Какая терапия применяется при вич. Одобренные арв преператы

Играет большую роль. Назначает ее только квалифицированный врач на основе анализов, других клинических и лабораторных исследований, а также общего состояния больного. Вылечить заболевание полностью с ее помощью, конечно, нельзя. А вот облегчить состояние пациента и существенно продлить его жизнь - вполне. При ВИЧ-инфекции чаще всего используется антиретровирусная терапия. Она подразумевает воздействие сразу на несколько проблем, которые несет в себе вирус иммунодефицита. Когда применяется подобное лечение, и из каких видов оно состоит?

ВИЧ-инфекция, терапия ВАРТ: общая информация

Терапия СПИДа разрабатывалась несколько десятилетий. На сегодняшний день именно высокая антиретровирусная признана наиболее эффективной. Прежде чем описывать ее действенность и направленность, следует выяснить, когда начинают применять такое лечение и кому оно необходимо. Известно, что антиретровирусная терапия ВИЧ- инфекции применяется не сразу после постановки диагноза. Казалось бы, инфицированного человека следует сразу же начинать лечить. Но это не так. При таком диагнозе очень важно не навредить организму сильными препаратами. Стоит отметить, что примерно тридцать процентов из всех зараженных являются носителями вируса. У них не бывает острой стадии заболевания, и инкубационный период сразу же переходит в латентный, который длится десятилетиями. У таких людей страшный недуг диагностируется, как правило, случайно, например, при подготовке к плановой операции, диспансеризации и так далее.

Прием терапии при ВИЧ в этом случае считается нецелесообразным. Так как организм не реагирует на наличие в нем возбудителя инфекции. Использование сильных лекарств может стать причиной ослабления иммунитета. В некоторых случаях это способно привести к обратному эффекту. Тогда человек из носителя вируса превратится в инфицированного со всей сопутствующей симптоматикой. СПИД-терапия не используется и в бессимптомной стадии. Речь идет также и о пациентах, у которых острая стадия проявляется "во всей красе". Лечение в их случае напрямую зависит от того, как ведет себя инфицированный организм.

На протяжении всей латентной стадии такие больные регулярно посещают врача и сдают анализы. Решение о том, необходима ли в каждом конкретном случае антиретровирусная терапия при ВИЧ, принимает специалист на основе некоторых исследований. Что учитывается при принятии такого решения? Вирусная нагрузка. При регулярном заборе анализов у инфицированного пациента определяется вирусная нагрузка на один миллилитр крови. Пока она в пределах нормы, бессимптомная стадия продолжается. Организм с крепким иммунитетом успевает вырабатывать нужное количество антител, которые противостоят вирусу. В таком случае терапия при ВИЧ-инфекции не нужна.

Помимо вирусной нагрузки обязательно учитывается и иммунный статус. Речь идет о количественном составе СД-4 клеток. Он также определяется посредством забора крови. Бывают случаи, когда иммунный статус и вирусная нагрузка в норме, но у больного постепенно начинают проявляться признаки вторичных проявлений. Речь идет как о сопутствующих заболеваниях, так и об оппортунистических инфекциях. В этих случаях антивирусная и ретровирусная терапия при ВИЧ необходимы. И чем раньше начнется лечение , тем благоприятней прогнозы. Важно учесть, что при принятии решения о назначении тех или иных препаратов врач обязательно смотрит на динамику иммунного статуса и вирусной нагрузки. Специалисту необходимо проанализировать, как меняется состояние больного за несколько месяцев.

На основе мониторинга состояния иммунной системы и принимается решение о том, какая терапия для ВИЧ-инфицированных необходима на данном этапе течения болезни. Назначать лечение должен только врач. Ведь для каждого пациента оно подбирается в зависимости от особенностей организма и результатов анализов.

ВИЧ - схемы терапии: антивирусная, иммунная и клиническая направленности

Стоит отметить, что используемая при ВИЧ ВААРТ терапия преследует сразу несколько целей. Она носит вирусологическую, общеукрепляющую иммунную и клиническую направленности. Каждую из них следует рассмотреть более подробно. Антиретровирусные препараты при ВИЧ принимаются в комплексе. Врач прописывает больному сразу несколько лекарств. Обычно речь идет о трех - четырех препаратах. Вирусологические средства при ВИЧ и СПИДе назначают в качестве терапии, которая преследует не только цель подавления самого вируса иммунодефицита.

Как правило, противовирусные лекарства нужны еще и для того, чтобы ослабить воздействие на организм сопутствующих заболеваний, если они уже проявились. Если же врач принимает решение об использовании таких препаратов еще на бессимптомной стадии, значит, больному необходим мощный курс медикаментов, подавляющих инфицированные клетки. Чаще всего такая необходимость возникает в случае, когда вирусная нагрузка существенно превышает норму. Без лечения, подразумевающего такую СПИД-терапию, в этом случае не обойтись.

Итак, основная задача антивирусного воздействия на организм инфицированного человека - снижение производства зараженных клеток и уменьшение их распространения. Курс такой противовирусной терапии при ВИЧ длится, как правило, от шестнадцати до двадцати четырех недель. При этом эффект подавления может отмечаться уже на шестой неделе.

Иммунологическая начинающая терапия при ВИЧ необходима для того, чтобы восстановить иммунную систему. Она сильно страдает при увеличении вирусной нагрузки. Иммунный статус при этом не соответствует норме. Прием препаратов, которые восстанавливают иммунную систему, позволяет увеличить до нормы количество СД-4 клеток.

Клиническая АРТ терапия при ВИЧ включает в себя препараты, с помощью которых жизнь инфицированных пациентов можно продлить не на год или два, а на целые десятилетия. В разы снижается риск развития СПИДа, который, как известно, быстро заканчивается летальным исходом. При помощи такого лечения ВИЧ ВААРТ становится возможным относительно безопасное зачатие ребенка инфицированными партнерами. Снижается также риск передачи вируса через кровь или посредством полового контакта.

Начало и побочные действия терапии при ВИЧ тесно взаимосвязаны

Когда начинать терапию при ВИЧ - решает именно специалист, поэтому сразу после постановки диагноза нужно обратиться в спеализированную больницу. Однако эффективность лечения во многом зависит от образа жизни человека и следования врачебным предписаниям, и, конечно же, от того, какую терапию назначают при ВИЧ. Вот несколько полезных рекомендаций, которые помогут инфицированным лицам правильно начать лечение, назначенное врачом:

Следует еще раз запомнить, что приверженность ВААРТ при ВИЧ инфекции - одна из важных составляющих успешного лечения.

Побочные эффекты и последствия ВИЧ-терапии

ВААРТ - высокоэффективное лечение, с помощью которого латентный период вируса иммунодефицита может длиться десятилетиями, а СПИД не развиться вообще. Однако данный подход к поддержанию и восстановлению зараженного организма, к сожалению, не идеален. Все препараты, применение которых он подразумевает, токсичны. Конечно же, это влияет на внутренние органы и жизненно важные системы человеческого организма. Именно поэтому, перед тем, как предотвращающая СПИД антиретровирусная терапия будет назначена, пациент должен пройти массу обследований, сдать необходимые анализы. Это нужно для того, чтобы лечащий врач смог выбрать наиболее подходящую схему. Регулярное посещение специалиста и четкая клиническая картина помогут больному успешно балансировать на грани между подавлением вируса и вредом, который могут нанести препараты.

Врачи, когда назначают терапию при ВИЧ, всегда предупреждают больного о возможных побочных эффектах. Это крайне важно, хотя бы для того, чтобы пациент смог отличить последствия приема препаратов с опасными симптомами, которые могут возникнуть, если эффективность лечения снизится. Здесь важно отметить, что антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированных - лечение, которое хорошо переносится большинством больных. Хоть ее часто и сравнивают с химиотерапией, побочные эффекты от ее использования возникают в разы реже, и проходят гораздо легче.

Тошнота и рвота - наиболее частые признаки реакции на ВААРТ. Они могут преследовать больного постоянно или проявляться лишь изредка. Как правило, тошнота и рвота проявляются на первых неделях лечения. Об этом пациента должен предупредить врач, когда начинать терапию при ВИЧ будет необходимо.

Еще один распространенный побочный эффект - диарея. Она возникает из-за того, что препараты для лечения вируса иммунодефицита нарушают флору в кишечнике. Именно поэтому при терапии ВИЧ последствия со стороны кишечника следует устранять посредством приема пребиотиков. Со стороны желудочно-кишечного тракта во время применения таких лекарств может наблюдаться также и нарушения аппетита, боли в области эпигастрия. Если у пациента была недиагностированная язва, то такое лечение может вызвать желудочное кровотечение.

