Mga tahi at prinsipyo ng bituka. Pagtanggap ni Gubarev

kanin. 1. Diagram ng lokasyon ng mga organo ng tiyan

1- hepar, 2- vesiсa fellea, 3- ductus choledochus, 4- pars cardiaca ventriculi, 5- fundus ventriculi, 6- curvatura ventriculi minor, 7- corpus ventriculi, 8- lien, 9- curvatura ventriculi major, 10- colon transversurn , 11- jejunum, 12- colon descendens, 13- colon sigmoideum, 14- rectum, 15- appendix vermiformis, 16- caecum, 17- ileum, 18- colon ascendens, 19- duodenum, 20- pars pylorica ventriculi

Ayon sa kaugalian, ang maliit na bituka ay nahahati sa tatlong seksyon: ang duodenum (duodenum), ang jejunum, at ang ileum. Karamihan sa maliit na bituka, maliban sa unang bahagi ng duodenum, ay matatagpuan sa ibabang palapag ng cavity ng tiyan (sa ibaba ng mesentery ng transverse colon) bago ang pasukan sa maliit na pelvis, na umuusad sa anterior na dingding ng tiyan sa mesogastrium at, bahagyang, sa hypogastrium. Ang haba ng maliit na bituka ay mga 6-7 metro, ang average na nakahalang laki sa distal na direksyon ay mula 47 hanggang 27 mm. Sa maliit na bituka, ang proseso ng pagtunaw ng pagkain na nagmumula sa tiyan ay nakumpleto, at ang mga produkto ng panunaw at tubig ay nasisipsip sa dugo at lymphatic vascular bed sa pamamagitan ng mga capillary ng dingding ng bituka.

Ang ipinakita na manu-manong pamamaraan ay naglalayong ilarawan ang istraktura at kirurhiko patolohiya ng jejunum at ileum, bilang ang pinakakatulad na bahagi ng maliit na bituka, habang ang duodenum ay may makabuluhang mga tampok at dapat isaalang-alang nang hiwalay. Samakatuwid, ang terminong "maliit na bituka" ay dapat na higit pang maunawaan bilang jejunum at ileum.

Ang jejunum at ileum ay mga bahagi ng iisang tubo ng bituka na pumapasok sa isa't isa mula sa duodenojejunal flexure hanggang sa ileocecal opening - ang lugar ng paglipat sa malaking bituka (Fig. 2). Ang hangganan sa pagitan ng jejunum at ileum ay arbitrary, i.e. magkapareho sila sa anatomical, histological at physiological respects. Sa kabuuang haba na humigit-kumulang 6-6.5 m, ang ratio ng haba ng jejunum at ileum ay 2:3. Ang diameter ng bituka ay bumababa mula 4 cm hanggang 2.5-3 cm Ang jejunum at ileum ay matatagpuan sa ibabang palapag ng cavity ng tiyan, nakahiga sa intraperitoneally, at samakatuwid ay isang mahusay na gumagalaw na bahagi ng bituka. May kaugnayan sa spinal column, ang mga loop ng jejunum ay nakararami na matatagpuan sa kaliwang kalahati ng cavity ng tiyan, at ang ileum sa kanan.

Ang paunang seksyon ng maliit na bituka (jejunum) ay nagsisimula mula sa duodenojejunal flexure (flexura duodenojejunalis), na matatagpuan sa kaliwang anterolateral na ibabaw ng II lumbar vertebra (Fig. 2.5). Ang duodenojejunal flexure ay naayos sa diaphragm ng duodenal suspensory ligament (lig. suspensorium duodeni, ligament of Treitz), na naglalaman ng duodenal suspensory muscle (m. suspensorium duodeni).

kanin. 2. Maliit na bituka at mesenteric vessels

(ang mesentery ng maliit na bituka ay nakatagilid sa kaliwa)

1 - ileum, 2 - apendiks, 3 - cecum, 4 - arterya at ugat ng apendiks, 5 - ileal arteries at veins, 6 - ascending colon, 7 - ileocolic artery at vein, 8 - duodenum, 9- right colic artery, 10- pancreas, 11- middle colic artery, 12- superior mesenteric vein, 13- superior mesenteric artery, 14- transverse colon, 15- jejunum, 16- jejunal arteries at veins, 17- duodeno -jejunal flexure

Ang ligament ay isang mahalagang palatandaan ng operasyon, na nabuo sa pamamagitan ng mga fold ng peritoneum sa kaliwa ng liko: ang superior duodenal fold (plica duodenalis superior), kung saan ang inferior mesenteric vein (v. mesenterica inferior) at ang lower duodenal fold ( plica duodenalis inferior) pass. Sa pagitan ng mga ito ay may mga bulsa: ang upper duodenal pocket (recessus duodenalis superior), na matatagpuan sa likod ng upper duodenal fold; paraduodenal pocket (recessus paraduodenalis) - sa pagitan ng upper at lower duodenal folds; lower duodenal recess (recessus duodenalis inferior) - sa likod ng lower duodenal fold. Ang mga pocket na ito ay mga predisposing factor para sa pagbuo ng internal hernias (Treitz hernia).

Syntopically, ang duodenojejunal flexure ay superior at anteriorly katabi ng mesentery ng transverse colon; sa kanan - sa superior mesenteric vessels at ang gitnang colic artery (a. colica media), simula sa superior mesenteric artery pagkatapos ng paglabas nito mula sa ilalim ng pancreas at pagpunta sa mesentery ng transverse colon; sa kaliwa sa itaas na duodenal fold ay namamalagi ang inferior mesenteric vein; sa ibaba ay ang simula ng ugat ng mesentery ng jejunum. Sa panahon ng operasyon, upang mahanap ang duodenojejunal flexure at ang unang bahagi ng jejunum, ginagamit nila Pagtanggap ni Gubarev. Sa kasong ito, ang mas malaking omentum (omentum majus) na may transverse colon ay hinawakan ng kaliwang kamay ng siruhano at ikiling paitaas, ang mesentery ng transverse colon ay nakaunat. Ang kanang kamay, kaagad sa ibaba ng ugat ng mesentery ng bituka na ito, ay inilalagay sa gulugod, kadalasan sa pangalawang lumbar vertebra.

Sa kaliwang ibabaw ng vertebral body, ang isang loop ng bituka ay matatagpuan sa iyong mga daliri. Kung ito ay naayos sa posterior wall ng tiyan, pagkatapos ito ay isang duodenojejunal flexure, distal kung saan nagsisimula ang jejunum.

Ang jejunum at ileum ay may isang karaniwang mesentery (mesenterium), na nabuo sa pamamagitan ng dalawang layer ng peritoneum, sa pagitan nito ay nakapaloob na neurovascular formations, lymph nodes at fatty tissue. Mayroong mesenteric, kung saan nakakabit ang mesentery, at ang libreng gilid (margo mesentericus et margo liber) ng bituka. . Sa gilid ng mesenteric sa pagitan ng mga layer ng peritoneum mayroong isang strip ng bituka na pader na walang peritoneum (pars nuda) (Fig. 3).

Ang panloob na ibabaw ng dingding ng bituka ay may nakatiklop, makinis na hitsura dahil sa mga pabilog (kerkring) na mga fold (plicae circularis) at maraming bituka na villi (Larawan 3, 9).

kanin. 3 Seksyon ng dingding ng maliit na bituka

1- circular folds ng mucous membrane, 2- pars nuda ng mesenteric edge

Ang ugat ng mesentery (radix mesenterii) (Larawan 4) - ang lugar ng attachment ng maliit na bituka sa posterior na dingding ng tiyan - ay may pahilig na direksyon, umaabot mula sa kaliwang gilid ng II lumbar vertebra hanggang sa kanang sacroiliac joint, nagtatapos sa kanang iliac fossa. Ang haba ng ugat ng mesentery ng maliit na bituka ay 15-23 cm Ang distansya mula sa ugat ng mesentery sa dingding ng bituka ay tumataas mula sa jejunum hanggang sa ileum mula 13 cm hanggang 20-25 cm ang tissue sa mesentery ay tumataas mula sa unang bahagi ng jejunum hanggang sa terminal na bahagi ng ileum.

Sa kanan mula sa ugat ng mesentery hanggang sa pataas na colon ay may depresyon sa lukab ng tiyan - ang kanang mesenteric sinus (sinus mesentericus dexter), at sa kaliwa hanggang sa pababang colon ay ang kaliwang mesenteric sinus (sinus mesentericus sinister) . Ang kaliwang mesenteric sinus ay bumubukas mula sa ibaba papunta sa maliit na pelvis. Ang mga sinus ay nakikipag-usap nang mahusay sa pamamagitan ng isang makitid na agwat sa pagitan ng mesentery ng transverse colon at ng duodenojejunal flexure. Ang mesenteric sinuses ay naglalaman ng karamihan sa maliit na bituka. Klinikal na kahalagahan ng sinuses– pagkalat ng inflammatory effusion sa buong cavity ng tiyan at sa pelvis. Syntopically, ang jejunum at ileum ay katabi ng mas malaking omentum sa harap; sa likod - sa posterior parietal peritoneum, kung saan matatagpuan ang mga bato, ang mas mababang kalahati ng duodenum, ang inferior vena cava na may aorta ng tiyan at ang kanilang mga sanga; mula sa itaas - hanggang sa mesentery ng transverse colon at ang bituka mismo; sa kanan - sa cecum at pataas na colon; sa kaliwa – sa pababang colon at sigmoid colon; Mula sa ibaba, ang mga loop ng maliit na bituka ay bumaba sa pelvis.

kanin. 4. Root ng mesentery ng maliit na bituka at posterior parietal peritoneum

1- transition ng peritoneum sa ascending colon, 2- duodenum (duodenum), 3- right triangular ligament (lig. triangulare dextrum), 4- coronary ligament (lig. coronarium), 5- left triangular ligament (lig. triangulare sinistrum ), 6- diaphragmatic-colic ligament (lig. phrenicocolicum), 7- attachment ng mesentery ng transverse colon (mesocolon transversum), 8- duodenojejunal flexure (flexura duodenojejunalis), 9- transition ng peritoneum sa pababang colon, 10 - ugat ng maliit na bituka ng mesentery (radix mesenterii), 11- attachment ng mesentery ng sigmoid colon (mesocolon sigmoideum)

Ang ileum ay dumadaan sa malaking bituka (intestinum crassum) sa hangganan sa pagitan ng cecum at ng pataas na colon. Anatomically, pinaniniwalaan na ang ileum ay dumadaloy sa cecum at bumubukas dito kasama ang ileocaecal opening (ostium ileocaecale) (Fig. 6). Ito ay isang halos pahalang na puwang, na nakatali sa itaas at sa ibaba ng dalawang fold ng ileal wall, na nakausli nang pahilig sa cavity ng cecum, na bumubuo sa ileocecal valve (valva ileocaecalis, Bauhinian valve), na pumipigil sa retrograde na paggalaw ng mga bituka.

kanin. 5. Maliit na bituka at mesenteric vessels

1 - transverse colon, 2 - pancreas, 3 - anastomosis sa pagitan ng gitna at kaliwang colic arteries (Rheolan's arch), 4 - inferior mesenteric vein, 5 - inferior mesenteric artery, 6 - abdominal aorta, 7 - sigmoid arteries at veins, 8 - left common iliac vein, 9- rectum, 10- inferior vena cava, 11- mesentery ng maliit na bituka, 12- middle colic artery at vein, 13- paraduodenal recess

Sa panlabas, ang terminal ileum ay dumadaan sa cecum halos sa tamang anggulo. Samakatuwid, ang lugar na ito, lalo na sa klinikal na kasanayan, ay madalas na tinatawag na ileocecal angle o ileocecal junction (Fig. 6, 7).

Ang peritoneum ay bumubuo ng mga fold at depression dito: ang ileocolic fold (plica ileocolica) ay naglilimita sa harap ng itaas na ileocecal recess (recessus ileocaecalis superior), na matatagpuan sa pagitan ng ileum, ang mesentery nito at ang pataas na colon; ileocecal fold (plica ileocaecalis), nililimitahan sa harap ang lower ileocecal recess (recessus ileocaecalis inferior), na matatagpuan sa pagitan ng ileum, mesentery at cecum. Sa likod ng cecum sa lugar ng ileocecal junction mayroong isang retrocecal pouch (recessus retrocaecalis). Klinikal na kahalagahan ng mga bulsa– ang posibilidad ng akumulasyon ng pathological exudate ng cavity ng tiyan, lalo na mula sa kanang mesenteric sinus o kanang lateral canal. Bilang karagdagan, ang isang retrocecal hernia, na inuri bilang isang panloob na luslos ng tiyan, ay maaaring mabuo sa retrocecal pouch.

kanin. 6. Ileocecal junction

1 - ileocecal foramen, 2 - bauhinian valve, 3 - ascending colon, 4 - terminal ileum, 5 - foramen ng appendix, 6 - appendix, 7 - cecum

Supply ng dugo Ang jejunum at ileum ay isinasagawa ng maraming sangay ng superior mesenteric artery, na nagmumula sa aorta ng tiyan sa antas ng unang lumbar vertebra (Fig. 2.5). Ang superior mesenteric artery, na naglalabas ng inferior pancreatoduodenal arteries, ay pumapasok sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka medyo sa kaliwa ng ugat ng parehong pangalan. Humigit-kumulang 20 jejunal at ileal arteries (aa. jejunales et ileales) ang umaalis mula sa superior mesenteric artery patungo sa maliit na bituka, at sa lugar ng ileocecal angle mayroong malaking ileocolic artery (a. ileocolica), na nagbibigay ng distal na ileum , ang ileocecal junction, bulag at inisyal na seksyon ng pataas na colon.

Ang bawat isa sa mga jejunal at ileal arteries ay nahahati sa mga sanga na maaaring anastomose sa isa't isa. Ito ay kung paano nabuo ang mga arterial arches (arcade) ng maliit na bituka, kung saan umaalis ang mga sisidlan, na bumubuo rin ng mga arcade, hanggang sa mga arcade ng 4-5 na mga order (Fig. 8).

kanin. 7. Ileocecal anggulo

1- fold ng cecum (plicae caecalis), 2- ascending colon (colon ascendens), 3- ileocecal fold (plica ileocaecalis), 4- superior ileocaecal recess (recessus ileocaecalis superior), 5- ileum (ileum), 6- lower ileocecal recess (recessus ileocaecalis inferior), 7- mesentery ng appendix (mesoappendix), 8- vermiform appendix (appendix vermiformis), 9- cecum (caecum), 10- retrocecal recess (recessus retrocaecalis)

Mahalagang tandaan na mula sa arcade (marginal artery) na pinakamalapit sa dingding ng bituka, ang mga arterya na may direktang direksyon lamang ay umaabot sa bituka. Hindi sila nag-anastomose sa isa't isa at nakikilahok sa suplay ng dugo lamang sa isang tiyak na limitadong lugar ng dingding ng bituka.

