Уроки мастерства молодым хирургам “Кишечные анастомозы" - surgerycom. Анастомозы (соустья) желудка и кишки Подготовка к проведению операции

Существует два метода наложения низкого анастомоза между толстой и прямой кишками: ручным швом и сшивающим аппаратом, создающим анастомоз «конец в конец» (АКК).

АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с использованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероятность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет кровоснабжение и надежен для наложения анастомоза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов возникает в 5% случаев, а нарушение герметичности - в 7%.

В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой терапии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечника, - целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.

Цель операции - создание непрерывности толстой и прямой кишок.

Физиологические последствия. Низкий анастомоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низкой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший анастомоз, особенно для рубцовоизмененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.

Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травматизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей мобилизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связку. Это уменьшает натяжение швов анастомоза. Если во время мобилизации пришлось пожертвовать нижней брыжеечной артерией, следует убедиться, что кровоснабжение происходит из бассейна средней толстокишечной артерии посредством маргинальной артерии.

Особое внимание необходимо уделить наложению кисетного шва. Он должен быть наложен не далее 0,5 см от края кишки. В противном случае в наковальню соберется слишком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-аппарата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диаметрами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших размеров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.

После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно наложение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герметичность.

Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырькового» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большинство случаев отсутствия герметичности анастомоза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5-7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.

МЕТОДИКА:

На рисунке изображен таз после выполнения передней резекции толстой кишки и гистерэктомии. Виден край влагалища, ушитый рассасывающейся нитью. Культя прямой кишки находится на уровне мышцы, поднимающей задний проход. Нисходящий отдел толстой кишки ушит сшивающим аппаратом.

На сагиттальном разрезе изображен женский таз после удаления матки и нижнего ректосигмовидного отдела кишки. Обратите внимание, что свод влагалища ушит узловыми швами рассасывающейся нитью. АКК-аппарат - в положении перед входом в задний проход. На культю прямой кишки нейлоновой нитью 2/0 наложен кисетный шов. Нисходящая часть толстой кишки видна у входа в таз. М - мочевой пузырь. ЛС - лонное сочленение.

Изображена мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Брюшина правого бокового канала рассечена вверх до селезеночно-толстокишечной связки. Эта связка пережата и пересечена. Если толстая кишка низводится в таз к прямой кишке без натяжения, то мобилизацию можно считать законченной. Заметьте, что хорошо виден левый мочеточник, который необходимо держать в поле зрения во время всей операции. Верхушка АКК-аппарата проведена через культю прямой кишки. Кисетный шов наложен вокруг центрального стержня, а головка аппарата открыта. Зубчатые зажимы используют для направления толстой кишки к головке.

На изображении таза видна культя влагалища, ушитая синтетической рассасывающейся нитью. Кисетный шов наложен на культю прямой кишки и ушит вокруг центрального стержня АКК-аппарата. Головка аппарата продвинута вперед. Выше аппарата располагается мобилизованная толстая кишка. На данном этапе нисходящий отдел толстой кишки содержит два ряда хирургических скобок, которые предупреждают поступление кишечного содержимого в рану.

Нейлоновая нить 2/0 на игле Кейта (Keith) проведена с обеих сторон через ушки специального зажима для наложения кисетных швов. Нить выходит через пятку зажима, вновь вводится через ушко его проксимальной части и выходит через ушко его носка. Так накладывают кисетный шов на расстоянии 3 мм от места пересечения кишки, отмеченного пунктирной линией. Теперь толстую кишку пересекают ниже двойного ряда стальных хирургических скобок на уровне пунктирной линии.

Просвет нисходящего отдела толстой кишки открыт зажимами. Головку сшивающего аппарата вводят в открытый просвет. Обратите внимание на концы нитей кисетного шва на левой стороне толстой кишки.

Кисетный шов затягивают вокруг центрального стержня. Поворачивая крыльчатую гайку сшивающего аппарата, хирург механически сближает два конца кишок.

Когда механическое соединение двух концов кишок завершено, синтетическими рассасывающимися нитями накладывают четыре шва Лембера на «севере», «юге» и «западе» для уменьшения натяжения скобочной линии швов анастомоза и дополнительного его укрепления.