Побочные эффекты при ВИЧ-терапии могут наблюдаться также со стороны центральной нервной системы. Это довольно редкое явление, которое отмечается всего у пяти процентов инфицированных.

Существует ряд противопоказаний при ВААРТ. Так, например, алкоголь нельзя принимать минимум за несколько дней до ее начала. Не используется она при острой почечной недостаточности или желудочном кровотечении. АРТ-терапию при ВИЧ можно начинать с температурой лишь в том случае, если она является последствием одного из сопутствующих заболеваний. Если же этот симптом проявился из-за болезни, которая не относится к вирусу иммунодефицита, то ее следует ликвидировать перед началом лечения.

Генная терапия при ВИЧ 2016: эффективна или нет?

Генное лечение вируса иммунодефицита разработано сравнительно недавно. В 2016 году оно взят на вооружение некоторыми клиниками в нашей стране. Стоит такая ВИЧ-терапия в России дорого, при этом эффективности ее мало доверяют некоторые квалифицированные в вопросах лечения вируса иммунодефицита специалисты. Возможно, причина в том, что проведено еще не слишком много исследований нового метода. Помогает ли генная терапия при ВИЧ - вопрос, на который пока сложно дать ответ.

Она основана на использовании ферментов, которые удаляют зараженную ткань из организма. Некоторые ученые считают, что такой метод лечения может вызвать необратимые последствия. Ведь вмешательство в организм на генном уровне - это всегда непредсказуемо. То, какую лучше пить терапию ВААРТ при ВИЧ-инфекции, должен решать квалифицированный специалист.

Физиотерапия при ВИЧ-инфекции и другие альтернативные методы лечения

Физио-методы не используются в качестве лечения вируса иммунодефицита. Такой вид терапии может применяться для облегчения симптомов заболеваний, вызванных поражением центральной нервной системы.

Психотерапия при ВИЧ-инфекции приносит ощутимые результаты. Некоторым больным она необходима, поскольку жить с таким диагнозом крайне непросто. От психологического состояния пациента зависит многое, в том числе и то, как подействует на его организм ВААРТ.

В некоторых частных клиниках сегодня предлагается такая услуга, как озонотерапия при ВИЧ-инфекции. Квалифицированные специалисты считают ее недостаточно эффективной.

ЧТО ТАКОЕ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ)?

. ЧТО ТАКОЕ АРТ?
. ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВИЧ?
. ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ АРВ
. КАК ИПОЛЬЗУЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ?
. МОГУТ ЛИ ЭТИ ЛЕКАРСТВА ЛЕЧИТЬ СПИД?
. КОГДА НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ?
. КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?
. ЧТО ДАЛЬШЕ?

ЧТО ТАКОЕ АРВ ТЕРАПИЯ?

АРВ терапия значит лечение вирусных инфекций, таких как ВИЧ, с помощью медицинских препаратов. Лекарства не убивают вирус, но замедляют его развитие. Когда замедляется развитие вируса, замедляется и развитие заболевания ВИЧ. Антиретровирусные препараты также называют АРВ, а АРВ терапию - АРТ.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВИЧ?

Существует несколько стадий жизненного цикла ВИЧ. Для большей информации см. бр. 400.

1. Независимый вирус циркулирует по кровообращению.

2. ВИЧ присоединяется к клетке.

3. ВИЧ заражает клетку.

4. Генетический код ВИЧ (РНК) превращается в ДНК с помощью энзима

обратной транскриптазы.
5. ДНК ВИЧ пристраивается к ДНК клетки с помощью энзима интегразы.
6. Когда зараженная клетка воспроизводится, она активирует ДНК ВИЧ, создавая

таким образом материалы для формирования новых вирусов ВИЧ.
7. Группы веществ для создания новых вирусов поступают непрерывно. 8. Недоразвившийся вирус выходит из зараженной клетки (этот процесс

называется «почкование»).
9. Недоразвившийся вирус освобождается от зараженной клетки.
10. Развивается новый вирус; материалы для его развития добываются с помощью энзима протеазы и собираются в средине действующего вируса.

ОДОБРЕННЫЕ АРВ ПРЕПЕРАТЫ

Каждый тип, или «класс» препаратов АРВ атакует ВИЧ определенным способом. Первым классом препаратов по борьбе с ВИЧ были нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, также называемые нуклеопрепаратами. Эти препараты работают путем блокирования 4 стадии, когда генетический материал ВИЧ трансформируется из РНК в ДНК. К препаратам этого класса относят:
. AZT (ZDV, зидовудин, Ретровир ®)
. ddI (Диданозин, Видекс®)

D4T (Ставудин, Зерит®)
. 3TC (Ламивудин Эпивир ®)
. Абакавир (Зиаген®)
. Тенофовир (Виреад®)
. Комбивир® (комбинация AZT/ЗТС)
. Тривизир® (комбинация АZT/3ТС/Абаквир)
. Эмтрицитабин (FTC, Эмтрива®)
. Кивекса™ (комбинация 3ТС/ абакавир)
. Трувада™ (комбинация тенофовир/эмтрицитабин)

Следующий класс препаратов блокирует ту же стадию жизненного цикла, но по-другому. Этот класс называется не-нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, или ННИОТы.
Три таких препарата были зарегистрированы:
. Невирапин (NVP, Вирамун®)
. Делавирдин (DVL, Рескриптор®)
. Эфавиренц (EFV, Стокрин®)

Третий класс антивирусных препаратов блокирует 10 стадию, когда материалы для создания новых ВИЧ клеток расщепляются на определенные части.
Используются десять ингибиторов протеазы:
. Саквинавир (SQV, Инвираз®)
. Индинавир (IDV, Криксиван®)
. Ритонавир (RTV, Норвир®)
. Нелфинавир (NFV, Вирасепт®)
. Ампренавир (APV, Агенераз®)
. Лопинавир (LPV/r, Калетра®)
. Атазанавир (ATZ, Реатаз®)
. Фосампренавир (908, Тельзир®)
. Типранавир (PNU140690, Аптивус®)
. Дарунавир (TMC114, Презиста®)

Новейший класс препаратов АРВ включает ингибиторы слияния. Они предотвращают присоединение ВИЧ к клетке, блокируя 2 стадию цикла. Пока лишь один ингибитор слияния был зарегистрирован:
. Энфувиртид (T-20, Фузеон®)

КАК ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ?

Когда ВИЧ размножается, большинство его новых копий являются мутациями: они немного отличаются от первоначального вируса. Некоторые продолжают мутировать даже во время применения АРВ препаратов. Когда это происходит, препарат перестает действовать. Это называется «резистентность» к препарату.
Если используется только один АРВ препарат, вирусу легче. Если используется два препарата, мутация должна будет справиться с обоими препаратами одновременно. Но

если применять три препарата, особенно если они атакуют вирус ВИЧ на разных стадиях его жизненного цикла, вероятность возникновения мутации, способной противостоять всем этим лекарствам одновременно, очень мала.

Использование тройной комбинированной терапии значит, что резистентнось будет развиваться намного дольше. Поэтому, использование одного препарата АРВ (монотерапия) не рекомендуется.

МОГУТ ЛИ ЭТИ ПРЕПАРАТЫ ЛЕЧИТЬ СПИД?

Исследование крови, называемое «вирусная нагрузка» определяет количество вируса ВИЧ в крови. Люди с меньшей вирусной нагрузкой остаются здоровыми дольше. См. брошюру 125 для того, чтобы узнать больше о анализе на вирусную нагрузку.
У некоторых людей, вирусная нагрузка настолько низкая, что ее невозможно определить с помощью этого анализа. Но это не значит, что вируса нет. Раньше исследователи считали, АРВ терапия в конечном итоге убивает весь ВИЧ в человеческом теле. Теперь мы знаем, что это не так. Лекарства не «лечат» СПИД. Зато они дают возможность людям с ВИЧ жить дольше.

КОГДА НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ?

На этот вопрос не существует определенного ответа. Большинство врачей учитывают три фактора: 1) Твой тест на вирусную нагрузку; 2) Твое количество клеток CД4; и 3) любые симптомы, которые у тебя есть.
АРТ обычно начинают, если твоя вирусная нагрузка составляет более 100,000, если количество твоих CД4 клеток меньше, чем 350, а также если у тебя любые симптомы ВИЧ.
Для большей информации по поводу указаний к лечению см. брошюру 404.

Решение о начале лечения является очень важным и должно быть согласованно с врачом.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?

