артерии и вены пространственно разделены. Каждая железа получает кровоснабжение из трех артерий, являющихся конечными разветвлениями диафрагмальной артерии. Надпочечниковые вены (по одной с каждой стороны) впадают в нижнюю полую (справа) и в почечную вену (слева). Центральная вена правого надпочечника имеет протяженность в среднем 5 мм, вена левого несколько длиннее. Описаны единичные случаи наличия второй вены правого надпочечника, впадающей в правую почечную вену. Хирургические манипуляции в области надпочечной вены потенциально опасны, особенно на правой стороне, где недостаточно прецизионная техника может привести к повреждению нижней полой вены и развитию неконтролируемого кровотечения.

Нервы надпочечников образуют сплетение вдоль медиальной поверхности железы и проходят сквозь корковый слой к мозговому.

На долю коркового слоя у взрослого человека приходится около 90% ткани надпочечника. Этот слой состоит из трех зон: наружной — клубочковой, средней — пучковой и внутренней (окружающей мозговой слой) — сетчатой. Располагаясь непосредственно под фиброзной капсулой, клубочковая зона занимает примерно 15% объема коркового слоя; ее клетки содержат сравнительно небольшое количество цитоплазмы и липидов, вырабатывают гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится 75% всего коркового вещества; ее клетки богаты холестерином и эфирами холестерина, вырабатывают в основном кортизол. Клетки сетчатой зоны также продуцируют это вещество; они относительно бедны липидами и содержат много гранул. Помимо кортизола клетки этой зоны (как и пучковой) вырабатывают половые гормоны — андрогены и эстрогены.

В корковом слое надпочечников вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко- и минералокортикоидов в организме, важнейшим источником андрогенов у женщин и играет незначительную роль в продукции эстрогенов и прогестинов. Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток этого стероида сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основной у человека — альдостерон. Избыток минералокортикоидов обуславливает артериальную гипертензию и гипокалиемию, а недостаток — гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимы с жизнью.

Мозговой слой надпочечников продуцирует соединения, далекие от стероидов по своей структуре — катехоламины. К ним относят адреналин, норадреналин и дофамин. Воздействие катехоламинов на обмен веществ складывается из прямых и опосредованных эффектов, при взаимосвязи со специфическими рецепторами органов и клеток-«мишеней».

Опухоли надпочечников могут не только изменять их гормонопродуцирующую функцию, но и самостоятельно вырабатывать биологически активные вещества.

Наиболее целесообразна на сегодняшний день классификация опухолей надпочечников, предложенная в 1980 году. Всемирной организацией здравоохранения и основанная на гистогенетическом принципе .

1. Эпителиальные опухоли коры надпочечников: аденома, карцинома.

2. Мезенхимальные опухоли: миелолипома, липома, фиброма, ангиома.

3. Опухоли мозгового слоя вещества надпочечников: феохромоцитома, нейробластома, ганглиома — симпатогониома.

Опухоли надпочечников могут быть гормонально-активными или гормонально-неактивными, добро — или злокачественными. С этих позиций удобна морфологическая классификация, предложенная Micali еt аl. (1985). Она учитывает морфофункциональные особенности опухолей, а также указывает на доброкачественный или злокачественный характер образования:

Опухоли, исходящие из коркового слоя:

1.1 Функционально-активные опухоли: гиперплазия ткани, аденома, карцинома.

1.2 Функционально-неактивные опухоли: аденома, карцинома.

Опухоли, исходящие из мозгового слоя:

2.1 Функционально-активные опухоли: феохромоцитома.

2.2 Функционально-неактивные опухоли: симпатогониома, симпатобластобластома, ганглионейробластома, ганглионейрома, кисты-амилоидоз, миелолипома.

Клиническая картина опухолей надпочечников разнообразна и в основном зависит от исходящей локализации и функциональных особенностей опухолей.

Показания к адреналэктомии. Показанием к лапароскопической адреналэктомии являются гормонально-активные опухоли любых размеров и гормонально неактивные диаметром более 4 см (3). Наиболее часто пациенты оперируются по следующим причинам: гиперальдостеронизм (38%), синдром Кушинга (21%), иценденталомы (21%), феохромоцитомы (17%), злокачественные опухоли (3%) .

1. Опухоли коркового слоя надпочечников

Синдром Кушинга. Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечника клинически проявляется совокупностью признаков широко известных как синдром Кушинга. Наиболее общая причина синдрома Кушинга (60-70% случаев этого заболевания) — гиперсекреция гипофизарного адренокортикотропного гормона (АКТГ) при аденоме гипофиза. Первичные опухоли надпочечников (аденомы и карциномы) составляют от 15 до 20% случаев, в 15% имеют место эктопически расположенные АКТГ-секретирующие опухоли .

Для пациентов с синдромом Кушинга, обусловленным надпочечной кортикальной аденомой, предпочтительна односторонняя адреналэктомия. Двусторонняя адреналэктомия возможна у больных с двусторонней надпочечниковой гиперплазией. Синдром Кушинга гипофизарного происхождения является показанием к адреналэктомии лишь при неудачном лечении первичного поражения гипофиза.

Альдостерома. Увеличенная продукция клубочковой зоной надпочечника альдостерона приводит к развитию синдрома первичного альдостеронизма (синдром Кона). Особенность этого состояния — артериальная гипертензия в сочетании с гипокалиемией. Основные причины первичного гиперальдостеронизма — производящие альдостерон аденомы (65% случаев) и двусторонняя гиперплазия (35% случаев). Для первичного альдостеронизма характерен повышенный уровень альдостерона в крови и в моче. Когда поставлен диагноз первичного альдостеронизма, важно отличить производящую альдостерон аденому от идиопатического гиперальдостеронизма, так как последний не отвечает на хирургическое лечение и более поддается медикаментозной терапии.

Продуцирующие альдостерон аденомы — небольшие мягкие опухоли (от 1 до 3 см), что делает их идеально подходящим объектом для лапароскопического удаления . Продуцирующий альдостерон рак надпочечника встречают чрезвычайно редко. Как правило, он секретирует несколько стероидных гормонов.

Кортикальный рак. Надпочечниковый кортикальный рак — редкая опухоль, наблюдают приблизительно один случай заболевания на 2 000 000 населения в год. Эти опухоли гормонально активны и часто производят кортизол, андрогены, и другие гормоны. Пациенты могут страдать синдромом Кушинга. Диагноз надпочечникового кортикального рака труден даже для гистологического исследования, для рака характерны сравнительно большие размеры и вес опухоли (около 100 г), прорастание в окружающие ткани, отдаленные метастазы в легкие, печень, или кости.

2. Опухоли мозгового слоя надпочечников

Феохромоцитомы — опухоли, секретирующие катехоламины, которые возникают в пределах хромаффинной ткани. Феохромоцитому находят у одного из 1000 пациентов с диастолической гипертензией. Подавляющее большинство феохромоцитом встречается в пределах мозгового слоя, но от 10 до 15% этих опухолей локализованы вне надпочечников. Феохромоцитомы бывают двусторонними в 10% случаев и с такой же частотой — злокачественными. Классическая клиническая картина у больного с феохромоцитомой — рецидивирующие пароксизмальные периоды артериальной гипертензии, головные боли, беспокойство и потоотделение. Диагностика основана на определении уровня катехоламинов в крови и моче. С успехом применяют радиоизотопные методы исследования. Дооперационную адренергическую блокаду используют для профилактики гипертонического криза в момент мобилизации и удаления опухоли.

3. Другие опухоли надпочечников. Большинство таких поражений — гормонально-неактивные кортикальные аденомы. Для определения показаний к оперативному лечению бессимптомных опухолей руководствуются размерами образований. Если поражение небольшое (<3 см), больному может быть рекомендовано периодическое наблюдение для оценки тенденции роста опухоли. Большие поражения (>6 см) должны быть удалены независимо от функционального статуса по причине риска развития кортикального рака. Лечение пациентов с промежуточными размерами бессимптомных опухолей (от 3 до 6 см) спорно. Большинство авторов рекомендует удаление этих образований даже при незначительном риске озлокачествления.

