Хирургическая обработка ран лица у больных, подвергшихся воздействию радиации. Комбинированные повреждения Комбинированные термомеханические поражения
Течение ран при комбинированных лучевых поражениях имеет характерные черты, что было отмечено уже во время атомной бомбардировки японских городов Хиросимы и Нагасаки, а также у пострадавших при взрыве атомного реактора в Чернобыле. Прежде всего это большая тяжесть общего состояния, чем следовало бы ожидать, руководствуясь только видом и локализацией ран. У раненых чаще, чем обычно, отмечались летальные исходы, возникали тяжелые и длительно текущие осложнения (сепсис, гнойные затеки, вторичные кровотечения, раневое истощение). Процесс заживления ран длительный (грануляции имели серый безжизненный вид, очищение раны проходило вяло, эпителизация задерживалась).
В дальнейшем особенности течения ран при комбинированных радиационных поражениях, их патогенез и общие закономерности изучались в эксперименте.
Установлено, что в результате действия радиации возникают первичные радиобиологические эффекты, сущность которых заключается в нарушении строения молекул ДНК. Следующие этапы развития лучевого поражения: изменение взаимодействия внутри- и внеклеточных образований органического и функционального характера,нарушение синтеза ДНК, РНК, образование токсичных продуктов. Именно с этим связаны задержка и прекращение митозов, образование хромосомных аберраций, возникновение генных мутаций, репродуктивная гибель клеток. Далее следуют тканевые, органные и системные нарушения. Развивается острая лучевая болезнь, степень которой зависит от Дозы полученного облучения в Греях - 1 Гр (Гекторад) соответствует 100 рад: I степень (легкая) - 1-2 Гр; II степень (средняя) - 2-4 Гр; III степень (тяжелая) - 4-6 Гр; IV степень (крайне тяжелая) - свыше 6 Гр. Периоды лучевой болезни: начальный (первичная реакция)-от нескольких часов до 2 сут; скрытый -2-10 дней; разгар - от 2 до 8 нед; выздоровление, остаточные явления острой лучевой болезни - сроки вариабельны.
Таким образом, уже само по себе радиационное поражение нарушает основу посттравматической регенерации клеток и тканей, что и определяет специфику заживления ран в облученном организме. При легких степенях лучевого поражения, когда организм справляется с последствиями радиационной травмы, заметных нарушений процесса заживления ран не выявляется. Образование грануляций и эпителия (стадия рубцевания и эпителизации) протекает обычно. Количественный состав и функциональные способности регенерирующих клеток не изменены. Сроки смены стадий регенераторного процесса близки к динамике заживления ран в контрольных сериях (у необлученных животных). Специальные исследования развития случайной и сознательно введенной в раны микробной флоры, в том числе и анаэробной, показали сохранение, хотя и слегка пониженной, иммунобиологической защиты организма от раневой инфекции при легкой степени лучевого поражения.
Особенно ярко выражены черты нарушения репаративных процессов в ране при так называемых разновременных поражениях - в условиях, когда рана наносится в момент развившейся лучевой болезни. В многочисленных наблюдениях (О. Messerschmidt, 1966-1971) установлено резкое снижение воспалительной реакции, отсутствие местного лейкоцитоза, минимальной функциональной активности фагоцитов.
При КРП в ране количество новообразованных клеток в сравнении с контрольными опытами уменьшается (не менее чем в 4 раза, по данным Е. А. Смирнова, 1971). Снижение числа полибластов отметил также А. А. Войткевич (1961).
Резко нарушается ангиогенез. На протяжении длительного периода после комбинированного воздействия на организм упомянутых факторов число сосудов в грануляциях и их просвет уменьшаются по сравнению с контрольными опытами, значительно позднее, чем обычно, появляются и первые признаки грануляционной ткани. Грануляции бледные, легко ранимы, что вызывает кровотечение, покрыты пленкой некротического налета. Задерживаются также, примерно на 7-10 дней, первые признаки эпителизации. Образующиеся после раны рубцы непрочны, часто изъязвляются. В ране и окружающих тканях неизменно обнаруживаются большие скопления микроорганизмов, как правило, без признаков лейкоцитарной инфильтрации или образования защитного вала, а также обширные кровоизлияния. В этот период чаще всего наблюдаются летальные исходы, связанные с генерализованной инфекцией, токсикозом. Синдром взаимного отягощения, обусловленный влиянием раны, проявляется в более раннем наступлении периода разгара лучевой болезни и в более выраженных нарушениях всех характерных для лучевой болезни патологических проявлений обмена веществ, гемодинамики, гемопоэза и т. д.
Переломы трубчатых костей. Заживление переломов, сочетанных с лучевыми поражениями, изучалось в основном в эксперименте.
При лучевых поражениях средней и тяжелой степени запаздывают первые признаки образования костной мозоли и окончательное заживление перелома. Принято считать, что запаздывание процессов костеобразования при КРП связано как с непосредственным влиянием проникающего излучения на костную ткань, так и с опосредованным влиянием изменений, развивающихся в пораженном радиацией организме.
В области перелома появляются островки кровоизлияний, очаги некроза. Формируются хрящевые и фиброзные остронки вместо остеоидной ткани. У облученных животных костная мозоль выглядит менее зрелой, чем в соответствующий момент у контрольных животных, и даже в более поздние сроки в ней сохраняется много хрящевой ткани.
Такое необычное течение репаративных процессов объясняют лучевым повреждением остеогенных тканевых элементов, замедлением, извращением их дифференцировки, что в конечном итоге и приводит к замедлению сращения перелома.
Комбинация радиационных поражений с множественными повреждениями костей конечностей имеет, в свою очередь, ряд особенностей. Общая реакция организма включает признаки радиационного воздействия и влияния «фактора множественности» повреждений. Нарушения гомеостаза при этом носят более глубокий и часто необратимый характер, значительно нарушается процесс регенерации костной ткани, возрастает частота образования ложных суставов, появляется большое число инфекционных осложнений, возрастает летальность.
Установлено, что при дозах облучения, вызывающих острую лучевую болезнь средней и тяжелой степени, консолидация одиночных переломов задерживается в среднем в 1,2-1,5 раза по сравнению с обычными сроками, а множественных - в 1,5-2 раза. Открытые и огнестрельные переломы срастаются в 2-3 раза медленнее обычных либо не срастаются вовсе. Формируется ложный сустав.
Степень заражения раны радиоактивными веществами определяется при дозиметрический контроль. Необходимо прежде всего принять срочные меры для удаления радиоактивных веществ из раны с целью максимального ослабления воздействия на ткани и уменьшения скорости всасывания в кровь и в лимфу. Поэтому, начиная с первых этапов медицинской эвакуации, с медицинского пункта полка, стоит чаще заменять пухлые повязки, отсасывают, поскольку радиоактивных веществ до 50% с внешней раны всасывается первичной повязкой, а другая часть их всасывается следующими повязками при их замене.
Особое значение имеет рациональная и ранняя первичная хирургическая обработка ран. Своевременно и радикально проведена хирургическая обработка раны, зараженной радиоактивными веществами, способствует лучшему заживлению раны, уменьшению опасности вторичной инфекции, снижает опасность внутреннего облучения. Для раны, зараженной радиоактивными веществами, хирургическая обработка является обязательным, с обильным промыванием и иссечением тканей.
