Главная Аудитория 8 Почему не созревает доминантный фолликул. Фолликулы и процессы их созревания

Почему не созревает доминантный фолликул. Фолликулы и процессы их созревания

Что такое фолликулы в яичниках у женщин? Яичники - это парные органы женской репродуктивной системы. Они ежемесячно продуцируют яйцеклетку, пригодную для оплодотворения сперматозоидом. Тем не менее, от врача часто можно услышать о дозревании именно фолликула в яичниках. Что это значит?

Дело в том, что количество яйцеклеток ограничено и является для каждой женщины индивидуальным. Незрелые формы находятся в специальной защитной оболочке, своеобразном мешочке. Это и есть фолликул. Он выполняет следующие функции:

Защита зародыша яйцеклетки от воздействия негативных факторов.
Выработка гормонов. Участвует в процессе синтеза женского гормона эстрогена.
Обеспечение дозревания яйцеклетки. Внутри фолликула ежемесячно происходит дозревание яйцеклетки, а также обеспечивается ее выход в маточные трубы в период овуляции.

Примечание. Точно сказать, сколько фолликулов должно быть в яичнике, невозможно. Принято считать нормой их количество от 50 до 200 тысяч.

Особенности цикла созревания

Количество женских половых клеток формируется еще на стадии эмбрионального развития. Они равномерно распределяются по телу яичника и, с наступлением половой зрелости девочки, начинают свое дозревание.

Образование фолликулов в яичниках происходит во время каждого менструального цикла. Постепенно этот мешочек увеличивается в размерах, а к середине цикла происходит его разрыв, что сопровождается выходом дозревшей яйцеклетки и, возможно, ее последующим оплодотворением. Если зачатия не произошло, наблюдается менструальное кровотечение. Такой процесс повторяется в норме каждый цикл.

Когда созревают фолликулы в яичнике, женщина может ощущать незначительный дискомфорт. Это связано с увеличением органа в размерах и последующим разрывом мешочка. Изначально образуется несколько фолликулов в яичниках. Норма количества - до 10 единиц за один цикл.

К середине цикла остаются единичные фолликулы в яичнике. Обычно до конца цикла созревания доходит лишь 1 фолликул. Он называется доминантным. Остальные образования постепенно рассасываются. Если же одновременно созревает 2 фолликула в одном или каждом яичниках, увеличивается шанс зачатия близнецов.

Важно! При искусственном оплодотворении или донорстве яйцеклеток производится искусственная стимуляция множественного созревания фолликулов в количестве 6-30 штук.

Что может пойти не так

Далеко не всегда процесс развития яйцеклетки происходит нормально. Может наблюдаться такая ситуация, когда в отдельном менструальном цикле нет фолликулов в яичниках. Что это значит? В таком случае не происходит созревания яйцеклетки, а значит, зачатие естественным путем становится невозможным. Кроме того, происходит сбой менструального цикла, наблюдается отсутствие месячных в положенный срок.

Отсутствие фолликулов может быть как временным явлением, так и признаком бесплодия. Также это один из симптомов наступившего климакса, когда ресурс половых клеток, заложенный в пренатальном периоде, оказывается истощенным, или происходит сбой их дозревания.

Также нередко наблюдаются нарушения, связанные с созреванием пустого фолликула. В этом случае также невозможна беременность.

Несколько другая ситуация - растущий фолликул в яичнике не лопается или раскрывается не полностью, то есть он становится персистивным. Такое нарушение также провоцирует нарушения цикла, а скопившаяся жидкость в мешочке может преобразоваться в фолликулярную кисту. Со временем при нормализации процесса киста рассасывается самостоятельно, однако при частых сбоях подобного рода развивается поликистоз яичника.

Причины нарушений

Для устранения отклонений важно выяснить, что конкретно спровоцировало их возникновение. Причиной, почему не созревают фолликулы в яичниках, могут быть такие факторы:

Заболевания гинекологической сферы. Чаще всего речь идет о патологиях яичников, например, поликистозе. Также свое влияние могут оказывать различные воспалительные процессы и онкология.
Гормональные колебания. Сказаться может сбой в отношении любого гормона. Но наибольшее влияние оказывает пролактин, который участвует в процессе стимуляции лактации.
Прием гормональных контрацептивов. Особенно, если средства были подобраны неправильно, или был нарушен порядок приема противозачаточных таблеток.
Заболевания щитовидной железы. Подобные патологии эндокринной системы негативно сказываются на деятельности всего организма.

Признаком нарушений может стать не только увеличенный менструальный цикл, но и его укорочение. Возможно наличие болезненных ощущений и выделений в разные периоды цикла.

Диагностика и лечение

Для диагностики в подобных случаях необходимо пройти комплекс лабораторных и аппаратных исследований. С их помощью можно выявить пригодные для развития фолликулы в яичниках или причины отклонений этих процессов. Диагностика включает:

анализы крови (общий и биохимический);
анализы на гормоны щитовидной железы;
анализы на половые гормоны;
гинекологическое обследование;
УЗИ яичников.

Размер фолликулов в яичниках в норме составляет около 6-8 мм на начало цикла. Постепенно их количество уменьшается, а размер увеличивается, и можно рассмотреть крупное доминантное образование.

Объяснить ситуацию, почему нет фолликулов в яичниках, и дать рекомендации по устранению этой проблемы может только врач. Лечение подбирается индивидуально и в целом направлено на достижение таких целей:

нормализация уровня гормонов;
устранение кистозных образований;
стимуляция овуляции;
восстановление менструального цикла;
устранение заболеваний эндокринной системы;
улучшение обменных процессов.

Чаще всего лечение ограничивается применением гормональных препаратов. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, в частности, пункция при образовании кист, угрожающих способности женщины зачать и выносить ребенка. При скоплении недозревших фолликулов производится каутеризация яичника.

Профилактика

Для того чтобы поддерживать процесс созревания фолликулов в яичниках в норме и в целом предотвратить развитие проблем с женским здоровьем, рекомендуется соблюдать ряд профилактических мероприятий. Их суть заключается в следующем:

ведение активного образа жизни;
отказ от вредных привычек;
правильное сбалансированное питание;
избегание чрезмерных эмоциональных и физических нагрузок;
ведение полноценной сексуальной жизни;
защита от половых инфекций;
недопущение абортов;
контроль уровня гормонов;
подбор средств оральной контрацепции совместно с квалифицированным врачом;
своевременное лечение заболеваний любого рода;
регулярное прохождение медосмотра у гинеколога.

Важно! Беременность в определенной степени также является профилактикой женских проблем со здоровьем.

При возникновении нарушений менструального цикла, болей внизу живота или прочих подозрительных изменений нужно немедленно обратиться к врачу за консультацией. Необходимо регулярно обследоваться у гинеколога, чтобы не допустить развития подобных проблем со здоровьем.

Крайняя форма нарушения созревания фолликулов - ановуляция с аменореей - встречается гораздо реже, чем те формы, при которых менструальный цикл сохраняется.

Аменорея:

Аменорея, или отсутствие менструаций, - симптом многих расстройств. Она обусловлена либо дисфункцией эндометрия, либо нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, когда эндометрий сохраняет нормальную реакцию на экзогенные гормоны. Аменорею классифицируют в соответствии с критериями ВОЗ.

Аменорея бывает первичной и вторичной. Такая классификация ничего не говорит о причине аменореи, так как обе формы могут быть следствием одних и тех же нарушений. Первичную аменорею определяют как отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту. В 35-40% случаев ее причиной служит первичная яичниковая недостаточность или дисгенезия мочеполовых органов.
Вторичная аменорея - это не менее чем четырехмесячное отсутствие менструаций у женщин, в анамнезе которых имелся хотя бы один спонтанный менструальный цикл.

Первичная аменорея:

Женщины с первичной аменореей редко обращаются к врачам по поводу бесплодия, так как в большинстве случаев это нарушение имеет генетические причины и диагностируется еще в пубертатном возрасте или даже в раннем детстве. Главная причина первичного бесплодия - синдром Тернера с классическим кариотипом ХО. Лишь в очень редких случаях у таких больных имеет место вторичная аменорея, связанная с преждевременной яичниковой недостаточностью.

Вторая по частоте причина первичной аменореи - дисгенезия мюллеровых протоков, характеризующаяся врожденным недоразвитием маточных труб, матки и/или влагалища.
Примером служит синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера с аплазией влагалища, рудиментарной маткой и нормальными маточными трубами. При дисгенезии мюллеровых протоков функция яичников не страдает, и поэтому уровни гонадотропинов и половых стероидов остаются нормальными. Диагноз устанавливают на основании анатомических признаков, результатов визуализационных исследований и данных гистероскопии; иногда требуется диагностическая лапароскопия.

Первичная аменорея наблюдается при значительном отставании массы тела от роста. Значение массы тела для нормального развития гипоталамогипофизарно-яичниковой оси подчеркивает гипотеза критической массы тела. Согласно этой гипотезе, менструации начинаются лишь при определенном соотношении между массой тела и ростом. В основе первичной аменореи может лежать и ряд врожденных или приобретенных дефектов гипоталамо-гипофизарной системы с нарушением гормональной регуляции (подобно тому, что имеет место у мужчин).