Лапароскопическая адреналэктомия — предпочтительная методика для лечения опухолей промежуточных размеров. Надпочечник может быть местом локализации метастазов других злокачественных новообразований. Наиболее частые источники метастазов в надпочечник: рак легкого, желудка, и меланомы различной локализации .

Противопоказания к лапароскопической адреналэктомии

1. Размеры опухоли более 10-12 см. При таких размерах высок риск малигнизации, врастания в окружающие ткани. Мы имели опыт попытки удаления таких крупных новообразований. Ни в одном случае не удалось завершить операцию лапароскопически. В частности, при удалении нейролипомы правого надпочечника диаметром 16 см удалось лапароскопически подойти и перевязать центральную вену. Затем была выполнена лапаротомия по Кохеру и орган был удален. При таком подходе считаем оправданным выполнение основного этапа лапароскопически. Более того, диагноз у пациентки был известен до операции (по данным КТ). В трех других случаях при попытке удаления опухолей диаметром 10 см лапароскопически операцию выполнить не удалось. В первом случае при расположении опухоли слева (злокачественная феохромоцитома) при попытке мобилизации органа была повреждена ее капсула, что и послужило поводом к конверсии. Во втором случае (недиферренцированная злокачественная опухоль) оказалось, что последняя врастает в нижнюю полую вену. В третьем случае при мобилизации опухоли возникло кровотечение, что при больших размерах образования не позволило продолжить операцию лапароскопически. Гистологически опухоль оказалась злокачественной феохромоцитомой. Таким образом, в 3 случаях из четырех при размере новообразования более 10 см процесс оказался злокачественным .

2. Злокачественные опухоли надпочечников. Формально злокачественные новообразования во многих случаях рассматриваются как противопоказание к лапароскопической хирургии. Однако при небольших первичных раках и при метастазах в надпочечники предлагается выполнять лапароскопические операции. Мотивируется такой подход тем, что при лапароскопической операции удаление происходит более прецизионно, чем при открытой, а также данными, свидетельствующими о схожести результатов открытых и эндовидеохирургических вмешательств .

3. Небольшие гормонально неактивные опухоли (иценденталомы). Вопрос о лечении данной группы пациентов (частота обнаружения составляет 1-4% при проведении КТ органов брюшной полости по поводу других заболеваний) является спорным по двум причинам. Во-первых, не всегда имеется возможность доказательства отсутствия гормональной активности, поскольку клинические проявления эндокринного дисбаланса могут быть невыраженными. Во-вторых, до операции нельзя достоверно исключить злокачественную природу новообразования. Пациентам с опухолями до 3 см при отсутствии клинических проявлений гормональной активности мы рекомендуем динамическое наблюдение (КТ, МРТ контроль через 3-6 месяцев). При размере новообразований 3-5 см показания к операции выставляются с учетом операционного риска — чем риск вмешательства ниже, тем больше показаний к операции .

Техника эндоскопической адреналэктомии

Эндоскопическая адреналэктомия — процедура, для выполнения которой предлагалось большое количество методик. Выбор доступа в основном определяется предпочтениями хирурга. Общие хирурги обычно выполняют вмешательство трансабдоминально, поскольку им проще ориентироваться в брюшной полости и при необходимости перейти к открытой операции. Урологи чаще выполняют адреналэктомию внебрюшинно. Таким образом, все эндохирургические доступы принципиально можно разделить на два вида: трансабдоминальный (лапароскопический) и забрюшинный .

Независимо от вида доступа необходимо неукоснительно соблюдать принципы, свойственные классической хирургии надпочечников:

— внекапсульная диссекция железы с сохранением ее целостности для предотвращения имплантации клеток опухоли в забрюшинном пространстве;

— прецизионная техника выполнения всех манипуляций для предотвращения повреждения жизненно важных органов.

Наиболее удобен и эффективен, с точки зрения оперативной технологии, лапароскопический доступ.

В дополнение к стандартному комплекту эндоскопического оборудования необходим угловой лапароскоп (30-45 градусов), электрохирургические ножницы, атравматические щипцы (10 или 11 мм) и непроницаемый контейнер для эвакуации органа из брюшной полости. Ретрактор с широкой изгибающейся рабочей частью может также быть полезен, особенно для отведения печени в ходе правосторонней адреналэктомии. Все порты и троакары должны быть от 10 до 11 мм в диаметре, чтобы обеспечить гибкость в выборе инструментов и оперативной техники. Большинство опухолей надпочечников достаточно малы и легко удалимы из брюшной полости в стандартном контейнере с незначительным рассечением апоневроза в области одного из проколов.

Лапароскопическая адреналэктомия боковым доступом. Наиболее удобным расположением троакаров для лапароскопической адреналэктомии признан так называемый боковой доступ или доступ с фланга. О таком подходе впервые сообщил Gagner et al в сентябре 1992 года. Пациент находится на операционном столе в положении лежа на соответствующем боку, при этом операционный стол «сломан» на уровне поясницы под углом приблизительно 30 градусов. Такой излом позволяет обеспечить максимальное расхождение подвздошной кости и реберной дуги на стороне операции, обеспечивая удобный лапароскопический подход. Аналогично больной располагается на левом боку для правосторонней операции. Пациент должен быть надежно фиксирован к операционному столу для предотвращения сползания его во время поворотов стола в ходе операции. Вмешательство начинают с наложения пневмоперитонеума в подреберной области по срединноключичной линии латеральнее прямой мышцы. Давление газа в брюшной полости устанавливают на уровне 10-14 мм рт. ст.

После удаления иглы Вереша на ее место устанавливают первый троакар и вводят лапароскоп. Мы в своей практике используем «открытую» лапароскопию с канюлей Хассена для введения первого троакара.

Два дополнительных 10-11 мм троакара вводят под визуальным контролем соответственно по передней и средней подмышечным линиям ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Прежде чем установить более дорсальный четвертый порт, который может быть помещен на уровне задней подмышечной линии, целесообразно произвести мобилизацию селезеночного угла толстой кишки при левосторонней адреналэктомии, и печеночного изгиба толстой кишки — при правосторонней операции.

При левосторонней лапароскопической адреналэктомии селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуют путем рассечения листка брюшины между толстой кишкой и нижним полюсом селезенки. Натяжение тканей и хорошую визуализацию зоны операции достигают путем отведения селезеночного угла при помощи атравматичного зажима в нижнемедиальном направлении. Забрюшинное пространство между селезенкой и почкой открывают после рассечения селезеночно-почечной связки. По мере прецизионного рассечения связки необходимо отводить селезенку ретрактором в медиальном направлении для предотвращения повреждения ее сосудов. Однако в ряде случаев нет необходимости в использовании ретрактора. При достаточном рассечении селезеночно-диафрагмальной связки селезенка вместе с хвостом поджелудочной железы отходят от надпочечника сами под воздействием силы тяжести. При правосторонней адреналэктомии печеночно-ободочную связку рассекают после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором.

Надпочечник, располагаясь непосредственно у верхнего полюса почки, легко отличим от окружающей клетчатки благодаря характерному ярко-оранжевому окрашиванию, что значительно облегчает его внекапсульную диссекцию. Необходимо повторно отметить всю важность бережного отделения надпочечника от окружающих тканей, поскольку разрушение железы ведет к неконтролируемому выбросу в кровь катехоламинов и развитию трудноуправляемой гипертензии. Кроме того, при повреждении паренхимы органа возникает кровотечение, которое обычно не бывает массивным, но значительно затрудняет выделение железы. В свою очередь повреждение центральной вены надпочечника, почечной или нижней полой вены ведет к массивному кровотечению и является одной из главных причин конверсии. При левосторонней адреналэктомии недостаточно аккуратные действия могут привести к повреждению хвоста поджелудочной железы или селезенки.

