Принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами. Принципы лечения острых отравлений

Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по следующим принципам:

1. Оценка витальных функций и коррекция выявленных нарушений.

2. Прекращение поступления яда в организм.

3. Удаление невсосавшегося яда.

4. Применение антидотов.

5. Удаление всосавшегося яда.

6. Симптоматическая терапия.

1. Оценку состояния проводят по алгоритму « АВСDЕ».

«А» ― восстановление проходимости дыхательных путей.

«В» ― эффективная вентиляция. При необходимости проводя вспомогательную вентиляцию либо при необходимости искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку.

«С» ― оценка кровообращения. Оценивают окраску кожных покровов, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию (SpO 2), данные электрокардиографии (ЭКГ), диурез. Производят катетеризацию вен и постановку мочевого катетера, при необходимости ― соответствующую медикаментозную коррекцию.

«D» ― оценка уровня сознания. Угнетение сознания ― самое частое осложнение отравлений. При угнетении сознания необходимо выполнить интубацию трахеи, поскольку это часто сочетается с депрессией дыхания. Кроме того, угнетение кашлевого и рвотного рефлексов может привести к развитию аспирации.

Наличие выраженного возбуждения, судороги также требуют медикаментозного лечения.

При наличии нарушений сознания надо проводить дифференциальную диагностику с травмами ЦНС, гипогликемией, гипоксемией, гипотермией, инфекциями ЦНС даже если диагноз очевиден.

«Е» ― повторная оценка состояния больного и адекватности выполняемых действий. Проводят ее посистемно после каждой манипуляции.

2. Предупреждение попадания яда в организм осуществляется на этапе первой помощи. Необходимо:

Удалить пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление;

При поступлении яда через кожные покровы (бензин, ФОС) обмыть кожу проточной водой с мылом. (При отравлении ФОС можно кожу обработать 2-3% раствором нашатырного спирта или 5 % раствором питьевой соды (гидрокарбонат натрия); затем 70% этиловым спиртом и вновь проточной водой с мылом). Следует избегать растирания кожи.

При попадании яда на слизистую оболочку глаз рекомендуется промыть глаза изотоническим раствором хлорида натрия.

3. Удаление невсосавшегося яда. Основной путь удаления яда из желудочно-кишечного тракта ― промывание желудка. Однако при отравлении грибами, ягодами, препаратами в форме крупных таблеток первоначально (до промывания желудка) целесообразно вызвать рвоту (если таковой не было) путем надавливания на корень языка, чтобы удалить крупные фрагменты. Противопоказания к рефлекторному вызову рвоты: отравление веществами повреждающими слизистую оболочку, судорожная готовность и судороги, нарушения сознания и кома.

Промывание желудка является обязательной составной частью врачебной помощи, промывают желудок независимо от срока экспозиции яда. Абсолютных противопоказаний для данного метода нет. При отравлении некоторыми ядами процедура промывания имеет некоторые ограничения. Так при отравлении прижигающими ядами промывание возможно только в первый час, т.к. в дальнейшем эта процедура может привести к перфорации желудочно-кишечного тракта. При отравлении барбитуратами промывание желудка проводят в первые 2-3 часа, затем тонус гладкой мускулатуры снижается, возможно открытие кардиального сфинктера и регургитация, поэтому в дальнейшем производится только отсасывание содержимого желудка.

У пациентов в бессознательном состоянии промывание желудка проводится после интубации трахеи, т.к. возможна аспирация. Осуществляется промывание через зонд, постановку которого производят перорально, что позволяет использовать более толстый зонд. Глубину стояния определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка. Для промывания используют прохладную водопроводную воду, однократный объем жидкости у взрослых не > 600 мл, у детей до 1 года – 10 мл/кг, после 1 года – 10 мл/кг + 50 мл на каждый последующий год. Содержимое желудка сливают и отправляют на токсикологическое исследование. Общий объем жидкости – не < 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.

После промывания желудка необходимо ввести в желудок сорбенты : уголь активированный – 0,5-1,0/кг в виде порошка. Повторное назначение активированного угля проводят целью прерывания энтерогепатической циркуляции.

Наряду с углем обычно рекомендуются слабительные – вазелиновое масло 0,5-1 мл/кг, возможно применение 10-20% раствора магния в дозе 250 мг/кг Их необходимость обусловлена тем, что сорбент связывает токсин только на 2-2,5 часа, а затем снова отщепляется, поэтому необходимо как можно быстрее вывести этот комплекс. Противопоказанием к назначению слабительных: отравления препаратами железа, алкоголем, отсутствие перистальтики, недавно перенесенные операции на кишечнике.

Для удаления невсосавшегося яда из кишечника возможно проведение кишечного лаважа, постановка высоких сифонных клизм.

4. Специфическая (фармакологическая) антидототерапия.

Радикальная нейтрализация яда и ликвидация последствий его действия во многих случаях могут быть достигнуты с помощью антидотов. Антидот – это препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие ксенобиотика за счет его иммобилизации (например, хелатообразователями), уменьшения проникновения яда к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне рецептора (например, фармакологическими антагонистами). Универсального антидота не существует (исключение – активированный уголь - неспецифический сорбент).

Специфические антидоты существуют для небольшого количества токсикантов. применение антидотов – далеко не безопасное мероприятие, некоторые из них вызывают серьезные побочные реакции, поэтому риск назначения антидотов должен быть сопоставим с эффектом его применения.

Назначая антидот, следует руководствоваться основным принципом – его применяют только при наличии клинических признаков отравления тем веществом, для которого предназначен данный антидот.

Классификация антидотов :

1) Химические (токсикотропные) антидоты влияют на физико-химическое состояние вещества в ЖКТ (активированный уголь) и гуморальной среде организма (унитиол).