Хирургическую обработку таких ран («радиоактивные миксты») нужно проводить с соблюдением правил и норм общей и личной предосторожности, с целью предотвращения заражения радиоактивными веществами других пострадавших и медицинского персонала: в отдельной перевязочной, в перчатках и фартуках, с последующей дезактивацией инструментария и с захоронением зараженного перевязочного материала и сточных вод в почве. Если позволяет общее состояние пострадавшего, то перед отправлением в операционную или перевязочную его нужно подвергнуть полной санитарной обработке.
Обезболивание при хирургической обработке ран, зараженных радиоактивными веществами, проводят по общим правилам обезболивания при оперативных вмешательствах на челюстно-лицевой области. При этом методом выбора является местное инъекционное обезболивание, что способствует вымыванию радиоактивных веществ из раны и уменьшению опасности раневой инфекции.
Методика хирургической обработки раны при заражении радиоактивными веществами отличается большей радикальностью сравнению с обработкой ран, не зараженных радиоактивными веществами. Особенности проведения методики:
– Тщательную механическую очистку раны, удаление всех поверхностно расположенных инородных тел, сгустков крови, осколков зубов и кости
– Обильное и многократное промывание раны, орошения ее струей, бьющей различными жидкостями: стерильной водой, физиологическим раствором натрия хлорида, раствором масла, слабыми растворами антисептиков и др. Эффективность промывания раны зависит от срока ее обработки: при промывке раны через час после заражения с нее удаляется до 20%, а в более поздние сроки – всего 3-5% радиоактивных веществ, попавших в рану (А. Беркутов). При этом имеют значение и особенности раны – характер, размер, глубина, наличие посторонних предметов и т.п.;
– Рассечение и больше широкое, чем обычно, иссечение краев и дна раны с целью максимального удаления радиоактивных веществ. Путем иссечения тканей зараженной раны, можно удалить 70-80% радиоактивных веществ. Но возможности иссечение тканей раны в челюстно-лицевой области ограничены топографо-анатомическими особенностями этого участка. Глубокое иссечение тканей может привести к искажение и нарушение функции лица;
– Тщательное удаление всех посторонних предметов, так как они могут быть источниками внутреннего облучения. В отличие от обычных огнестрельных слепых ранений лица, при которых инородные тела, глубоко проникли, удаляются по показаниям, металлические инородные предметы, имеющие радиоактивные частицы, подлежат обязательному удалению. В связи с этим такие пораженные должны срочно быть эвакуированы в специализированные госпитали для хирургической обработки. Указания на то, что металлические зубные протезы, металлические пломбы и другие конструкции, которые находились во рту пораженных в момент облучения, могут стать источниками приведенной радиации, является ошибочным. Такое явление может иметь место только при дозах облучения, которые в десятки раз превышают летальные. Поэтому удалять все металлические протезы и пломбы в момент хирургической обработки ран не нужно, за исключением некачественных с целью санации полости рта (подвижность зуба под коронкой в щели перелома и т. Д.);
– Сопоставление и скрепления отломков челюстей – остеосинтез накостный минипластинами, спицами, проволочным швом кости, или зовнишньоротовимы аппаратами с опорой на спицах;
– Повторное промывание хирургически обработанной раны антисептическими растворами (калия перманганата, фурацилином, риванолом) с антибиотиками
– Заключительным этапом является повторное дозиметрический контроль. В случае обнаружения радиоактивных веществ, превышающей допустимый уровень, надо повторить многократные промывания раны и провести снова дозиметрический контроль. Если промывание не снижают уровень радиоактивных веществ в ране, то их прекращают, мягкие ткани вокруг раны инфильтрируют раствором анестетика с антибиотиками, на кожу накладывают редкие швы, рану дренируют и накладывают повязку
– Если после хирургической обработки количество радиоактивных веществ, которые остаются в ране, не превышает допустимого уровня, хирург должен, изменив инструмент, инфильтрировать края раны антибиотиками и наложить первичные глухие швы.
Вторичная хирургическая обработка ран, зараженных радиоактивными веществами. Если боевая обстановка или тяжелое состояние пострадавшего не позволяют сделать первичную хирургическую обработку раны, то проводят хирургический туалет таких «радиоактивных микст»: очищение кожи, окружающей рану, а рану многократно и обильно промывают. В дальнейшем показана частая смена повязок (2-3 раза в день), так как с каждой повязкой из раны выделяется определенное количество радиоактивных веществ.
Для успешного результата комбинированных поражений большое значение имеет следующее комплексное лечение потерпевшего.
Питание больных. Заболевания лучевой болезнью сопровождается глубокими и разнообразными изменениями в обмене веществ, а также нарушением функций организма. В частности, снижается аппетит, появляются тошнота и рвота, нарушаются двигательная и секреторная функции пищеварительного тракта, процессы переваривания и всасывания пищи, возникают язвенно-некротические изменения в слизистой оболочке полости рта, желудка и кишечника, развивается кровоточивость. Особенно выраженными являются нарушения белкового и витаминного обмена. В случае тяжелого течения острой лучевой болезни наблюдаются значительные нарушения углеводного и жирового обменов, обеднение печени гликогеном и жировое перерождение ее ткани. Лучевая болезнь приводит повышенный расход многих витаминов, особенно В, В2, В6, В12, радиоактивных веществ и аскорбиновой кислоты.
Для питания больных с острой лучевой болезнью применяют рацион повышенной пищевой ценности, на основе которого готовят общую, а также механически и химически щадящую диету.
Общую диету назначают больным с острой лучевой болезнью I степени и лучевой болезнью II-III степени в скрытый период и в период разгара (при отсутствии выраженных изменений в полости рта и ЖКТ), а также всем больным в период выздоровления. Механически и химически щадящую диету назначают больным с острой лучевой болезнью в период разгара, при наличии язвенно-некротических изменений в полости рта и ЖКТ. Крайне тяжелые больные в период разгара заболевания, при явлениях анорексии, нарушении акта глотания и истощении при необходимости могут питаться из-за постоянного зонд, введенный в желудок.
При лучевой болезни целесообразен более равномерное распределение рациона на отдельные приемы пищи. Рекомендуется шестиразовое питание. При зондового питания пищу вводят через постоянный полиэтиленовый зонд, обычно три раза в день. Лучше использовать для этого специальные пищевые концентраты.
Цель: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики и дифференциальной диагностики комбинированных поражений, особенности оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим на этапах медицинской эвакуации.
Вопросы для подготовки к занятию
1. Современные представления о причинах и патогенезе комбинированных поражений.
2. Частота комбинированных поражений по опыту применения ядерного оружия в городах Хиросима и Нагасаки, испытаний ядерного оружия, локальных войн и вооруженных конфликтов.
3. Классификация комбинированных поражений.
4. Комбинированные радиационные поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
5. Комбинированные химические поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
6. Комбинированные термомеханические поражения: классификация, диагностика, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
1. К комбинированным поражениям относятся:
2.
б) по тяжести отравления отравляющими веществами (ОВ);
г) по степени ожогов;
3.
г) 50% и более;
4.
а) ИВЛ по типу рот в рот;
в) ввести антидот;
г) проверку газоанализатором для определения нуждаемости в специальной обработке;
5.
