Интраоперационное повреждение гортанных нервов. Симптомы пареза возвратного гортанного нерва (паралича) и его лечение При двустороннем пересечении возвратного нерва наблюдается

14772 0

X пара — блуждающие нервы

(п. vagus ), смешанный, развивается в связи с четвертой-пятой жаберными дугами, широко распространяется благодаря чему и получил свое название. Иннервирует дыхательные органы, органы пищеварительной системы (до сигмовидной ободочной кишки), щитовидную и паращитовидные железы, надпочечники, почки, участвует в иннервации сердца и сосудов (рис. 1).

Рис. 1.

1 — дорсальное ядро блуждающего нерва; 2 — ядро одиночного пути; 3 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 — двойное ядро; 5 — краниальный корешок добавочного нерва; 6 — блуждающий нерв; 7 — яремное отверстие; 8 — верхний узел блуждающего нерва; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — глоточные ветви блуждающего нерва; 11 — соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва; 12 — глоточное сплетение; 13 — верхний гортанный нерв; 14 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 15 — наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 16 — верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 17 — нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 18 — левый возвратный гортанный нерв; 19 — трахея; 20 — перстнещитовидная мышца; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — средний констриктор глотки; 23 — шилоглоточная мышца; 24 — верхний констриктор глотки; 25 — нёбно-глоточная мышца; 26 — мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 — слуховая труба; 28 — ушная ветвь блуждающего нерва; 29 — менингеальная ветвь блуждающего нерва; 30 — языкоглоточный нерв

Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и автономные парасимпатические и симпатические волокна, а также внутриствольные небольшие нервные узлы.

Чувствительные нервные волокна блуждающего нерва происходят от афферентных псевдоуниполярных нервных клеток, скопления которых формируют 2 чувствительных узла: верхний (ganglion superior) , расположенный в яремном отверстии, и нижний (ganglion inferior) , лежащий по выходе из отверстия. Центральные отростки клеток идут в продолговатый мозг к чувствительному ядру — ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii ), а периферические — в составе нерва к сосудам, сердцу и внутренностям, где заканчиваются рецепторными аппаратами.

Двигательные волокна для мышц мягкого нёба, глотки и гортани берут начало от верхних клеток двигательного двойного ядра .

Парасимпатические волокна исходят из автономного дорсального ядра (nucleus dorsalis nervi vagi) и распространяются в составе нерва к мышце сердца, мышечной ткани оболочек сосудов и внутренностей. Импульсы, идущие по парасимпатическим волокнам, уменьшают частоту сердечных сокращений, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику трубчатых органов желудочно-кишечного тракта.

Автономные постганглионарные симпатические волокна поступают в блуждающий нерв по его соединительным ветвям с симпатическим стволом от клеток симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренностям.

Как отмечалось, от блуждающего нерва в процессе развития отделяются языкоглоточный и добавочный нервы, поэтому блуждающий нерв сохраняет связи с этими нервами, а также с подъязычным нервом и симпатическим стволом посредством соединительных ветвей.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы многочисленными корешками, сливающимися в общий ствол, который покидает череп через яремное отверстие. Далее блуждающий нерв идет книзу в составе шейного сосудисто-нервного пучка, между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже уровня верхнего края щитовидного хряща — между той же веной и общей сонной артерией. Через верхнюю апертуру грудной клетки блуждающий нерв проникает в заднее средостение между подключичными веной и артерией справа и впереди дуги аорты слева. Здесь он путем ветвления и связей между ветвями образует впереди пищевода (левый нерв) и позади него (правый нерв) пищеводное нервное сплетение (plexus oesophagealis) , которое вблизи пищеводного отверстия диафрагмы формирует 2 блуждающих ствола : передний (tractus vagalis anterior) и задний (tractus vagalis posterior) , соответствующие левому и правому блуждающим нервам. Оба ствола выходят из грудной полости через пищеводное отверстие, отдают ветви к желудку и заканчиваются рядом конечных ветвей в чревном сплетении . От этого сплетения по его ветвям распространяются волокна блуждающего нерва. На всем протяжении блуждающего нерва от него отходят ветви.

Ветви головного отдела блуждающего нерва.

1. Менингеальная ветвь (r. meningeus ) начинается от верхнего узла и через яремное отверстие достигает твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

2. Ушная ветвь (r. auricularis ) идет от верхнего узла по переднелатеральной поверхности луковицы яремной вены к входу в сосцевидный каналец и далее по нему к задней стенке наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины. На своем пути образует соединительные ветви с языкоглоточным и лицевым нервами.

Ветви шейного отдела блуждающего нерва.

1. Глоточные ветви (rr. pharyngeales ) берут начало от нижнего узла или сразу под ним. Принимают тонкие ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола и между наружной и внутренней сонными артериями проникают к боковой стенке глотки, на которой вместе с глоточными ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола образуют глоточное сплетение.

