Мкб кома неясной этиологии. R32 Недержание мочи неуточненное

Кома — бессознательное состояние, обусловленное нарушением функции ствола мозга.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• R40.2

Причины

Этиология : черепно - мозговая травма, инсульт, инфекция, эпилептический статус, опухоли мозга, экзогенные интоксикации, нарушения системного метаболизма (сахарный диабет, гипогликемия, уремия, эклампсия, тиреотоксикоз) и др. Решающую роль в развитии комы играет поражение восходящих активизирующих систем мозгового ствола и межуточного мозга.

Симптомы, течение . В зависимости от выраженности нарушения жизненных функций кому подразделяют на несколько степеней. При легкой степени комы больные реагируют на болевые стимулы; сохранены рефлексы со слизистой оболочки носа, корнеальные и зрачковые; иногда сохраняются сухожильные рефлексы и вызывается симптом Бабинского. Выраженная степень комы: реакция только на интенсивные болевые стимулы, нарушено глотание, однако при попадании пищи в дыхательные пути возникает рефлекторный кашель; дыхание стерторозное, нередко по типу Чейна - Стокса. Глубокая кома: арефлексия, атония, мидриаз, грубые нарушения дыхания и кровообращения. Запредельная (терминальная) кома: жизнедеятельность больного сохраняется только за счет искусственной вентиляции легких и стимуляции сердца.

Лечение

Лечение . При установлении природы комы - патогенетическая терапия. При всех стадиях коматозного состояния - реанимационные мероприятия.

Прогноз зависит от причины комы и тяжести повреждения ствола мозга. При глубокой коме прогноз чаще неблагоприятный; абсолютно неблагоприятный прогноз при запредельной коме.

Код диагноза по МКБ-10 . R40.2

Сопор (субкома, в англоязычных источниках «ступор») – сильное угнетение сознания, при котором сохраняется рефлекторная деятельность, но утрачивается способность к произвольной активности.

Общие сведения

В норме в состоянии бодрствования сознание человека отличается ясностью, а уровень его мозговой активности соответствует ситуации: на экзамене он выше, чем во время отдыха. Переключение между разными режимами происходит за счет взаимодействия обоих полушарий мозга и восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС).

При органических или функциональных повреждениях, приводящих к нарушению их работы, ЦНС теряет способность адекватно обрабатывать сенсорные сигналы, посылаемые органами слуха, зрения, осязания, и регулировать активность головного мозга в зависимости от текущих обстоятельств. У человека наблюдается снижение глубины сознания. Три его основных формы – оглушение, сопор и кома.

Оглушение – неполное бодрствование, для которого характерны сонливость, бессвязность мыслей и действий. Кома – крайняя степень угнетения ЦНС, которая сопровождается потерей сознания и рефлекторной деятельности, а также нарушением важнейших функций организма. Сопор – промежуточное стояние между оглушением и комой.

Причины

Основные причины, по которым развивается сопор:

• опухоли, абсцессы и кровоизлияния в мозге;
• черепно-мозговые травмы;
• острая гидроцефалия;
• инсульт, особенно при поражении верхних отделов ствола мозга;
• гипертонический криз в тяжелой форме;
• васкулиты, затрагивающие центральную нервную систему;
• отравление токсичными веществами (угарным газом, метиловым спиртом, барбитуратами, опиатами);
• сильное переохлаждение;
• тепловой удар;
• инфекционные заболевания – энцефалит, менингит;
• сепсис;
• метаболические проблемы – кетоацидоз при диабете, печеночная недостаточность на завершающей стадии, снижение концентрации в крови глюкозы, натрия и других важных веществ.

Симптомы

Симптомы сопора проявляются наряду с признаками основного заболевания. Их выраженность зависит от степени нарушений в работе ЦНС.