На сагиттальном разрезе показаны соединенные прямая и толстая кишки. Сшивающий аппарат заряжен двумя рядами скобок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.

Хирург вновь поворачивает крыльчатую гайку аппарата. Вращающими движениями аппарат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.

Если имеется жизнеспособный сальник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.

На сагиттальном разрезе изображен таз после завершения наложения анастомоза АКК-аппаратом. Полость таза заполнена стерильным солевым раствором (а), и стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в анастомоз. Если имеется дефект, то он будет замечен. В прямую кишку нагнетают небольшое количество воздуха. Скобочный анастомоз не должен пропускать воздух. При наличии дефекта анастомоза хирург заметит пузырьки воздуха на поверхности солевого раствора. АКК-аппарат демонтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В таком случае анастомоз следует разобщить и наложить вновь или тщательно ушить дефект.

Если до операции производилось облучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.

ному белью, печеночные зеркала, ранорас-ширители, кишечные иглы. Оперативный доступ. Парамедианная лапа-ротомия с обходом пупка слева. Оперативный прием

Выводят в операционную рану поврежден­
ную петлю кишки, дополнительно изолиру­
ют ее салфетками.

Накладывают серозно-мышечные швы-дер­
жалки и, ориентируясь по сосудам стенки
кишки, растягивают рану поперек продоль­
ной оси кишки.

Тонким кетгутом накладывают первый ряд
швов через все слои кишечной стенки, вво­
рачивая слизистую оболочку в просвет киш­
ки (шов Шмидена).

Первый ряд швов погружают вторым рядом
отдельных узловых швов (шов Ламбера).

Проводят ревизию брюшной полости для
исключения других повреждений.

При перитоните следует осушить брюшную
полость от экссудата и кишечного содержи­
мого, промыть фурацилином, перед ушива­
нием полости сделать контрапертуры.

Лапаротомную рану ушивают послойно на-

НАЛОЖЕНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Виды анастомозов в зависимости от спосо­бов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта.

Анастомоз конец в конец (anastomosis termino - terminalis ) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего (рис. 2-38, а). Недостатки этого метода - частичное су­жение просвета соустья. В настоящее время благодаря широкому применению одноряд­ного (прецизионного) шва метод практичес­ки считается идеальным. Этапы операции:

1) наложение отдельных угловых серозно-
мышечных швов на заднюю стенку ки­
шечных петель;

2) наложение непрерывного обвивного
«грязного» шва (по Шмидену} на заднюю
губу анастомоза с фиксацией нити в уг­
лах анастомоза;

3) продолжение непрерывного обвивного
шва той же нитью на переднюю губу ана­
стомоза;

4) наложение отдельных узловых серозно-
мышечных швов на переднюю стенку ана­
стомоза.

Анастомоз бок в бок (anastomosis latero - lateralis ) - соединяют боковые поверхнос­ти приводящего и отводящего участков; обя­зательным условием является сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки изоперистальтически (рис. 2-38, б; 2-39). Преимущества этого анастомоза:

Лишен «критической точки» зашивания
брыжейки;

Способствует широкому соединению ана-
стомозирующихся сегментов кишки;

Малая вероятность развития кишечного
свища.

Рис . 2-38. Типы кишечного анастомоза , а - конец в конец, б - бок в бок, в - конец в бок, г- обходной анастомоз по Брауну . (Из: Литтманн И . Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Часть II О 189

рис . 2-39. Наложение межкишечного анастомоза по типу бок в бок . а - наложение первого ряда узловых серозно-мышеч-ных швов по Ламберу на заднюю стенку анастомоза, б - вскрытие просветов кишечных петель параллельно линии серозно-мышечного шва и сшивание внутренних губ обвивным непрерывным кетгутовым швом, в - наложение вворачивающих швов Шмидена на передние губы анастомоза; г- наложение второго ряда чистых серозно-мышечных швов Ламбера .