2. Верхний гортанный нерв (rr. laryngeus superior ) ответвляется от нижнего узла и спускается вниз и вперед по боковой стенке глотки кнутри от внутренней сонной артерии (рис. 2). У большого рога подъязычной кости делится на две ветви : наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) . Наружная ветвь соединяется с ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и идет по заднему краю щитовидного хряща к перстнещитовидной мышце и нижнему констриктору глотки, а также непостоянно отдает ветви к черпаловидным и латеральной перстнечерпаловидной мышцам. Кроме того, от нее отходят ветви к слизистой оболочке глотки и щитовидной железе. Внутренняя ветвь более толстая, чувствительная, прободает щитоподъязычную мембрану и ветвится в слизистой оболочке гортани выше голосовой щели, а также в слизистой оболочке надгортанника и передней стенке носового отдела глотки. Образует соединительную ветвь с нижним гортанным нервом.

Рис. 2.

а — вид справа: 1 — верхний гортанный нерв; 2 — внутренняя ветвь; 3 — наружная ветвь; 4 — нижний констриктор глотки; 5 — перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки; 6 — возвратный гортанный нерв;

б — пластинка щитовидного хряща удалена: 1 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 2 — чувствительные ветви к слизистой оболочке гортани; 3 — передняя и задняя ветви нижнего гортанного нерва; 4 — возвратный гортанный нерв

3. Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors ) — изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к гдейно-грудному нервному сплетению.

4. Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiors ) отходят от гортанного возвратного нерва и от ствола блуждающего нерва; участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения.

Ветви грудного отдела блуждающего нерва.

1. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens ) отходит от блуждающего нерва при его входе в грудную полость. Правый возвратный гортанный нерв огибает снизу и сзади подключичную артерию, а левый — дугу аорты. Оба нерва поднимаются в борозде между пищеводом и трахеей, отдавая ветви к этим органам. Конечная ветвь — нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) подходит к гортани и иннервирует все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной, и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок.

От возвратного гортанного нерва отходят ветви к трахее, пищеводу, щитовидной и паращитовидным железам.

2. Грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici ) начинаются от блуждающего и левого гортанного возвратного нервов; участвуют в образовании шейно-грудного сплетения.

3. Трахейные ветви идут к грудному отделу трахеи.

4. Бронхиальные ветви направляются к бронхам.

5. Пищеводные ветви подходят к грудному отделу пищевода.

6. Перикардиальные ветви иннервируют перикард.

В пределах полостей шеи и груди ветви блуждающих, возвратных и симпатических стволов формируют шейно-грудное нервное сплетение, в составе которого выделяют органные сплетения: щитовидное , трахеалъное , пищеводное , легочное , сердечное :

Ветви блуждающих стволов (брюшная часть).

1) передние желудочные ветви начинаются от переднего ствола и образуют на передней поверхности желудка переднее желудочное сплетение;

2) задние желудочные ветви отходят от заднего ствола и формируют заднее желудочное сплетение;

3) чревные ветви отходят в основном от заднего ствола и принимают участие в формировании чревного сплетения;

4) печеночные ветви входят в состав печеночного сплетения;

5) почечные ветви формируют почечные сплетения.

XI пара — добавочный нерв

(п. accessories ) в основном двигательный, отделившийся в процессе развития от блуждающего нерва. Начинается двумя частями — блуждающей и спинномозговой — от соответствующих двигательных ядер в продолговатом и спинном мозге, Афферентные волокна подходят в ствол через спинномозговую часть от клеток чувствительных узлов (рис. 3).

Рис. 3.

1 — двойное ядро; 2 — блуждающий нерв; 3 — краниальный корешок добавочного нерва; 4 — спинномозговой корешок добавочного нерва; 5 — большое отверстие; 6 — яремное отверстие; 7 — верхний узел блуждающего нерва; 8 — добавочный нерв; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — первый спинномозговой нерв; 11 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 12 — второй спинномозговой нерв; 13 — ветви добавочного нерва к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам; 14 — трапециевидная мышца

Блуждающая часть выходит черепным корешком (radix cranialis) из продолговатого мозга ниже выхода блуждающего нерва, спинномозговая часть формируется спинномозговым корешком (radix spinalis), выходящим из спинного мозга между задними и передними корешками.

Спинномозговая часть нерва поднимается к большому отверстию, входит через него в полость черепа, где соединяется с блуждающей частью и формирует общий ствол нерва.

В полости черепа добавочный нерв разделяется на две ветви: внутреннюю и наружную .

1. Внутренняя ветвь (r. internus ) подходит к блуждающему нерву. Через эту ветвь в состав блуждающего нерва включаются двигательные нервные волокна, которые покидают его через гортанные нервы. Можно полагать, что чувствительные волокна также проходят в блуждающий и далее в гортанный нерв.

