Auscultation ng puso: mga pagbabago sa mga tunog ng puso sa patolohiya. Mga tunog ng puso: una (systolic), pangalawa (diastolic) - pamantayan at patolohiya

Isa sa mga pangunahing pamamaraan na ginagamit sa pang-araw-araw medikal na kasanayan, ay auscultation ng puso. Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan sa iyo upang makinig sa mga tunog na nabuo sa panahon ng myocardial contraction na may isang espesyal na aparato - isang stethoscope o phonendoscope.

Layunin ng kaganapan

Sa tulong nito, ang mga medikal na pagsusuri ng mga pasyente ay isinasagawa upang makilala ang mga sakit ng puso at mga daluyan ng dugo. Ang mga sumusunod na sakit ay maaaring pinaghihinalaan batay sa mga pagbabago sa pattern ng auscultatory:

• mga depekto sa pag-unlad (congenital/nakuha);
• myocarditis;
• pericarditis;
• anemya;
• ventricular dilatation o hypertrophy;
• ischemia (angina pectoris, atake sa puso).

Ang phonendoscope ay nagtatala ng mga sound impulses sa panahon ng myocardial contractions, na tinatawag na heart sounds. Ang isang paglalarawan ng kanilang lakas, dynamism, tagal, antas ng tunog, lugar ng pagbuo ay mahalagang aspeto, dahil ang bawat sakit ay may partikular na larawan. Tinutulungan nito ang doktor na mahulaan ang sakit at i-refer ang pasyente sa isang espesyal na ospital.

Mga punto para sa pakikinig sa mga balbula ng puso

Ang auscultation sa puso ay hindi dapat isagawa nang nagmamadali. Nagsisimula ito pagkatapos ng pakikipag-usap sa pasyente, pagsusuri, pag-aaral ng kanyang mga reklamo at kasaysayan ng medikal. Kung may mga sintomas ng pinsala sa myocardial (sakit sa likod ng sternum, igsi ng paghinga, compression ng dibdib, acrocyanosis, mga daliri sa anyo ng " drumsticks") magsagawa ng masusing pagsusuri sa rehiyon ng puso. Ang dibdib ay tinapik upang matukoy ang mga hangganan ng puso. Ang pagsusuri sa palpation ay nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang presensya o kawalan ng panginginig ng dibdib o umbok ng puso.

Ang mga punto ng pakikinig sa panahon ng auscultation ng puso ay tumutugma sa anatomical projection ng mga balbula sa dibdib. Mayroong isang tiyak na algorithm para sa kung paano makinig sa puso. Mayroon itong sumusunod na pagkakasunud-sunod:

• kaliwang pre-ventricular valve (1);
• balbula ng aorta (2);
• balbula ng baga (3);
• kanang atrioventricular valve (4);
• karagdagang punto para sa aortic valve (5).

Mayroong 5 karagdagang auscultation point. Ang pakikinig sa kanilang mga projection ay itinuturing na maipapayo kapag tinutukoy ang mga pathological na tunog ng puso.

Auscultation balbula ng mitral Isinasagawa sa lugar ng apex beat, na na-palpa kanina. Karaniwan, ito ay matatagpuan sa 5th intercostal space palabas mula sa nipple line ng 1.5 centimeters. Ang mga tunog ng balbula ng puso sa pagitan ng kaliwang ventricle at ng aorta ay naririnig sa ikalawang intercostal space sa kahabaan ng kanang gilid ng sternum, at ang pulmonary valve ay naririnig sa parehong projection, ngunit sa kaliwa. Ang tricuspid valve ay sinusuri sa lugar proseso ng xiphoid sternum. Ang isang karagdagang punto ng Botkin-Erb ay nagbibigay-daan sa iyo upang ganap na suriin ang tunog ng aortic valve. Upang pakinggan ito, ang isang phonendoscope ay inilalagay sa ikatlong intercostal space sa kaliwang gilid ng sternum.

Sa panahon ng ikot ng therapy, pinag-aaralan ng mga medikal na estudyante ang pamamaraan ng auscultation ng puso sa mga normal na kondisyon at sa patolohiya. Upang magsimula, ang pagsasanay ay isinasagawa sa isang mannequin, at pagkatapos ay direkta sa mga pasyente.

Mga pamamaraan upang matulungan kang maisagawa nang tama ang pagsusuri

Ang pakikinig sa mga tunog ng puso ay nangangailangan ng pagsunod sa ilang partikular na panuntunan. Kung pangkalahatang kalusugan ang tao ay kasiya-siya, sa oras ng pagsusulit siya ay nakatayo. Upang mabawasan ang posibilidad ng nawawalang patolohiya, hinihiling sa pasyente huminga ng malalim pigilin ang iyong hininga (4-5 segundo). Dapat panatilihin ang katahimikan sa panahon ng pagsusulit. Sa mga malubhang kaso ng sakit, ang auscultation ay isinasagawa habang nakaupo o nakahiga sa kaliwang bahagi.

Hindi laging posible na marinig ang mga tunog ng puso. Samakatuwid, ginagamit ng mga doktor ang mga sumusunod na pamamaraan:

• Kung maraming buhok, takpan ng cream o tubig, sa mga bihirang kaso, ahit.

• Sa pagtaas ng subcutaneous fat layer, mas malakas na presyon sa dibdib ng phonendoscope head sa mga lugar kung saan naririnig ang mga balbula ng puso.
• Kung pinaghihinalaang mitral stenosis, makinig sa mga tunog sa lateral position gamit ang stethoscope (isang aparato na walang lamad).
• Kung pinaghihinalaan mo ang isang patolohiya ng aortic valve, pakinggan ang pasyente habang humihinga habang nakatayo na ang katawan ay nakatagilid pasulong.

Kung ang larawan ng auscultatory ay kaduda-dudang, isang pagsusulit sa ehersisyo ang ginagamit. Sa kasong ito, ang pasyente ay hinihiling na maglakad ng dalawang minuto o umupo ng 5 beses. Pagkatapos ay nagsimula silang makinig sa mga tono. Ang pagtaas ng daloy ng dugo dahil sa pagtaas ng myocardial load ay makikita sa tunog ng puso.

Interpretasyon ng mga resulta

Ang auscultation ay nagpapakita ng normal o pathological na mga tunog at murmur ng puso. Ang kanilang presensya ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral gamit ang karaniwang mga pamamaraan ng laboratoryo at instrumental na pananaliksik (phonocardiogram, ECG, Echo-CG).

Para sa mga tao, ang hitsura ng dalawang pangunahing tono (1, 2) sa panahon ng auscultation ay physiological. Mayroon ding mga karagdagang tunog ng puso (3, 4) na maririnig sa patolohiya o sa ilang kundisyon.

Kung mayroong isang pathological sound, tinutukoy ng therapist ang pasyente sa isang cardiologist. Pinag-aaralan niya ang kanilang localization, volume, timbre, ingay, dynamics at tagal.

Ang unang tunog ay nangyayari sa panahon ng ventricular contraction at binubuo ng apat na bahagi:

• valvular - paggalaw ng mga leaflet ng atrioventricular valves (mitral, tricuspid);
• muscular - pag-urong ng mga dingding ng ventricles;
• vascular - oscillatory na paggalaw ng mga dingding ng pulmonary trunk at aorta;
• atrial – pag-urong ng atria.

Pinakamainam itong marinig sa tuktok ng puso. Ang tagal nito ay bahagyang mas mahaba kaysa sa pangalawa. Kung may kahirapan sa pagtukoy nito, pagkatapos ay kailangan mong madama ang pulso sa mga carotid arteries - 1 tono ang kasabay nito.

Ang pagkilala sa pangalawang tono ay isinasagawa sa base ng puso. Binubuo ito ng 2 sangkap - vascular (panginginig ng boses ng mga dingding dakilang sasakyang-dagat) at valvular (paggalaw ng mga balbula ng aorta at pulmonary trunk) sa sandali ng pagpapahinga ng kalamnan ng puso. Ito ay may mataas na timbre kumpara sa unang tono.

Ang mabilis na pagpuno ng mga ventricles ng dugo ay nag-vibrate sa kanilang mga dingding at lumilikha ng sound effect na tinatawag na ikatlong tunog.

Kadalasan ito ay maririnig sa sa murang edad. Ang ikaapat na tunog ay natutukoy sa pagtatapos ng yugto ng pagpapahinga ng puso at simula ng pag-urong ng atrial dahil sa mabilis na pagpuno ng mga ventricular cavity ng dugo.

Sa ilalim ng ilang mga kundisyon, binabago ng mga tao ang mga katangian ng mga tono (pagpapalakas, pag-bifurcation, pagpapahina, paghahati). Ang dahilan para sa pagtaas ng mga tono ay maaaring extracardiac pathology:

• mga sakit sistema ng paghinga na may mga pagbabago sa laki ng baga;

• mga sakit thyroid gland(hyperthyroidism);
• isang malaking bula ng gas sa tiyan;
• density ng kalansay ng tao (mga bata at matatanda).

Ang pagtaas sa gawain ng puso, sa panahon ng ehersisyo o pagtaas ng temperatura ng katawan, ay nagdudulot ng pagtaas ng tunog dahil sa isang compensatory heartbeat. Ang pagpapahina ng mga tono ay nagpapahiwatig ng extracardiac pathology na may malaking layer ng taba, nadagdagan ang airiness ng tissue ng baga, at ang pagkakaroon ng exudative pleurisy.

Mga pagbabago sa mga tunog ng puso sa patolohiya

Ang pagbabago sa tunog ng unang tono ay maaaring mangyari sa mga sumusunod na sakit:

• Pagpapalakas - stenosis ng parehong atrioventricular valves, tachycardia.
• Panghihina – kaliwang ventricular hypertrophy, pagpalya ng puso, myocarditis, cardiosclerosis, atrioventricular valve insufficiency.
• Bifurcation - pagkagambala sa pagpapadaloy (blockade), pagbabago ng sclerotic sa mga dingding ng aorta.

Ang sumusunod na patolohiya ay nagdudulot ng pagkakaiba-iba sa tunog ng pangalawang tono:

• Pagpapalakas sa kanan sa pangalawang intercostal space - hypertension, vascular atherosclerosis.
• Pagpapalakas sa kaliwa sa pangalawang intercostal space - pinsala sa baga (pneumosclerosis, emphysema, pneumonia), mga depekto ng kaliwang artioventricular valve.
• Bifurcation - stenosis ng kaliwang atrioventricular valve.
• Nanghihina ng pulmonary artery– mga depekto sa balbula ng baga.
• Kahinaan sa aorta - mga abnormalidad ng aortic valve.

