Классификация антигистаминных препаратов по поколениям таблица. Характеристика и фармакологические свойства антигистаминных препаратов

Существует несколько групп лекарственных средств, применяемых при аллергических заболеваниях. Это:

• антигистаминные препараты;
• мембраностабилизирующие препараты - препараты кромоглициевой кислоты () и кетотифен;
• топические и системные глюкокортикостероиды;
• интраназальные деконгестанты.

В данной статье мы поговорим только о первой группе – антигистаминных лекарственных средствах. Это препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы и вследствие этого уменьшающие выраженность аллергических реакций. На сегодняшний день насчитывается более 60 антигистаминных препаратов для системного применения. В зависимости от химического строения и оказываемых на организм человека эффектов эти препараты объединены в группы, о которых мы и поговорим ниже.

Что такое гистамин и гистаминовые рецепторы, принцип действия антигистаминных препаратов

В организме человека существует несколько видов гистаминовых рецепторов.

Гистамин представляет собой биогенное соединение, образующееся в результате ряда биохимических процессов, и является одним из медиаторов, принимающих участие в регуляции жизненно важных функций организма и играющих ведущую роль в развитии многих заболеваний.

В обычных условиях данное вещество находится в организме в неактивном, связанном состоянии, однако при различных патологических процессах ( , поллиноз, и так далее) количество свободного гистамина во много раз увеличивается, что проявляется рядом специфических и неспецифических симптомов.

На организм человека свободный гистамин оказывает следующие эффекты:

• вызывает спазм гладких мышц (в том числе и мышц бронхов);
• расширяет капилляры и снижает артериальное давление;
• вызывает застой крови в капиллярах и повышение проницаемости их стенок, что влечет за собой сгущение крови и отек окружающих пораженный сосуд тканей;
• рефлекторно возбуждает клетки мозгового вещества надпочечников – в результате выделяется адреналин, что способствует сужению артериол и увеличению частоты сердечных сокращений;
• усиливает секрецию желудочного сока;
• играет роль нейромедиатора в центральной нервной системе.

Внешне указанные эффекты проявляются следующим образом:

• возникает бронхоспазм;
• слизистая оболочка носа отекает – появляется заложенность носа и выделение слизи из него;
• появляется зуд, покраснение кожи, на ней образуются всевозможные элементы сыпи – от пятен до пузырей;
• пищеварительный тракт на повышение в крови уровня гистамина отвечает спазмом гладкой мускулатуры органов – отмечаются выраженные схваткообразные боли по всему животу, а также увеличение секреции пищеварительных ферментов;
• со стороны сердечно-сосудистой системы могут отмечаться и .

В организме существуют особые рецепторы, к которым гистамин имеет сродство – Н1, Н2 и Н3-гистаминовые рецепторы. В развитии аллергических реакций играют роль преимущественно Н1-гистаминовые рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре внутренних органов, в частности, бронхов, во внутренней оболочке – эндотелии – сосудов, в коже, а также в центральной нервной системе.

Антигистаминные препараты оказывают воздействие именно на эту группу рецепторов, блокируя действие гистамина по типу конкурентного ингибирования. То есть лекарственное вещество не вытесняет гистамин, уже связанный с рецептором, а занимает свободный рецептор, препятствуя присоединению к нему гистамина.

Если все рецепторы заняты, организм распознает это и дает сигнал уменьшить выработку гистамина. Таким образом, антигистаминные препараты предупреждают выброс новых порций гистамина, а также являются средствами профилактики возникновения аллергических реакций.

Классификация антигистаминных препаратов

Разработано несколько классификаций лекарственных средств данной группы, однако общепринятой не является ни одна из них.

В зависимости от особенностей химического строения антигистаминные средства делятся на следующие группы:

• этилендиамины;
• этаноламины;
• алкиламины;
• производные хинуклидина;
• производные альфакарболина;
• производные фенотиазина;
• производные пиперидина;
• производные пиперазина.

В клинической практике более широкое применение получила классификация антигистаминных средств по поколениям, которых на сегодняшний день выделяют 3:

1. Антигистаминные препараты 1-го поколения:

• дифенгидрамин (димедрол);
• доксиламин (донормил);
• клемастин (тавегил);
• хлоропирамин (супрастин);
• мебгидролин (диазолин);
• прометазин (пипольфен);
• квифенадин (фенкарол);
• ципрогептадин (перитол) и другие.

1. Антигистаминные препараты 2-го поколения:

• акривастин (семпрекс);
• диметинден (фенистил);
• терфенадин (гистадин);
• азеластин (аллергодил);
• лоратадин (лорано);
• цетиризин (цетрин);
• бамипин (совентол).

1. Антигистаминные препараты 3-го поколения:

• фексофенадин (телфаст);
• дезлоратодин (эриус);
• левоцетиризин.

Антигистаминные лекарственные препараты 1-го поколения

Антигистаминные препараты I поколения обладают выраженным седативным эффектом.

По преобладающему побочному эффекту препараты данной группы также называют седативными. Они взаимодействуют не только с гистаминовыми, но и с рядом других рецепторов, что обусловливает отдельные их эффекты. Действуют кратковременно, из-за чего требуют многократного приема в течение суток. Эффект наступает быстро. Выпускаются в разных лекарственных формах – для перорального приема (в виде таблеток, капель) и парентерального введения (в виде раствора для инъекций). Доступны по цене.

При продолжительном приеме этих препаратов антигистаминная эффективность их значительно понижается, что обусловливает необходимость периодической – 1 раз в 2-3 недели – смены препарата.

Некоторые антигистаминные средства 1-го поколения входят в состав комбинированных лекарственных средств для лечения простудных заболеваний, а также снотворных и успокаивающих препаратов.

Основными эффектами антигистаминных препаратов 1-го поколения являются:

• местноанестезирующий – связан со снижением проницаемости мембран для натрия; наиболее сильными местными обезболивающими средствами из препаратов данной группы являются прометазин и дифенгидрамин;
• седативный – обусловлен высокой степенью проникновения лекарственных средств этой группы через гематоэнцефалический барьер (то есть в мозг); степень выраженности данного эффекта у разных препаратов различна, наиболее он выражен у доксиламина (его нередко используют как снотворное средство); усиливается седативный эффект при одновременном употреблении алкогольных напитков или приеме психотропных средств; при приеме крайне высоких доз препарата вместо эффекта седации отмечается выраженное возбуждение;
• противотревожное, успокаивающее действие также связано с проникновением действующего вещества в ЦНС; максимально выражено у гидроксизина;
• противоукачивающий и противорвотный – некоторые представители препаратов данной группы угнетают функцию лабиринта внутреннего уха и уменьшают стимуляцию рецепторов вестибулярного аппарата – они иногда используются при болезни Меньера и укачивании в транспорте; наиболее ярко этот эффект выражен у таких препаратов, как дифенгидрамин, прометазин;
• атропиноподобное действие – вызывают сухость слизистых оболочек ротовой и носовой полостей, повышение частоты сердечных сокращений, нарушения зрения, задержку мочи, запоры; могут усиливать бронхиальную обструкцию, привести к обострению глаукомы и обструкцию при – при указанных заболеваниях не применяются; наиболее выражены эти эффекты у этилендиаминов и этаноламинов;
• противокашлевый – препараты данной группы, в частности, дифенгидрамин, оказывают воздействие непосредственно на кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге;
• противопаркинсонический эффект оказывается путем ингибирования антигистаминным средством эффектов ацетилхолина;
• антисеротониновый эффект – препарат связывается с серотониновыми рецепторами, облегчая состояние больных, страдающих мигренью; особенно ярко выражен у ципрогептадина;
• расширение периферических сосудов – приводит к снижению артериального давления; максимально выражен у препаратов фенотиазина.

Поскольку лекарства данной группы обладают рядом нежелательных эффектов, они не являются препаратами выбора для лечения аллергии, но все же нередко при ней применяются.

Ниже рассмотрены отдельные, наиболее часто используемые, представители препаратов данной группы.

Дифенгидрамин (димедрол)

Один из первых антигистаминных препаратов. Обладает выраженной противогистаминной активностью, кроме того, оказывает местноанестезирующее действие, а также расслабляет гладкие мышцы внутренних органов и является слабым противорвотным средством. Седативный его эффект сходен по силе с эффектами нейролептиков. В высоких дозах оказывает и снотворный эффект.

Быстро всасывается при приеме внутрь, проникает через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения его составляет около 7 часов. Подвергается биотрансформации в печени, выводится почками.

Применяется при всевозможных аллергических заболеваниях, в качестве успокаивающего и снотворного средства, а также в комплексной терапии лучевой болезни. Реже используют при , рвоте беременных, морской болезни.

Внутрь назначают в виде таблеток по 0.03-0.05 г 1-3 раза в день в течение 10-14 дней или же по одной таблетке перед сном (в качестве снотворного).

Внутримышечно вводят по 1-5 мл 1%-го раствора, внутривенно капельно – по 0.02-0.05 г препарата в 100 мл 0.9%-го раствора натрия хлорида.

Может использоваться в виде глазных капель, ректальных свечей или же кремов и мазей.

Побочными эффектами данного препарата являются: кратковременное онемение слизистых оболочек, головная боль, головокружение, тошнота, сухость во рту, слабость, сонливость. Проходят побочные явления самостоятельно, после уменьшения дозы или полной отмены препарата.

Противопоказаниями являются беременность, лактация, гипертрофия предстательной железы, закрытоугольная глаукома.

Хлоропирамин (супрастин)

Обладает противогистаминной, антихолинергической, миотропной спазмолитической активностью. Также оказывает противозудный и седативный эффекты.

Быстро и полностью всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация в крови отмечается через 2 часа после приема. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Биотрансформируется в печени, экскретируется почками и с фекалиями.

Назначается при всевозможных аллергических реакциях.

Применяется внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Внутрь следует принимать по 1 таблетке (0,025 г) 2-3 раза в день, во время еды. Суточная доза может быть увеличена до 6 таблеток максимум.

В тяжелых случаях препарат вводят парентерально – внутримышечно или внутривенно по 1-2 мл 2%-го раствора.

При приеме препарата возможны такие побочные эффекты, как общая слабость, сонливость, снижение скорости реакций, нарушение координации движений, тошнота, сухость во рту.

Усиливает действие снотворных и седативных препаратов, а также наркотических анальгетиков и алкоголя.

Противопоказания сходны с таковыми димедрола.

Клемастин (тавегил)

По строению и фармакологическим свойствам очень близок к димедролу, однако действует более продолжительно (в течение 8-12 часов после приема) и более активен.

Седативный эффект выражен умеренно.

Применяется внутрь по 1 таблетке (0.001 г) до еды, запивая большим количеством воды, 2 раза в день. В тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена в 2, максимум – 3 раза. Курс лечения 10-14 дней.

Может применяться внутримышечно или внутривенно (в течение 2-3 минут) – 2 мл 0.1%-го раствора на прием, 2 раза в сутки.

Побочные эффекты при приеме данного препарата возникают редко. Возможны головная боль, сонливость, тошнота и рвота, запоры.

С осторожностью назначают лицам, чья профессия требует напряженной психической и физической деятельности.

Противопоказания стандартные.

Мебгидролин (диазолин)

Помимо антигистаминного оказывает антихолинергическое и . Седативный и снотворный эффекты выражены крайне слабо.

При приеме внутрь медленно всасывается. Период полувыведения составляет всего 4 часа. Биотрансформируется в печени, выводится с мочой.

Применяется внутрь, после еды, в разовой дозе 0.05-0.2 г, 1-2 раза в день в течение 10-14 дней. Максимальная разовая доза для взрослого составляет 0.3 г, суточная – 0.6 г.

Как правило, хорошо переносится. Иногда может вызывать головокружение, раздражение слизистой оболочки желудка, ухудшение зрения, задержку мочи. В особо редких случаях – при приеме большой дозы препарата – замедление скорости реакций и сонливость.

Противопоказаниями являются воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, закрытоугольная глаукома и гипертрофия предстательной железы.

Антигистаминные лекарственные препараты 2-го поколения

Антигистаминные препараты II поколения характеризуются высокой эффективностью, быстрым началом действия и минимумом побочных эффектов, однако отдельные их представители могут вызывать угрожающие жизни аритмии.

Целью разработки препаратов данной группы являлась минимизация седативного и иных побочных эффектов при сохраненной или даже более сильной противоаллергической активности. И это удалось! Антигистаминные лекарственные препараты 2-го поколения обладают высоким сродством именно к Н1-гистаминовым рецепторам, практически не оказывая воздействия на холиновые и серотониновые. Достоинствами этих препаратов являются:

• быстрое начало действия;
• большая продолжительность действия (действующее вещество связывается с белком, что обеспечивает более долгую циркуляцию его в организме; кроме того, оно накапливается в органах и тканях, а также замедленно выводится);
• дополнительные механизмы противоаллергических эффектов (подавляют связанное и поступлением в организм аллергена накопление в дыхательных путях эозинофилов, а также стабилизируют мембраны тучных клеток), обуславливающие более широкий спектр показаний к применению их ( , );
• при длительном приеме эффективность этих препаратов не уменьшается, то есть эффект тахифилаксии отсутствует – нет необходимости в периодической смене препарата;
• поскольку эти препараты не проникают или проникают в крайне малых количествах через гематоэнцефалический барьер, седативный эффект их выражен минимально и отмечается лишь у особо чувствительных в этом отношении больных;
• не взаимодействуют с психотропными лекарственными средствами и с этиловым спиртом.

Одним из наиболее неблагоприятных эффектов антигистаминных препаратов 2-го поколения является способность их вызывать фатальные аритмии. Механизм их возникновения связан с блокировкой противоаллергическим средством калиевых каналов сердечной мышцы, что приводит к удлинению интервала QT и возникновению аритмии (как правило, мерцания или трепетания желудочков). Наиболее ярко выражен данный эффект у таких препаратов, как терфенадин, астемизол и эбастин. Риск его развития существенно повышается при передозировке этих препаратов, а также в случае сочетания приема их с антидепрессантами (пароксетином, флуоксетином), противогрибковыми (интраконазолом и кетоконазолом) и некоторыми антибактериальными средствами (антибиотиками из группы макролидов – кларитромицином, олеандомицином, эритромицином), некоторыми антиаритмиками (дизопирамидом, хинидином), при употреблении пациентом сока грейпфрута и выраженной .

Основной формой выпуска антигистаминных средств 2-го поколения является таблетированная, парентеральные же – отсутствуют. Некоторые препараты (такие, как левокабастин, азеластин) выпускаются в виде кремов и мазей и предназначены для местного приема.

Рассмотрим основные препараты данной группы подробнее.

Акривастин (семпрекс)

Хорошо всасывается при приеме внутрь, начинает действовать уже через 20-30 минут после приема. Период полувыведения составляет 2-5.5 часов, через гематоэнцефалический барьер проникает в незначительном количестве, выводится с мочой в неизмененном виде.

Блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, в малой степени обладает седативным и антихолинергическим действием.

Применяется при всевозможных аллергических заболеваниях.

На фоне приема в отдельных случаях возможна сонливость и снижение скорости реакции.

Противопоказан препарат при беременности, в период лактации, при тяжелой , выраженной коронарной и , а также детям возрастом до 12 лет.

Диметинден (фенистил)

Помимо антигистаминного обладает слабым холиноблокирующим, антибрадикининовым и седативным эффектами.

Быстро и полностью всасывается при приеме внутрь, биодоступность (степень усвояемости) при этом составляет порядка 70 % (к сравнению, при применении накожных форм препарата этот показатель значительно ниже – 10 %). Максимальная концентрация вещества в крови отмечается через 2 часа после приема, период полувыведения равен 6 часам для обычной и 11 часам для ретардной формы. Через гематоэнцефалический барьер проникает, выделяется с желчью и мочой в виде продуктов обмена.

Применяют препарат внутрь и местно.

Внутрь взрослые принимают по 1 капсуле ретард на ночь или же 20-40 капель 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 10-15 дней.

Гель наносят на пораженные участки кожи 3-4 раза в день.

Побочные эффекты возникают редко.

Противопоказанием является только 1-й триместр беременности.

Усиливает воздействие на центральную нервную систему алкоголя, снотворных препаратов и транквилизаторов.

Терфенадин (гистадин)

Помимо противоаллергического обладает слабым холиноблокирующим действием. Выраженного седативного эффекта не оказывает.

Хорошо всасывается при приеме внутрь (биодоступность доставляет 70 %). Максимальная концентрация действующего вещества в крови отмечается уже через 60 минут. Через гематоэнцефалический барьер не проникает. Биотрансформируется в печени с образованием фексофенадина, выводится с фекалиями и мочой.

Антигистаминный эффект развивается через 1-2 часа, максимума достигает через 4-5 часов, продолжается в течение 12 часов.

Показания те же, что и у других препаратов данной группы.

Назначают по 60 мг 2 раза в день или же по 120 мг 1 раз в сутки утром. Максимальная суточная доза составляет 480 мг.

В отдельных случаях при приеме данного препарата у больного развиваются такие побочные эффекты, как эритема, усталость, головная боль, сонливость, головокружение, сухость слизистых оболочек, галакторея (истечение молока из молочных желез), повышение аппетита, тошнота, рвота, в случае передозировки – желудочковые аритмии.

Противопоказаниями являются беременность и период кормления грудью.

Азеластин (аллергодил)

Блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, а также предотвращает высвобождение из тучных клеток гистамина и других медиаторов аллергии.

Быстро всасывается в пищеварительном тракте и со слизистых оболочек, период полувыведения составляет целых 20 часов. Выводится в виде метаболитов с мочой.

Применяют, как правило, при аллергическом рините и .

При приеме препарата возможны такие побочные эффекты, как сухость и раздражение слизистой оболочки носа, кровотечение из него и расстройства вкуса при интраназальном применении; раздражение конъюнктивы и чувство горечи во рту – при применении глазных капель.

Противопоказания: беременность, лактация, детский возраст до 6 лет.

Лоратадин (лорано, кларитин, лоризаль)

Блокатор Н1-гистаминовых рецепторов длительного действия. Эффект после однократного приема препарата продолжается в течение суток.

Выраженный седативный эффект отсутствует.

При приеме внутрь всасывается быстро и полностью, достигает максимальной концентрации в крови через 1.3-2.5 ч, наполовину выводится из организма через 8 часов. Биотрансформируется в печени.

Показаниями являются любые аллергические заболевания.

Переносится, как правило, хорошо. В отдельных случаях возможно появление сухости во рту, повышенного аппетита, тошноты, рвоты, потливости, болей в суставах и мышцах, гиперкинезов.

Противопоказанием является повышенная чувствительность к лоратадину и лактация.

С осторожностью назначают беременным.

Бамипин (совентол)

Блокатор Н1-гистаминовых рецепторов для местного применения. Назначают при аллергических поражениях кожи (крапивница), контактной аллергии, а также при обморожениях и ожогах.

Гель наносят тонким слоем на пораженные участки кожи. Через полчаса возможно повторное нанесение препарата.

Цетиризин (цетрин)

Метаболит гидроксизина.

Обладает способностью беспрепятственно проникать в кожу и быстро в ней накапливаться – это обусловливает быстрое начало действия и высокую антигистаминную активность данного препарата. Аритмогенный эффект отсутствует.

Быстро всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация его в крови отмечается через 1 час после приема. Период полувыведения составляет 7-10 часов, но при нарушении функции почек он удлиняется до 20 часов.

Спектр показаний к применению таков же, как и у других антигистаминных препаратов. Однако ввиду особенностей цетиризина он является препаратом выбора в лечении заболеваний, проявляющихся кожной сыпью – крапивницы и аллергического дерматита.

Принимают по 0.01 г вечером или по 0.005 г дважды в день.

Побочные эффекты отмечаются редко. Это сонливость, головокружение и головная боль, сухость во рту, тошнота.

Антигистаминные препараты 3-го поколения

Антигистаминные препараты III поколения обладают высокой противоаллергической активностью и лишены аритмогенного эффекта.

Эти препараты являются активными метаболитами (продуктами обмена) средств предыдущего поколения. Они лишены кардиотоксического (аритмогенного) эффекта, но сохранили преимущества своих предшественников. К тому же антигистаминные препараты 3-го поколения обладают рядом эффектов, усиливающих их противоаллергическую активность, из-за чего эффективность их в лечении аллергии зачастую выше, чем у веществ, из которых они произведены.

Фексофенадин (телфаст, аллегра)

Является метаболитом терфенадина.

Блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, препятствует высвобождению медиаторов аллергии из тучных клеток, не взаимодействует с холинорецепторами, не угнетает центральную нервную систему. Выделяется в неизмененном виде с каловыми массами.

Антигистаминный эффект развивается уже через 60 минут после однократного приема препарата, максимума достигает через 2-3 часа, продолжается в течение 12 часов.

Побочные эффекты, такие как головокружение, головная боль, слабость, возникают редко.

Дезлоратадин (эриус, эдем)

Является активным метаболитом лоратадина.

Оказывает противоаллергическое, противоотечное и противозудное действие. При приеме в терапевтических дозах седативного эффекта практически не оказывает.

Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2-6 часов после приема внутрь. Период полувыведения составляет 20-30 часов. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в печени, выводится с мочой и каловыми массами.

В 2 % случаев на фоне приема препарата возможно появление головной боли, повышенной утомляемости и сухости во рту.

При почечной недостаточности назначают с осторожностью.

Противопоказаниями является повышенная чувствительность к дезлоратадину. А также периоды беременности и лактации.

Левоцетиризин (алерон, L-цет)

Производное цетиризина.

Сродство к Н1-гистаминовым рецепторам у данного препарата в 2 раза выше, чем у его предшественника.

Облегчает течение аллергических реакций, оказывает противоотечное, противовоспалительное, противозудное действие. Практически не взаимодействует с серотониновыми и холинергическими рецепторами, не оказывает седативного эффекта.

При приеме внутрь быстро всасывается, биодоступность его стремится к 100 %. Действие препарата развивается через 12 минут после однократного его приема. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 50 минут. Выводится преимущественно почками. Выделяется с грудным молоком.

Противопоказан при повышенной чувствительности к левоцетиризину, тяжелой почечной недостаточности, тяжелой непереносимости галактозы, дефиците фермента лактазы или нарушениях усвоения глюкозы и галактозы, а также в период беременности и лактации.

Побочные эффекты возникают редко: головная боль, сонливость, слабость, утомляемость, тошнота, сухость во рту, боли в мышцах, сердцебиение.

Антигистаминные средства и беременность, лактация

Терапия аллергических заболеваний у беременных ограничена, поскольку многие препараты являются опасными для плода, особенно в первые 12-16 недель беременности.

При назначении антигистаминных средств беременным следует учитывать степень их тератогенности. Все лекарственные вещества, в частности и противоаллергические, разделены на 5 групп в зависимости от того, насколько опасными для плода они являются:

А – специальные исследования показали, что вредное воздействие препарата на плод отсутствует;

В – при проведении экспериментов на животных не обнаружено негативного воздействия на плод, специальные исследования относительно человека не проводились;

С – эксперименты на животных выявили негативное воздействие лекарства на плод, однако в отношении человека оно не доказано; препараты данной группы назначают беременной лишь тогда, когда ожидаемый эффект превышает риск его вредного воздействия;

D – доказано негативное влияние данного лекарственного средства на плод человека, однако назначение его оправдано в отдельных, угрожающих жизни матери, ситуациях, когда более безопасные препараты оказались неэффективны;

Х – препарат безусловно опасен для плода, причем его вред превышает любую теоретически возможную пользу для организма матери. Эти препараты абсолютно противопоказаны беременным.

Системные антигистаминные препараты в период беременности применяются лишь тогда, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода.

Из препаратов данной группы в категорию А не входит ни один. К категории В относятся из препаратов 1-го поколения – тавегил, димедрол, перитол; 2-го поколения – лоратадин, цетиризин. К категории С относятся аллергодил, пипольфен.

Препаратом выбора для терапии аллергических заболеваний при беременности является цетиризин. Также рекомендованы лоратадин и фексофенадин.

Применение астемизола и терфенадина недопустимо из-за их выраженного аритмогенного и эмбриотоксического действия.

Дезлоратадин, супрастин, левоцетиризин проникают через плаценту, поэтому категорически противопоказаны к приему беременными.

В отношении периода лактации можно сказать следующее… Опять же, бесконтрольный прием данных препаратов кормящей матерью недопустим, поскольку на человеке не было проведено исследований степени проникновения их в грудное молоко. При необходимости в этих препаратах молодой маме разрешается принять тот, который разрешен к приему ее ребенку (в зависимости от возраста).

В завершение хочется отметить, что даже несмотря на то, что в данной статье подробно описаны наиболее часто применяемые в терапевтической практике препараты и указаны их дозировки, начинать их прием пациенту следует только после консультации врача!

Для цитирования: Гаращенко Т.И. Современная терапия аллергических ринитов у детей // РМЖ. 2002. №5. С. 273

А ллергический ринит (АР) - серьезное хроническое заболевание, которое охватывает более пятой части населения. Заболевание влияет на качество жизни, учебу, профессиональную деятельность. У 45-69% пациентов с АР в последующем развивается бронхиальная астма, у 60-70% детей с астмой выявляются симптомы АР. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30-40% диагностируют аденоидиты, у 30% - рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% - заболевания гортани (в том числе рецидивирующие стенозы гортани - круп).

Аллергический ринит - заболевание, связанное с IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек полости носа, которое развивается вследствие контакта с аллергенами. Для АР характерны симптомы ринореи, обструкции полости носа, зуд, чихание, которые могут наблюдаться как по отдельности, так и одновременно.

Если ранее выделяли сезонный, круглогодичный, профессиональный аллергический ринит, то в настоящее время в соответствии с рекомендациями ARIA (2001 г.) в зависимости от временных характеристик выделяют интермиттирующий и персистирующий АР с указанием тяжести течения заболевания (легкий, среднетяжелый, тяжелый) в зависимости от влияния АР на качество жизни.

Фармакотерапия АР направлена на предупреждение и купирование острых проявлений АР. Изучение механизмов развития заболевания позволило изменить стратегию лечения, повысить его эффективность, используя новейшие препараты, в том числе - топические, разработан ступенчатый подход к лечению АР с учетом форм и тяжести заболевания.

У 50% детей в возрасте от 2 до 15 лет с предполагаемыми аллергическими заболеваниями, в том числе у часто болеющих детей первых лет жизни, при углубленном обследовании выявляется поллиноз (А.Д. Зисельсон, 1989). Диагностика аллергических ринитов у детей до 4 лет затруднена, так как клинические проявления IgE-зависимой аллергии у них встречаются редко. Особенности иммунного ответа у детей первых лет жизни - физиологический иммунодефицит по В-клеточному типу с Т-хелперной недостаточностью определяет преобладание аллергических реакций Т-опосредованного типа с ведущим кожным синдромом.

Как показали наши исследования, большинство детей с аллергическими ринитами, особенно до 4-летнего возраста, страдали дисбиозами, переносили выраженную желтуху новорожденных, инфицированы герпетической, атипичной, грибковой инфекцией. Такие больные имели явные Т- и В-клеточные иммунодефициты, при этом у 28% детей отмечены иммунокомплексные реакции, а у 17% - аутоиммунные, Т-клеточноопосредованные. Все это предопределяет ряд особенностей терапии детей с аллергическими ринитами.

Первостепенное значение имеют профилактические меры , направленные на снижение контакта с аллергенами и их фиксации на слизистых оболочках (от носового душа до реконструктивных операций в полости носа). Наш опыт реконструктивных операций в области остиомеатального комплекса, септопластики, конхотомии показал их положительное влияние на течение аллергических ринитов. Особый интерес представляет хирургическое воздействие на постганглионарные ветви видианова нерва. Выполнение селективной парциальной денервации полости носа у больных с круглогодичными ринитами, при эозинофильном и нейтрофильном полипообразовании повысило положительные результаты на 25%: снизилась частота рецидивов полипоза, при круглогодичном рините значительно уменьшилась интенсивность блокады полости носа. Это направление необходимо разрабатывать, так как снижается потребность в кортикостероидах, топических антигистаминных, сосудосуживающих препаратах. С большой ответственностью следует относиться к адено- и тонзиллэктомии у детей с аллергией, так как лимфоидная ткань является основным местом, определяющим впоследствии эффективность лечения аллергенными вакцинами.

Высокая частота инфицированность вирусами детей с АР требует ранней противовирусной терапии в комплексном лечении: в схему терапии включают интерфероны, их индукторы, противовирусные препараты (желательна семейная терапия).

Дисбиоз кишечника у детей с аллергией сопровождается изменениями соотношения между нормальной и патогенной микрофлорой, отмечается тенденция к развитию кандидозов, дисметаболических расстройств, накопление нерасщепленных жиров и углеводов, что усугубляет атопические дерматиты, формируется ранняя сенсибилизация к грибковой микрофлоре. Комплексные ферментные препараты в сочетании со средствами, регулирующими равновесие кишечной микрофлоры - пробиотиками и дренирующими печеночными препаратами, гепатопротекторами (у детей старших возрастных групп) приобретают первостепенное значение в лечении аллергических заболеваний, особенно у детей младшей возрастной группы. Назначение адсорбентов детям в период обострения АР - неотъемлемая часть комплексной терапии, поскольку, как правило, АР у детей до 5-летнего возраста сопровождают кожные формы аллергии.