2) Биохимические (токсикокинетические) антидот ы обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсического вещества (реактиваторы холинэстеразы при отравлении ФОС, метиленовый синий при отравлении метгемоглобинообразователями, этанол при отравлении метанолом).

3) Фармакологические (симптоматические) антидоты оказывают лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсина на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС), прозерин при отравлении атропином).

4) Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змеями и насекомыми в виде антитоксической сыворотки (противозмеиная – «антигюрза», «антикобра», поливалентная противозмеиная сыворотка; противокаракуртовая; иммунная сыворотка против препаратов дигиталиса (дигиталис-антидот)).

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинетических особенностей данного токсического вещества. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации.

5. Удаление всосавшегося яда осуществляется усилением естественной и использованием искусственной детоксикации организма, а также при помощи антидотной детоксикации.

Стимуляции естественной детоксикации достигается путем стимуляции выведения, биотрансформации и активности иммунной системы.

В большинстве развитых стран отмечается рост бытовых и суицидальных отравлений. Наблюдается тенденция к учащению случаев острых отравлений медикаментами, домашними химикалиями.

Исход острых отравлений зависит от ранней диагностики, качества в своевременности лечения, желательно еще до развития выраженных симптомов интоксикации.

Основные материалы по диагностике и лечению острых отравлений излагаются в соответствии с рекомендациями профессора Е. А. Лужникова.

При первой встрече с больным на месте происшествия необходимо

• установить причину отравления,
• вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм,
• время отравления,
• концентрацию токсического вещества в растворе или дозу лекарственных препаратов.

Следует помнить, что острые отравления возможны при введении токсических веществ в организм через

• рот (пероральное отравление),
• дыхательные пути (ингаляционные отравления),
• незащищенную кожу (перкутанные отравления),
• после инъекций токсической дозы лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или
• введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).

Для диагностики острого отравления необходимо определить вид вызвавшего заболевание химического препарата по клиническим проявлениям его «избирательной токсичности» с последующей идентификацией методами лабораторного химико-токсикологического анализа. Если больной находится в коматозном состоянии, дифференциальную диагностику наиболее распространенных экзогенных отравлений проводят с учетом основных клинических симптомов (табл. 23).

Таблица 23. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при наиболее часто встречающихся отравлениях

Обозначения: знак «+» - признак характерен; знак «О» - признак отсутствует; при отсутствии обозначения - признак несуществен.

Всех пострадавших с клиническими признаками острых отравлений необходимо срочно госпитализировать в специализированный центр по лечению отравлений или в больницу станции «Скорой помощи».

Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях

При оказании неотложной помощи необходимы следующие мероприятия:

• 1.Ускоренное удаление токсического вещества из организма (методы активной детоксикации).
• 2. Нейтрализация яда при помощи противоядий (антидотная терапия).
• 3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание и защиту жизненно важных функций организма, избирательно поражаемых данным токсическим веществом.

Методы активной детоксикации организма

1. Промывание желудка через зонд - экстренное мероприятие при отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь. Для промывания используют 12-15 л воды комнатной температуры (18-20 °С1 порциями по 250-500 мл.

При тяжелых формах отравления у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравлении снотворными препаратами, фосфор-органическими инсектицидами и пр.), в первые сутки желудок промывают 2-3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депонироваться значительное количество невсосавшегося вещества. По окончании промывания желудка вводят 100-130 мл 30 % раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства.

Для раннего освобождения кишок от яда используют также высокие сифонные клизмы.

Больным в коматозном состоянии, особенно при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов, с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Для адсорбции находящихся в пищеварительном аппарате токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1-2 столовые ложки внутрь до и после промывания желудка или 5-6 таблеток карболена.

При ингаляционном отравлении следует прежде всего вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, освободить от стесняющей его одежды, сделать ингаляцию кислорода. Лечение проводить в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыть ее проточной водой.

В случаях введения токсических веществ в полости (влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку) производится их промывание.

При укусах змей, подкожном или внутривенном введении токсических доз лекарственных препаратов местно применяют холод на 6-8 ч. Показано введение в место инъекции 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.

2. Метод форсированного диуреза - применение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным методом консервативного лечения отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию электролитов.

Предварительно проводят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гипогликемии путем внутривенного введения плазмо-заменяющих растворов (1-1,5 л полиглюкина, гемодеза и 5 % раствора глюкозы). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсического вещества в крови и моче, электролитов, гематокрита, с целью измерения почасового диуреза ввести постоянный мочевой катетер.

Вводят внутривенно струйно 30 % раствор мочевины или 15 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг массы тела больного в течение 10-15 мин. По окончании введения осмотического диуретика щюдолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г калия хло­рида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы на 1 л раствора.

Скорость внутривенного введения растворов должна соответство­вать скорости диуреза - 800-1200 мл/ч. При необходимости цикл через 4-5 ч повторяют до восстановления осмотического равновесия организ­ма, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.

Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно от 0,08 до 0,2 г.

Во время форсированного диуреза и после его окончания необхо­дим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) а крови и гематокритом с последующим быстрым восстановлением уста­новленных нарушений водно-электролитного равновесия.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. Для этого внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4 % раствора натрия бикарбоната в сутки с одновременным контролем за кислотно-основным состоянием для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рИ более 8). Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз ускорить вы­ведение токсических веществ из организма.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойком коллап­се), хронической недостаточности кровообращения НБ-III степени, на­рушении функции почек (олигурии, повышении содержания креатинина крови более 5 мг%) форсированный диурез противопоказан. Следует помнить, что у больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза снижена.

3. Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови боль­ного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным уг­лем или другим видом сорбента -- новый и очень перспективный эффек­тивный метод удаления ряда токсических веществ из организма.

4. Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» - эффективный метод лечения отравлений «Анализирующимися» токсиче­скими веществами, способными проникать через полупроницаемую мем? брану диализатора. Гемодиализ применяют в ранний «токсикогенный» период интоксикации, когда яд определяется в крови.

Гемодиализ по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5- 6 раз превосходит метод форсированного диуреза.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), неком­пенсированном токсическом шоке гемодиализ противопоказан.

5. Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жи­ровых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Этот метод можно применять без снижения эффективности по кли­ренсу даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При выраженном спаечном процессе в брюшной полости и во второй половине беременности перитонеальный диализ противопоказан.

6. Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществам и, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемоглю-бина, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и пр. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикаци и.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности ОЗК противопоказан.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Основные принципы детоксикации при наступлении отравления лекарственными средствами заключаются в следующем:

1. Необходимо обеспечить пациенту задержку всасывания в кровь поступившего в организм токсического вещества.

2. Следует попытаться удалить токсическое вещество из организма пациента.

3. Необходимо устранить воздействие уже всосавшегося отравляющего организм вещества.

4. И конечно необходима будет адекватная симптоматическая терапия любых проявлений острого отравления.

1) Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем, приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства и слабительные. Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут,

2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови

При гемодиализе (искусственная почка ) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов

Гемосорбция . В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови).

Замещение крови . В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь,

3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.)

4) Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

Лекция №34.

Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами.

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из ор­ганизма в токсикогенной фазе острых отравлений, под­разделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации

Основные методы детоксикации организма.

1. Методы усиления естественной детоксикации организма:

Промывание желудка;

Очищение кишечника;

Форсированный диурез;

Лечебная гипервентиляция.

2. Методы искусственной детоксикации организма

· интракорпоральные:

Перитонеальный диализ;

Кишечный Диализ;

Гастроинтестинальная сорбция.

· экстракорпоральные:

Гемодиализ;

Гемосорбция;

Плазмосорбция;

Лимфорея и лимфосорбция;

Замещение крови;

Плазмаферез.

3. Методы антидотной детоксикации:

· химические противоядия:

Контактного действия;

Парентерального действия;

· биохимические:

Фармакологические антагонисты.

Методы усиления естественной детоксикации организма.

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возник­новение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма мо­жет быть искусственно усилен путем применения рвот­ных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со вре­мен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экст­ренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями само­произвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохож­дение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, кото­рая заключается в увеличении степени вероятности аспи­рации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возмож­ность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях про­мывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвот­ных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях при­жигающими жидкостями.

В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещест­ва в желудок из кишечника в результате обратной пери­стальтики и пареза привратника.

Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными со­единениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно устано­вить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на до­госпитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении примене­ния сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50-80 г) вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следу­ет, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызыва­ет сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препара­тами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительно­го вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасы­вается в кишечнике и активно связывает жирораствори­мые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускорен­ной детоксикации организма.

Более надежный способ очищения кишечника от ток­сических веществ - его промывание с помощью прямо­го зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть исполь­зована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль ес­тественной диализирующей мембраны. Предложено мно­го способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через пря­мую кишку и др.

Метод форсированного диуреза . В 1948 г.дат­ский врач Олссон предложил метод терапии острых от­равлений снотворными веществами путем введения боль­шого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение дли­тельности коматозного состояния. Метод получил рас­пространение в клинической практике с конца 50-х го­дов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН арте­риальной крови в щелочную сторону повышает содержа­ние барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены иони­зацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощела­чивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловлен­ной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способ­ствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.

Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100-150 мг, сравнима с дей­ствием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери элек­тролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из ор­ганизма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.

Любая методика форсированного диуреза предусмат­ривает проведение трех основных этапов:

Предваритель­ной водной нагрузки,

Быстрого введения диуретика,

За­местительной инфузии растворов электролитов.

Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введе­ния жидкости в период наивысшей концентрации диуре­тиков в крови.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Следует отметить, что строгий учет введенной и выде­ленной жидкости, определение гематокрита и централь­ного венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, не­смотря на высокую скорость диуреза. Осложнения ме­тода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его примене­нии (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда реко­мендуется использование подключичной вены.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение крово­обращения II-III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содер­жания креатинина крови), что связано с низким объе­мом фильтрации. У больных старше 50 лет эффектив­ность метода форсированного диуреза по той же причи­не заметно снижена.

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиля­ция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату ис­кусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, ко­торые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях серо­углеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Одна­ко применение его значительно ограничено тем, что дли­тельная гипервентиляция невозможна в связи с разви­тием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).

Методы искусственной детоксикации организма.

Среди методов искусственной детоксикации ор­ганизма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.

Диализ (от греч. dialysis - разложение, разделе­ние) - удаление низкомолекулярных веществ из раство­ров коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран про­пускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответст­вующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, кото­рую подвергают диализу, нужно отделить от чистого рас­творителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в раство­ритель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют ес­тественные мембраны (серозные оболочки) и искусствен­ные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Сорбция (от лат. sorbeo - поглощаю) - поглоще­ние молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности ко­торого происходит сорбция, называют адсорбентом (сор­бентом), адсорбируемые вещества - адсорбтивом (адсорбатом).

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества - адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса.

Основной процесс адсорбции в плазме крови осуще­ствляется силами ван-дер-ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие наибольшую сум­марную поверхность из общей площади раздела фаз - 8200 мкм 2 в 1 мкм 3 крови.

Различают биологические, растительные и искусствен­ные сорбенты. Почти исключительная монополия в про­цессах биологической сорбции принадлежит альбумину.

