Профилактика контрактуры. Уход за больными с параличами - нервные болезни

Под термином «контрактура» (сопtractura - сужение; contraho - стягиваю, лат.) понимают ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере этого ограничения. Естественно, что каждое ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением и активных движений в нем. Полное отсутствие как пассивных, так и активных движений в суставе вследствие костного срашения суставных концов костей называют анкилозом, а возможность выполнения лишь качательных движений - ригидностью. Помимо ограничения движений в суставе, для любой контрактуры характерен еще один симптом: рано наступающая атрофия мышц. Атрофия мышц носит обычно стойкий характер. Мышцы-разгибатели атрофируются раньше и в более резкой степени, чем сгибатели. На вогнутой стороне поражённого сочленения располагаются уплотнённые ткани, соединительнотканные рубцы. Нередко имеются признаки туннельного поражения расположенных в области сустава нервных стволов.
Контрактуры могут быть врожденными (компонент многих пороков развития опорно-двигательной системы - косолапости, кривошеи, артрогриппоза, врожденной косорукости и т.д.; подобные контрактуры нередко бывают множественными и сочетаются с другими изменениями конечностей) и приобретенными, о которых и пойдет речь в данной главе. Приобретенные контрактуры - это ограничение движений, возникающее в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических патологических изменений в суставе или в окружающих сустав тканях - коже, подкожной клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервх. Частота развития контрактур при травмах конечностей достигает 70%, при ортопедических заболеваниях - 20%. Контрактура в любом из суставов конечности, как бы мала она не была, может вызывать тяжелые функциональные и статические расстройства. Так, при контрактурах в суставах нижней конечности пациенты не могут свободно передвигаться, в запушенных случаях больная конечность отстает в росте, развивается деформация позвоночника и плоскостопие на здоровой ноге. Выраженные контрактуры в суставах кисти делают ее полностью афункциональной, ограничивая возможности пострадавшего в самообслуживании и трудовой деятельности. Таким образом, формирование контрактур приводит к существенным ограничениям бытовой и социальной активности, поэтому контрактуры являются точкой приложения усилий врача-реабилитолога и требуют применения целенаправленных интенсивных реабилитационных мероприятий.