Особое значение в лечении аллергических ринитов имеют блокаторы Н-гистаминовых рецепторов . Высокая проницаемость гистиогематических барьеров у детей связана с участием Н 3 -рецепторов в аллергических реакциях, что определяет частую температурную, реже - судорожную реакцию, особенно у детей первых 3 лет жизни. Это так называемые проявления астеновегетативной пыльцевой интоксикации, которые встречались у 20-25% детей. Поэтому у детей с неблагоприятным преморбидным фоном возможно использование антигистаминных препаратов с седативным эффектом I поколения (прометазин, диметинден, дифенгидрамин, хлоропирамин, ципрогептадин - с антисеротониновой активностью), тем более что эти препараты разрешены к применению с месячного возраста, чего нельзя сказать о препаратах второго поколения.

Среди антигистаминных препаратов II поколения при назначении детям с 2-летнего возраста следует отдавать предпочтение лоратидину и цетиризину, не дающим седативного эффекта, с хорошим действием и на кожную аллергию. Хорошо зарекомендовали себя известные препараты мебгидролин (с 1 года) и хифенадин (с 3 лет) со слабым или кратковременным седативным эффектом. Особенно привлекателен препарат лоратадин , его высокий противоаллергический эффект наступает уже через 20-25 минут после приема и сохраняется в течение 24 часов. Его системное действие, возможность назначения детям с 2 лет при практическом отсутствии побочных эффектов и привыкания обеспечивает хорошие результаты не только при лечении аллергических ринитов, но и при сочетанном поражении кожи, гистаминергии, аллергических реакциях на укусы и т.д. Вызывает интерес для педиатрической практики также препарат цетиризин (с 2 лет), воздействующий на 2 фазы аллергической реакции - гистаминозависимую и клеточную. Это дает возможность применять его не только при сезонном, но и круглогодичном рините у детей. Удобная капельная форма препарата для детей с 2-летнего возраста и однократный прием обеспечивают выполнение полной программы лечения, особенно при сочетании ринита с атопическим зудящим дерматитом, тем более, что он практически не вызывает антихолинергического и антисеротонинового действия. Однако при увеличении дозы возможно нарушение функции почек. Астемизол - Н 1 -блокатор гистаминовых рецепторов длительного действия (прием один раз в сутки) - относится также к препаратам II поколения, без седативного эффекта. При необходимости детям его назначают с большой осторожностью, особенно при врожденном QT-синдроме, так как он приводит к задержке реполяризации сердца и увеличивает интервал QT из-за блокады калиевых каналов, что может вызвать внезапную смерть. Опасная ситуация может возникнуть при его сочетанном применении с широко распространенной терапией макролидными антибиотиками, кетоконазолом из-за конкуренции за ферментные системы цитохрома Р-450 в печени. Такие же явления может вызвать терфенадин, у которого высок риск желудочковых аритмий. Препарат эбастин (Кестин) - Н 1 -блокатор гистаминовых рецепторов II поколения - назначается детям старше 12 лет однократно в дозе 10 мг в сутки. Препарат не оказывает выраженного антихолинергического и седативного действия, и, кроме того, не отмечено влияния Кестина на интервал QT. Оральный Н 1 -гистаминоблокатор фексофенадин не вызывает седации, не нуждается в печеночном метаболизме, кроме того, он контролирует симптом блокады носа; принимается 1 раз в сутки.

Детям до 12 лет не следует назначать комбинированные препараты с псевдоэфедриновым эффектом, так как они способны вызывать гипертензию, тахикардию, экстрасистолию, гипервозбудимость ребенка. У детей с инфекционно-аллергическими риносинуситами возможно использовать адаптированный для младшей возрастной группы комбинированный препарат ринопронт . Эти препараты особенно показаны детям с аллергическими риносинусопатиями и экссудативным средним отитом. Но использование препаратов этой группы должно быть резко ограничено у детей с сердечно-сосудистой недостаточностью, тиреотоксикозом, при врожденной глаукоме, диабете.

Местные антигистаминные препараты - азеластин и гистимет - показали высокую эффективность в лечении обострений поллинозов. Азеластин , являясь блокатором Н 1 -рецепторов гистамина, способен не только подавлять высвобождение гистамина и лейкотриенов, но и уменьшать адгезию антигенов на эпителиальных клетках. При однократном интраназальном применении эффект наступает через 15 минут и длится до 12 часов, при этом доза препарата в крови ничтожна. Возможность непрерывного (до 2 лет) применения обеспечивает хорошие результаты как при сезонных, так и при круглогодичных ринитах. Адаптированным топическим препаратом для детского возраста является комбинированный препарат виброцил , имеющий три лекарственные формы: капли (грудной возраст), спрей и гель (дети старше 6 лет). Достоинством этого препарата является то, что он не оказывает действия на мерцательную активность эпителия, а гель особенно показан при предрасположенности к атрофии слизистой. Появление левокабастина - блокатора Н 1 -гистаминовых рецепторов длительного действия в виде спрея для интраназального применения и глазных капель расширяет возможность эффективной экстренной терапии поллинозов у детей, особенно при сенной лихорадке с конъюнктивальными проявлениями.

Важное значение в лечении АР (особенно круглогодичных) у детей имеют стабилизаторы мембран тучных клеток - препараты кромоглициевой кислоты . Они действуют на раннюю и позднюю фазы аллергии, снижают зуд, чихание и носовую блокаду, особенно как профилактические средства. К сожалению, ингаляционные формы лечения требуют активного участия самых маленьких пациентов, поэтому применяются в основном у детей с 4 лет. Современные препараты этой группы для перорального применения можно применять внутрь с 2-месячного возраста, особенно у детей с круглогодичным аллергическим ринитом в сочетании с пищевой сенсибилизацией.

Кетотифен остается актуальным в лечении поллинозов и круглогодичных ринитов, особенно у детей с полиорганными атопическими проявлениями. Он может применяться у детей с 6-месячного возраста длительными курсами (до 3-х месяцев).

Как оральные, так и ингаляционные стабилизаторы тучных клеток входят в профилактические и лечебные курсы. В период предполагаемых обострений поллинозов у детей к ним целесообразно присоединять Н 1 -гистаминоблокаторы на непродолжительное время (до 10 дней). Использование же Н 1 -гистаминоблокаторов в качестве противорецидивных средств у детей с поллинозами и другой атопией неоправданно и опасно. Н 1 -гистаминоблокаторы с М-холинолитическим эффектом (дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин, ципрогептадин), который усиливает противоаллергическое действие, особенно эффективны при риноконьюнктивальном синдроме, атопическом дерматите у детей, но нежелательны у больных с ринитом и бронхообструктивным синдромом.

Третью по значимости группу лекарственных препаратов в лечении аллергических ринитов составляют глюкокортикостероиды . Они являются одними из наиболее эффективных средств для лечения аллергических заболеваний. Несмотря на активное и многогранное противоаллергическое действие, показания к системному использованию кортикостероидов при атопических болезнях у детей резко ограничены в связи с широким кругом серьезных побочных действий. Назначение системных кортикостероидов у детей оправдано только при тяжелом течении обострения поллиноза с угрозой острого отека гортани и бронхообструктивном синдроме с тяжелым удушьем. Во всех других случаях перевод ребенка на длительный прием кортикостероидов - это терапия отчаяния. Появление топических глюкокортикостероидов (ТГКС ) для местного применения с небольшой биодоступностью, а значит, незначительным системным эффектом, возобновляет интерес детских оториноларингологов к этим препаратам. Многогранность действия глюкокортикоидов позволяет применять их не только при аллергическом, но и при неаллергическом неинфекционном, вазомоторном рините. Препараты беклометазона дипропионата , применяемые местно, устраняют зуд, чихание, выделения из носа, заложенность, способствуют восстановлению обоняния (последнее свойство выгодно отличает их от других противоаллергических препаратов), однако эффект наступает через 5-7 дней. Эти препараты применяют у детей с 6 лет, особенно в случаях сочетания с бронхиальной астмой. Однако препараты этой группы, обладая определенной системной биодоступностью, могут при длительном применении или превышении дозы вызывать скрытую надпочечниковую недостаточность. Сложность использования этих препаратов у детей связана с необходимостью 3-4-кратных ингаляций в сутки, а также с развитием атрофических процессов, носовых кровотечений, чувством жжения в полости носа. Однако мы считаем, что при оперативном лечении у детей-аллергиков эти препараты незаменимы и обязательны.

Выгодно в этом плане отличается препарат флунизолид , который не имеет пропеллента. Терапевтическая доза, обеспечиваемая 1-2-кратным введением аэрозоля, только частично абсорбируется со слизистой оболочки носа, что позволяет применять его с меньшей вероятностью побочных эффектов у детей с 5 лет.

Появление в последние годы ТГКС с низким системным действием и с высокой эффективностью позволяет использовать их для лечения среднетяжелых и тяжелых форм АР, особенно у детей с тяжелой бронхиальной астмой, получающих системные кортикостероиды для снижения их дозы или отмены. Топические ГКС очень эффективно устраняют чихание, выделения из носа, заложенность, которая плохо контролируется другими препаратами, а также способствуют восстановлению обоняния (последнее выгодно отличает ТГКС от других топических противоаллергических препаратов).

Начало действия ТГКС более позднее, чем у других топических препаратов (12-24 часа), с максимальным эффектом к 5-7 дню, поэтому в монотерапии для лечения острого криза АР с выраженной симптоматикой они не применяются. Препараты последних поколений могут применяться одно-двукратно, что обеспечивает высокую комплаентность. Рекомендуем у детей ТГКС только с низкой биодоступностью (после 4-х лет - флутиказона пропионат, будезонид; с 6 лет - мометазона фуроат, флунизолид).

Среднетяжелое и тяжелое течение АР с выраженными проявлениями диктует необходимость подключения короткого курса (максимально до 2 месяцев) интраназальных стероидов с точным расчетом возрастной и суточной дозы. Интраназальная терапия кортикостероидными препаратами, требующими частого приема и имеющими более высокую биодоступность, допустима в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах в полости носа у детей с полипозом носа и бронхиальной астмой.

Системные кортикостероиды допустимы сверхкороткими курсами в случаях тяжелых, молниеносных, острых АР с угрожающими жизни состояниями - отек гортани, глотки, тяжелый приступ бронхиальной астмы. Поскольку для всех кортикостероидов характерно относительно позднее начало действия (через 12-24 часа), а максимальный эффект наступает к 4-5 суткам, поэтому рекомендуется для снятия тягостных симптомов (чихания, зуда, ринореи) принимать их параллельно в течение 5-7 дней с комбинированными интраназальными антигистаминными препаратами с сосудосуживающим эффектом или топическими антигистаминными препаратами в сочетании с топическими деконгестантами. Поскольку только тяжелые больные с системной атопией и больные со среднетяжелыми формами АР требуют применения топических стероидов, поэтому их всегда сочетают с системными антигистаминными препаратами.

Дети, которым планируется интраназальная кортикостероидная терапия, должны быть предварительно тщательно обследованы, особенно дети с хронической герпетической инфекцией, дисбиозами, имеющие грибковую контаминацию слизистых оболочек носа, глотки, гортани, кишечника, кожи. В случаях необходимости срочного интраназального назначения ребенку кортикостероидов (обострение банальных синуситов, отитов) терапию ТГКС следует проводить на фоне адекватной антибактериальной терапии сроком не менее 14 дней. И хотя кортикостероиды лучше других препаратов контролируют ринорею, чихание, зуд, надежно снимают симптомы блокады носа, тем не менее, их следует назначать только по строгим показаниям. Лечение осуществляется оптимально низкими и короткими курсами, обязателен контроль за возможными побочными общими и местными явлениями (сухость, атрофия слизистой оболочки, кровотечения, кандидоз глотки и пищевода, активация герпетической инфекции, охриплость и кашель).

Для защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей детям рекомендуется на период лечения топическими кортикостероидами проводить орошения минеральными водами, изотоническими растворами поваренной и морской соли, применять адаптированные внутриносовые солевые гели.

В детском возрасте местная терапия АР играет большую роль, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем большая часть в протоколах лечения отводится противоаллергическим препаратам местного действия. Возможности контроля над симптомами АР каждой группы приведены в таблице 1.

Препараты местного действия , применяемые интраназально для лечения детей с АР, можно разделить на несколько групп:

• Кромоны: кромоглициевая кислота
• Топические антигистаминные препараты: ацеластин, левокабастин
• Антигистаминные средства с деконгестантным эффектом: виброцил
• Топические кортикостероиды: флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат, будесонид, флунизолид, беклометазона дипропионат
• Сосудосуживающие средства (деконгестанты): a 1 -адреномиметики, a 2 -адреномиметики, пронорадреналины, препараты, тормозящие утилизацию норадреналина
• Антихолинергические препараты: ипратропиума бромид
• Препараты для специфической иммунотерапии (СИТ)
• Увлажняющие средства.

Топические сосудосуживающие средства (деконгестанты) самостоятельного значения в лечении АР у детей не имеют. Сроки их применения примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых (3-5 дней). Они лучше других топических препаратов снимают заложенность носа. Детям младшего возраста желательно применять препараты короткого действия из-за опасности длительной ишемии не только слизистой оболочки полости носа, но и мозга, что может провоцировать общие судороги. До 1 года отношение к сосудосуживающим препаратам крайне осторожное. Поэтому необходима строгая возрастная дозировка для a 1 - и a 2 -адреномиметиков и особенно веществ, способствующих выведению норадреналина. Недопустимо применять у детей кокаин. Рикошетный отек слизистой оболочки носа с развитием медикаментозного ринита способствует атрофии мерцательного эпителия, ведет к развитию истинных гипертрофических ринитов.

Увлажняющие средства имеют особое значение в терапии АР у детей. В связи с возрастными ограничениями по приему других топических противоаллергических препаратов, они очень важны для детей грудного, ясельного возраста. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами (Аква-Марис), препаратами на основе пропиленгликоля снижают интенсивность зуда, ринореи, ослабляют блокаду носа (особенно при круглогодичном АР). Носовые души снижают концентрацию на слизистой верхних дыхательных путей причинных аллергенов, являясь препаратами для профилактики обострений.

Особое значение в терапии аллергических ринитов (особенно круглогодичного) имеет мукорегулирующая терапия. Препаратами выбора у детей являются мукорегуляторы из группы карбоцистеинов , которые не только нормализуют характер секреции и оптимизируют соотношение эпителиальных и бокаловидных клеток, но и способны значительно повышать уровень специфических секреторных антител класса IgA.

Иммунотерапия - особый и ответственный раздел терапии аллергических заболеваний у детей. Выбор схемы лечения зависит от иммунного статуса ребенка. Современные виды специфической вакцинации аллергии (СВА) используют как стандартные аллергены, так и аллергоиды, конъюгаты аллергенов с высокомолекулярными носителями. Положительные результаты СВА аллергоидами у детей составляют до 90% при поллинозе. Перспективными являются пероральная и интраназальная СВА, которая вполне может заменить болезненные парентеральные способы СВА. Круглогодичная СВА у детей с аллергическими ринитами дает более выраженный клинический эффект. Необходимо совершенствовать не только классический способ аллерговакцинации, но и ускоренные методики (краткосрочная, ускоренная, молниеносная). Современная СВА по значимости выходит на первое место в терапии аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у детей, так как начатая на ранних стадиях, она способна принципиально изменить характер иммунного реагирования.