Таким образом, диссекцию надпочечника производят точно по границе его капсулы и окружающей клетчатки. Для мобилизации железы лучше использовать электрохирургические ножницы диаметром 10 мм с двумя длинными активными браншами. Достаточно большая площадь рабочей части такого инструмента позволяет эффективно использовать их для остановки незначительного кровотечения, неизбежно возникающего в ходе выделения органа. Это важно еще и потому, что пересечение артериальных сосудов надпочечника необходимо производить под контролем электрокоагуляции в силу рассеянного типа кровоснабжения и невозможности легирования каждого сосуда в отдельности. В настоящее время предпочтительным для выделения органа является использование гармонического скальпеля или коагулятора «Лига-Шу».

Весьма важный этап лапароскопической адреналэктомии — выделение и клипирование центральной вены надпочечника. После получения адекватного доступа к железе дальнейшее ее выделение из окружающих тканей прекращают вплоть до клипирования и пересечения основного венозного ствола надпочечника, по которому собственно и происходит сброс гормонов в кровь пациента. Таким образом, чем раньше в ходе операции выполнен этот этап, тем меньше риск развития осложнений, связанных с гормональным дисбалансом. Вена правого надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену и имеет протяженность всего около 0,5 см, поэтому для точной идентификации лучше всего верифицировать ее, двигаясь в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз. Центральную вену левого надпочечника верифицировать значительно проще, она имеет протяженность около 1,5 см и впадает в левую почечную вену.

После двойного клипирования центральную вену пересекают, операция вступает в завершающую стадию, которая, однако, может сопровождаться большими трудностями. Выделение надпочечников достаточно сложно при больших размерах опухоли и рыхлой ее консистенции. В такой ситуации даже самый атравматичный зажим, используемый для удержания железы, покажется недостаточно мягким. В случае разрушения опухоли ее фрагменты немедленно помещают в стандартный пластиковый контейнер. В том же контейнере удаляют опухоль из брюшной полости.

Лапароскопическая адреналэктомия прямым абдоминальным доступом. Первая успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в 1992 году. Petelin с использованием подхода, который теперь можно назвать прямым абдоминальным доступом. Преимущество этого подхода состоит в том, что он обеспечивает хирургу больший рабочий объем и позволяет вводить манипуляционные инструменты под более тупым углом к зоне хирургического интереса. Кроме того, при таком доступе доступны оба надпочечника. Серьезный недостаток этого доступа — дополнительные усилия по отведению внутренних органов.

Отличие прямого доступа от бокового состоит в расположении троакаров: порт для лапароскопа устанавливают в области пупка, дополнительные манипуляционные порты располагают по срединноключичной линии ниже реберной дуги и на уровне пупка, основной операционный троакар устанавливают на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка по средней линии.

Наиболее короткий хирургический путь к надпочечнику — через люмботомический разрез. При такой операции используют исключительно забрюшинную диссекцию, что дает неоспоримые преимущества. За все время существования эндоскопической хирургии было предложено два различных метода, основная цель которых — воспользоваться преимуществами внебрюшинной диссекции при использовании эндоскопической техники оперирования.

Внебрюшинная адреналэктомия может быть выполнена через задний или дорсальный доступ и через латеральный. Задний доступ позволяет одновременно выполнить адреналэктомию с обеих сторон.

Для выполнения заднего доступа пациент укладывается на живот. Разрез выполняют ниже или у латерального края 12 ребра, после чего проникают в забрюшинное пространство, в котором необходимо создать операционное пространство. Для этого обычно используют баллон. Затем вводят в образованную полость лапароскоп и создают ретропневмоперитонеум (12-20 mm Hg). Затем вводят дополнительные 2 или 3 троакара для манипуляторов. Затруднение вызывает идентификация органа в забрюшинном жире. Основным ориентиром может являться верхний полюс почки. Помочь в поисках надпочечника может интраоперационное УЗИ (21). Центральная вена надпочечника справа располагается медиально и сзади железы, слева медиально и книзу.

При латеральном доступе первый разрез выполняют между широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота на 3 см выше гребня подвздошной кости. Ретроперитонеум накладывают так же как и при заднем доступе.

Иногда возникает необходимость для введения 5 троакара с целью введения ретрактора для печени при правосторонней адреналэктомии.

При повреждении париетальной брюшины при выполнении этого вмешательства возможно продолжение операции трансабдоминально (19, 20).

Осложнения лапароскопической адреналэктомии

Средний показатель летальности при лапаросокпической адреналэктомии составляет около 0,5%. Большинство осложнений лапароскопической адреналэктомии являются ятрогенными. К наиболее тяжелым относятся кровотечения и перитонит вследствие повреждения кишок во время операции. Именно интраоперационное кровотечение, по литературным данным, является основной причиной конверсии. Однако на нашем опыте при уровне конверсий в 8% основной причиной явилась неверная дооперационная диагностика — в 3 случаях из 7. Помимо диагностических ошибок в 1 случае причиной конверсии у нас послужила фрагментация опухоли диаметром 7 см при ее выделении (гистологически оказалась злокачественная феохромоцитома), в 1 случае — невозможность идентификации надпочечника вследствие неправильной мобилизации селезенки и хвоста поджелудочной железы, в 1 случае — кровотечение из опухоли и, наконец, спаечный процесс после многократных лапаротомий.

Профилактика осложнений лапароскопической адреналэктомии должна проводиться на всех этапах лечения пациентов. Поэтому в предоперационным периоде основное внимание должно быть уделено топической диагностике и определению гормональной активности опухоли. Основным методом топической диагностики является КТ. В задачу этого исследования входит не только характеристики, касающиеся размеров, плотности опухоли и ее отношение к окружающим органам, но также определение особенностей и аномалий смежных органов. В некоторых случаях при гиперальдостеронизме, когда размеры опухоли небольшие, или когда при проведении КТ определяется только гиперплазия надпочечников, показан селективный забор крови из надпочечниковых вен для определения альдестерона. Целью данного исследования является определение стороны поражения. Двухсторонняя адреналэктомия при первичном гиперальдостеронизме не имеет преимуществ перед медикаментозным лечением вследствие неизбежного развития в послеоперационном периоде надпочечниковой недостаточности.

Для профилактики интраоперационных осложнений при гормонально активных опухолях в предоперационном периоде необходимо добиться максимально возможной компенсации расстройств, вызванных гормональным дисбалансом. Для коррекции уровня артериального давления при альдостеромах обычно используют альфа-адреноблокаторы. Как правило, требуется коррекция и электролитных нарушений (гипокалиемия).

При синдроме Кушинга также необходима коррекция показателей АД. Однако при гиперкортицизме в ближайшем послеоперационном периоде может развиться надпочечниковая недостаточность, поэтому в периоперационном периоде показано введение гидрокортизона. Кроме того, необходимо помнить о том, что при этой патологии наблюдается истончение кожи и остеопороз, поэтому необходимо проведение мероприятий, направленных на сохранение целостности кожных покровов и предотвращения патологических переломов.

При феохромоцитоме основное внимание во время предоперационной подготовки отводится надежному контролю за артериальным давлением. Если пациентов не готовить, уровень летальности во время операции может достигать 50%. Основная опасность заключается в развитии гипертонического криза, инсульта, нарушений ритма. В основе подготовки лежит использование альфа-адреноблокаторов. За сутки до операции необходимо провести инфузию жидкости для увеличения ОЦК. Обычно период предоперационной подготовки составляет 1-2 недели.

Интраоперационные осложнения можно разделить на связанные с техническими ошибками хирурга и зависящие от гормональной активности опухоли. Для предотвращения интраоперационных осложнений следует соблюдать некоторые правила. Для предотвращения повреждения окружающих органов следует, во-первых, четко представлять анатомические особенности проведения операции. В частности, при левосторонней адреналэктомии, прежде чем приступать к выделению центральной вены и собственно железы, необходимо широко мобилизовать селезенку и селезеночный угол ободочной кишки. При правосторонней адреналэктомии необходимо надежно визуализировать латеральный край нижней полой вены. Кроме того, операция становится легче при использовании для препаровки гармонического скальпеля. Для остановки кровотечения можно использовать местные гемостатики.