Со стороны сопор выглядит как глубокий сон: человек не двигается, его мышцы полностью расслаблены. При резком звуке он открывает глаза, но сразу же их закрывает. Вывести пациента из такого состояния получается лишь на короткое время с помощью болевых воздействий (уколов, похлопываний по щекам). При этом он может проявлять сопротивление в ответ на неприятные для него действия: отдергивать руки и ноги, отбиваться.

Ощущения человека в состоянии сопора притуплены. Он не отвечает на вопросы, не реагирует на просьбы и изменения в окружающей обстановке. Сухожильные рефлексы снижены, так же как и реакция зрачков на свет. Функции дыхания, глотания и роговичный рефлекс сохранены.

В редких случаях встречается гиперкинетическая субкома. Она характеризуется отдельными нецеленаправленными движениями и бессвязным бормотанием. Но установить контакт с человеком невозможно.

Кроме того, сопор может сопровождаться симптомами повреждений отдельных участков головного мозга:

• при внутричерепном кровоизлиянии и наблюдаются судорожные припадки и повышение тонуса шейных мышц;
• при повреждении пирамидной системы – параличи и парезы.

Диагностика

Субкома диагностируется на основании клинических симптомов, которые выявляются при осмотре пациента: проверяется его пульс, давление, сухожильные и роговичный рефлексы, тонус мышц, реакция на болевое воздействие и так далее. Собранная в ходе обследования информация дает возможность дифференцировать сопор (ступор) от комы и оглушения.

• скрытых или явных черепно-мозговых травм;
• следов от уколов;
• запаха алкоголя;
• сыпи на коже и так далее.

Кроме того, проводится измерение температуры тела, аускультация сердца и определение количества глюкозы в крови.

Осуществляется сбор анамнеза, который включает изучение медицинских документов пациента, осмотр его личных вещей, опрос родственников и прочие мероприятия. Это позволяет узнать о наличии у человека хронических заболеваний – диабета, эпилепсии, печеночной недостаточности.

Для оценки общего состояния организма проводятся:

• биохимический анализ крови;
• токсикологические исследования крови и мочи;
• электроэнцефалография;
• МРТ (КТ) головного мозга;
• люмбальная пункция (при подозрении, что сопор вызван инфекционным заболеванием).

Лечение

Состояние сопора требует немедленной помощи. Одновременно с диагностикой проводятся неотложные мероприятия:

• обеспечивается проходимость дыхательных путей;
• нормализуются функции дыхания и кровообращения – при необходимости осуществляется интубация;
• при низком уровне глюкозы в периферической крови вводится тиамин и раствор глюкозы;
• если подозревается передозировка опиатами, делается инъекция налоксона;
• при признаках травмы шея иммобилизируется с помощью ортопедического воротника.

Субкома лечится в условиях реанимационного отделения, где проводится постоянный аппаратный контроль и поддержка жизненно важных функций: дыхания, сердечной деятельности, давления, температуры тела, содержания кислорода в крови. Кроме того, налаживается система внутривенного введения лекарств.

Выйдет человек из сопора или погрузится в кому, зависит от специфики основного заболевания. Цель терапии – устранить причины угнетения сознания. Как правило, имеет место уменьшение кровоснабжения и отек мозговой ткани. Для их устранения осуществляется вливание маннитола либо глюкокортикоидов. Это позволяет предотвратить вклинение мозга в естественные отверстия черепа. В противном случае возможна гибель нейронов и необратимые последствия, приводящие к стойким неврологическим нарушениям. Сопор, вызванный инфекционными заболеваниями, требует системной антибиотикотерапии.

Поскольку состояние сопора может продлиться долго (до нескольких месяцев), за пациентом необходим тщательный уход. При легкой субкоме кормление производится естественным способом, но с принятием мер против аспирации, в тяжелом состоянии пища вводится через зонд. Кроме того, уделяется внимание профилактике пролежней и контрактур конечностей (с помощью пассивной гимнастики).

