Bahay Madla 6 Mga klinikal na rekomendasyon: Diabetes mellitus na may pinsala sa bato. Diabetic nephropathy Glycosaminoglycans at kontrol ng proteinuria

Mga klinikal na rekomendasyon: Diabetes mellitus na may pinsala sa bato. Diabetic nephropathy Glycosaminoglycans at kontrol ng proteinuria

Sa buong mundo, ang diabetic nephropathy (DN) at ang nagresultang renal failure ay ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa mga pasyenteng may type 1 diabetes mellitus (DM). Sa mga pasyenteng may type 2 diabetes, ang DN ay nasa ika-2 puwesto sa mga sanhi ng pagkamatay pagkatapos ng mga cardiovascular disease.

Isinasaalang-alang ang malawakang pagkalat ng diabetes, ang patuloy na pagtaas sa saklaw ng diabetes, pati na rin ang pagtaas sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente na may diyabetis, ang isang makabuluhang pagtaas sa pagkalat ng DN ay hinuhulaan. Sa mga mauunlad na bansa, 20 hanggang 50% ng kabuuang bilang ng mga pasyenteng na-admit para sa renal replacement therapy (RRT) ay mga pasyenteng may diabetes. Sa Russia, ang diabetes, bilang sanhi ng end-stage renal failure (ESRD), ay bumubuo ng 11.3% ng lahat ng mga kaso ng renal replacement failure (RRF), na maaaring ipaliwanag ng maraming dahilan: kakulangan ng dialysis bed, mababa. pag-asa sa buhay sa populasyon at mataas na cardiovascular mortality.

Ang pangunahing layunin ng therapy para sa itinatag na DN ay upang maiwasan ang pagbuo ng ESRD at bawasan ang mga panganib sa cardiovascular.

Ang mga therapeutic na hakbang ay dapat makaapekto sa mga pangunahing mekanismo ng pathogenetic at mga kadahilanan ng panganib na nakakaimpluwensya sa pag-unlad at pag-unlad ng DN; Ang pinakadakilang pagiging epektibo sa pagbagal ng pag-unlad ng DN ay maaaring makamit sa isang multifactorial na diskarte (2C).

Ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamot para sa DN ay ang pagwawasto ng metabolismo ng carbohydrate, presyon ng dugo (BP), at metabolismo ng lipid. Tulad ng nabanggit na, ang pagkamit ng pinakamainam na glycemic compensation (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.

Sa mga huling yugto ng pinsala sa bato, ang pangangailangan na iwasto ang anemia at metabolismo ng phosphorus-calcium ay kinakailangan. Simula sa yugto ng microalbuminuria, ang espesyal na pansin ay binabayaran sa pagpapanatili ng diyeta sa bato.

Mga tampok ng diyeta sa bato

Karamihan sa mga mananaliksik ay hilig sa pagpapayo ng paglilimita sa paggamit ng protina sa 1.0 g/kg/araw para sa DN sa yugto ng microalbuminuria, talamak na sakit sa bato (CKD) yugto 1-3; hanggang 0.8 g/kg/araw para sa proteinuria, CKD stages 1-4. Maipapayo na bahagyang palitan ang mga protina ng hayop ng mga protina ng halaman. Ang layunin ng naturang mga paghihigpit ay upang bawasan ang hemodynamic load sa mga bato at bawasan ang pag-filter ng protina sa mga bato.

Ang diyeta na mababa ang protina ay kontraindikado sa mga talamak na nakakahawang sakit, pagkabata at pagbibinata, at pagbubuntis.

Sa kaso ng arterial hypertension, isang mahalagang kadahilanan sa paggamot ay ang limitasyon ng table salt. Para sa mga pasyenteng may diabetes, ang rekomendasyong ito ay lalong epektibo, dahil ang mga pasyenteng ito ay lubhang sensitibo sa asin. Ayon sa pinakabagong mga rekomendasyon sa Europa, ang mga pasyente na may diabetes, kahit na may normal na presyon ng dugo, ay dapat na limitahan ang paggamit ng asin sa 5-6 g / araw (tandaan na ang 1 kutsarita ay naglalaman ng 5 g ng table salt). Sa pagtaas ng presyon ng dugo, ang paghihigpit ay dapat na mas mahigpit (hanggang sa 3 g bawat araw), na kinabibilangan ng paghahanda ng pagkain mula sa mga natural na produkto nang walang pagdaragdag ng asin.

Kapag bumababa ang function ng kidney, mahalagang kontrolin ang dietary intake ng potassium (hindi hihigit sa 2.4 g/day) at phosphate (0.8-1.0 g/day) at sapat na calcium intake sa pamamagitan ng mga pagkaing mataas sa calcium.

Ang pagtigil sa paninigarilyo ay isa sa mga kinakailangang sandali sa pagbabago ng pamumuhay ng isang pasyente na may diabetes, dahil tiyak na ipinakita na ang masamang ugali na ito ay nauugnay sa parehong panganib na magkaroon ng DN at ang pinabilis na pag-unlad nito.

Ang pagbabawas ng timbang ng katawan ay kinakailangan kung ang BMI>27 kg/m2.

Ang pangmatagalang glycemic control sa antas ng HbA1c na mas mababa sa 7% ay maaaring maiwasan at pabagalin ang pag-unlad ng CKD sa mga pasyenteng may diabetes. (1A).

Katanggap-tanggap na mapanatili ang HbA1c sa itaas ng 7% para sa mga pasyente na may mataas na panganib na magkaroon ng hypoglycemia (1B) at mga pasyente na may magkakatulad na sakit sa cardiovascular at limitadong pag-asa sa buhay (2C).

Ipinakita na ang mga pasyente na may microalbuminuria na hindi nakamit ang pinakamainam na kontrol ng glycemic ay nagkakaroon ng malubhang proteinuria at arterial hypertension sa loob ng 5-8 taon. Sa mga pasyente na ang microalbuminuria ay mas mababa sa 100 mg / araw, ang intensive insulin therapy ay humantong sa isang pagbawas sa paglabas ng albumin sa ihi sa mga normal na halaga.

Sa kabila ng mga pagpapalagay ng karamihan sa mga may-akda na sa yugto ng proteinuria, ang mga mekanismo ng pathological sa mga bato ay nagaganap nang nakapag-iisa sa kalidad ng kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat, gayunpaman, ang kontrol ng glycemic sa yugto ng proteinuria ay patuloy na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-unlad ng DN. Kaya, ang mga resulta ng isang pag-aaral sa mga pasyente na may diyabetis na may pinsala sa bato na sumailalim sa paglipat ng pancreas ay nagpakita na pagkatapos ng 10 taon pagkatapos ng paglipat at matatag na pagpapanatili ng normoglycemia, isang baligtad na pag-unlad ng mga pagbabago sa istruktura sa mga bato ay naobserbahan, na kinumpirma ng data ng biopsy ng bato.

Ang normalisasyon ng metabolismo ng karbohidrat ay sinisiguro sa pamamagitan ng pagpili ng isang pinaigting na regimen ng therapy sa insulin, na ginagaya ang physiological na pagtatago ng insulin sa mga malulusog na tao: pangangasiwa ng short-acting insulin bago ang bawat pagkain at long-acting insulin minsan o dalawang beses sa isang araw.

Dapat alalahanin na, hindi katulad ng endogenous na insulin, ang exogenous na insulin ay pinalabas ng mga bato. Kapag ang glomerular filtration rate (GFR) ay bumaba sa 20 ml/min, ang pagbaba sa insulin filtration at pagtaas ng kalahating buhay nito ay sinusunod. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nangangailangan ng pagbawas sa pang-araw-araw na dosis ng insulin ng 25% kapag ang GFR ay bumaba mula 50 hanggang 10 ml/min at ng 50% kapag ang GFR ay mas mababa sa 10 ml/min.

Kapag tinatrato ang mga pasyente na may type 2 diabetes na may diabetic nephropathy na may oral hypoglycemic na gamot, kinakailangang isaalang-alang ang kanilang mga katangian ng pharmacodynamic at mga ruta ng pag-aalis.

Kaya, sa mga pasyente na may pangmatagalang type 2 na diyabetis at patolohiya sa bato, kinakailangan ang pagsusuri at pagwawasto ng therapy na nagpapababa ng glucose. Ang mga paghahanda ng biguanides ay kontraindikado sa kabiguan ng bato dahil sa panganib ng pagbuo ng lactic acidosis; Ang Thiazolindiones (pioglitazone), sa kabila ng isang ligtas na profile ng pharmacokinetic, ay hindi inirerekomenda para sa patolohiya ng bato, dahil mayroon silang mga side effect tulad ng pagpapanatili ng likido at pag-unlad ng pagpalya ng puso. Ang mga gamot na sulfonylurea tulad ng glibenclamide at glimepiride ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may pagkabigo sa bato dahil sa panganib na magkaroon ng mga kondisyon ng hypoglycemic.

Sa mga pasyente na may type 2 diabetes na may DN at renal failure, ang mga gamot na gliclazide, gliquidone at repaglinide ay maaaring gamitin nang walang pagsasaayos ng dosis kung ang mga pasyenteng ito ay may kasiya-siyang glycemic control. Kung hindi, kinakailangan ang paglipat sa insulin therapy.

Ang Gliclazide ay nagbibigay ng isang mababang panganib ng hypoglycemic episodes at isang nephroprotective effect, na nakumpirma sa randomized clinical trial na ADVANCE, na nakumpleto noong 2008, na nagpakita ng isang makabuluhang pagbawas sa panganib ng ESRD ng 65%, ang pag-unlad o pag-unlad ng DN ng 21% at macroalbuminuria ng 30% sa intensive glycemic control group (HbA1c 6.5%) na may binagong release gliclazide. Ang karagdagang pagsusuri ng data mula sa pag-aaral na ito, na ipinakita sa Kongreso ng European Association of Endocrinology noong 2010, ay nagpakita na ang intensive glycemic control ay hindi lamang makabuluhang nabawasan ang panganib ng pagbuo ng proteinuria, ngunit tinitiyak din ang pagbabalik ng DN sa 57% ng mga pasyente.