Вторичная аменорея:

Вторичная аменорея в терапевтической практике встречается гораздо чаще первичной.
Основная причина вторичной аменореи - беременность. Это следует иметь в виду при обследовании любой женщины с аменореей.

Даже при наличии другой причины необходимо помнить, что на фоне аменореи может возникать беременность. Это часто наблюдается в случаях гиперпролактинемической аменореи.

Изредка аменорея развивается из-за внутриматочных спаек (синдром Ашермана), приводящих к облитерации полости матки. Причиной синдрома Ашермана служит обычно инфицированный аборт или интенсивный кюретаж, но он может быть следствием и неспецифического или туберкулезного эндометриоза. Диагностика требует тщательного учета данных анамнеза. Синдром Ашермана следует заподозрить при нормальных уровнях эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе или при сохранении аменореи после гормональной стимуляции.

Диагноз устанавливают на основании результатов гистероскопии или гистеросальпингографии.

Лечение предполагает ликвидацию маточных спаек с последующей индукцией псевдо беременности с помощью эстрогенов и прогестерона. Для предотвращения образования новых спаек по мере регенерации эндометрия используют внутри маточные приспособления.

Во всех остальных случаях причиной вторичной аменореи служат либо нарушения функции гипоталамуса и гипофиза, либо яичниковая недостаточность.

Гипоталамическая аменорея:

Гипоталамическую аменорею диагностируют путем исключения. Она возникает вследствие функционального дефекта секреции гонадотропинов, связанного с быстрым изменением массы тела, системными заболеваниями, интенсивной физической нагрузкой и/или с тяжелой стрессорной ситуацией. Гипоталамическая аменорея представляет собой крайний случай нарушенного созревания фолликулов, при котором вторичной аменорее в силу перечисленных причин предшествуют неадекватность лютеиновой фазы или ановуляторные циклы с нормальными менструациями.

Частая причина отсутствия менструаций - гиперпролактинемия. И в этих случаях аменорея - крайнее проявление патологии. Гораздо чаще наблюдается неадекватность лютеиновой фазы и ановуляция с нормальными менструальными кровотечениями. При гиперпролактинемии следует предполагать аденому гипофиза или гипотиреоз.

Важной причиной нарушения созревания фолликулов и тем самым аменореи служит синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ). Об этом прежде всего следует подумать при осмотре тучной женщины с симптомами гиперандрогении и типичной (описанной выше) картиной при УЗИ. Так называемый синдром ПКЯ, или синдром Штейна-Левенталя, представляет собой лишь конечный этап развития целой группы различных патологических процессов, проявляющийся нарушением циклической функции яичников, ростом отношения андрогены/эстрогены и изменением баланса ЛГ/ФСГ.

Помимо перечисленных трех частых причин вторичной аменореи существуют и более редкие ее причины: опухоли и кисты гипоталамуса, а также инфильтративные процессы в гипоталамусе и гипофизе (туберкулез, саркоидоз или гистиоцитоз X), однако эти формы патологии встречаются крайне редко даже в специализированных центрах.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси относительно легко поддается лечению, но первичная яичниковая недостаточность с атрезией примордиальных фолликулов и абсолютной потерей яйцеклеток требует использования донорских яйцеклеток. В тех странах, где это запрещено законом, помощь таким больным обычно заканчивается установлением диагноза. Преждевременной недостаточностью яичников называют утрату их функции до 35-летнего возраста. Это может быть следствием химиотерапии или облучения, а также иммунологических причин.

Гиперпролактинемия:

Связь между нарушением репродуктивной функции и лактацией известна давно. В старой литературе можно встретить такие названия, как синдром Киари-Фроммеля (послеродовая аменорея с персистирующей лактацией), синдром Аргонца-Аумады дель Кастильо (галакторея и снижение уровня эстрогенов в моче) и синдром Олбрайта-Форбса (аменорея, сниженный уровень ФСГ в моче и галакторея). После 1972 г., когда впервые появилась возможность определения пролактина человека, выяснилось, что все эти синдромы имеют общую причину - гиперпролактинемию.

В отличие от секреции других гормонов гипофиза, секреция пролактина регулируется гипоталамусом посредством ингибирующего фактора. Основным ингибитором является дофамин. В опытах на крысах инфузия дофамина на фоне предварительной блокады его эндогенного синтеза тормозит секрецию пролактина на 70%. Второй ингибирующий фактор, хотя и более слабый, - γ-аминомасляная кислота (ГАМК).

Обнаружен и ряд веществ, стимулирующих секрецию пролактина. К ним относятся тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ), вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и ангиотензин. Предшественники серотонина также усиливают секрецию пролактина, а блокада синтеза серотонина ингибирует его секрецию. Эндогенные опиоиды повышают секрецию пролактина, тормозя синтез и снижая секрецию дофамина. Гистамин и вещество Р стимулируют секрецию пролактина, но механизм их регуляторных эффектов точно неизвестен.

Причины гиперпролактинемии:

Причины гиперпролактинемии связаны с нарушением механизмов регуляции секреции пролактина. Легкое повышение уровня пролактина в сыворотке может быть симптомом функциональной дисрегуляции в центральной нервной системе, например при стрессе. Гиперпролактинемию вызывают многие лекарственные вещества. Одной из ее причин служит и первичный гипотиреоз. Даже гормонально-неактивные опухоли в области гипофиза могут сопровождаться гиперпролактинемией, если они нарушают кровообращение в портальной системе. Очень высокие концентрации пролактина обычно обусловлены пролактинсекретирующей опухолью (пролактиномой).

Аденомы гипофиза обнаруживаются примерно у трети женщин с вторичной аменореей. Если аменорея сопровождается галактореей, то аномалии турецкого седла находят в 50% случаев. Бесплодие у таких больных теснее связано с уровнем пролактина, чем с размерами опухоли, за исключением, конечно, крайних случаев.

Пролактинома сопровождается повышением концентрации дофамина в гипоталамусе, что тормозит секрецию ГнРГ и, соответственно, гонадотропинов. Последнее и лежит в основе ановуляции. В таких случаях необходимо либо удалять аденому, либо снижать концентрацию пролактина с помощью специфических ингибиторов.

Поскольку типичные симптомы развиваются не во всех случаях гиперпролактинемии, определение концентрации пролактина в сыворотке - обязательное диагностическое исследование при выяснении женского фактора бесплодия.

Пробу крови лучше всего брать в условиях основного обмена, в ранние утренние часы. Поскольку это не всегда возможно, при оценке полученных результатов необходимо учитывать циркадный ритм гормона и состояние женщины в момент отбора пробы крови. Выявленную гиперпролактинемию следует подтвердить повторным анализом. Уровень пролактина в сыворотке обнаруживает резкие колебания, связанные с различными физиологическими стимулами, например, с характером питания и сна, стрессом и физической активностью. Необходимо учитывать также возможность приема пролактинстимулирующих лекарственных средств.

При легкой или умеренной гиперпролактинемии (менее 50 нг/мл) до начала лечения следует в той же пробе крови определить содержание ТТГ. Его уровень ниже 3 мкЕд/л позволяет исключить гипотиреоз. В противном случае может быть показано лечение тиреоидными гормонами. При уровне пролактина более 50 нг/мл (в отсутствие физиологических стимулов его секреции), необходимо рентгенологически проверить состояние турецкого седла.

Вероятность обнаружения аденомы гипофиза в таких случаях составляет примерно 20%. При концентрации пролактина более 100 нг/мл вероятность аденомы возрастает до 50%. При более высоких концентрациях пролактина микроаденомы обнаруживаются практически у всех больных, а при его уровнях более 1000 нг/мл весьма вероятно наличие макропролактиномы.

Наиболее частые опухоли гипофиза - пролактин-секретирующие аденомы. К ним относится около 50% всех аденом гипофиза, обнаруживаемых при аутопсии мужчин и женщин. Пролактиномы находят при вскрытии 9-27% умерших людей, причем чаще всего в возрасте между 50 и 60 годами. Разница в частоте обнаружения этих опухолей у мужчин и женщин отсутствует, хотя клинические симптомы гораздо чаще наблюдаются у женщин. Гиперпролактинемия у женщин диагностируется в 5 раз чаще, чем у мужчин.

В последние годы подходы к лучевой диагностике аденом гипофиза изменились. Рентгенография турецкого седла выявляет лишь аденомы размером более 10 мм. КТ-сканирование области гипофиза в сочетании с введением рентгеноконтрастных сред позволяет обнаружить опухоли размером около 2 мм. При МРТ выявляются еще более мелкие микроаденомы, и этот метод позволяет исключить опухоль гипофиза надежнее, чем КТ-сканирование. Офтальмологическое исследование необходимо лишь при аденомах диаметром более 10 мм.