Ito ay medyo mahirap na makilala sa pagitan ng bifurcation / paghahati ng mga pangunahing tunog ng puso na may hitsura ng mga karagdagang. Kung ang myocardium ay nasira, ang isang "gallop ritmo" ay maaaring mangyari. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagdaragdag ng isang ikatlong tono sa mga pangunahing. Ang hitsura nito ay dahil sa pag-uunat ng mga dingding ng ventricles, ang dami ng dugo na pumapasok mula sa atria, na may pagpapahina ng myocardium. Ang ritmo ay maaaring marinig nang direkta sa pamamagitan ng tainga ng pasyente na nakahiga sa kanyang kaliwang bahagi.

Ang "Quail ritmo" ay isang pathological na tunog ng puso, kabilang ang pagpalakpak sa 1st tone, 2nd at karagdagang mga tono. May ritmo malaking lugar nakikinig, ito ay isinasagawa mula sa tuktok ng puso hanggang sa base nito at sa lugar ng kilikili.

Mga prinsipyo ng cardiac auscultation sa mga bata

Ang mga punto para sa pakikinig sa mga balbula ng puso sa mga bata at ang pamamaraan para sa pagsasagawa nito ay hindi naiiba sa mga matatanda. Ngunit mahalaga ang edad ng pasyente. Ang mga bata ay nailalarawan sa pagkakaroon ng mga sumusunod na tampok ng auscultatory picture:

• Ang pagkakaroon ng isang accent ng 2 tono sa itaas ng pulmonary artery sa edad ng elementarya;
• Availability ng 3, 4 na tono.

• Kahulugan ng "cat purring" sa 12-15 taong gulang.
• Mga pagbabago sa mga hangganan ng puso (sa mga centile table maaari mong malaman ang mga pamantayan para sa bawat edad at kasarian).

Sa mga bagong silang, ang pagtuklas ng mga murmur at abnormal na tunog ng puso ay nagpapahiwatig congenital defects pag-unlad. Ang kanilang maagang pagtuklas at ang pagbibigay ng pangangalaga ay nagpapataas sa kaligtasan ng buhay ng mga naturang pasyente. Ang patolohiya ng puso ay tinutukoy kahit na sa panahon pag-unlad ng intrauterine fetus ayon sa data ng ultrasound.

Mga kalamangan at kawalan ng pamamaraan

Ang percussion, auscultation at palpation ay itinuturing na pangunahing pamamaraan ng pagsusuri sa mga pasyente mula pa noong panahon ni Hippocrates. Salamat sa kanila, maaaring ipalagay ng isa ang pagkakaroon ng ilang uri ng patolohiya sa puso. Ang bentahe ng auscultation ay ang pagiging simple nito at mataas na pagtitiyak.

Ngunit batay lamang sa narinig na larawan, imposibleng magbigay ng tumpak na konklusyon tungkol sa diagnosis. Ang pangunahing kawalan ng pamamaraan ay ang subjective na pagtatasa ng doktor sa tunog ng tono. Gayunpaman, hindi ka maaaring makinig sa narinig ng doktor. Ang mga digital phonendoscope na may kakayahang mag-record ng mga audio signal ay lumitaw sa medisina. magandang kalidad. Gayunpaman, ang kanilang gastos ay napakataas, na pumipigil sa kanilang pagpapatupad sa pagsasanay.

Ang gawain ng puso ay sinamahan ng pag-igting at panaka-nakang paggalaw ng mga indibidwal na bahagi nito at ang dugo na nakapaloob sa mga cavity ng puso. Bilang resulta, ang mga panginginig ng boses ay nangyayari na isinasagawa sa pamamagitan ng mga nakapaligid na tisyu hanggang sa ibabaw ng pader ng dibdib, kung saan maririnig ang mga ito bilang magkahiwalay na tunog. Ang auscultation ng puso ay nagpapahintulot sa iyo na suriin ang mga katangian ng mga tunog na nagmumula sa panahon ng aktibidad ng puso, matukoy ang kanilang kalikasan at mga sanhi ng paglitaw.

Una, ang puso ay pinakikinggan sa isang tiyak na pagkakasunud-sunod sa karaniwang mga punto ng auscultation. Kung ang mga pagbabago sa auscultatory ay napansin o ang iba pang mga sintomas na nagpapahiwatig ng patolohiya ng puso ay napansin, ang buong lugar ng ganap na pagkapurol ng puso ay karagdagang pinakikinggan, sa itaas ng sternum, sa kaliwang axillary fossa, interscapular space at sa mga arterya ng leeg (carotid at subclavian).

Ang auscultation ng puso ay unang isinasagawa kung ang pasyente ay nakatayo (o nakaupo), at pagkatapos ay sa isang nakahiga na posisyon. Upang matiyak na ang cardiac auscultation ay hindi naaabala tunog ng hininga, ang pasyente ay hinihiling na pana-panahong pigilin ang kanyang hininga sa loob ng 3-5 segundo habang humihinga (pagkatapos ng paunang malalim na paghinga). Kung kinakailangan, ang ilang mga espesyal na pamamaraan ng auscultation ay ginagamit: kasama ang pasyente na nakahiga sa kanan o kaliwang bahagi, na may malalim na paghinga, kabilang ang straining (Valsalva maneuver), pagkatapos ng 10-15 squats.

Kung mayroong maraming buhok sa nauunang ibabaw ng dibdib, bago ang auscultation dapat itong basa-basa, grasa o, sa bilang huling paraan, ahit ang buhok sa mga lugar kung saan naririnig ang puso.

Karaniwang ginagamit ang mga sumusunod na standard na auscultation point, ang pagnunumero nito ay tumutugma sa pagkakasunud-sunod ng kanilang pakikinig (Larawan 32):

• ang unang punto ay ang tuktok ng puso, i.e. ang lugar ng apical impulse o, kung hindi ito natukoy, pagkatapos ay ang kaliwang hangganan ng puso sa antas ng V intercostal space (ang punto ng pakikinig sa mitral valve at ang kaliwang atrioventricular orifice); kapag nagsasagawa ng auscultation sa tuktok ng isang babae, kung kinakailangan, hinihiling muna sa kanya na itaas ang kaliwang mammary gland;
• ang pangalawang punto ay ang II intercostal space nang direkta sa kanang gilid ng sternum (ang punto ng pakikinig sa aortic valve at ang aortic orifice);
• ikatlong punto - II intercostal space nang direkta sa kaliwang gilid ng sternum (ang punto ng pakikinig sa pulmonary valve at sa bibig nito);

  ang pangalawa at pangatlong puntos ay karaniwang pinagsama sa konseptong "base ng puso";

• ang ikaapat na punto ay ang base ng proseso ng xiphoid (ang punto ng pakikinig sa tricuspid valve at ang kanang atrioventricular orifice).

Dapat tandaan na ang ipinahiwatig na mga punto ng auscultation ay hindi nag-tutugma sa projection ng kaukulang mga balbula ng puso, ngunit pinili na isinasaalang-alang ang pagpapalaganap ng mga sound phenomena kasama ang daloy ng dugo sa puso. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga punto na naaayon sa totoong projection ng mga balbula sa nauuna na pader ng dibdib ay matatagpuan malapit sa isa't isa, na nagpapalubha sa kanilang paggamit para sa auscultatory diagnosis. Gayunpaman, ang ilan sa mga puntong ito ay ginagamit pa rin kung minsan upang makilala ang mga pathological auscultatory phenomena

• ikalimang punto - ang lugar ng attachment ng IV rib sa kaliwang gilid ng sternum (isang karagdagang punto ng pakikinig sa mitral valve, na naaayon sa anatomical projection nito);
• ang ikaanim na punto ay ang Botkin-Erb point - ang ikatlong intercostal space sa kaliwang gilid ng sternum (isang karagdagang punto para sa pakikinig sa aortic valve, na tumutugma sa anatomical projection nito).

Karaniwan, ang isang himig ay maririnig sa ibabaw ng puso sa lahat ng mga punto ng auscultation, na binubuo ng dalawang maikling biglaang tunog, ang tinatawag na pangunahing mga tono, mabilis na sumusunod sa isa't isa, na sinusundan ng isang mas mahabang paghinto (diastole), muli ng dalawang tono, muli isang pause , atbp.

Sa mga tuntunin ng mga katangian ng tunog nito, ang tono I ay mas mahaba kaysa sa tono II at mas mababa ang tono. Ang hitsura ng unang tono ay nag-tutugma sa oras na may apical impulse at pulsation carotid arteries. Ang pagitan ng una at pangalawang tunog ay tumutugma sa systole at karaniwang dalawang beses na mas maikli kaysa sa diastole.

Karaniwang tinatanggap na ang pagbuo ng mga tunog ng puso ay nangyayari dahil sa sabay-sabay na mga oscillations ng cardiohemic system, kabilang ang myocardium, mga balbula, dugo sa mga cavity ng puso, pati na rin ang mga unang segment ng aorta at pulmonary trunk. Sa pinagmulan ng unang tono, dalawang bahagi ang gumaganap ng malaking papel:

1. valvular - vibrations ng cusps ng mitral at tricuspid valves, sanhi ng kanilang pag-igting kapag nagsasara sa pinakadulo simula ng ventricular systole (tension phase);
2. muscular - pag-igting ng ventricular myocardium sa simula ng panahon ng pagpapaalis ng dugo mula sa kanila.

Ang hitsura ng pangalawang tono ay ipinaliwanag pangunahin sa pamamagitan ng mga panginginig ng boses ng mga leaflet ng semilunar na mga balbula ng aorta at pulmonary artery, na sanhi ng pag-igting ng mga balbula na ito kapag nagsasara sila sa dulo ng ventricular systole. Bilang karagdagan, sa pinagmulan ng parehong una at pangalawang tunog, ang tinatawag na vascular component - mga vibrations ng mga dingding ng paunang bahagi ng aorta at pulmonary artery - ay may isang tiyak na kahalagahan.

Dahil sa synchronicity ng paglitaw ng sound phenomena ng iba't ibang pinagmulan, na sumasailalim sa pagbuo ng mga tunog ng puso, ang mga ito ay karaniwang nakikita bilang mga solidong tunog, at sa pagitan ng mga tunog ay walang karagdagang auscultatory phenomena ang maririnig. Sa mga kondisyon ng pathological, minsan nangyayari ang paghahati ng mga pangunahing tono. Bilang karagdagan, pareho sa systole at diastole, ang mga tunog na katulad ng tunog sa mga pangunahing tono ay maaaring makita ( karagdagang mga tono) at mas matagal, kumplikadong tunog ng auscultatory phenomena (heart murmurs).