У каждого АРВ препарата есть свои побочные действия. Некоторые из них весьма серьезные. Обратись к отдельной брошюре, чтобы узнать больше о каждом препарате. Некоторые комбинации препаратов более допустимы и действуют лучше, чем другие. Каждый человек уникален, поэтому решение относительно препаратов принимается лишь тобой и твоим врачом.
Анализ на «вирусную нагрузку» сейчас используется для того, чтобы проверить, действует ли АРВ препарат. Если вирусная нагрузка не снижается, или снижается, но потом вновь возрастает, то, скорее всего, пришло время сменить АРВ препарат или комбинацию.

Базовые принципы ВААРТ

Эффективность противовирусной химиотерапии ВИЧ -инфекции напрямую зависит от соблюдения нескольких важных условий. К таковым относятся:

Раннее начало терапии. Очень важно приступить к лечению до того, как уровень CD4 -лимфоцитов снизится ниже 200 в мкл. Это значительно улучшает прогноз течения заболевания.

Одновременное использование 3 препаратов из 2 различных классов. При меньшей нагрузке снижается эффективность лечения, и вирус быстрее адаптируется к лекарствам.

Приверженность к лечению - желание пациента содействовать своему выздоровлению, регулярный прием лекарств и наблюдение у врача. Эта простая составляющая успеха в жизни оказывается самой нелегкой. До половины ВИЧ -инфицированных в России - внутривенные наркоманы. Большая часть этой категории лиц не отличаются высокой приверженностью к лечению, не только обрекая себя, но и способствуя росту эпидемии.

От соблюдения базовых принципов лечения напрямую зависит то, как и сколько живут люди с ВИЧ-инфекцией

Недостатки существующих методов лечения

Необходимость периодической замены антиретровирусных препаратов в связи с развитием устойчивости вируса к лечению, токсическим действием на организм и необходимостью лечить сопутствующие заболевания. Схемы ВААРТ значительно снижают риск того, что мутации вируса сделают его устойчивым к лечению, но полностью такой сценарий не исключен.

Из-за высокой цены антиретровирусные препараты не всегда доступны больным

Стоит ли говорить, что применять таблетки от ВИЧ нужно пожизненно и регулярно. Более того, назначенные препараты, необходимо принимать не просто ежедневно, но и в строго назначенное время. Задержка в приеме лекарства или прием в неполной дозе приводит к уменьшению его противовирусной эффективности, а более ранний прием усиливает токсическое действие препарата. Пропустив прием, нельзя принимать увеличенную дозу лекарства - это создает чрезмерную лекарственную нагрузку на организм, но на противовирусную активность не влияет.

Все вышеперечисленное делает ВААРТ довольно кропотливой процедурой и уменьшает приверженность к лечению, однако другой альтернативы в наше время не существует. Как иначе лечить ВИЧ -инфекцию, к сожалению, пока не придумали. Впрочем, сейчас уже активно используются комбинированные препараты, в которых содержатся все необходимые для лечения компоненты, но некоторые из них не зарегистрированы на территории РФ , а остальные не всегда доступны в виду их высокой стоимости.

Как действует антиретровирусная терапия и возможные схемы лечения

Первым из антиретновирусных препаратов, который был допущен к использованию специалистами по лечению ВИЧ -инфекции, стал зидовудин. Его начали активно применять еще в 1987 году. Однако терапия одним препаратом не показала достаточной эффективности, и работы по созданию новых лекарства от ВИЧ продолжились и длятся по настоящее время.

Классы АРВ препаратов

• цирроз печени на фоне лечения невирапином;
• токсический эпидермальный некролиз - невирапин, эфавиренз;
• лактатацидоз - Ставудин + Диданозин, реже другие;
• воспаление поджелудочной железы - Зидовудин;
• поражение почек - Тенофовир.

Существует еще множество других побочных эффектов, в которых так или иначе задействованы все антиретровирусные препараты.

Начало лечения может быть отложено при активном туберкулезе, тяжелом поражении печени и почек, а также при других состояниях, которые требуют стабилизации жизненно важных функций.

Примерные схемы терапии

Сегодня ведутся работы, цель которых - найти такой препарат, но однозначных выводов они пока дать не могут. Есть мнение, что рост числа CD4 клеток предоставляет новые мишени для вируса, но это утверждение носит предположительный характер, равно как и то, что под влиянием иммуномодуляторов такой рост происходит вообще.

Единственный доказанный способ поднять иммунитет при ВИЧ в наше время - это уменьшить вирусную нагрузку , а с этим может справиться только антиретровирусная терапия.

Где и как лечат ВИЧ инфекцию?

По отечественным стандартам ВИЧ -инфекция не всегда требует лечения вообще. Пока иммунитет находится на высоком уровне, по мнению отечественных руководств, пациенту требуется лишь периодическое наблюдение.

Есть ли лекарство от ВИЧ , которое бы не оказывало токсического действия на организм?

Все антиретровирусные препараты в той или иной степени токсичны, однако лекарства нового поколения гораздо легче переносятся больными.

Зачастую токсические свойства этих препаратов преувеличивают. Действительно, когда человек начинает принимать антиретровирусные препараты, он нередко чувствует себя очень плохо, но это далеко не всегда следствие побочных эффектов лекарств.

Прямо сейчас проводятся клинические испытания терапевтической вакцины от ВИЧ , которая ранее уже показала пусть недостаточную, но эффективность. Возможно, уже совсем скоро проблема ВИЧ останется в истории. Пока же остается строго соблюдать схемы ВААРТ , которые пусть и не всегда удобны в применении, но сохраняют жизни миллионов людей во всем мире.

Антиретровирусная терапия должна начинаться на основании лабораторных показаниях, а ее изменения должны основываться на мониторинге таких параметров, как уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) и количество СD4+Т-клеток в периферической крови. Эти тесты являются важнейшими в оценке вирусной репликации, иммунного статуса пациента и риска прогрессирования болезни. Изначально вирусная нагрузка определялась лишь с целью прогноза заболевания, в настоящее время она также служит тестом для оценки результатов лечения пациентов. Многочисленные наблюдения указывают на улучшение клинических результатов (уменьшение смертности и случаев продвижения к СПИДу) при снижении вирусной нагрузки.

Международное сообщество по СПИДу провело в США специальное совещание по антиретровирусной терапии у взрослых с учетом консенсуса от декабря 1999 года. Это совещание по сравнению с принятыми в 1995 году рекомендациями дало более расширенные сведения относительно мониторинга в процессе лечения с учетом определения резистентности.

Кроме того, было учтено появление новых антиретровирусных препаратов, в частности, эфавиренца, абакавира и ампренавира, что дало основание пересмотреть имевшиеся ранее рекомендации. В соответствии с пересмотренными рекомендациями антиретровирусная терапия показана больным:

• с уровнем ВИЧ РНК выше 30 000 копий/мл,
• уровнем CD4 лимфоцитов 350/mL,
• лечение также можно рекомендовать больным с ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл и уровнем CD4 лимфоцитов между 350 и 500 х 10 6 /л,
• терапию можно также считать показанной, если CD4 лимфоциты выше 500 х10"7л, а ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл с учетом возможной прогрессии заболевания у больных с высокой вирусной нагрузкой.

Антиретровирусная терапия должна начинаться только после лечения серьезных оппортунистических заболеваний.

В 2002 году антиретровирусная терапия (APT) больным с ВИЧ инфекцией назначалась более жестко (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288). В соотвествии с этими рекомендациями начало APT у ранее нелеченных больных рекомендуется при:

• симптоматичной ВИЧ инфекции,
• бессимптомной ВИЧ инфекции при CD4 клетках ниже 200 в мл крови,
• бессимптомной ВИЧ инфекции с CD4 выше 200 в случаях их быстрого снижения или высокого уровня вирусной нагрузки, выше чем 50000-100000 РНК копий/мл.

При этом учитывается риск индивидуальной токсичности, взаимодействия лекарств, их фармакокинетика. Большое значение придается заинтересованности больного влечении и способности быть приверженным к терапии.

Показаниями к началу APT являются острая ВИЧ инфекция и стадии III А-Б и В, лабораторными показаниями являются: снижение CD4 лимфоцитов ниже 0,3x109 при повышении концентрации РНК ВИЧ в крови более 60000 коп/мл. Если эти показатели выявлены впервые, то для решения вопроса об APT необходимы повторные исследования с интервалом не менее 4-х недель, при этом в стадию 3 А (2В по классификации 1999 года) назначается антиретровирусная терапия в виде моно- или дитерапии. Антиретровирусная терапия рекомендуется при CD4 ниже 0,2x107л (ниже 200 в мл). В IV (V стадия по классификации 1999 года) APT не назначается.