Mga rekomendasyon para sa pagwawasto ng arterial hypertension at kontrol ng albuminuria

Ang target na antas ng systolic blood pressure sa mga pasyenteng may diabetes ay<140 мм рт.ст. (2В)

Ang target na antas ng diastolic blood pressure sa mga pasyenteng may diabetes ay<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)

Ibaba ang systolic na presyon ng dugo (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)

Ang antihypertensive therapy ay dapat na indibidwal, at pagbabawas ng systolic na presyon ng dugo<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)

Ang mga piniling gamot sa paggamot ng hypertension na may anumang yugto ng DN ay mga gamot na humaharang sa renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS): angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) at angiotensin receptor blockers (ARBs) (1A)

Sa kaso ng hindi pagpaparaan, ang mga ACE inhibitor at ARB ay maaaring palitan.

Ang pangalawang linya ng antihypertensive therapy ay saluretics, slow calcium channel blockers (CCBs), renin inhibitors; Ang mga beta-blocker, a-blocker at mga centrally acting na gamot ay dapat isaalang-alang bilang mga huling yugto ng hypertension therapy

Sa mga pasyente na may albumin excretion na higit sa 30 mg/araw, ang paggamit ng ACEI o ARB ay inirerekomenda (1A)

Ang isang ACE inhibitor o ARB ay hindi inirerekomenda para sa pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy sa mga pasyenteng may diabetes na may normal na presyon ng dugo at albumin excretion.<30 мг/сутки (B)

Ang kumbinasyon ng dalawang RAAS blocker ay hindi inirerekomenda, sa kabila ng potensyal na pagiging epektibo sa pagbabawas ng proteinuria (3A)

Ang mga antagonist ng aldosteron ay hindi maaaring irekomenda para sa GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)

Kung ang pagiging epektibo ng mga gamot na humaharang sa mga bahagi ng RAS ay hindi sapat, ang antiproteinuric na epekto ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng pagdaragdag ng non-dihydropyridine CCBs (2B)

Kapag gumagamit ng mga ACEI o ARB, at diuretics, inirerekomenda ang pagsubaybay sa antas ng serum creatinine at potassium (2C)

Ang patuloy na pagsubaybay sa paglabas ng albumin sa ihi ay inirerekomenda upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy at ang rate ng pag-unlad ng sakit (2C)

Ang angiotensin-converting enzyme inhibitors at AT II receptor blockers ay inirerekomenda bilang mga first-line na gamot para sa paggamot ng diabetic nephropathy hindi lamang sa pagtaas ng presyon ng dugo, kundi pati na rin sa hitsura ng MAU na walang arterial hypertension.

Ang pagiging posible ng paggamit ng mga blocker ng RAAS ay tinutukoy ng epekto sa angiotensin II, isang constriction factor ng efferent renal arteriole.

Sa klinikal na paraan, ang epekto ng pagrereseta ng mga blocker ng RAAS ay dapat na matukoy sa pamamagitan ng pagbaba sa (dating nakataas) na presyon ng dugo at pagbaba sa paglabas ng protina sa ihi. Ang kawalan ng gayong dinamika ay hindi isang dahilan upang ihinto ang gamot ng pangkat na ito, dahil kahit na sa kasong ito ang epekto ng renoprotective nito ay bahagyang mapangalagaan.

Diuretics. Ang mga pasyente na may diyabetis ay hindi inirerekomenda na gumamit ng thiazide diuretics sa mga dosis na higit sa 25 mg / araw dahil sa epekto ng diabetogenic na nakasalalay sa dosis. Ang mekanismo ng epekto na ito ay nauugnay sa binibigkas na epekto ng pag-alis ng potasa ng mga gamot na ito, na humahantong sa pagkawala ng extracellular at intracellular potassium sa mga beta cells ng pancreas na may kasunod na kapansanan ng pagtatago ng insulin at pag-unlad ng hyperglycemia. Gayunpaman, sa malaking pag-aaral ng ARIC na nakabatay sa populasyon, na kinabibilangan ng higit sa 12,000 mga indibidwal na walang diabetes, ipinakita na ang pagkuha ng thiazide diuretics sa isang dosis ng 12.5-25 mg bawat araw sa loob ng 6 na taon ay hindi sinamahan ng pagtaas ng panganib ng pagbuo ng type 2 diabetes.

Ang thiazide-like diuretic indapamide, dahil sa minimal nitong potassium-remoring effect, ay walang diabetogenic effect at ligtas ito sa mga pasyenteng may mataas na panganib na magkaroon ng diabetes. Ang pag-aaral ng NESTOR ay nagpakita ng nephroprotective at cardioprotective effect ng indapamide retard na maihahambing sa enalapril.

Ang Thiazide diuretics/indapamide sa mababang dosis ay ipinapayong gamitin kapag ang GFR>50 ml/min sa mas mababang halaga ng GFR, ang paggamit ng loop diuretics (furosemide, torsemide) ay ipinahiwatig.

Mga antagonist ng calcium. Maraming mga klinikal na pag-aaral sa paggamit ng mga calcium antagonist (CA) sa mga pasyente na may hypertension ay nakumpirma ang metabolic neutrality ng mga gamot na ito. Sa mga therapeutic doses, ang AA ay walang negatibong epekto sa metabolismo ng karbohidrat at lipid, samakatuwid maaari silang malawakang magamit sa mga pasyente na may diyabetis para sa paggamot ng hypertension.

Ang mga dihydropyridine AC ay hindi ipinapayong gamitin bilang monotherapy dahil sa kanilang masamang epekto sa glomerular hemodynamics, ngunit maaari silang gamitin kasama ng ACEIs/ARBs upang mapahusay ang antihypertensive effect.

Sa kabaligtaran, ang antiproteinuric na epekto ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng pagdaragdag ng non-dihydropyridine AA kapag ang pagiging epektibo ng mga gamot na humaharang sa mga bahagi ng RAS ay hindi sapat (ayon sa mga resulta ng isang malaking meta-analysis na nagbubuod ng maraming randomized na pag-aaral sa paggamit ng AA sa sa pangkat na ito, isang pagbaba sa paglabas ng albumin sa ihi sa pamamagitan ng isang average na 30% ay ipinakita).

Mga beta blocker. Sa mga pasyente na may diyabetis, pati na rin sa mga indibidwal na may mataas na panganib na magkaroon ng type 2 diabetes (na may labis na katabaan o metabolic syndrome), kinakailangang isaalang-alang ang hanay ng mga metabolic side effect ng mga beta blocker. Karaniwan, ang lahat ng metabolic effect ng beta blockers ay nauugnay sa blockade ng beta2-adrenergic receptors at hindi gaanong binibigkas sa mga selective beta blocker. Gayunpaman, dapat tandaan na ang pagpili ng mga beta-blocker ay nakasalalay sa dosis at nawawala kapag ang mataas na dosis ng beta1-selective beta-blockers ay inireseta.

Tungkol sa pagbagal ng rate ng pagbaba sa GFR sa DN, pagbabawas ng albuminuria o proteinuria, halos lahat ng mga pag-aaral ay napansin ang higit na pagiging epektibo ng mga inhibitor ng ACE kumpara sa mga beta blocker. Gayunpaman, ang mga gamot mula sa beta blocker group na may aktibidad na vasodilator - nebivolol at carvedilol - ay maaaring magkaroon ng karagdagang nephroprotective effect.

Kontrol ng Glycosaminoglycans at proteinuria

Ipinakita na, sa kabila ng isang multifactorial na diskarte sa paggamot ng DN (mahigpit na kontrol ng glycemic, pagpapanatili ng mga target na antas ng presyon ng dugo gamit ang RAS blockade, ang paggamit ng mga statin at aspirin), ang pagbuo ng albuminuria ay pinipigilan lamang sa ilang mga pasyente.

Ang paggamit ng gamot na sulodexide, na naglalaman ng isang halo ng glycosaminoglycans, ay tinitiyak ang pagpapanumbalik ng charge-selective barrier ng renal filter at may nephroprotective effect. Pananaliksik ni Di.N.A.S. ay nagpakita na ang paggamit ng sulodexide sa isang dosis na 200 mg/araw sa loob ng 4 na buwan ay humahantong sa pagbaba sa paglabas ng albumin sa ihi ng higit sa 50% sa 60% ng mga pasyenteng may diabetes na may MAU.

Bilang karagdagan sa nephroprotective effect, ang gamot ay may antithrombotic at antiaggregation effect, pagpapabuti ng hemodynamics sa microvasculature, at tumutulong din na mabawasan ang mga lipid ng plasma dahil sa pag-activate ng lipoprotein lipase. Ayon sa 2013 Algorithms for Specialized Medical Care para sa mga Pasyente na may Diabetes Mellitus, ang glycosaminoglycans (sulodexide) ay maaaring gamitin sa mga yugto ng albuminuria A2 at A3.

Mga rekomendasyon para sa paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may diabetes at CKD

Ang therapy na nagpapababa ng lipid na may mga statin o kumbinasyon ng statin/ezetimibe ay ipinahiwatig upang mabawasan ang panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular, kabilang ang mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng bato (1B)

Sa mga pasyente na may DN, ang layunin ng lipid-lowering therapy ay ang antas ng LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)

Hindi inirerekumenda na simulan ang lipid-lowering therapy sa mga pasyente na may diabetes sa hemodialysis sa kawalan ng mga tiyak na cardiovascular indications para sa kanilang paggamit (1B)

Ang mga pasyente na may diabetes, CKD at dyslipidemia ay may pinakamataas na panganib na magkaroon ng cardiovascular pathology. Samakatuwid, ang lahat ng mga internasyonal na rekomendasyon na tumutukoy sa mga target na halaga para sa mga antas ng lipid ng dugo sa diabetes ay pangunahing nakatuon sa mga doktor sa pagbabawas ng panganib sa cardiovascular.

Ang mga statin o ang kanilang kumbinasyon sa ezetimibe ay ang napiling paggamot, binabawasan ang TC, triglycerides at bahagyang pagtaas ng HDL. Sa GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.