2. Наружная ветвь (r. externus ) выходит из полости черепа через яремное отверстие на шею и идет сначала позади заднего брюшка двубрюшной мышцы, а далее изнутри грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прободая последнюю, наружная ветвь направляется вниз и заканчивается в трапециевидной мышце. Образуются связи между добавочным и шейными нервами. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара — подъязычный нерв

(п. hypoglossus ) преимущественно двигательный, образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы.

Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра , находящегося в продолговатом мозге. Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова (язычного треугольника) (рис. 4); разветвляется на конечные язычные ветви (rr. linguales) , иннервирующие мышцы языка.

Рис. 4.

1 — подъязычный нерв в одноименном канале; 2 — ядро подъязычного нерва; 3 — нижний узел блуждающего нерва; 4 — передние ветви 1—3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю); 5 — верхний шейный узел симпатического ствола; 6 — верхний корешок шейной петли; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — нижний корешок шейной петли; 9 — шейная петля; 10 — внутренняя яремная вена; 11— общая сонная артерия; 12— нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 — грудино-щитовидная мышца; 14 — груди-но-подъязычная мышца; 15 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 — щито-подъязычная мышца; 17 — подъязычно-язычная мышца; 18 — подбо-родочно-подъязычная мышца; 19— подбородочно-язычная мышца; 20— собственные мышцы языка; 21 — шилоязычная мышца

От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) , который соединяется с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате чего образуется шейная петля (ansa cervicalis) . От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.

Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей — высоко. Это важно учитывать при операциях на нерве.

В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним узлом симпатического ствола.

Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Иннервация внутренних гортанных мышц осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва. Переднюю перстне-щитовидную мышцу иннервирует верхний гортанный нерв, остальные мышцы гортани - возвратные нервы. Различные повреждения или патологические состояния блуждающего нерва и его ветвей приводят к развитию периферического нейропатического пареза гортани. При поражении ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга или расположенных выше проводящих путей и корковых центров возникает центральный нейропатический парез гортани.

Нейропатический парез гортани - наиболее часто встречаемый вид парезов гортани. Он может быть связан с патологией гортани, различными заболеваниями нервной системы, патологическими процессами в грудной полости. Поэтому обследованием и лечением пациентов с нейропатическим парезом гортани занимается не только отоларингология, но также неврология и торакальная хирургия.

Причины нейропатического пареза гортани

Периферический нейропатический парез гортани чаще всего бывает вызван патологией правого и левого возвратных нервов. Большая длинна возвратного нерва, его вход в гортань из грудной полости и контактирование со многими анатомическими структурами обуславливают широкие возможности для повреждения нерва на различных его участках. Левый возвратный нерв огибает дугу аорты и может быть сдавлен при ее аневризме. Правый возвратный нерв проходит у верхушки правого легкого и может быть передавлен плевральными спайками этой области. Причинами повреждения возвратных нервов с развитием нейропатического пареза гортани также могут быть: травмы гортани, плеврит, перикардит, опухоли плевры и перикарда, лимфаденит, опухоли и кисты средостения, увеличение щитовидной железы (при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, йододефицитных заболеваниях, опухолях), рак щитовидной железы, доброкачественные опухоли, дивертикулы и рак пищевода, опухоли и увеличение шейных лимфатических узлов.

Периферический нейропатический парез гортани может иметь токсическое происхождение и возникать вследствие токсического неврита возвратных нервов при отравлениях мышьяком, алкоголем, свинцом, никотином и пр. Возможно его развитие при сахарном диабете, в следствие интоксикации при некоторых инфекциях, например, при дифтерии, сыпном или брюшном тифе, туберкулезе. Возникновение нейропатического пареза гортани может наблюдаться при повреждении возвратного нерва в ходе операций на щитовидной железе: тиреоидэктомии, гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции.

Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе, полиомиелите, ботулизме, сирингомиелии, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте. Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга, геморрагическом и ишемическом инсульте, тяжелой черепно-мозговой травме. Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии. Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию отоларинголога, невролога, нейрохирурга, торакального хирурга и эндокринолога. Обследование пациента с нейропатическим парезом гортани представляет собой достаточно большой перечень исследований. Это КТ и рентгенография гортани, ларингоскопия, исследование голосовой функции (стробоскопия, электроглоттография, фонетография, определение времени максимальной фонации), электромиография гортанных мышц. Для исключения возникновения нейропатического пареза гортани вследствие поражения возвратного нерва при патологических процессах грудной полости проводят рентгенографию органов грудной клетки, КТ средостения, УЗИ сердца, рентгенографию пищевода. Состояние щитовидной железы исследуют при помощи УЗИ щитовидной железы. При подозрении на центральный характер нейропатического пареза гортани показано МРТ и КТ головного мозга.

Дифференцировать нейропатический парез гортани следует от миопатического и функционального пареза гортани, а также от артрита или подвывиха черпало-перстневидного сустава, ложного крупа, дифтерии, приступа бронхиальной астмы, врожденного стридора.

Классификация

Классификация парезов проводится в зависимости от способствующих болезни факторов.

1. Миопатический.