Количественное измерение уровня РНК ВИЧ в плазме рекомендуется выполнять непосредственно перед тем, как будет назначена антиретровирусная терапия и через 4-8 недель лечения, что позволяет оценить начальную эффективность. У большинства пациентов за это время происходит быстрое снижение вирусной нагрузки (0,5 - 0,7 log,0, или приблизительно в З -5 раз), а через 12-16 недель она становится ниже уровня определения (

Последующие измерения вирусной нагрузки должны выполняться каждые3-4 месяца. Если через 6 месяцев лечения дважды измеренная вирусная нагрузка остается более 500 копий РНК/мл плазмы, антиретровирусная терапия должна быть изменена.

В настоящее время разработаны более чувствительные методы определения вирусной нагрузки (до 50 копий РНК/мл). Клинические данные подтверждают, что снижение уровня РЫК ВИЧ ниже 50 копий/мл ассоциируется с более полной и длительной вирусной супрессией, нежели при снижении РНК ВИЧ до 50 - 500 копий/мл плазмы.

С целью получения более достоверных результатов определение вирусной нагрузки должно выполняться в одних и тех же условиях ввиду существующих различий среди коммерческих тестов.

Антиретровирусная терапия первой линии: терапия должна проводиться комбинацией препаратов с высокой противовирусной активностью и хорошей переносимостью. Первая схема должна оставлять стратегические варианты на будущее, т.е. включать препараты, дающие наименьшую перекрестную резистентность.

В настоящее время намечается переход к новой концепции APT, на основе разнообразия препаратов создавать более простые схемы лечения, включая такие, когда можно принимать препараты 1 раз в сутки. Рекомендуемые схемы: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Использование для терапии первой линии простых и эффективных схем может продлить срок ее эффективности, т.е. снизить необходимость ВААРТ второй линии.

Антиретровирусная терапия у пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией

К настоящему времени получены убедительные данные о том, что антиретровирусная терапия обеспечивает успех и показана всем пациентам с симптоматической ВИЧ-инфекцией, независимо от показателей вирусной нагрузки и CD4+T-клеток, однако для лиц с асимптомной ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 +-T-клеток > 500/мл можно говорить только о теоретически предполагаемом успехе использования антиретровирусных средств ввиду отсутствия данных о достаточно длительных наблюдениях.

Используемые в настоящее время комбинации антиретровирусных агентов обладают выраженным противовирусным эффектом, однако, все они способны вызывать побочные явления, осложнения и взаимодействовать с другими лекарственными средствами, поэтому решение о назначении лечения пациентам с хронической асимптомной ВИЧ-инфекцией должно основываться на сопоставлении ряда факторов, определяющих риск и пользу лечения.

Серьезными аргументами, влияющими на решение начать терапию, являются: реальная или потенциальная возможность достигнуть максимального подавления вирусной репликации; сохранение иммунных функций; улучшение качества и продление жизни; снижение риска возникновения лекарственной резистентности из-за ранней супрессии вирусной репликации; минимальные токсические эффекты и лекарственные взаимодействия.

Негативными факторами раннего назначения такого лечения, как антиретровирусная терапия могут служить: потенциальные неблагоприятные лекарственные эффекты; потенциальный риск развития ранней лекарственной резистентности; потенциальное ограничение выбора терапии в будущем и др.

При принятии решения о назначении терапии асимптомным больным должны учитываться желание пациента начать терапию, степень существующего иммунодефицита, определяемого количеством СD4+Т-клеток, риск прогрессии ВИЧ-инфекции, определяемый уровнем РНК ВИЧ в плазме, потенциальная польза и риск начальной терапии, вероятность приверженности пациента предписанному режиму.

В случае назначения терапии необходимо использовать мощные комбинации с целью добиться снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. В целом антиретровирусная терапия показана всем пациентам с количеством С04+Т-клеток 10000 KonHU(bDNA), или > 20000 копий PНK (RT-PCR) в 1 мл плазмы.

Однако для пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией в настоящее время антиретровирусная терапия имеет два подхода к назначению: первый - терапевтически более агрессивный, когда большинство пациентов должно лечиться на ранних стадиях болезни, учитывая, что ВИЧ-инфекция практически всегда являегся прогрессирующей; второй - терапевтически более осторожный подход, допускающий более позднее начало антиретровирусной терапии с учетом степени предполагаемого риска и пользы.

Первый подход основан на принципе раннего начала терапии до развития значительной иммуносупрессии и достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Так, все пациенты с количеством С04+Т-клеток меньше 500/мл, а также те, у кого количество CD4 Т-клеток больше 500/мл, но уровень вирусной нагрузки более 10000 копий (bDNA) или 20000 копий (RT-PCR) в 1 мл плазмы, должны начать антиретровирусную терапию. Ранняя антиретровирусная терапия может способствовать сохранению иммунокомпетентных клеток и выработке должного иммунного ответа, поэтому рекомендуется всем больным с первичной инфекцией при наличии возможностей назначать антиретровирусную терапию.

При более консервативном подходе пациентам с низким уровнем вирусной нагрузки и небольшим риском профессии ВИЧ-болезни с количеством CD4+T-клеток менее 500/мл,антиретровирусная терапия не назначается. В таких случаях продолжается мониторинг и наблюдение пациентов.

Если антиретровирусная терапия начата у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусные препараты, то она должна начинаться с режимов, предполагающих снижение вирусной нагрузки до неопределяемой.

Основываясь на опыте использования антиретровирусных агентов, рекомендуется антиретровирусная терапия с двух нуклеозидных ингибиторов ОТ и одного сильного ингибитора протеазы (ИП). Возможны и другие альтернативные режимы. Они включают два ИП, например, ритонавир и саквинавир (с одним или двумя НИОТ) или невирапин вместо ИП. Двойная ИП-антиретровирусная терапия ритонавиром и саквинавиром без НИОТ подавляет виремию ниже предела определения и удобна для приема дважды в день, однако надежность этой комбинации не вполне установлена, поэтому рекомендуется добавлять по крайней мере один НИОТ, если антиретровирусная терапия начинается с двух ИП.

Замена ИП на невирапин или использование только двух НИОТ не снижает вирусную нагрузку ниже порога определения, как при сочетании двух НИОТ + ИП, поэтому данные комбинации должны применяться только в тех случаях, когда более жесткое лечение невозможно. Однако, некоторые эксперты обсуждают выбор тритерапии, включающей либо ИП, либо невирапин для пациентов, ранее не принимавших аниретровирусные агенты.

Другие режимы, использующие два ИП или ИП + ННИОТ в качестве начальной терапии, сейчас проходят клинические испытания. Клинические изучения двух утвержденных ННИОТ, подтвержденные результатами измерения вирусной нагрузки, выявили преимущество невирапина надделавирдином.

Необходимо учесть, что, хотя ЗТС является сильным НИОТ в комбинации с другими НИОТ, могут возникать ситуации, при которых не достигается полной вирусной супрессии, и тогда к ЗТС быстро развивается вирусная резистентность. Поэтому рекомендуется оптимальное использование этого препарата в комбинации из трех или более антиретровирусных агентов. В подобных режимах должны использоваться и другие антиретровирусные агенты, такие как ННИОТ - невирапин и делавирдин, к которым быстро развивается резистентность.

В последние годы была предложена антиретровирусная терапия в новых вариантах. Она включает эфавиренц (сустива), зидовудин и ламивудин (возможно, комбивир), другой вариант: индинавир, зидовудин и ламивудин, а также эфавиренц, d4T, ЗТС).

Использование антиретровирусных агентов в качестве монотерапии не показано, за исключением случаев, когда нет другого выбора, или у беременных женщин для профилактики перинатальной инфекции.

С началом терапии все препараты должны приниматься синхронно, в полной дозе, но при использовании ритонавира, невирапина и сочетания ритонавира ссаквинавиром дозы препаратов следует изменить. Особое внимание должно быть уделено лекарственным взаимодействиям ИПс другими лекарственными средствами.

Антиретровирусная терапия у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией

Стадия ВИЧ-инфекции у пациентов с оппортунистическими инфекциями, вастинг-синдромом или злокачественными опухолями расценивается как продвинутая. Все пациенты с продвинутой ВИЧ-инфекцией должны получать антиретровируспую терапию, однако при этом необходимо учитывать некоторые особенности. Если у пациента имеется острая оппортунистическая инфекция или другое осложнение ВИЧ-инфекции, при решении начать терапию необходимо тщательно подбирать антивирусные режимы с учетом лекарственной токсичности, приемлемости выбранной терапии, лекарственных взаимодействий и лабораторных изменений. Начальная антиретровирусная терапия должна включать максимально интенсивные режимы (два НИОТ: один ИП). Начатая антиретровирусная терапия не должна прерываться во время острой оппортунистической инфекции или злокачественного процесса, если это не связано с токсичностью препаратов, их непереносимостью или лекарственными взаимодействиями.