а) проверка газоанализатором;
в) рентгенография;
д) сцинтиграфия.
Определение и общие вопросы темы
Повреждения, нанесенные воздействием двух или более поражающих факторов одним или различными видами оружия, воздействия различных факторов внешней среды принято называть комбинированными. Поражения обозначают по ведущему повреждающему компоненту, от которого в данный момент зависят жизненно важные функции организма: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термомеханические поражения (КТМП) и т.д.
Комбинированные радиационные поражения
Энергия атомного взрыва делится на три вида: тепловое излучение, механическая энергия взрыва, проникающая радиация.
При ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 г. число жертв, получивших КРП, составило 60% от
общего числа пораженных. Комбинированные поражения могут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.
При воздушном ядерном взрыве большой мощности основную категорию раненых составят обожженные, при меньшей мощности - облученные, не менее 50% пострадавших будет с комбинированными поражениями.
От непосредственного воздействия светового излучения при ядерном взрыве возникают первичные ожоги. Таким ожогам, поверхностным и профильным, подвергается незащищенная кожа, обращенная в сторону взрыва. На тех участках тела, где одежда плотно прилегает к коже, возникают контактные ожоги. От пламени возникающих пожаров образуются вторичные ожоги.
Наружное облучение гамма-лучами или нейтронами не изменяет внешний вид ожога. Бета-лучи, адсорбируемые эпидермисом, не только изменяют внешний вид, но и ухудшают заживление ожога. Такая патология может возникнуть как при ядерном взрыве, так и при разрушении предприятий ядерной энергетики.
Ударная волна атомного взрыва вызывает механические повреждения. Непосредственное (прямое) воздействие ее на людей проявляется баротравмой. Непрямое действие ударной волны приводит к возникновению вторичных снарядов от разрушенных зданий, деревьев и пр. Возникающие механические повреждения характеризуются инерционными разрывами внутренних органов, ушибами и отрывами их в местах фиксации, открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей. Преобладает тяжелая сочетанная травма.
Радиационное воздействие характеризуется следующими особенностями: повреждается структура клеток, нарушаются процессы регенерации, развивается интоксикация вследствие ионизации и накопления кислых продуктов, снижаются иммунные и неспецифические защитные факторы организма, глубокие изменения отмечаются в системе гемостаза. При высоких дозах радиации происходит потеря жидкости и электролитов через стенку кишки.
Патологические процессы при КРП клинически проявляются не простым суммированием двух или нескольких повреждений, а качественно новым состоянием - синдромом взаимного отягощения. Суть его патогенеза сводится к тому, что защитно-адаптационные реакции организма при механической и термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем,
которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Феномен взаимного отягощения при острой лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств. В ранние сроки более выражены анемия, инфекционные осложнения, обычно склонные к генерализации. Доза облучения, при которой можно рассчитывать на благоприятный для жизни исход, снижается в 1,5-2 раза. Влияние этого феномена на течение травматической и ожоговой болезни проявляется в нарушении функции жизненно важных органов, увеличении зон некроза ран, замедлении фаз раневого процесса, генерализации раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения отмечается лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести. Степень тяжести КПР определяется в соответствии с их классификацией (табл. 13). Клиническое течение КРП делится на 4 периодами:
Первый - начальный, или период первичных лучевых и нелучевых реакций;
Второй - период преобладания нелучевых компонентов;
Третий - период преобладания лучевого компонента;
Четвертый - период восстановления, реабилитации.
В первые часы и сутки, первый период КРП, клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов: болью, нарушением функций жизненно важных органов, явлениями шока. Признаки первичной реакции на лучевую травму в виде тошноты, рвоты, головной боли, адинамии и др. чаще замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП. Появление тошноты, рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, гипотензии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. В этот период наблюдаются следующие гематологические изменения: при ведущей механической травме анемия и лейкоцитоз, при ведущем ожоге гемоконцентрация. Развитие резко выраженной абсолютной лимфопении может свидетельствовать о преобладании компонента лучевой болезни.
Таблица 13. Классификация комбинированных радиационных поражений
Клиническая картина КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов) определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.
В то же время при достаточной длительности скрытого периода, например при лучевой болезни средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде. Возникают характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения.
Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротическая ангина, гингивит, энтероколит, пневмония. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также кровотечения. В этот период местная раневая инфекция усиливается и переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, а также расхождение и кровоточивость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях.
Разгар лучевой болезни существенным образом сказывается на течении раневого процесса. В начальном периоде раневого процесса ограничена экссудация, медленно формируется лейкоцитарный вал, слабо выражена воспалительная реакция, резко замедляется отторжение некротических тканей. Микрофлора раны, продукты распада тканей свободно проникают за пределы раны, развиваются раневая инфекция, сепсис.
В период заживления раны разгар лучевой болезни проявляется резким угнетением репаративных процессов на фоне уже имеющейся или присоединившейся раневой инфекции.
Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2-4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8-10 дней раньше, чем изолированное радиационное поражение, а при дозах выше 4 Гр - раньше на 5-8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2-7-й день после поражения. Гематологически выявляется панцитопенический синдром: выраженные лимфо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения.
Третий период является наиболее критическим для пораженных, так как в это время развиваются тяжелые, опасные для жизни осложнения.
Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм - астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. При клинической оценке этих последствий следует иметь в виду, что функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.
Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно-медицинской службы на передовых этапах диагностировать степень тяжести лучевой болезни. Первичные реакции на облучение не содержат угрожающих жизни состояний. Наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме доврачебной помощи. При угрозе попадания радиоактивных веществ внутрь надевается противогаз.
Мероприятия первой врачебной помощи проводятся в расширенном объеме. К обычному перечню добавляются:
Обязательная частичная санитарная обработка;
Смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами (РВ);
Купирование первичной реакции при тошноте и рвоте;
Прием внутрь радиопротекторов.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
Все пораженные, поступившие из очага ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. При поступлении у всех пораженных выполняют общеклиническое исследование крови. При радиационном поражении количество лимфоцитов является биологическим дозиметром. Если количество лимфоцитов снижается на 50%, пораженный получил высокую дозу облучения.
В ходе первичной сортировки при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров трудно установить развернутый клинический диагноз, в связи с чем при сортировке выделяют три группы пострадавших:
Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции на радиационное поражение. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам.
Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется анорексией, тошнотой, рвотой. Хирургическое пособие таким пораженным оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение 2 последующих дней на основании исследования лимфоцитов крови в динамике.
Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникают кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства: утрата сознания, судороги, кома. Таким пораженным проводят симптоматическое лечение, осуществляют контроль за количеством лимфоцитов в динамике. Поскольку все приведенные клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой боевой патологией, всех пострадавших с КРП при угрожающих жизни механических поражениях первично лечат как раненых, не подвергшихся радиационному воздействию.
Радиационное поражение в чистом виде (нейтронные и высокоэнергетические фотонные воздействия) не представляет риска для здоровья окружающего медицинского персонала. Поступающие в лечебное учреждение пораженные должны подвергаться дозиметрическому контролю и санитарной обработке. Снятие одежды значительно снижает уровень радиационного загрязнения. Обработка открытых участков тела обеспечивает достаточное обеззараживание. При угрожающих жизни повреждениях обеззараживание не должно задерживать срочную помощь. При организации работы с этой категорией пораженных необходимо предусмотреть замену медицинского персонала, исключить ингаляцию и заглатывание РВ.