Анастомоз конец в бок (anastomosis termino -

* lateralis ) - конец приводящего участка со­
единяют с боковой поверхностью отводяще­
го (рис. 2-38, в). Способ показан при наличии
явного несовпадения сшиваемых сегментов
(например, при анастомозе тонкой и толстой
кишок), причем перистальтическая волна
должна быть направлена к сегменту кишки с

Большим диаметром.

« Анастомоз бок в конец (anastomosis latero - termi - , nalis ) - боковую поверхность приводящего

* участка соединяют с концом отводящего.

Техника. Брюшную полость вскрывают вер­хним срединным разрезом и проводят ревизию тонкой кишки начиная от связки Трейтца до илеоцекального угла. По свободному краю вы­веденной наружу петли тонкой кишки накла­дываются две шелковые лигатуры-держалки, отстоящие друг от друга на расстоянии 1,5-2 см. Между ними скальпелем в продольном направ­лении рассекают стенку кишки и удаляют ино­родное тело из просвета (рис. 2-40).

ВСКРЫТИЕ ПРОСВЕТА ТОНКОЙ КИШКИ ( ENTEROTOMIA )

Вскрытие просвета тонкой кишки (enteroto - mia ) проводится при необходимости удаления инородного тела, доброкачественной опухоли или полипа. В зависимости от того, на каком участке тонкой кишки производят вмешатель­ство, различают еюнотомию и илеотомию.

РЕЗЕКЦИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

У человека дивертикул подвздошной киш­ки является врожденной аномалией. У ново­рожденных дивертикул располагается в 10-50 см от слепой кишки, а у взрослых это рассто­яние может достигать 100 и даже 200 см. В дивертикуле различают шейку, тело и верхуш­ку. Обнаруженный во время операции дивер­тикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удален.

190 v- Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургаи

Рис . 2-40. Энтеротомия . Кишка рассечена в продольном на­правлении. (Из Литтманн И . Брюшная хирургия. - Буда­пешт, 1970.)

Техника. Используя нижнюю срединную лапаротомию, извлекают петлю кишки с ди­вертикулом. Если основание дивертикула уз­кое, его удаляют так же, как червеобразный отросток. Если же основание широкое и у ди­вертикула есть брыжейка, последнюю перевя­зывают и пересекают. На кишку накладывают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом направлении двурядным швом (первый ряд - непрерывный сквозной кетгутовый, второй - узловой серозно-мышеч-ный) (рис. 2-41).

Если жом резко сужает просвет кишки, ди­вертикул иссекают клиновидно между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают двухрядным швом (рис. 2-42).

АППЕНДЭКТОМИЯ

Существуют два способа удаления червеоб­разного отростка.

От верхушки к основанию (классическая
аппендэктомия).

От основания к верхушке (ретроградная ап­
пендэктомия).

КЛАССИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ (СХЕМА)

Показания

Острое воспаление червеобразного отростка.

Хроническое воспаление червеобразного от­ростка, подтвержденное тщательным клини­ческим обследованием. Инструментарий Общехирургический.

При создании анастомоза по типу «конец в конец» после резекции подвздошной кишки нами используется видоизмененная методика, позволяющая создать лучшие условия для заживления анастомоза и предотвратить его сужение.

Основные принципы, которыми должен руководствоваться хирург при наложении анастомоза по И. Литтману (1981), следующие: сшивание тканей производится с безупречным кровоснабжением, шов накладывается без малейшего натяжения.

Соблюдению первого и основного условия помогает трансиллюминационная методика определения гемодинамики в интрамуральных сосудах сшиваемых отрезков кишок. Это позволяет накладывать анастомоз на участках кишки с хорошим пульсирующим интраорганным кровотоком.

Учитывая, что наиболее часто несостоятельность анастомоза возникает на брыжеечном участке кишки, мы предварительно конец кишки скелетизируем так, чтобы на отрезке примерно 0,5 см кишка оставалась без брыжейки, что позволяет в последующем создать надежный шов.

а — начало заднего ряда серо-серозных швов;
б — задний ряд сквозных узловатых швов;
в — после завершения заднего ряда сквозных узловатых швов;
г — передний ряд сквозных узловатых швов закончен, начало наложения переднего ряда серо-серозных швов;
д — анастомоз наложен, ушивание отверстия в брыжейке.