У пациентов с прогрессирующей к СПИДу ВИЧ-инфекцией, получающих усложненные комбинации антиретровирусных агентов, возможны множественные лекарственные взаимодействия, поэтому выбор должен быть сделан с учетом всех потенциальных взаимодействий и перекрестной токсичности препаратов. Например, использование рифампина для лечения активных форм туберкулеза является проблематичным у пациентов, принимающих ингибиторы протеазы. которые отрицательно действуют на метаболизм рифампина, но, в то же время, являются необходимыми для эффективной супрессии вирусной репликации у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией. Наоборот, рифампин снижает концентрацию ИП в крови, что может сделать выбранный режим субоптимальным. Однако, несмотря на то, что рифампин противопоказан или не рекомендуется для совместного использования со всеми ингибиторами протеаз, обсуждается вопрос о возможности его применения в уменьшенных дозах.

Другими факторами, осложняющими течение продвинутой ВИЧ-инфекции, являются синдром истощения и анорексия, наличие которых у пациента может нарушить абсорбцию определенных ИП и снизить эффективность такого лечения, как антиретровирусная терапия.

Костномозговая супрессия, ассоциируемая с АЗТ, а также нейтропении, вызываемые ddC, d4T и ddl, могут усугублять прямые эффекты ВИЧ, что может привести к их лекарственной непереносимости.

Гепатотоксичность, ассоциируемая с некоторыми ИП, может ограничивать использование этих лекарственных веществ, особенно у пациентов с дисфункцией печени.

Абсорбция и период полужизни некоторых лекарственных веществ могут быть изменены при одновременном использовании антиретровирусных агентов, особенно ИП и ННИОТ, чей метаболизм вовлекает ферменты системы цитохрома Р450: ритонавир, индипавир, саквинавир, нелфинавир и делавирдин - ингибируютее, невирапин - индуцирует. Ингибиторы системы Р450 цитохрома обладают потенциальным свойством повышать концентрацию некоторых лекарственных препаратов, имеющих аналогичные пути метаболизма. Добавляя ингибитор системы Р450 цитохрома, иногда можно улучшить фармакокинетический профиль выбранных агентов (например, добавляя ритонавир к саквинавиру) и их противовирусный эффект, однако эти взаимодействия могут привести к угрожающим жизни последствиям, поэтому пациенты должны быть информированы о всех возможных последствиях, и решение о назначении таких комбинаций должно быть согласовано с пациентом.

Мощная антиретровирусная терапия часто ассоциируется с некоторой степенью восстановления иммунных функций. В этой связи у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и субклиническим течением оппортунистических инфекций (атипичные микобактериозы или ЦМВИ) могут развиться новые иммунные реакции в ответ на патоген и, соответственно, могут появиться новые симптомы, связанные с изменением иммунного и/или воспалительного ответа. Эти явления не должны расцениваться как неудачи антиретровирусной терапии. В таких случаях необходимо проводить лечение оппортунистических инфекций параллельно с антиретровирусной терапией и одновременно контролировать уровень вирусной нагрузки.

Антиретровирусная терапия при острой ВИЧ-инфекции

По имеющимся сведениям, не менее 50%, а возможно и до 90% лиц в стадии острой ВИЧ-инфекции имеют хотя бы некоторые симптомы так называемого «острого ретровирусного синдрома», следовательно, они являются кандидатами для проведения ранней терапии. Получены данные о ближайшем эффекте лечения на величину вирусной нагрузки и число С04+Т-клеток, однако отдаленные клинические результаты противоретровирусной терапии первичной ВИЧ-инфекции неизвестны. Завершенные к настоящему времени клинические исследования ограничивались малым размером выборки, короткой продолжительностью наблюдения и нередко такими схемами терапии, которые, по современным представлениям, обладают недостаточно оптимальной противовирусной активностью. Тем не менее, эти исследования в целом поддерживают точку зрения о необходимости противоретровирусной терапии на стадии острой ВИЧ-инфекции. Проводимые в настоящее время клинические исследования изучают отдаленную клиническую эффективность более мощных терапевтических схем.

Теоретическое обоснование для раннего вмешательства аргументируется следующим образом:

• необходимо подавить начальный «взрыв» вирусной репликации и снизить степень диссеминации вируса в организме;
• необходимо уменьшить степень тяжести острой фазы заболевания;
• возможно, антиретровирусная терапия повлияет на первоначальную локализацию вируса, что, в конечном итоге, может снизить скорость прогрессирования заболевания;
• возможно, лечение снизит скорость мутации вирусов благодаря подавлению их репликации.

Многие специалисты согласны с лечением острой ВИЧ-инфекции, исходя из теоретических обоснований и ограниченных данных клинических исследований, говорящих в его пользу, а также опыта, накопленного клиницистами, занимающимися ВИЧ-инфекцией. Однако, врач и больной должны четко осознавать, что лечение первичной ВИЧ-инфекции основано на теоретических соображениях и потенциальные преимущества, описанные выше, нужно сопоставлять с возможным риском, который включает:

• побочные эффекты в отношении качества жизни, связанные с токсическим действием лекарственных препаратов и особенностями их приема;
• вероятность развития лекарственной резистентности в том случае, если начальная антиретровирусная терапия не приведет к эффективному подавлению репликации вируса, что ограничит возможность выбора терапии в будущем;
• необходимость проводить лечение с неопределенной длительностью.

Антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с лабораторными признаками острой ВИЧ-инфекции, которые включают наличие РНК ВИЧ в плазме, определенной чувствительным методом ПЦР, или bDNA, в сочетании с результатами серологической диагностики ВИЧ-инфекции (антитела к ВИЧ). Несмотря на то, что определение РНК ВИЧ в плазме является предпочтительным методом диагностики, в случае, если такой возможности нет, может быть целесообразным тест на антиген р24.

Как только врач и больной приняли решение о проведении противоретровирусной терапии по поводу первичной ВИЧ-инфекции, они должны ставить целью подавление концентрации РНК ВИЧ в плазме до уровня ниже порога определения. Накопленный опыт позволяет предполагать, что антиретровирусная терапия острой ВИЧ-инфекции должна включать комбинацию двух НИОТ и один мощный ИП. Возможно применение тех же препаратов, что используются для лечения уже развившейся ВИЧ-инфекции.

Поскольку:

• конечной целью терапии является подавление репликации вируса ниже порога определения,
• преимущества терапии основываются, главным образом, на теоретических соображениях и
• отдаленный клинический эффект пока не доказан, любая схема, которая, как ожидается, не приведет к максимальному угнетению вирусной репликации, не приемлема для лиц с острой ВИЧ-инфекцией. Для дальнейшего изучения роли противоретровирусной терапии при первичной инфекции требуются дополнительные клинические исследования.

Определение РНК ВИЧ в плазме и количества CD4+ клеток, а также мониторинг токсических явлений в острой фазе ВИЧ-инфекции следует проводить по обычным правилам, то есть в начале лечения, через 4 недели, а затем каждые 3-4 месяца. Некоторые специалисты считают, что не обязагельно определять РНК ВИЧ на четвертой неделе для оценки эффективности терапии по поводу острой инфекции, потому что вирусная нагрузка может снижаться (по сравнению с пиковой) даже в отсутствие лечения.

Многие эксперты считают также, что, помимо пациентов с острой ВИЧ-инфекцией. лечение необходимо и лицам с подтвержденной сероконверсией в предыдущие 6 месяцев. Хотя начальный «взрыв» виремии у инфицированных взрослых обычно исчезает в пределах двух месяцев, лечение в это время обосновывается тем, что репликация вируса в лимфоидной ткани в первые 6 месяцев после инфицирования все еще не максимально подавлена иммунной системой.

Антиретровирусная терапия и перерывы

Иногда по тем или иным причинам (непереносимые нежелательные эффекты, взаимодействие лекарственных веществ, отсутствие препарата и т.д.) антиретровирусная терапия перерывается. Достоверных сведений о том, на сколько дней, недель или месяцев можно без последствий отменить один препарат или всю комбинацию, нет. Если возникает необходимость в прерывании антиретровирусной терапии на длительный срок, то теоретически лучше отменить все препараты, чем продолжать терапию одним или двумя антиретровирусными средствами. Такой подход позволяет свести к минимуму риск появления устойчивых штаммов вируса.