3.1.1. Типы контрактур

В соответствии с положением, в котором находится конечность в результате ограничения движения, различают сгибательные (ограничение сгибания), разгибательные (ограничение разгибания), приводящие или отводящие (ограничение приведения или отведения) и ротационные (ограничение ротации) контрактуры. Как правило, в клинике наиболее часто встречаются комбинированные контрактуры. Контрактура в плечевом и тазобедренном суставах чаще наблюдается в положении сгибания и приведения, реже - отведения с ротацией внутрь, кнаружи или без неё. Влоктевом суставе, суставах пальцев обычно встречаются сгибательно-разгибательные контрактуры. При поражениях кистевого сустава нарушаются как сгибание и разгибание, так и пронационно-супинационные движения. Контрактура в коленном суставе часто сопровождается рядом дополнительных деформаций: подвывихом голени кзади, искривлением и отклонением голени кнаружи. В голеностопном суставе контрактура может быть в положении подошвенного сгибания, тыльного сгибания, приведения и отведения. Следует отметить, что голеностопный сустав из-за его значительной подвижности быстрее и легче других суставов нижней конечности устанавливается в порочном положении. Наконец, контрактура в тазобедренном и коленном суставах дает функциональное укорочение конечности, а контрактура в голеностопном суставе (например, при конской стопе) - функциональное удлинение её.
Указание только на вид контрактуры (сгибательная, приводящая и т.д.) ещё не даст представления о клиническом значении для больного имеющегося ограничения движений. Важно, в каком диапазоне произошло это ограничение: в функционально выгодном или в функционально невыгодном. Так, например, сгибательно-разгибательная контрактура в локтевом суставе в пределах разгибание 5°, сгибание 60° (объём движений 55°) является невыгодной с точки зрения функции верхней конечности. Большее по объему ограничение движений, но в другом диапазоне (разгибание 60°, сгибание 100°, объём движений 40°) для больного более выгодно. Если, например, в коленном суставе имеется сгибательная контрактура в функционально выгодном положении, а объем движений в суставе равен 15-20°, то пользоваться такой конечностью намного удобнее, чем если бы объем движений был вдвое большим, но сгибательная контрактура в коленном суставе была под прямым углом. Пользоваться такой конечностью больной бы не смог. Следовательно, небольшая амплитуда сохранившихся движений при функционально выгодной установке конечности для больного более ценна, чем больший объем движений в границах, менее благоприятных для функции.
В соответствии с преимущественной локализацией первичных контрактуры делят на дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные.
Дерматогенные контрактуры являются следствием повреждения кожи в результате ожогов, касательных ранений, кожных изъязвлений. Ограничение движений возникает при условии образования над областью сустава достаточно обширных рубцов.
Десмогенные контрактуры обычно развиваются вследствие повреждений не только кожи, но и подлежащих фасций, апоневроза и связок с образованием рубцов, препятствующих выполнению движений в нормальном объеме. Такие контрактуры могут образовываться и в результате хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам относится, в частности, контрактура Дюпюитрена, которую G.Dupuytren подробно описал еще в 1832 году.
Тендогенные и миогенные контрактуры являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани. Эти контрактуры развиваются после травмы, воспалительного процесса, при параличах и парезах. При параличах развитие контрактур связано с нарушением скоординированной работы мышц-агонистов и антагонистов (перераспределение тяги мышц с преобладанием функции сохранных мышц), а также (при спастических параличах и парезах) - со стойким спастическим мышечным сокращением. Мышечная контрактура может развиться и в результате длительной фиксации сустава в порочном положении.
Причиной развития артрогенных контрактур являются патологические изменения суставных поверхностей или в связочно-капсульном аппарате при острых или хронических заболеваниях сустава, после внутри- и околосуставных повреждений. Основной причиной возникновения контрактур является длительное ограничение функции сустава. Это ведет к тому, что капсула сустава сморщивается и утолщается. Между листками синовиальной оболочки развиваются спайки, синовиальная жидкость сгущается, организуется, завороты частично или полностью облитерируются. Вследствие длительного бездействия суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность, в нем появляются очаги некроза. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Одновременно происходит процесс сморщивания фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Развитию рубцовой ткани вне сустава способствует наличие в мягких тканях травматических гематом и их последующая организация, воспалительные гнойные процессы, как специфичекие, так и неспецифические. Рубцы спаивают сухожилия и другие мягкие ткани с костями. Возникают так называемые «третьи точки фиксации», которые являются стойким препятствием к движениям в суставах.
Поскольку патологический процесс редко поражает одну какую-либо ткань, в клинике часто наблюдаются смешанные формы: дерма тодесмогенные, тендомиогенные, артромиогенные. Так, к артромиогенным контрактурам относится контрактура Бонне, возникающая при некоторых инфекционных поражениях суставов с одновременно остро возникающей атрофией мышц.
Механогенез ограничения подвижности сустава в определенной степени зависит от этиологии поражения. Например, контрактуры, развивающиеся после травмы и остеомиелита, обусловлены в основном Рубцовыми изменениями, развивающимися вне сустава. При контрактурах после туберкулёзного процесса основное значение в происхождении контрактуры имеют рубцовые изменения в окружающих его тканях и в самом суставе. При ранениях суставов между суставными поверхностями может попадать инородное тело, что и вызывает ограничение движений. Дистрофические изменения в суставах (остеоартрозы) также часто ведут к развитию артрогенных контрактур. Однако строгого разграничения локализации развития патологического процесса в тех или иных тканях в зависимости от этиологии не существует. Можно говорить только о превалировании изменений в тех или иных тканях.
По этиологическому признаку условно выделяют посттравматические, послеожоговые, неврогенные, рефлекторные, иммобилизационные, ишемические, профессиональные контрактуры (условность такого разделения связана с тем, что часто в происхождении контрактуры играют роль несколько факторов - например, и травма, и иммобилизация, и ишемия).
Наиболее сложные контрактуры возникают в результате тяжелых механически х травм, огнестрельных ранений. При огнестрельных ранениях контрактуры могут возникать в результате совместного действия нескольких патогенетических факторов: грубого рубцевания обширных и глубоких ран разной локализации, в результате сморщивания фасций и возникновения спаек между сухожилиями и их влагалищами; нарушения мышечного синергизма; ранения центральной и периферической нервной системы и сосудов конечности; длительных болей и рефлекторного мышечного напряжения; длительной фиксации конечности в функционально невыгодном положении.
Неврогенными контрактурами называют обычно контрактуры, возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы вследствие наступивших изменений нервной регуляции: срывов рефлекторных процессов, нарушения связей коры с подкорковыми и нижележащими отделами нервной системы. Примером могут служить контрактуры у больных с преимущественным поражением экстрапирамидной системы (спастическая кривошея, торсионная дистония), у больных со спастической гемиплегией, развившейся вследствие патологических процессов в полушариях головного мозга (мозговой инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль), у больных с различными заболеваниями и травмами спинного мозга. При спастических гемиплегиях у больных, перенесших мозговой инсульт, различают ранние и поздние контрактуры. Ранняя гемиплегическая контрактура развивается в острый период мозгового инсульта при массивных очагах поражения головного мозга (кровоизлияние в желудочки и пр.), характеризуется приступами особо сильного тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней контрактуры. Поздняя гемиплегическая контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев после инсульта. Ее проявления сводятся обычно к сгибанию предплечья, пронации и сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени - поза Вернике-Манна. Помимо наиболее частой позы, в которой застывают конечности при поздней гемиплегической контрактуре, имеется ряд отдельных её вариантов. Таковы контрактуры с преобладанием чрезмерной судорожной пронации или супинации кисти или с вращением стопы внутрь или наружу, а также со сгибательной установкой на стороне паралича не только руки, но и ноги. Эти сгибательные позы при поздней гемиплегической контрактуре связаны с имеющимися одновременно болевыми ощущениями.
При различных заболеваниях спинного мозга контрактуры могут проявляться в виде разгибательной установки ног (тоническое разгибание бедер, голеней и сгибание стоп - так называемая экстензиорная контрактура) или в виде сгибательной установки ног (тоническое сгибание бедер и голеней и разгибание стоп - флексорная контрактура). Разгибательная контрактура более характерна для преимущественного поражения пирамидных путей спинного мозга, сопровождается усилением сухожильных рефлексов и появлением клонуса надколенника и стоп. Сгибательная контрактура чаще свидетельствует о поражении как пирамидных, так и внепирамидных путей, характеризуется наличием выраженных защитных рефлексов.
Неврогенные контрактуры могут быть и проявлением растормаживания мотонейронов спинного мозга и ствола вследствие токсико-инфекционного процесса: например, судорожные сокращения мышц при столбняке, которые могут выражаться не только в отдельных пароксизмах, но и носить характер стойких контрактур мышц лица, туловища и конечностей; тонические судороги при отравлении стрихнином. Стойкие контрактуры могут наблюдаться и при истерии. При этом распределение сведенных мышц всегда воспроизводит какое-либо произвольное движение или выразительное действие, а весь синдром отчетливо связан с какими-либо психическими переживаниями; одномоментное снятие контрактуры после психотерапии подтверждает её истерическое происхождение.
Неврогенные контрактуры чаще всего миогенные, связаны с нарушением нормального мышечного баланса и вследствие этого - с длительным вынужденным положением суставов.
Особое место занимают рефлекторные контрактуры. Они возникают при поражениях периферических нервов как результат хронического раздражения различных участков рефлекторной дуги; при сильных болях, обусловленных ранами, язвами и плохой фиксацией отломков при переломе. Рефлекторные контрактуры характерны для военного времени, а в мирное время встречаются редко. Рефлекторная контрактура характеризуется своеобразными признаками ригидности и паралича, объективных же признаков контрактуры (ограничение пассивных движений) и паралича (изменение мышечного тонуса и рефлексов, атрофия мышц) нет. По мнению И.И. Русецкого у этих больных нет «настоящей» контрактуры, нет «настоящего» паралича, или как это сказано об особенностях рефлекторной контрактуры, «паралич - не паралич, контрактура - не контрактура». Кисть при рефлекторной контрактуре принимает почти неподвижное, застывшее положение, пальцы обычно разогнуты, удлинены, кисть принимает положение «руки акушера». Могут быть и другие положения пальцев: они бывают нередко согнуты в основной фаланге, занимают перекрестное положение по отношению к остальным пальцам. Кисть принимает форму ножниц или положение «взятия табака». К контрактуре кисти нередко присоединяется небольшое сгибание в лучезапястном, а иногда в локтевом суставах. Рука может быть приведена к туловищу. Нижняя конечность у больных с рефлекторной контрактурой обычно укорочена: нога согнута в коленном суставе, а стопа приобретает форму конской стопы. У других больных стопа может представлять собой вогнутость с согнутыми пальцами типа грифа или же с разогнутыми пальцами, находиться в положении усиления супинации и приведени. Такое положение конечности сохраняется и при лежании больного на животе. Врачу с некоторым усилием удастся выпрямить поражённую ногу, но затем она снова сгибается и принимает прежнее положение.
Природу рефлекторных контрактур связывают с прямым раздражением волокон периферического нерва, с ишемией нервных стволов, с нарушениями вегетативной иннервации, а также с психопатологическими особенностями личности больного.
Иммобилизационные контрактуры могут быть составной частью посттравматических, послеожоговых и других видов контрактур. Они развиваются при длительной иммобилизации, чаще всего в пораженном суставе, но возможны и при отсутствии повреждения образований сустава. При иммобилизации пораженного сустава в порочном положении контрактура развивается значительно чаще и быстрее. В этом случае в патогенезе контрактуры играет роль и миогенный компонент.
Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их Рубцовым изменением. Эти контрактуры развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, кровоостанавливающим жгутом, отломками кости, в связи с отеком тканей и от многих других причин. В происхождении ишемической контрактуры играет роль и ишемическое повреждение нервных стволов и околососудистых нервных сплетений. Наиболее типичной ишемической контрактурой является контрактура Фолькмана. Она развивается в результате острой артериальной недостаточности - ишемии нервов и мышц предплечья при длительном сдавлении сосудисто-нервного пучка жгутом, при больших кровоизлияниях в области локтевого сгиба, сдавливающих сосуды, нервы и мышцы, при большом отеке мягких тканей после тяжелых травм или операций; при отеке под циркулярными гипсовыми повязками (особенно у детей); после растяжения, сдавления, перегиба кровеносных сосудов при их ранении. Эта контрактура нередко возникает после надмыщелковых переломов плечевой кости и переломов костей предплечья.
В развитии профессиональных контрактур играет роль постоянное или длительное переутомление и напряжение определенных групп мышц (у закройщиков, сапожников, стоматологов и т.д.) и хронические микротравмы с повреждением сухожилий (у спортсменов, артистов балета, грузчиков). Чаще всего это нейромиогенные рефлекторные контрактуры.
Как правило, контрактура является лишь одним из многих симптомов основного заболевания или патологического состояния сустава либо всего организма. Время возникновения контрактуры колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев, в то время как ишемическая контрактура Фолькмана развивается в течение нескольких часов.
Выделяют также первичные контрактуры - ограничение подвижности в пораженном суставе и вторичные - ограничение подвижности в соседних с пораженным суставах. Контрактура одного из суставов конечности может вызывать развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Такая установка является функционально-приспособительной (компенсаторной). Вначале эта контракура носит рефлекторный миогенный характер, однако впоследствии изменению подвергаются все ткани в пределах сустава. Примером функционально-приспособительной контрактуры является контрактура в коленном суставе, возникающая часто при контрактуре тазобедренного сустава при полиартрите, туберкулезном коксите. Другой пример - стойкая эквинусная установка при укорочении нижней конечности.