Sa panahon ng mga operasyon sa bituka, ang ligation ng mga sanga ng arcade ay karaniwang hindi humahantong sa pagkagambala ng suplay ng dugo sa dingding ng bituka. Habang ang ligation ng mga direktang arterya ay maaaring humantong sa ischemia at nekrosis ng lugar ng bituka. Ang bilang ng mga arcade ay tumataas mula sa unang bahagi ng jejunum (1-2) patungo sa terminal na bahagi ng ileum (4-5). Ang haba ng mga tuwid na sisidlan ay may kabaligtaran na relasyon.

kanin. 8. Mga vascular arcade ng maliit na bituka

1-jejunum, 2- vasa recta, 3- arcade.

Sa panahon ng mga operasyon, mahalagang isaalang-alang ang tampok na ito ng suplay ng dugo at pakilusin ang kinakailangang seksyon ng bituka nang mas maingat at maingat, mas malapit ito matatagpuan.

Dumudugo mula sa maliit na bituka ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga ugat ng parehong pangalan sa superior mesenteric vein (v. mesenterica superior), at pagkatapos ay sa portal vein (v. porta) at higit pa sa atay.

Lymph drainage mula sa maliit na bituka ito ay nangyayari sa maraming mesenteric lymph nodes (nodi lymphatici mesenterici) - mga node ng unang pagkakasunud-sunod. Ang mga ito ay matatagpuan sa mesentery ng maliit na bituka sa ilang mga hilera, at ang pinakamalaking ay nasa ugat nito. Nabanggit na ang mga sentral na lymph node para sa jejunum at ileum ay ilang mga node na nakahiga malapit sa superior mesenteric vessels sa lugar kung saan sila ay sakop ng pancreas. Mula sa mga mesenteric node, ang lymph ay dumadaloy sa mga lumbar node, mula sa terminal ileum - sa ileocolic nodes, at pagkatapos ay kasama ang bituka ng bituka (truncus intestinalis) - sa kaliwang lumbar trunk (truncus lumbalis sinister) at sa thoracic duct (ductus). thoracicus).

Sa innervation Ang jejunum at ileum ay kinabibilangan ng vagus nerve (n. vagus), na may mga koneksyon sa celiac plexus, at ang superior mesenteric plexus (plexus mesentericus superior). Ang mga sanga ng vagus nerve ay pumasa sa mesentery kasama ang mga sisidlan, na nagbibigay ng parasympathetic at sensory innervation. Ang superior mesenteric plexus ay matatagpuan sa puno ng kahoy at mga sanga ng kaukulang arterya. Ang maliliit na splanchnic nerves (nn. splanchnici minores), na nagdadala ng sympathetic at sensory fibers mula sa lower thoracic segment ng spinal cord, ay lumahok sa pagbuo nito.

1.2. Physiology ng maliit na bituka

Ang physiological function ng maliit na bituka ay malapit na nauugnay sa histological structure nito. Ang pader ng maliit na bituka ay binubuo ng 4 na layer: mucous membrane, submucosal layer, muscular layer at serous membrane (Fig. 9).

Ang mucous membrane at submucosal layer ng bituka na pader ay nabuo pabilog(Kerkringian) tiklop(Larawan 3.9), ang pagtaas ng lugar sa ibabaw nito ng higit sa 3 beses, na mahalaga para sa mga proseso ng panunaw. Ang mauhog lamad ay may isang malaking bilang (mga 4-5 milyon) ng mga outgrowth - bituka villi(villi intestinales) (Larawan 9,10). Ang villi ay nabuo sa pamamagitan ng maluwag na connective tissue na natatakpan ng epithelium ng bituka (Larawan 10). Sa gitna ng villi mayroong isang lymphatic capillary (milky sinus), sa paligid kung saan matatagpuan ang mga capillary ng dugo.

kanin. 9. Istraktura ng pader ng maliit na bituka

1 - circular folds, 2 - bituka villi, 3 - mucous membrane, 4 - submucous membrane, 5 - circular layer ng muscular layer, 6 - longitudinal layer ng muscular layer, 7 - serous membrane.

Ang mga enterocyte ay kinakatawan ng isang solong-layer na matataas na columnar epithelium na matatagpuan sa basement membrane. Ang karamihan ng mga epithelial cells ay columnar epithelial cells na may striated brush border, na nabuo. microvilli – outgrowths ng apical plasma membrane ng enterocytes. Sa ibabaw ng microvilli mayroong isang espesyal na layer - ang glycocalyx, na binubuo ng lipoproteins at glycosaminoglycans.

Ang pangunahing pag-andar ng columnar epithelial cells ay pagsipsip. Kasama sa epithelium ng bituka ang maraming mga goblet cell - mga single-celled na glandula na naglalabas ng mucus. Bilang karagdagan, ang bituka epithelium ay naglalaman ng mga endocrine cell - endocrinecytes (Kulchitsky cells), na bumubuo sa bituka hormonal system - ang APUD system (amine content precursor uptake decarboxilation).

kanin. 10. Scheme ng istraktura ng bituka villi

1- epithelium ng bituka, 2- central lacteal sinus, 3- arterya, 4- ugat, 5- mga capillary ng dugo.

Sa mga puwang sa pagitan ng villi, nagbubukas sila sa ibabaw ng epithelium ng buong maliit na bituka. mga crypts– mga glandula ng bituka (Lieberkühn) (glandulae intestinales), na nabuo sa pamamagitan ng single-layer epithelium, na tinitiyak ang paggawa ng katas ng bituka. Sa lamina propria ng mauhog lamad, ang mga kumpol ng lymphoid nodules ay nabuo - Peyer's patches (noduli lymfoidei aggregati), na mga organo ng immune system.

Submucosal layer ay ang balangkas ng dingding ng bituka at nabuo sa pamamagitan ng maluwag na fibrous connective tissue. Isang network ng dugo at lymphatic vessels at nerves ang dumadaloy sa kapal nito. Ang mga nerbiyos ng submucosal layer ay bumubuo ng neuroganglionic plexus ng Meissner, na, kasama ang Auerbach plexus ng muscular layer, ay bumubuo ng tinatawag na nervous system ng maliit na bituka. Ang mga pormasyon na ito ay nagbibigay ng innervation ng maliit na bituka, komunikasyon sa central nervous system (central nervous system), tamang motility at secretory function ng bituka.

Muscularis binubuo ng dalawang layer. Ang panloob na layer (pabilog) ay mas makapal kaysa sa panlabas (paayon) na layer. Sa pagitan ng mga layer ng kalamnan sa maluwag na connective tissue ay matatagpuan ang nerve (Auerbach) plexus at mga daluyan ng dugo.

Serosa Ito ay kinakatawan ng isang single-layer epithelium - mesothelium, na matatagpuan sa isang connective tissue subserous base. Sinasaklaw ng serosa ang maliit na bituka sa lahat ng panig at bahagi ng visceral peritoneum.

Ang mga pag-andar ng maliit na bituka ay nahahati sa panunaw At hindi nakakatunaw.

Mga function ng digestive ay pangunahing para sa maliit na bituka at nagbibigay ng mga proseso ng panunaw ng maliit na bituka: aktibidad ng pagtatago, aktibidad ng motor at pagsipsip.

Mga function na hindi pantunaw: aktibidad ng excretory, pakikilahok sa mga proseso ng immune, hemostatic, endocrine.

Ang hormonal APUD system ng maliit na bituka ay nagbibigay endocrine (endocrine) function , na kasangkot sa regulasyon ng mga proseso ng pagtunaw at iba pang mga sistema ng buong organismo.

pantunaw ay isang kumplikadong proseso ng pisyolohikal kung saan ang pagkain na pumapasok sa digestive tract ay sumasailalim sa mekanikal at kemikal na pagbabago, at ang mga sustansya na nilalaman nito, pagkatapos ng depolymerization, ay nasisipsip sa dugo at lymph.

Sa maliit na bituka ito ay isinasagawa cavitary At parietal (membrane) pantunaw. Sa panahon ng pagtunaw ng lukab, ang hydrolysis (enzymatic breakdown) ng mga polymeric na substrate ng pagkain na pumapasok sa maliit na bituka ay nangyayari sa mga oligomer sa pamamagitan ng mga enzyme ng pancreatic juice at bituka juice na may partisipasyon ng apdo. Pagkatapos ang mga oligomer ay na-adsorbed sa apikal na lamad ng mga enterocytes, kung saan ang parietal digestion ay nangyayari sa glycocalyx layer at sa microvilli membrane - hydrolysis ng oligomer sa monomer sa pamamagitan ng bituka at pancreatic enzymes. Ang mga monomeric na substrate ay nasisipsip sa dugo at lymph sa pamamagitan ng mga enterocytes ng bituka villi. Ang mga proseso ng cavity at parietal hydrolysis ay nangyayari nang mas matindi sa proximal na bahagi ng maliit na bituka. Ang malaking lugar ng panloob na ibabaw ng maliit na bituka, na sinisiguro ng pagkakaroon ng mga fold at villi, ay makabuluhang nag-aambag sa hydrolysis.

Ang lahat ng mga proseso ng panunaw ng bituka ay kinokontrol ng mga kumplikadong neuro-humoral system, kabilang ang central at autonomic na bituka, mga hormone ng APUD system at iba pang biologically active substances. Ang intensity ng panunaw ay nakasalalay sa aktibidad ng mga glandula ng pagtunaw, motility ng bituka, likas na katangian ng pagkain, ang biological na estado ng mga lamad ng enterocyte, atbp.

pagtatago ay isang intracellular na proseso ng pagbuo ng isang tiyak na produkto ng isang tiyak na functional na layunin (lihim) at ang paglabas nito mula sa glandular cell patungo sa digestive tract. Tinitiyak ng aktibidad ng pagtatago ng maliit na bituka ang supply ng mga katas ng bituka na kasangkot sa panunaw. Ang katas ng bituka ay isang maulap, medyo malapot na likido ng isang alkaline na reaksyon (pH 7.2-8.6), mayaman sa mga enzyme at mucus, mga epithelial cell, mga kristal ng kolesterol, at mga asin. Ang pang-araw-araw na clearance ng katas ng bituka ay halos 2 litro. Ang uhog ay bumubuo ng proteksiyon na layer mula sa labis na mekanikal at kemikal na epekto ng chyme ng bituka. Ang katas ng bituka ay naglalaman ng higit sa 20 digestive enzymes: enterokinase, peptidases (erepsin, atbp.), lipase, phospholipase, amylase, lactase, alkaline phosphatase, nuclease, atbp. Pinapataas ang intensity ng pagtatago ng bituka, pangunahin ang lokal na mekanikal at kemikal na pangangati ng masa ng pagkain , mga produkto ng hydrolysis ng nutrients, digestive juices.

Motor Ang aktibidad ng maliit na bituka ay binubuo ng paglipat ng gruel ng pagkain (chyme) sa malaking bituka, mekanikal na pagproseso ng mga masa ng pagkain, paghahalo ng mga ito sa mga digestive juice, at pagpapanatili ng intraintestinal pressure. Ang paggalaw ng maliit na bituka ay isinasagawa bilang isang resulta ng mga coordinated contraction ng annular at longitudinal layer ng makinis na kalamnan ng bituka na dingding. Mga uri ng contraction ng maliit na bituka: pendular, peristaltic (napakabagal, mabagal, mabilis, mabilis), antiperistaltic at tonic, rhythmic segmentation. Ang mga peristaltic na paggalaw ay naglilipat ng chyme patungo sa colon. Ang average na oras para lumipat ang chyme ng pagkain sa maliit na bituka ay 3-4 na oras. Karaniwan, ang mga alon ng peristalsis ay gumagalaw sa bilis na 0.1-3.0 cm/s, at sa mabilis na mga contraction umabot sila sa 7-21 cm/s. Sa proximal na bahagi ng maliit na bituka, ang peristalsis ay mas mabilis kaysa sa distal na bahagi. Sa panahon ng mga antiperistaltic na paggalaw, ang chyme ay gumagalaw sa kabaligtaran na direksyon, ngunit karaniwang ang ganitong uri ng motility ay hindi sinusunod.

Ang aktibidad ng motor ng bituka ay sinisiguro ng neuro-humoral na regulasyon na may makabuluhang kahalagahan awtomatikong pagdumi, ibig sabihin. ang kakayahan ng bituka na kumontra nang nakapag-iisa. Sa bahagi ng central nervous system, ang hypothalamus, limbic system, medulla oblongata, spinal cord at cerebral cortex ay kasangkot sa regulasyon. Ang central nervous system ay may direktang epekto sa maliit na bituka sa pamamagitan ng reflex arcs ng autonomic nerves, na malapit sa submucosal at intermuscular intramural nerve plexuses.

Bilang isang patakaran, ang parasympathetic innervation (vagus nerve) ay nagbibigay ng mas mataas na motility ng maliit na bituka, at ang sympathetic innervation (splanchnic nerve) ay pumipigil dito. Ang mga kundisyong nagdudulot ng pamamayani o depresyon ng sympathetic o parasympathetic innervation ay humahantong sa pagkagambala sa neuro-vegetative regulation ng small intestinal motility at ang pagbuo ng dynamic na small intestinal obstruction. Ito ay kilala na ang kaguluhan, takot, galit, sakit, mga kondisyon ng pagkabigla (trauma, pagkawala ng dugo, operasyon), pinsala sa bituka, ilang nakakalason na epekto at iba pang mga sanhi na nauugnay sa pag-activate ng sympathetic system ay nakararami na nagdudulot ng paresis ng bituka. At ang pag-activate ng vagus (vegetative dystonia, mekanikal at kemikal na pangangati ng bituka, atbp.) Ay nagpapataas ng peristalsis hanggang sa punto ng spasm.

Ang aktibidad ng motor ng maliit na bituka ay nakasalalay sa mga pisikal at kemikal na katangian ng chyme ng bituka. Ang magaspang na pagkain, hibla ng halaman (gulay), asin, alkalis, hindi puro acids, hydrolysis na mga produkto ng nutrients ay nagpapataas ng motility ng bituka.

Ang motility ng bituka ay naiimpluwensyahan ng mga humoral na sangkap na direktang kumikilos sa mga fibers ng kalamnan at sa pamamagitan ng mga receptor sa mga neuron ng intramural nervous system. Serotonin, histamine, gastrin, acetylcholine, atbp. I-activate ang motility - adrenaline at norepinephrine - pinipigilan ang peristalsis.