Концы кишки сопоставляются таким образом, что лишенный брыжейки участок кишки приходится на середину заднего ряда швов. Для сопоставления друг с другом концы кишок сшиваются задним рядом узловатых серо-серозных швов, наложенных на 2 — 3 мм от края кишки. Участки кишки, лишенные брыжейки, сшиваются матрацным узловатым швом. После наложения первого ряда заднего шва накладывают второй задний сквозной ряд швов кетгутом.

Швы накладывают таким образом, что нить проходит изнутри кнаружи, а затем снаружи внутрь: нитки завязываются в просвете. После наложения шва на заднюю стенку переходят к наложению переднего сквозного узловатого шва. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая — снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. Наложение анастомоза завершается передним узловатым серо-серозным рядом швов.

Дефект в брыжейке закрывается по обеим сторонам накладыванием отдельных серо-серозных швов, в результате чего травмированные края брыжейки погружаются в глубь раны. Использование данной методики наложения анастомоза с применением трансиллюминационной оценки гемодинамики в отрезках кишки у 18 детей позволило добиться хороших результатов у всех больных.

В третьей стадии заболевания, при наличии начинающихся осложнений со стороны брюшной полости, более выраженных изменений со стороны кишечника, обусловленных расстройством гемодинамики в сосудах стенки кишки, важным является устранение послеоперационного пареза.

Своевременное предупреждение неизбежного пареза кишечника должно проводиться уже на операционном столе. Наши экспериментальные исследования показали, что этому способствует введение новокаина в корень брыжейки во время операции и в послеоперационном периоде, а также, перидуральная анестезия.

Перидуральная анестезия во многом разрешила проблему послеоперационного пареза. Однако еще не во всех отделениях хирургии и, особенно районных больниц, есть возможность проведения перидуральной анестезии. В связи с этим действенным фактором в борьбе с парезом кишечника является введение новокаина в корень брыжейки через микроирригатор, установленный во время операции.

Техника выполнения этой манипуляции проста и состоит в следующем. По завершении основного объема оперативного вмешательства, в основании брыжейки поперечной ободочной кишки делается разрез брюшины длиной до 0,3 см. В разрез вводится желобоватый зонд, который продвигают в забрюшинное пространство на глубину 3 — 5 см.

По зонду вводится микроирригатор и фиксируется к париетальной брюшине 1 — 2 кетгутовыми швами. Свободный конец микроирригатора закрепляется на передней брюшной стенке. В послеоперационном периоде через трубку подается 0,25% раствор новокаина в возрастной дозе с интервалом в 4 ч в течение 3 — 5 дней.

Важное значение для восстановления функционального состояния кишечника в послеоперационном периоде нами придается декомпрессии. Последняя считается обязательной у детей с резекцией кишечника и созданием анастомоза. В наших клиниках при инвагинации нашел самое широкое распространение способ декомпрессии кишечника через аппендикостому.

«Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей»,
В.В.Подкаменев, В.А.Урусов

Существующие в настоящее время способы хирургического лечения инвагинации кишечника у детей можно разделить на следующие группы: дезинвагинация, дезинвагинация и резекция с последующим наложением анастомоза, одномоментная резекция инвагината без его расправления, резекция кишечника после дезинвагинации с последующим созданием илеостомы, чрезкишечная резекция инвагината. Показанием к применению того или иного способа является, прежде всего, степень циркуляторных нарушений во…

Анализ литературы свидетельствует, что резекция кишечника, как правило, выполняется у больных с большим сроком заболевания на фоне тяжелого состояния, нередко с перитониальными явлениями, поэтому результат ее бывает часто неудовлетворительным. Летальность после резекции, если ее сравнить с летальностью после дезинвагинации, остается до настоящего времени на высоких цифрах (Kahle, 1953; Bentley, 1954; Brandesky, 1972; Barnett et al.,…