3.1.2. Обследование больного с контрактурой

Назначению восстановительных мероприятий должно предшествовать тщательное обследование больного. Рекомендуется придерживаться следующего плана обследования [Королёв С.Б., 1991]:
1. Детальное выяснение истории за болевания: разбор механизма травмы, сроков, характера и результатов оказания неотложной помощи и далее всех последующих этапов и методов лечени. Итогом первого этапа обследования должна быть формулировка предварительной (рабочей) гипотезы патогенеза конкретного ограничения движений в суставе.
2. Сравнительный осмотр конечностей. Обращают внимание на трофические изменения тканей (цвет, тургор, блеск, избыточная сухость или влажность кожных покровов, локализация отёка и его плотность), общую степень мышечной атрофии, подвижность не только в пораженном, но и в соседних суставах.
3. Мануальное исследование, оценка аплитуды движений, мышечной силы, тонуса мышц.
Тщательной пальпацией области сустава оценивают размеры, конфигурацию, взаимное расположение и смещаемость костных анатомических образований, возможных оссификатов и костных выступов. Одновременно определяют степень эластичности и подвижности мягкотканных структур параартикулярных тканей, боковых связок, доступность для пальпации суставной щели. Выявляют зоны локальной болезненности и гипертермии.
Амплитуду движений оценивают при помощи угломера (гониометра): измеряют как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые врачом.
Мышечную силу в простейшем варианте оценивают, предложив пациенту преодолевать сопротивление, оказываемое врачом при выполнении больным соответствующего движения. Более точные, количественные характеристики могут быть получены при помощи динамометров различных конструкций. Следует обратить внимание, что сравнительное исследование мышечной силы на правой и левой конечности необходимо проводить при одинаковом взаимном расположении их. Исследование силы помогает выяснить происхождение мышечной атрофии. Так, при общем равномерном снижении силы различных групп мышц, причину этого следует искать либо в повреждении и рубцевании этих мышц при травме, предшествующих вмешательствах, насильственных редрессациях, либо в нарушении биомеханического соотношения плеч мышц (застарелые вывихи, неправильно сросшиеся переломы), или, наконец, в болевом синдроме, связанном с наличием ложного сустава, несросшегося перелома.
Исследование мышечного тонуса осуществляют путем пальпации мышцы (оценка ее механико-эластических свойств) и путем оценки того сопротивления, которое возникает при пассивном сгибании или разгибании конечности или ее сегмента (рефлекторная сократимость мышц). При пальпации мышцы определяют её упругость, вдавливаемость, при этом конечность должна находиться в наиболее удобном положении, благоприятном для расслабления мускулатуры. Пальпация проводится путём повторных сжиманий пальцами врача мышцы или мышц с боковых поверхностей или же давлением рукой на брюшко мышцы сверху. При оценке мышечного тонуса способом пассивных движений врач производит пассивные движения разгибания и сгибания в суставе в среднем темпе, приблизительно в такт часовому маятнику, и определяет ощущаемое им сопротивление.
Обращают внимание также на наличие чувствительных нарушений со стороны периферических нервов. Результаты осмотра и мануального обследования сопоставляются с данными инструментальных методов исследования. 4. Инструментальные методы: рентгенография, электромиография, тепловидение.
Рентгенологическое изучение сустава при контрактурах имеет решающее значение при наличии артрогенных изменений (оценка изменений суставных концов. При остальных видах контрактур это исследование помогает в дифференциальной диагностике. Необходимо помнить, что длительное существование дерматодесмогенных или миогенных контрактур приводит к вторичным изменениям в суставе типа остеоартроза, которые также видны на снимке.
Стандартное тепловизионное исследование с применением термических и медикаментозных проб позволяет не только выявить, но и количественно характеризовать трофические и воспалительные проявления.
Интерференционная и стимуляционная электромиография, электродиагностика используются для оценки степени нарушения иннервации мышц. На основании результатов обследования формируется представление о конкретных механизмах патогенеза данной контрактуры или анкилоза, оценивается роль биомеханических, болевых и психологических факторов в ее развитии, что необходимо для выработки оптимального плана восстановительного лечения, решения вопроса о выборе радикального и в тоже время щадящего оперативного вмешательства.
Клинический диагноз при контрактуре включает указание на вид (или виды) контрактуры и её этиологию, например, сгибательно-разгбательная артрогенная контрактура коленного сустава в связи с неправильно сросшимся переломом мыщелков бедренной кости.