Прогноз

Вероятность полного восстановления функций после субкомы зависит от причин, вызвавших ее. Прогноз при сопоре в результате инсульта определяется его формой: при ишемическом типе он благоприятный, при геморрагическом – в 75% случаев наступает смерть.

Если сопор стал результатом отравления или обратимых метаболических нарушений, то возможность выздоровления высока, но только при условии оказания своевременной и адекватной помощи больному.

Повод: "Без сознания, был здоров, потеря сознания, больной маломобилен"
Мужской, 73.

Диагноз: "Кома неясной этиологии (печеночная?); клиническая смерть; реанимационные мероприятия; биологическая смерть; констатация смерти."

Жалобы:
На момент прибытия бригады СМП на кровати лежит мужчина, без сознания, визуализируется экскурсия грудной клетки с частотой дыхания 14-16 в минуту.

Анамнез:
Со слов сына, был обнаружен в данном состоянии примерно в 3 часа утра, решив, что больной спит - не придали особого значения этому. В 3 часа 30 минут родственники вызвали по 03 врача уролога с целью замены цистостомической трубки, которая накануне вечером засорилась, диспетчером предупреждены о долгом ожидании врача. В 5 часов 55 минут осознали, что состояние больного критичное, вызвали бригаду 03 на повод "без сознания".
В анамнезе: ИБС, НК2Б, гипертоническая болезнь 3 ст, хронический алкоголизм, хронический вирусный гепатит С, цирроз печени сочетанной этиологии в стадии субкомпенсации, портальная гипертензия - гепатоспленомегалия, печеночно-клеточная недостаточность; хроническая анемия средней степени тяжести, хронический калькулезный холецистит, хроническая задержка мочи, цистостома от 2009 года.
Больной наблюдается уч. терапевтом. Постоянно лекарственные средства не принимает. Варикозные изменения вен нижних конечностей. Аллерго-эпиданамнез спокойный. Дата последнего стационарного лечения 2013 год.

Объективно:
Общее состояние тяжелое, кома. По шкале Глазго 3-4 балла. Положение пассивное. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Пастозность нижних конечностей. Температура 36,2.
ЧДД 14-16. Одышки, патологического дыхания нет. Аускультативно ослаблено во всех отделах. Хрипы влажные, среднепузырчатые во всех отделах легких. Крепитации нет. Перкуторный звук нет данных, не определялось. Кашель, мокрота - нет данных.
Пульс 70. Ритмичный, наполнение слабое. ЧСС 70. Дефицита пульса нет. АД=100/70. Привычное 140/80. Максимальное нет данных, не известно. Тоны сердца приглушены. Акцента, шумов нет.
Язык сухой, чистый. Живот вздут, мягкий, не напряжен, безболезненность не определяется. Хирургические симптомы неинформативные. Перистальтика не выслушивается. Печень +1-2 см, селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул - нет данных.
Контакт невозможен. Чувствительность отсутствует. Речь отсутствует. Зрачки D=S, обычные. Фотореакция вялая. Нистагм - нет данных. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы не информативные. Очаговые симптомы нет. Координаторные пробы не выполняет. Мочеиспускание - цистостома. Симптом поколачивания - нет данных.

Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия 4.8
Сатурация О2=86%
ЭКП - ритм синусовый, ЧСС 70, ЭОС влево. Неспецифические изменения ST-Т, AV-блокада 1 ст.