• Отклонения в работе мышц, открывающих голосовую щель. Нечастые случаи заболевания, иногда развиваются как результат рассеянного склероза, острого отравления химическими веществами.
• Сбой в работе мышц, которые закрывают отверстие между голосовыми связками. Голосовые складки в результате одно- либо двустороннего поражения смыкаются недостаточно. Это иногда вызывается опухолями, травмами, дифтерией, заболеваниями щитовидной железы.
• Изменения в деятельности мышц, отвечающих за натяжение голосовых связок. Очень редкая патология, результат – сиплость голоса.

2. Нейропатический.

Степень нарушения нервного аппарата может быть разной, исходя из этого выделяют парез:

• периферический – спровоцирован травмами, опухолями шейными, грудными, в пищеводе - обычно односторонний;
• бульбарный – обусловлен опухолями, кровоизлияниями в мозг, склерозом; бывает одно-двусторонним;
• корковый – процессы происходят в поверхностном слое, покрывающем полушария головного мозга; обычно двусторонние.

При поражении нейропатическим парезом в основном страдает одна сторона (нарушается фонация). Здоровая голосовая складка уравновешивает работу пострадавшей, и спустя какой-то период голос возобновляется. Двустороннее повреждение чревато резким недостатком кислорода (особый риск в начале болезни).

3. Функциональный.

Развивается как результат нарушения процессов активации-замедления в коре головного мозга. Временная потеря голоса происходит в результате нервного перенапряжения, вегетативной дисфункции. Такие гортанные парезы – всегда двусторонние.

Причины

Паралич гортани – серьезное распространенное заболевание, занимает второе место среди ЛОР-болезней.

Причины парезов различны. Чаще всего провоцирующими факторами выступают:

• нарушенное кровообращение в сосудах (инсульт, атеросклероз);
• заболевания головного и спинного мозга;
• травмы шеи, позвоночника;
• контузии (взрывные травмы);
• травма во время операций: шейная область, грудная клетка, череп;
• опухоли или метастазы, гематомы;
• ларингиты, трахеиты;
• губительное воздействие на нерв вредоносных микроорганизмов, химиопрепаратов;
• длительное перенапряжение голосовых связок у актеров, певцов, ораторов;
• нарушение обмена веществ в организме из-за гипертиреоза щитовидной железы;
• ярко выраженные неврозы (истерии) как результат – двигательные нарушения, сбой в работе внутренних органов.

Клиническая картина

Чтобы поставить точный диагноз, сделать прогноз состояния больного и назначить эффективное лечение паралича гортани, необходимо составить клиническую картину. Для этого следует проанализировать жалобы больного, данные внешнего осмотра и лабораторных анализов.

Парез гортани отличается ярко выраженными расстройствами основной деятельности горла: дыхания и голосообразования. Выражение клинических симптомов гортанного пареза напрямую связано со степенью повреждения (одно- либо двустороннее) и давностью болезни.

Паралич односторонний характеризует:

• сильная сиплость (охриплость) голоса (у детей более выражена после плача), возможна его потеря;
• нарушение глубины и частоты дыхания, во время разговора усиливается;
• болезненность, наличие кома.

Парезы гортани двусторонние сопровождаются затруднением вдоха из-за суженного промежутка между голосовыми складками:

• одышка, особенно во время движения (в тяжелых случаях – в бездействии);
• свистящее дыхание;
• безжизненность (иногда – синюшность) кожи;
• усиленная потливость;
• утомляемость при голосовой нагрузке;
• повышение/понижение артериального давления.

Иногда парез гортани проходит бессимптомно, проблема обнаруживается во время медосмотра.

Затрудненное дыхание при парезах как результат сбоев свободного доступа воздуха в дыхательные пути из-за суженной голосовой щели иногда способно вызвать удушье.

Часто больные парезом чувствуют вялость, безразличие к жизни или наоборот – они беспокойны. Одышка появляется и в состоянии покоя, и при небольшой нагрузке, дыхание громкое и частое, кровяное давление заметно повышается.

Проведение диагностики

Поскольку парез гортани вызывается многими факторами, диагностируется и лечится заболевание разными специалистами: эндокринологами, отоларингологами, неврологами, нейрохирургами, кардиологами, психологами и психиатрами.

1. Анализ жалоб: эмоциональное состояние больного, дыхание, недавние инфекционные заболевания, травмы, проблемы со щитовидной железой (особенно операции на щитовидке и грудной клетке).
2. Осмотр (ощупывание шеи).
3. Метод микроларингоскопии – возможность проанализировать состояние голосовых связок, слизистой, наличие или отсутствие воспалительных процессов.
4. Компьютерная томография или рентген гортани, грудной клетки для возможности полно увидеть состояние верхних дыхательных проходов, мягкие ткани, сосуды.
5. Электроглоттография, фонетография – методы проверки голосовой деятельности при парезе гортани.
6. Фиброларингоскопия – диагностирование гортани с применением гибкого эндоскопа – определяет, в каком состоянии голосовой аппарат, уровень смыкаемости голосовой щели.
7. Видеонаблюдение исследует, насколько подвижны голосовые связки.
8. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, сердца (болезни щитовидки – одна из главных причин, ведущая к парезам).
9. Чтобы исключить нейропатический парез гортани, назначается томография головного мозга или МРТ.
10. Электромиография – исследование нарушений в нервных импульсах.