Higop - ang proseso ng pagdadala ng mga natutunaw na bahagi ng pagkain mula sa gastrointestinal tract papunta sa dugo at mga lymphatic vessel ng katawan. Salamat sa prosesong ito, natatanggap ng katawan ang mga kinakailangang nutrients. Ang pagsipsip ay ang huling yugto ng panunaw ng bituka. Ang pagsipsip ay nangyayari sa pamamagitan ng lymphatic at blood capillaries ng enterocytes ng bituka villi. Ang mga micromolecules (monomer ng mga substrate ng pagkain, tubig, mga ion) ay kadalasang dinadala mula sa lukab ng bituka sa pamamagitan ng isang passive na pamamaraan (diffusion, filtration, osmosis) o sa pamamagitan ng isang aktibong mekanismong umaasa sa enerhiya. Ang maliit na bituka ay kung saan ang karamihan sa mga sustansya ay hinihigop. Ang aktibidad ng pagsipsip sa iba't ibang bahagi ng maliit na bituka ay pumipili depende sa uri ng substrate, ngunit sa pangkalahatan ito ay mas matindi sa proximal na bahagi ng maliit na bituka.

Ang mga proseso ng pagsipsip ay kinokontrol ng mga neurohumoral na mekanismo na katulad ng iba pang mga digestive function ng maliit na bituka. Ang aktibidad ng parasympathetic nervous system ay nagpapahusay sa pagsipsip, lalo na sa tubig, carbohydrates at taba, at pinipigilan ang sympathetic nervous system. Ang malabsorption (malabsorption) ay humahantong sa kakulangan ng plastic at energy substance, bitamina at microelements, at water-electrolyte imbalance.

22005 0

Ang pagkakaroon ng pagtiyak na ang pansamantalang hemostasis ay nakamit at nakolekta ang dugo mula sa lukab ng tiyan, sinimulan nila ang isang masusing pagsusuri sa mga organo. Mas mabuting magsimula sa guwang na organo, dahil ang pagtuklas ng kanilang pinsala ay magbibigay-daan, una, upang ihiwalay ang mga site ng pinsala, sa gayon ay huminto sa patuloy na impeksiyon ng lukab ng tiyan, at pangalawa, upang malutas ang isyu ng admissibility ng muling pagbubuhos ng dugo na nakolekta mula sa lukab ng tiyan.

Bago ang rebisyon ng cavity ng tiyan, ang novocaine blockade ng ugat ng mesentery ng maliit, transverse colon at sigmoid colon ay kinakailangan (200 ml ng 0.25% procaine solution). Pag-audit magsimula sa tiyan. Para sa anumang pinsala sa nauuna na dingding ng tiyan, duodenum, o pancreas, ang gastrocolic ligament ay dapat na hiwain nang malawak at suriin ang posterior wall ng tiyan, pancreas, at duodenum.

Pinsala sa duodenum kinikilala sa pamamagitan ng paglamlam ng apdo ng retroperitoneal space at ang pagkakaroon ng mga bula ng gas sa loob nito. Ang diagnosis ng pinsala sa duodenal ay maaaring mapadali sa pamamagitan ng intraoperative administration ng isang solusyon ng methylthioninium chloride sa pamamagitan ng gastric tube. Kung may pinsala sa duodenum, ang posterior wall nito ay dapat na maingat na suriin pagkatapos ng pagpapakilos ayon kay Kocher: ang peritoneum ay dissected sa isang vertical na direksyon sa kahabaan ng lateral edge ng duodenum, at ang bituka ay inilabas mula sa kanyang kama bluntly gamit ang isang tuffer. Sa kasong ito, ang pangangalaga ay dapat gawin upang hindi makapinsala sa inferior vena cava, na matatagpuan mismo sa likod ng bituka.

Rebisyon ng maliit na bituka magsimula sa unang loop, na matatagpuan sa ugat ng mesentery ng transverse colon, bahagyang sa kaliwa ng gulugod (lugar ng Treitz ligament). Pagkatapos ang mga loop ng maliit na bituka ay sunud-sunod na inalis, siniyasat at inilulubog sa lukab ng tiyan. Kapag nagsasagawa ng operasyon nang huli pagkatapos ng pinsala (12-24 na oras), kahit na ang maliit na pinsala sa maliit na bituka ay maaaring makita sa pamamagitan ng pagkakaroon ng nagpapasiklab na paglusot sa mga lugar na ito. Maaaring masakop ng mga namuong dugo sa dingding ng bituka ang sugat. Ang mga malalaking subserous hematoma ay dapat buksan upang ibukod ang kanilang komunikasyon sa lumen ng bituka. Sa espesyal na atensyon, kailangan mong suriin ang mesenteric na gilid ng bituka, kung saan madalas na tinatakpan ng hematoma ang site ng pagbubutas.

Pagsisimula mga pagbabago sa colon, suriin muna ang anggulo ng ileocecal. Kung ang pinsala sa retroperitoneal na bahagi ng colon ay pinaghihinalaang, ang peritoneum ay dissected kasama ang panlabas na gilid ng bituka para sa 15-20 cm Mga indikasyon para sa pagpapakilos ng mga nakapirming bahagi ng colon: pagtuklas ng pinpoint hemorrhages, hematomas, mga pasa sa posterior. layer ng peritoneum, pati na rin ang mga sugat, kung ang direksyon ng channel ng sugat ay nagpapahiwatig tungkol sa posibilidad ng pinsala sa retroperitoneal na bahagi ng colon. Ang mga paghihiwalay ng pamunas ay pansamantalang inilalapat sa mga lugar ng nakitang pinsala.

Ang inspeksyon ng mga guwang na organo ay nagtatapos sa pagsusuri sa tumbong at pantog. Sa panahon ng rebisyon, ang mga depekto ng organ ay hindi dapat tahiin, dahil maaaring kailanganin ang pagputol ng alinman sa mga ito.

Inspeksyon sa atay isinasagawa nang biswal at sa pamamagitan ng palpation. Pagkatapos ng inspeksyon ng palpation at pagpapasiya ng lokasyon ng pinsala, upang suriin ang diaphragmatic na ibabaw ng atay, kinakailangan upang mapakilos ang organ. Upang mapakilos ang kaliwang lobe ng atay, ito ay itinutulak pababa at sa kanan, ang kaliwang triangular na ligament at bahagi ng coronary ligament ay tinawid. Dahil kung minsan ay dumadaan ang maliliit na ducts ng apdo sa mga ligaments, sila ay unang na-clamp at tinatalian ng catgut. Sa katulad na paraan, ngunit hinihila ang atay pababa at sa kaliwa lampas sa kanang umbok, ang kanang triangular na ligament ay inililipat upang mapakilos ang kanang umbok ng atay. Ito ay teknikal na mas madaling hatiin ang falciform ligament, ngunit dapat itong isipin na sa kaso ng portal hypertension, ang mga malalaking vessel ay maaaring dumaan dito. Samakatuwid, ang ligation ng falciform ligament ay sapilitan. Sa kaso ng pinsala sa infero-posterior na ibabaw ng atay, kinakailangan na tumawid sa hepatorenal ligament. Upang gawin ito, ang atay ay itinaas paitaas, ang ligament ay nakaunat, at ito ay pinutol. Hindi ito naglalaman ng mga sisidlan.

Sa kaso ng matinding pagdurugo mula sa atay, kung ang pag-clamping ng hepatoduodenal ligament ay walang epekto, ang inferior vena cava ay pansamantalang i-clamp upang ganap na maisara ang atay mula sa sirkulasyon ng dugo. Ito ay ikinakapit sa itaas at ibaba ng atay gamit ang mga tourniquet. Upang i-clamp ang vena cava sa ibaba ng atay, ang duodenum ay pinakilos ayon sa Kocher at binawi sa gitna, na nagpapahintulot sa pag-access sa inferior vena cava sa itaas ng mga daluyan ng bato. Ang pag-clamp ng inferior vena cava sa itaas ng atay ay nangangailangan ng thoracofrenolaparotomy. Ang mga gilid ng diaphragm, na kinuha sa mga may hawak, ay kumakalat nang malawak at, inilipat ang atay sa harap, gamit ang isang dissector, isang tourniquet ang inilalagay sa paligid ng maikling seksyon na ito ng inferior vena cava. Ang kumpletong pagbubukod ng atay mula sa sirkulasyon ng dugo ay posible nang hindi hihigit sa 20 minuto.

pali. Ang dingding ng tiyan ay inilipat sa kaliwa gamit ang isang salamin at sa parehong oras na hinila ang tiyan sa kanan, ang pali ay nakikita at nadarama na sinusuri. Ang pagkakaroon ng mga clots sa lugar ng organ ay nagpapahiwatig ng pinsala nito. Upang ilantad ang vascular pedicle sa kahabaan ng gastrocolic ligament (mas malapit sa transverse colon), ang distal na bahagi ng omental bursa ay nakalantad, na pinuputol ang gastrocolic ligament. Ang isang tourniquet ay inilalagay sa paligid ng vascular pedicle gamit ang isang dissector, o isang malambot na vascular clamp ay inilalapat sa arterya at ugat, na humihinto sa daloy ng dugo.

Pancreas. Upang tingnan ito, ang gastrocolic ligament ay malawak na dissected, ligating ang mga sisidlan sa kahabaan nito. Upang hindi makagambala sa suplay ng dugo sa tiyan, ang dissection ay isinasagawa sa pagitan ng gastroepiploic arteries at ng colon. Sa pamamagitan ng pag-angat ng tiyan pataas at pagtulak pababa sa transverse colon, ang buong haba ng pancreas ay nakalantad.

Retroperitoneal hematoma. Ang isang retroperitoneal hematoma ay sasailalim sa rebisyon sa kaso ng anumang pinsala (malamig na bakal o mga baril). Sa kaso ng isang saradong pinsala sa tiyan, ang retroperitoneal hematoma ay hindi nabubuksan kung ang palpation ay hindi nag-alinlangan tungkol sa integridad ng mga bato, ang hematoma ay hindi lumalaki sa harap ng ating mga mata at ang sanhi nito ay halata - isang bali ng pelvic bones o gulugod.

Ang mabilis na paglaki ng hematoma, na nagpapahiwatig ng posibleng pinsala sa malalaking sisidlan, pagdurugo mula sa hematoma na ito sa libreng lukab ng tiyan, hinala ng pagkalagot ng inferior vena cava o pagkalagot ng bato ay mga indikasyon para sa pagbabago nito. Pagkatapos ng paitaas na traksyon ng ileocecal angle at pag-aalis ng mga loop ng maliit na bituka sa itaas ng hematoma, ang posterior layer ng peritoneum ay dissected, at ang mga hemostatic clamp ay inilalapat sa labis na pagdurugo (pulsating stream) na mga sisidlan. Pansamantalang itinigil ang venous at capillary bleeding sa pamamagitan ng masikip na tamponade.

Savelyev V.S.

Mga sakit sa kirurhiko

Balangkas ng lecture:

1. --- kaluwagan ng lukab ng tiyan;

2. --- lokalisasyon ng dugo at nana sa kaso ng mga pinsala at sakit ng iba't ibang organo;

3. --- suplay ng dugo sa mga organo ng tiyan; pag-access sa mga daluyan ng dugo;

4. --- vermiform appendix; lokalisasyon nito.

Ang isa sa mga kritikal na yugto ng operasyon sa mga organo ng tiyan, lalo na sa mga talamak na sakit sa operasyon, ay ang yugto ng mga diagnostic sa pagpapatakbo - rebisyon ng lukab ng tiyan upang mahanap ang mga sanhi ng sakit.

Upang ma-navigate nang tama ang lukab ng tiyan pagkatapos magsagawa ng surgical access, kailangan mong malaman:

Relief ng cavity ng tiyan at mga pattern ng pagkalat ng pathological fluid (dugo, nana, atbp.);

Ang posisyon ng mga indibidwal na organo, sisidlan at iba pang mga pormasyon, pag-access sa kanila.

Ang kaluwagan ng lukab ng tiyan ay binubuo ng ilang mga elemento. Sa bukas na lukab ng tiyan, ang dalawang palapag ay malinaw na nakikilala: itaas at ibaba, na pinaghihiwalay ng mesentery ng transverse colon. Sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan tatlong bag ang nakikilala.

Unang bag – pregastric, ang mga gilid ay limitado sa itaas ng kaliwang dome ng diaphragm, sa likod ng anterior wall ng tiyan, sa harap ng anterior abdominal wall, sa kanan ng round at falciform ligament ng atay. Ang pregastric fissure, kasama ang kaliwang lobe ng atay at spleen, ang bumubuo sa kaliwang subphrenic space.

Pangalawang bag ang itaas na palapag - ang hepatic bursa o ang kanang subdiaphragmatic space, ay isang puwang sa pagitan ng kanang lobe ng atay at ng diaphragm, sa kaliwa, ayon sa pagkakabanggit, na limitado ng falciform ligament ng atay. Sa mga praktikal na termino, ang puwang na ito ay mahalaga, dahil mas malawak itong nakikipag-usap sa lukab ng tiyan at, dahil sa pagkilos ng pagsipsip ng diaphragm, ang mga akumulasyon ng purulent exudate sa panahon ng peritonitis ay maaaring mabuo dito at maaaring mabuo ang mga subdiaphragmatic abscesses.

Pangatlong bag itaas na palapag - kahon ng palaman - ang pinakahiwalay na espasyo sa itaas na palapag. Ito ay limitado ng 4 na pader: harap, likod, itaas, ibaba. Ang anterior wall ng omental bursa ay may isang kumplikadong istraktura at kinakatawan ng mga sumusunod na elemento (mula sa itaas hanggang sa ibaba):

Maliit na selyo; ang mga ito ay tatlong ligaments na matatagpuan sa duplication ng peritoneum mula sa kanan papuntang kaliwa: hepatoduodenal ligament, phrenic-gastric ligament;

Posterior na pader ng tiyan;

Gastrocolic ligament.

Ang itaas na dingding ng omental bursa ay nabuo ng diaphragm at ang posterior edge ng atay. Ang mas mababang pader ay kinakatawan ng mesentery ng transverse colon. Ang posterior wall ay nabuo sa pamamagitan ng parietal peritoneum ng posterior wall ng tiyan, na sumasakop sa ulo at katawan ng pancreas.