В наших клиниках оперативное лечение инвагинации кишечника предпринято у 78% больных. Виды выполненных оперативных вмешательств по стадиям заболевания представлены в таблице. Характер выполненных оперативных вмешательств по стадиям Характер оперативного вмешательства Стадии заболевания Всего 1 2 3 4 Дизинвагинация кишечника 13 91 105 34 243 Дизинвагинация кишечника, аппендикостомия — — 13 12 25 Резекция кишечника (дивертикул…

Интубация тонкого кишечника через аппендикостому для профилактики и лечения послеоперационного пареза проведена у 25 больных в возрасте от 4 месяцев до 13 лет. Манипуляцию мы выполняли тем детям, у которых после дезинвагинации выявлялись выраженные циркуляторные нарушения в интрамуральных сосудах кишечника, что указывало на неизбежное появление пареза в послеоперационном периоде. У шести детей аппендикостомию использовали с…

Наложение анастомоза между 2-мя участками пищеварительного ап-парата - одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа со-держимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соеди-нения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1) анастомоз конец в конец;

2) анастомоз бок в бок;

3) анастомоз конец в бок;

4) анастомоз бок в конец.

Основные требования к наложению анастомоза:

􀀹ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;

􀀹по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически;

􀀹линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физиче-скую и биологическую герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью 2-х-рядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путем сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мульта-новского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После форми-рования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом приме-няют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, ввора-чивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.

Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.

Анастомоз конец в конец

Вначале накладывают 2 лигатуры-держалки на брыжеечный и сво-бодный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начи-нается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протя-жении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки осво-бождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити 2-х крайних швов оставляют как держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непре-рывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва наклады-вают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция закан-чивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последую-щих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданно-го анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого», т. е. сначала накладывают на задние губы анастомоза шов Мультановского, затем на передние губы шов Шмидена, после этого по всей окружности анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз бок в бок

Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.

Преимущества:

􀀹анастомоз лишен критической точки зашивания брыжейки (в дан-ном случае «критическая точка» - это место сопоставления брыжеек от-резков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);

􀀹анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;

􀀹анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного по-явления кишечного свища.

Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пере-жимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгу-товой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёл-ковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пин-цетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают. После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолже-нию другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6–8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на рас-стоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начина-ют соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с другом, завя-зывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противопо-ложного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и перехо-дят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающим швом Шмидена (2-й «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизи-стой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после это-го шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным уз-лом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается. Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последне-му этапу - наложению 2-го ряда узловых серозно-мышечных швов Лам-бера (2-й «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы де-лают, отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избе-жание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками.

Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпен-дикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая пери-стальтическую волну большей эффективности.

Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3–4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непре-рывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладыва-ют серозно-мышечные швы Ламбера.

Лучшее — враг хорошего, а первое

впечатление наилучшее, зачем же его портить?

Идеальный анастомоз

Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относи тельно редкие) представляют собой смертельно опасную беду Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функцио-нирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.

Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения ана-стомозов , которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов : конец в коней, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерыв-ный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему пере-численному добавим стэплеры. Чему же отдать предпочтение?

За и против

Большое количество экспериментальных и клинических исследований по-зволяет сделать следующие заключения.

Утечки (несостоятельности). Расхождение анастомозов встречается неза-висимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.

Стриктуры (сужения). Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анасто-мозы конец в конец, наложенные циркулярным стэплером.

Неудачи. В целом стэплеры более склонны к интраопераиионным “осечкам”

Скорость. Механические анастомозы стэплерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладываете! 1 " анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В це-лом на наложение двух кисетных швов для стэплерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.

Мы отдаем предпочтение однорядному анастомозу непрерывным швом сдвоенной нитью или двумя одинарными 3/0 или 4/0 монофиламентными нитям» (ПДС или максон). Мы не используем кишечные жомы, полагая, что крона снабжение краев кишки не должно нарушаться. Нет никакой необходимость в деваскуляризации краев кишки путем очистки от жира ее брыжеечного края или удаления жировых подвесков. Линию непрерывного шва начинают от задней стенки и постепенно переходят на переднюю, пока концы нити не встретятся, здесь их завязывают. Суть в том, чтобы делать шов достаточно большим; стежками, захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки, но без слизистой оболочки («большие стежки снаружи, маленькие — изнутри»). Вкол иглы должен располагаться по крайней мере на расстоянии 5-7 мм от края кишки, а промежуток между стежками — не пропускать концов зажима Де Бейки (3-4 мм). Ассистент, удерживающий шовную нить, должен обеспечить умеренное ее натяжение, без излишнего сдавления тканей. Подобная техника при годна для анастомозов конец в бок, конец в конец и даже для рутинных сосудистых анастомозов. Данную технику мы используем на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки. При этом удается создать широкий инвертированный и безопасный анастомоз не более чем за 15 мин, используя всего одну или две нити.