Психиатры обязательно осматривают больного, назначают психологические тесты. Во время обследования важно разграничить другие недуги – артрит, круп – с парезами.

Лечение пареза

Какой бы тяжести ни было заболевание, его лечение сориентировано возобновить двигательные функции гортани. На выбор основного метода терапии влияет степень тяжести и длительность недуга.

При парезах рекомендуется причинное врачевание – определение причины и избавление от нее, то есть заболевания, вызвавшего паралич. В случае если основное заболевание - воспаление, то рекомендуется противовоспалительная терапия, если это последствия травмы – назначают тепловые процедуры. Когда причина – токсикоз при инфекционном заболевании, - проводят излечение этого недуга.

Терапия симптоматическая с:

• электростимуляцией нервов и гортанных мышц;
• иглорефлексотерапией;
• фонопедией;
• хирургическими методами (ларингопластикой, имплантационной хирургией, трахеостомией).

Гортанный паралич предполагает медикаментозное лечение, назначаются:

• препараты антибактериальные и противовирусные;
• витаминный комплекс – паралич нейропатический;
• активизаторы деятельности мышц – миопатический паралич;
• психотропные вещества, антидепрессанты, нейролептикы, успокоительные;
• сосудистые и воздействие на функции мозга препараты (наличие травм, инсультов).

Паралич, возникший вследствие травмирования, операции в области шеи, важно лечить сразу, затягивание чревато атрофией - потерей двигательной способности.

Показания к хирургическому вмешательству

• необходимо удалить опухоль в пищеводе;
• провести операции на щитовидной железе;
• требуется натяжение голосовой мышцы;
• дыхательная недостаточность в случае двустороннего пареза (удаление голосовой складки или ее фиксация);
• наступление удушья (асфиксия) – проводится трахеостомия или трахеотомия.

Немедикаментозное лечение

В дополнение к медикаментозному либо хирургическому вмешательству назначаются и методы физиотерапии:

• электрофорез лекарственный;
• магнитотерапия;
• гимнастика дыхательная, упражнения голосовые;
• иглорефлексотерапия;
• при функциональном парезе эффективно водолечение, электросон, массаж рефлексотерапия;
• психотерапия;
• фонопедия – упражнения, восстанавливающие функцию голосового аппарата, применима на любых сроках болезни, вызванной различными факторами, на всех этапах лечения.

Профилактика

С целью предупреждения пареза гортани следует:

• вовремя выявлять и лечить недуги, которые могут поспособствовать параличу (опухоли, острые воспалительные процессы в органах ЛОР);
• лечить безотлагательно травмирования гортани;
• исключить (по возможности) гортанные травмы в ходе операций на щитовидке;
• регулировать голосовой режим;
• остерегаться переохлаждения, воздерживаться от длительного пребывания в запыленных помещениях, беречься от попадания кислот, щелочей в органы дыхания;
• вовремя лечить, прибегая к помощи докторов, воспалительные процессы, инфекции, неврозы, болезни щитовидки.

Прогноз

Для больных с односторонним параличом прогноз благоприятен: почти во всех случаях может быть восстановлен голос и налажено дыхание (однако физические нагрузки следует уменьшить).

Двусторонний паралич чаще всего требует привлечения хирургов. После полного курса реабилитации голос частично восстанавливается, дыхание нормализуется.

Если устранить причинный фактор паралича, вовремя провести курс лечения, то хотя певческие данные окажутся утраченными, голос вернется.

Несвоевременно начатое лечение чревато непоправимыми изменениями гортанных мышц, нарушениями голоса.

Причины возникновения парезов гортани

Парез гортани - это полиэтиологическая патология, которая часто развивается на фоне другого заболевания. К примеру, парез гортани может наблюдаться при протекании воспалительного заболевания, которым может быть ларингит. Также парез гортани может проходить параллельно с такими инфекциями как грипп, ОРВИ, туберкулез, брюшной (или сыпной) тиф, вторичный (третичный) сифилис или ботулизм. Черепно-мозговая травма, миастения, полимиозит, сирингомиелия, а также опухоли и сосудистые нарушения (ишемический инсульт, атеросклероз и другое) - всё это также может сопровождать парез гортани.

Развитие пареза гортани может быть еще связано с повреждением ветви блуждающего нерва, то есть возвратного нерва, который выходит из грудной полости и проходит к гортани, контактируя с дугой аорты, сердцем, средостением, щитовидной железой и другими органами.