Из интраоперационных осложнений, которые нам встречались, следует отметить газовую эмболию при правосторонней адреналэктомии вследствие повреждения мелкой добавочной вены надпочечника. С осложнением удалось справиться путем немедленного прекращения инсуфляции газа и проведения стандартных реанимационных мероприятий. В трех случаях мы наблюдали небольшие надрывы ретрактором капсулы печени. В наших наблюдениях эти повреждения не оказали влияния ни на сам ход операции, ни на течение послеоперационного периода.

Описаны осложнения, связанные с повреждением хвоста поджелудочной железы с развитием в послеоперационном периоде панкреатита и свища. Нами такое осложнение наблюдалось в долапароскопическую эпоху.

Осложнения, связанные с гормональной активностью опухоли, чаще наблюдаются при операциях по поводу феохромоцитомы. При выделении опухоли подъем артериального давления свыше 200 мм рт. ст. наблюдается более чем у половины пациентов. Для того чтобы предотвратить осложнения, необходима слаженная работа хирурга и анестезиолога. Нельзя использовать кардиотоксические препараты для наркоза, препараты, снижающие давление длительного действия. Анестезиолог должен быть готов к резкому падению артериального давления при пережатии центральной вены надпочечника и к развитию острой надпочечникововй недостаточности.

При удалении феохромоцитом при клипировании центральной вены надпочечника мы в двух случаях наблюдали кратковременное падение артериального давления ниже 50 мм рт ст. Профилактикой данного осложнения является достаточный объем инфузии во время подготовки пациентов к операции и использование во время операции гипотензивных препаратов короткого действия.

В литературе описаны редкие варианты тяжелых интраоперационных осложнений при адреналэктомии. В частности, описано пересечение гепатодуоденальной связки, потребовавшее в дальнейшем пересадки печени, пересечение печеночной артерии, приведшее к развитию склерозирующего холангита и также потребовавшее пересадки печени, пересечение левого мочеточника, что привело к развитию гидронефроза и потере почки .

Послеоперационные осложнения включают в себя кровотечение, парез кишечника, тромбоэмболические осложнения, легочные осложнения, надпочечниковую недостаточность.

Диагностика послеоперационных осложнений базируется на клинической картине. Кровотечение в послеоперационном периоде при соскальзывании лигатуры с центральной вены левого надпочечника (после конверсии и открытой адреналэктомии) мы наблюдали у одной больной. Диагноз не вызывал трудностей, поскольку хорошо сработал дренаж. Мы рутинно дренируем ложе надпочечника на сутки.

Повреждения кишечника мы не наблюдали. Заподозрить данное осложнение можно при появлении признаков перитонита, при появлении болей в животе. При гладком течении послеоперационного периода пациенты не предъявляют жалоб на боли и уже на следующий день при стабильной гемодинамике полностью активизируются.

Раневые инфекционные осложнения, как и после других лапароскопических операций, встречаются редко, и их лечение не имеет особенностей.

Результаты ареналэктомии во многом зависят от характера опухоли. Наиболее часто надпочечниковая недостаточность развивается у пациентов, перенесших адреналэктмоию по поводу синдрома Кушинга. Однако это осложнение может иметь место и при других опухолях, в том числе и при иценденталомах . Надпочечниковая недостаточность проявляется в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости. Мы в своей практике обычно используем профилактическое назначение гидрокортизона в дозу 50-100 мг 2-3 раза в сутки.

Если явления гиперкортицизма сохраняются или появляются спустя какое-то время после операции, это свидетельствует либо о неполной адреналэктомии, либо о двухстороннем поражении надпочечников.

Адреналэктомия при синдроме Кона достигает клинического эффекта у 60-80% больных. При этом прогностически благоприятными являются следующие факторы: возраст менее 44 лет, история гипертонии менее 5 лет, терапевтический эффект от спироналактона.

При феохромоцитоме в случае ее надпочечниковой локализации, отсутствии метастазов стойкий клинический эффект достигается более чем у 70% больных. Неудовлетворительные результаты в виде сохранения артериальной гипертонии обычно связаны с эссенциальной формой гипертонической болезни

Из поздних осложнений у одной пациентки мы наблюдали развитие послеоперационной токарной грыжи.

Большинство больных с синдромом Кушинга нуждаются в заместительной терапии глюкокортикоидами в течение 12-24 месяцев после операции.

Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия является на сегодняшний день операцией выбора при большинстве опухолей надпочечников. Соблюдение принципов адекватного ведения больных на всех этапах лечения позволяет снизить уровень осложнений, что способствует безопасности и надежности операции.

Р.Т. Зимагулов, Л.Е. Славин, Т.А. Батаев

Казанская государственная медицинская академия

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Зимагулов Рустем Талгатович — кандидат медицинских наук, врач-хирург МКДЦ

Литература:

1. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S., Aruga S., Nutahara K., Homma Y., Minowada S., Aso Y. A case report of laparoscopic adrenalectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1992; 83: 1130-1133.

2. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992; 323: 1033.

3. Brunt L.M. The Positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of

adrenal surgery. Surg Endosc 2002; 16: 252-257.

4. Silen W. Adrenal glands. In Nora PF, ed. Operative Surgery: Principles and Techniques. 3 rd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1990. P. 842-854.

5. Brennan M.F. The adrenal gland. In: DeVita VT Jr, Hellman S ., Rosenberg S.A. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 2 nd edition. Philadelphia: JB Lippincott, 1985; P. 1192-1206.

6. Quinn T.M., Rubino F., Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. In: Souba WW. ACS
Surgery: Principles and Practice. Danbury, Con.: Web MD Professional Publications, 2002; 1-18.

7. Dunnick N.R. Adrenal imaging: current status. AJR. 1990; 936.

8. Tyrrell J.B., Aron D.C., Forsham P.H. Glucocorticoids and adrenal androgens. In Greenspan FS, ed. Basic and Clinical Endocrinology. 3 rd edition. Norwalk, CT. Appleton and Lange, 1991. P. 323-362.

9. Young W.F. Jr et al. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 96-110.

10. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for

suspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms. Arch Surg 2002; 137: 948-953.

11. Henry J.F., Sebag F., Iacobone M. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for large and

potentially malignant tumors, World J Surg 2002; 26: 1043-1047.

12. Heniford B.T., Arca M.J., Walsh R.M., Gill I.S. Laparoscopic adrenalectomy for cancer. Semin Surg Oncol 1999; 16: 293-306.

13. Brunt L.M., Soper N.J. Laparoscopic adrenalectomy // Principles of laparoscopic surgery, New York, 1995. 230.

14. Thompson N.W., Cheung PSY. Diagnosis and treatment of functioning and nonfunctioning adrenocortical neoplasms including incidentalomas. Surg Clin N Am. 1987; 67: 423-437.

15. Russell C.F. et al. Adrenalectomy: Anterior or posterior approach? Am Surg. 1982; 144: 322-324.

16. Irvin G.L. et al. Pheochromocytomas: Lateral versus anterior operative approach. Ann Surg. 1989; 209: 774-778.

17. Gagner M. et al. Laparoscopic adrenalectomy. The importance of a flank approach in the lateral decubitus position. Surg Endosc. 1994; 8: 135-138.

18. Brunt L.M. et al. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy: an experimental study. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 300-306.

19. Fernandez-Cruz L., Saenz A., Taura P., Benarroch G., Astudillo E., Sabater L. Retroperitoneal approach inlaparoscopic adrenalectomy? Is it advantageous? Surg. Endosc 1999; 13: 86-90.