У детей терапия интраназальными препаратами для лечения АР базируется на допустимых возрастных порогах безопасности для каждой из групп препаратов (стероиды, деконгестанты) и на способности ребенка использовать интраназальный препарат (нередко - многократно). Для детей до 4-х лет первостепенное значение имеет элиминация аллергена со слизистых оболочек увлажняющими средствами. Ведущим интраназальным препаратом с 2-х лет может быть динатриевый кромогликат (капли), длительными курсами до 3 месяцев. Из антигистаминных топических препаратов у детей грудного, ясельного возраста могут быть использованы виброцил (капли), официнальные растворы антигистаминных препаратов 1 поколения (с месячного возраста - дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин) по 1-3 капли 2-3 раза в день. Интраназальные антигистаминные препараты применяют короткими курсами до 10 дней только в период обострения. Сосудосуживающие капли следует применять строго в концентрации, соответствующей возрасту ребенка, в сроки 3-5 дней, в капельных формах, во избежание рефлекторного ларингоспазма, для облегчения процесса кормления - за 10-15 минут до него. У детей грудного возраста желательно использовать деконгестанты короткого действия.

Топическая терапия может быть самостоятельным лечением АР или сочетаться с системными кромонами, кетотифеном, антигистаминными препаратами. С грудного возраста используют прометазин, мебгидролин, хлоропирамин, дифенгидрамин, с 1 года - хифенадин, с 2-х лет - лоратадин, цетиризин, с 6 лет - клемастин, с 12 лет - эбастин (Кестин) , акривастин, фексофенадин. У детей грудного и ясельного возраста с выраженными кожными проявлениями, страдающих зудом, беспокойством, с астено-невротическими реакциями, допустимы препараты 1 поколения. В возрастной группе активного обучения (после 3-х лет), у школьников должны применяться препараты 2 поколения без седативного эффекта.

У детей после 4-х лет спектр интраназальных терапевтических препаратов значительно расширяется. Ведущими препаратами для интраназального лечения являются препараты кромогликата натрия , которые применяют 4-6 раз в сутки самостоятельно или совместно с топическими интраназальными препаратами, а с 6 лет - с топическими антигистаминными препаратами. Топические антигистаминные препараты и/или кромоны могут применяться самостоятельно для лечения легких периодических обострений АР. Легкие формы АР в сочетании с другими (кожными) проявлениями атопии требуют применения системных антигистаминных препаратов и/или системных стабилизаторов тучных клеток. Такая же схема приемлема для среднетяжелых форм АР.

Среднетяжелое и тяжелое течение АР диктует необходимость подключения короткого курса (максимально до 2 месяцев) интраназальных стероидов с точным расчетом возрастной и суточной дозы.

Таким образом, в настоящее время выбор медикаментозной терапии АР у детей определяется широким диапазоном лекарственных средств. Умелое сочетание медикаментозной терапии с хирургическим лечением дает наилучшие результаты в лечении аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Поиск и внедрение новых схем терапии АР у детей позволяет существенно повысить эффективность лечения, уменьшить серьезные осложнения со стороны ЛОР-органов, улучшить качество жизни детей. Протоколы лечения детей с АР составляются в соответствии с возрастом ребенка, характером течения заболевания (интермиттирующий, персистирующий), его тяжестью, т.е. рекомендуется ступенчатый подход к лечению АР. Необходимо не только устранить или ограничить контакт ребенка с аллергеном, продумать объем фармакотерапии, периоды и способы иммунотерапии, но и предпринять усилия к оптимизации социальных, бытовых факторов, чтобы ребенок мог нормально развиваться и обучаться.

Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимыми аллергенами. Хотя АР сам по себе и не является тяжелым заболеванием, он может изменять социальную жизнь пациентов, влиять на посещаемость и успеваемость в учебном заведении, работоспособность.

Эпидемиология АР

АР — заболевание, рост которого наблюдается ежегодно во всем мире. За последние 30 лет в течение каждого десятилетия заболеваемость в экономически развитых странах увеличивалась на 100% . Рост частоты и выраженности аллергических заболеваний связан со многими факторами, среди которых на первом месте стоит ухудшение экологии. По данным Минздрава России от 13% до 35% населения нашей страны страдают аллергическими заболеваниями, среди которых АР занимает 60-70% . Особенно велика распространенность АР в детской популяции, где она достигает по данным различных исследований от 10% до 28,7% . Подъем заболеваемости происходит в раннем школьном возрасте, чаще болеют мальчики. Повышенный риск АР отмечается у детей с наследственной предрасположенностью к атопии: установлено, что вероятность возникновения АР возрастает до 70%, если оба родителя страдают атопическими заболеваниями . Бронхиальная астма (БА) и АР часто являются сопутствующими заболеваниями. По данным H. Milgrom, D. Y. Leung до 78% пациентов с БА страдают АР и 38% пациентов с АР больны БА .

Патогенез АР

АР — это IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа . Сенсибилизация может быть обусловлена разнообразными аллергенами. В слизистой оболочке носа происходит связывание аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами, что запускает активацию тучных клеток. В ранней фазе аллергического ответа выделяются гистамин, триптаза, простагландин D 2 , лейкотриены (B 4 и C 4), кинины, тромбоксан А 2 (циклооксигеназный путь), гидроксиэйкозатетраеновые кислоты, липоксины (5-липооксигеназный путь) и фактор активации тромбоцитов . Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в центральную нервную систему, оттуда они поступают к конъюнктиве глаз (назоокулярный рефлекс) . Симптомы АР (вазодилатация, гиперемия, повышение проницаемости сосудов, отек, клеточная инфильтрация базофилами и тучными клетками) реализуются также эозинофилами, макрофагами, Т-лимфоцитами. При обострении аллергического ринита активность ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки носа снижается более чем в 1,5 раза .

Клиническая картина АР

Аллергическое воспаление слизистой носа проявляется ринореей, чиханием, зудом, заложенностью носа . Интермиттирующий (сезонный) АР развивается чаще у детей в возрасте 4-6 лет, но может возникать и раньше. Симптомы появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. Могут возникать другие аллергические реакции: конъюнктивит, увеит, поражение желудочно-кишечного тракта и др. Клинические симптомы заболевания рецидивируют в период цветения определенных видов растений. Персистирующий (круглогодичный) АР характеризуется постоянной заложенностью носа, а также частым чиханием. Чаще аллергенами являются бытовые аллергены и споры плесневых грибов. Обострения круглогодичного АР связаны с воздействием неспецифичных раздражающих факторов (остропахнущие вещества, парфюмерия, дым и т. д.). У пациентов снижается обоняние, они жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, частые носовые кровотечения, сухой кашель. При риноскопии наблюдается отек и бледность слизистой оболочки, слизистое отделяемое. Из-за постоянной заложенности носа может нарушаться сон. Дыхание через рот приводит к сухости слизистых оболочек и губ. Если заболевание развивается в раннем возрасте, могут сформироваться изменения лицевого скелета и неправильный прикус. Длительный отек слизистой оболочки способствует возникновению синуситов.

Классификация АР

1. По частоте проявлений АР бывает:
   а) острый (эпизодический) АР — симптомы развиваются остро в результате контакта с аллергенами (продукты жизнедеятельности домашних или диких животных, клещей, домашней пыли);
   б) персистирующий (круглогодичный) АР;
   в) сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется ежегодной сезонностью симптомов (в период цветения конкретных растений). В средней полосе России отмечаются три пика поллиноза:
   • весенний (апрель-май, цветение кустов и деревьев);
   • летний (июнь-июль, цветение трав);
   • осенний (июль-октябрь, аллергия на пыльцу полыни, амброзии).
2. По длительности АР бывает:
   а) интермиттирующий АР (симптомы наблюдаются < 4 дней в неделю или < 4 недель в году);
   б) персистирующий (круглогодичный) АР: cимптомы проявляются > 2 ч/день, > 4 дней в неделю и > 4 недель в году .
3. По степени тяжести (оценивается субъективно в зависимости от качества жизни): легкий, среднетяжелый и тяжелый.
4. В зависимости от наличия или отсутствия осложнений: неосложненный и осложненный (синусит, полипоз носа, дисфункция евстахиевой трубы, средний отит и др.).
5. В зависимости от вида аллергена: пыльцевой, грибковый, бытовой, пищевой, эпидермальный.

Диагностика АР

Диагноз АР устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений, эндоскопической картины и специфической аллергологической диагностики, направленной на выявление причинных аллергенов (определение IgE и цитологическое исследование отделяемого из носа, кожное тестирование). Необходимо обратить внимание на семейный анамнез. Назальный провокационный тест, активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия позволяют объективно оценить носовое дыхание. По рекомендации ВОЗ пациенты с персистирующим АР должны быть тщательно обследованы на наличие БА. Дифференциальную диагностику АР проводят с ОРЗ, полипами носа, анатомическими аномалиями, аденоидитами и другими заболеваниями.

Лечение АР

Элиминация аллергенов

Лечебные мероприятия должны быть, прежде всего, направлены на устранение этиологически значимых факторов. Рекомендуется ограничить пребывание на улице в период цветения растений, особенно в сухую, жаркую и ветреную погоду; в помещении использовать кондиционеры и воздушные фильтры; при возможности уезжать в другие климатические зоны в период цветения. Для устранения симптомов АР рекомендуется исключить из питания те группы продуктов, которые обладают перекрестными с пыльцой растений аллергенными свойствами.

Медикаментозная терапия

Кромоны

Кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) обладают умеренным противовоспалительным действием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и используются с целью профилактики аллергических заболеваний носа, глаз и бронхов. Кромоны в целом имеют высокий профиль безопасности. Они уменьшают высвобождение медиаторов аллергического воспаления. Кратковременность их действия требует частого приема (до 4-6 раз в день), что значительно снижает комплаентность, рекомендуется их применять в начальных стадиях заболевания, а также при легких формах ринита .

Топические кортикостероиды

Топические кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным действием, наиболее эффективны при всех видах АР, уменьшают все симптомы, в частности, заложенность носа. Однако длительное их применение может приводить к нежелательным реакциям, прежде всего, к атрофии слизистой оболочки с возможными носовыми кровотечениями .

Антилейкотриеновые препараты

Антилейкотриеновые препараты разделяются на антагонисты лейкотриенов и ингибиторы синтеза лейкотриенов. Лейкотриены относятся к медиаторам ранней фазы аллергической реакции немедленного типа. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов эффективны при купировании симптомов АР. Также эти препараты широко применяют для лечения нетяжелых форм БА в сочетании с АР .

Деконгестанты

Деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами. Их использование свыше 3-5 дней может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ринита.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

АСИТ состоит во введении в возрастающих дозах в организм пациента аллергена, к которому у него имеется повышенная чувствительность, в результате чего происходит снижение образования специфических IgЕ.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты подразделяются на два поколения . Препараты 1-го поколения характеризуются неполным и обратимым связыванием с Н 1 -рецепторами, поэтому нередко необходим их повторный прием в течение суток. Антигистаминные препараты 1-го поколения, помимо гистаминовых, блокируют и другие рецепторы, в т. ч. М-холинергические и α-адренорецепторы, что приводит к уменьшению экзокринной секреции, повышению вязкости секретов; быстрому развитию тахифилаксии. Из-за высокой липофильности эти препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, нарушение координации, вялость, головокружение. Препараты 2-го поколения, как правило, лишены недостатков препаратов 1-го поколения. Их особенностями являются:

• хорошая переносимость, высокий профиль безопасности и эффективность;
• менее выраженный седативный эффект (различен у разных препаратов этой группы), высокая селективность;
• более активное торможение развития воспалительного процесса;
• быстрое начало действия;
• пролонгированное действие (до 24 часов);
• редкое развитие тахифилаксии;
• торможение высвобождения медиаторов воспаления; уменьшение экспрессии молекул адгезии (ICAM-1) на эпителиальных клетках, влияние на цитокины.

Антигистаминные препараты местного действия используют в острой стадии АР. Поскольку препарат действует непосредственно в месте аллергического воспаления, для него характерно быстрое начало лечебного действия — через 5-20 минут после применения. Топические антигистаминные средства обладают также некоторым противовоспалительным действием. Хотя этот эффект менее выражен, чем у топических кортикостероидов, но вероятность побочных эффектов ниже . К Н 1 -гистаминоблокаторам для местного применения относятся азеластин, антазолин, демитенден и левокабастин (табл.).

В настоящее время в мире в лечении АР наиболее широко используются левокабастин и азеластин. Они назначаются в качестве монотерапии при легкой форме АР. При раннем назначении препараты способны предотвращать развитие сезонного АР. При среднетяжелых и тяжелых формах АР рекомендуется одновременный прием пероральных антигистаминных препаратов .

Антигистаминный препарат 2-го поколения левокабастин избирательно блокирует H1-гистаминовые рецепторы, за счет чего снижается выраженность аллергических реакций, опосредованных действием гистамина. Он быстро устраняет симптомы АР. При однократном интраназальном введении препарата (50 мкг/доза) всасывается 30-40 мкг левокабастина. Период полувыведения составляет 35-40 ч. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 244 больных с АР, было показано, что левокабастин и азеластин обладают сравнимой эффективностью, однако скорость наступления эффекта была выше у левокабастина . В экспериментальном исследовании, включавшем пациентов с АР в анамнезе, было показано, что интраназальное введение левокабастина за 5 минут до воздействия аллергена значительно снижает тяжесть аллергической реакции. При этом длительность защитного эффекта составляет не менее 24 ч . Высокая клиническая эффективность и профиль безопасности левокабастина при АР были показаны в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований . В доказательных исследованиях установлено, что левокабастин в форме назального спрея превосходит по клинической эффективности кромогликат натрия в аналогичной форме . Большой интерес представляют исследования, в которых левокабастин сравнивался с системным антигистаминным препаратом. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, включавшем 207 пациентов с круглогодичным аллергическим риноконъюнктивитом, сравнивалась эффективность левокабастина (в виде назального спрея и глазных капель) и цетиризина (перорально). В целом терапевтическая эффективность в обеих группах была сравнимой, но отмечено, что эффект при использовании левокабастина наступал намного быстрее (через 5 минут). В частности, через 1 час после применения препарата облегчение симптомов АР отметили 76% пациентов, получавших левокабастин, и только 38% пациентов, получавших цетиризин . Еще одно клиническое исследование включало 30 детей в возрасте от 6 до 16 лет, страдающих круглогодичным АР. Основная группа получала цетиризин, контрольная группа — левокабастин в форме назального спрея. Клиническая эффективность препаратов была сопоставима, при этом в группе пациентов, получавших левокабастин, было отмечено меньше нежелательных явлений . Согласно исследованию у взрослых пациентов с круглогодичным АР, после трех месяцев применения левокабастина наблюдалось значительное уменьшение симптомов, при этом не было зафиксировано нежелательных эффектов . В отличие от интраназальных кортикостероидов левокабастин имеет высокий профиль безопасности . На российском рынке препарат левокабастин в виде назального спрея представлен продукцией под торговым наименованием Тизин® Алерджи. Во флаконах по 10 мл (100 доз) содержится левокабастина гидрохлорид в концентрации 0,54 мг/мл, в пересчете на левокобастин — 0,5 мг/мл. Противопоказаниями к его применению являются гиперчувствительность к любому из компонентов препарата и возраст до 6 лет. Применяют интраназально по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2-4 раза в сутки после очищения носовых ходов перед использованием.