Kapag nakikinig sa puso, una sa bawat isa sa mga auscultatory point ay kinakailangan upang matukoy ang mga tunog ng puso (pangunahin at karagdagang) at ang himig ng puso ( rate ng puso), na binubuo ng rhythmically repeating cardiac cycles. Pagkatapos, kung ang mga murmur sa puso ay napansin habang nakikinig sa mga tunog, ang auscultation ay paulit-ulit sa mga punto ng kanilang lokalisasyon at ang mga sound phenomena na ito ay nailalarawan nang detalyado.

Mga tunog ng puso

Sa pamamagitan ng pakikinig sa mga tunog ng puso, natutukoy ang kawastuhan ng ritmo, ang bilang ng mga pangunahing tono, ang kanilang timbre at integridad ng tunog, pati na rin ang ratio ng dami ng una at pangalawang tono. Kapag natukoy ang mga karagdagang tono, ang kanilang mga tampok na auscultatory ay nabanggit: kaugnayan sa mga yugto cycle ng puso, volume at timbre. Upang matukoy ang himig ng puso, dapat mong iparami ito sa isip gamit ang syllabic phonation.

Kapag ang auscultating sa tuktok ng puso, ang ritmo ng puso ay tumutunog (ang kawastuhan ng ritmo) ay unang tinutukoy ng pagkakapareho ng mga diastolic na paghinto. Kaya, ang isang kapansin-pansing pagpapahaba ng mga indibidwal na diastolic pause ay katangian ng extrasystole, lalo na ang ventricular, at ilang mga uri ng block ng puso. Random na paghahalili ng mga diastolic na paghinto ng iba't ibang tagal tipikal para sa atrial fibrillation.

Ang pagkakaroon ng pagtukoy sa kawastuhan ng ritmo, bigyang-pansin ang ratio ng dami ng I at II na tono sa itaas, pati na rin ang likas na katangian ng tunog (integridad, timbre) ng I tone. Karaniwan, sa itaas ng tuktok ng puso, ang unang tunog ay mas malakas kaysa sa pangalawa. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na sa pagbuo ng unang tono, ang mga sound phenomena na dulot ng mitral valve at myocardium ng kaliwang ventricle ay pangunahing kahalagahan, at ang pinakamagandang lugar upang makinig sa kanila ay matatagpuan sa rehiyon ng tuktok ng ang puso.

Kasabay nito, ang pangalawang tunog sa auscultatory point na ito ay conductive mula sa base ng puso, at samakatuwid ay naririnig sa itaas ng tuktok bilang medyo mas tahimik na tunog. Kaya, ang normal na melody ng puso sa itaas ng tuktok ay maaaring iharap sa anyo ng syllabic phonation tom-ta tom-ta tom-ta... Ang ganitong himig ay maririnig lalo na malinaw sa mga kondisyon na sinamahan ng tachycardia at pagtaas ng rate. ng pag-urong ng ventricular myocardium, halimbawa, sa panahon ng pisikal at emosyonal na pag-igting, lagnat, thyrotoxicosis, anemia, atbp. Sa patayong posisyon katawan at sa pagbuga, ang unang tono ay mas malakas kaysa sa posisyong nakahiga at may malalim na paghinga.

Sa stenosis ng kaliwang atrioventricular orifice, ang pagbaba sa diastolic na pagpuno ng kaliwang ventricle at isang pagtaas sa amplitude ng paggalaw ng mga leaflet ng mitral valve ay nangyayari. Bilang isang resulta, sa mga pasyente na may ganitong depekto sa puso, ang dami ng unang tono sa itaas ng tuktok ay tumataas nang husto at nagbabago ng timbre nito, na nakakakuha ng katangian ng isang flapping tone. Sa mga pasyente na may kumpletong atrioventricular block, sa panahon ng auscultation sa tuktok ng puso, ang isang biglaang makabuluhang pagtaas sa unang tunog (ang "cannon tone" ni Strazhesko) ay minsan naririnig laban sa background ng binibigkas na bradycardia. Ang kababalaghan na ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng random na pagkakataon ng mga contraction ng atria at ventricles.

Ang isang pare-parehong pagbaba sa dami ng tunog (muffledness) ng parehong mga tono sa itaas ng tuktok ng puso habang pinapanatili ang pamamayani ng unang tono ay kadalasang nauugnay sa mga hindi cardiac na sanhi: akumulasyon ng hangin o likido sa kaliwa pleural cavity, emphysema, pagbubuhos sa pericardial cavity, labis na katabaan, atbp.

Kung sakaling ang unang tono sa itaas ng tuktok ng puso ay katumbas ng lakas ng tunog sa pangalawa o kahit na mas tahimik sa tunog, nagsasalita sila ng pagpapahina sa unang tono. Ang himig ng puso ay nagbabago rin nang naaayon: ta-tam ta-tam ta-tam... Ang mga pangunahing dahilan ng paghina ng unang tono sa itaas ng tuktok ay:

1. kakulangan ng mitral valve (pagpapangit ng mga leaflet ng balbula, pagbaba sa amplitude ng kanilang paggalaw, kawalan ng isang panahon ng mga saradong balbula);
2. pinsala sa kalamnan ng puso na may pagpapahina ng contractility ng kaliwang ventricle;
3. nadagdagan ang diastolic na pagpuno ng kaliwang ventricle;
4. nagpapabagal sa pag-urong ng kaliwang ventricle kasama ang binibigkas nitong hypertrophy.

Kapag nagbabago ang rate ng puso (mas mabilis o mas mabagal), ang tagal ng diastolic pause ay nagbabago (ito ay nagpapaikli o nagpapahaba, ayon sa pagkakabanggit), habang ang tagal ng systolic pause ay hindi nagbabago nang malaki. Sa binibigkas na tachycardia at pantay na tagal ng systolic at diastolic pause, lumilitaw ang isang himig ng puso, katulad ng ritmo ng isang pendulum - isang ritmo ng pendulum (na may pantay na dami ng una at pangalawang tunog) o nakapagpapaalaala sa intrauterine na ritmo ng puso ng fetus - embryocardia (ang unang tono ay mas malakas kaysa sa pangalawa). Ang ganitong mga pathological na ritmo ng puso ay maaaring makita sa panahon ng pag-atake ng paroxysmal tachycardia, myocardial infarction, acute vascular insufficiency, mataas na lagnat atbp.

Ang paghahati ng unang tunog sa itaas ng tuktok ng puso (tra-ta) ay nangyayari kapag ang systole ng kaliwa at kanang ventricles ay nagsisimula nang hindi sabay-sabay, kadalasan dahil sa blockade ng kanang bundle branch o matinding hypertrophy ng kaliwang ventricle. Minsan ang hindi pantay na paghahati ng unang tono ay maaaring mapansin sa mga malulusog na tao na may kaugnayan sa mga yugto ng paghinga o mga pagbabago sa posisyon ng katawan.

Para sa ilan mga kondisyon ng pathological Sa itaas ng tuktok ng puso, kasama ang mga pangunahing tono, maaaring matukoy ang mga karagdagang o extratone. Ang ganitong mga extratone ay kadalasang nangyayari sa panahon ng diastolic pause at, mas madalas, sa panahon ng systole (kasunod ng unang tunog). Kasama sa mga diastolic extratone ang mga tunog na III at IV, pati na rin ang pambungad na tono ng mitral valve at ang pericardial tone.

Lumilitaw ang mga karagdagang tunog ng III at IV na may pinsala sa myocardial. Ang kanilang pagbuo ay sanhi ng pinababang paglaban ng mga dingding ng ventricles, na humahantong sa abnormal na panginginig ng boses sa panahon ng mabilis na pagpuno ng mga ventricles ng dugo sa simula ng diastole (III sound) at sa panahon ng atrial systole (IV sound).

Kaya, ang III na tono ay sumusunod pagkatapos ng II, at ang IV na tono ay nakita sa dulo ng diastole kaagad bago ang I. Ang mga extratone na ito ay karaniwang tahimik, maikli, mababa ang tono, kung minsan ay hindi pare-pareho at maaari lamang makita sa ikalimang auscultatory point. . Ang mga ito ay mas mahusay na makilala sa pamamagitan ng auscultation na may isang solidong istetoskopyo o direkta sa tainga, kasama ang pasyente na nakahiga sa kanyang kaliwang bahagi, pati na rin habang humihinga. Kapag nakikinig sa mga tunog ng III at IV, ang stethoscope ay hindi dapat maglapat ng presyon sa lugar ng tuktok na beat. Habang ang tono ng IV ay palaging pathological.

Ang III ay maaaring marinig nang hindi pare-pareho sa mga malulusog na tao, pangunahin sa mga bata at kabataang lalaki. Ang hitsura ng naturang "physiological III tone" ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng aktibong pagpapalawak ng kaliwang ventricle sa panahon ng mabilis na pagpuno nito ng dugo sa simula ng diastole.

Sa mga pasyente na may pinsala sa kalamnan ng puso, ang ikatlo at ika-apat na tunog ay madalas na pinagsama sa isang pagpapahina ng unang tono sa itaas ng tuktok at tachycardia, na lumilikha ng isang natatanging tatlong-bahagi na melody, na nakapagpapaalaala sa kalansing ng isang kumatok na kabayo (gallop ritmo. ). Ang ritmong ito ay nakikita ng tainga bilang tatlong magkahiwalay na tono, na sumusunod sa isa't isa sa halos pantay na pagitan, at ang triad ng mga tono ay regular na inuulit nang walang karaniwan, mas mahabang paghinto.

Sa pagkakaroon ng ikatlong tono, nangyayari ang tinatawag na proto-diastolic gallop ritmo, na maaaring kopyahin sa pamamagitan ng mabilis na pag-uulit ng tatlong pantig, na may diin sa gitna: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

Sa kaganapan na ang IV tone ay naobserbahan, isang presystolic gallop ritmo ay nangyayari: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Ang pagkakaroon ng sabay-sabay na mga tunog III at IV ay karaniwang pinagsama sa binibigkas na tachycardia, kaya ang parehong karagdagang mga tono ay sumanib sa isang solong tunog sa gitna ng diastole at isang tatlong bahagi na ritmo ay naririnig din (summation gallop rhythm).