20. Bonjer H.J., Lange J.F., Kazemier G., De Herder W.W., Steyerberg E.W., Bruining H.A. Comparison of three techniques for laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 1997; 84: 679-682.

21. Brunt L.M., Bennett H.F., Teefey S.A., Moley J.F., Middleton W.D. Laparoscopic ultrasound imaging of adrenal tumors during laparoscopic adrenalectomy. Am J Surg 1999; 178: 490-495.

22. Tessier D.J., Iglesias R., Chapman W.C., Kercher K., Matthews B.D., Gordon L.E., Brunt L.M. Previously unreported high-grade complications of adrenalectomy Surg Endosc 2009; 23: 97-102.

23. J. Mitchtell, G. Barbosa, M. Tsinberg et al Unrecognized adrenal insufficiency in patient undergoing laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 2009. v23. № 2: 248-254.

24. Reincke M. Subclinical Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000, 29: 43-56.

Адреналэктомия - хирургическое удаление одного или обоих надпочечников. Надпочечники - парные эндокринные железы, каждая из которых расположена над почками. Надпочечники производят такие гормоны, как адреналин, норадреналин, андрогены, эстрогены, альдостерон и кортизол. Эти гормоны помогают регулировать иммунную систему человека, обмен веществ, уровень сахара в крови и уровень кровяного давления.

Адреналэктомия, как правило, показана (рекомендуется) больным с опухолями надпочечников. Опухоли надпочечников могут быть злокачественными или доброкачественными, но все они бывают гормонально активными – могут выделять в избытке какой-то один или даже несколько гормонов.

Процедура адреналэктомии может быть выполнена двумя способами. Тип операции зависит от конкретной задачи лечения.
При открытой хирургии хирург делает одно большое хирургическое рассечение и удаляет железу.
При лапароскопической технике надпочечники могут быть достигнуты через четыре очень маленьких разреза. Лапароскопическая хирургия может уменьшить риск заражения и сократить время восстановления.

Показания к адреналэктомии

Доброкачественные или злокачественные опухоли надпочечников являются наиболее распространенной причиной адреналэктомии.
- Если один или оба надпочечника вырабатывают слишком много какого-либо одного гормона, который может вызвать вредные побочные эффекты, надпочечники также должны быть удалены.
- Один из наиболее распространенных видов опухолей надпочечников – феохромоцитома - может привести к очень высокому кровяному давлению, что небезопасно для жизни человека.
- Другие нарушения включают: синдром Кушинга (синдром гиперкортицизма - избыточное образование гормонов коры надпочечников), синдром Конна (альдостерома, первичный гиперальдостеронизм - заболевание, обусловленное усиленной продукцией гормона альдостерона корой надпочечников) и другие.

Альтернативы адреналэктомии

Альтернативы адреналэктомии зависят от состояния здоровья, лежащего в основе принятия решения о проведении операции. В некоторых случаях при состояниях, подлежащих лечению (например, при доброкачественных опухолях), в качестве альтернативы может быть рассмотрена лекарственная терапия. Хирург подскажет, какой подход лучше для каждого конкретного случая.

Подготовка к операции по удалению надпочечников

Большинство аспектов подготовки - такие же, как и при любых других крупных операциях. Дисбаланс гормонов часто является серьезной проблемой. Когда это возможно, за несколько дней или недель до операции врачи стараются исправить дисбаланс гормонов с помощью лекарств. Опухоли надпочечников могут привести и к другим проблемам – таким, как гипертония или ненадлежащее количество калия в крови. Эти проблемы также должны быть решены, если возможно, до проведения операции. Таким образом, пациент может принять конкретные лекарства в течение нескольких дней или недель до операции.

Большинство опухолей надпочечников могут быть очень хорошо отображены с помощью КТ или МРТ, и доброкачественные опухоли на этих диагностических тестовых процедурах, как правило, выглядят иначе, чем злокачественные (раковые) опухоли. Хирурги могут назначить до операции КТ, МРТ или сцинтиграфию (просмотр расположения небольшого количества радиоактивного агента), чтобы найти точное место расположения опухоли.

Пациент перед операцией должен:

Обязательно сообщить своему врачу или медсестре о беременности, если таковая имеется;
- сообщить своему врачу, о приеме любых препаратов, в том числе трав, которые были куплены без рецепта.
- Пациента могут попросить прекратить принимать Аспирин, Ибупрофен, Напроксен, Клопидогрел, Варфарин и другие препараты, разжижающие кровь.
- Пациент должен спросить у врача, какие препараты он должен взять с собой в больницу на день операции.
- Пациент не должен курить. Это поможет ему быстрее восстановиться.
- Врач или медсестра скажет пациенту, что ему можно пить и что ему нельзя есть накануне операции и в день ее проведения;
- Пациент должен принимать лекарства, назначенные врачом.
- За день до операции пациент должен сделать клизму, чтобы очистить кишечник.

Ход операции по удалению надпочечников

Операция по удалению надпочечников выполняется под??общей анестезией, при которой во время операции пациент не будет чувствовать боль.

Открытая адреналэктомия

Если опухоли надпочечников особенно велики, то, скорее всего, выбор метода будет в пользу открытой операции.

Хирург может работать одновременно в четырех направлениях, в зависимости от конкретной проблемы и индивидуальных особенностей организма пациента:

- передний доступ. Подходя спереди, хирург надрезает брюшную стенку. Обычно разрез бывает горизонтальный, как раз под грудной клеткой. Если хирург намеревается работать только с одним из надпочечников, то разрез будет сделан только под правой или только левой частями грудной клетки. Иногда вертикальный разрез в середине живота обеспечивает лучший подход, особенно если хирургу требуются оба надпочечника;

- задний доступ. Подходя сзади, хирург надрезает спину, чуть ниже грудной клетки. Если оба надпочечника должны быть удалены, то разрез делается в теле по бокам. Этот подход является наиболее прямым путем к надпочечникам, но он не обеспечивает столь же ясно вид на окружающие структуры, как подход спереди;

- боковой доступ. Подходя сбоку, хирург надрезает один из боков пациента. Это особенно полезно для пациентов с ожирением. Если обе надпочечные железы должны быть удалены, то хирург должен вначале удалить одну железу, зашить операционную рану, затем повернуть пациента на другую сторону и повторить весь процесс с другой надпочечной железой;

- брюшной доступ. Этот подход предполагает разрез в грудной полости, возможно - с частичным разрезом в брюшной полости. Он используется, когда хирург имеет дело с очень большой опухолью, или если хирургу необходимо изучить или удалить близлежащие структуры.

Каждый надпочечник отключен от окружающих кровеносных сосудов и тканей. Хирург связывает кровеносные сосуды, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение, и удаляет надпочечники из тела пациента. Хирург промывает брюшную полость больного стерильным физиологическим раствором перед закрытием раны. Затем он зашивает разрезы.

Лапароскопическая адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия выполняется чаще, чем открытая операция. Этот способ не требует открытия полости тела. Вместо этого делаются четыре небольших надреза (каждый - около 1,27 см диаметре), как раз под грудной клеткой в области живота и пупка, чтобы получить доступ к надпочечникам. Крошечная камера вставляется в один из разрезов, что позволяет хирургу визуализировать внутренность брюшной полости на телевизионном мониторе. Также используются миниатюрные хирургические инструменты, предназначенные для работы хирурга в теле пациента. Инструменты вставляют в разрез, хирург отключает надпочечники и прижигает кровеносные сосуды. Надпочечники удаляются из организма через пластиковый мешок, который вставляется в брюшную полость. После удаления надпочечников, они отправляется на гистологическую экспертизу для исследования под микроскопом.

Нормальные результаты адреналэктомии

Итог адреналэктомии зависит от степени тяжести заболевания, по поводу которого она выполнялась. Например, в случае гиперальдостеронизма, хирургическое удаление надпочечников дает отличные результаты, и большинство пациентов вылечиваются. В случае с диагнозом у пациентов «злокачественная феохромоцитома» долгосрочное лечение бывает редко. В случаях метастазов, пятилетняя выживаемость достигает 36%.