По поводу перерывов в лечении идет большая дискуссия. Одни авторы предлагают перемежающуюся терапию, другие считают целесообразным делать перерывы в лечении. Интермиттирующая антиретровирусная терапия рекомендуется тем больным, у которых РНК ВИЧ снижается ниже 500 копий в мл, перерывы считают возможными от З до 6 месяцев. Наиболее перспективно эти перерыв проводить тем больным, у которых вирусная нагрузка ниже 50 копий в мл, а CD4 выше 300 в мм3. Dybul M и соавт., 2001 рекомендуют следующую схему перемежающейся терапии: зерит и ламивудин, индинавир в течение 7 дней, 7 дней перерыва и это лечение продолжается в течение года. Авторы сообщили положительный результат использования этой схемы. По данным Faussi, 2001, у больных на перемежающейся терапии был меньше выражен синдром липодистрофии, и наблюдалось снижение общих триглицеридов и холестерина.

В последующем Dybul и соавт. проанализировали результаты лечения 70 больных, которые получали лечение в течение 8 недель и 4 недели без лечения (интермиттирующая антиретровирусная терапия). В течение каждой отмены препаратов примерно на 20% увеличивался уровень вирусной нагрузки. Несущественно, но снижалось количество CD4 клеток. Уровень липидов в крови снижался также. Согласно последним рекомендациям при вирусной нагрузке выше 30-50 копий РНК в мл и CD4 клеток ниже 400 антиретровирусная терапия рекомендуется длительная, однако возможны перерывы, но только в ситуации, когда наблюдается стойкая супрессия вирусной репликации и существенное улучшение иммунологических показателей. Больные, у которых в анамнезе было CD4 ниже 200 и зарегистрированы оппортунистические инфекции, должны находиться систематически на медикаментозной терапии без каких-либо перерывов.

Специальными швейцарско-испанскими исследованиями показано, что перемежающаяся антиретровирусная терапия у больных с уровнем ВИЧ РНК ниже 400 копий в мл и CD4 выше 300 в мм 3 , получавших высокоактивную антиретровирусную терапию четырьмя циклами из 8 недель лечения и 2 недель перерывов, была успешной. Лечение останавливалось спустя 40 недель и больные не получали терапию до 52 недели включительно, однако, антиретровирусная терапия назначалась, если в плазме уровень РНК ВИЧ повышался свыше 5000 копий в мл.

В мультицентровых исследованиях, проведенных C.Fagard (2000), Lori и соавт. (2000-2002 гг.) в городах Италии и США, была показана возможность и перспективность перерывов в антиретровирусной терапии. Использование комплекса из 3-4-х противовирусных средств может при ВААРТ у хронических больных с ВИЧ инфекцией дать временный эффект, но может сопровождаться рикошетным повышением вирусной нагрузки и снижением CD4 лимфоцитов. Ввиду этого, предлагается использовать в период перерывов в лечении препараты, повышающие клеточный иммунный ВИЧ специфический Th1 Т-клеток и уровень гамма-интерферона.

Следовательно, антиретровирусная терапия с перерывами оправдана, целесообразна. Вместе с тем, они требуют контрольных определений CD4 и вирусной нагрузки, по меньшей мере, ежемесячно или лучше спустя 2 недели после отмены ВААРТ.

Изменение неэффективных режимов антиретровирусной терапии

Антиретровирусная терапия может быть неэффективна. Она возникает по причине многих обстоятельств, таких как начальная вирусная резистентность к одному или нескольким агентам, измененная абсорбция или метаболизм препаратов, неблагоприятное влияние лекарственных фармакокинетик на уровень терапевтических средств и др.

Основным параметром в оценке терапевтического результата является вирусная нагрузка. Клинические осложнения и изменения количества СD4+T-клеток могут дополнять тест вирусной нагрузки в оценке ответа на терапию.

В случае терапевтической неудачи критериями для смены антиретровирусной терапии являются:

• снижение ВИЧ РНК в плазме через 4-8 недель от начала лечения менее чем 0.5-0.7 log|n;
• невозможность снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня в течение 4-6 месяцев от начала терапии;
• возобновление определения вируса в плазме после начальной супрессии до неопределяемого уровня, что подтверждает развитие резистентности;
• троекратное или более увеличение ВИЧ РНК в плазме;
• неопределяемая виремия у пациентов, получающих комбинированную терапию из двух НИОТ (пациенты, получающие два НИОТ, достигшие цели неопределяемой вирусной нагрузки, имеют выбор - продолжить этот режим или изменить его на более приоритетный режим. Предыдущий опыт показывает, что большинство пациентов, оставшихся на двойной НИОТ-терапии, в конце концов терпят вирусологическую неудачу по сравнению с пациентами, использующими приоритетные режимы);
• упорное снижение количества С04+Т-клеток, подтвержденное по крайней мере двумя отдельными исследованиями;
• клиническое ухудшение.

Антиретровирусная терапия должна быть изменена у трех категорий пациентов:

• лица, принимающие один или два НИОТ с определяемой или неопределяемой вирусной нагрузкой:
• лица, находящиеся на мощной комбинированной терапии, включая ИП. с возобновившейся ниремией ноете начальной супрессии до неопределяемых уровней;
• лица, находящиеся на мощной комбинированной терапии, включая ИИ. У кого вирусная нагрузка никогда не снижалась до неопределяемого уровня.

Измененный режим у всех пациентов должен максимально подавлять вирусную активность, однако, для первой категории лиц выбор новых комбинаций гораздо шире, так как они не принимали ИП.

Обсуждение альтернативных режимов должно учитывать силы замещающего режима, переносимость препаратов и приверженность пациента данному режиму.

Рекомендации для изменений в терапии различаются в соответствии с показаниями для изменений. Если желаемое снижение вирусной нагрузки было достигнуто, но у пациента развилась токсичность или непереносимость, необходимо заменить препарат, вызвавший неблагоприятные эффекты, на другой из того же класса агентов с отличным профилем токсичности и переносимости. На Седьмом Европейском симпозиуме по лечению ВИЧ-инфекции «На всю оставшуюся жизнь», Будапешт, 1-3 февраля 2002 года, были актуальными следующие вопросы по терапии ВИЧ-инфекции: что делать после первой неудачи, как выбрать терапию второй линии, попытаться найти схему, в максимальной степени способную подавлять ВИЧ РНК до

• Анализ истории болезни - выбор антиретровирусного препарата на основе мнения экспертов и соображений стандарта лечения
• Анализ на резистентность: генотипический и/или фенотипический, перекрестная резистентность.
• Тщательная оценка переносимости/токсичности.
• Определение концентраций лекарственных препаратов в организме следует учесть:
  • приверженность лечению;
  • лекарственные взаимодействия - ИП, в сочетании с усилением их ритонавиром, учет токсичности и, в частности, митохондриальной гипертоксичности;
  • мониторинг концентраций препарата;
  • фармакокинетику препаратов.

Если желаемое снижение вирусной нагрузки было достигнуто, но пациент получал режим не приоритетной категории (два НИОТ или монотерапию), можно продолжить начатую терапию под тщательным контролем уровня вирусной нагрузки, или добавить другой препарат к текущему режиму согласно интенсивным терапевтическим схемам. Большинство экспертов считают, что использование неинтенсивных схем заканчивается неудачей, и рекомендуют приоритетные режимы. Имеются сведения, подтверждающие неудачу терапевтически мощных режимов, включающих ИП, вследствие выработки перекрестно-резистентных штаммов ВИЧ, особенно если вирусная репликация не была полностью подавлена. Такие явления наиболее характерны для класса ИП. Очевидно, что вирусные штаммы, которые стали резистентными к одному из ИП, становятся менее чувствительными к большинству или ко всем ИП. Так, успех комбинации ИП + два ННИОТ может быть ограничен, даже если все компоненты отличаются от предыдущего режима, в этом случае возможна замена на два ИП. Возможные комбинации из двух ИП в настоящее время продолжают активно изучаться.

Изменение режима по причине терапевтической неудачи идеально должно вовлекать полное замещение всех компонентов на препараты, ранее не 500 используемые пациентом. Обычно используются два новых НИОТ и один новый ИП, два ИП с одним или двумя новыми НИОТ, или ИП в комбинации с ННИОТ. Могут потребоваться изменения доз препаратов, объясняемые лекарственными взаимодействиями, когда используются ингибиторы протеазы или ИП+ННИОТ.