Ang pambungad na tono ng mitral valve ("mitral click") ay isang katangiang tanda ng stenosis ng kaliwang atrioventricular orifice. Ang extratone na ito ay nangyayari sa lalong madaling panahon pagkatapos ng 2nd tone, mas maririnig sa kaliwang bahagi, gayundin sa exhalation, at nakikita bilang isang maikli, biglaang tunog, papalapit sa 2nd tone sa volume, at kahawig ng isang click sa timbre. Karaniwan ang "mitral click" ay pinagsama sa isang pumapalakpak na I tone, na lumilikha ng isang katangian na may tatlong bahagi na melody na inihambing sa tawag ng isang pugo ("quail rhythm"). Ang ritmong ito ay maaaring kopyahin sa pamamagitan ng paggamit ng silabikong ponasyon na ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... na may matinding diin sa unang pantig, o sa pamamagitan ng pag-uulit ng pariralang “oras na para matulog” na may diin sa unang salita. Ang paglitaw ng isang "mitral click" ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pag-igting ng mga leaflet ng mitral valve na pinagsama sa mga commissures kapag sila ay nakausli sa lukab ng kaliwang ventricle sa panahon ng pagbubukas ng balbula sa simula ng diastole.

Ang isa pang uri ng protodiastolic extraton sa itaas ng tuktok ng puso ay maririnig sa mga pasyente na may constrictive pericarditis. Ang tinatawag na pericardial tone na ito, tulad ng "mitral click," ay medyo malakas at sumusunod kaagad pagkatapos ng pangalawang tunog. Kasabay nito, ang tono ng pericardial ay hindi pinagsama sa tono ng pagpalakpak I, kaya ang himig ng puso, na nakapagpapaalaala sa "ritmo ng pugo," ay hindi lumabas.

Ang pangunahing sanhi ng systolic extraton sa itaas ng apex ng puso ay prolaps (evering) ng mga leaflet ng mitral valve papunta sa cavity ng kaliwang atrium sa panahon ng systole (mitral valve prolaps). Ang extratone na ito ay kung minsan ay tinatawag na systolic click, o click, dahil ito ay medyo malakas, matalim, at maikling tunog, kung minsan ay inihahambing sa tunog ng pag-crack ng latigo.

Kapag nagsasagawa ng auscultation sa ibabaw ng base ng puso, ang pangalawa at pangatlong auscultation point ay sunud-sunod na pinakikinggan. Ang pamamaraan para sa pagtatasa ng mga tono ay kapareho ng para sa auscultation sa itaas ng tuktok. Sa mga punto ng pakikinig sa mga balbula ng aorta at pulmonary artery, ang pangalawang tono ay karaniwang mas malakas kaysa sa unang tono, dahil ang mga balbula na ito ay nakikilahok sa pagbuo ng pangalawang tono, habang ang unang tono sa base ay conductive. . Kaya, ang normal na himig ng puso sa itaas ng base ng puso sa ikalawa at pangatlong auscultatory point ay maaaring ilarawan bilang mga sumusunod: ta-tam ta-tam ta-tam...

Sa isang bilang ng mga pathological na kondisyon, ang pangalawang tono sa itaas ng aorta o pulmonary artery ay maaaring humina, matingkad at mahati. Ang pagpapahina ng pangalawang tono sa pangalawa o pangatlong punto ay sinasabing ang kaso kung sa isang partikular na punto ng auscultation ang pangalawang tono ay katumbas ng volume sa una o mas tahimik kaysa dito. Ang pagpapahina ng pangalawang tono sa ibabaw ng aorta at pulmonary artery ay nangyayari sa stenosis ng kanilang bibig o kakulangan ng kaukulang balbula. Ang isang pagbubukod sa panuntunan ay stenosis ng aortic mouth ng atherosclerotic na pinagmulan: na may ganitong depekto, ang pangalawang tono, sa kabaligtaran, ay karaniwang malakas.

Ang pagkakaroon ng pagtatasa ng ratio ng mga volume ng I at II tone sa bawat isa sa dalawang ipinahiwatig na mga punto sa itaas ng base ng puso, ang dami ng II tone sa kanila ay inihambing. Upang gawin ito, makinig nang halili sa pangalawa at pangatlong punto, na binibigyang pansin lamang ang lakas ng tunog ng pangalawang tono. Kung ang pangalawang tono sa isa sa mga auscultation point na ito ay mas malakas kaysa sa isa, nagsasalita kami ng isang accent ng pangalawang tono sa puntong ito. Ang isang accent ng pangalawang tono sa ibabaw ng aorta ay nangyayari sa pagtaas ng presyon ng dugo o sa atherosclerotic na pampalapot ng aortic wall. Ang isang accent ng pangalawang tono sa ibabaw ng pulmonary artery ay karaniwang makikita sa malusog na mga kabataan, ngunit ang pagtuklas nito sa isang mas matandang edad, lalo na sa kumbinasyon ng paghahati ng pangalawang tono (ta-tra) sa puntong ito, ay karaniwang nagpapahiwatig ng pagtaas sa presyon sa sirkulasyon ng baga, halimbawa, na may mga depekto sa mitral na puso o talamak na obstructive bronchitis.

Sa ilang mga kaso, ang auscultation sa itaas ng base ng puso ay maaaring magbunyag ng mga karagdagang tunog. Halimbawa, sa mga pasyente na may congenital stenosis ng aortic mouth, minsan maririnig ang isang systolic extratone na kahawig ng isang click sa pangalawang auscultation point.

Sa ikaapat na punto ng auscultatory, karaniwan, pati na rin sa itaas ng tuktok, ang unang tono ay mas malakas kaysa sa P. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng paglahok ng tricuspid valve sa pagbuo ng unang tunog at ang conductive na katangian ng pangalawang tono sa puntong ito. Ang mga posibleng pagbabago sa volume ng unang tono sa ikaapat na punto ay karaniwang katulad ng mga nasa itaas ng tuktok. Kaya, ang isang pagpapahina ng unang tono sa itaas ng base ng proseso ng xiphoid ay napansin na may kakulangan sa tricuspid valve, at ang pagtaas sa unang tono kasama ang tunog ng pagbubukas ng tricuspid valve ("tricuspid click") ay napansin kasama ng napakabihirang stenosis ng kanang atrioventricular orifice.

Tulad ng nabanggit na, kapag ang pag-auscultate ng puso sa mga pag-pause sa pagitan ng mga tono, kung minsan ay maririnig ang mga sound phenomena na naiiba sa kanila - mga murmur ng puso, na mas nakakaakit at kumplikadong mga tunog, na mayaman sa mga overtone. Ayon sa kanilang mga katangian ng tunog, ang mga tunog ng puso ay maaaring tahimik o malakas, maikli o mahaba, bumababa o tumataas, at ayon sa kanilang timbre - pamumulaklak, paglalagari, pag-scrape, rumbling, pagsipol, atbp.

Ang mga murmur ng puso na nakita sa pagitan ng una at pangalawang tunog ay tinatawag na systolic, at ang mga narinig pagkatapos ng pangalawang tunog ay tinatawag na diastolic. Hindi gaanong karaniwan, sa partikular, na may tuyo (fibrinous) pericarditis, ang isang matagal na pag-ungol sa puso ay hindi palaging malinaw na nauugnay sa anumang yugto ng ikot ng puso.

Systolic at diastolic murmurs lumitaw bilang isang resulta ng pagkagambala ng laminar daloy ng dugo sa kaukulang yugto ng cycle ng puso. Ang mga dahilan para sa paglitaw ng kaguluhan sa daloy ng dugo at ang pagbabago nito mula sa laminar hanggang sa magulong ay maaaring magkakaiba. Ang grupo ng mga murmurs na nangyayari sa congenital o nakuha na mga depekto sa puso, pati na rin sa myocardial damage, ay tinatawag na organic. Ang mga pag-ungol na dulot ng iba pang mga dahilan at hindi sinamahan ng mga pagbabago sa mga tono, pagpapalawak ng mga silid ng puso at mga palatandaan ng pagpalya ng puso ay tinatawag na functional o inosente. Ang diastolic murmurs, bilang panuntunan, ay organic, at systolic murmurs ay maaaring maging organic o functional.

Ang pagkakaroon ng nakitang murmur sa panahon ng auscultation ng puso sa mga karaniwang punto, kinakailangan upang matukoy:

• ang yugto ng cycle ng puso kung saan naririnig ang murmur (systolic, diastolic, systolic-diastolic);
• tagal ng murmur (maikli o mahaba) at kung anong bahagi ng phase ng ikot ng puso ang sinasakop nito (protodiastolic, mesodiastolic, presystolic o pandiastolic, early systolic, late systolic o pansystolic);
• ang dami ng ingay sa pangkalahatan (tahimik o malakas) at ang pagbabago sa lakas ng tunog sa yugto ng ikot ng puso (pagbaba, pagtaas, pagbaba-pagtaas, pagtaas-pagbaba o monotonous);
• timbre ng ingay (pagihip, pag-scrape, paglalagari, atbp.);
• ang punto ng pinakamataas na lakas ng ingay (punctum maximum) at ang direksyon ng pagpapadaloy nito (kaliwang axillary fossa, carotid at subclavian arteries, interscapular space);
• pagkakaiba-iba ng ingay, i.e. depende sa dami ng tunog, timbre at tagal sa posisyon ng katawan, mga yugto ng paghinga at pisikal na aktibidad.

Ang pagsunod sa mga panuntunang ito ay nagbibigay-daan, sa karamihan ng mga kaso, upang malutas ang tanong kung ang ingay ay gumagana o organic, pati na rin upang matukoy ang pinaka-malamang na sanhi ng organic na ingay.

Kadalasan nangyayari ang mga ito sa mga depekto sa puso tulad ng stenosis ng kaliwang atrioventricular orifice at kakulangan ng aortic valve, mas madalas na may stenosis ng kanang atrioventricular orifice, kakulangan ng pulmonary valve, atbp.

Ang diastolic murmur sa tuktok ng puso ay naririnig na may stenosis ng kaliwang atrioventricular orifice at sa karamihan ng mga kaso ay pinagsama sa isang "ritmo ng pugo". SA mga paunang yugto mitral stenosis, ito ay makikita lamang sa simula ng diastole kaagad pagkatapos ng "mitral click" (pagbaba ng protodiastolic murmur) o sa dulo lamang ng diastole bago ang palakpak na unang tunog (pagtaas ng presystolic murmur). Sa matinding mitral stenosis, ang murmur ay nagiging pandiastolic, nakakakuha ng kakaibang mababang, rumbling timbre at kung minsan ay nakikita sa pamamagitan ng palpation sa itaas ng tuktok ng puso sa anyo ng isang "cat purring" phenomenon. Ang diastolic murmur ng mitral stenosis ay karaniwang naririnig sa isang limitadong lugar at hindi kumakalat sa malayo. Kadalasan ito ay mas mahusay na napansin sa pasyente na nakahiga sa kanyang kaliwang bahagi at tumindi pagkatapos ng pisikal na aktibidad.