Синдром пустого турецкого седла:

При синдроме пустого турецкого седла имеется врожденная аномалия диафрагмы седла, вследствие чего субарахноидальное пространство распространяется в ямку гипофиза. Сам гипофиз смещается к стенкам ямки, и седло выглядит пустым. Синдром пустого седла встречается в 5% всех аутопсий, причем в 85% случаев - у женщин. Обычно это доброкачественный синдром, хотя иногда на основании рентгенологических данных ошибочно диагностируют опухоль. Хирургическое вмешательство в таких случаях категорически противопоказано. После установления диагноза следует ежегодно проверять концентрацию пролактина. При гиперпролактинемии назначают ингибиторы пролактина.

Еще недавно предполагалось, что избыток пролактина прямо препятствует созреванию фолликулов, вызывая их атрезию и ановуляцию, а также тормозит развитие желтого тела и ускоряет лютеолиз. Все это было показано в опытах на крысах, но возможность перенесения таких данных на человека остается неясной.

Позднее возобладала точка зрения, согласно которой перечисленные сдвиги обусловлены изменениями в гипоталамусе. Гиперпролактинемия развивается, по-видимому, вторично, вследствие дисрегуляторных процессов, связанных в основном с нарушением импульсной секреции ГнРГ. Эти нарушения сказываются на секреции гонадотропинов и тем самым на созревании фолликулов. У обезьян-резус с повреждением гипоталамуса импульсное введение экзогенного ГнРГ нормализует постовуляторную концентрацию прогестерона в плазме независимо от уровня пролактина в сыворотке. У женщин с неадекватностью лютеиновой фазы, равно как и у здоровых женщин, корреляция между уровнями прогестерона и пролактина отсутствует.

Независимо оттого, влияет ли избыток пролактина на созревание фолликулов прямо или опосредованно, гиперпролактинемия несомненно является причиной бесплодия у женщин и должна быть устранена.

Хирургическое и лучевое лечение гиперпролактинемии:

До появления агонистов дофамина больных с аденомами гипофиза либо оперировали, либо подвергали лучевой терапии. Транссфеноидальная резекция гипофиза восстанавливает овуляторные менструальные циклы у 80% больных с микроаденомами, но лишь у 40% - с макроаденомами, но даже микроаденомы в 30% случаев рецидивируют. Частота рецидовов макроаденом достигает 90%. Показания к нейрохирургическому вмешательству ограничивают и тяжелые побочные эффекты, такие, как пангипопитуитаризм и ликворея.

Результаты облучения еще хуже, и лучевую терапию следует использовать лишь при рецидивах крупных опухолей, не реагирующих на фармакопрепараты.

Ранее полагали, что беременность способствует рецидиву аденом гипофиза, однако при микроаде номах это наблюдается крайне редко. Больным с микроаденомами можно разрешить даже кормление грудью, не опасаясь стимуляции роста опухоли. При крупных аденомах риск их дальнейшего роста при беременности увеличивается. Ранее при микроаденомах рекомендовали ежемесячное офтальмологическое обследование и определение концентрации пролактина в сыворотке. Позднее рекомендации стали менее строгими, и соответствующие исследования проводят только при появлении головных болей или нарушении зрения.

Поскольку и сейчас к нейрохирургическому вмешательству во время беременности прибегают лишь при появлении острых симптомов, меньшая строгость рекомендаций представляется оправданной. Однако и врач, и больная могут чувствовать себе увереннее, придерживаясь традиционного подхода к обследованиям.

Фармакотерапия:

Появление синтетических ингибиторов секреции пролактина открыло новые возможности лечения гиперпролактинемической аменореи и бесплодия. Первым среди таких препаратов в 1970-е гг. начали применять бромкриптин.

Бромкриптин , производное лизергиновой кислоты, представляет собой агонист дофамина. Он ингибирует секрецию пролактина, взаимодействуя с его рецепторами. В зависимости от концентрации пролактина нормализация его уровня достигается вечерним приемом бромкриптина в дозе от 1,25 до 2,5 мг. При аденомах гипофиза могут потребоваться дозы более 10 мг в сут. Бромкриптин весьма эффективен, но из-за побочных реакций переносится не всеми больными. В начале лечения часто возникают головные боли и тошнота. Из-за нарушения норадренергических механизмов может возникать головокружение в ортостазе.

Медленное увеличение дозы сводит эти симптомы к минимуму. Лечение всегда следует начинать с вечернего приема половины таблетки. Каждые три дня дозу можно увеличивать на 1,25 мг до максимально переносимой. Побочные эффекты бромкриптина возникают гораздо реже при трансвагинальном его применении. Так как при этом бромкриптин быстрее всасывается и слабее действует на печень, нужного эффекта можно добиться с помощью меньшей суточной дозы. Этот способ часто используют в клинике.

Лечение бромкриптином восстанавливает регулярные менструальные циклы у 80% больных с гиперпролактинемической аменореей.

У 50-75% больных с аденомой гипофиза лечение агонистами дофамина значительно уменьшает размеры опухоли. При длительном лечении в 25-30% случаев опухоль вообще исчезает. Учитывая этот эффект, именно фармакотерапия аденомы гипофиза должна быть методом выбора. 0 транссфеноидальной нейрохирургической операции следует думать только тогда, когда лечение бромкриптином не привело к уменьшению размеров опухоли, даже если уровень пролактина при этом нормализовался. В таких случаях имеется, по-видимому, нефункционирующая опухоль, вызывающая гиперпролактинемию просто за счет сдавления ножки гипофиза и препятствия поступлению в него дофамина.

При беременности лечение бромкриптином обычно прерывают. В трех масштабных исследованиях было показано, что продолжение терапии не сопряжено со сколько-нибудь отрицательными последствиями для плода.

В настоящее время появился ряд новых ингибиторов секреции пролактина. Лизурид обладает большей активностью, более длительным периодом полужизни и лучше переносится некоторыми больными. Поэтому при невозможности продолжения приема бромкриптина его можно заменить лизуридом.

Метаголин представляет собой антисеротонинергическое вещество, действующее не через домафинергический механизм. Его можно попытаться применить в качестве альтернативного средства.

Новый ингибитор секреции пролактина, карбеголин , оказывает эффект при приеме всего 1-2 раза в нед. Первые клинические испытания показывают, что он переносится лучше, чем бромкриптин.

При гиперпролактинемии вследствие нарушения функции щитовидной железы используют тиреоидные препараты.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):

Различные патологические процессы, объединяемые термином "синдром поликистозных яичников",- следующая после гиперпролактинемии важнейшая причина ановуляторного бесплодия. У таких больных может иметь место только ановуляция, но иногда (как у первого больного, описанного Штейном и Левенталем) наблюдается ожирение, гирсутизм и олигоменорея.

Типичные изменения в яичниках, из-за которых болезнь получила свое название, также наблюдаются не во всех случаях. Обычно яичники увеличены в 2,8 раз и окружены гладкой жемчужно-белой капсулой. Количество примордиальных фолликулов не меняется, но число созревающих и атрезированных фолликулов удваивается, так что каждый яичник содержит от 20 до 100 кистозных фолликулов, просвечивающих сквозь капсулу. Оболочка примерно на 50% толще обычной. Объем клеток хилуса увеличен в 4 раза; корковый и подкорковый слои стромы расширены.

Причины СПКЯ:

Ранее ошибочно полагали, что СПКЯ имеет чисто яичниковое происхождение. На самом же деле анатомические изменения в яичниках - следствие нарушения их гормональной регуляции с постепенным формированием порочного круга. Синдром может иметь гипоталамические, гипофизарные, яичниковые и/или надпочечниковые причины, и дисфункция всех этих органов часто сопровождается олигоили аменореей, гирсутизмом и бесплодием.

Поликистоз развивается в яичниках тогда, когда овуляция отсутствует в течение длительного времени. Таким образом, СПКЯ - это не диагноз, а лишь характерная форма хронической гиперандрогенной ановуляции. Недавно показано, что причиной синдрома служат нарушения секреции андрогенов и регуляции их биосинтеза. Изменения морфологии яичников совершенно недостаточны для диагноза. В яичниках многих женщин, даже в отсутствие гормональных сдвигов, под капсулой находят более восьми кист диаметром менее 10 мм.

Как показывают эпидемиологические исследования, примерно у 25% женщин пременопаузального возраста УЗИ выявляет типичные признаки СПКЯ. Аналогичные признаки при УЗИ обнаруживаются даже у 14% женщин, пользующихся пероральными контрацептивами. Ановуляция на этом фоне наблюдается не более чем в 5-10% случаев.

В патогенезе СПКЯ важнейшая роль принадлежит повышенной продукции андрогенов. Биосинтез стероидов в яичниках и в коре надпочечников у женщин подчиняется тем же закономерностям, что и у мужчин. Продуцируемый яичниками андростендион служит предшественником как тестостерона, так и эстрогенов.

В отличие от мужчин, у женщин андрогены не ингибируют секрецию ЛГ и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи, поскольку являются лишь побочными продуктами синтеза эстрогенов и кортизола. Основную роль играет внутрияичниковая регуляция продукции андрогенов. Андрогены в яичниках представляют собой "необходимое зло". С одной стороны, без них невозможен синтез эстрогенов и рост мелких фолликулов, но с другой - их избыток препятствуют отбору доминантного фолликула и вызывает его атрезию.