R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova

Ang diabetes sa modernong mundo ay matagal nang nakakuha ng masamang reputasyon bilang isang hindi nakakahawang epidemya.

Ang sakit ay naging mas bata sa mga nagdaang taon; kasama sa mga pasyente ng endocrinologist ang parehong 30- at 20 taong gulang.

Kung ang isa sa mga komplikasyon - nephropathy - ay maaaring lumitaw pagkatapos ng 5-10 taon, kung gayon ito ay madalas na nasuri na sa oras ng diagnosis.

Ang diagnosis ng diabetic nephropathy ay nagpapahiwatig ng pinsala sa mga elemento ng pag-filter sa mga bato (glomeruli, tubules, arteries, arterioles) bilang isang resulta ng isang malfunction sa metabolismo ng carbohydrates at lipids.

Ang pangunahing dahilan para sa pagbuo ng nephropathy sa mga diabetic ay isang pagtaas sa mga antas ng glucose sa dugo.

Sa isang maagang yugto, ang pasyente ay bubuo pagkatuyo, hindi kasiya-siyang lasa sa bibig, pangkalahatang kahinaan at pagbaba ng gana.

Kabilang din sa mga sintomas ay nadagdagan ang dami ng ihi na ginawa, madalas na pagnanasa na umihi sa gabi.

Ang nephropathy ay ipinahiwatig din ng mga pagbabago sa mga klinikal na pagsusuri: nabawasan ang mga antas ng hemoglobin, tiyak na gravity ng ihi, tumaas na antas ng creatinine, atbp. Sa mas advanced na mga yugto, ang mga sintomas sa itaas ay idinagdag mga kaguluhan sa gastrointestinal tract, pangangati, pamamaga at hypertension.

Mahalaga!

Kung ang isang pasyente ay nasuri na may diabetes, kinakailangan na kumuha ng pagsusuri sa dugo para sa creatinine (na may pagkalkula ng glomerular filtration rate) at isang pangkalahatang pagsusuri sa ihi ng hindi bababa sa isang beses sa isang taon upang masubaybayan ang kondisyon ng mga bato!

Differential diagnosis

Upang maitatag nang tama ang diagnosis, dapat tiyakin ng doktor na ang mga bato ay nabigo dahil sa diabetes at hindi sa iba pang mga sakit.

Ang pasyente ay dapat sumailalim sa isang pagsusuri sa dugo para sa creatinine, isang pagsusuri sa ihi para sa albumin, microalbumin at creatinine.

Ang mga pangunahing tagapagpahiwatig para sa pag-diagnose ng diabetic nephropathy ay albuminuria at glomerular filtration rate (simula dito ay GFR).

Bukod dito, ito ay ang pagtaas ng albumin (protina) na paglabas sa ihi na nagpapahiwatig ng paunang yugto ng sakit.

Ang GFR ay maaari ring magpakita ng mataas na mga halaga sa mga unang yugto, na bumababa habang umuunlad ang sakit.

Kinakalkula ang GFR gamit ang mga formula, minsan sa pamamagitan ng Reberg-Tareev test.

Karaniwan, ang GFR ay katumbas o higit sa 90 ml/min/1.73 m2. Ang diagnosis ng "renal nephropathy" ay ginawa sa isang pasyente kung siya ay may nabawasan na antas ng GFR sa loob ng 3 o higit pang buwan at may mga abnormalidad sa pangkalahatang klinikal na pagsusuri ng ihi.

Mayroong 5 pangunahing yugto ng sakit:

Paggamot

Ang mga pangunahing layunin sa paglaban sa nephropathy ay hindi mapaghihiwalay na nauugnay sa paggamot ng diabetes sa pangkalahatan. Kabilang dito ang:

nabawasan ang mga antas ng asukal sa dugo;
pagpapapanatag ng presyon ng dugo;
normalisasyon ng mga antas ng kolesterol.

Mga gamot upang labanan ang nephropathy

Para sa paggamot ng mataas na presyon ng dugo sa panahon ng diabetic nephropathy Ang mga ACE inhibitor ay napatunayang epektibo.

Ang mga ito sa pangkalahatan ay may magandang epekto sa cardiovascular system at binabawasan ang panganib ng late-stage nephropathy.

Minsan ang mga pasyente ay nakakaranas ng reaksyon sa grupong ito ng mga gamot sa anyo ng isang tuyong ubo., pagkatapos ay ang kagustuhan ay dapat ibigay sa angiotensin-II receptor blockers. Ang mga ito ay medyo mas mahal, ngunit walang mga kontraindiksyon.

Ang mga ACE inhibitor at angiotensin receptor blocker ay hindi maaaring gamitin nang sabay.

Kung bumaba ang GFR, kailangang ayusin ng pasyente ang dosis ng insulin at mga gamot na nagpapababa ng glucose. Magagawa lamang ito ng isang doktor batay sa pangkalahatang klinikal na larawan.

Hemodialysis: mga indikasyon, pagiging epektibo

Minsan ang paggamot sa droga ay hindi nagbibigay ng nais na mga resulta at ang GFR ay nagiging mas mababa sa 15 ml/min/m2, pagkatapos ay inireseta ang pasyente ng renal replacement therapy.

Kasama rin sa kanyang patotoo ang:

isang malinaw na pagtaas sa mga antas ng potasa sa dugo, na hindi nababawasan ng gamot;
pagpapanatili ng likido sa katawan, na maaaring maging sanhi ng malubhang kahihinatnan;
nakikitang sintomas ng malnutrisyon ng protina-enerhiya.

Isa sa mga umiiral na paraan ng replacement therapy, kasama ang peritoneal dialysis at kidney transplantation, ay hemodialysis.

Upang matulungan ang pasyente, nakakonekta siya sa isang espesyal na aparato na gumaganap ng pag-andar ng isang artipisyal na bato - nililinis nito ang dugo at ang katawan sa kabuuan.

Ang paraan ng paggamot na ito ay magagamit sa mga departamento ng ospital, dahil ang pasyente ay dapat manatili malapit sa aparato para sa mga 4 na oras 3 beses sa isang linggo.

Pinapayagan ka ng hemodialysis na i-filter ang dugo, alisin ang mga lason at lason mula sa katawan, at gawing normal ang presyon ng dugo.

Kabilang sa mga posibleng komplikasyon ang pagbaba ng presyon ng dugo at impeksiyon.

Ang mga kontraindikasyon para sa hemodialysis ay: malubhang sakit sa pag-iisip, tuberculosis, kanser, pagkabigo sa puso, stroke, ilang sakit sa dugo, edad na higit sa 80 taon. Ngunit sa napakalubhang mga kaso, kapag ang buhay ng isang tao ay nakabitin sa balanse, walang mga kontraindikasyon para sa hemodialysis.

Pinapayagan ka ng hemodialysis na pansamantalang ibalik ang function ng bato, sa pangkalahatan, pinapahaba nito ang buhay ng 10-12 taon. Kadalasan, ginagamit ng mga doktor ang paggamot na ito bilang pansamantalang paggamot bago ang isang kidney transplant.

Diet at pag-iwas

Ang isang pasyente na may nephropathy ay obligadong gamitin ang lahat ng posibleng levers para sa paggamot. Ang wastong napiling diyeta ay hindi lamang makakatulong dito, ngunit mapabuti din ang pangkalahatang kondisyon ng katawan.

Upang gawin ito, ang pasyente ay dapat:

kumain ng kaunting protina na pagkain (lalo na sa pinagmulan ng hayop);
limitahan ang paggamit ng asin sa panahon ng pagluluto;
kung ang antas ng potasa sa dugo ay mababa, magdagdag ng mga pagkaing mayaman sa elementong ito sa diyeta (saging, bakwit, cottage cheese, spinach, atbp.);
tanggihan ang maanghang, pinausukan, adobo, de-latang pagkain;
uminom ng kalidad na inuming tubig;
lumipat sa fractional na pagkain;
limitahan ang mga pagkaing mataas sa kolesterol sa iyong diyeta;
bigyan ng kagustuhan ang "tamang" carbohydrates.

Mababang protina na diyeta– basic para sa mga pasyenteng may nephropathy. Napatunayang siyentipiko na ang malalaking halaga ng protina sa diyeta ay may direktang nephrotoxic effect.

Sa iba't ibang yugto ng sakit, ang diyeta ay may sariling mga katangian. Para sa microalbuminaria, ang protina sa kabuuang diyeta ay dapat na 12-15%, iyon ay hindi hihigit sa 1 g bawat 1 kg ng timbang ng katawan.

Kung ang pasyente ay dumaranas ng mataas na presyon ng dugo, kailangan mong limitahan ang iyong pang-araw-araw na paggamit ng asin sa 3-5 g (mga isang kutsarita). Ang pagkain ay hindi dapat magdagdag ng asin pang-araw-araw na nilalaman ng calorie na hindi hihigit sa 2500 calories.

Sa yugto ng proteinuria dapat bawasan ang paggamit ng protina sa 0.7 g bawat kilo ng timbang, at asin - hanggang 2-3 g bawat araw. Ang pasyente ay dapat na ibukod ang lahat ng mga pagkaing mataas sa asin mula sa diyeta, na nagbibigay ng kagustuhan sa kanin, oatmeal at semolina, repolyo, karot, patatas, at ilang uri ng isda. Tanging tinapay na walang asin ang pinapayagan.

Diyeta sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato nagsasangkot ng pagbabawas ng paggamit ng protina sa 0.3 g bawat araw at paghihigpit sa diyeta ng mga pagkain na may posporus. Kung ang pasyente ay nakakaramdam ng "pagkagutom sa protina", siya ay inireseta ng mga gamot na may mahahalagang mahahalagang amino acid.

Upang maging epektibo ang diyeta na mababa ang protina (iyon ay, pinipigilan nito ang pag-unlad ng mga proseso ng sclerotic sa mga bato), ang dumadating na manggagamot ay dapat makamit ang matatag na kabayaran sa metabolismo ng karbohidrat at patatagin ang presyon ng dugo ng pasyente.