Ang isang tahimik, banayad na diastolic (presystolic) na murmur sa tuktok ng puso ay minsan ding naririnig sa mga pasyente na may malubhang aortic valve insufficiency. Ito ang tunog ng tinatawag na functional mitral stenosis (tunog ni Flint). Ito ay nangyayari dahil sa ang katunayan na sa panahon ng diastole, ang reverse flow ng dugo mula sa aorta papunta sa kaliwang ventricle ay nag-aangat sa anterior leaflet ng mitral valve, na nagpapaliit sa atrioventricular opening.

Ang diastolic murmur na narinig sa ikalawang auscultation point ay nagpapahiwatig ng kakulangan ng aortic valve. Gayunpaman, sa maagang yugto ng pagbuo ng depekto, ang diastolic murmur ng aortic insufficiency ay maririnig lamang sa ikatlong intercostal space sa kaliwa ng sternum, i.e. sa punto ng Botkin-Erb, na tumutugma sa anatomical projection ng aortic valve. Karaniwan itong "malambot", humihip, bumababa, na parang "umaagos", ito ay mas mahusay na napansin sa isang nakatayo o nakaupo na posisyon na ang katawan ay nakatagilid pasulong, pati na rin sa isang nakahiga na posisyon sa kanang bahagi. Kasabay nito, pagkatapos ng pisikal na aktibidad ang ingay ay humina.

Sa matinding aortic valve insufficiency, ang diastolic murmur ay karaniwang umaabot sa carotid at subclavian arteries. Sa itaas ng aorta, ang pangalawang tunog sa naturang mga pasyente, bilang isang panuntunan, ay mahigpit na humina o kahit na ganap na wala. Sa itaas ng tuktok, ang unang tunog ay humina din dahil sa diastolic overfilling ng kaliwang ventricle.

Ang diastolic murmur sa ikatlong auscultation point ay bihirang makita. Ang isa sa mga sanhi ay maaaring kakulangan ng balbula ng baga. Bilang karagdagan, ang isang malambot, pamumulaklak na diastolic murmur sa pangalawang intercostal space sa kaliwang gilid ng sternum ay minsan ay napansin sa mga pasyente na may malubhang hypertension ng sirkulasyon ng baga. Ito ang murmur ng relative pulmonary valve insufficiency (Graham-Still murmur). Ang paglitaw nito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagpapalawak ng infundibular na bahagi ng kanang ventricle at ang bibig ng pulmonary artery na may kahabaan ng balbula na singsing nito. Sa pagkakaroon ng isang bukas na ductus arteriosus na nagkokonekta sa aorta sa pulmonary artery, ang isang pinagsamang systolic-diastolic murmur ay naririnig sa ikatlong auscultatory point. Ang diastolic (protodiastolic) na bahagi ng naturang ingay ay mas maririnig sa posisyong nakahiga, hindi kumakalat sa malayo at nawawala o humihina nang malaki kapag ang pasyente ay napipilitan sa taas ng malalim na inspirasyon (Valsalva maneuver).

Ang diastolic murmur sa ika-apat na auscultatory point ay bihirang makita at nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng stenosis ng kanang atrioventricular orifice. Naririnig ito sa isang limitadong lugar sa itaas ng base ng proseso ng xiphoid at sa kaliwa nito sa linya ng parasternal, tumindi kapag ang pasyente ay nakaposisyon sa kanang bahagi at may malalim na paghinga. Kasama ng diastolic murmur, na may ganitong depekto, ang isang flapping na unang tunog at isang "tricuspid click" ay maaari ding makita, i.e. "ritmo ng pugo"

Ang mga ito ay maaaring sanhi ng atrioventricular valve insufficiency (valvular o muscular origin), stenosis ng aorta at pulmonary artery, septal defect ng puso at ilang iba pang dahilan. Ang mga natatanging katangian ng organic systolic murmur ay ang lakas nito, tagal at magaspang na timbre. Minsan ito ay naririnig sa buong ibabaw ng puso, ngunit ang maximum na volume at tagal ng tunog nito ay palaging tinutukoy sa punto ng auscultation ng balbula o pagbubukas kung saan nagmula ang ingay na ito. Bilang karagdagan, kadalasan ang mga organikong systolic murmur ay may mga katangian na zone ng pag-iilaw.

Ang isa pang tampok ng naturang mga ingay ay ang kanilang relatibong katatagan, dahil maririnig sila nang maayos sa iba't ibang posisyon ng pasyente, sa parehong mga yugto ng paghinga, at palaging tumindi pagkatapos ng pisikal na aktibidad.

Ang organikong systolic murmur sa tuktok ng puso ay naririnig na may kakulangan sa mitral valve. Ito ay isang bumababa na kalikasan at kadalasang pinagsama sa isang pagpapahina o kahit na kumpletong pagkawala ng unang tono. Kadalasan ang pangatlong tono ay nakikita rin sa parehong oras. Ang ingay ay tumitindi kapag ang pasyente ay nakahiga sa kanyang kaliwang bahagi, kapag pinipigilan ang kanyang hininga habang humihinga, o pagkatapos ng pisikal na aktibidad. Ang katangian ng lugar ng pag-iilaw nito ay ang kaliwang axillary fossa. Minsan ito ay mas mahusay na marinig sa ikalimang auscultatory point. Ang systolic murmur ng mitral valve insufficiency ay maaaring sanhi ng mga pagbabago sa istruktura ang balbula mismo (scar rupture ng mga leaflet, paghihiwalay ng mga chord) o pagluwang ng kaliwang ventricular cavity na may pagpapalawak ng fibrous ring ng balbula (relative mitral valve insufficiency). Ang murmur ng valvular origin ay karaniwang mas malakas, magaspang at mas matagal kaysa sa muscle murmur, at may mas malaking lugar ng irradiation. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang mga ingay ng balbula at kalamnan ay may katulad na mga acoustic sign.

Ang organikong systolic murmur sa ikalawang auscultatory point ay tinutukoy sa stenosis ng aortic mouth. Kadalasan ito ay napakalakas at magaspang na ito ay malinaw na naririnig sa buong rehiyon ng puso, at kung minsan ito ay nararamdaman sa pamamagitan ng palpation sa manubrium ng sternum o sa kanan nito sa anyo ng systolic tremor. Ang ingay, bilang isang panuntunan, ay kumakalat sa carotid at subclavian arteries, at madalas ding napansin sa interscapular space sa antas ng I-III thoracic vertebrae. Kasabay nito, sa direksyon ng kaliwang axillary fossa ang intensity nito ay bumababa. Lumalakas ang ingay kapag nakatayo. Sa itaas ng aorta, ang pangalawang tono ay maaaring humina, ngunit may malubhang atherosclerosis, sa kabaligtaran, ito ay pinahusay.

Na may bahagyang antas ng stenosis ng aortic mouth o hindi pantay ng mga pader nito na dulot ng atherosclerotic lesyon, ang systolic murmur sa ibabaw ng aorta ay maaaring makita sa pamamagitan ng pagtatanong sa pasyente na itaas ang kanyang mga kamay sa likod ng kanyang ulo, na lumilikha ng mga kondisyon para sa paglapit. vascular bundle sa sternum (sintomas ng Sirotinin-Kukoverov).

Ang organikong systolic murmur ay bihirang marinig sa ikatlong auscultatory point. Ang isa sa mga sanhi nito ay maaaring stenosis ng pulmonary artery. Sa mga pasyente na may atrial septal defect, ang isang systolic murmur sa ibabaw ng pulmonary artery ay napansin din, ngunit sa karamihan ng mga kaso ito ay hindi masyadong malakas, maikli ang buhay, may malambot na timbre at hindi kumakalat sa malayo, na kahawig ng functional murmur sa mga katangian ng tunog nito. .

Kapag ang ductus botallus ay bukas, ang isang systolic diastolic murmur ay napansin sa ikatlong auscultatory point, ang systolic na bahagi nito ay karaniwang magaspang at malakas, na kumakalat sa buong precordial na rehiyon, mga sisidlan ng leeg, ang kaliwang axillary fossa at ang interscapular space. Ang kakaiba nito ay isang makabuluhang pagpapahina sa panahon ng maniobra ng Valsalva.

Ang organikong systolic murmur sa ika-apat na auscultatory point ay katangian ng kakulangan ng tricuspid valve, na, tulad ng mitral regurgitation, maaaring balbula o muscular na pinagmulan. Ang bulung-bulungan ay isang bumababa na kalikasan, hindi kinakailangang sinamahan ng isang pagpapahina ng unang tono at karagdagang pangatlo at ikaapat na mga tunog, na isinasagawa sa magkabilang panig ng sternum at pataas sa kaliwang gilid nito, at, hindi tulad ng iba pang mga pag-ungol ng puso, tumindi sa inspirasyon. (sintomas ng Rivero-Corvallo).

Ang isa sa pinakamalakas at magaspang na systolic murmur sa bahagi ng puso ay katangian ng isang depekto interventricular septum(Tolochinov-Roger disease). Ang epicenter ng tunog nito ay matatagpuan sa itaas ng sternum o sa kaliwang gilid nito sa antas ng III-IV intercostal spaces. Ang ingay ay mas naririnig sa posisyong nakahiga at kumakalat sa kaliwang axillary fossa, interscapular space, brachial arteries, at paminsan-minsan sa leeg. Ang dami ng unang tono sa itaas ng tuktok ay karaniwang pinapanatili.

Ang isang magaspang na systolic murmur sa bahagi ng puso ay napansin din na may coarctation (congenital narrowing) ng aorta. Maaari itong kumalat sa leeg, ngunit ang epicenter ng tunog nito ay nasa interscapular space sa kaliwa ng II-V thoracic vertebrae.

Pinaka-typical para sa pagkabata at pagbibinata. Ang kanilang hitsura ay kadalasang dahil sa mga sumusunod na dahilan:

• hindi kumpletong pagsusulatan ng mga rate ng pag-unlad ng iba't ibang mga istruktura ng puso;
• dysfunction ng papillary muscles;
• abnormal na pag-unlad ng mga chord;
• pagtaas ng bilis ng daloy ng dugo;
• mga pagbabago sa mga rheological na katangian ng dugo.