3.1.3. Профилактика и лечение контрактур

3.1.3.1. Профилактические мероприятия

Предупредить возникновение контрактуры значительно легче, чем вылечить её.
К основным методам профилактики относятся:
- обеспечение правильного положения конечности при параличе мышц либо в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой (при травме);
- раннее обеспечение движений в суставах пораженной конечности;
- своевременное назначение восстановительных мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома, отека, ишемии тканей.
К первоочередному профилактическому мероприятию относится наложение гипсовых повязок (у пациентов с травмой) в правильном положении - т.е. в положении, соответствующем среднему физиологическому и в то же время способствующему предупреждению отека и ишемии конечности. Такое положение препятствует натяжению капсулы и связок сустава, способствует максимальному расслаблению мышц. Среднее физиологическое положение достигается при следующей установке конечности:
- плечевой сустав: отведение 45°, сгибание 40°, ротации плеча внутрь 40°;
- локтевой сустав: сгибание 80°, среднее положение между пронацией и супинацией (ладонь обращена к грудной клетке);
- кистевой сустав: разгибание 10°, ульнарное отведение 15°;
- пальцы кисти: слегка согнутое положении их во всех суставах и небольшом отведении большого пальца;
- тазобедренный сустав: сгибание 40°;
- коленный сустав: сгибание 40°;
- голеностопный сустав: подошвенное сгибание стопы 10°.
При травмах иммобилизацией сегмента в физиологическом положении достигается значительное понижение или даже полное устранение гипертонии мышечных групп и понижение внутрисуставного давления. Расслабление мышц, создание полного покоя поврежденной конечности прежде всего устраняют источник возникновения болей в области очага раздражения. Однако правильная иммобилизация включает в себя не только придание среднего физиологического положения, но и как обязательный компонент - возвышенное положение конечности, так как отек отягощает течение воспалительного процесса и способствует развитию контрактур. Своевременное продольное рассечение циркулярных гипсовых повязок при тяжёлых травмах позволяет избежать ишемии тканей вследствие их отека и сдавления в гипсовой повязке. Эту же цель преследует применение по показаниям местной гипотермии и оксибаротерапии. При тяжелых открытых травмах большое значение имеет ранняя хирургическая обработка, по показаниям рассечение фасции без последующего наложения на нес швов, первичная кожная пластика при дефектах кожи. Важным моментом является купирование болевого синрома, поскольку боль способствует возникновению защитных болевых контрактур. Для этого назначаются анальгетики, физиотерапия (электрофорез анальгетиков, ультразвук).
Удержание конечности в средне-физиологическом положении очень важно и при параличах (вялых, спастических), когда невозможны активные движения. Для этого применяют ортезы, специальные укладки (глава 1).
К методам профилактики контрактур относится и раннее назначение пассивных и активных упражнений лечебной гимнастики. Активное сокращение мышц и движения в суставах усиливают питание тканей и обмен веществ, ускоряют рассасывание патологических продуктов, препятствуя тем самым возникновению контрактур. В случаях травм конечностей движения осуществляют в свободных от иммобилизации суставах при условии безболезненности этих движений и обеспечении полной неподвижности репонированных отломков. Оптимальным для проведения лечебной гимнастики при этом является наложение в ранние сроки после травмы взамен гипсовых повязок аппратов внешней фиксации (аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова Оганесяна и др.). Больные остаются мобильными на всё время лечения. В случаях уже сформировавшихся контрактур эти аппараты позволяют осуществлять медленное и дозированное растяжение мягких тканей сгибательных поверхностей конечности, прилагая усилия непосредственно к костям.
Профилактикой контрактур является и грамотное, дозированное проведение двигательной терапии. Следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм, в особенности при лечении больных с внутрисуставными переломами.