Патогенетически по периодам развития КРП целесообразно проводить специфические мероприятия.
На протяжении первого периода (периода лучевых и нелучевых реакций) при радиационно-механических поражениях основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, иммобилизацию.
При тяжелых повреждениях и шоке проводят противошоковую терапию, выполняют хирургические вмешательства по жизненным
показаниям. Поскольку хирургическая травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения, операции выполняют в минимальном объеме и под адекватной анестезией. В тех случаях, когда у раненых с КРП проявляются признаки первичной реакции на облучение, показано их купирование соответствующими препаратами.
Во втором периоде (периоде преобладания нелучевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период выполняется первичная хирургическая обработка ран, а также проводятся все мероприятия квалифицированной хирургической помощи.
Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может осуществляться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее, в четвертом периоде.
Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в первом и втором периодах КРП существенно не меняются. Поэтому все необходимые медикаменты, обеспечивающие хирургическую помощь, могут использоваться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства, применяемые при общей анестезии. Установлено, что при КРП возможны повышение специфической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопентала натрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять аналептики, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательные центры (этимизол, сульфокамфокаин и др.).
Основные усилия в третьем периоде КРП (периоде преобладания лучевого компонента) должны быть сосредоточены на лечении ведущего, т.е. лучевого компонента поражения. В этот период проводят мероприятия по борьбе с геморрагическим синдромом, профилактике и лечению раневой инфекции и сепсиса. В третьем периоде возможны парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендовано применять в уменьшенных дозах. Хирургические вмешательства выполняют только по жизненным показаниям, например при внутреннем кро-
вотечении, перфорации полых органов и др. При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении и повышения свертываемости крови (введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К, прямые переливания донорской крови и др.).
В четвертом периоде (периоде восстановления после КРП) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у облученных чаще сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения. В этом периоде проводят оперативное лечение глубоких ожогов - пластическое замещение кожного покрова. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (ЛФК, физиотерапия и др.).
Особое место занимает хирургическое лечение пораженных с КРП, имеющих раны, зараженные РВ. При высоком уровне загрязнения ран часть РВ вследствие плохой их растворимости и всасываемости длительное время находится в ране, а часть РВ, попавших в рану, весьма быстро всасывается в организм. Поэтому такие пораженные должны выделяться в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки иметь перевязочную, в которой меняют загрязненные РВ повязки. Лечение этих пораженных осуществляют в отдельных помещениях с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения пострадавших и медицинского персонала.
Подготовка операционного поля проводится протиранием влажными тампонами с антисептиками. Операционный стол должен быть покрыт клеенкой. Лучше выделить для таких раненых отдельную операционную. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Для этого надеваются длинные фартуки, два халата, резиновые сапоги, две пары перчаток, восьмислойные маски и специальные очки. После окончания работы медперсонал проходит дозиметрический контроль и в случае надобности санитарную обработку. Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики раневой инфекции, преследует не менее важную цель - максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально
выполненная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, приводит к более гладкому течению послеоперационного периода, является профилактикой развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения РВ. Техника хирургической обработки имеет некоторые особенности: иссечение краев раны выполняют в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм, если это не ведет к потере органа или конечностей. Если хирургическая обработка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, то ее повторяют, дополнительно иссекая зараженные ткани. Рану рыхло тампонируют салфетками, пропитанными гипертоническим раствором или сорбентами. Рану закрывают путем наложения отсроченных или вторичных швов. Если загрязнение ран РВ не превосходит допустимый уровень, хирургическая обработка ран выполняется по обычным принципам.
Загрязненный РВ перевязочный материал, удаленные во время операции ткани собирают в контейнер, который закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Хирургический инструментарий промывают горячей водой в емкостях, протирают ватными шариками, смоченными 0,5% теплым раствором уксусной или соляной кислоты, затем промывают в воде и вытирают насухо, и лишь затем стерилизуют.
Комбинированные химические поражения
КХП возникают в результате одновременного или последовательного воздействия на организм ОВ, механической или термической травмы. При различных ситуациях ОВ могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудочнокишечный тракт, кожный покров. Во всех случаях развиваются комбинированные химические поражения, течение которых имеет существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ. Организация помощи таким раненым имеет принципиальные особенности, которые влекут за собой изменения как в медицинской сортировке, так и в лечении.
При всех КХП развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ.
При попадании в рану ОВ из группы фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ), помимо общерезорбтивного действия,
последние оказывают и местное воздействие. Оно проявляется фибриллярными подергиваниями вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Фибрилляции начинаются с первых минут после заражения и продолжаются несколько часов. Раневой процесс при острой интоксикации ФОВ характеризуется значительными деструктивными изменениями, крайне вялыми репаративно-пролиферативными процессами, а также большим количеством осложнений раневой инфекцией. При резорбции ФОВ через рану развивается характерная клиническая картина интоксикации. Барьерная роль раневого канала, которая имеет определенное значение при всасывании через рану некоторых ОВ, теряет свое значение при применении ФОВ. Скорость резорбции этих ОВ через раневой канал такая же, как при внутривенном введении. С первых минут после поражения возникают резкое возбуждение, одышка, некоординированные движения. Затем развиваются гиперсаливация, клокочущее дыхание, судороги вначале тонические, постепенно перерастающие в клонические, генерализованные. Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз. Быстро наступают коматозное состояние и смерть.
Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются глубокими деструктивно-некротическими изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вялой регенерацией и длительностью процесса заживления.
Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности:
От раны исходит специфический запах иприта (горчицы, чеснока или горелой резины); на ее поверхности можно обнаружить темно-масляные пятна ОВ;
Ткани в ране приобретают буро-коричневую окраску;
Через 3-4 ч после воздействия иприта появляются отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи;
К исходу 1-х суток на коже вокруг раны образуются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые затем сливаются;
Общерезорбтивное действие иприта проявляется угнетением, апатией, снижением АД, головокружением, головной болью, рвотой, повышением температуры тела до 38-39,5 °С, геморрагическим энтероколитом, судорогами, возможно развитие коматозного состояния.
Ткани приобретают вид вареного мяса, мышцы перестают кровоточить, не сокращаются, легко рвутся. Поверхность раны тусклая, в
последующем выполняется бледными грануляциями. Рана окружена омозолелой кожей, вокруг образуются гнойные затеки. Заживление раны протекает медленно, с образованием обширных, спаянных с подлежащими тканями, склонных к изъязвлению рубцов, пигментацией кожи вокруг них.
Поражение кости проявляется некротическим оститом и длительно текущим остеомиелитом с образованием поздно отторгающихся секвестров. Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей. Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда вызывает ее некроз, развивается тромбоз в месте поражения. В случае развития раневой инфекции возможно вторичное кровотечение.
При попадании ОВ кожно-нарывного действия в рану с повреждением костей черепа развиваются некрозы твердой мозговой оболочки и подлежащих участков мозга. Быстро развиваются тяжелые угрожающие жизни осложнения: менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга.