Обосновываются разные схемы противовирусной терапии. Антиретровирусная терапия - монотерапия отечественными препаратами - тимазидом 0,2x3 раза, фосфазидом 0,4x3 раза в сутки рекомендуется в начальных стадиях ВИЧ-инфекции при количестве CD4 ниже 500 и/или при вирусной нагрузке от 20.000 до 100.000 копий РНК ВИЧ. Би- антиретровирусная терапия с применением ингибиторов обратной транскриптазы показана при наличии клинических проялений и при неэффективности монотерапии с учетом количества CD4 клеток и уровня вирусной нагрузки. Однако, авторы считают возможным назначать комбинированную терапию только по клиническим показаниям при отсутствии лабораторных данных.

Картину будущей терапии ВИЧ-инфекции ведущий ученый по этой проблеме B.Gazzard (1999) рисует пессимистично. Стандартная высокоактивная антиретровирусная терапия, включающая 2 НИОТ в комбинации с ингибиторами протеазы или ННИОТ снижает вирусную нагрузку до неопределяемого самыми чувствительными методами уровня. Такая антиретровирусная терапия является стандартом для лечения больных, ранее не получавших антиретровирусной терапии.

Однако, во-первых, длительные, в течение 3 лет клинические изучения позволяют усомниться в эффективности лечения. Во-вторых, стоимость комбинированной терапии в течение года достаточно дорога. В-третьих, исследования, включая удобство, токсичность, фармакологические взаимодействия, резистентность и отсутствие эффекта, требуют новых идей для антиретровирусной терапии.

Соблюдение режима лечения при ВИЧ-инфекции

Высокоактивная антиретровирусная терапия вызвала необходимость соблюдения режима лечения для получения хороших результатов. Следствием несоблюдения назначенного режима лечения является риск того, что лекарство не будет иметь эффекта. Главная опасность заключается в том, что недостаточная доза антиретровирусного препарата вследствие несоблюдения режима лечения может привести к увеличению количества ДНК в плазме, развитию резистентности к лекарственным препаратам и негативным последствиям в плане прогрессирования заболевания и летального исхода. Факторами, влияющими на аккуратность приема лекарств пациентом, являются:

• стадия заболевания, больной должен сознавать опасность, которую несет болезнь и верить, что соблюдение режима лечения уменьшит эту опасность;
• режим лечения должен подразумевать, что больной понимает сложность. продолжительность, безопасность и стоимость предложенного ему режима лечения;
• взаимоотношения между пациентом и работником здравоохранения, врач должен мониторировать необходимость последовательно соблюдать предписанный курс лечения ввиду пользы для больного и течения заболевания.

Начальная антиретровирусная терапия должна тщательно подбираться с учетом пожеланий пациента и его образа жизни. При этом участие фармаколога, который владеет детально фармакологическими характеристиками препарата, является чрезвычайно важным. Фармацевт должен обсуждать с пациентом количество принимаемых таблеток в день, возможность выбора удобных вариантов лечения, обязательность соблюдения интервалов между дозами, требования к диетотерапии и ограничения в питании. Особенно важно учитывать побочные реакции, а также возможность взаимодействия лекарств (см. приложения). Необходимо также принимать во внимание ограничения в условиях хранения лекарств. Некоторые из лекарств хранятся в специальных условиях, что следует учесть для тех, кто принимает лекарства вне дома. У некоторых пациентов есть трудности с глотанием, для них следует подобрать препараты, выпускаемые в жидкой форме.

Одним из главных моментов является союз между пациентом и медицинским работником, основанный на уважении сторон и честном обмене информацией (понимание - "compliance"). Для улучшения соблюдения режима лечения необходимо учитывать индивидуальные потребности каждого конкретного пациента, разъяснять предписанные инструкции и обеспечить памятками по соблюдению режима и графика лечения. Целесообразно проверить, что запомнил больной после каждого консультирования. При последующих наблюдениях целесообразно иметь тесный контакт с больным, возможность посещения или звонка пациенту для выяснения сложностей в приеме лекарств и соблюдения схемы лечения. Необходимо следовать правилу: обеспечить наилучшее лекарство для данного пациента с учетом присущего ему образа жизни. Фармацевт, обсуждая с пациентом все вопросы, связанные с принимаемым лекарством, может сыграть важную роль и помочь ВИЧ-инфицированному в достижении наилучшего результата лечения.

Причины низкой приверженности к APT:

• проблема психологической адекватности пациента (депрессия, наркомания, психотропные побочные эффекты препаратов),
• значительное количество таблеток для каждодневного приема (иногда около 40),
• многократность приема препаратов в сутки,
• сложные условия приёма препаратов связанные с:
  • временем суток,
  • наличием, характером и временем приема пищи,
  • приемом других препаратов,
  • особенностями приема (например, индинавир необходимо запивать не менее 1,5 л жидкости, что при 3-х разовом приеме составляет 4,5 л каждый день),
  • большой размер таблеток и капсул,
  • неприятный вкус препаратов (ритонавир, например, имеет вкус смеси алкоголя и касторового масла),
  • выраженные побочные реакции (особенно со стороны ЦНС, лигюдистрофия, гипергликемия, лактоацидоз, гиперлипидемия, кровотечения, остеопороз, сыпь и т.д.),
  • продолжающийся прием наркотиков.

Низкая приверженность к терапии приводит к:

• росту вирусной нагрузки, ухудшению состояния и повышению смертности,
• развитию резистентности,
• резкому снижению её эффективности.

Недостаточная приверженность лечению - основная причина снижения эффективности APT. Наиболее частые причины неудовлетворительной приверженности: большая занятость или забывчивость больных (52%), нахождение вне дома (46%), изменение образа жизни (45%), депрессивное состояние (27%), отсутствие препарата (20%) и т.д. То есть распространенность нарушений назначенной схемы лечения колеблется от 23% до 50%. Реальный путь повышения приверженности - использование более простых схем препаратов, предпочтительно с приемом 1 раз в день, например, ddl (видекс) 400 мг, ламивудин (эпивир) 300 мг, зерит (ставудин) 1,0 в сутки и другие.

Режим приема препаратов 1 раз в день, как было показано N.Nelson (2002), эффективен и хорошо переносится. Уменьшение количества таблеток облегчает прием, улучшает приверженность и поэтому имеет потенциальный терапевтический успех.

Антиретровирусная терапия: побочные эффекты

В соответствии с классификацией (Antiretroviral quidelines, 2002) выделяют классоспецифические побочные эффекты (характерные для класса препаратов) и характерные для конкретных препаратов в составе класса.

Классоспецифические побочные эффекты НИОТ: гиперлактатемия с возможным стеатозом печени, в редких случаях -липодистрофия (Lenzon, 1997).

Классоспецифические побочные эффекты ИП - расстройства ЖКТ, гиперлипидемия, липодистрофия, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину. Метаболические нарушения, вызванные ИП, коррелируют с продолжительностью их приема. Нарушения липидного обмена могут являться фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Подходы к снижению побочных эффектов APT: выбор комбинаций препаратов с минимальными побочными эффектами, оптимизация доз препаратов (использование мониторинга), возможность перерыва в лечении, более поздние сроки начапатерапии или поочередное назначение разных схем, использование новых, менее токсичных препаратов или менее токсичных лекарственных форм.

Использование ингибиторов протеазы привело к возникновению синдрома липодистрофии, который характеризуется перераспределением жировых отложений: потерей жировой клетчатки в области лица и отложением жира в области живота и шеи (горб «Буффало») с увеличением груди, а также диабетом и риском кардиоваскулярных заболеваний. Ингибиторы обратной транскриптазы в меньшей степени причастны к этому синдрому. Автор приводит характеристику этого синдрома с учетом других сведений литературы. Физические и метаболические нарушения при синдроме липодистрофии

A. Один или более из следующих симптомов на фоне приема ингибиторов протеазы.

1. Уменьшение или потеря жира на лице, руках, ногах.
2. Аккумуляция жира на животе, задней области шеи («горб Буффало»), груди у женщин.
3. Сухая кожа и губы.

B. Метаболические расстройства

Гиперлипидемия является специфическим для ИП эффектом. Продолжительность лечения ИП - существенный фактор риска развития метаболических нарушений. Гиперхолестеринемия развивается у 26% больных, принимавших ИП в течение 1 года, у 51% после 2 лет и у 83% после 3 лет. Липодистрофия развивается более чем у 60% больных, принимавших ИП (Saag M.. 2002). У таких больных повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Симптомы не являются основанием для отмены ингибиторов протеазы. Следует решить вопрос о переводе наэфавиренц или назначить ингибитор протеазы атазанавир, который не вызывает липополидистрофии и даже способен корригировать синдром.

Препараты для лечения дислипидемий:

• Статины - подавляют синтез холестерина.