Среди патологических изменений органов, которые могут повредить или передавить возвратный нерв, можно выделить перикардит, аневризм аорты, опухоль (или увеличение) лимфоузлов средостения, а также опухоль пищевода, возможный шейный лимфаденит, рак щитовидной железы, который протекает с образованием зоба.

Спровоцировать парезы гортани может также повышенная голосовая нагрузка, а также вдыхание холодного или запыленного воздуха. Функциональный тип пареза гортани может возникнуть как результат стресса или сильного психо-эмоционального переживания. Случается, что парезы гортани развиваются на фоне истерии, неврастении, психопатии и ВСД.

Симптомы парезов гортани

Первым и главным симптомов развивающегося пареза гортани является нарушение голоса (или дисфония), а также нарушение процесса дыхания. Проявлениями нарушения голоса являются снижение его звучности (иногда наблюдается полная афония, то есть отсутствие голоса), переход на речь шепотом, потеря обычного тембра голоса, охриплость, осиплость голоса или его дребезжание, быстрая утомляемость при голосовых нагрузках.

Нарушение дыхание в случае парезов гортани связано с весьма затруднительным поступлением воздуха в дыхательные пути по причине сужения голосовой щели. Последнее может быть выражено в различной степени, включая даже асфиксию. Также нарушение дыхания может быть вызвано совершением форсированного выдоха с целью осуществления фонации. Клинические проявления пареза гортани зависят от его вида.

Так, к примеру, миопатический парез гортани обычно характеризуется двусторонним поражением. Ему характерны нарушения фонации или дыхания, что выражается в виде асфиксии (в случае пареза мышц-расширительной гортани).

Если говорить о нейропатическом парезе гортани, то он часто бывает односторонним, отличаясь медленным развитием слабости в самой мышце, а также расширенной голосовой щелью. Спустя несколько месяцев после заболевания начинается восстановление фонации путем компенсаторного приведения голосовых связок на стороне, которая является здоровой. Асфиксия грозит двустороннему нейропатическому парезу гортани только в первые дни заболевания.

Если речь идет о функциональном парезе гортани, то данный вид наблюдается у тех людей, которые имеют лабильную нервную систему. Последнее, как правило, бывает после тяжелых перенесенных эмоциональных нагрузок или при респираторном заболевании. Такой вид пареза характеризуется приходящим характером нарушенной фонации. Голос при таком виде пареза достаточно звучен, особенно во время плача или смеха, наблюдаются такие выраженные ощущения, как щекотание, першение или скрежет. Последнее характерно области гортани и глотки. Раздражительность, нарушение сна, головная боль, тревожность и неуравновешенность также могут быть характерными симптомами при данном виде пареза гортани.

Диагностика парезов гортани

Чтобы диагностировать парез гортани потребуется несколько специалистов. Так, к примеру, пациенту не обойтись без отоларинголога, невролога, психоневролога, торакального хирурга, эндокринолога, фониатора и психиатра. Большое значение имеет сбор анамнеза. Именно анамнез может определить тип основного заболевания, по причине которого и возник в дальнейшем парез гортани, а также склонность пациента к психогенной реакции. Большое значение отводится также ранее перенесенным операциям, совершаемым в области грудной клетки, на щитовидной железе, из-за чего мог быть поврежден возвратный нерв.

Любое обследование пациента с парезом гортани начинается с микроларингоскопии, что позволяет оценить положение голосовых связок, а также расстояние между ними и их состояние. Исследование помогает определить состояние слизистой гортани, присутствие различных воспалительных процессов, в том числе и кровоизлияния.

Эффективным методом диагностики может быть КТ гортани или рентгенография. Оценить сократительную способность мышц гортани можно с помощью электромиографии или электронейрографии. Любое исследование голосовой функции в случае пареза гортани подразумевает также стробоскопию, электроглоттографию, фонетографию и другое.

В случае подозрения периферического пареза гортани может применяться дополнительное проведение КТ, рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ сердца и щитовидной железы, рентген пищевода и КТ средостения. С целью исключить центральный паралич гортани врачи назначают КТ головного мозга и МРТ. Если же при обследовании не будут выявлены морфологические изменения, тогда парез гортани, скорее всего, функционального типа. С целью подтвердить последнее проводят психологическое тестирование и осмотр пациента психиатром. При обследовании задачей врача является также дифференциация пареза гортани с крупом, артритом, срожденным стридором или подвывихом.

Лечение пареза гортани

Безусловно, терапия пареза гортани зависит от его этиологии. Заключается такая терапия в ликвидации главного заболевания, которое и вызвало в дальнейшем парез гортани. Само же лечение пареза гортани проводится как медикаментозным путем, так и хирургическим.

Медикаментозные методы включают антибиотикотерапию, противовирусную терапию (в случае инфекционно-воспалительной этиологии пареза гортани), применение нейропротекторов, а также витаминов группы В (в случае неврита возвратного нерва). Биогенные стимуляторы, а также стимуляторы мышечной активности могут быть частью медикаментозной терапии. Применение таких психотропных средств, как антидепрессанты, различные транквилизаторы, нейролептики также послужит хорошим лечением, если пациент болен функциональным парезом гортани. Неотъемлемым компонентом в лечении пареза гортани может стать один из сосудистых препаратов или ноотроп.