Восстановление после удаления надпочечников

После адреналэктомии пациента доставляют в послеоперационную палату, где будут контролироваться его жизненно важные признаки. Если пациенту была проведена открытая адреналэктомия, то он, вероятно, останется в больнице в течение нескольких дней (после лапароскопической адреналэктомии пациентов выписывают раньше).

Особую озабоченность после адреналэктомии вызывает гормональный баланс пациента. Для определения проблемы с гормонами и отслеживания результатов медикаментозного лечения может быть назначен ряд необходимых лабораторных тестов. Кроме того, после удаления определенных типов опухолей надпочечников более распространены проблемы с давлением и инфекциями. После тщательной диагностики обычно предоставляется??лекарственная гормонозаменяющая терапия.
Если один из надпочечников удаляется, другой принимает полную функцию обоих надпочечников, без необходимости в дополнительных лекарствах.

Перспективы (прогнозы) адреналэктомии

Как и после любой операции, после адреналэктомии бывает ощущение дискомфорта. Лечащий врач назначит больному обезболивающие препараты. Возможно, больному потребуются слабительные средства, чтобы избежать запоров. Хирург даст больному инструкции об ограничении его деятельности.

Полное выздоровление после операции может занять несколько недель или более, в зависимости от типа хирургических действий и тяжести заболевания.

Риски и осложнения после удаления надпочечников (адреналэктомии )

При любой операции или анестезии есть небольшой риск следующего:

Сгустки крови в ногах, которые могут перемещаться в легкие;
- проблемы с дыханием;
- повреждение соседних органов в организме;
- сердечный приступ или инсульт;
- инфекции или кровотечения;
- реакции на лекарства;
- разрывающиеся или выпуклые раны от разрезов (например, послеоперационной грыжи);
- дисбаланс гормонов;
- колебания артериального давления;
- кровотечения;
- повреждения соседних органов (селезенки, поджелудочной железы);
- потеря функции кишечника;
- образование сгустков крови в легких;
- боли;
- образование рубцов.

Многих интересует значение адреналэктомии, что это такое. Это радикальное удаление одного или двух надпочечников оперативным путем, проводимое в случаях обнаружения у пациента различных новообразований.

Надпочечники — это железы внутренней секреции. Располагаются они в забрюшинном пространстве.

Надпочечники выполняют несколько важных функций в организме человека: синтезируют гормоны, участвующие в процессе регуляции метаболизма, помогают человеку легче переносить стрессовые ситуации, а также быстро реабилитироваться после них.

Эндокринолог назначает мероприятия по лечению надпочечников. В случае невозможности использования консервативных методов предлагает оперативное вмешательство, то есть адреналэктомию.

Прежде всего врачи проводят тщательное обследование желез.

Наиболее информативный и простой метод обследования — УЗИ. Оно позволяет оценить состояние желез внутренней секреции и прилегающих органов в сжатые сроки.

Для более детального анализа назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (KT), с помощью которых принимается решение о методах лечения пораженных участков.

В случае опухоли одного надпочечника проводится односторонняя адреналэктомия, в случае двух — тотальная адреналэктомия.

Показания к проведению оперативного удаления надпочечников:

1. Нейробластомы надпочечников.
2. Высокий кортизол и .
3. Сильное беспричинное увеличение .
4. . В данном случае новообразования не затрагивают жизненно важные ткани, сохраняя жизнеспособность желез. Проводятся мероприятия лишь по удалению .
5. Сбой в выработке адреналина, чрезмерная его беспричинная выработка.
6. Злокачественная опухоль верхнего полюса почки. В данном случае полностью удаляют почку и прилегающую к ней железу из-за риска образования метастазов.
7. Поврежденный надпочечник подлежит удалению во время оперативного лечения.

Альтернативное лечение

На практике использование альтернативных методов лечения применимо только в случаях выявления у пациента доброкачественных новообразований.

Лечащим врачом назначаются лекарственные препараты, чаще всего гормональные. Этот метод не всегда действует.

Как подготовиться к удалению надпочечников

Предоперационная подготовка заключается прежде всего в проведении гормональной терапии.

С помощью различных лекарственных препаратов устраняется дисбаланс гормонов.

Врачи тщательно исследуют кровь пациента, выявляют, есть ли недостаток калия в ней, а затем медикаментозно восполняют его нехватку.

Пациент перед адреналэктомией обязан выполнить следующие действия:

1. Сообщить врачу о беременности, если она имеется.
2. Рассказать о лекарственных препаратах, а также разных травяных сборах, которые он употребляет.
3. Прекратить прием препаратов, разжижающих кровь, чаще всего это болеутоляющие средства. Данное решение принимается только после консультации с хирургом.
4. За неделю до удаления надпочечников необходимо прекратить употребление алкоголя и табака.
5. За 2 дня до планируемой адреналэктомии нужно облегчить рацион, противопоказано употребление жирной и тяжелой пищи, мучного. Рекомендуется есть нежирные бульоны, отварное мясо.
6. Принимать лекарства, назначенные врачом, строго соблюдать его рекомендации.
7. Очистить кишечник за 1 день до операции с помощью клизмы тем пациентам, которым будет производиться полостная операция. Данная методика называется традиционная адреналэктомия.

Операция на надпочечниках проводится после тщательного обследования с помощью УЗИ, КТ, МРТ.

Виды адреналэктомии

Хирургическое удаление надпочечника выполняют двумя методами:

1. Открытая адреналэктомия — это полостная операция, ведется под общим наркозом. Период восстановления намного дольше, чем при лапароскопии. После операции на теле пациента остается шов. Чаще всего данный метод лечения применяют при наличии у человека новообразований больших размеров.

Положение тела при открытой адреналэктомии (слева) и результат после операции (справа)

1. — операция, проводимая через маленькие надрезы профессиональными инструментами и эндоскопом. Величина разрезов не достигает 1 см. Проводится операция с меньшим риском для жизни человека.

Операция со спины пациента

В медицине выделяют особый вид операции по одновременному удалению почки с надпочечником.

Данная методика носит название нефрадреналэктомия , выполняется только при наличии злокачественного новообразования верхнего полюса почки.

Лапароскопическая

Лапароскопическая адреналэктомия проводится через 4 надреза, размер которых составляет около 1 см, при помощи эндоскопов и других инструментов.

4 троакара для инструментов

Продолжительность такой операции больше на 20 минут.

Использование метода возможно лишь при наличии у пациента небольших новообразований, не требующих большого брюшного доступа.

В медицине используют 2 типа лапаротомного удаления надпочечников.

1. Традиционная ретроперитонеоскопическая адреналэктомия . Проводится со спины пациента, минуя брюшную область.

Делаются небольшие отверстия, через которые вводятся инструменты, видеокамеры, удаляется пораженная область.

Такой способ является безопасным и эффективным, так как исключается риск повреждения прилегающих органов.

После операции, выполненной ретроперитонеоскопическим способом, остается небольшой шрам на пояснице.

Косметические последствия после традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии

1. Лапароскопический доступ (трансабдоминальный) . Операция проводится через брюшную область с применением эндохирургических инструментов.

Данная методика позволяет хирургу выполнять операцию по удалению сразу 2 надпочечников, обеспечивает большим рабочим пространством.

Лапароскопическое удаление используется чаще открытой операции. Такой способ не требует открытия полости тела, а значит, сокращает размер кровопотери, наносит меньший вред организму, сокращает продолжительность реабилитации.

Инструменты для удаления надпочечника через один доступ

Открытая

При больших размерах новообразований, а также при необходимости удаления прилегающих органов используется открытая адреналэктомия.

Особенности анестезии при адреналэктомии заключаются в комплексе предоперационных мероприятий. Их целью является повышение эффективности использования обезболивающих препаратов.

Данная методика применяется из-за нарушения гормонального фона больного.