В «трудных случаях», когда зона анастомоза относительно мало доступными предпочитаем однорядный узловой шов, который позволяет более аккуратно сопоставить кишку. Как это делать и как правильно использовать стэплеры вы узнаете от своих учителей.

Контроль за анастомозом

При правильно наложенном кишечном анастомозе нет необходимости проверять его на герметичность; общепринятая практика продавливания («продавливания») анастомоза смехотворна, помните вы используете однорядный шов. К “проблемным” относятся низкие ректальные анастомозы; их нужно проверить на герметичность: положите кишечный жом выше анастомоза, заполните полость таза физиологическим раствором и введите воздух в прямую кишку. Вместо воздуха можно использовать синьку. Если пузырьки воздуха или синька появляются в малом тазу, попытайтесь закрыть дефект швом. При безуспешном попытке показано наложение проксимальной двуствольной колостомы.

Когда не следует накладывать анастомоз?

Если бы мы знали точный ответ! Вообще, если вероятность будущей несос-тоятельности анастомоза высока, лучше к нему не прибегать (это осложнение влечет за собой тяжелые последствия). Но как можно предсказать несостоя-тельность анастомоза? Традиционное уклонение от швов на толстой кишке при ее травме, непроходимости или перфорации основывалось на многолетней практике. Но времена меняются; если в голы Второй мировой войны при лю-бых повреждениях толстой кишки выполняли колостомию, то в последующем c тало возможным успешно закрывать большинство подобных ран Более того, трех- или двухэтапные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости сменились одноэтапной резекцией с анастомозом

Трудно дать точные рекомендации, когда не следует накладывать кишечный анастомоз. Вы должны тщательно взвесить общее состояние больного, состояние его кишечника и брюшной полости. В целом мы бы избегали толстокишечных анастомозов при наличии диффузной интраабдоминальной инфекции (в про-тивоположность контаминации; Относительно тонкой кишки анастомоз показан в большинстве случаев, но при наличии более одного из ниже перечисленных факторов, мы больше склоняемся к консервативному ведению больного, экстериоризации или стоме. что зависит от конкретных обстоятельств:

· послеоперационный перитонит;

· несостоятельность анастомоза

· нарушение брыжеечного кровотока;

· выраженный отек или растяжение кишки;

· Выраженное истощение больного;

· хроническая астероидная недостаточность;

· нестабильное состояние больного с необходимым контролем за наруше-ниями

Каких-либо готовых рецептов или алгоритмов здесь нет. опирайтесь на соб-ственные суждения, но избавьтесь от наваждения всегда накладывать анасто-моз. ДА, мы знаем, что вы хотите уберечь больного от неприятной стомы, но. пожалуйста, не пытайтесь таким путем его убить. Не следует пугаться наложе-ния высокого тонкокишечного свища: ранее они рассматривались как бесперспективные, но сегодня, с отработанной техникой парентерального и дистального питания, лечением соматостатином и современным уходом эти временные проксимальные кишечные свищи могут спасти жизнь.

Заключение

Кишечный анастомоз является «плановой» частью неотложной операции, вы собирайтесь выполнить.

Помните! ваша цель- спасти жизнь и уменьшить страдания больного; наложение анастомоза, когда шансы на успех высоки, по крайней мере целесообразно существует много путей и способов достичь цели, в том числе и при кишечных анастомозах. Освойте несколько методов и используйт e их выборочно.
Написано много книг , читайте их, каждый предлагает свое, но решать как накладывать анастомоз, будете вы и только вы.