Если говорить о хирургических методах лечения пареза гортани, то в первую очередь, предусматривается операция по натяжению голосовой связки, а также удаление дивертикулов, возможных опухолей в пищеводе, удаление опухолей в средостении, резекция щитовидной железы и другое. Иногда неотложным является процедура трахеостомии или трахеотомии.

Независимо от вида пареза гортани и назначения основного типа лечения (медикаментозное или хирургическое), в дополнение врачи назначают еще и физиотерапевтические методы. В случае нейропатического или миопатического парезов гортани применяют электростимуляцию, магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ДДТ, микроволновую терапию. Если говорить о функциональном парезе гортани, тогда физиотерапия включает массаж рефлексотерапию, водолечение и электросон. Также врачом назначается курс психотерапии.

Источники

• http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_lor/neuropathic-laryngeal-paresis
• http://InfoGorlo.ru/gortan/parez-gortani.html
• https://www.mosmedportal.ru/illness/parez-gortani/

Возвратный гортанный нерв

Возвратный гортанный нерв
Трахеобронхиальные лимфатические узлы, вид сзади. Возвратные нервы видны сверху.
Расположение языкоглоточного , блуждающего и добавочного нервов.
Латинское название	nervus laryngeus recurrens
Иннервация
Каталоги

Возвратный гортанный нерв (лат. nervus laryngeus recurrens ) - ветвь блуждающего нерва (десятая пара черепномозговых нервов), которая обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани , в том числе голосовых складок . Этот нерв относится к 6-й жаберной дуге .

Расположение

Нерв называется «возвратным», потому что он иннервирует мышцы гортани, проходя по сложной возвратной траектории: отходит от блуждающего нерва , который спускается из черепа в грудную клетку , и поднимается обратно к гортани.

У человека левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты латеральнее артериальной связки. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом.

Правый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией , огибает её сзади и поднимается спереди от неё по боковой поверхности трахеи.

От гортанных нервов отходят следующие ветви: нижние шейные сердечные нервы; трахеальные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и гладкие мышцы трахеи); пищеводные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода).

Свидетельство эволюции

Возвратный гортанный нерв присутствует у всех млекопитающих, и как у человека - отходит от идущего из мозга блуждающего нерва, огибает дугу аорты или иную крупную артерию и идёт обратно к гортани. Особенно ярко этот маршрут выражен у жирафа : общая длина возвратного нерва может достигать четырёх метров, так как он проходит через всю шею туда (в составе блуждающего нерва) и обратно (как самостоятельный возвратный нерв), при том что расстояние от мозга до гортани составляет всего несколько сантиметров.

Такая нецелесообразная траектория хорошо согласуется с синтетической теорией эволюции , и не объясняется альтернативными подходами, а потому рассматривается как одно из доказательств эволюции . Такое строение этого нерва млекопитающие унаследовали от рыб, у которых отсутствует шея, и гомологичная ветвь блуждающего нерва идёт по оптимальной траектории.

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Возвратный гортанный нерв" в других словарях:

нерв блуждающий - (n. vagus) X пара черепных нервов, крупный, главный парасимпатический нерв тела, имеющий обширную область иннервации В его составе имеются также и соматические чувствительные и двигательные волокна. Блуждающий нерв выходит из продолговатого… … Словарь терминов и понятий по анатомии человека

- (n. laryngeus recurrens, PNA) см. Перечень анат. терминов. 1035 … Большой медицинский словарь

Верхние части языкоглоточого нерва, блуждающего и добавоч … Википедия

Блуждающий нерв (nervus vagus) и ею ветви - Вид спереди. Верхняя полая вена и легочный ствол удалены. блуждающий нерв; подъязычная кость; верхняя сердечная ветвь; симпатический ствол; щитовидный хрящ гортани; щитовидная железа; левый возвратный нерв; средняя сердечная ветвь; левая общая… … Атлас анатомии человека

Синдром блуждающего (Х черепного) нерва - Нерв смешанный, имеет двигательную, чувствительную и вегетативную (парасимпатическую) функции. Ветви его: менингеальная – иннервирует твердую мозговую оболочку в задней черепной ямке, ушная – иннервирует кожу задней поверхности уха и стенки… …

Невропатия верхнего гортанного нерва. Невропатия возвратного гортанного нерва - Возвратный гортанный нерв – ветвь Х черепного нерва – иннервирует мягкое нёбо, констрикторы глотки и перстнево щитовидную мышцу. Невропатия в.г.н. проявляется снижением или отсутствием глоточного и нёбного рефлексов, а его невралгия – приступами… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Черепные нервы - Обонятельный нерв (n. olfactorius) (I пара) относится к нервам специальной чувствительности. Начинается от обонятельных рецепторов слизистой оболочки полости носа в верхней носовой раковине. Представляет собой 15 20 тонких нервных нитей,… … Атлас анатомии человека