При поражении ОВ ран грудной и брюшной стенки вследствие глубокого некроза тканей возможно развитие эмпиемы плевры или перитонита даже при непроникающих ранениях.
Химическая проба на содержание ОВ кожно-нарывного действия в ране может быть положительной в течение 48 ч. Забор материала для пробы осуществляется следующим образом: иссекают кусочек ткани или снимают тампоном отделяемое из раны и помещают в пробирку. Добавляют в нее 2 мл этилового спирта и взбалтывают 2 мин. Экстракт фильтруют. Дальнейшее определение проводится по отработанной методике. Используют и рентгенологический метод как для первичной диагностики кожно-резорбтивных ОВ, так и в качестве контроля за полноценностью проведенной хирургической обработки ран (кожнонарывные ОВ являются рентгенконтрастными веществами).
Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с помощью химической индикации невозможно из-за быстрой его резорбции.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Оказание помощи раненым с комбинированными химическими поражениями включает все мероприятия, необходимые при поражениях соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Пораженным помощь оказывается в максимально короткие сроки, чтобы прервать резорбтивное действие ОВ на организм.
При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном в оказываемой помощи являются механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют первоочередных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений интоксикации и восстановление жизненно важных функций организма.
Первая врачебная помощь:
Частичная санитарная обработка со сменой белья и обмундирования;
Введение антидотов; при отравлении ФОВ внутримышечно вводят афин из шприц-тюбиков или 2-4 мл 0,1% раствора атропина, используют реактиваторы холинэстеразы - 2-3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина;
Оксигенотерапия и искусственное дыхание с помощью кислородных ингаляторов;
При поражении ФОВ назначают наркотические анальгетики (промедол), сердечные и дыхательные аналептики и прессорные средства.
При проведении мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме:
При поражении ФОВ обрабатывают кожный покров вокруг ран смесью 8% раствора двууглекислой соды и 5% раствора перекиси водорода (смесь готовят перед применением), а саму рану 5% раствором двууглекислой соды;
При поражении ипритом обрабатывают кожный покров вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а рану 5-10% водным раствором перекиси водорода;
При поражении люизитом обрабатывают окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а рану 5% раствором перекиси водорода.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь раненым с КХП заключается в хирургической обработке ран. Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в поздние сроки. Операция противопоказана при отеке легких, асфиксии, судорогах, гипотонии (снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.) и тахикардии более 120 в минуту.
При тяжелом общем состоянии, обусловленном резорбтивным действием ОВ, оперативное пособие должно быть отсрочено до
стабилизации состояния на фоне проведения интенсивного лечения.
При лечении раненых с КХП выделяется специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые перчатки), дегазирующими средствами и антидотами. Для пораженных КХП следует выделять отдельную перевязочную и операционную с набором инструментария, перевязочных материалов и медикаментов. В операционную эти раненые должны поступать уже без повязок, которые снимают в отдельной перевязочной, где также проводят частичную санитарную обработку, вводят антидоты, средства премедикации.
Вопрос о хирургическом лечении ран при поражении ФОВ может ставиться только в случаях легкой степени интоксикации. В остальных случаях требуется неотложная помощь, направленная на ликвидацию интоксикации и восстановление жизненно важных функций.
Перед началом хирургической обработки осуществляется дегазация кожи вокруг раны. Полость раны промывают 5% водным раствором хлорамина или содержимым ИПП-10. Операционное поле обрабатывают обычным способом. Промывание ран, зараженных ФОВ, нецелесообразно из-за быстрой сорбции отравляющего вещества из раны.
Все манипуляции в ране осуществляют только с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их немедленно снимают, руки обрабатывают дегазирующей жидкостью и надевают новые перчатки, т.е. соблюдают правила токсикологической асептики.
Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна выполняться в ранние сроки в строго установленной последовательности. Кожу краев раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тщательно, поскольку она может длительно удерживать ОВ. Иссечение мышц также должно быть достаточно радикальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободно лежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Стенки сосудов высокочувствительны к воздействию ОВ. Их перевязывают за пределами
действия ОВ (магистральные артерии допустимо сохранять). Нервные стволы относительно устойчивы к воздействию ОВ, их обрабатывают полидегазирующим раствором из ИПП-10 и укрывают здоровыми тканями. Рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами. При отсутствии таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим раствором из ИПП-10. Основной компонент препарата, 3-этиленгликоль, обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение первичных швов во всех случаях недопустимо. Лечебная иммобилизация является обязательной. В то же время применение циркулярных гипсовых повязок в первые дни после операции противопоказано.
После операции инструментарий обеззараживают тщательным промыванием бензином, а затем кипячением в течение 20-30 мин в 2% растворе гидрокарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки, перевязочный материал, хирургическое белье сбрасывают по ходу операции в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем уничтожают.
Хирургическая обработка зараженных ОВ ран с повреждением внутренних органов имеет ряд особенностей. Так, обработка раны черепа должна сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровых тканей, зараженные ОВ костные отломки удаляют, костную рану расширяют. С помощью резинового баллона промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и изотоническим раствором натрия хлорида рану мозга.
При хирургической обработке ран груди следует учитывать, что легочная ткань относительно устойчива к воздействию ОВ кожнонарывного действия. Зараженные инородные тела, попавшие в ткань легкого, вызывают вначале геморрагическое, а затем фибринозногнойное воспаление с образованием соединительнотканной капсулы вокруг них. Хирургическая обработка ран груди выполняется по правилам обработки ран, зараженных ОВ. Швы на кожу не накладывают.
При проникающих и непроникающих ранениях живота, зараженных ОВ, рану брюшной стенки иссекают в пределах здоровых тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) относительно устойчивы к воздействию ОВ, в связи с этим хирургическая обработка ран этих органов выполняется по обычным методикам. Операцию на органах брюшной полости заканчивают адекватным
дренированием для последующего промывания антисептиками и введения антибиотиков.
Первичную хирургическую обработку проникающих ран суставов, зараженных ОВ, следует выполнять так же радикально, как и обработку костных ран. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, антибиотиками, затем дренируют для последующего промывания. Конечности иммобилизуют.
Лечение раненых с КХП должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.
Комбинированные термомеханические поражения
КТМП представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей с механическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами: пулями, осколками, минно-взрывными ранениями. Тяжесть механической травмы, ее локализацию, а также обширность и глубину ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического течения КТМП.
При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря обусловливают развитие гиповолемии, нарушение гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное значение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Нарушения микроциркуляции, гипотония способствуют нарастанию гипоксемии, ацидозу, появлению в крови токсичных веществ. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде: шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.