Характер секреции стероидов у больных с СПКЯ свидетельствует об общей дисрегуляции продукции андрогенов, в частности - на уровне 17-гидроксилазы и 17,20-лиазы. Нарушения регуляции могут затрагивать продукцию андрогенов только в яичниках, только в надпочечниках или в обоих органах. Синдром ПКЯ может быть следствием гиперандрогении и чисто надпочечникового генеза.

Нарушение правильного ритма секреции гонадотропинов и половых стероидов обусловливает постоянную ановуляцию. Уровни тестостерона, андростендиона, сульфата дигидроэпиандростерона, 17-гидроксипрогестерона и эстрона в сыворотке возрастают. Повышенный уровень эстрогенов не связан с их непосредственной секрецией яичниками. Суточная продукция эстрадиола у женщин с СПКЯ не отличается от таковой у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу. Повышение концентрация эстрогенов в сыворотке обусловлено усиленным превращением андростендиона в эстрон в жировой ткани.

При болезни поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ обычно превышает 3, однако у 20-40% больных такой сдвиг в соотношении гонадотропинов отсутствует. Секреция ЛГ сохраняет импульсный характер. Амплитуда отдельных импульсов (12,2 ± 2,7 мЕд/мл) выше, чем в начале или середине фолликулярной фазы нормального цикла (6,2 ± 0,8 мЕд/мл). По-видимому, это результат изменения частоты импульсов ГнРГ.

Повышение амплитуды импульсов ГнРГ при постоянной их частоте приводит к снижению периферической концентрации ФСГ, не сказываясь на уровне ЛГ. Это и обусловливает типичный сдвиг соотношения гонадотропинов. Таким образом, в основе характерного для СПКЯ изменения коэффициента ЛГ/ФСГ лежит нарушение частоты и амплитуды секреции ГнРГ, а не первичное нарушение секреции Л Г.

На гипоталамическую продукцию ГнРГ влияют эндогенные опиаты. При СПКЯ находили изменения в метаболизме эндорфина. (3-эндорфин и адренокортикотропный гормон (АКТГ) образуются из единого предшественника, проопиомеланокортина (ПОМК). Известно, что в ситуациях, сопровождающихся повышением продукции АКТГ, возрастает и уровень Р-эндорфина. У больных с СПКЯ концентра концентрации АКТГ и кортизола нормальны, что не исключает ускорения их метаболизма. Поскольку уровень Р-эндорфина при стрессе возрастает, а больные с СПКЯ испытывают психологический стресс, можно допустить существование единой причины нарушения центральных регуляторных механизмов.

Описанное выше влияние гиперпролактинемии на центральные механизмы гормональной регуляции может объяснять частое сочетание СПКЯ с гиперпролактинемией.

Высокие концентрации тестостерона снижают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Поэтому у женщин с поликистозными яичниками содержание ГСПГ вследствие вторичной гиперандрогении обычно снижено вдвое. Это сопровождается повышением концентрации свободных эстрогенов, что опять-таки коррелирует с ростом отношения ЛГ/ФСГ. Повышенная концентрация свободного эстрадиола и периферическое превращение андростендиона в эстрогены обусловливают снижение уровня ФСГ, однако остаточного количества ФСГ все же хватает для продолжения стимуляции яичников и образования фолликулов в них.

Тем не менее созревание фолликулов не завершается овуляцией. Мелкие фолликулы созревают очень медленно, в течение нескольких месяцев, что приводит к образованию фолликулярных кист раз мером 2-6 мм. Гиперплазированная тека в условиях непрерывной гонадотропной стимуляции постоянно продуцирует стероиды. Порочный круг замыкается и заболевание продолжается. После гибели фолликулов и распада гранулезы слой теки сохраняется что (согласно вышеописанной двухклеточной теории) приводит к увеличению продукции тестостерона и андростендиона. Повышенный уровень тестостерона еще больше снижает содержание ГСПГ, вследствие чего возрастает концентрация свободных эстрогенов. Одновременно увеличивается фракция свободного тестостерона, влияющая на андрогензависимые ткани.

Инсулинорезистентность:

Примерно у 40% женщин с синдромом ПКЯ имеется инсулинорезистентность. Хотя в ее генезе могут играть роль ожирение и возраст, нарушение толерантности к глюкозе при СПКЯ наблюдается даже в отсутствие ожирения и у молодых женщин. Инфузия глюкозы вызывает чрезмерную секрецию инсулина. Установлено, что с инсулинорезистентностью связано почти 10% всех случаев нарушения толерантности к глюкозе при СПКЯ. До 15% больных диабетом II типа страдают СПКЯ.

Хотя андрогены могут вызывать легкую инсулинорезистентность, их концентрация при СПКЯ недостаточна для индукции нарушений метаболизма инсулина. Торможение продукции андрогенов не нормализует чувствительности к инсулину. И наоборот, прием андрогенов (например, при перемене пола с женского на мужской) лишь незначительно увеличивает степень инсулинорезистентности.

В любом случае при повышенном уровне инсулина в крови увеличивается его связывание рецепторами ИФР-I на клетках теки. Это потенцирует стимулирующее действие ЛГ на продукцию андрогенов. Таким образом, повышенный уровень инсулина в крови усиливает продукцию андрогенов. Одновременно он снижает выработку в печени ГСПГ и ИФР-связывающего белка-I. Хотя имеются указания на повышение секреции инсулина при гиперандрогении, большинство данных свидетельствует о том, что гиперинсулинемия предшествуют нарушению метаболизма андрогенов, а не наоборот.

Ожирение:

Поскольку увеличение массы тела и абдоминальной жировой ткани сопровождается гиперинсулинемией и снижением толерантности к глюкозе, можно предположить, что именно ожирение играет основную роль в патогенезе СПКЯ. Типи ное для женщин отложение жира в области бедер в гораздо меньшей степени влияет на развитие гиперинсулинемии. Объективным показателем распределения жира в организме служит отношение окружности талии к окружности бедер. Если это отношение превышает 0,85, говорят об андроидном распределении жировой ткани, способствующем гиперинсулинизму. При отношении меньше 0,75 скорее всего имеет место гиноидное распределение, которое редко сочетается с нарушениями метаболизма инсулина.

Диагностика:

При ановуляции без клинических признаков ПКЯ убедиться в реальном отсутствии этого синдрома помогают в основном гормональные исследования. Вопреки прежним представлениям, типичная картина при УЗИ недостаточна для установления диагноза. К лечению следует подходить индивидуально, учитывая результаты определения уровней тестостерона, андростендиона, ДГЭАС, эстрадиола, Л Г, ФСГ и пролактина в первую половину цикла. При подозрении на надпочечниковую патологию определяют также содержание кортизола и 17-0Н-прогестерона.

Лечение синдрома поликистозных яичников:

При СПКЯ обычно имеет место повышенный уровень андрогенов и эстрогенов, а также инверсия отношения ЛГ/ФСГ. Лечение должно быть направлено на "разрыв" сложившегося порочного круга с тем, чтобы обеспечить возможность овуляции.

Применяются следующие формы лечения:
1) антиэстрогены (например, кломифен),
2) глюкокортикоиды (дексаметазон 0,25-0,5 мг/сут.),
3) импульсное введение ГнРГ с помощью специального насоса,
4) стимуляция МГ,
5) хирургическое удаление части яичниковой стромы,
6) пероральные антидиабетические средства.

Первые три формы терапии рассчитаны на коррекцию обратных связей в системе регуляции созревания фолликулов. В отличие от этого, МГ или ХГ действуют непосредственно на уровне яичников, и поэтому их применение сопряжено с высоким риском гиперстимуляции. К хирургическому удалению стромы яичников, продуцирующей андрогены, следует прибегать только при неэффективности других видов лечения.

После терапии кломифеном овуляция появляется у 63-95% больных с СПКЯ. Кломифен представляет собой слабый антиэстроген и вызывает подъем уровней гонадотропинов. Препарат обычно назначают по 50 мг/сут. в течение 5 дней (с 3 по 7 день менструального цикла). Эта дозировка восстанавливает овуляцию у 27-50% больных. Иногда дозу приходится повышать до 150 мг/сут., что приводит к овуляции еще у 26-29% женщин. Если же и при этой дозировке овуляция не восстанавливается, можно дополнительно назначить дексаметазон по 0,25-0,5 мг/сут. в зависимости от концентрации ДГЭА-сульфата в сыворотке.

В том случае, когда результаты УЗИ и гормональные исследования свидетельствуют о созревании фолликулов, а овуляция отсутствует, ее можно индуцировать ХГ в дозе от 5000 до 10 тыс. ME в/м. Поскольку в норме зачатие в первые 3 мес. совместной жизни происходит лишь у 50% супружеских пар, а через год - у 80%, постольку после нормализации лютеиновой фазы (по данным УЗИ и гормональных исследований) лечение следует продолжать, по меньшей мере, в течение 6 мес. или циклов. Кломифеновая терапия позволяет добиться успеха в 90% случаев бесплодия, обусловленного синдромом ПКЯ.