Замещение - процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические бещества, Другой по­добной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из орга­низма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство сниже­ния концентрации токсических веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донор­ской кровью (операция замещения крови). В последние годы повысился интерес к выведению из организма с целью детоксикации лимфы (лимфорея) с последующим введением электролитных и белковых растворов для возмещения их неизбежных потерь.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер дока­зал возможность удаления из крови токсических ве­ществ при промывании брюшной полости. Вскоре метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма.

Существует два вида перитонеального диализа - не­прерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную по­лость. Через один катетер жидкость вводят, а через дру­гой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специаль­ным раствором объемом около 2 л, который после экс­позиции удаляется. Метод диализа основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см 2), представляющую собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350- 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильт­рации с направлением жидкостного потока (5-15 мл/мин) в сторону перитонеальной полости («осмотичес­кая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брю­шины и не нарушают проходящих в ней процессов мик­роциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсически­ми веществами, обладающими свойствами кислот, оп­тимальным является гипертонический диализирующий раствор (350-850 мосм/л) со щелочным рН (7,5-8,4).

Для выведения из организма аминазина и других ток­сических веществ, обладающих свойствами слабого осно­вания, лучше применять диализирующие растворы с по­вышенным осмотическим давлением (350-750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1-7,25), что также создает эф­фект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропор­ционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создается при вве­дении в брюшную полость масляных растворов, связы­вающих жирорастворимые яды (липидный диализ).

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых «экзогенных» от­равлений, если получено достоверное лабораторное под­тверждение наличия токсической концентрации химиче­ского вещества в организме.

Гемодиализ , проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из ор­ганизма токсических веществ, вызвавших отравление, получил название «ранний гемодиализ». Его эффектив­ность обусловлена, прежде всего, способностью токсичес­кого вещества к свободному прохождению из крови че­рез поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость.

В настоящее время ранний гемодиализ широко приме­няется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соеди­нениями тяжелых металлов, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС, хинином и рядом других токсических веществ. При этом наблюдаются значи­тельное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной летальных исхо­дов.

Можно применять диализаторы разового использова­ния, которые требуют минимальной затраты времени для подготовки их к работе (практически за время вшива­ния артериовенозного шунта такие аппараты всегда го­товы к работе).

Подключение аппарата у больных с острыми отравлени­ями производится способом артерия - вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в ниж­ней трети одного из предплечий.

Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанных аппаратов «искус­ственная почка» является стойкое падение артериально­го давления ниже 80-90 мм рт. ст.

В клинической практике операция раннего гемодиали­за получила наиболее широкое применение при отравле­ниях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько само­стоятельно выделяется с мочой за 25-30 ч.

В 70-х годах разработан еще один перспектив­ный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации - адсорбция чужеродных веществ крови на по­верхность твердой фазы. Этот метод яв­ляется как бы искусственным аналогом и дополнением процесса адсорбции ядовитых веществ, который проте­кает на макромолекулах организма. Практическое ис­пользование нашли ионообменные смолы (иониты) и ак­тивированные угли.

Поверхность адсорбентов очень большая, как правило, достигает 1000 см 2 /г. Степень сорбируемости определя­ется двумя факторами: поляризуемостью молекулы и ее геометрическими характеристиками.

Метод гемосорбции для лечения отравлений в клини­ке применили греческие врачи Яцидисидр в 1965 г. Они показали, что колонки, наполненные активным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количе­ство барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипер­термией и снижение артериального давления в первые минуты от начала операции.

В нашей стране также проведена серия эксперимен­тальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному синтезу активированных углей отечественных марок. В наибольшей степени оптималь­ным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а и ИГИ со специальным покрытием бел­ками крови самого больного, что делается непосредст­венно перед операцией, а также синтетический сорбент СКН.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, представляющего собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью От 50 до 300 см 3 (рис. 16). Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больно­го и данным лабораюрно-токсикологического исследова­ния.

Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с-методами гемо- и перитонеального диализов. Это прежде всего техническая про­стота выполнения и высокая скорость детоксикации. Кроме того, важным преимуществом метода является его неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искус­ственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.).

При острых отравлениях с 40-х годов по инициа­тиве проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови (ОЗК). Она явилась первым методом активной искусственной деток­сикации в широкой клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л, т. е. количество, в 2-З ра­за превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организ­ма при одновременно проводимом кровопускании. Учи­тывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасность иммунологиче­ского конфликта, в клинической практике ОЗК исполь­зуется в гораздо меньших объемах (1500-2500 мл). При распределении токсического вещества во внекле­точном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10-15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) - не более 5-7%.

Для ОЗК используется одногруппная, резуссовместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь раз­личных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК применялась у больных с тя­желыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований. Операция проводится одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством ка­тетеризации сосудов.

Из осложнений ОЗК отмечаются временная гипото­ния, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе операции во многом определяются клиническим состоя­нием больных к моменту операции. При отсутствии вы­раженных гемодинамических исходных нарушений и тех­нически правильно проведенной операции уровень арте­риального давления остается стабильным. Технические погрешности (диспропорции в объеме вводимой и выво­димой крови) приводят к временным колебаниям арте­риального давления в пределах 15-20 мм рт. ст. и легко корригируются привосстановлении нарушенного рав­новесия. Тяжелые расстройства гемодинамики отмечают­ся во время ОЗК у больных на фоне экзотоксического шока.

Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермия) чаще наблюдаются при переливании длительно хранившейся крови (более 10 дней), что соот­ветствует периоду высокой реактогенности консервиро­ванной крови. Причиной развития анемии, вероятно, яв­ляется синдром гомологичной крови иммунобиологиче­ского характера, что связано с трансфузией крови от различных доноров.

Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетиче­ское лечение и имеет преимущества перед другими ме­тодами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможнос­ти использования более эффективных методов детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсиче­ским воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий массивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водо­род) и изменения ферментативной активности крови (ФОИ). Существенные преимущества ОЗК - сравни­тельная простота метода, который не нуждается в специ­альной аппаратуре, и возможность его применения в ус­ловиях любого стационара. Противопоказанием к при­менению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложнен­ные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конеч­ностей.

Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введенных в клиническую практику в последнее время, является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости - детоксикационная лимфорея . Лимфу удаляют с помощью кате­теризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей в неко­торых случаях 3-5 л в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имеют преимуществ по сравнению с другими способа­ми ускоренной детоксикации организма (форсирован­ный диурез, гемодиализ и пр.), поскольку в сравнитель­но небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000-2700 мл) удаляется не более 5-7% от общего количества токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости в организме (42 л), что примерно со­ответствует скорости естественной детоксикации орга­низма при этой патологии. Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается вследствие неустой­чивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечно­сосудистой недостаточности. Существует возможность обратного введения в орга­низм лимфы, очищенной от токсических веществ, с по­мощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Это может быть полезным для компенсации возможной потери белков, липидов и элект­ролитов.

Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Метод пока не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации при острых экзогенных отрав­лениях, но может быть использован в сочетании с дру­гими методами, особенно при возможности обеспечения «лимфодиализа» или «лимфосорбции». Более перспек­тивно применение этого метода при эндотоксикозе, со­провождающем острую печеночно-почечную недостаточ­ность.

Наиболее эффективными по клиренсу большин­ства токсических веществ являются хирургические ме­тоды искусственной детоксикации (операции гемо- и перитонеального диализа, детоксикационной гемосорбции с помощью активных углей). Основным препятствием для успешного применения указанных методов является развитие экзотоксического шока, который выдвигает ряд дополнительных условий к методике проведения детоксикации. Эти условия требуют комплексного учета воз­можностей каждого хирургического метода с точки зре­ния величины полученного клиренса и воздействия (по­ложительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.

Для методов экстракорпорального очищения крови ха­рактерно наиболее заметное снижение артериального давления в начале операции вследствие увеличения об­щего объема кровеносного русла и интенсивного пере­распределения крови, которое происходит по типу «цент­рализации» кровообращения с перемещением крови в малый круг.

Антидотная детоксикация.

Уже на рубеже XVIII-XIX веков развитие хи­мии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд химических препаратов, антидотное действие ко­торых было связано с обезвреживанием токсических ве­ществ неорганического ряда (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем реакции химической нейтрализации и пре­вращения их в нерастворимые соли, а органических ве­ществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) - с по­мощью процесса адсорбции на растительном угле.

Лечебная эффективность этих методов строго ограни­чивалась возможностью влияния на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте. Только сравнительно недавно, 20-30 лет назад, открылась воз­можность использования новых биохимических противо­ядий, способных воздействовать на токсическое вещест­во, пребывающее во внутренней среде организма: в кро­ви, паренхиматозных органах и др.

Подробное изучение процессов токсикокинетики хими­ческих веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позво­ляет в настоящее время более реально оценить возмож­ности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следова­тельно, сроков антидотной терапии отмечается при от­равлениях соединениями тяжелых металлов (8-12 сут), наименьшая - при воздействии на организм высокоток­сичных и быстрометаболизируемых соединений (цианидов, хлорированных углеводородов и др.).

2. Антидотная терапия отличается высокой специфич­ностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на орга­низм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых от­равлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе заболеваний.

Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных в разное время и разными авторами в ка­честве специфических противоядий (антидотов) при ост­рых отравлениях различными токсическими веществами, можно выделить 4 основные группы.

1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсическо­го вещества в желудочно-кишечном трак­те (химические противоядия контактного действия). Многочисленные химические противоядия в настоящее время практически потеряли свое значение ввиду резко­го изменения «номенклатуры» химических веществ, вы­зывающих отравления, и значительной конкуренции со стороны методов ускоренной эвакуации ядов из желудка с помощью промывания через желудочный зонд. Промы­вание желудка является наиболее простым, всегда до­ступным и надежным способом снижения резорбции ток­сических веществ при пероральном пути их поступления. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300-350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоя­щее время относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция».

2. Препараты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на ток­сические вещества в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерально­го действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лече­ния острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), используемые для образования ворганизме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).

3. Препараты, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических ве­ществ в организме или направления био­химических реакций, в которых они участ­вуют. Эти препараты не влияют на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Эта наиболее обширная группаносит название «биохимические противоядия», среди которых наибольшее клиническое приме­нение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) - при отравлениях ФОС, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобинообразователями, этиловый алкоголь - при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин - при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты - при от­равлениях четыреххлористым углеродом.

4. Препараты, оказывающие лечебный эф­фект в силу фармакологического антаго­низма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (фармакологические противоядия). В клинической токсикологии наиболее широко использу­ется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОС, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины ин­токсикации, так как указанный антагонизм обычно ока­зывается неполным. Кроме того, препараты - фармако­логические антагонисты в силу их конкурентного дейст­вия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсическо­го вещества.

Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Од­нако специфический характер их патогенетического ле­чебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает возможность примене­ния в комплексе под названием «специфическая антидотная терапия».

Применение методов детоксикации при хрониче­ских отравлениях имеет свои характерные особенности, которые зависят от своеобразных условий формирования хронических болезней при данной патологии.

Во-первых, поскольку при хронических отравлениях обычно наблюдается депонирование токсических ве­ществ, т. е. их прочная связь с органическими или неор­ганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. При этом наиболее распространенные методы ускоренного очищения организма, такие, как гемодиализ и гемосорбция, оказыва­ются неэффективными.