Ang diyeta na may mababang protina ay hindi lamang mga pakinabang, kundi pati na rin ang mga limitasyon at disadvantages nito. Ang pasyente ay dapat na sistematikong subaybayan ang antas ng albumin, mga elemento ng bakas, ang ganap na bilang ng mga lymphocytes at mga pulang selula ng dugo sa dugo. At panatilihin din ang isang talaarawan ng pagkain at regular na ayusin ang iyong diyeta, depende sa mga tagapagpahiwatig sa itaas.

- mga tiyak na pathological na pagbabago sa mga daluyan ng bato na nangyayari sa diabetes mellitus ng parehong uri at humantong sa glomerulosclerosis, nabawasan ang pag-andar ng pagsasala ng mga bato at ang pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato (CRF). Ang diabetic nephropathy ay clinically manifested sa pamamagitan ng microalbuminuria at proteinuria, arterial hypertension, nephrotic syndrome, mga palatandaan ng uremia at talamak na pagkabigo sa bato. Ang diagnosis ng diabetic nephropathy ay batay sa pagtukoy ng antas ng albumin sa ihi, ang clearance ng endogenous creatinine, ang protina at lipid spectrum ng dugo, data ng ultrasound ng mga bato, at pagsusuri sa ultrasound ng mga daluyan ng bato. Sa paggamot ng diabetic nephropathy, diyeta, pagwawasto ng karbohidrat, protina, at metabolismo ng taba, pagkuha ng ACE at ARB inhibitors, detoxification therapy, at, kung kinakailangan, hemodialysis at paglipat ng bato ay ipinahiwatig.

Ang diabetic nephropathy ay isang late complication ng diabetes mellitus type 1 at 2 at isa sa mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may ganitong sakit. Ang pinsala sa malalaki at maliliit na daluyan ng dugo na nabubuo sa diabetes (diabetic macroangiopathy at microangiopathy) ay nag-aambag sa pinsala sa lahat ng organ at system, pangunahin ang mga bato, mata, at nervous system.

Ang diabetic nephropathy ay nangyayari sa 10-20% ng mga pasyente na may diabetes; Medyo mas madalas, ang nephropathy ay nagpapalubha sa kurso ng uri ng sakit na umaasa sa insulin. Ang diabetic nephropathy ay mas madalas na nakikita sa mga lalaking pasyente at sa mga taong may type 1 diabetes mellitus na nabuo sa panahon ng pagdadalaga. Ang pinakamataas na pag-unlad ng diabetic nephropathy (yugto ng talamak na pagkabigo sa bato) ay sinusunod kapag ang diabetes ay tumatagal ng 15-20 taon.

Mga sanhi ng diabetic nephropathy

Ang diabetic nephropathy ay sanhi ng mga pathological na pagbabago sa renal vessels at glomeruli ng capillary loops (glomeruli), na nagsasagawa ng filtration function. Sa kabila ng iba't ibang mga teorya ng pathogenesis ng diabetic nephropathy na isinasaalang-alang sa endocrinology, ang pangunahing kadahilanan at trigger para sa pag-unlad nito ay hyperglycemia. Ang diabetic nephropathy ay nangyayari dahil sa pangmatagalang hindi sapat na kabayaran para sa mga karamdaman sa metabolismo ng carbohydrate.

Ayon sa metabolic theory ng diabetic nephropathy, ang patuloy na hyperglycemia ay unti-unting humahantong sa mga pagbabago sa mga proseso ng biochemical: non-enzymatic glycosylation ng mga molekula ng protina ng renal glomeruli at isang pagbawas sa kanilang functional na aktibidad; pagkagambala sa homeostasis ng tubig-electrolyte, metabolismo ng fatty acid, pagbawas ng transportasyon ng oxygen; pag-activate ng polyol pathway para sa paggamit ng glucose at mga nakakalason na epekto sa tissue ng bato, pagdaragdag ng permeability ng mga daluyan ng bato.

Ang hemodynamic theory sa pagbuo ng diabetic nephropathy ay nagtatalaga ng pangunahing papel sa arterial hypertension at mga kaguluhan sa intrarenal na daloy ng dugo: isang kawalan ng timbang sa tono ng afferent at efferent arterioles at isang pagtaas sa presyon ng dugo sa loob ng glomeruli. Ang pangmatagalang hypertension ay humahantong sa mga pagbabago sa istruktura sa glomeruli: una, sa hyperfiltration na may pinabilis na pagbuo ng pangunahing ihi at pagpapalabas ng mga protina, pagkatapos ay sa pagpapalit ng glomerular tissue na may connective tissue (glomerulosclerosis) na may kumpletong occlusion ng glomeruli, isang pagbawas. sa kanilang kapasidad sa pagsasala at pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.

Ang teorya ng genetic ay batay sa pagkakaroon ng isang pasyente na may diabetic nephropathy ng genetically determined predisposing factor na nagpapakita ng kanilang mga sarili sa metabolic at hemodynamic disorder. Ang lahat ng tatlong mekanismo ng pag-unlad ay kasangkot at malapit na nakikipag-ugnayan sa isa't isa sa pathogenesis ng diabetic nephropathy.

Ang mga kadahilanan ng panganib para sa diabetic nephropathy ay arterial hypertension, matagal na hindi makontrol na hyperglycemia, impeksyon sa ihi, mga lipid metabolism disorder at labis na timbang, kasarian ng lalaki, paninigarilyo, at paggamit ng mga nephrotoxic na gamot.

Mga sintomas ng diabetic nephropathy

Ang diabetic nephropathy ay isang mabagal na progresibong sakit, ang klinikal na larawan nito ay nakasalalay sa yugto ng mga pagbabago sa pathological. Sa pagbuo ng diabetic nephropathy, ang mga yugto ng microalbuminuria, proteinuria at end-stage na talamak na pagkabigo sa bato ay nakikilala.

Sa mahabang panahon, ang diabetic nephropathy ay asymptomatic, nang walang anumang panlabas na pagpapakita. Sa paunang yugto ng diabetic nephropathy, mayroong isang pagtaas sa laki ng glomeruli ng mga bato (hyperfunctional hypertrophy), nadagdagan ang daloy ng dugo sa bato at isang pagtaas sa glomerular filtration rate (GFR). Ilang taon pagkatapos ng simula ng diabetes mellitus, ang mga paunang pagbabago sa istruktura sa glomerular apparatus ng mga bato ay sinusunod. Ang isang mataas na dami ng glomerular filtration ay nananatili, at ang paglabas ng albumin sa ihi ay hindi lalampas sa mga normal na antas (

Ang nagsisimulang diabetic nephropathy ay bubuo ng higit sa 5 taon mula sa simula ng patolohiya at ipinahayag ng pare-pareho ang microalbuminuria (> 30-300 mg / araw o 20-200 mg / ml sa ihi ng umaga). Ang pana-panahong pagtaas ng presyon ng dugo ay maaaring mangyari, lalo na sa panahon ng pisikal na aktibidad. Ang pagkasira sa kagalingan ng mga pasyente na may diabetic nephropathy ay sinusunod lamang sa mga huling yugto ng sakit.

Ang klinikal na makabuluhang diabetic nephropathy ay bubuo pagkatapos ng 15-20 taon na may type 1 diabetes mellitus at nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na proteinuria (antas ng protina ng ihi -> 300 mg / araw), na nagpapahiwatig ng hindi na maibabalik na pinsala. Ang daloy ng dugo sa bato at pagbaba ng GFR, ang arterial hypertension ay nagiging pare-pareho at mahirap itama. Ang nephrotic syndrome ay bubuo, na ipinakita ng hypoalbuminemia, hypercholesterolemia, peripheral at cavitary edema. Ang mga antas ng creatinine at urea sa dugo ay normal o bahagyang tumaas.

Sa yugto ng terminal ng diabetic nephropathy, mayroong isang matalim na pagbaba sa mga pag-andar ng pagsasala at konsentrasyon ng mga bato: napakalaking proteinuria, mababang GFR, isang makabuluhang pagtaas sa antas ng urea at creatinine sa dugo, ang pagbuo ng anemia, malubhang edema . Sa yugtong ito, ang hyperglycemia, glycosuria, paglabas ng ihi ng endogenous insulin, pati na rin ang pangangailangan para sa exogenous na insulin ay maaaring makabuluhang bawasan. Ang Nephrotic syndrome ay umuunlad, ang presyon ng dugo ay umabot sa mataas na halaga, ang dyspeptic syndrome, uremia at talamak na pagkabigo sa bato ay nagkakaroon ng mga palatandaan ng pagkalason sa sarili ng katawan na may mga produktong metaboliko at pinsala sa iba't ibang mga organo at sistema.

Diagnosis ng diabetic nephropathy

Ang maagang pagsusuri ng diabetic nephropathy ay isang kritikal na hamon. Upang makapagtatag ng diagnosis ng diabetic nephropathy, isang biochemical at pangkalahatang pagsusuri sa dugo, isang biochemical at pangkalahatang pagsusuri sa ihi, isang pagsusuri sa Reberg, isang pagsusuri sa Zimnitsky, at isang ultrasound scan ng mga daluyan ng bato.

Ang mga pangunahing marker ng mga unang yugto ng diabetic nephropathy ay microalbuminuria at glomerular filtration rate. Sa taunang pagsusuri sa mga pasyenteng may diabetes, sinusuri ang araw-araw na paglabas ng albumin sa ihi o ang ratio ng albumin/creatinine sa bahagi ng umaga.

Ang paglipat ng diabetic nephropathy sa yugto ng proteinuria ay tinutukoy ng pagkakaroon ng protina sa isang pangkalahatang pagsusuri sa ihi o paglabas ng albumin sa ihi sa itaas ng 300 mg/araw. Mayroong pagtaas sa presyon ng dugo at mga palatandaan ng nephrotic syndrome. Ang huling yugto ng diabetic nephropathy ay hindi mahirap masuri: bilang karagdagan sa napakalaking proteinuria at pagbaba ng GFR (mas mababa sa 30 - 15 ml / min), isang pagtaas sa mga antas ng creatinine at urea sa dugo (azotemia), anemia. , acidosis, hypocalcemia, hyperphosphatemia, hyperlipidemia, facial edema ay idinagdag at ang buong katawan.