МГ и ФСГ:

При безуспешности кломифеновой терапии переходят к следующему этапу - введению гонадотропинов. При гиперандрогении эффективность такого лечения ниже, чем при чисто гипоталамической форме аменореи. Так как для СПКЯ характерна высокая чувствительность к стимулирующему эффекту МГ, необходимо соблюдать тонкую грань между индукцией овуляции и гиперстимуляцией, грозящей многоплодной беременностью. Появление очищенных препаратов ФСГ породило надежду на возможность коррекции отношения ЛГ/ФСГ, что должно было бы повысить эффективность терапии, однако клиническое применение очищенного ФСГ пока не оправдало этих надежд. Преимущество новых препаратов ФСГ заключается в возможности их подкожных инъекций. Неконтролируемые исследования свидетельствуют о большей вероятности зачатия и меньшей частоте гиперстимуляции при использовании таких препаратов.

"Снижающая регуляция" рецепторов ГнРГ:

Стимуляция МГ и ХГ часто приводит к преждевременному пику ЛГ с лютеинизацией фолликула. Некоторые авторы считают это основной причиной поздних выкидышей, что нередко наблюдается при СПКЯ. Однако такая точка зрения не имеет четкого клинического подтверждения. Поэтому при использовании МГ и ХГ рекомендовать "снижающую регуляцию" рецепторов ГнРГ необязательно.

Импульсное введение ГнРГ:

Масштабные исследования, проведенные в 1980-х гг., показали, что такая терапия обеспечивает относительно высокую вероятность беременности, не увеличивая риска гиперстимуляции. Импульсное введение ГнРГ (при резистентности к кломифен-цитрату) приводит к возникновению беременности в 26% на цикл. Предварительная "снижающая регуляция" позволяет увеличить этот показатель до 38%; до такого же уровня возрастает и частота выкидышей.

Клиновидная резекция яичников:

Если все перечисленные виды терапии не приводят к возникновению беременности, рекомендуют клиновидную резекцию яичников, снижающую продукцию андрогенов яичниковой стромой. После такой операции овуляция восстанавливается почти у 90% больных. Примерно у трети из них на следующий год развивается олигои/или аменорея. Вероятность зачатия падает до 1,8% на цикл, что может быть связано с образованием послеоперационных спаек. Микрохирургическая и эндоскопическая термокаутеризация, лазерная вапоризация или электрокоагуляция, по-видимому, позволяют избежать этого осложнения. Среди 100 больных, перенесших электрокоагуляцию яичников, частота беременностей составила 70%.

Пероральные антидиабетические средства:

Для преодоления инсулинорезистентности применяли метформин и троглитазон. При этом действительно наблюдалось снижение уровня андрогенов и восстановление овуляторных циклов. Пока этот вид терапии не может быть рекомендован к широкому применению, тем более что в Америке троглитазон изъят из продажи.

Низкая масса тела и созревание фолликулов

Независимо от перечисленных выше способов терапии, первоочередной задачей лечения тучных больных с СПКЯ должно быть снижение массы тела. Риск нарушения созревания фолликулов и аменореи увеличивается не только при высокой, но и при низкой массе тела. Последнее характерно для большой группы больных с гипоталамической аменореей и нарушением импульсной секреции ГнРГ.

В таких случаях необходимо исключить патологию гипофиза. Гипоталамическая регуляция нарушается не только при явном дефиците веса, но и вследствие психологического стресса (например, уход от мужа или перемена партнера). При этом наблюдаются крайне низкие концентрации гонадотропинов. Уровень пролактина и картина турецкого седла остаются нормальными. Модифицированный прогестероновый тест (G-фарлютал 5 мг дважды в сутки в течение 10 дней) не вызывает кровотечения, что свидетельствует об отсутствии эстрогенной стимуляции эндометрия.

Самый яркий пример аменореи, связанной с низкой массой тела, - нервная анорексия. В клиниках, занимающихся бесплодием, чистая форма анорексии встречается крайне редко, но более "мягкие" ее формы наблюдаются чаще.

В отличие от нервной анорексии, сопровождающейся изменениями регуляторных механизмов в центральной нервной системе, созревание фолликулов может нарушаться и при простой потере веса, на что не всегда обращают внимание. Гормональные сдвиги в этих случаях сходны с таковыми при нервной анорексии: низкие концентрации ФСГ и ЛГ, повышенный уровень кортизола, нормальное содержание пролактина, ТТГ и тироксина, уровень свободного Т3 - на нижней границе нормы, повышенное содержание реверсивного Т3. Резкая потеря веса сопровождается выпадением связанных со сном эпизодов секреции ЛГ (подобно тому, что наблюдается на ранних стадиях полового созревания). Состояние больных улучшается, когда масса тела отличается от идеальной не более чем на 15%.

Регуляция циклической функции яичников зависит не только от массы тела, но и от физической активности. Неоднократно показано, что у спортсменок, особенно у стайеров и балерин, нарушается менструальная функция. Частота случаев аменореи пропорциональна расстоянию, пробегаемому за неделю, и обратно пропорциональна массе тела. Снижение массы тела сопровождается учащением ановуляторных циклов и ухудшением качества лютеиновой фазы. В основе нарушения секреции ГнРГ лежат сдвиги в метаболизме эстрогенов: эстрадиол превращается в катехолэстрогены, которые обладают, по-видимому, антиэстрогенными свойствами.

Повышение физической активности (например, при беге) сопровождается "опьянением бегунов, обусловленным, как полагают, увеличением уровня эндогенных опиатов. Эти вещества повышают концентрацию кортикотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, снижает секрецию гонадотропинов. Продукция гипоталамического ГнРГ, по-видимому, падает. Налтрексон (в дозе 25-125 мг/сут.) нормализовал менструальный цикл у 49 из 66 женщин с нарушением гипоталамической регуляции созревания фолликулов. Беременность наступала почти в таком же проценте случаев, что и у здоровых женщин контрольной группы. Альтернативой может быть импульсная терапия ГнРГ или стимуляция яичников МГ и ХГ, но при этом следует учитывать риск многоплодия. В первую очередь нужно нормализовать массу тела.

Первичная яичниковая недостаточность:

При обследовании женщин с вторичной аменореей прежде всего необходимо предположить первичную яичниковую недостаточность, о чем свидетельствует повышенный уровень ФСГ и сниженная концентрация эстрадиола. Уровень ФСГ должен быть выше среднего для фолликулярной фазы не менее чем на два стандартных отклонения, причем в этом следует убедиться при повторном определении.

У 1% женщин до 35-летнего возраста имеет место преждевременная менопауза, связанная с яичниковой недостаточностью. Причины, как правило, остаются неизвестными. Иногда это могут быть хромосомные аномалии; в других случаях - аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции, перенесенная химиои/или лучевая терапия.

К наиболее частым хромосомным дефектам у человека относится синдром Тернера с потерей одной из Х-хромосом. Он встречается у одного из 2500 живых новорожденных. В типичных случаях имеют место низкорослость и тяжевидные гонады. Степень патологии яичников резко варьирует. Присутствие яичников обнаружено при УЗИ у трети из 104 молодых женщин с синдромом Тернера.

У многих их этих женщин имелась неполная делеция Х-хромосомы, что объясняет возможность беременности и рождения живого ребенка (до развития преждевременной яичниковой недостаточности).

Гипергонадотропный гипогонадизм характерен и Аля других генетических аномалий. В обычных клиниках по лечению бесплодия они встречаются столь редко, что специальные генетические исследования вряд ли оправданы.

Помимо хромосомной патологии, преждевременную яичниковую недостаточность могут вызывать и такие генетические заболевания, как галактоземия .

Нарушение функции яичников может быть следствием химиотерапии с использованием антиметаболитов, а также облучения, на что необходимо обращать внимание при изучении анамнеза пациентки.

Роль экзогенных токсинов в генезе преждевременной яичниковой недостаточности остается неясной. По аналогии с орхитом у мужчин предполагают, что эпидемический паротит может приводить к оофориту, однако это наблюдалось лишь в отдельных случаях.

Аутоиммунные заболевания:

Некоторые данные указывают на возможность развития преждевременной яичниковой недостаточности при аутоиммунных заболеваниях. Действительно, это нередко наблюдается при таких типичных аутоиммунных заболеваниях, как тиреоидит Хашимото, базедова и аддисонова болезни, ювенильный диабет, пернициозная анемия, очаговая алопеция, витилиго и злокачественная миастения. Часто имеет место сочетание нескольких аутоиммунных заболеваний (известное как "синдром полигландулярной недостаточности"), особенно патологии щитовидной железы и аддисоновой болезни.

В сыворотке больных с первичной яичниковой недостаточностью можно обнаружить аутоантитела к строме яичников. Неясно, имеют ли они первичное или вторичное происхождение. То же самое можно сказать и о клеточных аутоиммунных процессах с лимфоцитарной инфильтрацией яичников.

Наконец, об иммунологической причине преждевременной яичниковой недостаточности свидетельствуют статистически значимые корреляции между этим состоянием и некоторыми антигенами лейкоцитов человека (HLA).