Терапия:
6 ч 12 мин: катетеризация кубитальной вены.
Ингаляция О2 100% V=10 л/мин.
6 ч 15 мин: постановка ларингеальной трубки, ингаляция О2 100% V=10 л/мин.
У больного сохранено самостоятельное дыхание, ЧД=14 в мин.
6 ч 18 мин: передача ЭКП, вызов спецбригады.
6 ч 22 мин: клиническая смерть, остановка кровообращения, асистолия.
6 ч 24 мин: начало реанимационных мероприятий:
непрямой массаж сердца 30:2,
во врема перекладывания больного на пол - случайная экстубация ларингеальной трубки,
продолжающийся НМС 30:2,
интубация трахеи эндотрахеальной трубкой - успешно,
перевод больного на аппаратную ИВЛ 100% О2, МОВ=10 л/мин., ЧД=10 в мин.
непрямой массаж сердца 30:2,
в/в введение Sol. Adrenalini hydrochloridi 0.1%-1 ml. каждые 5 мин.
7 ч 05 мин: реанимационные мероприятия неэффективные, прекращение реанимационных мероприятий,
7 ч 06 мин: констатация смерти.

МКБ 10. КЛАСС XVIII. СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ И ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ В ДРУГИХ РУБРИКАХ (R20-R49)

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К КОЖЕ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКЕ (R20-R23)

R20 Нарушение кожной чувствительности

Исключены: диссоциативная анестезия и потеря чувственного
восприятия (F44.6 )
психогенные нарушения (F45.8 )

R20.0 Анестезия кожи
R20.1 Гипестезия кожи
R20.2 Парестезия кожи. Ощущение «ползания мурашек». Ощущение «покалывания булавками и иголками»
Исключена: акропарестезия (I73.8 )
R20.3 Гиперестезия
R20.8 Другие и неуточненные нарушения кожной чувствительности

R21 Сыпь и другие неспецифические кожные высыпания

R22 Локализованное выбухание, уплотнение или припухлость кожи и подкожной клетчатки

Включены: подкожные узелки (локализованные) (поверхностные)
Исключены: отклонения от нормы, обнаруженные при получении
диагностического изображения (R90 -R93 )
увеличенные лимфатические узлы (R59 . -)
локализованное отложение жира (E65 )
уплотнение или припухлость:
молочной железы (N63 )
внутрибрюшное или тазовое (R19.0 )
отек (R60 . -)
выбухание внутрибрюшное или тазовое (R19.0 )
припухлость суставов (M25.4 )

R22.0 Локализованное выбухание, уплотнение или припухлость в области головы
R22.1 Локализованное выбухание, уплотнение или припухлость в области шеи
R22.2 Локализованное выбухание, уплотнение или припухлость в области туловища
R22.3 Локализованное выбухание, уплотнение или припухлость верхней верхней конечности
R22.4 Локализованное выбухание, уплотнение или припухлость в области нижней конечности
R22.7 Локализованное выбухание, уплотнение или припухлость множественных областей тела
R22.9 Локализованное выбухание, уплотнение или припухлость неуточненное

R23 Другие кожные изменения

R23.0 Цианоз
Исключены: акроцианоз (I73.8 )
приступ цианоза у новорожденного (P28.2 )
R23.1 Бледность. Холодная, влажная кожа
R23.2 Гиперемия. Чрезмерное покраснение
Исключена: связанная с менопаузой и климактерическим состоянием у женщин (N95.1 )
R23.3 Спонтанные экхимозы. Петехии
Исключены: экхимозы у плода и новорожденного (P54.5 )
пурпура (D69 . -)
R23.4 Изменения структуры кожи
Шелушение }
Уплотнение } кожи
Чешуйчатость }
Исключено: эпидермальное утолщение БДУ (L85.9 )
R23.8 Другие и неуточненные кожные изменения

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К НЕРВНОЙ И КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМАМ (R25-R29)

R25 Анормальные непроизвольные движения

Исключены: специфические двигательные расстройства (G20 -G26 )
стереотипные двигательные расстройства (F98.4 )
тики (F95 . -)

R25.0 Анормальные движения головы
R25.1 Тремор неуточненный
Исключены: хорея БДУ (G25.5 )
тремор:
эссенциальный (G25.0 )
диссоциативный (F44.4 )
интенционный (G25.2 )
R25.2 Судорога и спазм
Исключены: карпопедальный спазм (R29.0 )
детские спазмы (G40.4 )
R25.3 Фасцикуляция. Подергивания БДУ
R25.8 Другие и неуточненные анормальные непроизвольные движения