Omental bag Karaniwan itong nakikipag-usap sa natitirang bahagi ng lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang maliit na butas - ang foramen ng Winslow, na nagpapahintulot sa 1-2 daliri na dumaan. Ang butas ay matatagpuan sa kanang lateral na bahagi ng omental bursa at limitado sa apat na panig: sa harap - ang hepatoduodenal ligament, sa itaas - ang caudate lobe ng atay, sa ibaba - ang itaas na pahalang ng duodenum, sa likod - isang layer ng parietal peritoneum na sumasaklaw sa inferior vena cava. Kung ipinasok mo ang pangalawang daliri ng iyong kaliwang kamay sa butas at pigain ang hepatoduodenal ligament gamit ang iyong unang daliri, maaari mong pansamantalang patayin ang daloy ng dugo sa atay, dahil sa kapal ng ligament mayroong 2 pangunahing mga daluyan na nagdadala ng dugo sa atay - ang portal vein at ang hepatic artery. Ang kanilang kamag-anak na posisyon sa kapal ng ligament na may karaniwang bile duct ay ang mga sumusunod: ang duct ay sumasakop sa matinding kanang posisyon, ang ugat ay sumasakop sa gitna at posterior na posisyon, ang arterya ay sumasakop sa pinakakaliwang posisyon. Ang pamamaraan ay ginagamit para sa mga pinsala sa atay, sa panahon ng mga operasyon sa atay upang pansamantalang ihinto ang pagdurugo. Ang pag-clamp ay pinahihintulutan sa loob ng 10-15 minuto. Ang parehong pamamaraan ay ginagamit para sa palpation inspeksyon ng karaniwang bile duct sa panahon ng operasyon para sa cholelithiasis.

Ang omental foramen ay maliit at hindi sapat upang suriin ang mga organo na bumubuo sa mga dingding ng omental bursa. Kasabay nito, ito ay madalas na nagiging isang kagyat na pangangailangan para sa isang bilang ng mga sakit at pinsala ng mga organo ng tiyan. May tatlong access para sa inspeksyon, rebisyon at operasyon sa mga ito:

Ang inspeksyon ng posterior wall ng tiyan at pancreas sa kaso ng pamamaga at pinsala ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-dissect ng gastrocolic ligament; ito ay maaaring malawak na dissected;

Ang pagkakaroon ng butas sa mesentery ng transverse colon sa isang avascular na lugar, maaari mong suriin ang lukab ng omental bursa at magsagawa ng gastrointestinal anastomosis;

Ang pag-access sa pamamagitan ng hepatogastric ligament ay mas maginhawa kapag ang tiyan ay bumagsak; ginagamit sa mga operasyon sa celiac artery.

Sa pagsusuri ground floor Sa lukab ng tiyan, dapat makilala ang dalawang lateral canal. Ang mga puwang na nabuo sa pamamagitan ng lateral wall ng tiyan at ang mga nakapirming seksyon ng colon, sa kanan - pataas, sa kaliwa - pababang. Tatlong bag ng itaas na palapag ang nakabukas nang malawak sa kanang bahagi ng channel. Samakatuwid, kung sakaling magkaroon ng sakuna sa itaas na palapag, halimbawa, pagkalagot ng atay, talamak na cholecystitis, butas-butas na gastric ulcer, dugo, apdo, exudate, daloy ng nana sa kanang lateral canal.

at sa ibabang palapag. Ngunit, dapat tandaan na kahit na sa talamak na mga sakit sa pag-opera ng mas mababang mga organo, halimbawa, sa talamak na apendisitis, ang purulent effusion ay maaaring tumagos sa subphrenic space sa pamamagitan ng kanang lateral canal. Samakatuwid, pagkatapos ng mga operasyon sa mga organo ng tiyan, mahalaga para sa pasyente na itaas ang dulo ng ulo ng kama, ibig sabihin, bigyan ang pasyente ng posisyong Fowler. Mas sarado ang left side channel dahil sa lig. phrenico-colica.

Tulad ng nalalaman, ang mesentery ng maliit na bituka ay tumatakbo sa isang pahilig na direksyon mula kaliwa hanggang kanan, mula sa itaas hanggang pababa mula sa 2nd lumbar vertebra hanggang sa iliac fossa at hinahati ang puwang sa pagitan ng mga nakapirming seksyon ng malaking bituka sa ilalim ng mesentery ng nakahalang colon sa dalawang mesenteric sinuses - kanan at kaliwa. Ang kanan ay mas sarado, ang kaliwa ay bumubukas nang malawak sa pelvic cavity. Sa panahon ng mga operasyon sa mga organo ng tiyan, lalo na sa peritonitis, mahalagang ilihis muna ang mga loop ng maliit na bituka sa kaliwa, pagkatapos ay sa kanan at alisin ang nana at dugo mula sa mga sinus upang maiwasan ang pagbuo ng mga encysted abscesses.

Dahil sa hugis ng lukab ng tiyan, pati na rin depende sa likas na katangian at lokalisasyon ng proseso ng pathological, mayroong mga pinaka-malamang na lugar ng akumulasyon at mga landas ng pamamahagi ng likido at gas sa lukab ng tiyan, i.e. dugo, gastric o bituka. mga nilalaman, apdo, transudate, hangin, atbp. Ang lahat ng ito ay dapat isaalang-alang kapag binabago ang lukab ng tiyan sa panahon ng mga operasyon para sa mga pinsala at talamak na sakit ng tiyan:

Kapag nasira ang pali, ang dugo ay unang naipon sa itaas ng diaphragmatic-colic ligament, sa kaliwa ng tiyan;

Kung ang nauunang pader ng tiyan ay nasira, ang mga nilalaman nito ay naipon sa pagitan ng nauuna na dingding ng tiyan at ng tiyan;

Kung ang posterior wall ng tiyan ay nasira, ang mga nilalaman nito ay tumapon sa omental bursa; na may butas-butas na ulser sa pylorus, ang mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay dumadaloy palabas sa kanang lateral canal, at ang gas mula sa lukab ng tiyan ay naipon sa ilalim ng diaphragm sa hepatic bursa at malinaw na nakikita sa x-ray ng cavity ng tiyan sa anyo ng isang karit, at ang pagkawala ng hepatic dullness ay napapansin sa pamamagitan ng pagtambulin;

Naiipon din ang dugo mula sa mga rupture at pinsala sa atay sa hepatic bursa at pagkatapos ay kumakalat sa kanang lateral canal.

Ang mga lateral na kanal sa gayon ay tumutukoy sa ilang mga sloping area ng cavity ng tiyan. Sa kaso ng pagdurugo sa lukab ng tiyan, dito unang nag-iipon ang dugo, na tinutukoy ng pagkapurol ng tunog ng pagtambulin kapag ang pasyente ay nakahiga.

Ang akumulasyon ng nana sa panahon ng peritonitis ay nabanggit sa mga bag, kanal, at sinus.

Ang maliit na bituka ay pumutok dahil sa saradong mapurol na trauma sa tiyan, kadalasang malapit sa mga lugar ng pagkakaayos nito. Kung nangyari ito sa paunang seksyon ng bituka malapit sa flexura duodenojeunalis, pagkatapos ay ang mga nilalaman ng bituka ay ibinubuhos sa kaliwang sinus. Kapag mayroong isang pagkalagot sa lugar ng ileum malapit sa anggulo ng ileocecal, ang isang pagtagas ng mga nilalaman ng bituka ay nabubuo sa kanang mesenteric sinus. Upang mahanap ang lugar ng pinsala sa maliit na bituka, isinasagawa ang isang inspeksyon. Ang paunang seksyon ay matatagpuan gamit ang pamamaraan ni Gubarev: ang kanang kamay ng siruhano ay dumudulas sa kahabaan ng mesentery ng transverse colon sa kanan ng gulugod at kumukuha ng loop ng maliit na bituka sa ugat.

Ayon kay I. Grekov, ang operasyon para sa purulent peritonitis sa talamak na mga sakit sa pag-opera ay may kasamang tatlong pangunahing punto:

Paghahanap at pag-aalis ng pinagmulan ng pamamaga, at kung imposibleng alisin ito, ihiwalay ito mula sa libreng lukab ng tiyan gamit ang mga tampon;

Palikuran sa tiyan; labis na pagbabanlaw at pagpapatuyo; ang surgeon ay gumagamit ng malalaking napkin at isang electric suction upang alisin ang purulent exudate mula sa bursae, canals, at sinuses;

Pag-agos ng lukab ng tiyan; ang huli ay isinasagawa na isinasaalang-alang ang kaluwagan ng lukab ng tiyan; ang mga karagdagang paghiwa ay ginawa sa mga lugar ng singit at ang polyvinyl chloride o mga tubo ng goma na may mga butas ay ipinasok sa mga side channel; Ang mga pamamaraan ng pagpapatapon ng tubig ay nakasalalay sa kalikasan at lawak ng pamamaga ng peritoneum; para sa diffuse purulent peritonitis, maaaring gamitin ang peritoneal dialysis o controlled laparostomy.

Ang suplay ng dugo sa mga organo ng tiyan isinasagawa ng tatlong arterya. Dapat pansinin na ang sistema sa itaas na palapag ay medyo nakahiwalay mula sa mas mababang isa. Ang itaas na palapag ay binibigyan ng dugo mula sa celiac artery, ang mga gilid ay umaalis sa antas ng ika-12 na thoracic vertebra at ipinapalabas sa posterior wall ng omental bursa, kung saan ito ay matatagpuan sa pagitan ng hiatus aorticus at sa itaas na gilid ng pancreas . Ang haba nito ay 1-6 cm Ang trunk ng arterya ay nahahati sa tatlong sanga - hepatic, kaliwang gastric at splenic.

Ang mga organo sa ibabang palapag ay binibigyan ng dugo ng dalawang mesenteric arteries. Ang superior mesenteric artery ay nagmumula sa aorta 1 cm sa ibaba ng celiac trunk sa antas ng 1st lumbar vertebra, namamalagi sa likod ng pancreas at pagkatapos ay tumagos sa mesentery ng maliit na bituka sa pamamagitan ng puwang sa pagitan ng ibabang gilid ng duodenum at ang itaas na gilid. ng ibabang pahalang na sangay ng duodeni at nahahati sa mga sanga para sa maliit na bituka. Ang mga sanga na umaabot mula sa kaliwang gilid ay nag-vascularize sa maliit na bituka, at ang mga umaabot mula sa kanang gilid ay nag-vascularize sa malaking bituka, ibig sabihin, ang kanang kalahati ng malaking bituka.

Ang inferior mesenteric artery ay nagmumula sa aorta sa antas ng 2nd-3rd lumbar vertebrae at nagbibigay ng mga sanga sa kaliwang kalahati ng malaking bituka.

Ang mga basin ng superior mesenteric artery at ang inferior mesenteric artery ay magkakaugnay sa kaliwang gilid ng transverse colon at ang unang seksyon ng descending colon dito ang tinatawag Riolan arc. Ang mga kakaiba ng suplay ng dugo sa colon ay ginagawang posible na gamitin ito para sa esophageal plastic surgery.

Ang isa pang mahalagang kritikal na punto ay ang anastomosis sa pagitan ng a. sigmoidea at a. tumbong (Sudek point), na isinasaalang-alang sa panahon ng rectal resection.

Ang pangangailangan para sa rebisyon ng superior mesenteric artery ay nagmumula sa thromboembolism.

Exposure ng superior mesenteric artery maaaring gawin mula sa dalawang paraan: anterior at posterior. Sa anterior procedure, ang transverse colon ay dinadala sa sugat at ang mesentery nito ay nakaunat.

Ang mesentery ng maliit na bituka ay naituwid, ang mga loop ng bituka ay inilipat sa kaliwa at pababa. Ang peritoneum ay hinihiwalay mula sa tritian ligament kasama ang linya na nagkokonekta nito sa anggulo ng ileocecal. Ang haba ng paghiwa ay 8-10 cm Sa pamamagitan ng isang posterior approach, ang transverse colon ay inalis sa sugat at ang mesentery nito ay nakaunat. Ang mga loop ng maliliit na bituka ay inilipat sa kanan at pababa. Ang Treitz ligament ay nakaunat. Pagkatapos ang ligament ay hinihiwalay hanggang sa duodenum. Susunod, ang peritoneum ay inihiwa sa aorta upang makakuha ng isang hubog na paghiwa.

Pag-isipan natin venous system ng mga organo ng tiyan. Ang mga ugat ng mga organo ng tiyan ay tumatakbo parallel sa mga arterya at walang laman sa portal vein, na nagdadala ng dugo mula sa mga organo ng tiyan patungo sa atay. Ang pangunahing venous collectors na bumubuo sa trunk ng portal vein ay ang splenic vein at ang superior mesenteric vein. Ang pagsasama ng dalawang ugat na ito ay nangyayari sa likod ng ulo ng pancreas, at pagkatapos ay ang ugat ay matatagpuan sa hepatoduodenal ligament sa pagitan ng bile duct at ng hepatic artery.

Ang portal vein ay konektado sa pamamagitan ng maraming anastomoses sa sistema ng vena cava - ang sistema natural na portocaval anastomoses. Maaari silang nahahati sa 4 na grupo:

Anastomoses sa pagitan ng mga ugat ng tiyan at esophagus;

Anastomoses sa pagitan ng mga ugat ng anterior na dingding ng tiyan at ng mga ugat ng bilog na ligament ng atay;

Anastomoses sa pagitan ng mga ugat ng tumbong;

Mga ugat ng retroperitoneum.

Ang mga anastomoses na ito ay may malaking kahalagahan sa klinikal kapag ang pag-agos ng portal vein ay may kapansanan. Kadalasan ito ay nangyayari sa cirrhosis ng atay, kapag, dahil sa paglaganap ng connective tissue sa atay, ang daloy ng venous blood sa pamamagitan ng atay ay nagambala. Ang portal hypertension syndrome ay bubuo, na sinamahan ng pagluwang ng mga ugat ng portal system at ang pagbuo ng mga pathological collateral.

Ang isang mahalagang seksyon ng topographic anatomy ng mga organo ng tiyan ay topographic anatomy ng appendix at cecum, dahil ang pamamaga ng apendiks ay ang pinakakaraniwang sakit sa pag-opera, at ang operasyon mismo upang alisin ito ay ang pinakamadalas na ginagawa. Ang projection ng proseso at simboryo ng cecum ay matatagpuan sa tinatawag na Mac Burney point. Ang puntong ito ay matatagpuan sa hangganan sa pagitan ng panlabas at gitnang ikatlong bahagi ng linya na nagkokonekta sa pusod at sa anterior superior spine. Dito, sa karamihan ng mga kaso, ang sakit sa talamak na apendisitis ay tinutukoy, at ang pag-access sa kirurhiko sa apendiks ay ginawa sa parehong punto. Sa domestic practice ito ay tinatawag na Volkovich-Dyakonov access, sa foreign practice ito ay tinatawag na Mac Burney access.

Ang mga klinikal na sintomas ng talamak na apendisitis ay naiimpluwensyahan ng indibidwal na posisyon ng apendiks sa iliac fossa. Ang mga sumusunod na posisyon ng proseso ay nakikilala:

Mga karaniwang posisyon – proseso sa kanang iliac fossa:

Pababang posisyon, o mesoiliac;

Medial, o mesenteric;

Lateral, o retrocecal;

Nauuna, o pataas.