В редких случаях гипергонадотропный гипогонадизм связан с дефектом рецепторов ФСГ или с обра зованием биологически неактивных гонадотропи нов. В обычной клинической практике это встреча ется крайне редко.

Лечение яичниковой недостаточности:

После установления диагноза преждевременной яичниковой недостаточности рекомендуют заместительную эстроген-прогестероновую терапию. Спонтанная ремиссия наблюдается редко. Однако этиотропная терапия гипергонадотропного гипогонадизма невозможна. В Германии донорство яйцеклеток и эмбрионов запрещено, но в США эти методы приводят к успеху в 22-50% случаев.

Заместительную эстрогенную терапию следует рекомендовать и при естественной менопаузе, для того, чтобы свести к минимуму риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Наименьшая доза составляет 2 мг эстрадиола или эстрадиолавалериата или 0,625 мг конъюгированных эстрогенов в сутки. Трансдермальное применение 0,05 мг эстрадиола оптимизирует фармакокинетику препарата и исключает эффект первого пассажа через печень.

При наличии матки необходимо дополнительно применять прогестины, препятствующие риску рака эндометрия. Прогестины можно назначать последовательно в дозе 0,35 мг норэтистерона, 5 мг медроксипрогестерона-ацетата или 10 мг дидрогестерона в сутки на протяжении 10-14 дней. Их можно принимать и непрерывно в форме норэтистерона-ацетата по 1 мг/сут. При таком лечении через 2-6 циклов обычно развивается аменорея.

Зачатие происходит благодаря овуляции. Ее обеспечивает один лидирующий фолликул, в недрах которого созревает яйцеклетка. Если доминантного фолликула нет на протяжении нескольких циклов, это свидетельствует о бесплодии.

Как развивается «доминанта», почему в некоторых случаях ее нет, читайте в нашей статье.

В яичниках каждой девочки еще в период внутриутробного развития закладывается определенное количество яйцеклеток. До полового созревания они находятся в «спящем» состоянии, а с началом менструального цикла начинают свое функционирование.

Рост и отмирание фолликулов, в которых развивается яйцеклетка, происходит ежемесячно. При этом фолликулярное развитие проходит несколько этапов.

В начале цикла начинается рост нескольких фолликулов, которые имеют одинаковый размер. Однако примерно на 9 день цикла среди них начинает отчетливо выделяться лидер: фолликул, который значительно превышает другие по размерам (его еще называют граафов пузырек). Его диаметр может достигать 15 мм. С момента выделения доминанты остальные фолликулы начинают регрессировать, то есть уменьшаться в размерах и постепенно отмирать.

Примерно на 14 день цикла доминанта достигает своих максимальных размеров (от 18 до 24 мм) и разрывается, «выпуская» из себя созревшую яйцеклетку. Наступает овуляция.

На месте лопнувшего доминантного фолликула начинает образовываться желтое тело. Его задача – в случае удачного зачатия снабдить организм женщины необходимым для беременности гормоном – прогестероном.

Доминанта может развиваться на любом яичнике. Хотя чаще всего его наблюдают на правом. Нередки случаи развития доминантного фолликула и на обоих яичниках. В основном это происходит после стимуляции овуляции или при искусственном оплодотворении. В этом случае велики шансы зачатия двойни или тройни. Если же на УЗИ выявлено, что в яичниках женщины нет доминантного фолликула, овуляция, а следовательно и зачатие наступить не могут.

Дополнительные обследования

Ановуляторные циклы, когда доминанта не развивается, происходят несколько раз в год у каждой здоровой женщины. Подобное явление не является патологическим. В эти периоды яичники «отдыхают».

К тому же после 30 лет наблюдается медленное, но неуклонное увеличение ановуляторных циклов. Ранний климакс, наступивший до 45 лет, также гарантирует частые ановуляторные циклы. Несмотря на то, что женщины в этом возрасте редко планируют беременность, гинекологи считают, что данные отклонения нельзя оставлять без внимания и назначают соответствующую гормональную терапию.

Если подобные нарушения фиксируются у молодых женщин детородного возраста ежемесячно, это свидетельствует о патологических изменениях, которые требуют обязательного лечения.

Почему фолликул не растет или не в состоянии «выпустить» зрелую яйцеклетку к моменту овуляции, ответить сможет только лечащий врач после ряда исследований:

Осмотр на гинекологическом кресле;
Анализ крови для выявления уровня важных гормонов на разных этапах менструального цикла;
Фолликулометрия – процедура УЗИ-диагностики, во время которой ежемесячно отслеживается весь процесс работы яичников в течение менструального цикла.

Гинеколог обращает внимание и на длину менструального цикла. Слишком большой или короткий цикл часто является свидетельством нарушения овуляции.

Чаще всего отсутствие доминанты связано с нарушением гормонального фона. На процесс правильного развития фолликулов влияет несколько гормонов: лютеотропный, фолликулостимулирующий, эстроген и прогестерон. Каждый из этих гормонов важен на определенном этапе созревания яйцеклетки. Их недостаточное количество или неправильное распределение приводит к проблемам с созреванием доминанты.

Как ведет себя фолликул

Причин, по которым доминирующего фолликула нет или его развитие патологически изменено, несколько. Но в любом случае при этих нарушениях овуляция не наступает. Рассмотрим, как именно может повести себя «неправильный» фолликул.

Персистенция

Если у женщины наблюдается нехватка ЛГ или прогестерона, вместо доминантного развивается .

Развитие фолликула достигает нужного для овуляции размера, но он не может разорваться, выпустив яйцеклетку. Следовательно, она так и остается в его теле.

Характерной особенностью персистенции является способность доминанты сохраняться на яичнике в течение всего период менструального цикла. Более того, ее часто фиксируют даже после окончания менструации.

Признаки развития персистирующего фолликула:

Желтое тело отсутствует;
Количество эстрогенов повышено;
Количество прогестерона понижено;
Отсутствие жидкости за маточной полостью.

«Спящие» яичники

Фолликулы не созревают, они не растут вообще, поэтому овуляции не может быть.

Нарушение роста фолликулов

В этом случае они плохо созревают, и останавливаясь на определенной фазе развития, начинают регрессировать. Или же доминанта успешно развивается, однако не достигает нужных размеров к овуляционной фазе. Анализ крови на гормоны при этом будет соответствовать норме.

Киста яичника

Если доминантный фолликул продолжает расти, не выпуская яйцеклетку, он порождает фолликулярную кисту. Это доброкачественное образование появляется, если отсутствует овуляция. Причиной такого патологического изменения является гормональный сбой, который чаще всего происходит из-за дисфункции коры головного мозга. На появление фолликулярной кисты также влияют следующие факторы:

Неполноценное питание;
Заболевания в хронической форме;
Нерегулярные интимные отношения;
Расстройства психики;
Частые прерывания беременности;
Хирургическое вмешательство при заболеваниях мочеполовой сферы.

Фолликулярная киста способна влиять на регулярность и длительность менструального цикла.

Кистообразное изменение может появиться и на месте образования желтого тела. После лопнувшего фолликула всегда остается жидкость. Если ее количество превышает норму или содержит в себе кровь, на желтом теле появляется киста.

В большинстве случаев такие кистообразные изменения не нуждаются в специальном лечении. Они исчезают самостоятельно через 2-3 цикла, а в случае наступившего зачатия – к началу второго триместра.

Какое лечение назначают, если нет доминанты

Проблемы отсутствующих доминантных фолликулов чаще всего касаются женщин, у которых диагностированы воспалительные заболевания мочеполовой сферы. Длительные стрессы и депрессивные состояния, аборты также приводят к нарушениям созревания доминантного фолликула.

Что делать, чтобы восстановить правильную работу яичников, расскажет гинеколог после комплексной диагностики, о которой мы говорили выше. Чаще всего назначается терапия гормонами.

Гинекологи часто назначают . Этот препарат популярен в России, однако использовать его нужно с большой осторожностью и только под контролем лечащего врача: медикаментозное средство имеет множество противопоказаний. К тому же некоторым пациенткам использовать его категорически запрещено.

Следует помнить, что любые сильнодействующие гормональные препараты при бесконтрольном приеме могут скорее навредить здоровью, чем помочь. Поэтому самолечение в данном случае недопустимо.

Для поддержания репродуктивной системы также назначают прием фолиевой кислоты и поливитаминов. При этом подбор препаратов и дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от возраста и общего состояния здоровья женщины.

На консультации у гинеколога

На вопросы пациенток отвечает акушер-гинеколог Елена Артемьева.

— Мне 24 года. Не разу не была беременна. Менструации скудные, цикл 20 дней. Четыре месяца пила Циклодинон (назначил врач), цикл стал длиннее. Но теперь в конце цикла чувствую сильное недомогание. На УЗИ яичников не увидели доминантных фолликулов. Как это вылечить? Обязательно ли пить гормоны? Боюсь растолстеть на фоне гормонального лечения.

— Нужно пройти углубленное обследование. Вам придется дважды сдать кровь на гормоны: на пятый-седьмой и двадцатый-двадцать третий день цикла. На какие конкретно гормоны сдавать анализы, вам сообщит ваш гинеколог. Обязательно побывайте у эндокринолога, пройдите обследование, чтобы исключить патологию щитовидной железы и гипофиза. Возможно, придется сделать МРТ головного мозга.