Во-вторых, основное место в лечении хронических от­равлений занимает применение лекарственных препара­тов, воздействующих на поступивший в организм ксено­биотик и продукты его метаболизма, т. е. своеобразная химиотерапия, имеющая основным объектом своего воз­действия токсический агент. В составе указанной ­терапии следует выделить две основные группы: специ­фические средства антидотной детоксикации и препара­ты для неспецифической, патогенетической и симптома­тической терапии.

К первой группе относятся комплексообразующие со­единения - соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием, и соли аминоал-килполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца. Кроме того, дитиолы (унитиол, сукцимер, пеницилламин) про­являют свои защитные свойства при хронических отрав­лениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.

В действии всех комплексообразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной спо­собностью хелатировать (захватывать) и удалять в свя­занном виде с мочой многие токсичные металлы и ме­таллоиды. Для этого их применяют длительно (1-2мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержа­ния этих веществ в организме и как следствие симптоматики отрав­ления.

Ко второй группе относятся многочисленные лекарст­венные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболе­ваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых метал­лов - свинца, хрома, ваннадия; витаминов группы В с глюкозой - хлорированных углеводородов и пр. При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется L-дофа, в результате чего у больных усиливается образование норадреналина, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.

Особенностью клинического применения этих лекарств является необходимость их длительного использования повторными курсами.

Виды отравлений 1.Непреднамеренные: 1.Лекарственные - от 20 до 63% 2. Пищевые (алкогольные, ПТИ) % 3. Нелекарственные: едкие жидкости (5 – 22%, из них 60-70% - уксусная кислота), окись углерода (1-6%), прочие (8-16%). 2.Преднамеренные: 1.Суицидальные 2.Криминальные 3.Боевыми ОВ

Лекарственные отравления Бензодиазепины – до 35% Трициклические антидепрессанты – 19,6%. НПВС – до 1,4% Причины смерти от острых отравлений (по Российской Федерации) Алкоголь - 62,2% (преимущественно – мужчины), Окись углерода – до 15,4% (преимущественно – зимой), Наркотики – 12,1% (героин: Москва,МО,С-Пб; ханка: Урал, ДВ) Уксусная эссенция - 6,3% (преимущественно – женщины), Лекарственные средства - 4%. Смертность в Москве от острых отравлений ~ чел./сут.

Типовые причины, клиника и лечение 1.Прижигающие жидкости - кислоты, щелочи. 2.Алкоголь, суррогаты алкоголя, другие спирты - метиловый, этиленгликоль, изопропиловый и др. 3.Психотропные ЛС - транквилизаторы, нейролептики, противосудорожные, трициклические АД, наркотики. 4.Кардиотоксические ЛС - -блокаторы, БКК, СГ, антиаритмические, гипотензивные, трициклические АД. 5.Судорожные яды - тубазид, трициклические АД и др. 6.Антихолинэргические (холинолитические) ЛС - антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны, трициклические АД. 7.Антихолинэстеразные ЛС – ФОС инсектициды и др. (карбаматы, пиретроиды, физостигмин). 8.Метгемоглобинобразователи - анилин, нитраты 9.Тяжелые металлы - соединения меди, ртути и др. 10.Токсические газы - раздражающие, удушающие и др.

ТИПОВЫЕ ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 1.Недостаточная терапия (необходимое лечение не используется или используется недостаточно эффективно); 2. Излишняя терапия (лечение в избыточном объеме); 3. Неправильная терапия (лечение при отсутствии показаний, или при наличии противопоказаний).

Принципы лечения отравлений (доврачебный и догоспитальный этап ы) 1.Установление факта отравления (приема ОВ). 2.Личная безопасность 3.Организационные мероприятия 4.Поддержание функций организма (АВС) 5.Определение ядовитого вещества 6.Прекращение поступления ОВ в организм 7.Выведение ОВ из организма – детоксикация. 8.Обезвреживание ОВ 9.Симптоматическая помощь

3. Организационные мероприятия – с любого мобильного телефона, если нет признаков наличия взрывоопасности Острое отравление - немедленное оказание этапной мед.помощи - догоспитальной, а затем стационарной (токсикологического или реанимационного профиля). Хроническое отравление - амбулаторная или стационарная помощь в учреждениях профпатологического профиля. Этапы оказания помощи – 1.Само-, и взаимопомощь 2.Первая доврачебная помощь 3.Врачебная помощь 4.Специализированная помощь

Легкое отравление 1. П роизошло недавно, 2. П острадавший находится в сознании, 3. Н ет выраженного болевого синдрома. Действия: Провизор обязан оказать доврачебную помощь: 1. П рекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. У скорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию.

Т яжел ое отравление 1. Нарушение сознания, болевой синдром 2. Выраженная органная недостаточность. Действия П ровизор обязан оказ ать доврачебную помощь: 1. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. Ускорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию У стран ить наиболее мучительны е проявления отравления. 4. Способствовать восстановлени ю и поддержани ю функций жизненно важных органов и систем организма. Очень распространены отравления снотворными и успокаивающими средствами (есть почти в каждой семье). Характерны сонливость, вялость, заторможенность, нарушение координации движений, неустойчивая походка. При легкой передозировке через несколько часов или 1-2 дня эти симптомы исчезают. В случаях тяжелых отравлений, сопровождающихся потерей сознания, лечение проводится только в больнице.