Mahalagang magsagawa ng differential diagnosis ng diabetic nephropathy sa iba pang mga sakit sa bato: talamak na pyelonephritis, tuberculosis, talamak at talamak na glomerulonephritis. Para sa layuning ito, maaaring isagawa ang bacteriological examination ng ihi para sa microflora, ultrasound ng mga bato, at excretory urography. Sa ilang mga kaso (na may maagang pag-unlad at mabilis na pagtaas ng proteinuria, biglaang pag-unlad ng nephrotic syndrome, patuloy na hematuria), ang isang fine-needle aspiration biopsy ng bato ay isinasagawa upang linawin ang diagnosis.

Paggamot ng diabetic nephropathy

Ang pangunahing layunin ng paggamot ng diabetic nephropathy ay upang maiwasan at maantala hangga't maaari ang karagdagang pag-unlad ng sakit sa talamak na pagkabigo sa bato, at bawasan ang panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon ng cardiovascular (coronary artery disease, myocardial infarction, stroke). Ang karaniwan sa paggamot ng iba't ibang yugto ng diabetic nephropathy ay mahigpit na kontrol sa asukal sa dugo, presyon ng dugo, kabayaran para sa mga karamdaman ng mineral, carbohydrate, protina at lipid metabolismo.

Ang mga unang pagpipiliang gamot sa paggamot ng diabetic nephropathy ay angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors: enalapril, ramipril, trandolapril at angiotensin receptor antagonists (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, na nag-normalize ng systemic at intraglomerular hypertension at nagpapabagal sa pag-unlad ng ang sakit. Ang mga gamot ay inireseta kahit na may normal na presyon ng dugo sa mga dosis na hindi humantong sa pag-unlad ng hypotension.

Simula sa yugto ng microalbuminuria, ang isang mababang protina, walang asin na diyeta ay ipinahiwatig: nililimitahan ang pagkonsumo ng protina ng hayop, potasa, posporus at asin. Upang mabawasan ang panganib ng pagbuo ng mga sakit sa cardiovascular, kinakailangan upang iwasto ang dyslipidemia sa pamamagitan ng diyeta na mababa ang taba at pagkuha ng mga gamot na normalize ang spectrum ng lipid ng dugo (L-arginine, folic acid, statins).

Sa yugto ng terminal ng diabetic nephropathy, ang detoxification therapy, pagwawasto ng paggamot sa diabetes, pagkuha ng mga sorbents, anti-azotemic agent, normalisasyon ng mga antas ng hemoglobin, at pag-iwas sa osteodystrophy ay kinakailangan. Kung mayroong matinding pagkasira sa paggana ng bato, itinataas ang tanong kung ang pasyente ay dapat sumailalim sa hemodialysis, tuluy-tuloy na peritoneal dialysis, o surgical treatment sa pamamagitan ng paglipat ng donor kidney.

Pagtataya at pag-iwas sa diabetic nephropathy

Ang microalbuminuria, na may napapanahong at sapat na paggamot, ay ang tanging nababagong yugto ng diabetic nephropathy. Sa yugto ng proteinuria, posible na pigilan ang pag-unlad ng sakit sa talamak na pagkabigo sa bato, habang ang pag-abot sa yugto ng terminal ng diabetic nephropathy ay humahantong sa isang kondisyon na hindi tugma sa buhay.

Sa kasalukuyan, ang diabetic nephropathy at ang nagreresultang talamak na pagkabigo sa bato ay ang nangungunang mga indikasyon para sa kapalit na therapy - hemodialysis o paglipat ng bato. Ang CRF dahil sa diabetic nephropathy ay bumubuo ng 15% ng lahat ng pagkamatay sa mga pasyenteng may type 1 diabetes na wala pang 50 taong gulang.

Ang pag-iwas sa diabetic nephropathy ay binubuo ng sistematikong pagsubaybay sa mga pasyenteng may diabetes ng isang endocrinologist-diabetologist, napapanahong pagwawasto ng therapy, patuloy na pagsubaybay sa sarili ng mga antas ng glycemic, at pagsunod sa mga rekomendasyon ng dumadating na manggagamot.

Inirerekomenda na makamit ang kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat upang maiwasan ang pag-unlad at pabagalin ang pag-unlad ng CKD sa mga pasyente na may diyabetis.