3.1.3.2. Лечение контрактур

Лечение контрактур требует много времени и труда, строгой индивидуализации лечения и, несмотря на это, не всегда даст удовлетворительные результаты.
Реабилитацию больных с контрактурами начинают, как правило, с консервативных мероприятий. Их характер во многом зависит от основного заболевания, локализации и вида контрактур. Однако существуют и обшие принципы лечения, к которым относят:
- очень постепенное растяжение контрагированных тканей, проводимое после предварительного расслабления мышц;
- укрепление растянутых вследствие контрактуры мышц (мышц-антагонистов контрагированным мышцам);
- обеспечение безболезненности воздействий.
Важно добиться сознательного отношения больного к применяемым лечебным мероприятиям.
Основой комплексного лечения контрактур является лечение положением и кинезотерапия (активная и пассивная лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, механо - и трудотерапия).
Лечение положением осуществляется с целью растяжения контрагированных тканей. Для этого используют ортезы и шины. Важно помнить о том, что корригирующая сила должна быть малой по величине. При коррекции контрактуры необходим отказ от применения грубого насилия. Не следует производить корригирующих манипуляций под наркозом и в один прием. Форсированное растяжение часто наносит серьёзный ущерб мышце, вызывая в ней состояние, называемое псевдопараличом. Кроме того, такое растяжение может крайне губительно отражаться на периферическом нерве, вызывая парезы и параличи мышц конечности. При одномоментных исправлениях сгибательных контрактур возможны также нарушения кровообращения, проявляющиеся венозным застоем и отеком либо затруднение притока артериальной крови вследствие уменьшения просвета растянутых сосудов. Избегнуть этих осложнений можно лишь при условии применения малой силы. Помимо того, применение малой силы устраняет опасность возникновения болевых ощущений вследствие травматизации тканей. Боли, как известно, вызывают рефлекторное напряжение мышц, что служит не только серьёзным препятствием для устранения контрактуры, но часто способствует упрочению ее.
В то же время корригирующая сила должна действовать по возможности непрерывно. Силы, фиксирующие сустав в порочном положении, очень малы, но действие их постоянно и длительно. Такой же должна быть сила, выводящая сустав из порочного положения. Необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин. Если с помощью ортезов устранить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками.
Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки плюсневых костей до паховой складки. После высыхания повязки ее рассекают на уровне сустава, сустав осторожно разгибают на 5-10° и в таком положении быстро фиксируют гипсовым бинтом. Для ликвидации контрактуры необходимо несколько раз повторять эту манипуляцию. После полного устранения контрактуры конечность остается фиксированной еще две недели [Гайдар Б.В., 1997].
Кинезотерапия проводится в виде пассивной и активной лечебной гимнастики. Применяя пассивные физические упражнения, пытаются растянуть сокращённые мышцы и периартикулярные ткани. При этом особое внимание обращают на мероприятия для расслабления мышц. С этой целью проводят упражнения в теплой воде, используют специальные приемы миорелаксации, правильно выбирают исходное положение при выполнении физических упражнений.
Цель активных упражнений - повысить мышечную силу растянутых мышц, т.е. мышц, функция которых противодействует контрактуре. Так, при сгибательных контрактурах необходимо добиться укрепления мышц-разгибателей. Это имеет существенное значение не только при лечении контрактуры, но и для предупреждения ее рецидива.
Для укрепления мышц применяют активные упражнения с сопротивлением, упражнения на механо-терапввтических аппаратах, преимущественно на блоковых установках. При упражнениях на любых механотерапевтических аппаратах необходимо следить за правильным исходным положением и фиксацией движущегося сегмента конечности на аппарате, положением свободных частей упражняющейся конечности вне аппарата, а также за правильным дозированием нагрузки. Постепенно увеличивают амплитуду движения в пораженном суставе, величину и продолжительность нагрузки, одновременно уменьшая продолжительность пауз для отдыха. Как вводные перед занятиями двигательной терапией применяют тепловые процедуры: аппликации парафина, озокерита, тепловых пакетов.
Лечение имеет свои особенности в зависимости от вида контрактур. При устранении посттравматических контрактур различают три этапа:
1) при наименее стойкой (миогенной) контрактуре на раннем этапе после травмы применяют активные физические упражнения облегченного характера на фоне расслабления болезненно напряженных мышц;
2) при десмогенных изменениях, возникающих в связи с рубцово-спаечным процессом, используют более интенсивные активные физические упражнения для растяжения периартикулярных тканей и укороченных мышц;
3) на позднем этапе развития контрактуры с преобладанием суставных изменений используют наряду с активными упражнениями пассивные упражнения на аппаратах механотерапии. Терапевтический эффект, достигнутый физическими упражнениями, закрепляет лечение положением. Кинезотерапия проводится 2-3 раза в день по 30-40 минут в тесном сочетании со средствами, оказывающими непосредственное влияние на изменения в мышечно-суставном аппарате и процесс рубцевания тканей: электростимуляция мышц, электро- и фонофорез рассасывающих веществ, тепло- и водолечение, массаж. Эти процедуры улучшают нарушенное крово- и лимфообращение, уменьшают боль, предупреждают прогрессирование атрофии мышц. При дерматогенных и десмогенных контрактурах возможно введение в область рубцово-измененных тканей лидазы (64 ЕД в 3-5 мл 0,5% новокаина) с последующей гальванизацией этого участка. Показано также местное применение повязок с ронидазой на область рубцов в течение 10-14 дней.
Реже показана одномоментная или этапная редрессация с последующим наложением фиксирующих повязок.
При неврогенных контрактурах основой лечения является придание правильного положения конечности больного и организация полноценного функционального лечения. Растяжения контрагированных мышц и вторично измененных периартикулярных тканей достигают путем применения пассивных движений в суставах. Пассивные движения повторяют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафинотерапия, грязелечение. Параллельно с этим для восстановления мышечного равновесия используются активные физические упражнения, способствующие укреплению ослабленных мышц. Улучшение функции этих мышц достигается также массажем, легкими тепловыми воздействиями, выполнением физических упражнений в теплой воде. После физических упражнений с помощью шин или гипсовых повязок закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции.
Ишемическая контрактура требует особенно раннего лечения. В первые часы после ее возникновения необходимо создать условия, улучшающие кровообращение пораженного отдела конечности: немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение, осуществлять постоянную гипотермию, применять сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Показаны также периартериальные новокаиновые блокады или блокада шейного симпатического узла.
Лечение рефлекторных контрактур особенно сложно. Цель терапии - устранить или во всяком случае уменьшить существующее на периферии раздражение: осуществляют иссечение нервом, освобождение нервного ствола из рубцов и т.д. Применяют различные способы посылки кинестетических раздражений от мышц контрагированных отделов конечности. Производят медленные пассивные движения в кисти и пальцах (или стопе). Можно сочетать пассивные движения с устными приказами: «разгибать», «сгибать». Возможно подкрепление этих движений аналогичными активными движениями противоположной конечности. Большое внимание уделяется психотерапии. Рекомендуют, изучив особенности больного, его отношение к болезни и социальные установки, добиться путем суггестивной терапии хотя бы минимальных произвольных движений в конечности. Достигнутые психотерапией результаты закрепляют и развивают пассивными и активными упражнениями, массажем, местными теплыми ваннами, аппликациями парафина, озокерита или грязи.
При лечении больных с истерическими контрактурами основная роль принадлежит психотерапии. Врач должен тщательно изучить больного, узнать его особенности, быть в курсе событий, предшествовавших развитию контрактуры. Необходимо строго индивидуализировать лечение. У одних больных контрактура сравнительно легко поддается психотерапевтическому воздействию, подкрепляемому несложными лечебными мероприятиями: пассивным разгибанием конечности и удержанием её в этом положении. Этого же можно достичь путем применения электрических процедур, вызывающих сокращение мышц-антагонистов. У других больных контрактура очень слабо поддастся лечению, особенно при большей длительности существования контрактур. В этих случаях приходится прибегать к гипнозу, медикаментозной терапии.
В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях: разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз, мобилизация сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов и др.
Прогноз в лечении контрактур зависит от ее характера и вида, времени, прошедшего с момента ее возникновения, возраста и состояния больного, срока начала лечения и его полноценности. Раннее начало лечения с применением современных консервативных и оперативных методов позволяет обычно добиться существенных положительных результатов.