Ang mga functional systolic murmur ay madalas na naririnig sa itaas ng pulmonary artery, ang tuktok ng puso at sa kaliwang gilid ng sternum sa III-IV intercostal space, mas madalas - sa itaas ng aorta. Mayroon silang ilang mga tampok, ang kaalaman kung saan posible na makilala ang mga murmur na ito mula sa systolic murmurs ng organic na pinagmulan. Sa partikular, ang mga sumusunod na palatandaan ay katangian ng functional systolic murmurs:

• naririnig lamang sa isang limitadong lugar at hindi kumakalat kahit saan;
• ang tunog ay tahimik, maikli, humihip; ang pagbubukod ay ang ingay na nauugnay sa dysfunction ng chordae at papillary na mga kalamnan, dahil kung minsan ay mayroon silang isang kakaibang musikal na timbre, na kung saan ay inihambing sa tunog ng isang tugtog o pagkaputol ng string;
• labile, dahil maaari nilang baguhin ang kanilang timbre, dami at tagal, bumangon o, sa kabaligtaran, mawala sa ilalim ng impluwensya ng psycho-emosyonal at pisikal na stress, kapag nagbabago ang posisyon ng katawan, sa iba't ibang yugto paghinga, atbp.;
• ay hindi sinamahan ng mga pagbabago sa una at pangalawang tono, ang hitsura ng mga karagdagang tono, pagpapalawak ng mga hangganan ng puso at mga palatandaan ng pagkabigo sa sirkulasyon; na may mitral valve prolapse, maaaring matukoy ang systolic extratone.

Anemic systolic murmur, nakita sa mga pasyente na may malubhang anemia, sa functional na ingay maaaring maiuri lamang sa kondisyon, kapwa sa pamamagitan ng mekanismo ng pagbuo nito at ng mga katangian ng tunog nito. Sa pinagmulan ng ingay na ito, kasama ang pagbawas sa lagkit ng dugo at pagpabilis ng daloy ng dugo, ang myocardial dystrophy, na madalas na sinusunod sa anemia, ay gumaganap din ng isang tiyak na papel.

Ang anemic murmur ay mas maririnig sa kaliwang gilid ng sternum o sa buong bahagi ng puso. Maaari itong maging malakas, kung minsan ay medyo bastos, na may musikal na tono, kadalasang umaabot sa malalaking sisidlan, tumindi kapag ang pasyente ay gumagalaw mula sa isang pahalang hanggang sa isang patayong posisyon, gayundin pagkatapos ng pisikal na aktibidad.

Ang pericardial friction rub ay isang extracardiac murmur. Karaniwan, ang makinis at basa-basa na mga layer ng pericardium ay tahimik na dumadausdos sa panahon ng pag-ikli ng puso. Ang isang pericardial friction rub ay kadalasang nangyayari sa dry (fibrinous) pericarditis at ang tanging layuning palatandaan nito. Ang mga inflamed layer ng cardiac membrane ay nagiging magaspang dahil sa pagkakaroon ng fibrin deposits sa ibabaw nito.

Maaari ding magkaroon ng ingay sa talamak na panahon myocardial infarction at sa ilang iba pang mga pathological na kondisyon na nakakapinsala sa kinis ng pericardial layer, halimbawa, na may uremia, matinding dehydration, tuberculosis o tumor, kabilang ang metastatic, pinsala sa cardiac membrane.

Ang pericardial friction rub ay walang tipikal na lokalisasyon, ngunit kadalasan ito ay napansin sa lugar ng absolute cardiac dullness sa kaliwang gilid ng sternum o sa itaas ng base ng puso sa manubrium ng sternum. Kadalasan ito ay naririnig sa isang limitadong lugar at hindi kumakalat kahit saan, maaari itong maging tahimik o malakas, at ang timbre nito ay kahawig ng isang kaluskos, scratching, scraping o crunching sound, at kung minsan ito ay masyadong magaspang na ito ay maaaring kahit na nararamdaman sa pamamagitan ng palpation.

Ang ingay ng pericardial friction ay maaaring makita pareho sa systole at diastole, hindi palaging eksaktong kasabay ng mga ito at kadalasang nakikita bilang isang tuluy-tuloy na ingay na may amplification sa isa sa mga phase. Ito ay pinaghihinalaang bilang isang tunog na nagmumula sa pinakaibabaw ng dingding ng dibdib, at ang presyon sa isang stethoscope ay nagdudulot ng pagtaas sa dami ng ingay. Kasabay nito, ang iba pang mga tunog ng puso ay itinuturing na nagmumula sa malalim sa dibdib.

Ang ingay ng pericardial friction ay mas mahusay na naririnig sa isang nakatayo na posisyon o nakaupo na ang katawan ay nakatagilid pasulong na may malalim na paghinga, ang intensity nito ay humina. Bilang karagdagan, dahil sa pinagmulan nito, ito ay napaka hindi matatag: sa loob ng maikling panahon maaari nitong baguhin ang lokalisasyon nito, koneksyon sa mga phase ng cycle ng puso, at mga katangian ng tunog. Kapag ang pericardial cavity ay napuno ng exudate, nawawala ang ingay, at pagkatapos na malutas ang pagbubuhos, lilitaw itong muli.

Minsan ang mga tunog ng paghinga na kasabay ng aktibidad nito ay naririnig malapit sa kaliwang tabas ng puso, na maaaring mapagkamalan na mga murmur. pinagmulan ng puso. Ang isang halimbawa ng naturang murmur ay pleuro-pericardial murmur, na nangyayari sa lokal na pamamaga ng pleura na kaagad na katabi ng puso, lalo na ang pleura na lining sa kaliwang costophrenic sinus. Hindi tulad ng karamihan sa mga murmur sa puso, ang extracardiac murmur na ito ay tumitindi na may malalim na inspirasyon, habang sa pagbuga at pagpigil sa paghinga ay humihina ito nang malaki o tuluyang nawawala.

Ang pagtuklas ng sabay-sabay na systolic at diastolic murmurs sa isa sa mga auscultation point ay nagpapahiwatig ng isang pinagsamang depekto sa puso, i.e. tungkol sa pagkakaroon ng kakulangan ng balbula na na-auscultated sa isang naibigay na punto at stenosis ng kaukulang pagbubukas. Ang pagtuklas ng organic systolic murmur sa isang punto at diastolic murmur sa isa pa ay nagpapahiwatig ng pinagsamang depekto sa puso, i.e. upang sirain ang dalawang magkaibang balbula nang sabay-sabay.

Kapag nakikinig sa ingay sa iba't ibang mga punto ng auscultation sa parehong yugto ng ikot ng puso, kinakailangan upang maitatag kung aling balbula ito nabibilang sa pamamagitan ng paghahambing ng lakas ng tunog, timbre at tagal ng ingay sa bawat punto, pati na rin ang direksyon ng pagpapadaloy. Kung magkakaiba ang mga katangiang ito, kung gayon ang pasyente ay may pinagsamang depekto sa puso. Kung ang mga murmur ay magkapareho sa mga katangian ng tunog at walang mga conduction zone, ang auscultation ng puso ay dapat isagawa sa linya na nagkokonekta sa dalawang punto kung saan sila naririnig. Ang isang unti-unting pagtaas (pagbaba) sa dami at tagal ng ingay mula sa isang punto patungo sa isa pa ay nagpapahiwatig ng pagbuo nito sa balbula (butas) kung saan nabibilang ang punto ng pinakamataas na tunog, at tungkol sa conductive na katangian ng ingay sa isa pang punto. Sa kabaligtaran, kung ang dami at tagal ng ingay ay unang humina at pagkatapos ay tumaas muli, ang isang pinagsamang depekto sa puso ay malamang, halimbawa, stenosis ng kaliwang atrioventricular orifice at aortic valve insufficiency.

Pamamaraan para sa pag-aaral ng layunin na katayuan ng pasyente Mga pamamaraan para sa pag-aaral ng katayuan ng layunin Pangkalahatang pagsusuri Lokal na pagsusuri Cardiovascular system

U malusog na indibidwal 2 tunog ng puso ang laging naririnig. Tatlong salik ang kasangkot sa pagbuo ng unang tono. Ang mga paunang pagbabago ay sanhi ng pag-urong ng ventricular myocardium (muscle factor). Ang pangunahing (valve) na kadahilanan ay nauugnay sa mga vibrations ng saradong atrioventricular valves. Ang huling bahagi ng unang tono ay nabuo sa pamamagitan ng mga vibrations ng aorta at pulmonary artery ( vascular factor). Ang pangalawang tono ay nangyayari bilang isang resulta ng pag-igting sa mga cusps ng mga saradong balbula ng aorta at pulmonary artery (valve factor), pati na rin ang mga vibrations ng aorta at pulmonary artery mismo sa dulo ng ventricular systole (vascular factor). Sa malusog na mga indibidwal, isang malakas na unang tunog, isang maikling paghinto (ventricular systole) at isang hindi gaanong malakas na pangalawang tunog, na sinusundan ng isang mas mahabang paghinto (ventricular diastole), ay maririnig sa tuktok ng puso. Sa base ng puso, ang pangalawang tunog ay mas malakas kaysa sa una. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang pangalawang tono sa tuktok at ang unang tono sa base ay conductive at naririnig na mas masahol kaysa sa mga lugar ng kanilang pagbuo.

Sa patolohiya, maaaring magbago ang sonority ng mga tunog ng puso, na nagpapahirap sa pagtukoy ng una at pangalawang tunog sa panahon ng auscultation. Kapag tinutukoy ang mga tunog ng puso, dapat tandaan na ang unang tunog ay nag-tutugma sa oras sa apikal na salpok at pulsation ng mga carotid arteries.

Ang tunog ng mga tunog ng puso ay maaaring humina o tumaas. Ang parehong pagbabago sa parehong mga tono ay madalas na nakasalalay sa mga sanhi ng extracardiac. Ang sonority ng parehong mga tono ay humina sa labis na katabaan, emphysema, akumulasyon ng likido sa kaliwang pleural na lukab o pericardial na lukab, na nauugnay sa isang pagkasira sa pagpapadaloy ng mga tunog. Kapag bumuti ang mga kondisyon ng pagpapadaloy (manipis na pader ng dibdib, kulubot ng mga gilid ng baga), pantay na tumitindi ang mga tunog ng puso. Ang sabay-sabay na pagbabago sa sonority ng mga tono ay hindi makabuluhan para sa pag-diagnose ng pinsala sa puso mismo. Higit pa halaga ng diagnostic ay may nakahiwalay na pagbabago sa lakas ng una o ika-2 tono.