Mga komento. Ang papel na ginagampanan ng pagkamit ng kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat para sa pag-iwas sa pag-unlad at pag-unlad ng DN ay nakakumbinsi na ipinakita sa pinakamalaking pag-aaral - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes at Vascular Disease - Preterax at Diamicron Modified Release Controlled Evaluation ) .
Ang glycemic control ay nagiging problema sa mga advanced na yugto ng CKD para sa ilang kadahilanan. Ito ay, una sa lahat, ang panganib ng hypoglycemia dahil sa pagbaba ng renal gluconeogenesis at ang akumulasyon ng insulin at antiglycemic agent at ang kanilang mga metabolite. Ang panganib ng hypoglycemia ay maaaring lumampas sa mga benepisyo ng glycemic control (hanggang sa pag-unlad ng mga arrhythmias na nagbabanta sa buhay).
Bilang karagdagan, ang pagiging maaasahan ng glycated hemoglobin (HbA1c) bilang isang tagapagpahiwatig ng kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat sa mga yugtong ito ng CKD, madalas na sinamahan ng anemia, ay limitado dahil sa pagbawas sa kalahating buhay ng mga erythrocytes, mga pagbabago sa kanilang mga katangian sa ilalim ng impluwensya ng metabolic at mekanikal na mga kadahilanan, at ang impluwensya ng therapy. Ang sitwasyon ay kumplikado sa pamamagitan ng ang katunayan na ang matinding hyperglycemia, ang pagbabago ng mga functional na katangian ng erythrocyte membrane at hemoglobin, at, nang naaayon, na humahantong sa hypoxia, pinabilis na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, at ang kanilang pagtaas ng pagdirikit sa endothelium, ay maaaring mag-ambag mismo sa isang pagbaba sa kalahating buhay ng mga erythrocytes. Gayunpaman, ang pangangailangan para sa glycemic control sa lahat ng mga yugto ng CKD ay kitang-kita, na may malaking pag-iingat kapag pinatindi ito, isinasaalang-alang ang tumaas na panganib ng cardiovascular mortality alinsunod sa kalubhaan ng renal dysfunction. Lalo na mahirap kontrolin ang glycemia sa mga pasyenteng may diabetes na tumatanggap ng dialysis therapy. Ang mga ito ay mga pasyente na may isang binuo na klinikal na larawan ng mga komplikasyon ng micro- at macrovascular, may kapansanan sa pag-andar ng autonomic nervous system, na ipinakita, bukod sa iba pang mga bagay, sa pamamagitan ng kawalan ng kakayahang makilala ang hypoglycemia, ang pinakamataas na panganib ng pangkalahatang at cardiovascular mortality. Sa ganitong komplikadong klinikal na sitwasyon, tila ipinapayong kumuha ng pinakamataas na indibidwal na diskarte upang matukoy ang mga target na glycemic control parameter at pumili ng mga gamot na nagpapababa ng glucose para sa T2DM, na isinasaalang-alang ang mga umiiral na limitasyon.
Isinasaalang-alang ng pinakabagong mga alituntunin ng KDIGO ang glycemic control bilang bahagi ng multifactorial intervention na diskarte na naglalayong kontrolin ang BP at cardiovascular na panganib. Tinutukoy ng mga rekomendasyon ng US National Kidney Foundation (NKF KDOQI) ang mga target na antas ng HbA1c sa mga taong may diabetes at CKD, na isinasaalang-alang ang mga kasalukuyang panganib:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Hindi inirerekomenda ang HbA1c target< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Ayon sa Algorithms for Specialized Medical Care, para sa mga pasyenteng may diabetes mellitus, para sa mga pasyenteng may malubhang komplikasyon, comorbidities, maikling pag-asa sa buhay, at ang panganib ng hypoglycemia, ang target na halaga ng HbA1c.
Inirerekomenda na ayusin ang dosis ng mga gamot na nagpapababa ng glucose/insulin para sa CKD C3-C5, na isinasaalang-alang ang tumaas na panganib ng hypoglycemia.
Lakas ng rekomendasyon: A (antas ng ebidensya: 1).
Mga komento. Ang insulin therapy, bilang ang pinaka-epektibo, ay nagbibigay ng pinakamalaking pagbawas sa HbA1c. Sa mga yugto 4-5 ng CKD, ang pangangailangan para sa insulin ay maaaring bumaba dahil sa isang pagbagal sa pagkasira nito, isang pagbawas sa antas ng catecholamines, renal gluconeogenesis, mga pagbabago sa nutritional status na may hypoproteinemia, na nangangailangan ng kaukulang pagbawas ng dosis. Mahalagang tandaan ang dalas ng autonomic neuropathy sa mga pasyente na may CKD, na ipinakita, bukod sa iba pang mga bagay, sa pamamagitan ng hindi pagkilala sa "hypo". Dapat pansinin na ang mga analogue ng insulin ay mas kanais-nais para sa pangkat na ito ng mga pasyente, dahil sa kanilang mga pakinabang sa pagliit ng panganib ng hypoglycemia at ang pangangailangan para sa pagsubaybay sa glycemic. Ang mas kaunting pansin ay binabayaran sa posibilidad ng pagbuo ng insulin resistance na may katumbas na pagtaas sa pangangailangan para sa insulin sa mga advanced na yugto ng CKD sa ilalim ng impluwensya ng uremic toxins, hyperparathyroidism, kakulangan sa bitamina D, labis na katabaan, at antas ng glucose sa mga solusyon sa dialysis.
Ang mga sulfonylurea ay may parehong mahabang kasaysayan ng paggamit tulad ng metformin** - higit sa 50 taon. Ang pangkat na ito ay may binibigkas na hypoglycemic effect, na tumataas laban sa background ng pagbaba ng GFR dahil sa akumulasyon ng mga aktibong metabolite. Ang iba pang mga kadahilanan ay maaaring mag-ambag sa pagtaas ng panganib ng hypoglycemia - mataas na dosis, paglaktaw ng carbohydrates, kakulangan ng nutrisyon, pagbaba ng gana, labis na pag-inom ng alkohol, dysfunction ng atay, pagpalya ng puso, mas matanda, pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot (aspirin**, sulfonamides, gemifibrosil, warfarin **, atbp.;), na may kakayahang ilipat ang mga sulfonylurea na gamot sa plasma mula sa kanilang koneksyon sa mga protina. Sa pagbuo ng patolohiya ng bato (kabilang ang yugto 4 CKD), posible na gumamit ng gliclazide **, glimepiride, gliquidone sa isang pinababang dosis, napapailalim sa sapat na kontrol ng glycemic.
Ang isang kinatawan ng pangkat ng mga glinide na may nakapagpapasigla na epekto sa pagtatago ng insulin (mas binibigkas kaysa sa sulfonylureas at, nang naaayon, isang mas mababang panganib ng hypoglycemia), repaglinide **, ay na-metabolize pangunahin sa atay. Ang paggamit ng gamot na ito ay hindi kontraindikado sa mga taong may CKD, kabilang ang mga nasa dialysis.
Ang mga glitazone ay hindi lamang isang hypoglycemic na epekto dahil sa pagtaas ng sensitivity ng insulin, kundi pati na rin isang direktang podocytoprotective effect, na independiyente sa glycemia, na nakumpirma sa mga eksperimentong at klinikal na pag-aaral sa mga non-diabetic na pinsala sa bato, na ginagawang talagang kaakit-akit para sa mga pasyente na may diabetes at CKD. Ngunit ang itinatag na mga asosasyon sa paggamit ng mga gamot na ito na may fluid retention, weight gain, worsening heart failure (madalas na sinamahan ng renal pathology bilang bahagi ng nephrocardial syndrome), osteoporosis, lalo na sa menopausal na kababaihan, at kanser sa pantog, paliitin ang mga indikasyon para sa kanilang paggamit. Sa kabila ng mababang panganib ng hypoglycemia at mga pharmacokinetics na hindi nangangailangan ng pagbabago ng dosis, ang mga glitazone ay nangangailangan ng matinding pag-iingat kapag ginamit sa mga indibidwal na may GFR na mas mababa sa 60 ml/min/1.73 m2.
Ang mga alpha-glucosidase inhibitors ay may limitadong hypoglycemic effect na may mga side effect (pagbuo ng gas, pagtatae) na nililimitahan ang kanilang paggamit. Ang mga gamot na ito ay hindi inirerekomenda kung ang pag-andar ng bato ay nabawasan.
Ang paghahanap para sa mga paraan ng pagkontrol sa metabolismo ng carbohydrate na nakakatugon sa mga modernong kinakailangan para sa pagiging epektibo at kaligtasan sa mga taong may CKD ay tumutukoy sa pagtaas ng interes sa mga posibilidad ng mga makabagong incretin-type na gamot. Ang mga ito ay umaakma sa therapeutic arsenal ng clinician sa pamamagitan ng pagpapabuti ng beta cell function, pagpapahusay ng glucose-dependent insulin secretion na may mababang panganib ng hypoglycemia, pagsugpo sa mas mataas na pagtatago ng glucagon, kapaki-pakinabang na cardiovascular effect, at ang kakayahang kontrolin ang timbang ng katawan. Ang mga ito ay promising at promising na paraan ng metabolic control sa kumplikadong therapy ng isang kumplikadong grupo ng mga pasyente na may T2DM at CKD. Ang partikular na atensyon kapag gumagamit ng glucagon-like peptide-1 (αGLP-1) receptor agonists sa mga pasyente na may CKD ay nararapat sa mga problema sa gastrointestinal (gastroparesis, enteropathy, atbp., na mas madalas na umuunlad sa paggamit ng exenatide), na nagpapababa sa kalidad ng buhay, nagpapalubha. glycemic control, at nakakaapekto sa nutritional status. Ang paggamit ng αGLP-1 ay maaaring magpalala sa mga problemang ito dahil sa potensyal nitong bawasan ang gastric motility at pagsipsip hindi lamang ng glucose, kundi pati na rin ng mga gamot na nangangailangan ng tumpak na kontrol sa konsentrasyon (immunosuppressants sa mga tatanggap ng kidney transplant). Ang kumbinasyon ng angiotensin-converting enzyme inhibitors at diuretics, isang kinakailangang nephroprotective therapy para sa CKD sa mga pasyente na may T2DM, ay nangangailangan ng espesyal na pagbabantay kapag nagrereseta ng exenatide dahil sa posibleng paglala ng renal dysfunction na may pagbuo ng mga side effect. Sa mga pasyente na may GFR 30-50 ml / min / 1.73 m2, ang maingat na pangangasiwa ng gamot sa ilalim ng pagsubaybay sa pag-andar ng bato ay kinakailangan. Sa mga taong may GFR na mas mababa sa 30 ml/min/1.73 m2, ang exenatide ay kontraindikado. Ang isa pang gamot ng grupong αGLP-1, ang liraglutide, na mayroong 97% homology sa human GLP-1, ay nagpapakita ng mga epektong katulad ng exenatide na may mas kaunting side effect at mas mahabang kalahating buhay, na nagpapahintulot sa gamot na maibigay isang beses sa isang araw. Ang paggamit ng liraglutide sa mga taong may CKD at ESRD (sa peritoneal dialysis) ay hindi nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa pagkakalantad nito at ang panganib ng mga side effect. Ang mga pasyente na may hypoalbuminemia ay nangangailangan ng espesyal na atensyon, dahil ang 98% ng gamot ay nakasalalay sa mga protina ng dugo. Ang karanasan sa liraglutide sa mga pasyente na may katamtamang kapansanan sa bato ay limitado pa rin. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng gamot sa mga pasyente na may malubhang kapansanan sa bato, kabilang ang mga may ESRD, ay kontraindikado.
Ang LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) na pag-aaral ay nagpakita, kasama ang pagbawas sa insidente ng cardiovascular events, pagbaba sa pag-unlad at pagtitiyaga ng macroalbuminuria sa mga pasyenteng may type 2 diabetes mellitus at mataas na panganib. ng mga sakit sa cardiovascular sa panahon ng therapy na may liraglutide.
Ang mga dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (IDPP-4) ay nakuha ang kanilang nararapat na lugar sa mga internasyonal at lokal na rekomendasyon para sa paggamot ng mga pasyente na may T2DM. Natukoy ang bisa at kaligtasan ng mga gamot na ito para sa mga taong may normal na paggana ng bato. Sa paghahambing sa iba pang mga ahente ng hypoglycemic, ang IDPP-4, kapag ginamit nang nag-iisa, ay nagpapakita ng isang mas mababang panganib ng hypoglycemia at posibleng mga side gastrointestinal effect, na ginagawang talagang kaakit-akit para sa glycemic control sa mga kondisyon ng pagbuo ng patolohiya ng bato. Ang paggamit ng mga gamot na ito para sa kapansanan sa bato ay nakasalalay sa yugto ng CKD. Lalo na dapat tandaan na ang mga substrate ng DPP-4, bilang karagdagan sa mga incretin, ay isang bilang ng mga peptide na may kilalang mga epekto sa cardiovascular - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, na nagbubukas ng mga bagong prospect, bilang karagdagan sa epekto sa glycemic control. , na nauugnay sa mga katangian ng cardio- at nephroprotective.
Ang nai-publish na mga resulta ng pananaliksik ay nagpapahiwatig ng pagiging epektibo at kaligtasan ng kasalukuyang ginagamit na IDPP-4 (sitagliptin**, vildagliptin**, saxagliptin**, linagliptin**) kapag ginamit nang mag-isa at kapag idinagdag sa patuloy na therapy sa pagpapababa ng glucose sa mga taong may pinababang GFR (kabilang ang mga taong nasa dialysis), maihahambing sa placebo sa saklaw ng mga salungat na kaganapan na potensyal na nauugnay sa mga gamot mismo, pati na rin sa renal function, cardiovascular system at ang insidente ng hypoglycemia.
Kabilang sa mga bagong gamot na aktibong binuo ng mga pharmaceutical company ay ang mga selective inhibitors ng tubular glucose reabsorption (gliflozins). Ang paggamit ng mga gamot na ito ay nakaposisyon upang mapataas ang natriuresis na may kasunod na katamtamang pagbaba sa presyon ng dugo sa pamamagitan ng epekto sa renin-angiotensin-aldosterone system (marahil ay tumataas ang pagiging epektibo ng blockade ng system na ito) at pagbaba sa timbang ng katawan na may pagtaas ng glycosuria. Kasama ng isang binibigkas na hypoglycemic effect, ayon sa mga resulta ng pananaliksik, nagpapakita sila ng isang bilang ng mga side effect na nagpapalubha sa kanilang paggamit, lalo na ang dalas ng mga impeksyon sa ihi at genital, na lubhang hindi kanais-nais sa mga taong may diabetes at pinsala sa bato. Kasabay nito, ang pag-aaral ng EMPA-REG OUTCOME, na kinabibilangan ng mga pasyenteng may mataas na panganib ng CVD, ay nagpakita ng benepisyo ng empagliflozin therapy kumpara sa placebo sa pagkamit ng composite end point (cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke. ). Mahalaga, ang mga epektong ito ay independiyente sa pag-andar ng bato - 25% ng mga kalahok ay may GFR na mas mababa sa 60 ml/min, at 28% at 11%, ayon sa pagkakabanggit, ay may MAU at proteinuria. Kasabay ng positibong epekto sa cardiovascular system, ang mga pasyente sa pangkat ng empagliflozin ay nagpakita ng pagbawas sa albuminuria.
Ang mga rekomendasyon para sa paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng glucose depende sa yugto ng CKD ay ipinakita sa Talahanayan. 9. .
Talahanayan 9. Mga gamot na antihyperglycemic na katanggap-tanggap para sa paggamit sa iba't ibang yugto ng CKD.