В ряде медицинских учреждений имеется тенденция укладывать больного с параплегией, особенно в бессознательном состоянии или с ограничением сознания, на пораженном боку. До момента восстановления активного сознания этого не рекомендуется делать по следующим причинам: а) поражение скелетных мыпш половины тела снижает деятельность «мышечного насоса», ухудшая перифе­рическое кровообращение; б) механическое давление массы тела на пораженные мышцы увеличивает риск возникновения трофичес­ких нарушении (в частности, пролежней); в) опасность ограниче­ния движения, главным образом отведения в плечевом и тазобед­ренном суставах \Beucc А/. и др.. 1986], При не полностью сохра­ненном сознании рекомендуется укладывать больного в положени­ях на спине или на здоровом боку. Лечение положением продолжа­ется до 2-3 ч.

Известно» что очаговые поражения нервной системы различно­го генеза вызывают значите л мше измене» гия многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя главным образом на их адаптационные свойства. Лечение по­ложением на ^вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения {рис. Я. /). Осторожная ортостатическая нагрузка способствует положитель­ным изменениям з организме больного (В.J1. Найдин):

Адекватная нагрузка сердечной мышцы, нормализуется со­судистый тонус в центре и на периферии;

Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вер­тикальному положению влияние массы тела на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельнос­ти - вставанию и ходьбе);

Изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;

Постепенная тренировка в переходе к вертикальному поло­жению положительно влияет на систему ликворообращетшя.

Регулярное, длительное применение корригирующих положе­ний пораженных конечностей приспосабливает чьшпш к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимоети и ригидности.

Внимание! Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может пере­двигаться самостоятельно.

В комплексе восстановительных мероприятий корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способ­ствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему про­явлению активных движений.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта.

Пассивные движения применяются для стимуляции восста­новления движений и профилактики контрактур при парезах и па­раличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации пи­тания тканей, сохранении, улучшении или восстановлении по­движности в суставах. Пассивные движения в суставах конечностей обеспечивают маловыраженное общетонизирующее воздействие и незначительную активизацию местного кровообращения, предот­вращая тромбообразование при замедлении местного кровотока. Вместе с тем с помощью пассивных движений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме» в случаях спастических парезов исключаются побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии) - таким образом восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта. При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит осознанное ощуще­ние глубокого суставно-мьпиечного чувства. Пассивные упражне­ния - подготовительная фаза к лучшему воспроизведению посте­пенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объ­ем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мьппечный аппарат, способствуя улучшению движений. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими усилиями. При неадекватной нагрузке ЧСС и дыхание учащаются, АД повышается. Активные упражнения не должны вызывать боле­вых ощущений; их выполняют в медленном, спокойном темпе без форсирования объема движений. Следует тренировать преимущест­венно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5. Массаж. Массажные приемы выполняют поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сги­батели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким; кроме поглаживания применяют растирания и несильное разминание. Массаж комбинируют с пассивными движениями.

Определяя набор приемов и их последовательность, следует учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления, поэтому массаж не должен быть длительным, а движения выполняются в спокойном темпе - в противном случае результатом курса массажа могут стать стойкая мышечная слабость, усиление мышечных гипотрофий. Вместе с тем даже наиболее мягкие приемы классического массажа могут спо­собствовать повышению тонуса мышц. Точечный массаж - эффек­тивное средство релаксации спастических мышц, а избирательное стимулирование ослабленных мышечных групп позволяет одновре­менно активизировать моторную деятельность больного, снижая выраженность пареза.

6. Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере умень­шения неврологических симптомов следует постепенно готовить больного к вставанию, используя следующие приемы.

Изменение положения больного в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание! Перевод больного в положение сидя на постели следует начинать с того момента, когда появляются произвольнее движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состоянЩ больного).

жением сидя со спущенными ногами можно переводить больного в вертикальное положение (с самостраховкой или помощью мето­диста ЛФК).

Важное место в комплексе восстановительного лечения занима­ет обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном «вращающемся столе - первый этап вос­становления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвиже­нию. Восстанавливается биомеханическая модель вставания - наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырех­главых мышц бедра, разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, одновременным движением рук вперед и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую.

Переводом больного в вертикальное положение с одновремен­ным обучением самостоятельным движениям в кровати, одеванию и приему пищи завершается определенный этап восстановительно­го лечения.

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суста­ве - у больных с параличами возникает вследствие уменьше­ния растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне огра­ниченной подвижности конечности у больных как со спасти­ческими, так и с вялыми параличами.

Развившаяся контракту­ра препятствует дальнейшему восстановлению функций.

Профилактика контрактур заключается прежде всего в про­ведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каж­дые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 дви­жений с максимально возможным, но осторожным растяжени­ем сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассив­ные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избе­жать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить род­ственников и других лиц, ухаживающих за больным.

В промежутках между упражнениями парализованным ко­нечностям придают положение, препятствующее развитию кон­трактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть време­ни проводить в положении на боку. Многие больные предпочи­тают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, по­ложив под нее подушку таким образом, чтобы она была не­сколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на зад­нюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособле­ния, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким об­разом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и бы­стрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяже- ния лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоро­вую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.

В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в та­зобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее по­душку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.

В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней. Пара-

А - положение на спине (на стороне пареза пол ягодицу, лопатку, руку под­ложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрям­лена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положе­ние для парализованной руки в положении больного на спине; В - положе­ние на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализован­ной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

лизованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в гори­зонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис.

21.1, В). Это по­ложение лучше удерживается, если под лопатку на парализо­ванной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав под­кладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сги­бания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спас- тики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, сверну­того одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.

В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо ус­тановить специальные приспособления (например, трапе­цию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.

Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или го­леностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.

Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не проис­ходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреж­дения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто про­исходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободно­го свисания парализованной руки с кровати. В противном слу­чае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.

Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стаби­лизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим переса­живанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая боль­ного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазо­бедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образ- ный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед. Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавле-

ния, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спасти ка.

Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значе­ние имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.

При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибе­гают к спирт-новокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Лежачее положение больных способствует развитию пнев­монии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатичес- кой пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнасти­ку. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Не­обходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение боль­ных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.

(фиброматоз) ─ достаточно распространенное заболевание околосуставных тканей, сухожилий и поверхностей суставов, приводящее к сгибательной деформации с последующей утратой двигательных функций пораженной конечности. В зависимости от ее типа, степени поражения и локализации возможна частичная или полная утеря трудоспособности. Чаще всего этой болезни подвержены мужчины старше 45 лет.