4. Поддержание жизненно важных функций ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ П отряст и за плечо и зада ть вопрос: Что случилось? а. Если не может ответить - проверить реакцию на боль. б. Если нет реакции на речь и на боль (шлепок по щеке) - перейти к системе АВС. в. Если может ответить – о ценит ь уровень сознания по шкале «норма-ступор-сопор-кома»: Человек в сознании (норма) - в состоянии назвать: 1. С вое имя, 2. С вое местонахождение, 3. Д ень недели. Если понимает речь, способен правильно ответить на четыре приведенных выше вопроса, надо уточнить причину отравления и оказать антидотную помощь

Система АВС А. Air way – проходимость дыхательных путей. Очистка полости рта Фиксация языка Тройной прием Сафара Прием Хаймлиха B. Breathing – дыхательные движения. Мешок Амбу, S-образная трубка, «Рот в нос» C. Circulation of blood – кровообращение. Непрямой массаж (4-8 к 1) – см. зрачки.

Состояния, которые могут привести к смерти через несколько минут: 1.О становка сердца (клиническая смерть) : - В незапн ая потер я сознания, - О тсутствие сердечных сокращений и пульсацией сосудов на боковой поверхности шеи, - Х рип, - З емлист ый оттен ок кожи и слизистых, - Н епроизвольн ое мочеиспускание. Необходимо немедленно нанести сильный удар кулаком в область грудины (механическая дефибрилляция).

При отсутствии эффекта (сердцебиения отсутствуют) – немедленно начать непрямой массаж сердца: положить реанимируемого спиной на твердую поверхность, встать на колени сбоку, поместить основание своей ладони на нижнюю треть грудины (средний палец на соске), двумя выпрямленными руками через основание положенной накрест другой ладони ритмично (нажатий в минуту) нажимают весом тела с усилием около 20 кг. При хрусте ребер немного ослабить силу нажима, увеличив частоту. При отсутствии дыхания необходимо чередовать нажатия на грудину с энергичными выдохами в дыхательные пути (в соотношении 4-8 к 1).

Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации – по величине зрачков, которые не должны быть расширенными. Провизор обязан проводить реанимационные мероприятия до восстановлении эффективных сердечных сокращений либо до наступления признаков смерти: 1.С имптом кошачьего зрачка, 2.Т рупное окоченение, 3.Т рупные пятна. Врач проводит реанимационные мероприятия до констатации факта смерти мозга.

2. С тридор (отек тканей гортани) – - мучительное удушье с затруднением вдоха, - угасание сознани я, - кожные покровы синюшно-графитного оттенка. Помощь - коникотомия: рассечение конической связки гортани – маленького углубления сразу под вершиной щитовидного хряща («кадыка»). Голову запрокидывают назад, ткани разрезают, не сдвигая кожу - в поперечном направлении, разрез ом шириной до 1 см (до начала прохождения воздуха).

3. К оллапс (падение АД, прекращение кровоснабжения мозга и сердца). Помощь – уложить больного горизонтально, приподнять руки и ноги. Желательно централизовать кровообращение – наложить жгуты на конечности. При неэффективности – ввести в/в медленно - катехоламины (эпинефрин 0,25 мг), - глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг) - волемические плазмозаменители (реополиглюкин 500 мл).

6. Удаление яда и задержка его всасывания в кровь. При местном действии ОВ – удалить его многократным промыванием под струей холодной воды. При попадании ОВ в пищевод и желудок - вызвать рвоту или промыть желудок. При бессознательном состоянии - принять меры по предупреждению попадания рвотных масс в дыхательные пути (повернуть голову набок), обеспечить их проходимость.

Для задержки всасывания ОВ из желудка и кишечника - дат ь адсорбирующие средства (взвесь крахмала, активированный уголь). Для прекращения ингаляционного поступления ОВ (газов и летучих жидкостей) удалить пострадавшего из отравленной атмосферы, и обеспечить поступление свежего чистого воздуха. При подкожном или в/мышечном поступлении ОВ - выше места инъекции накладывают жгут, а на область инъекции помещают пузырь со льдом.

7. Уменьшение концентрации всосавшегося яда в крови и удаление его из организма. Уменьшение концентрации - д остигается путем ведения в организм больших количеств воды: 1.О бильное питье (до 3-5 л.), Далее – врачебная помощь: 2. В/в введение физ. раствора (до 3 л).

Алгоритм п омощ и при отравлении ЛС Личная безопасность + АВС + вызвать скорую помощь. Что важно знать: Нельзя вливать в рот воду, молоко или другую жидкость, если больной без сознания, так как это может привести к нарушению дыхания, иногда с тяжелыми последствиями. Промыть пострадавшему желудок - дать выпить 3-4 стакана воды и черенком ложки надавить на корень языка, чтобы скорее возникла рвота, промывание желудка следует повторить 2-3 раза; При нарушении координации движений, неустойчивой походке немедленно уложить больного в постель; Если пострадавший потерял сознание, повернуть его голову набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути; Не забудьте передать медицинским работникам упаковки из- под принятых пострадавшим лекарств и сообщить, если возможно, время приема препарата, его дозу.

Алгоритм помощи при ПТИ Личная безопасность + АВС + вызов СМП! Что важно знать: При рвоте в бессознательном состоянии поверните голову пострадавшего набок. Если в сознании: Дайте пострадавшему выпить 4-5 стаканов тёплой воды (детям – по 100 мл на каждый год жизни). Вызовите рвоту, надавив на корень языка. Промойте желудок повторно до полного очищения. Дайте пострадавшему 5 таблеток растолчённого активированного угля (запивается водой). Дайте обильное питьё: щелочные минеральные воды, 2% раствор пищевой соды.

У далени е яда из организма А) Форсированный диурез – 1.Д езинтоксикационны й плазмозамените ль, выводящи й токсины из тканей в сосудистое русло (400 мл гемодеза внутривенно медленно), 2.В одн ая нагрузк а (до 3 литров растворов кристаллоидов внутривенно быстро) 3.А ктивн ое мочегонн ое средств о (20-80 мг фуросемида струйно). Выводятся только свободные молекулы ОВ (не связанные с белками и липидами крови). Противопоказания: СН, непроходимость МВП, отек мозга и легких.