Paghahanda	yugto ng CKD
Metformin**	C1–3a
Glibenclamide (kabilang ang micronized) **	S1–2
Gliclazide at Gliclazide MB**	C1–4
Glimepiride	C1–4
Gliquidone	C1–4
Glipizide at glipizide retard	C1–4
Repaglinide**	C1–4
Nateglinide	C1–3
Pioglitazone	C1–4
Rosiglitazone**	C1–4
Sitagliptin**	S1–5
Vildagliptin**	S1–5
Saxagliptin**	S1–5
Linagliptin**	S1–5
Alogliptin**	S1–5
Exenatide	C1–3
Liraglutide	C1–3
Lixisenatide	C1–3
Acarbose	C1–3
Dapagliflozin**	S1–2
Empagliflozin	C1–3a
Canagliflozin	C1–3a
Mga insulin	S1–5

Para sa CKD C4 at C5, kinakailangan ang pagsasaayos ng dosis ng gamot.
Inirerekomenda na ihinto ang metformin** kapag ang GFR ay mas mababa sa 45 ml/min/1.73 m2 (CKD C3b).

Mga komento. Pinagsamang ADA (American Diabetes Association) at EASD (European Association for the Study of Diabetes) Consensus sa paggamot ng mga pasyenteng may T2DM mula 2006 at 2009. At ang bagong bersyon ng dokumentong ito mula Abril 2012 ay nagmumungkahi ng paggamit ng metformin** bilang piniling gamot sa paggamot ng T2DM, dahil ang paggamit nito ay nauugnay sa isang pagbawas sa panganib ng cardiovascular pathology, pangkalahatang pagkamatay, insulin resistance, isang mababang panganib ng hypoglycemia at pagtaas ng timbang. Hanggang kamakailan, ang paggamit ng gamot ay limitado kapag ang GFR ay bumaba sa ibaba 60 ml/min/1.73 m2 dahil sa panganib ng lactic acidosis. Gayunpaman, tulad ng ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral, ang panganib ng pagbuo ng komplikasyon na ito ay labis na tinantya at pangunahing nauugnay sa mga kondisyon ng hypoxic. Ang mga may-akda, na nagsuri ng 347 na pag-aaral na kinasasangkutan ng mga pasyente na may T2DM, ay walang nakitang katibayan ng mas mataas na panganib ng lactic acidosis kapag kumukuha ng metformin** kumpara sa iba pang mga hypoglycemic na gamot. Ang hindi makatarungan at napaaga na paghinto ng metformin** ay maaaring magpalala ng glycemic control at humantong sa pangangailangang magreseta ng iba pang mga ahente na nagpapababa ng glucose na may sariling mga problema sa kaligtasan. Ang mga alituntunin para sa paggamit ng metformin** sa US ay nagsimulang i-update noong 2011 at napagkasunduan sa UK National Institute of Health, Canadian Diabetes Association at Australian Diabetes Society. Samakatuwid, pinalawak ng mga modernong rekomendasyon ang paggamit ng metformin**, kabilang ang mga taong may stage 3 CKD, na isinasaalang-alang ang iba pang mga limitasyon (anemia, cardiac, pulmonary failure, liver dysfunction, dehydration, contrast procedures) at naaangkop na pagbawas ng dosis, pati na rin ang pagsubaybay ng renal function. Mahalagang tandaan na hindi inirerekomenda na simulan ang metformin** therapy sa CKD stage 3b.
Inirerekomenda na makamit ang target na antas ng presyon ng dugo na mas mababa sa o katumbas ng 140/85 mmHg para sa katamtamang albuminuria at mas mababa sa o katumbas ng 130/85 mmHg para sa makabuluhang albuminuria gamit ang kumbinasyong antihypertensive therapy.
Antas ng lakas ng rekomendasyon B (antas 1 ng ebidensya).
Mga komento. Ang arterial hypertension (AH) ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-unlad at pag-unlad ng DN, pati na rin sa pagbuo ng macrovascular pathology, na nangangailangan ng pag-optimize ng kontrol ng presyon ng dugo. Habang umuunlad ang DN, bumababa ang papel ng metabolic factor, at tumataas ang papel ng hemodynamic factor (hypertension, intraglomerular hypertension).
Ang 2013 ESH/ESC na mga internasyonal na alituntunin sa hypertension ay bumubuo ng mga target na antas ng presyon ng dugo sa mga pasyenteng may CKD (Talahanayan 10).
Talahanayan 10. I-target ang mga antas ng presyon ng dugo at mga diskarte sa paggamot sa mga pasyenteng may CKD.

Mga rekomendasyon	Klase ng rekomendasyon	Antas ng ebidensya
Ang pagbawas sa systolic na presyon ng dugo ay dapat isaalang-alang< 140 мм	II	B
Target na diastolic na presyon ng dugo< 90 мм для всех больных,	ako	A
Kung nakikita ang proteinuria, maaaring isaalang-alang ang pagbaba ng systolic blood pressure.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ	II	B
Ang mga blocker ng RAAS ay mas epektibo sa pagbabawas ng albuminuria kaysa sa iba pang mga antihypertensive na gamot at ipinahiwatig sa mga pasyente na may hypertension sa pagkakaroon ng microalbuminuria o overt proteinuria.	ako	A
Ang pagkamit ng target na presyon ng dugo ay karaniwang nangangailangan ng kumbinasyon na therapy inirerekumenda na pagsamahin ang mga blocker ng RAAS sa iba pang mga antihypertensive na gamot	ako	A
Ang kumbinasyon ng dalawang RAAS blocker, bagaman potensyal na mas epektibo sa pagbabawas ng proteinuria, ay hindi inirerekomenda	III	A
Ang mga antagonist ng aldosteron ay hindi maaaring irekomenda para sa GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии	III	C

Pagsusuri ng mga resulta ng mga pag-aaral kung saan ang mga pasyente na may CKD ay randomized upang makamit ang mas mababang (< 125-130 мм) и более высокого (.
Ayon sa Algorithms for Specialized Medical Care, para sa mga pasyenteng may diabetes mellitus, ang target na halaga ng presyon ng dugo para sa diabetes, kabilang ang mga pasyenteng may CKD, laban sa background ng antihypertensive therapy ay 120-140/70-85.
Ang pinakahuling rekomendasyon ng KDIGO ay nagmumungkahi ng pag-indibidwal sa target na antas ng presyon ng dugo depende sa edad, umiiral na cardiovascular pathology, comorbidities, panganib ng pag-unlad ng CKD, ang pagkakaroon o kawalan ng retinopathy (sa mga pasyenteng may diabetes at CKD) at tolerance sa therapy.
Sa type 1 diabetes, ang simula ng hypertension ay 80-90% na nauugnay sa pag-unlad ng DN. Ito ay sinusunod sa 35-40% ng mga pasyente na may type 1 diabetes Ang hypertension sa type 1 na diyabetis ay nakasalalay sa Na at umaasa sa dami. Hindi tulad ng mga pasyente na may type 1 diabetes, ang mga pasyente na may type 2 diabetes ay mayroon nang mataas na presyon ng dugo bago ang pagbuo ng DN. Sa 80% ng mga pasyente na may type 2 diabetes, sa oras ng diagnosis ng sakit, ang pagsubaybay sa outpatient ay nagpapakita ng mataas na presyon ng dugo o isang nagambalang circadian blood pressure profile (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
pagpapanatili ng sodium;
labis na pag-activate ng RAAS, hindi bababa sa lokal sa mga bato;
sympathetic hyperactivation;
nagpapabagal sa endothelium-dependent vasodilation.
Tinutukoy ng mga mekanismong ito ang pagpili ng mga antihypertensive na gamot - ACE inhibitors, ARBs, loop diuretics, sympathetic system blockers.
Ang isang mahalagang tampok ng hypertension sa mga pasyente na may diabetes ay ang mataas na dalas ng orthostatic hypotension, na tumutukoy sa mga indibidwal na target na antas ng presyon ng dugo - ang pinakamababang antas ng presyon ng dugo kung saan ang pasyente ay hindi nakakaranas ng mga epekto ng kondisyong ito.
Ang hypertension sa diyabetis, bilang isang sintomas ng pagbuo ng patolohiya ng bato, sa parehong oras ay isang malakas na kadahilanan sa pag-unlad ng DN, na tinutukoy ang pagtaas ng albuminuria, ang rate ng pagbaba ng GFR, ang kalubhaan ng mga pagbabago sa sclerotic sa renal tissue, at nadagdagan. dami ng namamatay sa mga pasyente mula sa uremia.
Inirerekomenda na magreseta ng mga inhibitor ng ACE o ARB para sa paggamot ng mga hindi buntis na pasyente na may katamtaman o makabuluhang albuminuria, na may pagsubaybay sa potasa at creatinine kahit na may normal na presyon ng dugo.