Осложнения при адреналэктомии могут возникнуть в виде заражения инфекционными заболеваниями, поэтому необходимо поддерживать стерильность и вовремя обрабатывать послеоперационные швы.

Различают 2 вида открытой адреналэктомии:

После удаления надпочечника у пациента могут образоваться спайки. Для предотвращения такой ситуации рекомендуется периодически переворачиваться в кровати в первые часы после операции.

Смертность и другие риски в ходе операции

Каждая операция — это большой риск для жизни человека. Во время удаления надпочечников могут возникнуть такие осложнения, как:

• образование тромбов;
• затруднение дыхательного процесса;
• поражение внутренних органов, прилегающих к надпочечникам;
• сердечный приступ, инсульт;
• обильное кровотечение;
• аллергическая реакция на лекарственные препараты;
• нарушение минерального обмена в организме человека (чрезмерное выведение натрия из организма и повышение уровня калия).

Продолжительность жизни после удаления надпочечника сильно возрастает, но только с применением гормональной терапии и соблюдением всех рекомендаций.

Невыполнение назначений врача приводит к атрофии второго надпочечника и тяжелым осложнениям.

Десятилетняя выживаемость больных со после удаления надпочечников составляет 84%.

А у 11% пациентов с таким диагнозом возникает рецидив заболевания в течении первых 5 лет после адреналэктомии. Феохромоцитома — это злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечника.

Прогнозы и период реабилитации и восстановления

Удаление надпочечников — это сильный стресс для организма. После проведенной адреналэктомии сразу 2 желез назначается заместительная терапия. Гормоны берут на себя выполнение функций желез.

Предупреждение и профилактика заключается в выполнении следующих мероприятий:

1. Ежедневный контроль веса. Это связано с появлением риска скопления жидкости в организме человека.
2. Контроль артериального давления.
3. Увеличение физических нагрузок, водные процедуры.

Адреналэктомия может привести к острой надпочечниковой недостаточности.

Состояние организма становится критичным. Человек теряет трудоспособность.

В этом случае пациенту устанавливается группа надпочечника.

Образ жизни после удаления надпочечников должен поменяться.

Необходимо отказаться от употребления спиртного и от табачных изделий.

Сразу после выписки из больницы не стоит заниматься физическим трудом, так как перенапряжение может негативно отразиться на состоянии здоровья. Следует уточнить у лечащего врача, после какого времени можно проводить водные процедуры.

Группа инвалидности после удаления надпочечника зависит от состояния здоровья пациента.

В настоящее время основным показанием для лапароскопической адреналэктомии является наличие доброкачественной опухоли надпочечника малой и средней величины (до 10 см). Для опухоли большей величины повышена вероятность оказаться злокачественной. Кроме того, ткани опухоли, как и ткани самой железы, весьма хрупки и при любых манипуляциях их клетки легко отторгаются и диссеминируют. Феохромоцитомы малой и средней величины также можно удалять лапароскопически.

Благодаря применению компьютерной томографии нет необходимости во время лапароскопической операции по поводу феохромоцитомы производить тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения эктопических очагов опухоли. Если такие очаги выявляются в ходе предоперационного обследования, это является противопоказанием для лапароскопической операции. Феохромоцитомы злокачественной природы или большого размера надо удалять открытым способом. Это обусловлено онкологическими требованиями, а также тем, что такие опухоли отличаются высокой васкуляризацией и вокруг них может формироваться плотная соединительная оболочка (Petsimlidis).

Открытым способом удаляется около 10% эктопических феохромоцитом, которые бывает трудно обнаружить, и которые располагаются между аортой и нижней полой веной. Они к тому же обычно оказываются злокачественными, составляя около 50% всех злокачественных феохромоцитом. Выполнять лапароскопическое удаление феохромоцитомы должен хирург, хорошо владеющий методикой открытой адреналэктомии.

При удалении феохромоцитом, независимо от момента пересечения надпочечниковой вены (в самом начале операции или в конце), не стоит беспокоится об опасности поступления большого количества катехоламинов в общий кровоток. Этому есть два объяснения. Во-первых, современные фармакологические средства способны свести к минимуму и компенсировать действие попавших в кровь гормонов. Во-вторых, обильное коллатеральное кровообращение, независимо от времени разделения основной вены, все равно позволит активным веществам попасть в общее сосудистое русло. Однако небольшое число хирургов пересекает основную надпочечниковую вену первой. Обычно это те специалисты, у которых есть собственный отрицательный опыт, связанный с повреждениями основной вены, не пересеченной в начале операции (информация получена лично от д-ра Gagner).

В приводимых примерах лево- или правосторонней адреналэктомии (по методу Gagner) используется боковой доступ. Для большей ясности показан надпочечник обычной величины и формы. Предоперационная подготовка пациента ничем не отличается от подготовки к нефрэктомии. Обязательно должен быть определен индивидуальный гормональный статус и при необходимости проведена его фармакологическая коррекция.

Для удаления левого надпочечника пациент располагается в декубитальной позиции на правом боку, в легком обратном положении Тренделенбурга (рис. 1). Инсуфляция выполняется по левой среднеключичной линии, под самой реберной дугой. Затем в этой же точке устанавливается первый большой порт для оптического тубуса. Чтобы иметь возможность менять позицию видеокамеры, для установки портов следует использовать троакары только большого калибра. Объектив тубуса должен иметь 30° угол обзора. Под прямым зрительным контролем по передней и задней подмышечным линиям, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дугой вводятся последующие троакары. Хирург стоит перед пациентом и манипулирует через два боковых порта. Расположение троакаров параллельно краю реберной дуги соответствует линии возможной лапаротомии в случае необходимости открытой операции.

Селезеночный угол толстого кишечника мобилизуется книзу. Для этого вскрывается боковой карман брюшины (по линии Тольдта) и пересекается диафрагмально-ободочная связка (рис. 2). Селезеночный угол кишечника отводится к центру и вниз, обнажая почечную фасцию и лежащую под ней почку. Еще более кзади, за почкой, для отведения селезенки можно ввести 4-й дополнительный троакар. Хотя обычно в силу своей тяжести селезенка сама отходит вниз и в сторону, не мешая обзору и манипуляциям.

Селезеночно-почечная связка пересекается снизу вверх вдоль наружного края почки и затем вскрывается глубжележащая почечная фасция, обнажая наружный край надпочечника, окруженного вокругпочечной жировой клетчаткой (рис. 3). Ткань железы трудно отличить по цвету от жировой ткани. Лучше всего осторожно прощупать край железы. При выделении надпочечника следует манипулировать окружающими тканями, стараясь избегать грубого механического воздействия на него.

Для обнажения левой надпочечниковой вены, впадающей в левую почечную вену, следует разъединить ткани, окружающие переднюю и нижнюю стороны надпочечника. Отсепаровку надо производить от края к центру (рис. 4). На выделенную надпочечниковую вену накладываются большие клипсы — две проксимально и одна дистально.

Следует быть внимательным, поскольку часто в надпочечниковую вену впадает ветвь нижней диафрагмальной вены. Пережатая вена пересекается. Иногда встречается добавочная нижняя вена, самостоятельно впадающая в почечную вену. В этих случаях отсепаровка тканей начинается у внутреннего края надпочечника и продолжается вдоль его краев кнаружи, удаляясь от уже пересеченной основной вены.

Расслоение тканей следует вести вблизи капсулы надпочечника. Слой жировой клетчатки на нижней поверхности между почкой и надпочечником должен отойти к почке. После окончательной отсепаровки надпочечник осторожно фиксируется атравматическим захватом, с помощью которого производятся все дальнейшие манипуляции. Железа приподнимается и при этом поочередно коагулируются или клипируются все мелкие сосуды. В завершение пересекаются последние соединения задне-наружного края надпочечника (рис. 5). В ложе удаленной железы проводится окончательный гемостаз, а сам орган помещается в мешок и извлекается наружу. При этом разрез кожи можно немного продлить. Если есть сомнения в надежности гемостаза, можно оставить закрытый дренаж. Брюшная полость освобождается от газа и закрывается обычным способом.