При КТМП механическое повреждение (полостные ранения, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата) вначале вызывает преобладание в клинической картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется ожоговый шок.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при КТМП определяется видом поражения и ведущим в данный момент компонентом. В ранние сроки приоритет при оказании неотложной помощи принадлежит механическому повреждению. Осуществляются хирургические вмешательства по жизненным показаниям при ранениях и повреждениях живота, груди, черепа и головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранние сроки обычно не требует хирургического вмешательства, за исключением некрэктомии при глубоких (ШБ-IV степени) циркулярных ожогах конечностей, груди, шеи. Лечение ожогово-травматического шока при этом должно начинаться до операции, продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде. Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет следующие особенности:
При ожогах и травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, необходимо переливание консервированной эритроцитной массы или крови;
Если ожог сочетается с повреждением черепа и головного мозга, то показана инфузионная терапия, включающая дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, сернокислую магнезию);
При ожоге и проникающем ранении живота введение жидкостей осуществляют только парентерально;
Поражение дыхательных путей при наличии ожогового шока не является противопоказанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаляционного поражения с травмой груди выполняется вагосимпатическая блокада на стороне ранения, а при резком нарушении дыхания - трахеостомия с последующей санацией трахеобронхиального дерева;
При комбинировании ожогов и переломов костей выполняют фиксацию костных отломков, которая значительно уменьшает влияние механической травмы, облегчает уход и упрощает лечение ожоговой раны.
По мере ликвидации последствий механического повреждения на первый план выдвигается задача оперативного восстановления
утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова, чем и завершается в основном весь комплекс хирургического лечения комбинированной травмы.
Для активизации репаративных процессов, предупреждения и лечения травматической и ожоговой болезней проводится антибактериальная и трансфузионная терапия, широко используются кортикостероидные и анаболические гормоны, средства стимуляции иммунитета.
Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожога тканей применяют некролитические средства (40% салициловую мазь, протеолитические ферменты) и щадящую некрэктомию. По мере очищения ожоговых ран от некроза выполняют операции по восстановлению кожного покрова (аутопластику гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, «марками»).
Первая врачебная помощь включает неотложные мероприятия: остановку наружного кровотечения, контроль правильности наложенного жгута, доступное для этого этапа противошоковое лечение, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункцию иглой Дюфо плевральной полости при напряженном пневмотораксе, обезболивание.
Полный объем первой врачебной помощи дополнительно предусматривает:
Питье щелочно-солевого раствора (при отсутствии противопоказаний);
Устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации;
Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина (0,5 мл);
Регионарные блокады (проводниковую, сегментарную и др.);
Заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная медицинская помощь включает:
Хирургические вмешательства по неотложным показаниям: окончательную остановку кровотечения, ликвидацию асфиксии, устранение сдавления головного мозга, лапаротомию при проникающих ранениях живота, ампутацию конечностей при их отрывах и разрушениях и т.д.;
Комплексную терапию травматического и ожогового шока;
Некрэктомию при циркулярных ожогах шеи и груди, затрудняющих дыхание;
Некрэктомию при циркулярных ожогах конечностей при нарушении в них кровообращения.
Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в госпиталях госпитальной базы (ГБ) соответствующего профиля: ожоговых (ведущий компонент - ожог), общехирургических и специализированных (ведущий компонент - ранения или травмы соответствующей локализации).
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Рядовой ранен при взрыве ядерного боеприпаса. Потерял сознание. Из очага применения оружия массового поражения (ОМП) доставлен в МПП спустя 8 ч. Состояние тяжелое, бледен, заторможен, о случившемся не помнит. Одежда с местами обугливания. На открытых участках кожи эпидермальные пузыри с прозрачным содержимым. На наружной поверхности правой голени в средней трети рваная рана неправильной формы размером 9x3 см. Жалобы на головную боль, тошноту, многократную рвоту, кровавый понос и боль в правой голени. Пульс 120 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст.
Задание
Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной помощи, назовите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП, укажите очередь эвакуации.
Клиническая задача № 2
Сержант получил ожог лица, пулевое ранение левого бедра в зоне применения противником напалма. Жалобы на слабость, затрудненные движения во всех мышцах, одышку, кашель со слизистой мокротой. Лицо и кисти рук отечны, покрыты коричневым струпом, ресницы, волосы в носовых ходах опалены. На передневнутренней поверхности средней трети левого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На наружной поверхности средней трети бедра округлая овальная рана размером 1,5x0,8 см. Функция конечности не нарушена. Пульс 124 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., частота дыхания 26 в минуту, температура тела 37,7 °С.
Задание
Сформулируйте диагноз. Назовите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП, укажите направление дальнейшей эвакуации.
Клиническая задача № 3
Прапорщик находился на открытой местности в очаге применения ОМП при наземном взрыве ядерного боеприпаса, был отброшен взрывной волной, ударился о землю. Доставлен в ОМедБ. При осмотре в приемно-сортировочном отделении пострадавший постоянно пытается сесть на носилках. Жалобы на общую слабость, тошноту, боль в животе и в области открытых участков тела. Бледен, на коже пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 120 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., температура тела 36,3 °С. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации в левом подреберье, шумы кишечной перистальтики не выслушиваются. Клинический анализ крови: Hb 80 г/л, эр. 2,7х10 12 /л, 3,2х10 9 /л.
Задание
Клиническая задача № 4
Рядовой получил пулевое ранение правого бедра в очаге применения ОВ кожно-резорбтивного действия. Эвакуирован последовательно на МПП, на 2-е сутки - в ОМедБ. При осмотре в приемносортировочном отделении предъявляет жалобы на пульсирующие усиливающиеся боли в верхней трети правого бедра. Кожный покров обычной окраски. Пульс 84 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, температура тела 39,6 °С. На передней поверхности верхней трети правого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На задненаружной поверхности верхней трети бедра овальная рана размером 1,5x0,8 см. Вокруг раны определяются зона гиперемии кожи и инфильтрат мягких тканей с буллезным дерматитом размером 20x15 см. Мягкие ткани в ране бурого цвета.
Задание
Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия квалифицированной хирургической помощи.
Клиническая задача № 5
Рядовой находился на открытой местности в очаге применения ОМП при наземном взрыве ядерного боеприпаса, был отброшен взрывной волной, ударился о землю головой. Доставлен в МПП. При осмотре в приемно-сортировочном отделении лежит на спине неподвижно. Жалобы на общую слабость, отсутствие движений и чув-
ствительности в нижних конечностях, боль в области шеи. Бледен, на открытых участках тела пузыри с геморрагическим содержимым. Пульс 100 в минуту, частота дыхания 22 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела 36,8 °С. Задание
Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия первой врачебной помощи, укажите направление дальнейшей эвакуации.
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Комбинированные поражения:
а) повреждения туловища и костей конечностей;
б) ожог головы, конечностей, дыхательных путей;
в) ожог и травма костей туловища;
г) острая лучевая болезнь и пневмония;
д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.
2. От непосредственного воздействия на человека светового излучения при ядерном взрыве возникают:
а) вторичные ожоги от пламени возникающих пожаров;
б) ожоги головы, конечностей, дыхательных путей;
в) ожоги и травмы костей туловища;
г) первичные ожоги;
д) острая лучевая болезнь и огнестрельное ранение.
3. Непосредственное (прямое) воздействие взрывной волны проявляется:
а) ожогами;
б) баротравмой;
в) инерционными разрывами, ушибами и отрывами внутренних органов;
г) открытыми и закрытыми множественными переломами конечностей;
д) асфиксией.
4. Патологические процессы при КРП клинически проявляются:
а) наличием ожогов и травм;
б) феноменом взаимного отягощения;
в) суммированием двух или нескольких повреждений;
г) снижением защитных сил организма;
д) наличием огнестрельной раны и ожогов.