Разновидности и причины контрактур

Классификация контрактур основывается на причинах их происхождения и последующем проявлении болезни.

1. По типу ограничения движений суставов:

сгибательная ─ препятствующая разгибанию;
разгибательная ─ ограничивающая сгибание;
ротационная ─ сдерживающая вращения в любую сторону;
приводящая и отводящая ─ мешающие выполнять перемещение вбок и обратно.

2. По генезису заболевания:

врожденные , являющиеся результатом патологии развития плода;
приобретенные , как последствия мелких травм или обширных повреждений, перенесенных заболеваний.

Врожденные, всегда стойкие контрактуры обусловлены недоразвитием сустава или определенной группы мышц (косолапость, кривошея и прочее).

Приобретенные обычно носят посттравматический или неврогенный характер, в зависимости от происхождения и местоположения подразделяясь на следующие виды.

Дерматогенные контрактуры образуются как последствия серьезных дефектов кожи в результате обширных, захватывающих околосуставную область ожогов, воспалительных процессов, ранений. Такие дефекты, как притягивание плеча к предплечью или туловищу, межпальцевое срастание появляются из-за вторичного натяжения кожи, стягивания ее келоидными рубцами.

Десмогенные развиваются при сморщивании после воспалений или механических повреждений фасций, связок и суставных сумок.

Миогенные могут возникнуть вследствие миозита острого или хронического, мышечной ишемии (ишемическая контрактура Фолькмана), при продолжительном сдавливании мышечной ткани ноги, руки.

Тендогенные связаны с воспалительным или травматическим изменением связок.

Артрогенные жесткие формируются при патологии суставов, их поверхностей и системы связок.

Неврогенные являются последствиями паралича при мозговых кровоизлияниях (инсульта), обусловленных некоторыми заболеваниями спинного мозга (в частности, при ДЦП) судорожными сгибаниями или разгибаниями конечностей.

Условно-рефлекторные контрактуры развиваются в ответ на компенсаторные реакции опорно-двигательной системы. Например, при разных по длине нижних конечностях наблюдается гиперлордоз позвоночника в поясничном отделе.

При отсутствии перемены положения руки или ноги длительное время, из-за необходимости зафиксировать кость после перелома, может возникнуть так называемый иммобилизационный фиброматоз . Воздействие вредных профессиональных факторов ─ хронических травм, функциональной нагрузки на одну и ту же часть тела ─ создает профессиональные контрактуры. С течением времени развивается комбинированная форма болезни, когда рубцовые изменения охватывают и мышцы, и связочно-капсулярный аппарат.

Точно определить основные причины, приводящие к развитию фиброматоза, современная медицинская практика пока не в состоянии. Считается что определенное влияние на появление контрактуры Дюпюитрена, поражающей кисти рук у кровных родственников, влияет наследственность. Люди, злоупотребляющие курением, алкоголем , страдающие сахарным диабетом и эпилепсией, также находятся в зоне риска.

Симптомы и диагностика болезни

Основным симптомом развития контрактуры является нарастающее ограничение подвижности сустава, все более заметная фиксация его в одном положении. Так, развитие контрактуры Дюпюитрена в I стадии проявляется образованием плотных узелков на ладони, затем затрудняется разгибание пораженных пальцев, далее происходит утолщение и укорочение связок кисти.

Если образование временных контрактур связано с резкими болевыми ощущениями, то развитие стойких видов заболевания происходит вначале малозаметно и безболезненно. Меньше тревожат больных появляющаяся малоподвижность сустава локтевого и плечевого, слабо влияющая на трудоспособность. Фиброматоз же коленного, голеностопного или тазобедренного сочленения серьезно ухудшает качество повседневной деятельности, он способен не только нарушить походку, но и сделать человека калекой.

Надо знать
Даже после удачно проведенного лечения контрактуры часто наблюдаются рецидивы данного заболевания. Согласно имеющейся медицинской статистике случаются они обычно через 5 лет, независимо от того, консервативные или хирургические методы при этом использовались. Надо быть готовым к возможному возврату болезни и тщательно отслеживать состояние мышц и суставов.

При отсутствии болезненных ощущений поводом обратиться за врачебной консультацией должно стать любое видоизменение формы, неестественность положения или ограничение подвижности какой-либо части тела (челюсти, колена, стопы, локтя и кисти руки, шеи). Для постановки диагноза необходим осмотр специалиста ─ хирурга или врача-ортопеда, проведение рентгенографии. Желательно выявить болезнь на ее первых стадиях, когда еще имеется возможность избавиться от нее окончательно, полностью восстановив нормальное функционирование мышц, связок, суставов.

Методы лечения

Контрактуры временные могут возникать при рефлекторном сокращении мышц для удерживания сустава в наименее болезненном для него положении. Обычно они не влияют кардинальным образом на его подвижность. После стихания боли рубцовые новообразования рассасываются сами при восстановлении кровообращения и двигательной активности. При долговременном сохранении вынужденного положения сустава фиброматоз способен переходить в комбинированную форму, которая тяжело поддается излечению.

Лечение стойких контрактур сложное, требует длительного и терпеливого исполнения всех предписаний лечащего врача. Бездеятельность и попытки в домашних условиях насильно выпрямлять или, наоборот, сгибать больной сустав, распрямлять стянутую мышцу руки или ноги приводят к расширению очага поражения, ускоренному развитию заболевания. В случае же полного отсутствия лечения больному может грозить полная утрата подвижности пораженных суставов (анкилозы).

Консервативное лечение всех типов контрактур заключается в проведении всевозможных процедур, позволяющих возобновить максимальную естественную амплитуду движения сустава, избавиться от болей, улучшить питание и тонус околосуставных мышц. В зависимости от причины развития, локализации рубцовых образований, степени повреждения тканей и возраста пациента назначается весь комплекс или отдельные лечебные процедуры из нижеследующего перечня:

Медикаментозная терапия с использованием анальгетиков, гормонов, НПВС;
проведение лечебных блокад ─ введение лекарственных препаратов в суставную полость или область узелка соединительной ткани на ладони при синдроме Дюпюитрена;
мануально-терапевтические манипуляции (суставные и мышечные техники);
физиотерапевтические методы (электрофорез, УВЧ);
лечебная гимнастика и массаж;
оперативное вмешательство.