Mga komento. Ang blockade ng renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ay ang pinakamahalaga sa paggamot ng renal pathology sa mga pasyente na may diabetes, na nagbibigay ng pangunahing reno- at cardioprotective effect. Ang mga ACEI ay ang mga unang gamot na ipinakilala sa klinikal na kasanayan upang harangan ang aktibidad ng RAAS upang maiwasan ang pag-unlad at pag-unlad ng DN at hindi diabetic na mga malalang sakit sa bato. Kasama sa pinagsamang epekto ng mga ACEI at ARB ang mga antihypertensive, antiproteinuric na epekto, naantala na mga non-hemodynamic na epekto na pinagsama ng pagbaba ng renal expression ng transforming factor-beta at iba pang mga cytokine, pati na rin ang mga antiatherogenic effect sa pamamagitan ng pagbabawas ng konsentrasyon ng mga circulating adhesion molecule.
Kasama ng mga halatang pakinabang ng ACEI therapy, ang karanasan ng kanilang pangmatagalang paggamit ay nagpakita ng ilang disadvantages na naglilimita sa kanilang paggamit. Ang mga inhibitor ng ACE ay kadalasang nagiging sanhi ng tuyong ubo at angioedema, dahil sa pagbawas sa pagkasira ng bradykinin at mga katulad na vasodilatory metabolites. Ang pangmatagalang (higit sa 25 taon) na paggamit ng ACE inhibitors ay nagpakita na sa totoong klinikal na kasanayan, ang nephroprotective effect ng paggamit ng ACEI ay bubuo lamang sa 50% ng mga pasyente na may DN. Sa ilang mga pasyente na may DN, sa kabila ng paggamit ng mga ACE inhibitor, ang paggana ng bato ay patuloy na unti-unting bumababa kahit na may kasiya-siyang antas ng kontrol sa presyon ng dugo. Ang mga dahilan para sa kakulangan ng pagiging epektibo ng ACE inhibitors (escape phenomenon) ay maaaring ang aktibidad ng mga alternatibong landas para sa pagbuo ng angiotensin II (kinokontrol ng chymase, cathepsin G, tonin, atbp.), pag-abuso sa asin, pati na rin ang mga genetic na kadahilanan. Ang mga sanhi, mekanismo, oras ng pag-unlad ng kababalaghan, pati na rin ang klinikal na kahalagahan nito ay nananatiling haka-haka at hindi gaanong sakop sa panitikan.
Ang isang mas kumpleto at pumipili na blockade ng system ay maaaring ibigay ng mga ARB, na kumikilos bilang angiotensin II (AII) antagonists na may kaugnayan sa AT 1 receptors, na namamagitan sa pangunahing cardiovascular at renal effect ng RAAS activation habang pinapanatili ang function ng AT 2 receptors, pagbibigay ng karagdagang organoprotective effect. Ito ay karapat-dapat sa espesyal na pansin na ang renoprotective effect ng pangmatagalang therapy na may ARBs, hindi katulad ng ACE inhibitors, sa mga pasyente na may diabetes ay hindi nakasalalay sa polymorphism ng ACE gene (DD o II). Ang mga ARB ay mas malamang na magdulot ng hyperkalemia sa pamamagitan ng pagbabawas ng tubular reabsorption ng potassium.
Sa paggamot ng mga pasyente na may diabetes na may normal na presyon ng dugo at mga antas ng albuminuria A2 at A3, dapat ding gamitin ang mga ACE inhibitor o ARB. Sa sitwasyong ito, ang pagbabawas ng antas ng albuminuria ay maaaring ituring na isang layunin ng paggamot para sa diabetic na sakit sa bato. Ang regular na pagsubaybay sa paglabas ng albumin ay magpapahintulot sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy at ang pag-unlad ng patolohiya (IIC).
Ang paggamit ng mga ACE inhibitor at ARB ay nangangailangan ng regular na pagsubaybay sa antas ng potasa at creatinine.
Lakas ng rekomendasyon: C (antas ng ebidensya: 2).
Mga komento. Ang pagkabigo sa bato ay hindi isang kontraindikasyon para sa therapy na may mga ACE inhibitor at ARB. Dapat alalahanin na ang kanilang mga katangian ng nephroprotective ay direktang nakasalalay sa tagal ng paggamot, na binabawasan ang kanilang pagiging epektibo kapag inireseta sa mga huling yugto ng pagkabigo sa bato at pinatataas ang panganib ng mga epekto (isang pagtaas sa antas ng hypercreatininemia at potasa). Ang pagpapayo ng pagrereseta ng mga inhibitor ng ACE at ARB sa yugto ng pagkabigo sa bato ay dapat na magpasya sa isang indibidwal na batayan. Sa sitwasyong ito, ang pagsubaybay sa potassium at creatinine ay ipinag-uutos bago magreseta ng mga gamot na ito, pagkatapos ng 10 araw ng paggamot, at buwanan pagkatapos noon. Ang patuloy na pagtaas sa mga antas ng creatinine sa pamamagitan ng 30-50% pagkatapos na bawasan ang dosis ng gamot o pagtaas nito ng higit sa 50% kaagad pagkatapos magreseta ng mga gamot ay maaaring magpahiwatig ng destabilisasyon ng hemodynamics ng bato at ang pangangailangan para sa agarang paghinto ng mga blocker ng RAAS.
Ang kumbinasyon ng ACEI + ARB ang pinakakontrobersyal. Nabigo ang mga klinikal na pag-aaral na kumpirmahin ang kaligtasan at pagiging epektibo ng pinagsamang paggamit ng mga ACE inhibitor at ARB sa mga pasyenteng may diabetes.
Ang mga pagsulong sa antihypertensive therapy sa nakalipas na dalawang dekada ay nauugnay sa malawakang paggamit ng ACE inhibitors at ARBs, na partikular na kahalagahan para sa mga pasyente na may renal artery stenosis. Sa kaso ng monolateral stenosis, ang paggamit ng mga gamot na ito ay kinakailangan, una sa lahat, para sa maximum na nephroprotection ng contralateral kidney, dahil sa pag-iwas sa pangalawang glomerular hypertension sa non-ischemic nephrons at pagsugpo sa paggawa ng mga molekular na mediator ng fibrogenesis, pati na rin para sa mga kilalang positibong epekto sa cardiovascular system. Kahit na sa mga kaso kung saan ang contralateral na bato ay apektado nang walang renal artery stenosis (hypertensive nephrosclerosis), ang paunang pagbaba sa GFR ay maaaring maging matatag. Sa kaso ng kabuuang ischemia, maaari silang maging sanhi ng isang matalim na pagbaba sa GFR dahil sa isang kritikal na pagbaba sa glomerular pressure. Sa unang dalawang kaso, ipinapayong ipagpatuloy ang therapy na isinasaalang-alang ang positibong antiproliferative, anti-inflammatory cellular effects ng RAAS blockade, na sinusubaybayan ang functional na estado ng mga bato. Pagkatapos ng matagumpay na revascularization ng bato, ang mga blocker ng RAAS ay kinakailangan para sa pangmatagalang nephroprotection, anuman ang presyon ng dugo.
Ang mga ACEI at ARB ay pinipigilan ang aldosterone (ang pangwakas na produkto ng system, na nakumpirma ang papel nito bilang isang mahalagang kadahilanan sa pag-unlad ng mga sakit sa cardiovascular at bato), ngunit sa ilang mga pasyente, pagkatapos ng isang paunang panahon ng epektibong pagsugpo, ang antas nito ay maaaring tumaas muli . Ang kababalaghan ng "pag-iwas sa pagsugpo sa aldosteron" ay bubuo (sa pamamagitan ng pagkakatulad sa AII). Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nangyayari sa humigit-kumulang 20% ng mga pasyente na may heart failure at humigit-kumulang 40% na may DN. Ang pag-unlad nito ay nauugnay sa hindi kumpletong pagbara ng RAAS, hindi sapat na pagsunod, pagkakaiba-iba sa paggamit ng sodium at potassium homeostasis, mga pharmacogenetics, mga pagkakaiba sa produksyon ng AII sa mga tisyu, at sensitivity ng adrenal glands sa AII. Ang problema sa aldosterone blockade ay nananatiling di-selectivity ng malawakang ginagamit na gamot na spironolactone**, na nagbibigay-daan dito na magbigkis sa progesterone at androgen receptors (gynecomastia sa mga lalaki at menstrual dysfunction sa mga babae). Ang mga side effect na ito ay napagtagumpayan sa pamamagitan ng paggamit ng mga selective aldosterone receptor antagonist (eplerenone).
Sa pangmatagalang paggamit ng ACE inhibitors o ARBs, ang pagtaas sa aktibidad ng plasma renin ay hindi maiiwasang mangyari dahil sa pagbaba sa aktibidad ng AII at pag-activate ng negatibong feedback. Upang neutralisahin ang mataas na aktibidad ng renin ng plasma, isinasagawa ang pananaliksik sa paggamit ng mga direktang renin blocker (aliskiren). Nagpakita sila ng mga bagong posibilidad para sa pagpapahusay ng nephroprotection sa mga pasyenteng may diabetes, gayunpaman, ang pangmatagalang pagbabala sa paggamit ng mga gamot na ito ngayon ay nangangailangan ng pag-aaral.
Ang target na antas ng presyon ng dugo sa karamihan ng mga pasyente na may diabetes at DN ay hindi makakamit nang walang mga antihypertensive na gamot ng ibang mga grupo. Bilang isang patakaran, ito ay isang multicomponent therapy na may sapilitan na pakikilahok ng diuretics.
Inirerekomenda na magreseta ng mga statin sa pagkakaroon ng dyslipidemia.
Antas ng lakas ng rekomendasyon B (antas 1 ng ebidensya).
Mga komento. Ang mga panterapeutikong hakbang na naglalayong gawing normal ang metabolismo ng lipid ay nakakatulong na mapabuti ang paggana ng bato. Ang Therapy na may 3-hydroxy-3methylglutar-coenzyme A reductase inhibitors - statins - upang mapanatili ang target na metabolismo ng lipid ay pinakakatumbas para sa pag-iwas sa cardiovascular pathology at pag-unlad ng DN. Kasama ng epektibong pagwawasto ng metabolismo ng lipid, ang mga gamot na ito ay may katamtamang antiproteinuric na epekto at pinipigilan ang paggawa ng mga profibrogenic na kadahilanan. Ayon sa mga alituntunin ng NKF-KDOQI, ang paggamit ng mga statin o statin/esitimibe combination therapy ay binabawasan ang panganib ng mga pangunahing atherosclerotic na kaganapan sa mga pasyenteng may diabetes at CKD, kabilang ang mga may kidney transplant.
Hindi inirerekumenda na simulan ang statin therapy sa mga pasyente na may diabetes na ginagamot sa HD sa kawalan ng mga tiyak na cardiovascular indications para sa kanilang paggamit, na isang napakabihirang klinikal na sitwasyon.
Antas ng lakas ng rekomendasyon B (antas 1 ng ebidensya).
Inirerekomenda. Pagkamit ng target na antas ng LDL sa mga pasyenteng may diabetes sa mga advanced na yugto ng CKD - mas mababa sa 70 mg/dl (1.8 mmol/l).
Lakas ng rekomendasyon: A (antas ng ebidensya: 1).
Inirerekomenda. Reseta ng mga ahente ng antiplatelet sa kawalan ng mga kontraindikasyon.
Lakas ng rekomendasyon: B (antas ng ebidensya: 2).