Sa karaniwang posisyon ng cecum at apendiks, ang sakit ay naisalokal sa kanang iliac na rehiyon, kadalasan sa punto ni Mac Burney.

Mga hindi pangkaraniwang probisyon:

Mababa, o pelvic;

Mataas, o subhepatic;

Retrocecal retroperitoneal;

Kaliwete.

Sa isang hindi pangkaraniwang posisyon ng cecum at apendiks, ang sakit ay naisalokal sa labas ng kanang iliac na rehiyon - lumitaw ang isang hindi pangkaraniwang klinika. Ang proseso, na matatagpuan nang hindi karaniwan, ay ginagaya ang mga sakit ng mga kalapit na organo. Sa kasong ito, mayroong pagkaantala sa operasyon dahil sa karagdagang mga hakbang sa diagnostic.

Maliit na bituka

sa isang bangkay ito ay 6-7 m ang haba, nahahati sa duodenum (25 cm), jejunum (2/5) at ileum (3/5).

Ito ay namamalagi sa intraperitoneally, ang ugat ng mesentery ay nakakabit sa posterior joint sa antas ng genital flexure at bumaba at sa kanan sa anggulo ng ileocecal.

Syntopy: napapalibutan sa itaas ng POC kasama ang mesentery nito, sa mga gilid ng FOC, NOC at sigma, sa harap ng PBS at ang mas malaking omentum.

Holotopia: projection ng mga loop ng manipis na tiyan - sa meso- at hypogastrium.

Sa 2-3% ng mga tao, 25-30 cm mula sa ileocecal angle sa iliac spine magkaroon ng diverticulum ni Meckel(dating vitelline duct).

Pamamaraan ni Gubarev(upang mahanap ang dp-lean bend) – POC at higit pa. ang omentum ay binawi pataas, gamit ang mga daliri ay lumalakad sila sa kahabaan ng mesentery ng POC hanggang sa gulugod (level L2), at pagkatapos ay dumudulas sa kaliwa at kunin ang unang loop ng k-ki na naayos sa gulugod.

Paraan ng Wilms-Gubarev(upang matukoy ang adducting at efferent na dulo ng bloodstream) - tingnan ang takbo ng ugat ng mesentery (ang adducting dulo ay pataas at sa kaliwa, ang efferent dulo ay bumaba at sa kanan).

Supply ng dugo:

mula sa superior mesenteric artery. Umaalis ito mula sa Ao sa antas ng L1, napupunta muna sa pagitan ng aorta (na pinaghihiwalay mula dito ng kaliwang ugat ng bato) at ang isthmus ng pancreas na may splenic vein, pagkatapos ay sa likod ng ibabang bahagi ng duodenum, at pumapasok sa mesentery ng manipis na duct. Sa mesentery, ito ay bumababa at pakanan (sa daan na ito ay naglalabas ng jejunal at iliac arteries, na ang bawat isa ay nahahati sa pataas at pababang mga bahagi, nag-anastomose sila sa mga kalapit, na bumubuo ng isang arcade ng 1st order, katulad ng mga arcade ng ika-2 at ika-3 na pagkakasunud-sunod, na sa huli ay bumubuo ng isang marginal s-d - ang mga tuwid na arterya ay umaabot mula dito).

Venous drainage:

vv. Ang ileocolica, ileales et jejunales ay bumubuo ng superior mesenteric vein, na dumadaloy sa portal vein.

Lymphatic drainage: sa mesentery mayroong intermediate (3 row) at central lymph nodes (sa ugat ng mesentery). Ilang lymph. Ang s-dy ay maaaring direktang dumaloy sa thoracic stream. Sa 1/3 ng mga kaso, draining lymph. ang pagkain ay kinakain sa truncus intestinalis, na direktang dumadaloy sa gr. maliit na tubo.

Innervation: mula sa vagus at sympathetic trunk sa pamamagitan ng superior mesenteric plexus.

Ton.bituka. G: ground floor Sk: jej. sa kaliwa ng midline, ileum sa kanan, bahagi sa pelvis. MAY: bago-sakit. mantika, butt-kidney, bottom 12p.k, lower half.v. at abdominal aorta, mula sa itaas hanggang sa kabuuan, mula sa ibaba hanggang sa tiyan. at tumbong o matris. Sa kanang bahagi na may bulag. at pataas sa kaliwa. mula sa ibaba at S. Intra, na nakakabit sa mesentery, radix mesenterii (mula sa kaliwang bahagi ng 2nd lumbar spine hanggang sa kanang iliac fossa), sa mesenteric tissue. – avn mesnterii sup. Silungan: arcade-paral. arta straight (naputol ang mga tahi, dahil, hindi katulad ng makapal, magandang dugo) L: mga daluyan ng gatas tulad ng ugat ng mesentery. na may marami bryzh. l/uv ugat ng dibdib. duct at para-aortic lymph nodes.

Surgery para sa Meckel's diverticulum - isang panimula ng bile duct. Sa mga bata, sa layo na 10-50 cm mula sa cecum, sa mga matatanda hanggang sa 1 m mula sa cecum. Na may makitid na base, tulad ng appendectomy. Na may malawak na base, hugis-wedge na resection ng diverticulum, suturing na may double-row suture. Kung ang base ay napakalawak, ang bahagi ng bituka ay tinanggal kasama ang diverticulum at isang interintestinal anastomosis ay nilikha.

RESEKSYON NG MALIIT AT MALAKING INTESTINA

TOPOGRAPIYA NG MALAKING INTESTINA

Colon. Mga pagkakaiba sa tonk : musk-ra sa anyo ng mga anino, at hindi solid, haustra, taba. ang mga pendants sa N ay gray-blue, hindi pink. Bulag:G: pr.groin.rehiyon Sk: App. sa nayon ng McBurney (mga taong m-du at sr/3 l.spinoumbil.) at sa nayon ng Lanza (mga taong m-du at sr/3 l.bispinalis) MAY: harap manipis, likod m.iliopsoas, kanan podvz. yum-ke. Intra, pagkakaiba– walang matabang appendage. App: sa lugar ng 3 anino, sa ilalim ng kalan, retrocec. at retroperitoneum naghahanap ng: una bulag (pagkakaiba mula sa S - walang mesentery at mga appendage, mula sa nakahalang - hindi nakakabit sa rep. sakit. taba), ayon sa tenia, ayon sa pulso. podv.art (hanggang sa ileocec. angle) Para sa retro- at retroperitoneum: gupitin ang peritoneum palabas mula sa bulag, ilabas ito at hanapin ang app. 3 bulsa: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis) Araw: kanang bahagi ng rehiyon Katawan L2.

Mga kalamnan sa likod, kanang bato, pananakit sa harap, manipis, tiyan. Print corner Popper: kanan at kaliwang bahagi, epig. at rehiyon ng pusod Selezny anggulo – katawan L2. Top-pech, tiyan, spleen, bottom-ton.k., front-pain.s. at tiyan, likod-12p.k, pancreas. Niskh: rehiyon sa kaliwang bahagi Front-ton.k, back-muscles. S: kaliwang singit at rehiyon ng supraforehead Mga kalamnan sa likod, mga daluyan ng dugo, mga kalamnan sa harap. o tiyan rec.intersygmoid. Silungan: mga sangay ver. at n.brizh.art. A.colica media+a.c.sin=Riolan.arc. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Arcadesàparallel.artàstraight (¯) Mga ugat. Inn: ver. at n. mesentery.splash. L: l/u kasama ng sining.

Colon

nahahati sa cecum, colon (VOK, POK, NOC, S) at tumbong.

Mga pagkakaiba sa pagitan ng makapal at manipis:

1). Ang diameter ay mas malaki (at bumababa sa distal na direksyon).

2). Kulay grey (at ang manipis ay pink).

3). Ang longitudinal na layer ng kalamnan ay binubuo ng 3 ribbons.

4). May mga haustrae sa makapal.

5). Sa makapal ay may mga omental na proseso (POK - sa 1 hilera, sa bulag ay wala, sa iba pa - sa 2 hilera). Ang kanilang haba ay hanggang sa 5 cm.

Mga pagkakaiba sa pagitan ng POC at blind test:

1). May selyo sa POC. mga proseso, ngunit hindi sa bulag.

2). May mesentery ang POC.

3). Ang isang malaking oil seal ay bumababa mula sa balbula.

Mga pagkakaiba sa pagitan ng bulag at sigma:

1). Si Sigma ay may mesentery.

2). Ang Sigma ay may mga proseso ng omental.

Caecum:

Haba 3-10 cm, lapad 5-9 cm Matatagpuan intraperitoneally, ngunit bihirang magkaroon ng mesentery (ngunit kung minsan ay karaniwan sa manipis na mesentery).

Mula sa posteromedial surface nito, sa punto ng convergence ng 3 ribbons, ang appendix ay umaabot (2-24 cm).

Projection ng base ng app: A). McBurney point b). Lanza point

Ang mga app ay may mesentery. Mga opsyon sa posisyon ng app:

1). Pababa (pelvic) – 60%, mas madalas sa mga bata.

2). Medially - parallel sa iliac spine (20%).

3). Lateral – hanapin sa kanang lateral canal (25%).

4). Anterior - namamalagi sa harap na bahagi ng bulag na bahagi.

5). Pataas (subhepatic) - madalas na umaabot sa subhepatic space.

6). Retrocecal – 3 pagpipilian:

A). intramural na posisyon, b).Intraperitoneal, c). retroperitoneal

Mga opsyon sa pagsasanga para sa apendiks na arterya

A). pangunahing uri - ang proseso ay matatagpuan mababa.

b). maluwag - ang shoot ay mataas, ito ay naayos.

V). naka-loop - ang pinaka-nakapirming posisyon (madalas na may retrocecal na posisyon).

Pataas na OK:

madalas na matatagpuan sa mesoperitoneally (ngunit sa 1/3 ng mga kaso mayroon itong mesentery). Haba -20 cm.

Syntopy : sa kanan – ang kanang lateral canal, sa kaliwa – ang kaliwang mesentery. sinus, anteriorly ang manipis na sac at mas malaking omentum, posteriorly at inwardly – ​​ang retroperitoneal organs (ureter, right kidney, atbp.).

Holotopia: naka-project sa kanang bahagi ng tiyan.

Hepatic flexure sa kanang hypochondrium (sa 50% ng mga kaso intraperitoneally). Sa itaas nito ay ang atay (tuwid na umbok) at ang gallbladder, sa likod at nasa gitna ay naroon ang inferior lobe. bahagi ng duodenum, sa likod - ang ibabang poste ng kanang bato.

Transverse OK:

Holotopia : nagsisimula sa kanang hypochondrium, gumagalaw sa epigastrium at umbilical region, at pagkatapos ay sa kaliwang hypochondrium. Haba 25-60 cm.

Skeletotopy ng ugat ng bro-ki POK : kanan L3, gitna. mga linya - ang mas mababang kalahati ng L1, sa kaliwa - ang itaas na kalahati ng L1. Ang ugat ng br-ki ay tumatawid sa pancreas, duodenum (ibaba) at sa kaliwang bato.

Syntopy : Mula sa itaas - atay, J.P., malaki. kurbada ng glandula, pali, posterior – duodenum (ibabang), kaliwang bato, pancreas, mababa – manipis. ka, sa harap - PBS.

Splenic flexure sa kaliwa, 4 cm sa itaas at dorsal sa antas ng hepatic flexure. Sa itaas ay ang ibabang poste ng pali, sa likod ay ang kaliwang bato.

Pababang OK:

Syntopy : sa likod – m-tsy ZBS, sa kanan – leon. bryzh. sine, kaliwa - leon. lateral channel, sa harap - manipis na pambalot at malaking omentum. Mga 20 cm ang haba.

Sigma:

matatagpuan sa intraperitoneally, may mesentery. Ang ugat ng bronchial line ay tumatawid sa ureter sa L5. Haba 50 cm.

OK ang suplay ng dugo:

1). Mula sa superior mesenteric artery - a. iliocolica (nagbibigay ng a. appendicularis), a. Colica dext. et media (na nahahati sa pataas at pababang mga sanga - anastomose sila sa mga kalapit). Nisch. sangay a. colica media anastomoses na may pataas. sangay a. colica sin., na bumubuo ng Riolan arc.

2). Mula sa inferior mesenteric artery - aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. kasalanan ng colica.

Venous drainage- sa portal vein sa pamamagitan ng mesenteric veins.

Lymphatic drainage- sa lymph node malapit sa cecum, colon at tumbong, at mula doon - sa lymph node malapit sa IVC.

Innervation- mula sa superior at inferior jurisenteric plexuses at intermesenteric.

Pagtahi ng mga sugat na may tatlong hilera na tahi: I hanggang sa gilid II-III Lambert

Ang isang inspeksyon ng lukab ng tiyan ay isinasagawa upang makita ang mga nasirang organo dahil sa mga pinsala sa tiyan, upang matukoy ang pinagmulan ng proseso ng nagpapasiklab sa talamak na abdominal syndrome. Kung ang diagnosis ay hindi malinaw, ang operasyon ay isinasagawa mula sa isang midline incision nang sunud-sunod at pamamaraan. Ang pagsusuri sa tiyan ay ginagabayan ng mga preoperative assumptions, ngunit ang unang pagkilalang senyales ay maaaring ang pagkakaroon ng abnormal na peritoneal content, ibig sabihin, gas, dugo, tiyan o bituka na nilalaman, apdo, ihi, o peritoneal exudate.

Kung mayroong dugo sa peritoneal na lukab, pagkatapos ay una sa lahat ang mga organo ng parenchymal ay sinusuri: atay, pali, pancreas.

Sa panahon ng inspeksyon ng atay, ang anterior edge at lower surface nito ay sinusuri, na hinihila ang transverse colon pababa. Natutukoy ang kondisyon ng gallbladder at hepatoduodenal ligament. Ang diaphragmatic na ibabaw ng atay ay sinusuri gamit ang isang kamay na inilagay sa kanang hypochondrium, sa ilalim ng simboryo ng diaphragm. Upang suriin ang pali, ang tiyan ay hinila sa kanan, at ang kaliwang flexure ng colon ay hinila pababa. Ito ay maaaring mapigilan ng diaphragmatic-colic ligament, kung saan ang pali ay namamalagi sa ibabang dulo nito. Sa pamamagitan ng isang kamay na inilagay sa ilalim ng pali at pagkatapos ay sa kaliwang hypochondrium, ang pinsala ay natutukoy sa pamamagitan ng palpation.

Upang makita ang pinsala sa pancreas, ang gastrocolic ligament ay dapat na ihiwa. Ang iba pang mga diskarte sa pancreas sa panahon ng inspeksyon nito ay hindi nagbibigay ng malawak na pangkalahatang-ideya ng organ.