R26 Нарушения походки и подвижности

Исключены: атаксия:
БДУ (R27.0 )
наследственная (G11 . -)
двигательная (сифилитическая) (А52.1 )
синдром неподвижности (параплегический) (M62.3 )

R26.0 Атаксическая походка. Шатающаяся походка
R26.1 Паралитическая походка. Спастическая походка
R26.2 Затруднение при ходьбе, не классифицированное в других рубриках
R26.8 Другие и неуточненные нарушения походки и подвижности. Неустойчивость при ходьбе БДУ

R27 Другое нарушение координации

Исключены: атаксическая походка (R26.0 )
наследственная атаксия (G11 . -)
головокружение БДУ (R42 )

R27.0 Атаксия неуточненная
R27.8 Другое и неуточненное нарушение координации

R29 Другие симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно мышечной системам

R29.0 Тетания. Карпопедальный спазм
Исключены: тетания:
диссоциативная (F44.5 )
новорожденного (P71.3 )
паратиреоидная (E20.9 )
после удаления щитовидной железы (E89.2 )
R29.1 Менингизм
R29.2 Анормальный рефлекс
Исключены: анормальный зрачковый рефлекс (H57.0 )
повышенный рвотный рефлекс (J39.2 )
вазовагальная реакция, или обморок (R55 )
R29.3 Анормальное положение тела
R29.4 Щелкающее бедро
Исключена: врожденная деформация бедра (Q65 . -)
R29.8 Другие и неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мышечной системам

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К МОЧЕВОЙ СИСТЕМЕ (R30-R39)

R30 Боль связанная с мочеиспусканием

Исключена: психогенная боль (F45.3 )

R30.0 Дизурия. Затрудненное мочеиспускание [странгурия]
R30.1 Тенезмы мочевого пузыря
R30.9 Болезненное мочеиспускание, неуточненное. Болезненное мочеиспускание БДУ

R31 Неспецифическая гематурия

Исключена: рецидивирующая или стойкая гематурия (N02 . -)

R32 Недержание мочи неуточненное

Энурез БДУ
Исключены: энурез неорганической природы (F98.0 )
недержание мочи, вызванное стрессом, и другое
уточненное недержание мочи (N39.3 -N39.4 )

R33 Задержка мочи

R34 Анурия и олигурия

Исключены: случаи, осложняющие:
аборт, внематочную или молярную беременность (O 00 -O 07 , O 08.4 )
беременность, роды и послеродовой период (O26.8 , O90.4 )

R35 Полиурия

Частое мочеиспускание
Полиурия ночная [никтурия]
Исключена: психогенная полиурия (F45.3 )

R36 Выделения из уретры

Выделения из мужского полового члена

R39 Другие симптомы и признаки, относящиеся к мочевыделительной системе

R39.0 Экстравазация мочи
R39.1 Другие трудности, связанные с мочеиспусканием. Прерывистое мочеиспускание. Слабая струя мочи
Расщепленная струя мочи
R39.2 Экстраренальная уремия. Преренальная уремия
R39.8 Другие и неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ,
ВОСПРИЯТИЮ, ЭМОЦИОНАЛЬНОМУ СОСТОЯНИЮ И ПОВЕДЕНИЮ (R40-R46)

Исключены: симптомы и признаки, являющиеся частью клинической картины психического расстройства (F00 -F99 )

R40 Сомнолентность, ступор и кома

Исключены: кома:
диабетическая (E10 -E14 с общим четвертым знаком.0)
печеночная (K72 . -)
гипогликемическая (недиабетическая) (E15 )
новорожденного (P91.5 )
уремическая (N19 )