Для одномоментного удаления правого надпочечника пациента переворачивают на левый бок, в противоположную декубитальную позицию (удаление надпочечников по поводу двусторонней феохромоцитомы выполняется в два этапа). Размещение портов справа аналогично их расположению слева. В начале операции хирург становится перед пациентом.

Через порты по передней и задней подмышечным линиям вскрывается брюшина вдоль наружного края почки. При необходимости, 4-й дополнительный порт можно установить еще более кзади. Он используется для отведения печени. Вблизи верхнего полюса почки пересекается треугольная связка печени. Далее рассечение проводится в центральном направлении вдоль нижнего листка венечной связки, до самой нижней полой вены (рис. 6). Вскрывается почечная фасция. Печень бережно приподнимается вверх, осторожно отделяясь от позадипеченочного участка надпочечника и обнажая его передне-наружную поверхность. Между печенью и надпочечником могут быть отдельные соединительные перемычки. Положение видеокамеры меняется соответственно участку, на котором работает хирург. Нижний полюс надпочечника лучше всего виден из подреберного порта, а из самого заднего порта - верхний полюс железы. В ходе операции хирург занимает положение, противоположное положению камеры.

Адреналэктомия является единственным радикальным хирургическим методом по лечению многих патологий надпочечников. Эти железы выполняют важную гормональную роль в организме, регулируют сложные процессы репродуктивной, сердечно-сосудистой системы и метаболические процессы. Клинические проявления зависят от того, какой гормон в большей степени продуцируется надпочечниками.

Существуют некоторые патологии, при которых необходима операция надпочечников:

• раковая опухоль надпочечников (корковый рак);
• серьезные нарушения функциональности органов;
• феохромоцитома (опухоль из мозгового вещества);
• синдром Кушинга (гиперкортицизм);
• альдостерома (опухоль с выработкой альдостерона);
• карцинома или аденома;
• повышенная масса надпочечников.

При доброкачественном или неактивном течении болезни проводится частичная адреналэктомия. В этом случае специалист проводит удаление только патологических тканей без включения надпочечников. Выделенный материал подвергается лабораторному гистологическому исследованию. Это позволяет выявить тип и причину опухоли.

Органосохраняющая адреналэктомия очень важна, если у пациента диагностировано поражение обоих надпочечников. Она дает шанс на уменьшение пожизненного употребления гормональных средств с целью регуляции обменных процессов в организме.

Операция удаление надпочечника

Существует несколько видом адреналэктомии. Обычно преимущество определенного метода для каждого пациента решает врач с учетом поражения желез и вида болезни:

• Традиционный метод

Удаление надпочечников в этом случае производится через полостной разрез. Показанием к сложной операции с повышенным риском кровотечения проводится только при больших опухолях, достигающих 10-12 см. К ней могут прибегнуть в ургентных (срочных) ситуациях, когда состояние пациента отягчается симптомами, а времени на комплексное обследование нет. Для этого проводят радикальный разрез, который помогает оценить общее состояние почек и выявить возможные метастазы.

При образованиях внушительных размеров производится широкий разрез на животе. Это упрощает доступ к опухоли и манипуляции с ней. После оперативного вмешательства накладывается большой шов не менее 20 см, может потребоваться дренаж.

• Лапароскопия

Благодаря современному оборудованию оперативное вмешательство на надпочечниках может быть менее травмирующим для пациента. Существует несколько видов лапароскопического доступа:

1. Со спины. Разрезы осуществляются на пояснице, пациент принимает положение на животе.
2. Трансабдоминальный. Доступ к надпочечникам осуществляется через переднюю стенку брюшной полости.
3. Боковой трансабдоминальный. Пациента кладут на операционный стол на бок, где находится здоровый надпочечник).

Лапароскопический метод получил широкую практику в урологической хирургии. Для его проведения требуется минимальный доступ к железам. Единственный выраженный недостаток - увеличение времени оперативного вмешательства. Проходит она следующим образом:

1. Врач удаляет пораженные органы или больные ткани через несколько небольших надрезов, не превышающих 1,5 см в диаметре.
2. Наблюдение за действиями внутри осуществляется через эндоскопическое оборудование с передачей изображения на экран.
3. Операция таким способом эффективна и безопасна, возможность травмирования других органов практически исключена.
4. Через один из разрезов в брюшную полость по трубке подают газ, формирующий операционное пространство.
5. В троакары (трубки) вводятся стандартные для операции инструменты - зажим, коагулятор, видеокамеру и ножницы.
6. После оперативного вмешательства на пояснице остается малозаметный шрам.

При необходимости удаления сразу двух надпочечников пациента укладывают на живот или спину. В ходе операции врач делает последовательные движения, воздействие на железы осуществляются поочередно. Иногда двустороннее вмешательство требует полного удаления обоих надпочечников или сохранение одного, если тому есть показания.

Стоимость

Цена лапароскопической операции по удалению эндокринных желез включает в себя не только проведение вмешательства. Если у больного нет возможности получить квоту, предоставляемую государством на бесплатную медицинскую помощь, адреналэктомия будет стоить недешево.

По последним сводкам стоимость операции варьируется от 80000 рублей. Такие расценки обусловлены сложной подготовкой пациента к лечению, а также использованием дорогостоящего высокотехнологичного оборудования.

Последствия для организма

От адреналэктомии у пациента сохраняется риск осложнений в отношении функциональности организма из-за доступа к надпочечникам и их непосредственного удаления. После лапароскопического лечения больной соблюдает кратковременный постельный режим (от 24 до 48 часов).

Ранние осложнения:

• флеботромбоз;
• парез кишечника;
• плеврит;
• пневмония и пневмоторакс;
• инфекционное гнойное поражение.

Существуют и более поздние осложнения, когда вся нагрузка направляется на оставшуюся железу при односторонней адреналэктомии. У пациента проявляется надпочечниковая недостаточность. Она включает в себя гипогликемию (недостаток кальция), гипотензию (понижение артериального давления), спутанность сознания и слабость.

При двустороннем оперативном вмешательстве организм не сможет полноценно функционировать без заместительного гормонального лечения.

После удаления надпочечников

Пациенту потребуется несколько изменить свой образ жизни. Даже придерживаясь рекомендаций специалиста, никто не застрахован от ухудшения качества жизни. Если в течение 3 месяцев после адреналэктомии проявляются симптомы со стороны почек или других органов, рекомендовано обратиться к врачу за консультацией. А также пациент должен:

1. Придерживаться специальной диеты. Питание должно быть сбалансированным, включать большое количество белка и субпродуктов. Витамины рекомендовано включать по суточной норме. Все блюда готовятся в щадящем режиме - запекаются или отвариваются на пару. Пища принимается дробными порциями.
2. После удаления гормональных желез требуется минимизировать стрессовые ситуации, при которых происходит максимальная выработка некоторых гормонов. Пациенту важно проходить ежегодное обследование в больнице. Это позволит контролировать его состояние и обнаруживать осложнения на раннем этапе.

Надпочечники и гормоны, которые они продуцируют, являются жизненно-важными для организма. Если не принимать специальные препараты, вести нездоровый образ жизни и игнорировать симптомы, это может стать причиной летального исхода.

Адреналэктомия при беременности

При сочетании беременности с хронической недостаточностью надпочечников сохраняется большая угроза для жизни женщины. Планировать вынашивание малыша при опухолевой патологии до оперативного вмешательства не рекомендовано. Ухудшение состояния наблюдается с ранних сроков, сохраняется на весь период и после родов. Если тип опухоли позволяет отсрочить плановую операцию, для пациентки разрабатывается специальная терапия. Также следует учитывать:

• Беременность планируют не ранее, чем через год после адреналэктомии и полной компенсации недостаточности желез.