Частота АР растет с каждым годом. Имеется большой выбор лекарственных средств для лечения этой патологии. Все они направлены на разные звенья патогенеза АР. Левокабастин (Тизин® Алерджи) избирательно блокирует H 1 -гистаминовые рецепторы, за счет чего снижается выраженность аллергических реакций, опосредованных действием гистамина.

Т. к. левокабастин (Тизин® Алерджи) устраняет симптомы АР (чихание, зуд в полости носа, ринорея), улучшает носовое дыхание, действует патогенетически и обладает высоким уровнем безопасности, рекомендуется его использование при этом заболевании.

Литература

1. Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalence of allergic disease in schoolchildren in relation to family history, upper respiratory tract infections, and residential characteristics // Allergy. 1996; 51: 232-237.
2. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Практ. рук-во под ред. Р. Петтерсона. Пер. с англ. М., 2000, с. 733.
3. Геппе Н. А., Снегоцкая М. Н., Конопелько О. Ю. Новое в профилактике и терапии сезонных аллергических ринитов у детей // Лечащий Врач. 2010. № 1. С. 20-26.
4. Геппе Н. А., Озерская И. В., Малявина У. С. Мукоцилиарная система респираторного тракта при бронхиальной астме и аллергическом рините // Лечащий Врач. 2011. № 9. С. 17-20.
5. Геппе Н. А., Фарбер И. М., Старостина Л. С. и др. Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей // Участковый педиатр. 2010. № 4. С. 10-11.
6. Milgrom H., Leung D. Y. M. Allergic rhinitis. In: Kliegman R. M., Stanton B. F., St. Gemelll J. W,. Schor N. F., Behrman R. E, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19 th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: chap 137.
7. Белоусов Ю. Б. Аллергия. Механизмы развития аллергических реакций. 2007 г.
8. Астафьева Н. Г., Удовиченко Е. Н., Гамова И. В. и др. Аллергические и неаллергические риниты: сравнительная характеристика // Лечащий Врач. 2013. № 5.
9. Лопатин А. С., Гущин И. С., Емельянов А. В. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Consilium medicum. 2001; прил.: 33-44.
10. Ревякина В. А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Лечащий Врач. 2001. № 3. С. 22-27.
11. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 604 с.
12. Hampel F. C. Jr., Martin B. G., Dolen J., Travers S., Karcher K., Holton D. Efficacy and safety of levocabastine nasal spray for seasonal allergic rhinitis // Am J Rhinol. 1999, Jan-Feb; 13 (1): 55-62.
13. Lange B., Lukat K. F., Rettig K. et al. Efficacy, cost-effectiveness, and tolerability of mometasonefuroate, levocabastine, and disodium cromoglycate nasal sprays in the treatment of seasonal allergic rhinitis // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005, Sep; 95 (3): 272-282.
14. Knorr B., Matz J., Bernstein J. A. et al. Montelucast for Chronic Asthma in 6 to 14 year old Children. A randomized, double-blind trial // JAMA, 1998, vol. 279, № 15, p. 1181-1186.
15. Геппе Н. А., Колосова Н. Г. Направления немедикаментозного лечения ринитов у детей // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2012. № 3. С. 71-74.
16. Bousquet J., Annesi-Maesano I., Carat F. et al. DREAMS Study Group, Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis // Clin Exp Allergy. 2005; 35: 728-732. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 // Rhinol.Suppl. 2012. Vol. 23. 3. P. 1-298.
17. Борисова Е. О. Антигистаминные средства: этапы развития // Фармацевтический вестник. 2005, № 17, 380.
18. Korsgren M., Andersson M., Borg O. et al. Clinical efficacy and pharmacokinetic profiles of intranasal and oral cetirizine in a repeated allergen challenge model of allergic rhinitis // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2007, Apr; 98 (4): 316-321.
19. Okubo K., Uchida E., Nogami S. Levocabastine nasal spray significantly improves perennial allergic rhinitis: a single-blind placebo-controlled study // Auris Nasus Larynx. 2010, Aug; 37 (4): 436-442.
20. Corren J., Rachelefsky G., Spector S., Schanker H., Siegel S., Holton D., Karcher K., Travers S. Onset and duration of action of levocabastine nasal spray in atopic patients under nasal challenge conditions // J Allergy Clin Immunol. 1999, Apr; 103 (4): 574-580.
21. Bachert C., Wagenmann M., Vossen-Holzenkamp S. Intranasal levocabastine provides fast and effective protection from nasal allergen challenge // Rhinology. 1996, Sep; 34 (3): 140-143.
22. Dahl R., Pedersen B., Larsen B. Intranasal levocabastine for the treatment of seasonal allergic rhinitis: a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial // Rhinology. 1995, Sep; 33 (3): 121-125.
23. Schata M., Jorde W., Richarz-Barthauer U. Levocabastine nasal spray better than sodium cromoglycate and placebo in the topical treatment of seasonal allergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol. 1991, Apr; 87 (4): 873-878.
24. Drouin M. A., Yang W. H., Horak F. Faster onset of action with topical levocabastine than with oral cetirizine // Mediators Inflamm. 1995; 4 (7): S5-S10.
25. Arreguín Osuna L., García Caballero R., Montero Cortés M. T., Ortiz Aldana I. Levocabastine versus cetirizine for perennial allergic rhinitis in children // Rev Alerg Mex. 1998, May-Jun; 45 (3): 7-11.
26. Pacor M. L., Biasi D., Maleknia T., Carletto A., Lunardi C. Efficacy oflevocabastine in perennial rhinitis // Clin Ter. 1996, Jun; 147 (6): 295-298.
27. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008; 63, Suppl 86: 8-160.
28. Лопатин А. С. Ринит: патогенетические механизмы и принципы фармакотерапии. М.: Литтерра, 2013. 368 с.

М. Н. Снегоцкая 1 , кандидат медицинских наук
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Дронов, кандидат медицинских наук
М. Д. Шахназарова, кандидат медицинских наук
М. В. Пенкина

В настоящее время существуют следующие методы консервативного лечения АР:

1. обучение больного
2. предупреждение контакта с аллергенами;
3. медикаментозная терапия;
4. специфическая иммунотерапия;
5. хирургическое лечение.

Лечение АР имеет своей целью не только устранение острой, выраженной симптоматики и аллергической воспалительной реакции с гиперчувствительностью, но и изменение иммунного статуса больного. Этим целям отвечает причинная терапия, которая предусматривает или полную элиминацию разрешающих факторов или стойкое торможение готовности организма к аллергическим реакциям.

Лечение АПР должно быть комплексным и ступенчатым. Терапевтические возможности при АР представлены в таблице.

Необходимо проводить следующие элиминационные мероприятия:

1. Элиминационные (устранение контакта с аллергеном)
2. Иммунологические (использование СИТ)
3. фармакотерапевтические (использование широкого арсенала лекарственных препаратов).
4. Обучение пациентов (усвоение навыков поведения с целью уменьшения остроты реагирования на аллергены).
5. Хирургические (преимущественно малоинвазивные оперативные вмешательства, направленные на восстановление носового дыхания и ликвидации очагов хронической инфекции).

Задача лечебных мероприятий состоит в том, чтобы влияние АР на качество жизни и работоспособность пациента было как можно минимальным.

До начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, средняя, тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ Aria (2001).

1. Определение “легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность или сон. Пациент осознает наличие проявления заболевания.
2. Определение «среднетяжелая форма» означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно снижается.
3. Термин «тяжелая форма» означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечение. (Allergic rhinitis and impact on asthma (ARIA). WHO initiave, 2001)

Предупреждение контакта с аллергенами

Наиболее эффективная причинная терапия АР это элиминация аллергена:

1. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть течения АР, иногда приводит к исчезновению симптоматики.
2. Эффект от элиминации может полностью проявиться лишь через недели и месяцы.
3. В большинстве случаев полное устранение контакта больного с аллергенами невозможно.
4. Устранение аллергенов должно проводится до или совместно с медикаментозным лечением.

Меры по предупреждению контакта с аллергенами

1. Пыльцевые аллергены.

Больше находиться в помещении во время цветения растений. Закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом. Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения. Избежать контакта с пыльцой часто невозможно из-за ее высокой проникающей способности.

2. Аллергены домашней пыли.

Использовать защитные покрытия для постельного белья. Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 60°С. Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже 1 раза в неделю, причем использовать моющие пылесос с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями. Желательно, чтобы уборку не проводил сам больной. Установить в квартире очистители воздуха

3. Аллергены домашних животных

По возможности избавиться от домашних животных, не заводить новых. Животные никогда не должны находиться в спальне. Регулярно мыть животных

Единственная эффективная мера по элиминации аллергенов шерсти животных -это удаление животных (кошек, собак) из дома и тщательная чистка ковров, матрасов и мягкой мебели. Однако даже этих мер бывает недостаточно, чтобы полностью элиминировать кошачьи аллергены. Хотя частое мытье кошек и уменьшает количество аллергенов в смывных водах, клинические исследования не выявили благотворного эффекта от этой процедуры, если она выполняется раз в неделю. Если удаление кошки неприемлемо для пациента, животное по крайней мере должно содержаться вне спальни или вне дома.

Медикаментозное лечение

В фармакотерапии АР используются 5 основных групп лекарственных препаратов, причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные моменты патогенеза или симптомы заболевания.

1. Антигистаминные средства.
2. Кортикостероиды.
3. Стабилизаторы тучных клеток.
4. Сосудосуживающие препараты.
5. Антихолинергические средства.

Пероральные и топические антигистаминные препараты:

Все современные антигистаминные средства оказывают действие на Н1 – гистаминовые рацепторы — они не уничтожают непосредственно гистамин, но препятствуют его связи с Н1 – гистаминовыми рецепторами, тем самым устраняя влияние гистамина на органы мишени.

В настоящее время в лечении АР используются антигистаминные препараты, которые делятся на 3 поколения.

Антигистаминные препараты 1-го поколения появились в начале 40-х годов XX столетья, некоторые из них применяют и в настоящее время:

1. Димедрол.
2. Тавегил.
3. Дипразин.
4. Пипольфен.
5. Супрастин.
6. Диазолин (мебигидролин)

Для препаратов 1-го поколения характерна конкурентная блокада, обратимая связь с Н1 – рецепторами. Поэтому для достижения клинического эффекта препараты следует принимать до 3-4 раз в сутки или использовать высокие дозы.

Невысокая эффективность этих препаратов вызывает их влияние и на другие типы рецепторов, что сопровождается рядом дополнительных нежелательных эффектов:

1. Сухость слизистых оболочек полости рта, носа, горла, расстройство мочеиспускания, нарушение аккомодации (блокада М-холинорецепторов).
2. Депрессия.
3. Хинидиноподобное действие на сердечную мышцу – желудочковая тахикардия.
4. Местноанестезирующее действие.
5. анальгезирующий эффект и потенцирование анальгетиков.
6. Противорвотное действие.
7. Благодаря липофильности они проникают в ЦНС, вызывая спектр побочных действий (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, слабость, вялость, рассеивание внимания).
8. Расстройства ЖКТ (повышение аппетита, тошнота, понос, неприятные ощущения в области эпигастрия).
9. Развитие тахифилаксии – толерантность при длительном применении, со снижением их терапевтического эффекта.
10. Аллергические реакции при использовании более 10 дней.

Пероральные антигистаминные средства широко применяют при лечении АР.

Механизм действия их обусловлен тем, что они, обладая структурой, сходной со структурой гистамина, конкурируют с ним и блокируют Н1 – рецепторы. При этом выделившийся гистамин лишен возможности связаться с достаточным количеством Н1-рецепторов.

Н1-антигистаминовые препараты делят на три поколения.

1-е поколение (препараты с седативным эффектом): димедрол (дифенгидрамин) таб 50 мг, раствор 1% — 1мл, супрастин (хлорпирамин) -таб. 25 мг., раствор 2% — 1мл. , тавегил (клемастин) -таб. 1 мг. , раствор 0.1% (2мг) — 2 мл., пипольфен (прометазин) драже 25 мг. , раствор 2.5% — 1 мл, Фенкарол (хифенадин) — таб. 25 мг, диазолин (мебгидролин) таб., драже 50-100 мг.

Кроме блокады Н1 рецепторов эти препараты обладают высокой способностью блокировать холинорецепторы, альфа-адренорецепторы, а так же легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Кроме того отмечается неполное связывание с Н1-рецепторами (~ 30 %), кратковременность терапевтического действия (1,5 — 3 ч.), тахифилаксия (привыкание на 7 сутки), потенцирование седативного эффекта алкоголя и депрессантов центральной нервной системы. В связи с чем вызывают следующие побочные эффекты:

1. Сонливость, чувство усталости или возбуждения, нарушение сна, тревога, психозы, нару- шение координации движения, концентрации внимания.
2. Головокружение, головная боль, понижение давления, учащение пульса.
3. Сухость слизистых оболочек, кожи, расширение зрачков, нечеткость зрения.
4. Боли в желудке, запоры, тошнота, рвота, стимуляция аппетита, задержка мочи.
5. Ухудшение дренажной функции бронхов.
6. Увеличение массы тела.

К нежелательным явлениям можно отнести необходимость постоянной смены препаратов вследствие тахифилаксии, а так же необходимость часто увеличивать дозу препарата для достижения необходимого стабильного терапевтического эффекта, увеличивая тем самым частоту и силу побочных явлений.

На этом основании были выработаны противопоказания к их применению:

1. Работа, требующая психической и двигательной активности, внимания, концентрации.
2. При астено-вегетативном синдроме
3. Бронхиальная астма
4. Глаукома
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атония кишечника
6. Аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания
7. Прием успокаивающих, снотворных препаратов, ингибиторов МАО
8. Сердечно-сосудистые заболевания
9. Риск увеличения массы тела
10. Беременность, кормление
11. детский возраст до 1–го года.