Большая часть процедур направлена на устранение болезненности, отечности, уменьшения воспалительного процесса. Их цель ─ облегчить и ускорить процесс восстановления полноценного объема движений суставов. Для предупреждения деформаций и мобилизации слабо и средне пораженных фиброматозом мышц стараются зафиксировать сустав в его естественном положении путем тяг, наложением лубка или шины, с помощью специальных ортопедических аппаратов.

В стадии, когда рубцовое перерождение сухожилий приводит к значительным деформациям и лишению трудоспособности из-за потери подвижности конечности, применяется кардинальный способ лечения ─ хирургический. Для сдерживания развития контрактуры Дюпюитрена в степени образования подкожных узелков хирург может произвести игловую апонейротомию ─ удаление рубцовой ткани с помощью иглы. Своевременно произведенная операция позволяет вернуть все функции пальцев и кисти в целом.

При запущении болезни потребуется производить рассечение фиброзноизмененных сухожилий (тенотомия), мышц (фибротомия), капсулы (капсулотомия) и спаек (артролиз) сустава. В крайнем случае, применяется остеотомия ─ рассечение кости для коррекции ее формы с целью полного или хотя бы частичного восстановления функций деформированной конечности.

Профилактика приобретенных контрактур

Контрактура является как раз тем заболеванием, которое проще предотвратить, чем излечить. Учитывая, что она является осложнением большинства воспалительных и травматических заболеваний, необходимо своевременно и правильно проводить их лечение. Очень важно продолжать курс назначенных врачом лечебных процедур до окончательного выздоровления.

После длительного периода неподвижности или малоподвижности суставов и мышц из-за болевого синдрома, после переломов основным средством их реабилитации и профилактики фиброматоза будет лечебная гимнастика. Гимнастические упражнения, которые больной проводит сначала под наблюдением специалиста, а затем в домашних условиях самостоятельно, позволяют предотвратить развитие посттравматической контрактуры.

Минимизировать риск их образования зачастую способен и массаж. Его рекомендуют применять пластические хирурги во избежание стягивания мышц и кожи лица в местах расположения послеоперационных швов. Капсулярная контрактура, как наиболее распространенное осложнение после операций по коррекции формы и размера груди, также устраняется благодаря регулярному массажу.

Народные методы лечения

Домашние методы лечения контрактур используются на начальной стадии заболевания и в период послеоперационной реабилитации. В первую очередь, самостоятельно проводятся ежедневные упражнения, помогающие разработать травмированный и долго бездействующий сустав для устранения тугоподвижности. Строго и терпеливо выполняя назначенную врачом-ортопедом гимнастику и массаж, родители малышей могут успешно справиться с некоторыми видами врожденных контрактур. Важны такие занятия в домашних условиях и при ДЦП, и после перенесенного инсульта.

Упражнения будут наиболее эффективны после теплой ванны, горячего укутывания, грязевых припарок или аппликаций. Лечебное воздействие ванн можно усилить, добавив в воду ароматические масла или экстракты хвои, эвкалипта, березовых почек, брусники, чаги, солей Мертвого моря. Тепловые процедуры, проводимые за 15-20 минут до рекомендованного комплекса физкультуры, способствуют уменьшению мышечного спазма, облегчают болевые ощущения при растяжении рубцов и стянутых сухожилий.

Для восстановления полноценного питания тканей и кровообращения на пораженном фиброматозом участке тела пользуются простыми и проверенными народными средствами.

Лавровое масло из свежих плодов растения при наружном применении слегка усиливает кровообращение в тканях и, благодаря мазеподобной консистенции, одновременно используется для проведения массажа. Хорошо смягчает рубцы на коже.

Согревающая растирка на основе горького стручкового перца (8-10 штук), настоянного в течение 9 дней на смеси растительного масла и керосина (по 250 мл), улучшает кровоток.

Примочки из настойки корневища окопника лекарственного (1 ст. ложку сырья настоять 10 дней на 150 мл водки) рекомендуются для стимуляции суставного питания, усиливают кровообращение.

Самым простым и действенным способом активизации всех обменных процессов в конечностях является контрастный душ, ванночки. Попеременное обливание или опускание плечевого, лучезапястного, голеностопного, коленного и локтевого суставов сначала в горячую, а затем холодную воду значительно усиливают микроциркуляцию. Все перечисленные способы и народные средства на основе лекарственных растений должны быть предварительно одобрены лечащим врачом.

Контрактура - врожденное или приобретенное ограничение подвижности сустава. Примером врожденной контрактуры может служить косолапость. Приобретается же контрактура в результате повреждения самого сустава или перенесенного заболевания. Так самые стойкие контрактуры возникают в результате переломов и вывихов конечностей, когда больной вынужден долгое время находиться в гипсе. Причинами возникновения контрактуры также можно назвать: заболевания центральной нервной системы, например, перенесенный инсульт, в результате которого наступает паралич мышц, а также стойкое нежелание пациента регулярно изменять положение конечностей.

Контрактура лечение которой затягивается, приводит к частичной или даже полной утрате подвижности сустава, что, в свою очередь, означает потерю способности обслуживать себя самостоятельно. Так, если у больного практически не сгибается локоть, он не в состоянии застегнуть пуговицы или донести ложку до рта.

В настоящее время в медицинской практике предусмотрено комплексное лечение контрактур . Оно включает в себя массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику и проводится врачом-ортопедом. В процессе лечения контрактуры используются различные ортопедические аппараты, гипсовые повязки, корригирующие шины. В тяжелых случаях прибегают к операционному вмешательству.

Появление стойкой контрактуры можно предупредить, проводя ряд профилактических процедур. Одним из главных условий является - вовремя начатые манипуляции. Профилактика контрактуры заключается, по большей части, в проведении лечебной гимнастики. Комплекс упражнений прописывается врачом после осмотра и выполняется, сначала под руководством врача, затем с помощью сиделки , которая отслеживает количество и качество занятий, мотивирует больного на их выполнение.

Для того чтобы была действенной очень важно обеспечивать удобное и правильное положение конечностей. Например, длительное нахождение больного в лежачем положении, когда одеяло давит на стопы, частенько приводит к тому, что его стопа опускается вперед и возникает контрактура, получившая название «конская стопа» . Больной как бы стоит на цыпочках. Для профилактики контрактуры хорошо использовать подставку, которая не позволит одеялу давить на стопу. Либо надо придать стопе положение под углом 90 0 и положить подушку под ногу.

Очень п олезно использовать ортезы - специальные ортопедические приспособления, фиксирующие сустав в прави льном положении. Выбор ортеза осуществляется врачом и зависит от его назначения, функци и, конструкции и мате риала.