Ang pagpapahina ng unang tono sa tuktok at base ng proseso ng xiphoid ay karaniwang nauugnay sa mga sumusunod na dahilan:

ang kawalan ng isang panahon ng mga saradong balbula (na may kakulangan sa mitral o tricuspid valve), kapag walang normal na pag-igting sa mga nawasak o deformed na mga balbula;

nadagdagan ang diastolic filling ng ventricles (kakulangan ng mitral at aortic valve), kapag bumababa ang amplitude ng oscillation ng valve leaflets;

pagpapahina ng myocardial contractility (na may myocarditis, myocardial dystrophy, cardiosclerosis) dahil sa pagpapahina ng bahagi ng kalamnan ng unang tono;

binibigkas na ventricular hypertrophy, kung saan ang rate ng myocardial contraction ay bumababa dahil sa isang pagbagal sa paggulo nito.

Ang pagpapalakas ng unang tono sa tuktok ng puso ay sinusunod kapag:

isang pagbaba sa diastolic na pagpuno ng ventricle, na humahantong sa mas mabilis at mas malakas na pag-urong at isang pagtaas sa amplitude ng mga oscillations ng balbula (mitral stenosis);

isang pagtaas sa rate ng myocardial contraction na sinusunod sa panahon ng tachycardia at extrasystole.

Ang lakas ng unang tono ay tinasa sa tuktok kung ihahambing sa pangalawang tono. Ang tono I ay itinuturing na humina kung ang volume nito ay katumbas o mas tahimik kaysa sa II. Sa kaso ng myocardial damage, ang leveling ng tone I sa volume na may tone II ay maaaring, sa ilalim ng mga kondisyon ng tachycardia, ay pinagsama sa leveling ng systolic at diastolic pause. Lumilikha ito ng auscultatory phenomenon na tinatawag na "pendulum rhythm."

Iba't ibang pisyolohikal at mga sanhi ng pathological ay maaaring humantong sa hindi sabay-sabay na pagsasara ng atrioventricular o semilunar na mga balbula ng puso, na maaaring matukoy bilang paghahati o kahit bifurcation ng una o pangalawang tunog. Ang pangalawang tono ay tinasa batay sa puso. Karaniwan, narito ito ay mas malakas kaysa sa unang tono at, bilang isang panuntunan, ay katumbas ng lakas sa pangalawang intercostal space sa kanan at kaliwa. Kung ang pangalawang tunog sa aorta o pulmonary artery ay katumbas ng volume sa unang tono o mas tahimik kaysa dito, ito ay itinuturing na humina. Kung ito ay tunog ng mas malakas sa isang gilid o sa iba pa, nagsasalita sila ng isang diin ng pangalawang tono sa aorta o pulmonary artery. Ang diin ng pangalawang tono sa aorta ay maaaring lumitaw kapwa bilang resulta ng pagtindi nito sa puntong ito, at bilang resulta ng pagpapahina nito sa pulmonary artery. Samakatuwid, ang mga tiyak na dahilan para sa hindi pangkaraniwang bagay na ito ay maaaring isang pagtaas sa presyon ng dugo sa malaking bilog sirkulasyon ng dugo, pampalapot ng mga pader ng aorta, pati na rin ang kakulangan sa balbula ng baga at pagbaba ng presyon sa pulmonary artery (pulmonary artery stenosis). Ang diin ng pangalawang tono sa pulmonary artery, sa turn, ay maaaring dahil sa pagtindi nito sa pulmonary artery o pagpapahina sa aorta. Mga tiyak na dahilan Ito ay maaaring isang pagtaas sa presyon ng dugo sa sirkulasyon ng baga, pampalapot ng pader ng pulmonary artery, pati na rin ang kakulangan ng aortic valve at pagbaba ng presyon sa pulmonary circulation.

Dapat mong malaman na sa mga bata at pagdadalaga Ang pangalawang tono sa pulmonary artery ay mas malakas kaysa sa aorta. Sa pagtanda, ang kanilang volume ay pareho, ngunit sa mga matatandang tao, ang tono II ay mas malakas sa aorta dahil sa pagtigas nito dahil sa atherosclerosis.

Auscultation ang pinaka paraan ng kaalaman diagnosis ng mga sakit cardiovascular system. Ang pamamaraan ay batay sa pakikinig sa mga sound phenomena na nauugnay sa aktibidad ng cardiovascular system. Ang auscultation ay nangangailangan ng hindi lamang mahusay na pandinig, kundi pati na rin ang kakayahang makilala ang mga tunog sa pamamagitan ng kanilang pitch at oras. Maraming mga doktor ang hindi kailanman nakabisado ang pananaliksik na ito o nawala ang kalidad na ito dahil sa kakulangan ng pagsasanay.

Isa ito sa pinakamahirap mga pamamaraan ng diagnostic. Ang auscultation ay pakikinig sa mga tunog ng puso at pagtukoy mga sintomas ng diagnostic.

Mga panuntunan para sa pagsasagawa ng auscultation:

1) ang posisyon ng pasyente sa panahon ng auscultation. Karaniwan ang auscultation ay isinasagawa kasama ang pasyente na nakatayo, nakahiga, kabilang sa kaliwang bahagi, pagkatapos ng pisikal na aktibidad, atbp.;

2) ang posisyon ng doktor ay nasa kanan ng pasyente, ang phonendoscope ay dapat magkasya nang mahigpit sa puntong pinakikinggan;

3) ang pakikinig sa puso ay ginagawa gamit ang phonendoscope, na ginagawang posible na ihiwalay ang lahat ng mga tunog na natanggap ng phonendoscope sa isang tiyak na punto.
Gamit ang phonendoscope, maririnig ang mataas na tunog ng puso. Ang mga mababang tunog ng puso ay mas mahusay na marinig hindi sa isang phonendoscope, ngunit sa isang stethoscope. May auscultation gamit ang tainga. Mas mainam na makinig sa mababang tunog na walang lamad, mataas na tunog - may lamad;

4) Ang pakikinig ay dapat isagawa sa iba't ibang yugto ng paghinga. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa panahon ng malalim na inspirasyon, ang daloy ng dugo sa kanang mga silid ng puso ay tumataas, na nagpapahusay ng ilang mga sound phenomena; habang malalim na pagbuga ang pagpapadaloy ng mga tunog mula sa kaliwang kalahati ng puso ay nagpapabuti;

5) mga lugar at projection ng mga balbula sa dibdib:
a) sa site ng attachment sa sternum ng cartilage ng ika-apat na rib, ang mitral valve ay inaasahang sa kaliwa;
b) sa site ng attachment ng ikatlong tadyang sa kanan ng sternum, ang aortic valve ay inaasahang;
c) sa kaliwa ng sternum, sa ikatlong intercostal space, ang balbula ng baga ay inaasahang;
d) ang tricuspid valve ay inaasahang nasa kanan ng sternum sa ikaapat na intercostal space.

Sa pamamagitan ng maraming pag-aaral, napatunayan na ang mga sound effect ay mas naririnig sa ilang mga punto:

1) ang mitral valve ay mas mahusay na naririnig sa tuktok ng puso;
2) aortic valve - sa 2nd intercostal space sa kanan ng sternum;
3) tricuspid valve - sa gilid ng sternum o sa IV intercostal space sa kanan ng sternum.

May mga karagdagang punto, mga lugar kung saan isinasagawa ang ingay, halimbawa, ang axillary, subclavian area, at ang jugular notch.

Ang pakikinig ay nagsisimula sa tuktok ng puso, pagkatapos ay lumipat sa aorta, pulmonary artery at tricuspid valve.
Kapag nakikinig sa isang pasyente, ang stethoscope ay inililipat mula sa isang lugar patungo sa isa pa, sa ganitong paraan mas maginhawa upang mahuli ang mga sound phenomena, pati na rin upang mahuli:

1) lakas at kalinawan ng mga tono;
2) dalas at ritmo;
3) timbre ng mga tono;
4) mga katangian ng ingay o kawalan nito.

Mga tunog ng puso:

Ang mga tunog ng puso ay ang kabuuan ng iba't ibang phenomena na nangyayari sa panahon ng pag-urong ng puso. Karaniwang dalawang tono ang maririnig, ngunit sa 20% ng mga malulusog na indibidwal, ang mga tunog III at IV ay maririnig. Sa mga sakit, nagbabago ang mga katangian ng mga tono.

Ang tono ay nabuo mula sa ilang mga punto:

1) valvular, na nauugnay sa slamming at vibration ng bicuspid at tricuspid valves;
2) muscular, na nauugnay sa pag-urong ng parehong atria at parehong ventricles;
3) vascular, na nauugnay sa panginginig ng boses ng mga dingding ng aorta at pulmonary artery dahil sa pagbuhos ng dugo sa kanila mula sa ventricles.

Bilang karagdagan sa mga tunog mula sa atrial contraction, ang mga tunog sa itaas ay nangyayari nang sabay-sabay at itinuturing bilang isang systolic na unang tunog.
Tulad ng para sa tunog ng atrial contraction, ang agwat sa pagitan nila at ang mga contraction ng ventricles ay napakaliit, kaya kapag nakikinig sa tainga ay halos imposible na makilala ito, samakatuwid ito ay itinuturing bilang isang systolic unang tunog.

Dalawang bahagi ang nakikibahagi sa pagbuo ng tono II:

1) paghampas ng mga balbula ng aorta at pulmonary artery;
2) vibrations ng balbula flaps.

Ang pagsasara ng mga balbula ng mga sisidlan na ito ay nangyayari sa diastole phase, samakatuwid ang pangalawang tunog ay itinalaga bilang diastolic.

Ang ikatlong tono ay nabuo bilang isang resulta ng mabilis na pag-igting at pagpapalawak ng mga pader ng ventricles sa pamamagitan ng isang stream ng dugo na umaalis sa atria sa panahon ng simula ng diastole.

Kaya, ang limang mekanismo ng unang tono ay nakikilala:

1) isang bahagi ng balbula na nangyayari kapag ang balbula ng mitral ay nagsasara sa simula ng systole;
2) oscillation at pagsasara ng tricuspid valve flaps;
3) oscillation ng mga pader ng ventricles sa panahon ng contraction phase sa simula ng systole, kapag ang puso ay nagtutulak ng dugo sa mga sisidlan, ito ay isang muscular component;
4) panginginig ng boses ng mga dingding ng aorta at pulmonary artery;
5) atrial oscillation sa dulo ng atrial systole.

Ang unang tono ay karaniwang naririnig sa lahat ng mga punto. Lugar ng pagtatasa: tuktok, Botkin's point, II intercostal space sa kaliwang gilid ng sternum.