В настоящее время при АР в основном применяются антигистаминные препараты 2-го и 3-го поколений. Однако некоторые антигистаминные препараты 1-г поколения, не уступая последним по активности блокировать Н1-рецепторы, имеют и свои преимущества:

• более низкую стоимость и доступность для широкого круга больных
• возможность использовать у лиц с расстройствами сна и повышенной возбудимости 2-е поколение. Препараты 2-го поколения были разработаны в 1981 году. Они имеют следующие преимущества:
• высокая специфичность и сродство к Н1-рецепторам
• быстрое начало действия
• достаточно длительный эффект – до 24 часов
• возможность использования высоких доз, достаточных для купирования у больных дневных и ночных симптомов
• отсутствие блокады других типов рецепторов, особенно М-холинергических
• отсутствие транспорта через гематоэнцефалитический барьер – отсутствие седативных эффектов
• отсутствие влияния пищи на абсорбцию
• отсутствие тахифилаксии при длительном приеме.

Препараты:

1. Терфенадин (селдан, трексил). Первый неселективный антигистаминный препарат. Может вызывать желудочковые аритмии. В настоящее время запрещен во многих странах.
2. Астемизол (гисманал). У некоторых больных они стимулируют аппетит и вызывают прибавку массы тела. Описаны случаи нарушения ритма сердца.
3. Лоратадин (кларитин, лоратадин-КМП, лорастин, ринорол, агистам, лорано), таблетки по 10 мг по 10 и 30 в упаковке, сироп 1 мг/мл – 120 мл во флаконе. Является препаратом наиболее изученным и наиболее применяемым при АР с 1993 года.
   Кроме антигистаминного действия обладает мембраностабилизирующим эффектом, ингибирует хемотаксис эозинофилов, агрегацию тромбоцитов, снижает проницаемость сосудов обусловливая тем самым способность уменьшать отечность слизистой носа (деконгестивный эффект), снижать чувствительность бронхов к гистамину.
   Кларитин не вызывает тахифилаксию, что дает возможность проведения длительной профилактической терапии столько сколько необходимо. Возможен длительный курс приема при необходимости — до1 года. Возможные побочные эффекты на уровне плацебо. Противопоказания — индивидуальная непереносимость. Дозировки: 1 раз в сутки в любое время независимо от приема пищи. Взрослые и дети старше 12 лет – 10 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа), дети с 2-х до 12 лет – 5 мг (1/2 таб. Или 5 мл сиропа), дети с 1года до 2-х лет – 2,5 мг (1/4 таб. или 2,5 мл сиропа).
4. Цетиризин (цетрин, зиртек. аллертек).
   Цетрин – таблетки по 10 мг. Эффективный быстродействующий препарат. Действие наступает через 20 минут и продолжается 24 часа. Удобен в применении – 1 раз в сутки, в независимости от приема пищи. Обладает выраженным противозудным эффектом. Не вызывает сонливости, не обладает кардиотоксическим действием. Обладает бронхорасширяющим эффектом, что важно для больных АР в сочетании с бронхиальной астмой.
5. Акривастин (семпрекс). Действие препарата наблюдается через 30 мин. После приема средней дозы. Максимальный эффект, который совпадает с максимальной концентрацией препарата в плазме, наступает через 1,5-2 часа, эффективность сохраняется до 12 часов. Дозировка: взрослые и дети старше 12 лет по 1 капс. (8 мг) 3 раза в день.
6. Эбастин (кестин).
7. Хифенадин (фенкарол). Механизм противоаллергического действия фенкарола объясняется не только его способностью блокировать Н1-рецепторы и тем самым предотвращать действие на них гистамина, но и активировать диаминооксидазу (гистаминазу), что приводит к уменьшению содержания гистамина в тканях.
8. Кетотифен (задитен) таблетка 1 мг, сироп 0,2 мг/мл. Эффективен при лечении АР и БА. Препарат безопасен и эффективен для детей даже трехмесячного возраста.
   Дозировка: взрослым по 1 таб. (1 мг) 2 р/д с едой. Дети от 6 месяцев до 3-х лет – 0,05 мг на 1 кг веса тела два раза в день с едой. В возрасте старше 3 лет: по 1 мг два раза в день с едой. Отсутствие привыкания, возможны побочные эффекты: седативное действие, сухость во рту, головокружение прибавка в весе.

К антигистаминным препаратам 3-го поколения относят фексофенадин и дезлоратадин.

Фексофенадин (телфаст, фексофаст, алтива) активный метаболит антигистаминового препарата второго поколения терфенадина. Зарегистрирован в 1996 году для лечения АР используется доза 120 мг 1 раз в сутки. Имеет преимущества:

• высокая селективность блокады Н1-гистаминовых рецепторов
• быстрое всасывание, отсутствие влияния пищи на этапе всасывания
• действует через 30 мин. После приема, достигает максимальной концентрации в крови через 1-2 часа, продолжительность действия 24 часа
• отсутствие токсичности, он не проявляет канцерогенного, мутагенного и тератогенного действия
• характеризируется широким терапевтическим индексом (соотношение терапевтической и токсической доз более 30)
• не проникает через ГЭБ, не вызывает побочные реакции сос тороны ЦНС, не обладает седативным эффектом
• не требует коригирования дозы ни при хронической печеночной недостаточности, ни при почечной недостаточности, так как повышение его концентрации в крови при этих состояниях (до двух- трех раз) не достигает токсического уровня
• не требует коррекции дозы у пожилых людей
• не влияет на электрофизиологию сердца
• не вызывает снижение эффективности за счет тахифилаксии
• возможно использовать вместе с другими медикаментами (антибиотики, противогрибковые, сердечные средства)

Телфаст единственный антигистаминный препарат официально разрешенный к применению у пилотов и диспетчеров авиации в США, Великобритании, Австралии и Бразилии.

Препарат противопоказан:

1. при беременности и кормлении грудью
2. в детском возрасте до 12 лет

Дезлоратадин (Эриус) фирма «Шеринг-Плау» США – биологически активный метаболит антигистаминового средства второго поколения лоратадина. Зарегистрирован в 2000 году.

Обладает не только высокой селективностью и аффиностью к Н1-гистаминовым рецепторам, но также тормозит выработку важнейших цитокинов, хемокинов и клеточную активность, что определяет его антиаллергические и противовоспалительные свойства. Он на сегодня демонстрирует наиболее высокий селективный антагонизм в отношении Н1-рецепторов гистамина (в 50-200 раз выше, чем у лроатадина, цетиризина, фексофенадина).

Эриус обеспечивает деконгестантный эффект при АР и уменьшает выраженность бронхообструкции при бронхиальной астме.

Не влияет на ЦНС, не оказывает седативного эффекта и негативного воздействия на работу сердца, не вызывает психологические нарушения. Выпускается в таблетках по 5 мг и в сиропе 0,5 мг/ мл. Длительный терапевтический эффект и высокая безопасность эриуса позволяет назначать его 1 раз в сутки, независимо от приема пищи в любое время: взрослые и дети с 12 лет – 5 мг (1 таблетка), дети с 6-11 лет – 2,5 мг (5 мл сиропа), дети 2-5 лет 1,25 мг (2,5 мл сиропа). Эриус является средством первого выбора при лечении АР пероральными антигистаминными препаратами.

Местные антигистаминные средства

В настоящее время существует 2 местных антигистаминных препарата – азеластин(аллергодил) и левокабастин. Они являются эффективными и высокоселективными блокаторами Н1-гистаминных рецепторов. Азеластин и левокабастин в виде назального спрея быстро купируют зуд и чихание. Препараты имеют высокий профиль безопасности.

Аллергодил (назальный спрей) Acta Medica, флакон объемом 10 мл и дозатор. Показал надежную эффективность при лечении САР и КАР. Действие наступает через 15 мин и длится 12 часов. Можно при менять до исчезновения симптомов, но не более 6 месяцев подряд. Дозировка: взрослые и дети страше 6 лет – одно впрыскивания в каждую половину носа два раза в день. Не обладает системным побочным действием. Побочные эффекты: иногда раздражение слизистой носа. В единичных случаях наблюдаются носовые кровотечения.

Местные (топические) глюкокортикостероиды (ГК)

Применение топических глюкокортикостеридов (ГКС) при АР обосновано фактом воздействия их на патогенетические звенья развития патологического процесса. Кортикостероиды, обладая выраженным противовоспалительным действием, уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, снижают количество антиген-презентирующих клеток, Т-клеток, эозинофилов и тучных клеток в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух. Кроме того, ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и клеток и тканевой отек. Они также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, то есть в определенной степени воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность.

В настоящее время для лечения АР используется ряд топических ГКС, которые являются наиболее эффективными противоаллергическими препаратами:

1. Бекламетазона дипропионат (Альдецин, Беконазе, Насобек).
2. Флютикозон пропионат (Фликсоназе).
3. Мометазона фуорат (назонекс).
4. Авамис (Флютиказона фуроат).

Беклометазон включен ВОЗ в Консенсус по лечению бронхиальной астмы (1993г.) и аллергического ринита (1984г.) у взрослых и детей (руководство ВОЗ «Диагностика и лечение АР и его влияние на астму» (ARIA) 2000г.)

Альдецин – дозированный глюкокортикоид в аэрозольном баллончике, содержит 200 доз по 50 мкг беклометазона дипропионата. Суточная доза Альдецина 400 мкг в сутки – взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы в каждую половину носа 2 раза в сутки.

Беконазе – назальный спрей, содержит 200 доз по 50 мкг. Суточная доза 200 мкг 2 раза в сутки. Применяется беконазе только у взрослых после 18 лет. Не используется больше 3-х месяцев.

Побочные действия:

1. В редких случаях перфорация носовой перегородки.
2. Сухость и раздражение слизистой оболочки полости носа и глотки, неприятный вкус и запах, редко – носовые кровотечения.
3. Имеются сообщения о повышении внутричерепного давления, появления глаукомы.
4. Описаны случаи реакций гиперреактивности, которые проявлялись в виде крапивницы, зудом покраснением и отеком глаз, лица, губ и глотки.

Насобек – интраназальный спрей (водная суспензия) содержит 200 доз по 50 мкг. Суточная доза 200 мг — взрослым и детям с 12 лет по 2 дозы (100 мг) в каждую половину носа 2 раза в сутки. Препарат насобек в большинстве случаев эффективен при САР.

Побочные действия. Наблюдается сухость и раздражение слизистой оболочки носа и горла, а также кровяные корки в носу. Редко неприятные обонятельные и вкусовые восприятия.

Противопоказания: геморрагический диатез, частые носовые кровотечения, грибковые заболевания, туберкулез легких, возраст детей до 12 лет.

Фликсоназе – водная суспензия флютикозона пропионата , содержащая 120 доз по 50 мкг. Суточная доза 200 мг – взрослым и детям старше 12 лет по 100 мг (2 дозы) в каждую половину носа 1 раз в сутки, предпочтительно утром. В некоторых случаях требуется применять по 100 мкг (2 дозы) в каждую половину носа 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 400 мкг (4дозы) в каждую половину носа. Детям в возрасте 4-11 лет – по 50 мг (1 доза) в каждую половину носа 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза препарата 200 мкг (2 дозы) в каждую половину носа. Системных эффектов при местном применении препарата обнаружено не было. Препарат не дает немедленного эффекта и терапевтическое действие проявляется после 3-4 дней лечения.

Побочные действия: в редких случаях вызывает сухзость и раздражение слизитсых оболочек носа и горла, неприятные вкусовые ощущения, а также носовые кровотечения.

Назонекс (мометазона фуроат ) 0.1% — водный назальный дозированный спрей. Содержит 120 стандартных доз по 50 мкг. Назонекс обладает наиболее выраженным среди всех ГКС противовоспалительным действием, оказывая влияние на раннюю и позднюю фазы аллергического воспалительного ответа.

Препарат действует быстро, эффект проявляется через 7-12 часов, что выгодно отличает его от других ингаляционных ГКС. Назонекс обладает отличной переносимостью и наиболее высокой безопасностью (биодоступность менее 0,1%), что обусловливает отсутствие системного действия даже при 20-кратном увеличении дозы. Высокая безопасность позволяет применять препарат у детей с 2-х лет.

Важным достоинством назонекса является также местная безопасность. Препарат не только не вызывает характерной для местных ГКС атрофии слизистой оболочки полости носа, но и способствует восстановлению мерцаткельного эпителия.

Назонекс – единственный интраназальный ГКС, содержащий глицерин в качестве увлажнителя. Дозировки: взрослые и дети старше 11 лет – по 2 дозы (по 5 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки. Суточная доза 200 мкг, поддерживающая доза – 100 мкг в сутки. Дети с 2-х до 11 лет – по 1 дорзе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки – суточная доза 100 мкг.

В программе ВОЗ ARIA (2001) интраназальные кортикостроидные аэрозоли предлагаются в качестве средства первого выбора при среднетяжелом и тяжелом течении КАР и как средство второй ступени (после антигистаминных препаратов) при САР.

Показания — лечение и профилактика сезонного и круглогодичного аллергических ринитов у взрослых и детей с 2-х лет, а так же лечение обострений синуитов в качестве вспомогательного терапевтического средства вместе с антибиотиками

Обладает выраженным противовоспалительным эффектом, наиболее высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам, минимальной биодоступностью — менее 0,1% ,пол- ностью отсутствует системный эффект.Начало действия уже в первые сутки от момента применения. применяется 1 раз в сутки.Возможные местные побочные эффекты, характерные для всех топических стероидов (жжение в носу, фарингит, головная боль, носовые кровотечения) , незначительно отличаются от плацебо и в меньше чем у других стероидов.

Рекомендуемые дозы — при лечении САР и КАР: для взрослых и детей с 12-ти лет-по 2-е ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в день, после достижения лечебного эффекта по 1-й инга- ляции. Для детей 2-11 лет -1 ингаляция в каждую ноздрю 1 раз в день.

При необходимости длительность курса может составлять до 12 месяцев.При этом доказано отсутствие системного и местного атрофогенный эффект, характерного для других стероидов.

Кромоны

Для лечения аллергических заболеваний применяют динатрия кромогликат (кромолин) и натрия недокромил. Эти препараты стабилизируют мембраны тучных клеток, тормозят их грануляцию, чем предупреждают освобождение медиаторов аллергического воспаления – гистамина, брадикинина, серотонина, лейкотриенов и простагландинов. Биохимический эффект кромонов связан с блокадой внутриклеточного проникновения ионов кальция в сенсибилизированные тучные клетки. Препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и местные ГК, но являются безопасными и практически полностью лишены побочных эффектов.

Кромоны не являются основными средствами лечения АР, но показаны для профилактики и лечения легких и средних форм тяжести течения АР.