5. Для комбинированных радиационных поражений легкой степени характерны:
а) радиационные поражения менее 2 Гр;
б) радиационные поражения менее 3 Гр;
в) ожоги I-IIIA степени до 10% поверхности тела;
г) легкие травмы;
д) легкие травмы, ожоги I-IIIA степени до 20% поверхности тела.
6. Комбинированные поражения классифицируют:
а) по дозе радиоактивного облучения;
б) по тяжести отравления ОВ;
в) по ведущему повреждающему компоненту;
г) по степени ожогов;
д) по виду применения биологического оружия.
7. Для КХП крайне тяжелой степени характерны:
а) радиационные поражения меньше 2 Гр;
б) радиационные поражения свыше 4-5 Гр;
в) ожоги всех степеней более 10% поверхности тела;
г) травмы средней и тяжелой степени;
д) ожоги I-IIIA степени до 50% поверхности тела.
8. Частота комбинированных поражений при применении ядерного оружия средней и малой мощности:
г) 50% и более;
9. При доставке пострадавшего из очага применения ОВ в первую очередь необходимо выполнить:
а) ИВЛ по типу рот в рот;
б) снять противогаз с пострадавшего;
в) ввести антидот;
г) осуществить проверку газоанализатором для определения нуждаемости в специальной обработке;
д) немедленно приступить к выполнению реанимационных мероприятий.
10. Для диагностики наличия в ране ОВ кожно-резорбтивного действия применяется:
а) газоанализатор;
в) рентгенография;
д) сцинтиграфия.
11. При заражении раны ОВ кожно-резорбтивного действия для дегазации раны используют:
б) мазь левомеколь;
в) раствор повидон-йода;
г) пакет ИПП-10;
д) содержимое аптечки индивидуальной.
12.При хирургической обработке раненых в голову при заражении ОВ кожно-резорбтивного действия полость черепа промывают:
а) 5-10% водным раствором хлорамина;
б) мазью левомеколь;
в) 0,1% водным раствором хлорамина;
г) содержимым пакета ИПП-10;
д) содержимым аптечки индивидуальной.
13. При заражении раны ФОВ для инактивации ОВ применяют:
а) 5-10% водный раствор хлорамина;
б) 5% раствор двууглекислой соды;
в) 5% раствор перекиси водорода (смесь готовится перед применением);
г) содержимое пакета ИПП-10;
д) мазь левомеколь.
14. При заражении раны ипритом на коже вокруг раны появляются:
а) мышечные подергивания (фасцикуляции);
б) буллезный дерматит;
в) бледность, синюшность;
д) шелушение.
15. Ткани в ране, зараженной ипритом, становятся:
а) синюшного цвета;
б) коричнево-бурого цвета;
в) ярко-красного цвета;
г) грязно-зеленого цвета;
д) темно-синего цвета.
Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение крайне тяжелой степени, начальный период острой лучевой болезни (ОЛБ), кишечная форма. Рваная рана наружной поверхности сред-
ней трети правой голени, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.
Тактика и лечение. Раненого направляют на площадку специальной и санитарной обработки, затем в перевязочную, где выполняют туалет ран, накладывают асептические повязки, после чего направляют в палатку агонирующих для проведения симптоматической терапии. Эвакуируют в последнюю очередь после стабилизации состояния.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. КТМП тяжелой степени, огнестрельное сквозное пулевое ранение средней трети левого бедра, отравление угарным газом средней степени тяжести, термические ожоги верхних дыхательных путей, ожоги (напалмом) кожи лица, шеи, обеих кистей III-IV степени.
Тактика и лечение. Раненого направляют в перевязочную, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют туалет раны бедра и обработку ожоговых ран. На рану бедра и ожоговые поверхности накладывают асептические повязки, вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, обезболивающие препараты, осуществляют иммобилизацию левой ноги. Пострадавшего направляют в эвакуационную. Эвакуируют в первую очередь в ОМедБ или ВПХГ для раненых и обожженных.
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение тяжелой степени, закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок II степени, начальный период ОЛБ, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.
Тактика и лечение. Раненого направляют в операционную в первую очередь, в которой проводят противошоковые мероприятия, выполняют операцию - лапаротомию, остановку внутрибрюшного кровотечения, санацию брюшной полости, назогастроинтестинальную интубацию полифункциональным зондом. Выполняют туалет ожоговых ран с их перевязкой. Назначают антибиотики, обезболивающие препараты, столбнячный анатоксин. Эвакуируют в общехирургический ВПХГ после выведения из шока.
Ответ на клиническую задачу №4
Диагноз. Комбинированное поражение тяжелой степени: огнестрельное сквозное пулевое ранение средней трети правого бедра, поражение ОВ кожно-резорбтивного действия (ипритом).
Тактика и лечение. Раненого после дегазации и дезактивации направляют в операционную. При ПХО бедра полость раны промывают струей 5% водного раствора хлорамина или содержимым ИПП-10. Все хирургические манипуляции осуществляют с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их немедленно меняют, руки обрабатывают дегазирующей жидкостью и надевают новые перчатки. Строго соблюдают правила токсикологической асептики. Параллельно проводят интенсивную терапию.
Ответ на клиническую задачу № 5
Диагноз. Комбинированное механорадиотермическое поражение тяжелой степени, закрытая спинномозговая травма, перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегия, начальный период ОЛБ, термические ожоги кожи лица, шеи, обеих кистей II-III степени.
Тактика и лечение. Раненого направляют в перевязочную, где проводят противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячный анатоксин, антибиотики, иммобилизируют шейный отдел позвоночника воротником Шанца. Выполняют туалет и перевязку ожоговых ран. Эвакуируют лежа в первую очередь санитарным транспортом в ОМедБ или в нейрохирургический ВПХГ.
Эталоны ответов
Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов
Особенности течения раневого процесса и проведения хирургической обработки ран лица у больных, подвергшихся воздействию проникающей радиации
В современных условиях ведения войн возможно применение оружия массового уничтожения, поражающее действие которого основано на влиянии проникающей радиации. В связи с этим возникает необходимость изучения методов оказания помощи раненым при комбинированном поражении их. В настоящее время этот вопрос наиболее полно изучен в эксперименте. Сравнение полученных в опыте данных с описанием клинического течения поражений у лиц, пострадавших от взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки, позволяет проводить сопоставление эксперимента с клиникой.
При комбинированном поражении результаты воздействия проникающей радиации проявляются после скрытого периода на 7-10-й день. К этому времени, помимо значительных изменений со стороны периферической крови (лейкопения, тромбопения, снижение числа эритроцитов) и ухудшения общего состояния (общая слабость, отсутствие аппетита, ареактивность), появляются участки изъязвления на слизистой оболочке полости рта. Эти участки подвергаются некрозу, в результате чего образуются обширные некротические язвы, проникающие иногда в глубокие слои тканей. Аналогичные изменения возникают на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. В этой стадии заболевания наблюдаются множественные кровоизлияния в паренхиматозных органах. Клиническая картина в этот период развития лучевой болезни свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больных.