Б) Перитонеальный диализ - промывание брюшной полости раствором кристаллоидов (р-ром Рингера-Локка). Жидкость вводят через иглу или тонкий катетер в верхние отделы брюшной полости, дренаж (отток) осуществляют из нижнего отдела. в) Плазмаферез (гравитационная хирургия крови) – повторные центрифугирования мл крови больного с отбрасыванием плазмы (содержащей белки, связывающие ОВ) и разведением форменных элементов крови плазмозаменителями.

Г) Гемодиализ и гемосорбция (искусственная почка) – фильтрация крови: - через диализатор (полупроницаемую мембрану), где задерживаются не связанные с белками ОВ, - через колонки с активированн ым угл ем, + через колонки с ионобменны ми смол ами, на которых адсорбируются ОВ. д) Замещение крови - кровопускания с переливанием донорской крови.

А) Антидоты, связывающие ОВ и способствующие их выведению из организма. -тяжелые металлы (ртуть, висмут, медь, свинец, железо, мышьяк и др. - сердечные гликозиды. К ним относятся: У нитиол, тетацин-кальций, пентацин, динатриевая соль этилендиамин - тетрауксусной кислоты (ЭДТА), пеницилламин (Сu), деферроксамин (Fe). Образуют комплексы, выводимые с мочой.

Плазмозамещающие растворы – ЛС, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов. Инфузионные растворы – это плазмозамещающие растворы для внутривенного введения. Дезинтоксикационные средства – ЛС, способствующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками.

Плазмозамещающие средства 1.Кровь, или цельная замороженная плазма, или отдельные компоненты (эритроцитарная масса и т.д.) 2. Гемодинамические ЛС (реологические, волемические) Кристаллоиды (низкомолекулярные, м.масса до Д) Растворы солей (NaCl, K, Mg…) – с 1831 года (при холере). Растворы сахаров (глюкоза 5%) Коллоиды (дезинтоксикационные, противошоковые) - Декстраны, Желатины, Крахмалы (лучше всех): - низкомолекулярные, м.масса Д - среднемолекулярные, м.масса Д - высокомолекулярные, м.масса более Д 3. Регуляторы газового, водно-солевого обмена, и КЩБ Переносчики кислорода (растворы Hb, фтордекалины) Паренпиты (липидные, аминокислотные, углеводные) Комплексные средства (Реоглюман, Полифер)

ГЕТЕРОГЕННЫЕ КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ 1.ДЕКСТРАНЫ (декстран –полимер глюкозы): низкомолекулярные, м.масса Д среднемолекулярные, м.масса Д Синкол – первый препарат данного класса - в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1952 году. Полиглюкин - в 1954 г, в Центрально м НИИ гематологии и переливания крови (ММ – – Д).

Полиглюсоль - декстран с ММ Д, содержащий соли Na +, K +, Ca +2, Mg +2. Противошоковое действие + коррекция электролитного дисбаланса. Полиоксидин - коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля Препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови. Рондеферрин - радиационно-модифицированный декстран с ММ ± Д. Это реологическое средство со способностью стимулировать гемопоэз - в его состав введено железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию.

Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с ММ ±5.000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза вязкости и уменьшенным размерам макромолекул. Обладает дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения. Рондекс-М - "Рондекс« с карбоксильными группами. Дополнительно обладает иммуномодулирующей и интерферон-индуцирующей активностью. Антиадгезивное действие в 5 раз превосходит Полиглюкин и в 2,5 раза Рондекс. По выраженности гемодинамического действия Рондекс-М соответствует Полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток - Реополиглюкину.

Полифер - модификаци я полиглюкина, состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях. Реоглюман – реополиглюкин + маннитол + бикарбонат натрия. У страняет тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином. Перспективное направление в создании КПР - создание кровезаменителей на основе пуллулана - полисахарида, состоящего из мальто-триазонных единиц, соединенных альфа-1-6-связями.

2. ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА. Желатин - денатурированный белок из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота (в том числе из нервной ткани быка – инфицирование прионами!) в результате ступенчатой тепловой и химической обработки. ММ: 5 тыс тыс. Д (обычно – тыс. Д) Применяются для замещении крови при кровопотере с 1915 года (J.Hogan). В настоящее время в мире применяются более 50 различных препаратов желатина 3 основных типов: 1 - растворы на основе оксиполижелатина (ОРG); 2 - растворы на основе сукцинированного желатина (модифицированного жидкого желатина) - (МLG); 3 - растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины Особенности препаратов желатина по сравнению с декстранами - сила связывания воды желатиной намного меньше (объем замещения %) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч).

Особенности отдельных препаратов желатина Импортные препараты (средняя ММ у большинства Д) – Жемакцел, Желифундол, Желофузин, Физиогель, Плазмион, Желоплазма, Желофузал:. В сравнениии с ними, весовая ММ отечественного ЛС "Желатинол ь " равна Д (диапазон молекулярно- массового распределения от до Д) - разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1961 году.

3. КРАХМАЛ (растворы гидроксиоксиэтилированного крахмала - ГЭКа) Растворы производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие растворы ГЭКа отодвинули на второй план декстраны и производные желатины. Препараты: Волекам (Россия) – ММ – HAES-стерил - 6%, HAES-стерил - 10%, Рефортан, Рефортан - плюс, Стабизол (продукция фирмы Berlin-Chemie), Плазмастерил (продукция фирмы Fresenius) – ММ Чем меньше ММ, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Применение: Геморрагический, травматический, септический и ожоговый шок, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.