R40.0 Сомнолентность [гиперсомния]. Сонливость
R40.1 Ступор. Прекома
Исключены: ступор:
кататонический (F20.2 )
депрессивный (F31 -F33 )
диссоциативный (F44.2 )
маниакальный (F30.2 )
R40.2 Кома неуточненная. Бессознательное состояние БДУ

R41 Другие симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности и осознанию

Исключены: диссоциативные [конверсионные] нарушения (F44 . -)

R41.0 Нарушение ориентировки неуточненное. Помрачение сознания БДУ
Исключено: психогенное нарушение ориентировки (F44.8 )
R41.1 Антероградная амнезия
R41.2 Ретроградная амнезия
R41.3 Другие амнезии. Амнезия БДУ
Исключены: амнезический синдром:
обусловленный потреблением психоактивных
средств (F10 -F19 с общим четвертым знаком.6)
органический (F04 )
преходящая полная амнезия (G45.4 )
R41.8 Другие и неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности и осознанию

R42 Головокружение и нарушение устойчивости

«Легкость» головы
Головокружение БДУ
Исключены: синдромы, относящиеся к головокружению (H81 . -)

R43 Нарушения обоняния и вкусовой чувствительности

R43.0 Аносмия
R43.1 Паросмия
R43.2 Парагевзия
R43.8 Другие и неуточненные нарушения обоняния и вкусовой чувствительности. Сочетанное нарушение обоняния и вкуса

R44 Другие симптомы и признаки, относящиеся к общим ощущениям и восприятиям

Исключены: нарушения кожной чувствительности (R20 . -)

R44.0 Слуховые галлюцинации
R44.1 Зрительные галлюцинации
R44.2 Другие галлюцинации
R44.3 Галлюцинации неуточненные
R44.8 Другие и неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к общим с ощущениям и восприятиям

R45 Симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию

R45.0 Нервозность. Нервное напряжение
R45.1 Беспокойство и возбуждение
R45.2 Состояние тревоги в связи с неудачами и несчастьями. Тревожное состояние БДУ
R45.3 Деморализация и апатия
R45.4 Раздражительность и озлобление
R45.5 Враждебность
R45.6 Физическая агрессивность
R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное
R45.8 Другие симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию

R46 Симптомы и признаки, относящиеся к внешнему виду и поведению

R46.0 Очень низкий уровень личной гигиены
R46.1 Причудливый внешний вид
R46.2 Странное и необъяснимое поведение
R46.3 Чрезмерная активность
R46.4 Заторможенность и замедленная реакция
Исключен: ступор (R40.1 )
R46.5 Подозрительность и явная увертливость
R46.6 Чрезмерный интерес и повышенное внимание к стрессовым событиям
R46.7 Многословие и излишние подробности, делающие неясной причину контакта
R46.8 Другие симптомы и признаки, относящиеся к внешнему виду и поведению

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К РЕЧИ И ГОЛОСУ (R47-R49)

R47 Нарушения речи, не классифицированные в других рубриках

Исключены: аутизм (F84.0 -F84.1 )
речь взахлеб (F98.6 )
специфические расстройства развития речи и языка (F80 . -)
запинание [заикание] (F98.5 )

R47.0 Дисфазия и афазия
Исключена: прогрессирующая изолированная афазия (G31.0 )
R47.1 Дизартрия и анартрия
R47.8 Другие и неуточненные нарушения речи

R48 Дислексия и другие нарушения узнавания и понимания символов и знаков, не классифицированные с других рубриках

Исключены: специфические расстройства развития учебных навыков (F81 . -)

R48.0 Дислексия и алексия
R48.1 Агнозия
R48.2 Апраксия
R48.8 Другие и неуточненные нарушения узнавания и понимания символов и знаков. Акалькулия. Аграфия

R49 Нарушения голоса

R49.0 Дисфония. Хрипота
R49.1 Афония. Потеря голоса
R49.2 Открытая гнусавость и закрытая гнусавость
R49.8 Другие и неуточненные нарушения голоса. Изменение голоса БДУ