Наибольшая гибель подопытных животных регистрируется в разгар лучевой болезни. Вполне естественно, что различные вмешательства связанные с хирургической обработкой раны, в этот период недопустимы. Вместе с тем эксперименты на животных показали, что проведение всего объема первичной хирургической обработки ран в ближайшее время после комбинированного поражения обеспечивает такие же результаты заживления ран как костных, так и мягких тканей, какие наблюдаются у необлученных животных. Поэтому хирургическая обработка раны у больных с комбинированным поражением должна производиться в ближайшие часы (до 48 ч) после ранения. При своевременной хирургической обработке у раненых с комбинированным поражением объем вмешательства должен быть таким же, как и у раненых, не подвергшихся воздействию проникающей радиации.
Последовательность хирургической обработки ран челюстно-лицевой области при лучевом поражении остается обычной: сначала обрабатывают костную рану, затем рану мягких тканей. При показаниях костные фрагменты фиксируют либо проволочным швом, либо внеротовым аппаратом. Использование металлических назубных шин абсолютно исключается.
При отсутствии противопоказаний к приему антибиотиков рекомендовано широкое применение их как местно, так и внутримышечно (по общей схеме). После обработки на раны мягких тканей накладывают первичные или первично-отсроченные швы. Необходимо стремиться к обязательному закрытию раны кожи или слизистой оболочки, прибегая для этого даже к пластике местными тканями, так как в разгар лучевой болезни раны, превращаясь в некротические язвы, становятся очагом инфекции, усугубляя и без того тяжелое состояние больных. Одновременно должно проводиться активное лечение лучевой болезни по общепринятому принципу.
В случаях загрязнения раны челюстно-лицевой области радиоактивной пылью или инородными телами, несущими на себе радиоактивные частицы, тактика первичной хирургической обработки существенно изменяется. Начиная с первых этапов оказания помощи на рану накладывают рыхлые сухие повязки, которые следует чаше менять. Такие раненые должны быть вне всякой очереди эвакуированы в специальные медицинские учреждения для проведения хирургической обработки ран.
Лечение таких больных сводится к предварительной обработке раны лица струей раствора перманганата калия или фурацилина (1: 5000); повторяют эту процедуру 2-4 раза в сутки. Хирургическая обработка раны отличается большим радикализмом, допускающим иссечение краев раны, тканей ее в глубине, удаление инородных тел. Если при обычных ранениях удаление инородного тела осуществляется только по особым показаниям, то при радиоактивном загрязнении раны это является обязательным. Учитывая сложности, возникающие при удалении инородного тела челюстно-лицевой области, участие специалиста-стоматолога крайне желательно. После хирургической обработки раны лица, загрязненной радиоактивным веществом, швы не накладывают, а рану рыхло тампонируют. При благоприятном течении лучевой болезни на 12-14-й день на рану могут быть наложены вторичные швы.
Хирургические вмешательства при загрязнении ран радиоактивными веществами должны осуществляться при постоянном дозиметрическом контроле в специальных операционных, оборудованных защитными устройствами.
При загрязнении ран РВ, часть этих веществ вследствие плохого всасывания долго остается в ране. Повязка, наложенная на рану, загрязненную РВ, впитывает в себя до 50% этих веществ, а повязка с гипертоническим раствором – и больше. Такие пораженные считаются опасными для окружающих и уже в медицинском пункте полка выделяются в отдельный поток. Здесь им проводится частичная санитарная обработка и оказывается первая врачебная помощь с обязательной сменой повязки.
При оказании квалифицированной медицинской помощи в отделении специальной обработки (ОСО) производят полную санитарную обработку пораженных с загрязнением РВ выше допустимых норм. Все раны, загрязненные РВ выше допустимого уровня, подлежат хирургической обработке. Иссечение тканей должно проводиться в ранние сроки до возможно полного очищения раны от РВ. Необходима также тщательная радиометрия тела пострадавшего, их выделений, перевязочного материала, инструментария, перчаток с рук хирурга.
Операционный стол должен быть покрыт клеёнкой. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ длинными фартуками, двумя халатами (надетыми навстречу друг другу), резиновыми сапогами, перчатками, очками и 8-ми слойными масками.
Послеоперационные раны лечат открытым способом с использованием адсорбирующих повязок и последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.
Весь загрязненный РВ перевязочный материал и иссеченные ткани собирают и закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух тазиках, протирают салфетками, смоченными 0,5% раствором уксусной или соляной кислоты, затем еще раз промывают водой и вытирают насухо. Заражение ран радиоактивными веществами способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая инфекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные вещества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в марлевую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.
При комбинации открытого перелома бедра и лучевой болезни тяжелой степени на 1-й неделе преобладает клиника открытого перелома. Первичную хирургическую обработку и остеосинтез открытого перелома бедра, протекающего на фоне лучевой болезни, предпочтительно проводить в скрытом (инкубационном) периоде. Для хирургов, производящих ПХО ран, подвергшихся действию больших доз внешней проникающей ионизирующей радиации, работа эта опасности не представляет, даже при обычных условиях работы. При наличии у пострадавшего лучевой болезни средней тяжести открытые переломы при адекватном лечении консолидируются по сравнению с такими же переломами у необлученных людей медленнее на 1/2 и более срока. После промывания, дезактивации и иссечения края и дна раны, загрязненной радиоактивным веществом, хирург имеет право зашить рану наглухо при дозиметрическом ее контроле, показывающем менее 7 тыс. импульсов в 1 с. Особенностью ПХО ран мягких тканей на фоне лучевой болезни, проводимой в скрытом ее периоде, в отличие от обычной обработки, является тщательный, на уровне мелких вен и артерий, гемостаз с лигированием сосудов. В госпитальной базе фронта пострадавший с комбинированным радиационным поражением - переломы конечностей на фоне лучевой болезни средней степени, будет получать лечение в травматологической больнице.
Контрольные вопросы по лечению ран
1. Назовите виды ПХО ран в зависимости от срока операции?
2. Перечислите признаки «инфицированной» и «неинфицированной» раны.
3. Назовите фазы раневого процесса?
4. Перечислите особенности ПХО ран лица?
5. Как провести ПХО раны мягких тканей средней трети правого бедра при давности травмы 4,5 часа?
6. Какие диагностические критерии помогут заподозрить проникающий характер ранения грудной клетки?
7. На основании каких признаков можно диагностировать проникающее ранение задней стенки 12-перстной кишки?
8. Какой будет тактика операции при ранении сигмовидной кишки при поступлении больного через 18 часов после травмы?
9. В каких ситуациях показана реинфузия аутокрови?
10. Перечислите показания к экстренной профилактике столбняка.
11. Когда следует воздерживаться от введения противостолбнячных препаратов?
12. Чем отличается эпидемиология анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции?
13. Назовите особенности местных проявлений при анаэробном поражении мягких тканей?
14. В чем состоит специфика ПХО ран при анаэробном поражении?
15. Какие антисептики и антибактериальные препараты наиболее эффективны при анаэробных раневых поражениях?
16. Перечислите правила назначения антирабической вакцинации для профилактики бешенства?
17. В каких ситуациях отсутствуют показания для ПХО ран в условиях военного времени?
18. Перечислите признаки жизнеспособности мышечной ткани?
19. Какие симптомы характерны для ранений в комбинации с поражением отравляющими веществами?
20. Назовите особенности ПХО ран, зараженных ОВ?
21. Перечислите особенности ПХО ран, зараженных РВ?
22. В чем состоят особенности течения раневого процесса при заражении раны РВ?