В настоящее время широко используются при лечения АР следующие кромоны:

1. Кромогексал (динатриевая соль кромоглициловой кислоты) в виде назального спрея. Препарат обладает местным действием, при использовании его менее 7,5% дозы абсорбируется со слизистой оболочки и попадает в системный кровоток.
   Взрослым и детям назначают по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 4 раза в сутки (при необходимости до 6 раз). Длительность применения при КАР определяют индивидуально в зависимости от клинического течения заболевания.
   Побочные действия: легкое раздражение слизистой оболочки полости носа, тошнота, кожные высыпания. Не ре5омендуется использовать в 1-й триместр беременности и осторожно при кормлении грудью.
2. Ифирал (кромогликат натрия) – 2 водный раствор в пластиковом флаконе-капельнице. Обладает местным действием.
   Дозировки: взрослые по 3-4 капли в каждую половину носа через каждые 6 часов. Дети старше 6 лет – по 1-2 капли в каждую половину носа через 6 часов. Курс лечения до 4 недель.
   Побочные действия: покалывание, жжение в полости носа, легкое раздражение слизистой оболочки носа, иногда кровотечения; эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки носа, чихание; головная боль, нарушение вкуса, кашель, удушье, охриплость голоса, отек Квинке. Противопоказан при беременности и при кормлении грудью.
3. Кромосол (кромогликат натрия) 2% р-р для интраназального применения в виде дозированного аэрозоля во флаконах объемом 28 мл (190 доз).
   Дозировка. Взрослые и дети старше 6 лет – по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 4-6 раз в сутки.
   В связи САР лечение необходимо начинать за 2 недели до начала цветения растений. При регулярном применении кромосол эффективно снижает симптомы САР и КАР и предупреждает обострения заболевания. Уменьшает потребность в антигистаминных средствах, уменьшая их нежелательные побочные действия.
   Побочные действия – в начале лечения иногда чувство раздражения слизистой оболочки носа, покашливание.

Деконгестанты

Деконгестанты (Д) или сосудосуживающие средства оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы.

Они блокируют адренорецепторы слизистой оболочки полости носа, поэтому называются еще адреномиметиками (или симпатомиметиками), вызывают сужение кровеносных сосудов носовых раковин, уменьшают их отек.

В основном Д применяются местно, эффект наступает быстро. Применяют короткими курсами (3-10 дней) до наступления действия базисных препаратов, так как возможноразвитие медикаментозного ринита, повышениеартериального давления, особенно у лиц пожилого возраста. У детей Д применяют обычно 3-5 дней. Они лучше других топических препаратов устраняют заложенность носа. Детям младшего возраста желательно применять препараты короткого действия в связи с длительной ишемией не только кровеносных сосудов слизистой оболочки полости носа, но и мозговых сосудов, что может провоцировать общие судороги. У детей до 1 года назначение сосудосуживающих капель должно быть очень осторожным.

Различают:

• Альфа 1 – адреномиметики
• Альфа2 – адреномиметики
• Пронорадреналины (эфедрин)
• Препараты, тормозящие утилизацию норадреналина (кокаин)

А. Неселективные альфа 2-адреномиметики: I. Оксиметазолина гидрохлорид (Африн, медистар, називин, назал-спрей, назол, риназолин, фервекс-спрей, оксиметазолин гидрохлорид) II. Ксилометазолин (галазолин, для нос, доктор Тайс, ксимелин, ксилометазолин, отривин, ризксин, фармазолин). III. Нафазолин (нафтизин). Б. Селективные альфа 2-адреномиметики: I. Нафазолин нитрат (санарин). II. Тетризолин гидрохлорид (тизин) III. Трамазолин гидрохълорид (лазолназал плюс) IV. Фенилэфрин (виброцил, полидекса, назол Бэби, назол Кидс)

• Комбинированные препараты: содержит местный адреноблокатор, антигистаминные средства и другие лекарственные препараты (ринофлуимуцил, санарин-аналергин, виброцил, нок-спрей, доктор Тайс, полидекса)
• Деконгестанты для перорального приема: — псевдоэфедрин (актифед, трайфед, клариназе)
• фенилэфрины (оринол плюс).

Оксиметазолин гидрохлорид

1. Африн (Шеринг-Плау, США) – 0,05% назальный спрей, 20 мл во флаконе. Оказывает быстрое, выраженное сосудосуживающие действие, обеспечивает длительный эффект.

Способ применения и дозировка: взрослые и дети старше 6 лет по 2-3 впрыскивания в каждую половину носа 2 раза в день.

2. Називин (Мерк КГа А) – 0,01%, 0,025%, 0,05% раствор по 5-10 мл во флаконе.

Способ применения и дозировка: младенцы в возрасте до 4 недель по 1 кап. 0,01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в день. С 5 недель жизни и до 1 года по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день.

Дети от 1 года до 6 лет: 0,05% р-р по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день.

Взрослые и дети старше 6 лет: 0,05% р-р по 1-2 кап. в каждый носовой ход 2-3 раза в день. Следует применять 3-5 дней. Не обладает системным действием.

Побочные действия: иногда жжение или сухость носовых оболочек, чихание. Злоупотребление називином может вызвать атрофию слизистой оболочки и реактивную гиперемию, медикаментозный ринит, повреждает эпителий слизистой оболочки.

3. Назол (Сагмел) – 0,05% назальный спрей по 15-30 мл во флаконе.

Способ применения и дозы: взрослые и дети старше 12 лет по 2-4 впрыскивания в каждой носовой ход 2 раза в день.

Детям от 6 до 12 лет по 1 впрыскиванию каждые 12 часов. Не следует применять более 2 раз в сутки. Не рекомендуется применять более 3 дней.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, нарушение ритма сердца, сахарный диабет, тиреотоксикоз, нарушение функции почек, атрофический ринит, детский возраст до 6 лет.

4. Риназолин (Фармак) – 0,01%, 0,025%, 0,05% раствор по 10 мл во флаконе. Действие проявляется через 15 минут после приема препарата, продолжительность действия 10-12 часов.

Детям грудного возраста в течение первых 4 недель жизни закапывать в каждый носовой ход по 1 капле 0,01% р-ра 2 раза в сутки. Начиная с 5 недель до конца 1-го года жизни по 1-2 капли 2 раза в сутки.

Детям от 1-го года до 6 лет – 0,025% р-р 1-2 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Взрослые и дети старше 6 лет: по 1-2 кап. 0,05% р-ра в каждый носовой ход 2 р/сут. Курс лечения 3-5 дней (в отдельных случаях до 7-10 дней)

Побочные эффекты: симптомы раздражения слизистой оболочки полости носа – сухость, ощущение жжения слизистой оболочки носа, чихание. Редко наблюдаются тошнота, возбуждение, тахикардия, повышение артериального давления, нарушение сна.

Ксилометазолин

1. Галазолин (Варшавский ФЗ) – 0,05% или 0,1% р-р по 10 мл во флаконе.

Способ применения и дозы: детям от 2 до 12 лет вводят по 2-3 кап. 0,05% р-ра в каждый носовой ход через каждые 8-10 часов.

Взрослым и детям после 12 лет вводят по 2-3 капли 0,1% р-ра в обе половины носа каждые 8-10 часов. Курс лечения 3-5 дней. Нельзя использовать более 2-х недель, так как это может привести к развитию вторичного медикаментозного ринита. Побочные эффекты: ощущение жжения или покалывания в полости носа, сухость слизистый оболочки носа.

2. Для Нос (Новартис) – 0,05%р-р по 10 мл во флаконе-капельнице, 0,1% спрей по 10 мл во флаконе при местном применении практически не абсорбируется.

Способ применения и дозы: взрослым и детям после 6 лет применяют по 1 впрыскиванию в каждую половину носа, не более 4 раз в сутки.

0,05% р-р: детям старше 6 лет – по 2-3 капли в обе половины носа, по 3-4 раза в сутки. Грудным детям и до 6 лет – по 1-2 капли в каждую половину носа 1-2 раза в сутки.

Побочные действия: при частом или длительном применении – сухость слизистой оболочки носоглотки, жжение, покалывание в полости носа, чихание, гиперсекреция.

3. Отривин (Новартис) – 0,05% и 0,1% р-ра во флаконе по 10 мл.

при местном применении препарат практически не абсорбируется, не нарушает функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.

Способ применения и дозы:

0,05% р-р грудным детям (с 3-хмесячного возраста) и детям до 6 лет по 1-2 капли в каждую половину носа 1-2 раза в сутки. Всего не более 3 раз в сутки.

0,1% р-р: взрослым и детям старше 6 лет по 2-3 капли в каждую половину носа, до 4-х раз в сутки. Продолжительность применения препарата – не более 3-х дней.

Противопоказания: не применять больным с транссфеноидальной гипофизэктомией или хирургическими вмешательствами с обнажением твердой мозговой оболочки.

4. Фармазолин (Фармак)- 0,05% и 0,1% р-ры во флаконах по 10 мл.

Действие препарата начинается через 5-10 минут после введения в полость носа, продолжается 5-6 часов.

Способ применения и дозы: взрослым и детям старше 12 лет по 103 капли 0,05% или 0,1% р-ра в каждую половину носа 103 раз в день.

Детям от 6 месяцев до 5 лет по 1-2 капли, детям до 6 месяцев по 1 капле 1-3 раз в день. Курс лечения 3-5 дней.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, атрофический ринит, артериальная гипертензия, гипертиреоз, тахикардия, выраженный атеросклероз.

Нафазолин

Нафтизин (Белмедпрепараты) – 0,05% и 0,1% р-ры по 10 мл во флаконе.

Вызывает длительное сужение кровеносных сосудов. Пользоваться им длительное время не рекомендуется, так как постепенно снижается его терапевтическое действие.

Способ применения и дозы: 0,1% раствор взрослым и детям по 2-3 капли в обе половины носа 2-3 раза в день.

0,05% р-р детям старше 1 года по 1-2 капли в обе половины носа 2-3 раза в сутки

детям до 1 года препарат не назначают.

Противопоказания: артериальная гипертензия, тахикардия, выраженный атеросклероз.

Б. Селективные альфа 2-адреномиметики

I. Нафазолин нитрат

1. Санорин (Галена)- эмульсия для интраназального применения во флаконе по 10 мл.

обладает сосудосуживающим и противовоспалительным действием. Отличается быстрым, выраженным и длительным действием.

Способ применения и дозы:

Взрослым по 1-3 капли эмульсии в каждую половину носа 2-3 раза в день.

Противопоказания: возраст до 2-хлет,артериальная гипертония, гиперплазия щитовидной железы, тахикардия, выраженный атеросклероз.

Побочные действия: раздражение слизистой оболочки, при длительном применении – отек слизистой оболочки, тошнота, головная боль, повышение артериального давления, тахикардия.

II. Тетризолин гидрохлорид

1. Тизин (Пфайзер) – 0,05% и 0,1% р-ры во флаконах по 10 мл.

Действие препарата начинается через 1 минуту после применения и продолжается в течение 4-8 часов.

Способ применения и дозы: 0,1% р-р для взрослых и детей старше 6 лет по 2-4 капли в каждую половину носа 3-4 раза в день. 0,05% р-р для детей от 2 до 6 лет по 2-3 капли в каждую половину носа 3-4 раза в день.

Тизин не следует применять более 3-5 дней.

Побочные действия: иногда наблюдаются реактивная гиперемия, ощущение жжения слизистой оболочки, общая реакция (тахикардия, головная боль, тремор, слабость, потливость, повышение артериального давления).

III. Трамазолин гидрохлорид

1. Лазолназал Плюс (Берингер Ингельхейм) – спрей во флаконе по 10 мл.

Содержит симпатомиметик трамазолин гидрохлорид, который обладает вазоконстрикторным действием и эфирные масла (эвкалипта, камфары и мяты), увлажняющие слизистую оболочку, что позволяет избежать сухости в носу. После назального впрыскивания действие наступает через несколько минут и длится 8-10 часов.

Способ применения и дозы: взрослые и дети старше 6 лет по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3-4 раза в сутки.

Использовать препарат не более 5-7 дней.

IV. Фенилэфрин – селективный альфа 2 –адреномиметик.

Уменьшает отек путем увеличения оттока крови из сосудов полости носа, не нарушая активного кровообращения в слизистой оболочке. Эффект наступает через 5 минут после введения препарата в полость носа.

1. Виброцил (Новартис) – комбинированный препарат с сосудосуживающим и противоаллергическим действием, содержит фенилэфрин и диметидин малеат, адаптирован для детского возраста.

Фенилэфрин – симпатомиметик, избирательно стимулирует альфа-адренорецепторы кавернозных венозных сосудов слизистой оболочки носа, обладает умеренным сосудосуживающим действием.

Диметинден – антагонист гистамин Н1-рецепторов.

Выпускается в виде капель, спрея и геля.

Капли в нос – 15 мл во флаконе с крышкой-капельницей. Способ применения и дозы: детям до 1 года – по 1 капле; детям от 1 года до 6 лет – по 1-2 капли, детям старше 6 лет и взрослым по 3-4 капли. Препарат закапывают в каждую половину носа 3-4 раза в день.

Спрей назальный – 10 мл. Детям в возрасте старше 6 лет и взрослым назначают по 1-2 впрыскивания в каждую половину носа 3-4 раза в день.

Гель назальный – 12 г в тубе. Детям в возрасте старше6 лет ивзрослым гель вводят в каждую половину носа 3-4 раза в день.

Виброцил не следует применять более 2 недель. Более длительные или чрезмерные применения вызывает тахифилаксию, отек слизистой оболочки (явления «рикошета») или медикаментозный ринит.

Антихолинергические средства

Препарат ипратропиума бромид является блокирует мускариновые рецепторы. Тормозит развитие местной ринореи, которая развивается с участием холинергических механизмов. В связи с этим ипратропиума бромид уменьшает только ринорею. У больных АР обычно наблюдаются заложенность носа, зуд и чихание, поэтому у подавляющего большинства таких пациентов предпочтительно применять другие препараты.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИ)

В 1907 году А.Безредко доказал, что состояние гиперчувствительности (аллергии) можно зхначительно снизить, если последовательно вводить возрастающие дозы причинного аллергена. Это открытие продолжили использовать в современной алергологии, проводя специфическую иммунную терапию (СИТ).

В настоящее время эффективность СИТ подтверждена в большом числе контролируемых исследований как за рубежом, так и в нашей стране. АСИ показана больным с клиническими признаками IgE-опосредованного заболевания, начинать ее следует на ранних этапах аллергических заболеваний, чтобы добиться максимального эффекта. АСИ должен проводить врач-аллерголог.