Upang pansamantalang ihinto ang pagdurugo mula sa mga bitak sa parenchymal organs, minsan ginagamit ang tamponing o compression ng vascular pedicle.

Kung ang mga nilalaman ng gastrointestinal tract ay napansin sa peritoneal cavity, suriin muna ang anterior wall ng tiyan, pyloric section nito, ang itaas na pahalang na bahagi ng duodenum, at pagkatapos ay ang posterior wall ng tiyan, kung saan ang gastrocolic ligament ay pinaghiwa-hiwalay. Upang makita ang pinagmumulan ng pinsala sa posterior wall ng pababang bahagi ng duodenum, ang parietal layer ng peritoneum ay dissected kasama ang panlabas na gilid nito (ayon kay Kocher) at, na pinakilos ang duodenum, ang buong ibabaw nito ay maingat na sinusuri. Ang inferior vena cava at ang mga terminal section ng common bile duct at pancreatic ducts ay katabi ng posterointernal surface ng bituka, kaya kailangan ng espesyal na pangangalaga.

Upang suriin ang maliit na bituka, ang omentum at transverse colon kasama ang mesentery nito ay itinataas (maneuver ni Gubarev) at matatagpuan ang duodenojejunal flexure. Susunod, maingat at sunud-sunod na suriin ang bawat loop ng maliit na bituka kasama ang libre at mesenteric na mga gilid nito. Ang mga nakitang pinsala sa bituka ay hindi tinatahi hanggang sa katapusan ng inspeksyon, dahil ang maraming pinsala ay maaaring mangailangan ng pagputol sa mga lugar na ito. Ang bituka loop sa lugar na ito ay nakabalot sa isang napkin, ang nababanat na bituka clamp ay inilalagay sa mga gilid ng pinsala at ang inspeksyon ay nagpapatuloy.

Ang inspeksyon ng colon ay nagsisimula sa rebisyon ng ileocecal angle. Ang pamamaraan ay katulad ng rebisyon ng maliit na bituka. Ang kanan at kaliwang flexure ng colon ay dapat na suriing mabuti. Kung ang posterior wall ng pataas o pababang colon ay nasira, ang nagreresultang hematoma (karaniwang nahawaan) ay maaaring lapitan sa pamamagitan ng posterior wall ng tiyan - ang lumbar region, na nagdadala ng drainage sa nasirang colon.

Ang inspeksyon ng mga organo ng tiyan ay nagtatapos sa pagsusuri ng mga organo ng peritoneal floor ng maliit na pelvis.

Ang dingding ng tiyan ay tinatahi nang mahigpit o may pinapasok na paagusan, depende sa mga indikasyon.

Mga tahi sa bituka

Ang batayan ng karamihan sa mga operasyon sa gastrointestinal tract ay ang bituka suture. Ang terminong "intestinal suture" ay nangangahulugang lahat ng uri ng mga tahi na inilagay sa dingding ng isang guwang na organ ng gastrointestinal tract (esophagus, tiyan, bituka), gayundin sa iba pang mga guwang na organo na may peritoneal cover, muscular tissue, submucosal layer at mucous lamad (biliary at pantog). Ang mga pangunahing kinakailangan para sa isang bituka suture:

Siya dapat matibay, ibig sabihin. pagkatapos ilapat ang tahi, ang mga gilid ng mga sutured na organo ay hindi dapat magkakaiba;

Pinagtahian dapat airtight. Dapat itong isaisip higpit mekanikal na hindi nagpapahintulot ng isang patak ng mga nilalaman nito na tumagas mula sa lumen ng organ, at higpitbiological, pinipigilan ang microflora mula sa pag-alis sa lukab ng organ;

Pinagtahian dapat tiyakin ang magandang hemostasis;

Pagtahi ng bituka hindi dapat makitid lumen ng isang guwang na organ;

Ang tahi ay hindi dapat makagambala sa peristalsis.

Ang katuparan ng mga kinakailangang ito ay posible lamang na isinasaalang-alang ang anatomical at physiological na mga katangian ng mga guwang na organo ng peritoneal na lukab. Ang una sa kanila ay ang kakayahan ng peritoneum na magkadikit at kasunod na lumaki nang magkasama sa lugar ng pinsala o kapag ang dalawang layer ay mahigpit na pinindot laban sa isa't isa. Ang pangalawa ay ang istraktura ng kaso ng dingding ng gastrointestinal tract. Mayroong 4 na pangunahing layer ng dingding ng gastrointestinal tract: mauhog lamad; submucosal layer; lamad ng kalamnan; serous membrane (sa esophagus - adventitia). Ang unang dalawang layer ay pinaghihiwalay mula sa susunod sa pamamagitan ng maluwag na connective tissue, bilang isang resulta kung saan maaari silang mag-slide laban sa isa't isa. Ito ay kapansin-pansin kapag binubuksan ang lumen ng isang guwang na organ: ang mauhog at submucosal na mga layer ay lumiliko palabas sa ilalim ng paghila ng muscular layer. Kaugnay nito, at dahil din sa pulang kulay ng mauhog na lamad, ang mga baligtad na gilid ng paghiwa ng bituka ay tinatawag na "mga labi". Ang pagbuo ng "mga labi" kung minsan ay nagpapahirap na malinaw na mailarawan ang bawat layer kapag naglalagay ng isang bituka na tahi.

Ang pinaka matibay ay ang submucosal layer. Ang natitirang mga layer, kabilang ang layer ng kalamnan, ay madaling maputol ng thread kahit na may bahagyang pag-igting. Upang matiyak ang lakas at mekanikal na higpit, ang bituka na tahi ay dapat dumaan sa submucosal layer.

Ang submucosal layer ay naglalaman ng karamihan sa mga daluyan ng dugo ng organ, kaya naman ang pagdurugo ay nangyayari kapag ito ay naputol. Ang tahi na dumadaan sa submucosal layer ay dapat magbigay ng hemostasis.

Dahil sa malapit na koneksyon sa pagitan ng mga layer ng submucosal at mucosal, napakahirap na dumaan sa isang tahi nang hindi hinahawakan ang mauhog lamad at, samakatuwid, nang hindi nakakahawa sa materyal ng tahi. Ang tinahi ng bituka na kumukuha ng mga submucosal at mucous layer ay tinatawag na through suture (Cherny suture); butas sa dingding at sa kahabaan ng suture thread.

Maaaring makamit ang biological tightness sa pamamagitan ng paggamit ng kakayahan ng peritoneum na magkadikit kapag malapit. Ang kalidad na ito ay ginamit ni Lambert, na nagmungkahi ng paglalapat ng tinatawag na purong serous-serous sutures. Gayunpaman, mabilis na naging malinaw na ang materyal ng tahi ay mabilis na pumutol sa manipis na peritoneum. Nang maglaon, nagsimula silang gumamit ng bahagyang mas malakas na seromuscular suture, na tinatawag ding Lambert's suture.

Kaya, sa proseso ng pagbuo ng isang pinakamainam na suture ng bituka, lumabas na ang pagtahi lamang ng isang layer (muco-submucosal o seromuscular) ay hindi matiyak na ang lahat ng mga kinakailangan para sa isang bituka suture ay natutugunan. mungkahi ni Albert double row seam(Larawan 7.63).

kanin. 7.63. Ang double-row na tahi ng bituka ni Albert.

1 – serous-muscular suture ng Lambert; 2 – sa pamamagitan ng interrupted suture Cherny

Ang unang hilera ng mga tahi ay dumadaan sa lahat ng mga patong ng dingding ng bituka, na nagbibigay ng lakas at mekanikal na higpit. Ang pangalawang hilera ng mga tahi - ang seromuscular suture ni Lambert - bilang karagdagan dito, ay nagbibigay ng biological tightness.

Ang mahusay na hemostasis ay maaaring makuha sa pamamagitan ng paggamit ng isang tuluy-tuloy na entwining suture sa lahat ng mga layer, dahil pinipiga nito ang lahat ng mga vessel na dumadaan sa dingding ng bituka. Ang parehong epekto ay nakuha kapag gumagamit ng tuluy-tuloy na Schmiden screw-in seam (Larawan 7.64).

kanin. 7.64. Screwing sa pamamagitan ng Schmieden suture (mga tahi sa magkabilang panig ay pumunta mula sa mauhog lamad sa serous).

Gayunpaman, sa parehong mga kaso, ang isang matibay na loop ng suture material ay nabuo sa paligid ng mga stitched na seksyon ng bituka, na nakakasagabal sa pagpasa ng peristaltic wave. Upang maalis ang salik na ito, nagsimula silang gumamit ng absorbable suture material, unang catgut, at mas kamakailan-lamang na sintetiko, tulad ng vicryl. Matapos masipsip ang materyal ng tahi, nawawala ang loop. Upang maiwasan ang naturang loop mula sa pagbuo kapag nag-aaplay ng pangalawang, seromuscular, hilera ng mga sutures, ito ay ginawa nang paulit-ulit na nagambala. Ang materyal ay hindi gumaganap ng isang mahalagang papel sa kasong ito. Upang ilapat ang pangalawang hilera ng mga tahi, ang parehong sutla at sintetikong hindi nasisipsip na mga sinulid ay ginagamit.

Upang hindi paliitin ang lumen ng bituka, kapag dissecting ito, ang paghiwa ay ginawa obliquely, na pinatataas ang diameter ng sutured bahagi, at may natural at hindi maiiwasang pagpapaliit ng lumen dahil sa double wall ng sutured area, ito sa huli ay nananatiling hindi nagbabago.

Kamakailan, maraming mga surgeon ang nagsimulang magbigay ng kagustuhan sa nagambala sa pamamagitan ng mga tahi (ang unang hilera ng Albert suture). Kabilang dito ang paggamit ng electric knife para putulin ang dingding ng bituka. Kapag gumagawa ng isang paghiwa, ang lahat ng mga layer ng dingding ng bituka ay na-coagulated, at ang pagdurugo mula sa submucosal layer ay hindi nangyayari. , na nag-aalis ng pangangailangan para sa hemostasis.

Pagtahi ng sugat sa maliit na bituka

Para sa isang maliit na depekto sa dingding ng bituka (hanggang sa 1 cm ang haba), isang solong hilera na purse-string suture ay inilalagay sa paligid ng sugat (Larawan 7.65).

kanin. 7.65. Mga yugto ng paglalagay ng purse-string suture gamit ang halimbawa ng paglikha ng tuod ng maliit na bituka.

Sa kasong ito, ginagamit ang hindi nasisipsip na materyal na suture at ang ligature ay ipinapasa lamang sa pamamagitan ng serous at muscular layers ng bituka na dingding.

Hawak ang bituka na dingding na may anatomical tweezers, ang mga tahi na 0.2 cm ang haba ay inilalapat sa pagitan ng 0.4 cm sa paligid ng circumference sa layo na 0.5 cm mula sa gilid ng sugat. Ang karayom ​​ay dapat pumasok sa serosa, dumaan sa muscular layer at lumabas pabalik mula sa serosa. Pagkatapos ng pagtahi sa buong circumference, ang mga dulo ng thread ay nakatali sa isang kalahating buhol, ngunit huwag higpitan ito. Gumagamit ang katulong ng anatomical tweezers upang kunin ang gilid ng sugat at ilubog ito habang humihigpit ang buhol. Pagkatapos, sabay-sabay, maayos na alisin ang mga sipit at sa wakas ay higpitan ang unang buhol.

Ito ay sinigurado ng pangalawang (pag-aayos) na buhol.

Kung ang mga sipit ay hindi matagumpay na tinanggal, ang mga lugar ng mauhog lamad ay maaaring lumabas sa pagitan ng mga fold ng serous membrane. Sa kasong ito, ang paglalapat ng karagdagang seromuscular Z-shaped suture ay ipinahiwatig (Larawan 7.66).

kanin. 7.66. Z-shaped suture sa cecum

Kapag tinatahi ang mga sugat sa bituka na mas mahaba kaysa sa 1 cm, kadalasang ginagamit ang mga double-row na tahi. Kung ang sugat ay matatagpuan sa longitudinal na direksyon, dapat itong ilipat sa transverse na direksyon gamit ang mga suture thread upang maiwasan ang pagpapaliit ng lumen. Sa kanilang tulong, maingat na iniuunat ng katulong ang mga gilid ng sugat at inaayos ito sa posisyong ito hanggang sa matahi ang sugat.

Ang unang hilera ng isang double-row seam ay isang nagambala o tuloy-tuloy na gilid sa pamamagitan ng tahi. Nagbibigay ito ng paninikip, lakas, hemostasis, ngunit mahawahan ito habang dumadaan ito sa lumen ng bituka. Kadalasan, ang isang screw-in na tuloy-tuloy na tahi ay inilapat ayon sa Schmieden ("furrier") na may thread ng catgut. Ang pagkakaroon ng pag-aayos ng isang mahabang thread na may buhol sa sulok ng bituka na sugat, ang mga tahi ay inilapat sa buong kapal ng bituka na pader 0.3-0.4 cm mula sa gilid ng sugat, halili mula sa gilid ng mauhog lamad ng bawat gilid ng ang sugat, ang distansya sa pagitan ng mga tahi ay 0.5 cm.

Pagkatapos ng pagtahi ng sugat, ang isang dulo ng thread ay nananatili, kung saan kailangan mong bumuo ng isang buhol at i-secure ang tahi. Upang gawin ito, kapag tinatahi ang huling tusok, huwag hilahin ang sinulid sa kabuuan; Ang pagkakaroon ng paglapit sa magkabilang kalahati ng loop (i.e., nagiging isa), sila ay nakatali sa isang simpleng buhol na may libreng dulo.

Ang sterility ng suture ay sinisiguro sa pamamagitan ng paglalagay ng pangalawang hilera ng interrupted aseptic peritonic seromuscular sutures (Lambert).

Mga anastomoses ng bituka

Ang koneksyon ng mga crossed section ng bituka ay tinatawag na intestinal anastomosis. Ang mga anastomoses ng bituka ay ginagawa mula dulo hanggang dulo, gilid sa gilid, dulo sa gilid at gilid sa dulo.

Ang end-to-end anastomosis ay isang direktang koneksyon ng mga dulo ng guwang na organo na may paglalagay ng double-row Albert suture. Ang unang hilera ng mga tahi ay tuloy-tuloy o nagambala sa catgut, ang pangalawa ay ang naputol na seromuscular suture ni Lambert. Kapag tinatahi ang mga seksyon ng colon, ginagamit ang isang tatlong-hilera na tahi. Ang ikatlong hilera ay isa pang hilera ng mga tahi ni Lambert. Ang end-to-end anastomosis ay mas pisyolohikal at samakatuwid ay malawakang ginagamit sa iba't ibang operasyon.