В зависимости от результатов будет назначено лечение. Возможно, понадобится стимуляция гормональными препаратами для роста доминантных фолликулов и овуляции. В большинстве случаев они не вызывают резкого увеличения веса, не переживайте.

— Я четыре года пила Регулон, отменила полгода назад. Беременность не наступает. Цикл 34-36 дней. На УЗИ не увидели доминантного фолликула и желтого тела. Я смогу забеременеть?

— В норме после оральных контрацептивов овуляция восстанавливается в течение 2-4 месяцев. Ваш случай – не норма. Нужно обратиться к эндокринологу или лучше к гинекологу-эндокринологу и исследовать гормональный профиль, в частности нужны анализы на инсулин, пролактин, ТТГ, а также «женские» гормоны. После обследования вам назначат лечение. Сможете ли забеременеть? Почему нет, если восстановится овуляция и нормальный цикл? В большинстве случаев гормональные нарушения можно скорректировать.

— Два года не могу забеременеть. Может ли быть такое, что фолликул сначала вырос до 8 мм (на 7 день цикла), а потом, на 11 день цикла, стал меньше – 6 мм. Это результат моей фолликулометрии…

— Это признак дисфункции яичников. Сдайте анализы на гормоны (половые, щитовидной железы, инсулин, пролактин). В зависимости от результатов вам назначат лечение. Мужу тоже важно обследоваться (вообще обследование пары всегда начинают с подтверждения фертильности мужчины). Пусть он сделает спермограмму.

В репродуктивных органах женщины регулярно повторяются сложнейшие процессы, благодаря которым становится возможным зарождение новой жизни. Яйцеклетка развивается внутри капсулы, которая защищает ее от повреждения, обеспечивает питанием. От количества и качества фолликулов в яичниках зависит, сможет ли произойти зачатие, как изменится гормональный фон, какие осложнения здоровья могут возникнуть. Существуют методы, позволяющие установить размеры, количество, степень зрелости таких капсул, определить шансы на наступление беременности.

Содержание:

Что такое фолликулы, их роль в организме

Фолликулы представляют собой мешочки с незрелыми яйцеклетками. У каждой женщины имеется свой овариальный запас яйцеклеток, который закладывается еще в период эмбрионального развития, начиная с 6 недели. Образование фолликулов в яичниках прекращается в момент рождения. Общее их число в яичниках может составлять 500 тысяч и больше, однако за весь репродуктивный период (в среднем 35 лет) полностью созревают только 300-500 фолликулов, остальные погибают.

У них имеется 2 основные роли: защита созревающей яйцеклетки от внешних воздействий и выработка эстрогенов .

В первой фазе цикла под воздействием ФСГ (фолликулостимулирующего гормона гипофиза) начинается рост сразу нескольких фолликулов. Капсула с прочными стенками защищает яйцеклетку до момента полной зрелости, который наступает в середине цикла. Объем жидкости постепенно увеличивается, при этом стенки растягиваются. В момент овуляции, когда яйцеклетка готова к оплодотворению, капсула лопается, давая ей возможность выйти и переместиться в маточную трубу, где происходит встреча со сперматозоидом.

В каждом цикле полной зрелости достигает обычно лишь один фолликул (доминантный). Остальные усиленно вырабатывают эстрогены, которые отвечают за развитие эндометрия, формирование женских молочных желез и многие другие процессы.

Фолликулы в яичниках заполнены жидкостью, содержащей белки, соли и другие элементы, необходимые для развития яйцеклеток.

Виды фолликулов

Различают следующие виды фолликулов:

доминантный;
персистентный;
антральный.

Доминантный – это главный фолликул в яичнике, достигающий зрелости, разрывающийся при овуляции. Чаще всего он бывает единственным. Гораздо реже они появляются с обеих сторон одновременно. Это происходит, например, при лечении от бесплодия методом стимулирования овуляции. При этом возможно рождение двойни.

Персистентный. О его появлении говорят, если капсула не разрывается, яйцеклетка в ней погибает. Такой цикл называют ановуляторным. Зачатие при этом неосуществимо.

Антральный. Так называют те несколько фолликулов, которые начинают расти в начале каждого цикла под воздействием ФСГ. После того как один из них становится доминантным, остальные перестают расти и затем погибают.

Какое значение имеет количество антральных фолликулов

От количества антральных фолликулов в яичниках зависит, возможно ли наступление беременности у женщины.

В норме их должно быть от 11 до 26. В этом случае вероятность того, что наступит овуляция составляет 100%. Шансы на зачатие максимальны.

Если их количество равно 6-10, то вероятность овуляции составляет 50%. В том случае, когда их меньше 6, зачатие естественным путем для женщины невозможно. В этом случае может помочь только искусственное оплодотворение (ЭКО).

Если фолликулов в яичниках вообще нет, говорят о наступлении раннего климакса и окончательном бесплодии. Однако женщина сможет родить, если ей в матку пересадят оплодотворенную донорскую яйцеклетку.

Подсчет количества производят с помощью трансвагинального УЗИ датчика. Исследование проводится на 2-3 день цикла. На этот показатель могут повлиять изменения гормонального фона, наличие заболеваний матки и яичников (поликистоз, эндометриоз).

Если у женщины обнаружено отклонение, которое говорит о невозможности зачатия, это не приговор. Положение может измениться в следующем месяце даже без всякого лечения, если, например, причиной сбоя гормонального фона явился стресс. При стойком бесплодии женщине требуется обследование и, возможно, стимулирование овуляции с помощью специальных лекарственных препаратов.

Как в норме изменяются размеры фолликулов в ходе цикла

В начале каждого менструального цикла, если все нормально, под воздействием ФСГ начинается развитие в яичниках новых фолликулов (фолликулогенез). Процесс развивается следующим образом:

С 1 по 4 день цикла (средней продолжительностью 28 дней) размеры антральных фолликулов увеличиваются в среднем до 4 мм.
С 5 по 7 день они растут со скоростью 1 мм/сутки.
На 8 день один из них становится главным, продолжает увеличиваться со скоростью 2 мм/сутки, а остальные регрессируют и исчезают.
К 14 дню (моменту овуляции) размер доминантного фолликула составляет 24 мм.

Что такое фолликулометрия, для чего она проводится

Для определения количества и размеров фолликулов, контролирования их развития используется трансвагинальное УЗИ (с помощью вагинального датчика). Этот метод называют фолликулометрией. В первой половине цикла изучается состояние эндометрия и яйцеклеток, а во второй ведутся наблюдения за тем, как развиваются фолликулы в яичниках после овуляции.

Метод используется для обследования женщин, страдающих различными менструальными расстройствами или бесплодием. С его помощью можно точно определить дату овуляции, установить, в какой день наиболее вероятно зачатие, контролировать многоплодную беременность, определить причину нарушений цикла и характер гормонального сбоя, следить за ходом лечения заболеваний яичников.

Для получения полной картины исследование проводят неоднократно, в разные дни цикла.

Одновременно используются и другие методы диагностики, такие как анализ крови на содержание гомонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона , антимюллерова гормона), УЗИ органов малого таза для определения размеров яичников и обнаружения различных заболеваний матки и придатков. При необходимости осуществляется пункция для отбора и исследования жидкости, содержащейся в капсуле.

Примечание: Таким же путем извлекается яйцеклетка перед проведением процедуры ЭКО. Предварительно проводится стимуляция работы яичников для получения нескольких качественных яйцеклеток.

Нарушения при неправильном развитии доминантного фолликула

Причиной бесплодия женщины нередко является отсутствие овуляции в цикле, когда фолликул вырастает до определенного размера, а затем не разрывается. В дальнейшем могут происходить следующие процессы:

Атрезия – замирание роста и последующее уменьшение доминантного фолликула в яичнике. Если у женщины это происходит постоянно, то она бесплодна, при этом у нее менструации могут отсутствовать, но 2-3 раза в год появляются подобные им кровотечения.
Персистенция. Фолликул вырастает, но не лопается, сохраняется в яичнике до конца цикла в неизменном виде, затем погибает.
Образование фолликулярной кисты . Неразорвавшийся фолликул переполняется секреторной жидкостью, стенка его растягивается, образует пузырь размером 8-25 см. В течение нескольких циклов киста может рассосаться, так как фолликул постепенно уменьшается и погибает.
Лютеинизация – образование желтого тела в неразорвавшемся фолликуле яичника. Это происходит, если в гипофизе вырабатывается слишком много ЛГ. Причиной является нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы головного мозга. При таком состоянии у женщины, имеющей нормальный цикл и месячные, наблюдается бесплодие.

Причинами возникновения нарушений могут быть заболевания щитовидной железы и других органов эндокринной системы, использование гормональных контрацептивов. Ановуляторные циклы нередко наблюдаются у подростков в начале полового созревания, а также у женщин в период пременопаузы при резком колебании в состоянии гормонального фона.