ПОКАЗАНИЯ К СИТ

• Аллергический ринит (ринокнъюктивит)
• Легкая и среднетяжелая форма бронхиальной астмы, при показателях более 70% FEV1 должных величин после адекватной терапии
• Пациентам, у которых симптомы болезни не контролируются должным образом после элиминации аллергена и фармакотерапии
• Пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюктивальные симптомы
• Инсектная аллергия
• Пациентам, отказывающимся от длительного приема фармакологических препаратов
• Пациентам, у которых фармакотерапия дает нежелательные побочные эффекты

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СИТ

• Тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты
• Онкологические заболевания
• Тяжелые психические расстройства
• Лечение бетта-блокаторами, включая топические формы
• Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения
• Тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией (менее 70% после проведения адекватной терапии)
• Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина)
• Дети моложе 5 лет
• Отсроченные положительные кожные пробы с антигеном (как антитела выступают иммуноглобулины преимущественно класса Е)
• Острые инфекции
• Соматические заболевания с нарушением функции органов и систем
• Осложненное течение АР

Относительным противопоказаниями являются:

• Возраст 50 лет и больше
• Кожные заболевания
• Хронические инфекционные заболевания
• Слабовыраженные кожные пробы с аллергенами
• Неэффективность предыдущей СИТ (если таковая проводилась)

Длительность СИТ определяет аллерголог. Обычно, максимальный эффект развивается через 1-2 года после ее начала, хотя ликвидация или значительное уменьшение проявлений аллергии может наблюдаться уже через 1-3 месяца. Оптимальным сроком проведения СИТ считают 3-5 лет, а если она не дает эффекта в течение года, ее прекращают.

В последние годы наряду с парантеральными методами СИТ с успехом используются неинвазивные методы введения аллерговакцин (сублингвальные, пероральные, интраназальные).

В настоящее время в Украине широко используется пероральная СМИТ (посредством драже с аллергенами). Относительная высокая эффективность пероральной СИТ обусловлена двумя двумя точками контакта аллергена с иммунокомпетентными клетками: в области лимфоглоточного кольца и в пейеровых бляшках кишечника, куда часть аллергена попадает с заглатываемой слюной. К преимуществам СИТ методом применения драже с аллергенами следует отнести (Д.И.Заболотный и соав., 2004):

1. Высокую эффективность (свыше 80% отличных и хороших результатов);
2. Меньшую частоту побочных реакций;
3. Быстрое достижение поддерживающей дозы (11 дней);
4. Меньшую необходимость в контроле со стороны медработников (возможность использования в сельской местности);
5. Удобство для медработников и пациентов;
6. Большую эстетичность метода, отсутствие неприятных ощущений, что уменьшает количество отказов от СИТ;
7. Лучшую возможность комбинирования с фармакотерапией;
8. Более высокую экономичность.

Согласно согласительному заключению по лечению АР (Allergy, 2000; 55), рекомендуются ступенчатые схемы лечения САР и КАР.

(С) В.В. Богданов, А.Г. Балабанцев, Т.А. Крылова, М.М. Кобицкий «Аллергический ринит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение профилактика)»
Методические рекомендации (для студентов, интернов, аспирантов, магистрантов, клинических ординаторов, семейных врачей, врачей общей практики, оториноларингологов, аллергологов, терапевтов, педиатров).
Симферополь — 2005 год
УДК 616.211.-002-056.3
А 50
Утверждено Ученым Советом стоматологического факультета Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (протокол №4 от 17 ноября 2005 г.).

И.В. Смоленов, Н.А. Смирнов

Кафедра клинической фармакологии Волгоградской медицинской академии

В течение последних лет отмечается существенный рост частоты и выраженности аллергических заболеваний и реакций. Это связано с загрязнением окружающей среды, увеличением концентрации озона, изменением образа жизни людей. Существенно увеличиваются и затраты на лечение больных с атопической астмой, аллергическими ринитами, атопическим дерматитом. Эти состояния, как правило, не являются жизнеугрожающими, однако требуют активного терапевтического вмешательства, которое должно быть эффективным, безопасным и хорошо переносимым пациентами.

В развитии аллергических реакций значительную роль играют медиаторы различной химической структуры – биогенные амины (гистамин, серотонин), лейкотриены, простагландины, кинины, хемотоксические факторы, катионические протеины и др. В последние годы удалось синтезировать и апробировать новые препараты с антимедиаторными эффектами – антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), ингибиторы 5-липоксигеназы (зелиутон), антихемотоксические агенты. Однако наиболее широкое применение в клинической практике нашли препараты с антигистаминным действием.

Целесообразность применения антигистаминных препаратов при различных аллергических заболеваниях (крапивницах, атопическом дерматите, аллергических ринитах и коньюнктивитах, аллергической гастропатии) обусловлена широким спектром эффектов гистамина. Этот медиатор способен оказывать влияние на дыхательные пути (вызывая отек слизистой носа, бронхоспазм, гиперсекрецию слизи), кожу (зуд, волдырно-гиперемическую реакцию), желудочно-кишечный тракт (кишечные колики, стимуляцию желудочной секреции), сердечно-сосудистую систему (расширение капиллярных сосудов, повышение проницаемости сосудов, гипотензию, нарушение сердечного ритма), гладкую мускулатуру (спазм).

Первые лекарственные средства, конкурентно блокирующие гистаминовые рецепторы, были введены в клиническую практику в 1947 году. Препараты, конкурирующие с гистамином на уровне Н 1 -рецепторов органов-мишеней, классифицировались как Н 1 -блокаторы, блокаторы Н 1 -рецепторов, или антигистаминные препараты. Лекарственные средства этого класса слабо воздействуют на Н 2 - и Н 3 -рецепторы.

Антигистаминные препараты угнетают симптомы, связанные с эндогенным высвобождением гистамина, препятствуют развитию гиперреактивности, однако не влияют на сенсибилизирующее действие аллергенов и не оказывают влияние на инфильтрацию слизистых оболочек эозинофилами. В случае позднего назначения антигистаминных средств, когда аллергическая реакция уже значительно выражена и большинство гистаминовых рецепторов связано, клиническая эффективность указанных препаратов невысока.

В последние десятилетия были созданы препараты, способные не только блокировать H 1 -рецепторы, но и оказывать дополнительное действие на процессы аллергического воспаления. Наличие дополнительных фармакодинамических эффектов у современных антигистаминных средств послужило основанием для их разделения на три основных поколения (табл. 1).

Эффективность антигистаминных лекарственных средств первого поколения при лечении аллергического риноконъюнктивита, крапивницы и других аллергических заболеваний установлена давно. Однако, хотя все эти средства быстро (обычно в течение 15-30 минут) смягчают симптомы аллергии, большинство из них обладают выраженным седативным действием и способны вызывать в рекомендуемых дозах нежелательные реакции, а также взаимодействовать с другими лекарственными средствами и алкоголем. Седативный эффект обусловлен способностью антигистаминных лекарственных препаратов первого поколения проникать через гематоэнцефалический барьер. Их применение может также обусловить возникновение гастроинтестинальных проявлений: тошноты, рвоты, запоров и диареи.

В настоящее время антигистаминные препараты 1-го поколения применяются преимущественно для купирования острых аллергических реакций в ситуациях, когда преобладают реакции ранней фазы аллергического воспаления, а наличие дополнительного противоаллергического действия не является обязательным:

острая аллергическая крапивница;

анафилактический или анафилактоидный шок, аллергический отек Квинке (парентерально, в качестве дополнительного средства);

профилактика и лечение аллергических и псевдоаллергических реакций, обусловленных лекарственными средствами;

сезонный аллергический ринит (эпизодические симптомы или длительность обострений <2 недель);

острые аллергические реакции на пищевые продукты;

сывороточная болезнь.

Некоторые антигистаминные препараты первого поколения обладают выраженной антихолинэргической активностью, а также способностью блокировать мускариновые холинэргические рецепторы. За счет этого препараты 1-го поколения могут быть также эффективны в следующих ситуациях:

При ОРВИ (препараты с антихолинергическим действием оказывают "подсушивающее" действие на слизистые оболочки):

Фенирамин (Avil ); Fervex ). Прометазин (Pipolphen, Diprazin ); Парацетамол + декстрометорфан (Coldrex Nite ). Хлоропирамин (Suprastin ). Хлорфенамин; Парацетамол + аскорбиновая кислота (Antigrippin ); Парацетамол + псевдоэфедрин (Theraflu, Antiflu ); Биклотимол + фенилэфрин (Hexapneumine ); Фенилпропаноламин (CONTAC 400); + фенилпропаноламин + ацетилсалициловая кислота (HL-cold). Дифенгидрамин (Dimedrol ).

Для подавления кашля :

Дифенгидрамин (Dimedrol ) Прометазин (Pipolphen, Diprazin )

Для коррекции нарушений сна (улучшают засыпание, глубину и качество сна, однако эффект сохраняется не более 7-8 дней):

Дифенгидрамин (Dimedrol ); Парацетамол (Efferalgan Nightcare ). Для стимуляции аппетита : Ципрогептадин (Peritol ); Астемизол (Hismanal ).

Для профилактики тошноты и головокружения, обусловленного лабиринтитом или болезнью Меньера, а также для уменьшения проявлений морской болезни:

Дифенгидрамин (Dimedrol ) Прометазин (Pipolphen, Diprazin )

Для лечения рвоты беременных:

Дифенгидрамин (Dimedrol )

Для потенциирования действия анальгетиков и местных анестетиков (премедикация, компонент литических смесей):

Дифенгидрамин (Dimedrol ) Прометазин (Pipolphen, Diprazin )

Для лечения небольших порезов, ожогов, укусов насекомых (эффективность местного применения препаратов строго не доказана, не рекомендуется использовать > 3 недель из-за увеличения риска местнораздражающего действия): Бамипин (Soventol ).

К достоинствам антигистаминных препаратов 2-го поколения относятся более широкий спектр показаний для применения (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит) и наличие дополнительных противоаллергических эффектов: способности стабилизировать мембраны тучных клеток, подавлять ФАТ-индуцированное накопление эозинофилов в дыхательных путях.

Однако представления о клинической эффективности антигистаминных средств 2-го поколения при лечении бронхиальной астмы и атопического дерматита базируются на небольшом количестве неконтролируемых исследований. Кетотифен не был зарегистрирован в ряде стран (в частности в США), поскольку не были представлены убедительные данные о его эффективности. Действие препарата развивается достаточно медленно (в течение 4-8 недель), а фармакодинамические эффекты препаратов 2-го поколения доказаны лишь преимущественно in vitro. Среди побочных эффектов кетотифена зафиксированы седативное действие, диспептические явления, повышение аппетита, а также тромбоцитопения.

В последнее время созданы антигистаминные средства 3-го поколения, обладающие значительной селективностью, действующие только на периферические Н 1 -рецепторы. Эти препараты не проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому не оказывают побочных эффектов со стороны ЦНС. Кроме того, современные антигистаминные средства обладают некоторыми значимыми дополнительными противоаллергическими эффектами: они уменьшают экспрессию молекул адгезии (ICAM-1) и подавляют индуцированное эозинофилами выделение ИЛ-8, ГМ-КСФ и sICAM-1 из эпителиальных клеток, снижают выраженность аллерген-индуцированного бронхоспазма, уменьшают явления бронхиальной гиперреактивности.

Применение антигистаминных препаратов 3-го поколения более оправдано при проведении долговременной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления:

круглогодичный аллергический ринит;

сезонный аллергический ринит (коньюнктивит) с длительностью сезонных обострений > 2 недель;

хроническая крапивница;

атопический дерматит;

аллергический контактный дерматит;

ранний атопический синдром у детей.

Фармакокинетические свойства антигистаминных средств значительно различаются. Большинство препаратов 1-го поколения имеют небольшую продолжительность действия (4-12 часов) и требуют многократного дозирования. Современные антигистаминные препараты имеют большую длительность действия (12-48 часов), что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки. Максимальный период полувыведения имеет астемизол (около 10 суток), который угнетает кожные реакции на гистамин и аллергены в течение 6-8 недель.

Для двух антигистаминных препаратов 3-го поколения (терфенадина и астемизола) описаны серьезные кардиотоксические побочные эффекты в виде тяжелых нарушений сердечного ритма. Вероятность развития этих побочных эффектов увеличивается при одновременном назначении препаратов с макролидами (эритромицином, олеандомицином, азитромицином, кларитромицином), противогрибковыми средствами (кетоканозолом и интраканозолом), антиаритмиками (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), некоторыми антидепрессантами, а также у больных с хроническими заболеваниями печени и гиперкалиемией. При необходимости одновременного применения терфенадина или астемизола с вышеперечисленными группами препаратов, предпочтение отдается противогрибковым средствам флюконазолу (дифлюкану) и тербенафину (ламизилу), антидепрессантам пароксетену и сертралину, антиаритмикам и антибиотикам других групп. Характеристики современных антигистаминных средств, особенности их дозирования и сравнительная стоимость лечения приведены в таблице 2.

Степень сродства “старых” и “новых” препаратов к Н 1 -гистаминовым рецепторам приблизительно одинакова. Поэтому выбор препарата обусловлен курсовой стоимостью лечения, вероятностью развития побочных эффектов и клинической целесообразностью наличия у препарата дополнительных противоаллергических эффектов. В таблице 3 представлены сведения о критериях рационального выбора антигистаминных средств.

В последние годы в лечении аллергических ринитов значительное место заняли топические антигистаминные препараты, в частности, ацеластин (аллергодил). Этот лекарственный препарат оказывает быстрое (в течение 20-30 минут) симптоматическое действие, улучшает мукоцилиарный клиренс, не имеет значимых системных побочных эффектов. Его клиническая эффективность в лечении аллергических ринитов по меньшей мере сопоставима с пероральными антигистаминными препаратами 3-го поколения.

Наиболее перспективными пероральными антигистаминными препаратами (“золотой” стандарт терапии) заслуженно считаются лоратадин и цетиризин.

Лоратадин (кларитин) – наиболее часто назначаемый "новый" антигистаминный препарат, не обладающий седативным действием, значимыми лекарственными взаимодействиями, в том числе взаимодействиями с алкоголем, и рекомендуемый к применению больным всех возрастных групп. Прекрасный профиль безопасности кларитина позволил отнести препарат к списку безрецептурных лекарственных средств.

Цетиризин (зиртек) является единственным препаратом, доказавшим свою эффективность в лечении легкой степени бронхиальной астмы, что позволяет использовать его как базисный препарат, особенно у детей младшего возраста, когда ингаляционный путь назначения лекарств затруднен. Показано, что длительное назначение цетиризина детям с ранним атопическим синдромом позволяет уменьшить риск прогрессирования атопических состояний в будущем.

Литература.

Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринитов. Российская ринология. – 1996. – №4. – С.2-44.

Ament P., Paterson A. Drug Interactions with the Nonsedating Antihistamines.\\ American Family Physician. - 1997. - v.56. - N1.- p.223-228.

Berman S. Pediatric Decision Making. Second Edition. Philadelphia.: B.C. Decker, Inc. 1991. 480 p.

Canonica W. Mechanisms of Anti-allergic Treatment.\\ ACI News.1994. Supl.3.p.11-13.

Davies R. Rhinitis: Mechanisms and Management. In: Mackay I. Royal Society of Medicine Services Limited. 1989.

Peggs J., Shimp L., Opdycke R. Antihistamines: The Old and The New.\\ American Family Physician. - 1995. - v.52. - N.2. - p.593-600.