Sa panahon ng isang side-to-side anastomosis, dalawang mahigpit na saradong tuod ang unang ginawa sa mga bahagi ng bituka na konektado. Upang mabuo ang mga ito, ang libreng dulo ng bituka ay itinali at inilulubog sa isang tahi ng pitaka. Ang mga tuod ay nakaposisyon sa isoperistaltically na may kaugnayan sa bawat isa;

kanin. 7.67. Side-to-side interintestinal anastomosis pagkatapos ng pagputol ng maliit na bituka.

a – paggamot sa tuod ng bituka: paglulubog ng nakabenda na tuod sa isang tahi-tali ng pitaka; b – pagtahi ng posterior lips ng anastomosis na may tuluy-tuloy na nakapaligid na tahi; c – ang unang sandali ng paglalagay ng tahi sa mga nauunang labi ng anastomosis; d - pagtahi sa mga nauunang labi ng anastomosis gamit ang tahi ng Schmieden (furrier's); e – paglalapat ng pangalawang hilera ng nagambalang mga tahi ng Lambert sa mga nauunang labi ng anastomosis; e – pangkalahatang view ng side-to-side anastomosis; pagtahi sa mga gilid ng transected mesentery.

Sa ganitong uri ng anastomosis walang panganib ng pagpapaliit, dahil ang lapad ng anastomosis ay hindi limitado sa diameter ng mga bituka na tinatahi at maaaring malayang ayusin.

Ang end-to-side anastomosis ay ginagamit kapag kumokonekta sa mga segment ng gastrointestinal tract ng iba't ibang diameters: sa panahon ng gastric resection at kapag kumokonekta sa maliit na bituka sa malaking bituka.

Mga operasyon sa tiyan

Ang operasyon ng pagbuo ng isang artipisyal na panlabas na gastric fistula ay tinatawag na gastrostomy. Ginagawa ito upang mabigyan ng nutrisyon ang pasyente. Ito ay ipinahiwatig para sa pagbara ng esophagus ng iba't ibang etiologies (burn, tumor) o para sa isang tumor ng cardiac na bahagi ng tiyan, kapag ang pagkain ay hindi makapasok sa mga bituka nang natural.

Ang isang tubular fistula ay nabuo sa pamamagitan ng paglikha ng isang kanal mula sa nauunang dingding ng tiyan, kung saan inilalagay ang isang goma na tubo, ang isang dulo nito ay nasa lukab ng tiyan, at ang isa ay inilabas.

Gastrostomy ayon kay Witzel. Ang ginamit na access ay isang transrectal left-sided laparotomy na 10 cm ang haba mula sa costal arch pababa (tingnan ang Fig. 7.62). Ang tiyan ay inalis sa sugat sa operasyon. Sa gitna ng distansya sa pagitan ng mas maliit at mas malaking mga kurbada, ang isang goma na tubo ay inilalagay sa kahabaan ng mahabang axis ng anterior wall upang ang gastric na dulo nito ay nakadirekta patungo sa fundus ng tiyan. Ang 6-8 seromuscular silk sutures ay inilalagay sa ibabaw ng tubo (katulad ng isang Lambert suture), pagkatapos itali kung saan ang tubo ay inilulubog sa dingding ng tiyan (Larawan 7.68).

kanin. 7.68. Gastrostomy ayon kay Witzel:

1 - paglikha ng isang seromuscular tunnel at paglulubog ng tubo sa purse-string suture;

2 - posisyon ng gastrostomy tube sa tiyan

Ang isang purse-string suture ay inilalagay sa proximal na tiyan sa gilid ng mga tahi. Ang dingding sa loob nito ay binuksan at sa pamamagitan ng nagresultang butas ang libreng dulo ng tubo ay ipinasok sa lumen ng tiyan. Ang suture ng tali ng pitaka ay hinihigpitan. 2-3 seromuscular sutures ang inilalagay sa ibabaw nito.

Dalawang seromuscular stay suture ang inilalagay sa dingding ng tiyan sa magkabilang panig ng tubo. Ang libreng dulo ng tubo at may hawak ay inilabas sa pamamagitan ng karagdagang paghiwa sa panlabas na gilid ng kaliwang rectus abdominis na kalamnan. Upang gawin ito, ang isang maliit na paghiwa ng balat ay ginawa gamit ang isang scalpel, ang natitirang malambot na mga tisyu ng dingding ng tiyan ay tinusok ng isang forceps o iba pang clamp, ang parehong mga may hawak at ang libreng dulo ng tubo ay nakuha nito, at sa pamamagitan ng butas na ginawa. , sila ay inilabas sa harap na dingding ng tiyan. Ang mga inalis na mga thread ay nag-aayos ng tubo sa balat.

Ang susunod na ipinag-uutos na hakbang para sa anumang uri ng gastrostomy ay gastropexy, ibig sabihin. pagtahi sa dingding ng tiyan sa panloob na ibabaw ng anterior na dingding ng tiyan na may 4-5 na nagambalang mga tahi. Naghahain ito ng dalawang layunin: pag-aayos ng tiyan, bilang isang resulta kung saan hindi ito "madulas" mula sa tubo, at paghihiwalay ng gastrostomy channel mula sa libreng peritoneal na lukab. Ang sugat sa dingding ng tiyan ay tinatahi nang mahigpit.

Gastric resection. Ang pagputol, o bahagyang pagtanggal ng tiyan, ay ginagawa para sa mga ulser, malalawak na sugat at tumor ng organ. Kabilang sa maraming pagbabago ng mga gastric resection, ang pinakalaganap ay ang mga operasyong iminungkahi ni Billroth (mga opsyon I at II), at isang pinahusay na bersyon ng Billroth II - Hoffmeister-Finsterer na operasyon.

Sa unang opsyon (Billroth I) pagkatapos alisin ang bahagi ng tiyan, ang proximal stump, na may makabuluhang lumen, ay bahagyang natahi sa gilid ng mas mababang curvature, ngunit ang lugar sa gilid ng mas malaking curvature, na tumutugma sa laki sa diameter ng duodenum, ay naiwan na walang tahi. Ang isang end-to-end anastomosis ay isinasagawa sa pagitan ng tuod ng tiyan at duodenum (Larawan 7.69).

kanin. 7.69. Gastric resection ayon sa Billroth I (schematically)

Ang pamamaraan ay physiological, dahil lumilikha ito ng mga kondisyon para sa normal na paggalaw ng pagkain, at ang gastric mucosa ay konektado sa duodenal mucosa, gaya ng normal. Ang huling pangyayari ay hindi kasama ang pagbuo ng mga peptic ulcer ng anastomosis. Gayunpaman, hindi laging posible na dalhin ang tuod ng tiyan sa duodenum. Ang pag-igting ng mga dulo kapag lumilikha ng isang anastomosis ay hindi katanggap-tanggap, dahil ito ay humahantong sa pagputol ng mga tahi at pagkabigo ng anastomosis.

Sa pangalawang opsyon ng pagputol ( Billroth II) ang mga tuod ng duodenum at tiyan ay tinatahi nang mahigpit, at pagkatapos ay nilikha ang isang side-to-side gastrojejunal anastomosis. Ang isang loop ng jejunum ay dinadala sa tuod ng tiyan sa likod ng transverse colon sa pamamagitan ng isang butas sa mesocolon transversum (Larawan 7.70).

kanin. 7.70.

1 - gastric resection ayon sa Billroth II; 2 - gastric resection ayon kay Billroth II sa pagbabago ng Hoffmeister-Finsterer

Pagbabago ng pamamaraang ito ayon kay Hoffmeister-Finsterer ay binubuo sa katotohanan na ang gastroenteroanastomosis ay ginaganap sa dulo-sa-panig (ang dulo ng gastric stump ay tinatahi sa gilid ng pagbubukas sa maliit na bituka) sa isoperistaltic na direksyon.

Ang lapad ng lumen ay 5-6 cm Ang adducting dulo ng bituka ay tahiin na may 2-3 tahi sa tiyan na mas malapit sa mas maliit na kurbada. Ang mga gilid ng mesocolon incision ay tinatahi sa tiyan sa paligid ng nilikha na anastomosis na may nagambalang mga tahi.

Sa pamamaraang ito, ang mga disadvantages ng pamamaraang Billroth I na nabanggit sa itaas ay inalis, ngunit mayroong isang unilateral na pagbubukod ng duodenum mula sa pag-andar ng gastrointestinal tract, na hindi physiological. Bilang karagdagan, ang pagkain sa pamamagitan ng adductive na dulo ng bituka ay maaaring makapasok sa duodenum, kung saan ito ay tumitigil at nabubulok. Upang maiwasan ito, kayumanggi iminungkahi na maglapat ng enteroenteroanastomosis sa pagitan ng adducting at efferent na dulo ng maliit na bituka.

Ang parehong layunin ay hinahabol ng operasyon ng Roux(Larawan 7.71).

kanin. 7.71. Gastric resection ayon sa Roux (schematically)

Gastrectomy- kumpletong pag-alis ng tiyan na may pagpapataw ng isang end-to-side esophageal-intestinal anastomosis. Ang operasyon ay pangunahing ginagawa para sa advanced na kanser sa tiyan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang lymph node dissection ay dapat isagawa - kumpletong pag-alis ng buong lymphatic system ng tiyan.

Mga operasyon sa atay at bile ducts

Sa kaso ng pinsala sa atay, ang pangunahing gawain ay upang ihinto ang pagdurugo at pagtagas ng apdo. Para sa pag-access, ang diskarte sa Fedorov ay kadalasang ginagamit - isang paghiwa sa kahabaan ng midline ng tiyan mula sa proseso ng xiphoid 2-3 cm pababa, pagkatapos ay ginawa sa kanang parallel sa costal arch (tingnan ang Fig. 7.62). Para sa mga kumplikadong sugat, ginagamit ang thoracoabdominal access.

Upang pansamantalang ihinto ang pagdurugo, maaari mong pindutin ang atay gamit ang iyong mga daliri at saglit (hindi hihigit sa 15 minuto) pisilin ang hepatoduodenal ligament sa pagitan ng hintuturo na ipinasok sa omental opening at ang hinlalaki, na nasa harap ng ligament.

Upang ganap na ihinto ang pagdurugo mula sa parenkayma ng atay, ang isang hugis-U o suture ng kutson ay inilapat, ang mga sisidlan sa sugat ay pinagtalian, at ang sugat ay tamponade. Kapag nag-aaplay ng hepatic suture, ginagamit ang isang karayom ​​na may mapurol na dulo, na nagpapahintulot sa karayom ​​na dumaan sa parenchyma ng organ nang hindi nakakagambala sa integridad ng mga daluyan ng dugo at mga duct ng apdo. Ang mga tahi ay karaniwang dumadaan sa omentum, na bumabalot sa atay. Ang paggamit ng isang omentum sa pedicle ay pumipigil sa pagputol ng mga tahi at sinisiguro ang hemostasis (Larawan 7.72).

kanin. 7.72.

1 - U-shaped sutures para sa ruptures ng atay sa pamamagitan ng omentum; 2 - U-shaped sutures na may mapurol na karayom ​​sa pamamagitan ng omentum sa gilid ng atay

Pagputol ng atay. May mga atypical (marginal, wedge-shaped, transverse) at tipikal (anatomical) liver resections. Ginagamit ang mga marginal at wedge resection kapag kinakailangan upang alisin ang mga peripheral na lugar ng atay.

Ang mga tipikal na anatomical resection ay isinasagawa na isinasaalang-alang ang intraorgan na istraktura ng atay. Sa kasong ito, ang mga elemento ng Glissonian pedicle at ang hepatic veins ng inalis na bahagi ay preliminarily bandaged. May mga segmental liver resections, resection ng kanan at kaliwang halves ng atay (kanan at kaliwang hemihepatectomy), resection ng liver lobe (lobectomy).

Sa kasalukuyan, matagumpay na isinasagawa ang mga operasyon sa paglipat ng atay sa Russia at sa ibang bansa. Sa kasamaang palad, ang mga ito ay bihirang gumanap dahil sa kahirapan sa pagpili ng isang donor.

Cholecystectomy. Ang isang pahilig na paghiwa ng dingding ng tiyan ay ginawa 2 cm sa ibaba at parallel sa kanang costal arch (ayon kay Riedel-Kocher o Fedorov).

Cholecystectomy mula sa cervix, o retrograde(Larawan 7.73).

kanin. 7.73. Cholecystectomy mula sa cervix:

1 - paghihiwalay at ligation ng cystic artery at ugat; 2 - paglabas ng gallbladder mula sa kama; 3 - peritonization ng gallbladder bed

Ang atay ay itinaas pataas, ang duodenum ay binawi pababa, at ang gallbladder ay napalaya mula sa mga adhesion. Ang hepatoduodenal ligament ay nahahati sa cystic, hepatic at common bile ducts. Sa tatsulok ng Cal, ang cystic artery ay matatagpuan at nakagapos. Dalawang ligature ang inilalagay sa ilalim ng cystic duct at una itong nakatali mula sa gilid ng gallbladder. Kung kinakailangan, ang cholangiography ay isinasagawa sa pamamagitan ng unligated na bahagi ng duct sa pamamagitan ng pagpasok ng catheter sa pamamagitan ng cystic duct sa karaniwang bile duct. Pagkatapos nito, ang terminal na bahagi ng cystic duct ay nakagapos, 0.5 cm ang layo mula sa lugar kung saan ito dumadaloy sa karaniwang bile duct. Ang cystic duct ay tumawid sa pagitan ng mga ligature. Nahihiwalay ang gallbladder sa pamamagitan ng paghiwa ng peritoneum sa gilid ng mga gilid nito at paghihiwalay nito mula sa pinagbabatayan na mga tisyu sa mapurol at matalim na paraan. Ang bula ay tinanggal. Ang peritonization ng bladder bed at hepatoduodenal ligament ay isinasagawa. Mahalagang takpan ng peritoneum ang stump ng cystic duct.

Cholecystectomy mula sa fundus, o antegrade. Ang operasyon ay nagsisimula sa paghihiwalay ng gallbladder mula sa kama nito mula sa ibaba. Pagkatapos ay ang cystic artery ay ligated, ang lugar kung saan ang cystic duct ay dumadaloy sa common bile duct ay matatagpuan, at ang cystic duct ay pinag-ligat ng dalawang ligatures - mula sa gilid ng bladder neck at 0.5 cm ang layo mula sa lugar kung saan ang cystic duct. dumadaloy sa karaniwang bile duct. Ang pantog ay tinanggal, ang kama nito ay peritoneized.