Предупреждение: Для устранения такой патологии ни в коем случае нельзя применять народные средства. Не следует пытаться вызвать разрыв фолликула искусственно с помощью гимнастики или повышенной физической нагрузки. Все эти меры не только бесполезны, но и могут нанести большой вред организму, вызвать полное расстройство цикла, способствовать образованию кист.

Видео: Причины появления ановуляторных циклов, как проводится лечение

Регулирование процесса созревания фолликулов

Целью лечения является восстановление менструального цикла и избавление от бесплодия. Этого добиваются путем стимулирования овуляции, регулирования процесса созревания фолликулов в яичниках.

Стимулирование овуляции

Проводится для снижения числа ановуляторных циклов и повышения вероятности наступления беременности. Противопоказанием является полное истощение овариального запаса (наступление раннего климакса), а также непроходимость маточных труб.

Используются препараты (например, кломифен), которые принимаются по строго определенной схеме. В начальной фазе цикла стимулируется выработка эстрадиола и рост фолликула, а затем препарат резко отменяют, благодаря чему повышается выработка ЛГ и разрыв фолликулярной капсулы.

Для того чтобы предупредить образование кист, делается укол препаратов прегнин или гонакор, содержащих гормон ХГЧ, сдерживающий рост оболочки фолликула.

Снижение числа антральных фолликулов

При повышенном содержании антральных фолликулов в яичниках проводится терапия с целью нормализации гормонального фона (регулирования выработки ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина и прогестерона).

Лечение осуществляется с помощью комбинированных оральных контрацептивов (КОК). В зависимости от характера отклонений применяются препараты, содержащих эстрогены (эстрадиол), прогестерон (дюфастон) или их смесь (анжелик, климонорм).

Используется также клостилбегит. Он регулирует содержание эстрогенов путем воздействия на эстрогенные рецепторы яичников. В зависимости от дозы препарат может также ослаблять или усиливать выработку гормонов гипофиза.

Можно ли повысить количество антральных фолликулов

Количество фолликулов зависит только от содержания в организме антимюллерова гормона (АМГ), который вырабатывается клетками яичников независимо от общего гормонального фона. Усилить выработку гормона лекарственными препаратами или иными средствами невозможно. Она зависит только от генетических особенностей организма и возраста женщины.

Если у нее проблемы со здоровьем и зачатием возникают из-за недостатка антральных фолликулов в яичниках (и, соответственно, яйцеклеток), то можно лишь повысить шансы на их успешное созревание путем стимулирования работы яичников. Для этого применяются препараты, содержащие биологически активные вещества, а также витамины, средства, оказывающие противовоспалительное действие, улучшающие кровообращение.

Видео: Поликистоз, его последствия и лечение в программе «Жить здорово»

Фолликулы — это специальные образования круглой формы, внутри которых созревают яйцеклетки. Их количество закладывается у девочки еще во время внутриутробного развития. Если изначально их около полумиллиона, то у взрослой женщины их остается в среднем всего 500. Созревание фолликула — обязательное условие для образования полноценной яйцеклетки . Без этого процесса женщина не способна забеременеть.

Он является достаточно сложным и многоэтапным. Начинается процесс созревания в яичнике в первой фазе менструального цикла. Этому способствуют гормоны лютеин и прогестерон. Их недостаточное количество способно нарушить баланс функциональности репродуктивной системы.

Каждый месяц в женском организме развивается несколько (до 10) фолликулов. Однако только один из них достигает нужных размеров. Он считается доминирующим. Остальные пузырьки начинают регрессировать. Если случается сбой в гормональной системе, то эти маленькие образования не отмирают, и мешают доминирующему фолликулу вырасти до необходимого размера.

При наличии нормального и регулярного менструального цикла период созревания можно определить самостоятельно: по собственным ощущениям, при помощи измерения базальной температуры. У пациенток, которым делалась стимуляция яичников, этот процесс контролируется при помощи процедуры УЗИ, производимой в разные дни.

О том, что фолликул созрел и у женщины скоро начнется овуляция, говорят такие симптомы:

тянущие болевые ощущения, локализующиеся в нижней части живота;
увеличение количества белых слизистых выделений из влагалища (некоторые пациентки путают их с молочницей);
понижение ректальной температуры, которое происходит за 12-24 часа до день овуляции, а далее ее повышение на 0,2-0,5 градусов;
повышение уровня прогестерона в крови (его можно определить при помощи специальных тестов);
изменение настроения: женщина становится более чувствительной и раздражительной.

За один менструальный цикл в организме женщины обычно созревает один фолликул. Однако в некоторых случаях их может быть несколько. Никакой патологии в этом нет, просто у пациентки увеличивается шанс оплодотворения яйцеклетки или наступления многоплодной беременности.

Почему созревание не происходит

Диагноз «бесплодие» уже давно не является редкостью. Причем главной причиной тут часто является то, что фолликулы просто не созревают. В этом случае нужно сделать тщательное обследование, определить причину патологии и начать лечение. Спровоцировать нарушение процесса созревания может:

В случае нарушения функциональности репродуктивной системы созревший фолликул не появляется вообще, поэтому необходимо срочно обратиться к врачу и пройти лечение.

Указанные ранее факторы способны нарушить процесс формирования представленного образования или вызвать его регресс. Фолликул не может вырасти до нужного размера или не разрывается. Овуляция, а, значит, и беременность, не наступает. Но даже если яйцеклетка готова к оплодотворению, а эндик (эндометрий) не имеет нужной толщины, то она просто не закрепится в матке.

Если созревает фолликул слишком рано или очень поздно, то это тоже можно считать отклонением. Также нужно обратить особое внимание, когда у женщины на УЗИ в области яичников обнаруживаются многочисленные пузырьки. Тут пациентке ставится диагноз « яичники». На мониторе специалист может рассмотреть большое количество пузырьков. Располагаются они по периферии яичника. Данные пузырьки мешают развитию доминантного образования, так как оно не может нормально зреть. Если эндик тонкий, то беременность может и не наступить, несмотря на успешное оплодотворение яйцеклетки.

Созревание фолликула по дням цикла

Фолликулы в яичнике. Созревание доминантного

Фолликул созревает постепенно. На УЗИ это можно увидеть так:

на 7-й день в области яичников просматриваются небольшие пузырьки по 5-6 мм, в которых присутствует жидкость;
с 8 дня начинается интенсивный рост образования;
на 11-й день размер доминантного фолликула составляет 1-1,2 см в диаметре, при этом остальные начинают регрессировать и уменьшаться;
с 11 по 14-й день менструального цикла величина образования уже приближается к 1,8 см;
на 15-й день фолликул становится очень большим (2 см) и лопается — из него выходит готовая для оплодотворения яйцеклетка, то есть происходит овуляция;

Если фолликулярное образование имеет размер более 2,5 см, то можно говорить уже о наличии кисты. В этом случае нужно обязательно производить лечение.

Многие женщины волнуются, не нарушится ли менструальный цикл после гистероскопии. Эта процедура производится для исследования внутренней поверхности матки. Чаще всего она необходима для постановки диагноза «эндометриоз». Делать ее следует на 6-10 день менструального цикла, тогда как созревание фолликула на 7 сутки. То есть гистероскопия не оказывает существенного негативного влияния на репродуктивную функцию женщины.

Этапы созревания фолликула

Представленный процесс начинается еще в подростковом возрасте. Как только организм девочки созревает, и ее половая система становится готовой к производству полноценных яйцеклеток, у нее появляется возможность забеременеть.

В своем развитии фолликул проходит несколько этапов:

Примордиальный. На этом этапе женская половая клетка является незрелой и покрывается фолликулярными клетками. До наступления полового созревания нооцитов в организме девочки очень много. Далее, их становится гораздо меньше.
Первичный. Тут представленные клетки начинают быстро делиться и формировать фолликулярный эпителий. Далее, появляется оболочка образования из соединительной ткани. Яйцеклетка располагается ближе к ней. На этом этапе зернистые клетки фолликула начинают вырабатывать белковую прозрачную жидкость. Именно она питает растущую яйцеклетку.
Вторичный фолликул. Эпителий образования дифференцируется, становится толще. Начинает формироваться фолликулярная полость. Количество питательного вещества увеличивается, так как потребность в ней возрастает. Оболочка формируется отдельно около яйцеклетки. Она в дальнейшем перебирает на себя питательные функции.
Третичный фолликул. На этом этапе представленное образование является полностью зрелым и готов к овуляции. Его размер составляет около 1,5 см. Достигнув максимальной величины (2,1 см) оно разрывается, выпуская полноценную яйцеклетку.

После завершения овуляции фолликул преобразуется в желтое тело. Именно оно имеет огромное значение для нормального развития беременности у женщины на ранних сроках. Если процесс созревания нарушается, у женщины не может наступить беременность.

Иногда может понадобиться созревания фолликулов. Вообще созревание является сложным биологическим процессом, который может быть нарушен различными внутренними или внешними факторами. Поэтому женщина обязана бережно относиться к своему здоровью. Если же все-таки пришлось делать стимуляцию, то необходимо строго соблюдать все рекомендации врачей.