Фибраты - стимулируют активность ЛП-липазы. Смолы, адсорбирующие желчь - повышают выведение холестерина и липидов из организма.

Липостат (правастатин натрия). Каждая таблетка содержит 10 или 20 мг правастатина натрия. Вспомогательные вещества: лактоза, повидон, микрокристаллическая целлюлоза, натрия карбоксиметилнеллюлоза и магния стеарат.

Липостат относится к классу ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы, новых гиполипидемических агентов, которые снижают биосинтез холестерина. Эти агенты являются конкурентными ингибиторами З-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзима А (ГМГ-КоА) редуктазы - фермента, катализирующего начальный этап биосинтеза холестерина, а именно конверсию ГМГ-КоАМ в мевалонат, определяющий скорость процесса в целом.

Лечение препаратом Липостат должно рассматриваться в качестве одного из компонентов воздействия на множественные факторы риска у лиц с повышенным риском атеросклеротического заболевания сосудов, обусловленного гиперхолестеринемией.

Липостат должен применяться в дополнение к диете с ограничением по насыщенным жирам и холестерину в тех случаях, когда ответ на диету и другие немедикаментозные методы лечения является недостаточным.

Способ применения и дозы. Перед началом лечения препаратом липостат больному следует назначить стандартную диету для снижения уровня холестерина. Во время лечения препаратом больной должен продолжать соблюдать эту диету. Рекомендованная доза препарата липостат составляет от 10 до 40 мг, раз вдень перед сном. Обычно исходная доза составляет 10-20 мг. Если концентрация холестерина в сыворотке значительно повышена (нанример, общий холестерин более 300 мг/дл), исходную дозу можно повысить до 40 мг в день. Липостат можно принимать безотносительно ко времени приема пищи, а суточную дозу можно разделить на несколько приемов. Поскольку максимальный эффект назначенной дозы проявляется в пределах четырех недель, в этот период следует регулярно определять содержание липидов и соответственно проводить корректировку дозы с учетом ответа больного на препарат и установленных правил лечения.

Серьезным осложнением является остеопения, остеопороз и остеоневроз. Пациентам, у которых имеется боль в костях или суставах, показаны рентгенологические исследования. Лечение проводится с использованием кальцие-фосфоровых и витаминных препаратов. При остеонекрозе и патологических переломах показано хирургическое лечение.

Указания по интегрированному применению препаратов

1. Ожидать отклонения от режима лечения. Всегда следует исходить из того, что режим лечения соблюдаться не будет.
2. Рассматривать лечение с точки зрения пациента. Медперсоналу следует понять положение каждого отдельного пациента. Врач должен знать об ожиданиях, целях, ощущениях и взглядах пациента относительно болезни и лечения.
3. Развивать между пациентом и врачом партнерские отношения. Ответственность за принятые решения должна одинаково распределяться между пациентом и врачом. Это означает, что пациент должен получить доступную, понятную информацию, чтобы иметь возможность принимать адекватные решения относительно терапии.
4. Занять позицию, ориентированную на пациента. Удовлетворенность пациента является главным критерием. Вопросы, пожелания и ощущения пациента должны образовывать исходную точку терапии. Все отклонения должны обговариваться.
5. Индивидуализировать лечения. Все моменты терапии, все для терапии необходимые вспомогательные средства должны обговариваться в индивидуальном порядке. Универсальных решений следует избегать.
6. Привлечь к совместной работе семью. Семью и круг близких друзей следует привлекать к процессу лечения для поддержки. Пациенту необходимо помочь при борьбе с болезнью не отказываться от социального окружения.
7. Обеспечить продолжительность и доступность. Пациент должен быть абсолютно уверен в продолжительности и доступности терапии.
8. Принять во внимание услуги других специалистов в социальной области и области здравоохранения. Врач может обеспечить только одну часть профессиональной помощи при борьбе с болезнью. Необходимо привлекать и других специалистов.
9. Повторять все. Усилия для достижения совместной работы в рамках терапевтических отношений должны прилагаться постоянно на протяжении всего лечения.
10. Не сдаваться. Проблематика комлпайенс чрезвычайно сложна и многогранна. Отношение к болезни и смерти является основополагающей темой в жизни, особенно в отношениях между врачом и пациентом. Лишь в тесном и постоянном сотрудничестве врач и пациент могут достичь успеха.

Принцип действия

Точки воздействия ВААРТ. Существующие и перспективные

Одной из проблем подавления вируса иммуннодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения трёх препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса . До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT - зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трёх препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и его естественные мутации.

Комбинация препаратов собирается из трёх или четырёх компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы двух видов - нуклеозидные и ненуклеозидные, ингибиторы протеазы , ингибиторы интегразы , ингибиторы слияния (ингибиторы фузии), ингибиторы рецепторов . В последнее время ведутся активные испытания ещё одной перспективной группы, не имеющей собственного названия, препараты которой будут являться мутагенами для ВИЧ и приводить к его гибели путем накопления в его геноме ошибок, не совместимых с дальнейшей жизнедеятельностью.

Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такую устойчивость принято называть резистентностью . Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются - резистентные штаммы становятся более распространёнными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии СПИДа становится очень затруднительным.

Режим приёма

Тритерапия требует чёткого соблюдения графика приёма (в определённый час или за заданное время до или после еды). Нельзя пропускать приемы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создаёт большую нагрузку на ВИЧ-положительного, поэтому перед началом терапии её режим обсуждается на приеме у врача, а состав препаратов может быть скорректирован. Если человек принимает наркотики или алкоголь , ему может быть трудно выдерживать график приёма , что уменьшает эффективность терапии.

Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения

В последнее время фармакомпании стараются разработать схемы ВААРТ с однократным приемом препаратов в сутки. Для однократного приёма одобрены такие препараты как: диданозин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз, атазанавир, атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир.

Доступность терапии

Проблема высокой стоимости решается в разных странах по-разному. В США и Европе существуют медицинские страховки, предусматривающие оплату ВААРТ, в Бразилии волевым методом было разрешено копирование зарубежных лекарств (игнорируя патентную защиту) и налажен выпуск дешевых препаратов. Тем не менее, в большинстве регионов, где нужда в тритерапии наиболее высока - в Африке (в некоторых странах количество ВИЧ-положительных достигает 30 % населения) и Латинской Америке - она по-прежнему недоступна. Развитые страны выделяют значительные суммы на поддержку закупок лекарств для бедных регионов.

История разработки

Первым широко используемым препаратом стал зидовудин, который был синтезирован в 1964 году и в течение нескольких лет испытывался, как экспериментальный клеточный яд . Предназначался он для борьбы с раком, но в продажу не попал. После клинических испытаний, проведённых в г. и доказавших его эффективность в борьбе с ВИЧ, стал широко использоваться с 1987 г.

Антиретровирусные препараты, применение у беременных

Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги

• Рекомендуемые - AZT и 3TC (в стандартных дозах)
• Альтернативные - ddI, FTC, d4T, ABC (в стандартных дозах)
• Недостаточно данных - TDF
• Не рекомендуемые - ddC

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

• Рекомендуемые - NVP (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1)
• Не рекомендуемые - EFV, DLV

Ингибиторы протеазы

• Рекомендуемые - NFV, SQV/r
• Альтернативные - IDV/r, LPV/r
• Недостаточно данных - APV, FPV, ATV

Ингибиторы слияния

• Недостаточно данных - ENF

Побочные эффекты АРВ препаратов

Как и все лекарства, антиретровирусные препараты обладают побочными действиями. Они могут быть следующими:

Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни

• Некроз печени - невирапин (NVP)
• Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз - невирапин (NVP), реже эфавиренз (EFV), редко на фоне приёма FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
• Лактацидоз - часто ставудин (d4T)+диданозин (ddI), реже ddI, d4T, AZT, совсем редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC.
• Реакция гиперчувствительности - абакавир (ABC)

Тяжёлые побочные эффекты

• Панкреатит - зидовудин (AZT, ZDV)
• Нефротоксическое действие, синдром Фанкони - тенофовир (TDF)
• Камни в почках - индинавир (IDV)
• Угнетение костного мозга (Нейтропения и/или анемия) - зидовудин (AZT, ZDV)
• Повышение активности трансаминаз - все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Прочие побочные эффекты

Примечания

Ссылки

• http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/157166/e95794R.pdf Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ.Обновленная версия 2012 год рус.
• Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков: рекомендации с позиций общественного здравоохранения. ВОЗ, пересмотр 2010 рус.

См. также

Литература

• Малый В.П. ВИЧ. СПИД. Новейший медицинский справочник. - М .: Эксмо, 2009. - С. 224-307. - 672 с. -