Sa kasalukuyan, sa mga klinika na mayroong video endoscopic equipment, halos lahat ng operasyon sa gallbladder ay ginaganap sa laparoscopically, kadalasang nagsisimula sa leeg. Sa mga bihirang kaso lamang ng napakakomplikadong topographical at anatomical na mga variant ng kurso ng mga ducts ng apdo o mga sisidlan sa hepatoduodenal ligament ay nakumpleto ang operasyon gamit ang isang maginoo na diskarte sa laparotomy.

Mga operasyon sa pali

Para sa mga solong mababaw na pinsala ng organ, inilalapat ang catgut mattress, hugis-U o mga tahi na pambalot. Upang maiwasang maputol ang mga suture thread, ang mga sintetikong lining o isang seksyon ng mas malaking omentum ay inilalagay sa ilalim ng mga ito. Kahit na may malaking pinsala sa pali, sinusubukan nilang i-save ito sa pamamagitan ng pagsasagawa ng resection na may pambalot sa resected surface na may omentum o isang muscle plate na nakahiwalay sa transverse abdominis na kalamnan. Tanging sa maraming malalim na pagkalagot ng pali at pinsala sa vascular pedicle ay ipinahiwatig ang splenectomy.

Splenectomy para sa splenic rupture. Access - upper midline laparotomy o oblique laparotomy incision sa kaliwang hypochondrium parallel sa kaliwang costal arch. Kapag ang dugo ay naipon sa peritoneal na lukab bilang isang resulta ng splenic rupture, ang pangunahing gawain ay ang pag-access sa vascular pedicle at clamping ng splenic artery. Magagawa ito sa pamamagitan ng pagdaan sa butas na ginawa sa pagitan ng gastrocolic at gastrosplenic ligaments patungo sa vascular pedicle ng spleen. Hawakan ito gamit ang iyong mga daliri at pinipiga ang mga sisidlan, pagkatapos ay maingat na ihiwalay ang arterya na nakahiga sa pancreasplenic ligament at ang mga sanga nito na pumapasok sa hilum ng pali. Ang mga sanga ng arterya ay unang nakatali sa malakas na ligatures, at pagkatapos lamang ang mga ugat. Ang pangunahing trunk ng splenic artery ay hindi nakagapos upang maiwasan ang pagkagambala ng suplay ng dugo sa tiyan sa pamamagitan ng maikling gastric arteries at ang kaliwang gastroepiploic artery. Sa pamamagitan ng paghila sa pali pababa, ang diaphragmatic-splenic ligament ay kaya nauunat. Pagkatapos ng dissection nito, ang pali ay madaling ma-dislocate sa surgical wound. Ang maingat na hemostasis ay isinasagawa, lalo na sa lugar ng simboryo ng diaphragm. Ang pali ay pinaghihiwalay mula sa mga nauugnay na ligaments at posibleng adhesions at inalis. Ang kondisyon ng buntot ng pancreas, na kung minsan ay lumalapit nang napakalapit sa hilum ng pali, ay nasuri. Ang mga ligated na sanga ng splenic artery ay peritonize.

Ang operasyon ay maaaring maging mas kumplikado sa mga kaso ng splenomegaly, kahit na ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang ay pareho.

Mga operasyon sa pancreas

Ang kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis ay nananatiling mahirap. Ang mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis ay conventionally nahahati sa radical (bahagyang o kumpletong pancreatectomy) o palliative (necrosequestrectomy ng pancreas at mga nakapaligid na tisyu, maraming mga paraan ng pagpapatuyo ng omental bursa, peritoneal cavity, retroperitoneal tissue laban sa background ng aktibong konserbatibong therapy. ). Sa kasalukuyan, ang kagustuhan ay ibinibigay sa pangalawang pangkat ng mga operasyon.

Ang pagpapatuyo ng omental bursa ay pinaka-maginhawang isinasagawa sa pamamagitan ng gastrocolic ligament sa avascular section nito. Upang lumikha ng isang mahusay na pag-agos ng exudate mula sa omental bursa at maiwasan ang pagkalat ng purulent na proseso sa iba pang mga bahagi ng peritoneal cavity, isang bursoomentostomy ay nilikha: isang permanenteng fistula ng omental bursa. Upang gawin ito, ang mga gilid ng gastrocolic ligament ay sutured sa parietal peritoneum.

Kung imposibleng makapasok sa omental bursa sa pamamagitan ng gastrocolic ligament para sa ilang kadahilanan, ang pag-access sa pamamagitan ng mesentery ng transverse colon ay ginagamit, at sa isang prolapsed na tiyan na may mga stretch ligament ng mas mababang omentum, ang pag-access sa itaas ng mas mababang curvature ng tiyan ay posible.

Kapag ang retroperitoneal tissue ay nahawahan, ang extraperitoneal oblique lumbar (lumbotomy) incisions ay ginagamit, na ginagawang posible upang lumikha ng isang pag-agos ng purulent exudate at maiwasan ang pagkalat ng purulent na proseso sa peritoneal cavity. Kasabay nito, ang napakalaking muscular layer ng pader ng cavity ng tiyan mula sa rehiyon ng lumbar ay lumikha ng posibilidad ng matinding suppuration ng malambot na mga tisyu ng sugat.

Kamakailan, matagumpay na nagamit ang endoscopic (laparoscopic) na pagpasok ng drainage sa parehong omental bursa at sa retroperitoneal space. Ang mga bentahe ng pamamaraang ito ay halata: sa halip na malawak na traumatic incisions na may mataas na posibilidad ng suppuration ng surgical sugat, ang mga tubo ng paagusan ay inalis sa pamamagitan ng halos matukoy na mga butas sa dingding ng tiyan. Dapat asahan na habang ang mga ospital ay nagiging mas malawak na nilagyan ng video endoscopic na teknolohiya, mas madalas na gagamitin ang mga ganitong uri ng operasyon.

Mga sakit sa oncological Ang pancreas, lalo na ang ulo nito, ay nangangailangan ng sobrang kumplikadong mga operasyon na may pag-alis hindi lamang sa pancreas, kundi pati na rin sa duodenum (pancreatoduodenectomy). Ang ganitong operasyon ay hindi maaaring hindi sinamahan ng gastrojejunostomy, choledochojejunostomy at ilang enterojejunostomy.

Pagputol ng maliit na bituka

Ang pagputol o pagtanggal ng isang seksyon ng maliit na bituka ay isinasagawa sa kaso ng mga sugat, nekrosis sa mga kaso ng vascular strangulation at trombosis, at mga tumor.

Ang bituka na aalisin ay aalisin sa sugat at tinatakpan ng gasa. Ang mga hangganan ng pagputol ay dapat nasa loob ng bituka na hindi kasangkot sa proseso ng pathological. Ang bituka ay pinakilos, ibig sabihin, ang bahagi ng bituka na aalisin ay pinutol mula sa mesentery. Ang mesentery ay hinihiwalay sa pagitan ng mga clamp na inilapat dito. Ang resected na seksyon ng bituka ay naka-clamp na may mga bituka clamp. Pagkatapos ng pagtanggal ng bituka, isinasagawa ang isang end-to-end o end-to-side anastomosis (tingnan ang Fig. 7.67).

Appendectomy

Access. Bilang isang patakaran, ginagamit ang Volkovich-Dyakonov oblique variable access. Ang perirectal incision ni Lennander ay hindi gaanong karaniwang ginagamit (tingnan ang Fig. 7.62). Ang isang pahilig na paghiwa na 9-10 cm ang haba sa kanang bahagi ng singit ay ginagamit upang buksan ang nauuna na dingding ng tiyan layer sa pamamagitan ng layer. Ang gitna ng paghiwa ay dapat dumaan sa hangganan ng gitna at panlabas na ikatlong bahagi ng linya na nagkokonekta sa anterior superior iliac spine sa pusod (McBarney's point). Ang balat, subcutaneous tissue at superficial fascia ay hinihiwa. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay nakalantad at, gamit ang isang grooved probe o curved scissors, ito ay binabalatan mula sa mga kalamnan at pinutol sa buong haba ng balat na sugat patungo sa itaas at pagkatapos ay sa ibabang sulok nito (ang ang kalamnan ay hinihiwa sa itaas na sulok ng sugat). Gamit ang mapurol na gunting, ang panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan ay dahan-dahang pinaghihiwalay sa mga hibla ng kalamnan. Sa kasong ito, ang mga gilid ng sugat ng kalamnan ay matatagpuan halos patayo sa mga gilid ng paghiwa ng balat. Ang transversus abdominis fascia ay hinihiwa sa pamamagitan ng pag-angat nito gamit ang mga sipit. Ang peritoneum ay itinataas sa sugat sa anyo ng isang kono na may anatomical tweezers, sinuri upang makita kung anumang organ ang nakuha kasama nito, at ihiwa ng gunting o isang scalpel. Ang mga gilid ng peritoneum ay hinawakan ng Mikulicz clamp, itinaas at ang peritoneum ay pinutol sa buong haba ng sugat.

Pag-alis ng cecum. Ang cecum ay matatagpuan, na ginagabayan ng kulay-abo na kulay nito, mga ribbons, kawalan ng mesentery at omental na mga proseso sa gilid ng kanang lateral sulcus. Hawakan ang cecum gamit ang iyong mga daliri gamit ang isang gauze napkin, maingat na alisin ito kasama ng apendiks mula sa paghiwa, takpan ito ng mga gauze napkin at magpatuloy sa bahagi ng operasyon na ginagawa sa labas ng peritoneal na lukab (Larawan 7.74).

kanin. 7.74. Mga yugto ng appendectomy:

1 - pag-alis ng cecum at apendiks; 2 - ligation ng mesentery; 3 - pagputol ng proseso mula sa mesentery; 4 - paglalagay ng purse-string suture sa paligid ng base ng proseso; 5 - ligation ng apendiks na may isang catgut ligature; 6 - pagputol ng proseso, pagproseso ng tuod nito; 7 - paglulubog ng tuod ng proseso sa purse-string suture; 8 - application ng isang Z-shaped seam

Pagputol sa mesentery ng proseso. Ang mesentery ng apendiks ay hinawakan ng isang clamp sa tuktok nito (15-20 ml ng isang 0.25% na solusyon ng novocaine ay maaaring iturok sa mesentery). Ang mga hemostatic clamp ay inilalapat sa mesentery ng apendiks, at ang mesentery ay pinutol.

Pag-alis ng proseso. Hilahin ang mobilized appendage pataas gamit ang clamp na inilagay sa mesentery sa tuktok nito, isang seromuscular purse-string suture ay inilalagay sa dingding ng cecum na may silk o nylon sa paligid ng base ng appendix. Ang tahi ay hindi mahigpit. Sa puntong ito, ang appendage ay naka-clamp sa isang hemostatic clamp, pagkatapos ay ang clip ay tinanggal at ang appendage ay nakatali sa catgut kasama ang nagresultang uka. Ang isang hemostatic clamp ay inilalapat sa itaas ng ligature na nakahiga sa base ng proseso, at sa pagitan nito at ng ligature ang proseso ay pinutol gamit ang isang scalpel at tinanggal. Ang mauhog lamad ng tuod ng apendiks ay ginagamot ng isang alkohol na solusyon ng yodo, ang mga dulo ng thread ng catgut ay pinutol at ang tuod ay inilulubog sa lumen ng cecum gamit ang isang naunang inilapat na purse-string suture. Hawakan ang mga dulo ng hinihigpit na purse-string suture, maglagay ng Z-shaped suture at higpitan ito pagkatapos putulin ang mga dulo ng purse-string suture thread. Pagkatapos ay pinutol ang mga dulo ng mga thread ng Z-stitch.

Ang cecum ay maingat na inilulubog sa peritoneal cavity. Ang lukab ng tiyan ay sarado sa mga layer. Ang parietal peritoneum ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi. Ang mga gilid ng mga kalamnan ay pinagsama sa 2-3 na interrupted sutures. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, pati na rin ang balat, ay tinahi ng mga naputol na suture ng sutla.

Sa kasalukuyang yugto ng pag-unlad ng operasyon, ang appendectomy ay lalong ginagawang laparoscopically. Ang pangkalahatang pamamaraan ng operasyon ay ipinapakita sa Fig. 7.75.

kanin. 7.75. Mga yugto ng laparoscopic appendectomy:

1 - mga punto ng pagpasok ng mga laparoport sa pamamagitan ng anterior wall ng tiyan; 2 - pag-aayos ng dulo ng apendiks; 3 - dissection ng mesentery gamit ang isang diathermocoagulator; 4 - pag-clamping sa base ng proseso gamit ang isang staple at paglalapat ng pangalawang ligature sa inalis na bahagi ng proseso; 5 - pagputol ng apendiks; 6 - paglulubog ng inalis na proseso sa isang plastic bag; 7 - pag-alis ng sac na may apendiks sa pamamagitan ng laparoport; 8 - pag-alis ng isang malaking dami ng pouch sa pamamagitan ng isang karagdagang mini-incision sa anterior na dingding ng tiyan (ayon sa mga indikasyon)

Hindi natural (artipisyal) anus ( anus praeternaturalis)

Ang isang hindi natural (artipisyal) na anus ay pansamantalang inilapat sa kaso ng mga pinsala sa tumbong upang lumikha ng pahinga para dito, inililihis ang mga dumi sa pamamagitan ng stoma lamang sa labas, hindi kasama ang mga ito mula sa pagpasok sa distal na bahagi ng colon. Ang operasyong ito ay karaniwang ginagawa sa sigmoid colon. Matapos gumaling ang sugat, ang artipisyal na anus ay tinanggal sa pamamagitan ng karagdagang operasyon.

Ang isang permanenteng artipisyal na anus ay inilalapat para sa mga di-maandar na mga bukol ng tumbong o sa panahon ng pagkaubos nito (Larawan 7.76).

Pamamaraan ni Maydl.

kanin. 7.76. Mga yugto ng paglalagay ng pansamantalang hindi natural (artipisyal) na anus:

1 - left-sided oblique variable incision ng anterior abdominal wall; 2 - ang isang loop ng sigmoid colon ay tinanggal at dinala sa isang lalagyan ng gauze; 3 - ang mga gilid ng parietal peritoneum ay sutured sa balat na may nagambala sutures; 4 - pagbuo ng isang "spur"; 5 - suturing ang bituka pader sa parietal peritoneum na may kulay-abo-serous sutures; 6 - linya ng dissection ng bituka pader; 7 - pagtahi ng bituka mucosa sa balat

Ang isang paghiwa ng balat na 10-12 cm ang haba ay ginawa sa kaliwa, parallel at 2 nakahalang mga daliri sa itaas ng projection ng inguinal ligament, tulad ng sa panahon ng appendectomy. Naabot nila ang peritoneal cavity sa mga layer. Ang sigmoid colon ay matatagpuan at ang isang gauze strip ay dumaan sa butas sa mesentery nito at kinuha gamit ang isang clamp.