Ang paraan ng pagtatasa ay paghahambing sa 2nd tone: Ang 1st tone ay nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ito ay nangyayari pagkatapos ng mahabang pag-pause bago ang isang maikling isa sa tuktok ng puso ito ay mas malaki kaysa sa 2nd tone, mas mahaba at mas mababa kaysa sa 2nd tone, at kasabay ng apikal na salpok. Sa 20% ng malusog na populasyon, ang isang ikatlong tono ay naririnig, ngunit mas madalas ito ay isang tanda ng patolohiya.

Ang physiological III na tono ay nabuo bilang isang resulta ng mga vibrations ng mga pader ng ventricles sa panahon ng kanilang mabilis na pagpuno ng dugo sa simula ng diastole. Karaniwan itong sinusunod dahil sa isang hyperkinetic na uri ng daloy ng dugo. Ang ikatlong tunog ay naitala sa simula ng diastole, hindi mas maaga kaysa sa 0.12 s pagkatapos ng pangalawang tunog. Ang pathological III na tono ay bumubuo ng isang tatlong bahagi na ritmo ay nangyayari bilang isang resulta ng pagpapahinga ng mga kalamnan ng mga ventricles na nawala ang kanilang tono sa mabilis na daloy ng dugo sa kanila. Ito ang "sigaw ng puso" para sa tulong, o ang ritmo ng isang gallop.

Ang IV tone ay maaaring physiological ito ay nangyayari bago ang I tone, sa diastole phase. Ang presystolic sound na ito ay kumakatawan sa oscillation ng atrial walls sa dulo ng diastole. Karaniwan, ito ay nangyayari lamang sa mga bata. Sa mga may sapat na gulang, ito ay palaging pathological, sanhi ng pag-urong ng hypertrophied kaliwang atrium na may pagkawala ng tono ng ventricular na kalamnan. Ito ang presystolic gallop ritmo.

Sa panahon ng auscultation, maririnig ang mga tunog ng pag-click. Ang pag-click ay isang mataas na tunog ng mababang intensity na naririnig sa panahon ng systole.

Ang mga pag-click ay mataas ang tono, mas maikli ang tagal, at hindi pare-pareho. Ang tono ay maaaring mapahusay o humina.

Pagbabago sa sonority ng 1 heart sound:

Maaaring depende ito sa mga sanhi ng extracardiac at cardiac.

Ang mga sanhi ng noncardiac ay kinabibilangan ng mga sumusunod:

1) paralitikong dibdib;
2) nabawasan ang airiness ng tissue ng baga;
3) hugis bariles na dibdib;
4) makapal na dibdib;
5) chest emphysema;
6) pagbubuhos sa pericardial area.

Ang mga sanhi ng puso ay kinabibilangan ng:
1) pinsala sa kalamnan ng puso;
2) myocarditis, cardiosclerosis;
3) pagkasira ng mga balbula;
4) pagbawas sa amplitude ng paggalaw ng mga leaflet ng balbula;
5) pagbabawas ng rate ng pagtaas ng presyon sa ventricular cavity;
6) kakulangan ng mitral at tricuspid.

Ang pagpapalakas ng unang tono ay sinusunod na may myocardial hypotrophy, nadagdagan ang rate ng puso, na may kumpleto transverse blockade mga puso.

Ito ay katangian ng pagpapaliit ng kaliwang atrioventricular orifice (mitral stenosis).

Sa depekto na ito, ang kaliwang ventricle ay hindi ganap na napuno sa panahon ng diastole, bilang isang resulta kung saan ito ay mabilis na nagkontrata at ang balbula ay nagsasara nang mabilis na may isang katangian ng flapping sound - "flapping tone". Sa block ng puso, ang tono ng kanyon ay nabanggit.

Ang pagpapahina ng unang tunog sa tuktok ng puso ay sinusunod na may kakulangan ng tricuspid valve dahil sa pagpapapangit ng balbula, ang pagsasara nito ay hindi kumpleto. Walang panahon ng balbula slamming. Dahil sa huli na kadahilanan, ang pagpapahina ng unang tunog sa tuktok ng puso ay sinusunod din sa kaso ng kakulangan ng aortic valve. Ang mahinang unang tunog sa tuktok ng puso na may pagkipot ng aortic mouth o aortic valves ay may ibang pinagmulan at nauugnay sa pagtaas ng suplay ng dugo sa kaliwang ventricle at ang mabagal na paglabas ng dugo mula sa cavity nito. Ang unang tono ay humina sa tuktok ng puso na may kahinaan ng kalamnan ng puso, na may myocarditis at myocardial dystrophy. Ang dahilan para sa pagpapahina ng unang tono sa projection ng tricuspid valve ay ang kakulangan ng balbula na ito.

Pagbabago sa sonoridad ng 2 tunog ng puso:

Ang pagpapalakas sa aorta ay sinusunod na may pagtaas ng presyon ng dugo sa systemic na sirkulasyon.

Ang isang panandaliang accent ay maaaring lumitaw sa panahon ng mga emosyonal na karanasan o labis na kaguluhan. Ang impit ng pangalawang tono sa aorta ay naririnig kapag nagpapakilala ng hypertension, sa partikular na bato, endocrine na pinagmulan.

Sa pag-unlad ng left ventricular hypertrophy, lumilitaw din ang isang accent ng pangalawang tono sa aorta, ngunit ang accent na ito ay nawawala habang lumalaki ang kahinaan ng hypertrophied ventricle.

Ang pagpapahina ng pangalawang tunog sa aorta ay sinusunod na may kakulangan ng mga balbula ng aorta. Mayroong direktang kaugnayan sa pagitan ng antas ng pagpapapangit ng mga balbula ng aorta at ang antas ng pagpapalambing ng pangalawang tunog sa tinukoy na punto. Ang isang pagpapahina ng pangalawang tunog sa aorta ay nangyayari din kapag ang sisidlan na ito ay makitid sa exit point mula sa puso, dahil ang presyon sa aorta ay bumababa at ang puwersa ng paghampas sa mga aortic valve ay bumababa.

Ang pagtaas ng tono II sa pulmonary artery ay palaging lumilitaw na may hypertension sa pulmonary circulation, i.e. para sa lahat ng mga depekto sa puso na nakuha at congenital na pinagmulan na may pag-apaw ng sirkulasyon ng baga. Kasama sa mga depekto sa puso na ito ang mitral stenosis, atrial at ventricular septal defect.

Ang impit ng pangalawang tono ay naririnig sa pangalawa pulmonary hypertension ng anumang pinagmulan.

P tone accent. Ito ay tinasa sa pamamagitan ng paghahambing ng dami ng pangalawang tono sa pangalawang intercostal space sa gilid ng sternum, ayon sa pagkakabanggit, sa kanan o kaliwa. Ang accent ay nabanggit kung saan ang tono ay mas malakas, at maaaring nasa aorta o sa pulmonary trunk. Ang pagtanggap ng tono II ay maaaring physiological at pathological. Ang physiological emphasis ay may kaugnayan sa edad. Naririnig ito sa pulmonary trunk sa mga bata at kabataan. Karaniwan itong ipinaliwanag sa pamamagitan ng mas malapit na lokasyon ng pulmonary trunk sa site ng auscultation. Ang diin sa aorta ay lumilitaw sa edad na 25-30 at medyo tumindi sa edad dahil sa unti-unting pampalapot ng aortic wall. Maaari nating pag-usapan ang tungkol sa isang pathological accent sa dalawang sitwasyon:

1) kapag ang accent ay hindi tumutugma sa tamang punto ng auscultation na naaayon sa edad (halimbawa, malakas na volume II sa aorta sa isang binata) at

2) kapag ang lakas ng tunog ng pangalawang tono ay mas malaki sa isang punto, bagaman naaayon sa edad, ngunit ito ay masyadong mataas kung ihahambing sa isang malusog na tao sa edad at pangangatawan na ito, o ang pangalawang tono ay may espesyal na karakter (ring, metallic. )

Ang dahilan para sa pathological na pagtanggap ng pangalawang tono sa aorta ay isang pagtaas sa presyon ng dugo at (o) compaction ng mga leaflet ng balbula at ang aortic wall Ang diin ng pangalawang tono sa pulmonary trunk ay karaniwang sinusunod sa pulmonary arterial hypertension. (mitral stenosis, cor pulmonale, kaliwang ventricular failure)

Ang physiological splitting ng pangalawang tono ay naririnig ng eksklusibo sa base ng puso sa panahon ng paglanghap at pagbuga o sa panahon ng pisikal na aktibidad. Sa pagtatapos ng isang malalim na paghinga, kapag ang dibdib ay lumawak dahil sa pagbaba ng presyon sa loob nito, ang dugo ay medyo nananatili sa dilat na mga sisidlan ng maliit na bilog at samakatuwid ay pumapasok sa mas kaunting dami. kaliwang atrium, at mula doon - papunta sa kaliwang ventricle. Ang huli, dahil sa mas kaunting pagpuno ng dugo, ay nagtatapos sa systole nang mas maaga kaysa sa tama, at ang pagsasara ng aortic valve ay nauuna sa pagsasara ng pulmonary valve. Sa panahon ng pagbuga, ang mga kabaligtaran na kondisyon ay nilikha. Sa kaso ng tumaas na presyon sa dibdib dugo, na parang pinipiga sa mga sisidlan ng maliit na bilog, sa malalaking dami pumapasok sa kaliwang bahagi ng puso, at ang systole ng kaliwang ventricle, at samakatuwid ang simula ng diastole nito, ay nangyayari sa ibang pagkakataon kaysa sa kanan.

Kasabay nito, ang split second tone ay maaaring senyales ng seryoso mga pagbabago sa pathological puso at mga balbula nito. Kaya, ang isang bifurcation ng pangalawang tunog sa base ng puso (pangalawang intercostal space sa kaliwa) ay naririnig na may mitral stenosis. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang hypertrophied at puno ng dugo na kanang ventricle ay nagtatapos sa systole nang mas huli kaysa sa kaliwa. Samakatuwid, ang aortic component ng pangalawang tunog ay nangyayari nang mas maaga kaysa sa pulmonary one. Ang bifurcation o paghahati ng pangalawang tunog sa kaso ng bicuspid valve insufficiency ay nauugnay sa mas malaking pagpuno ng dugo sa kaliwang ventricle kaysa sa normal, na humahantong sa isang pagpapahaba ng systole nito, at ang diastole ng kaliwang ventricle ay nagsisimula nang mas huli kaysa sa kanan. Dahil dito, ang aortic valve ay nagsasara nang mas huli kaysa sa pulmonary valve.