- (nervi craniales; синоним черепно мозговые нервы) нервы, отходящие от головного мозга или входящие в него. Различают 12 пар Ч. н., которые иннервируют кожу, мышцы, железы (слезные и слюнные) и другие органы головы и шеи, а также ряд органов… … Медицинская энциклопедия

Спинно-мозговые нервы - Количество пар спинно мозговых нервов и их локализация соответствуют сегментам спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковая пара. Все они отходят от спинного мозга задним чувствительным и передним двигательным… … Атлас анатомии человека

Ископаемый археоптерикс, обнаруженный вскоре после публикации « … Википедия

Пример с танистрофеусом привёл д.б.н. Юрий Викторович Чайковский в своей монографии "Наука о развитии жизни".
Он привел его в качестве иллюстрации:
1. Биологически нецелесообразного признака.
2. Возможности успешного выживания вида вопреки наличию у него биологически нецелесообразных признаков.

Речь идет об ископаемом ящере (танистрофеусе), останки которого датированы серединой триасового периода.
Танистрофеус - это животное с самой длинной шеей в истории Земли. И особенно примечательно здесь то, что эта огромная шея - плохо гнулась , поскольку в шее содержалось всего 9 (или 10) позвонков.
В результате, танистрофеус был эдаким "бревном на ножках" :

Для сравнения, например, у значительного числа водных плезиозавров тоже были длинные шеи. Но они и "сопровождались" - большим числом позвонков. Как минимум, тремя десятками. А у некоторых доходило и до 70 с лишним. Такое число позвонков обеспечивало шеям плезиозавров прекрасную гибкость (наверное).
Вот, например, скелет эласмозавра:


Именно у него - рекордное число позвонков (более 70).

В связи с этим возникает вопрос - чьим продуктом лучше считать танистрофеуса:
1. Продуктом эволюции в ходе естественного отбора ?
2. Или продуктом эволюции в ходе противо естественного отбора ?
3. Или же продуктом дизайна (в рамках концепции разнообразия дизайна разных биологических таксонов)?

Отметим, что сегодня на Земле существует некое современное подобие "танистрофеуса" - африканский жираф.
На мой взгляд, это одно из самых красивых млекопитающих Земли:

Несмотря на то, что шея жирафа (с семью шейными позвонками) существенно короче, чем у ископаемого танистрофеуса, жираф имеет серьезный комплекс специфических биологических проблем, порожденных именно длинной шеей. И специальные "инженерные решения", которые эти проблемы решают.

Например, проблема кровообращения (цитирую из википедии):
Высокий рост увеличивает нагрузку на систему кровообращения, особенно в отношении снабжения мозга. Поэтому сердце у жирафов особенно сильное. Оно пропускает 60 л крови в минуту, весит 12 кг и создаёт давление, которое в три раза выше, чем у человека. Тем не менее, оно не смогло бы вынести перегрузки при резком опускании и поднятии головы жирафа. Для того, чтобы такие движения не вызвали смерть животного, кровь жирафа более густая и имеет вдвое более высокую плотность кровяных телец, чем у человека. Помимо этого, у жирафа имеются особые запирающие клапаны в большой шейной вене, прерывающие поток крови таким образом, что сохраняется давление в главной артерии, снабжающей мозг.

А вот так жираф вынужден пить:)

P.s. Наверное, больше всего удивляются уникальному дизайну жирафа - креационисты (поскольку являются сторонниками разумного замысла в создании разных биологических таксонов). Они часто приводят жирафа в качестве свидетельства именно разумного дизайна, а не эволюции в ходе естественного (или противоестественного ?) отборов.
Для интересующихся - научно-популярные ссылки на эту тему.

Обычно боль в горле, ухе и кашель ассоциируется с инфекционными заболеваниями ЛОР-органов: тонзиллит, ангина, ОРВИ, отит. В этом случае болевые ощущение в первые дни заболевания нарастают, а позже, после назначения адекватного лечения стихают и уже не появляются вновь. Воспалительные заболевания ЛОР-органов сопровождаются общей слабостью, головной болью и повышением температуры тела.

О неврогенной природе недуга

Если же указанные симптомы все вместе или по отдельности возникают внезапно и повторяются периодически в виде приступов, не сопровождаясь повышением температуры тела и общим недомоганием, стоит задуматься о неврогенной природе явления . Независимо от вида диагноз невралгия ставится только после исключения всех возможных соматических заболеваний со схожими симптомами. Поэтому тем, кто подозревает у себя наличие невралгии стоит перед посещением невропатолога пройти консультацию ЛОР-врача и стоматолога.

Если мы говорим о невралгии, то давайте сначала изучим структуру так называемого блуждающего нерва (см. рисунок)

1 - дорсальное ядро блуждающего нерва; 2 - ядро одиночного пути; 3 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 - двойное ядро; 5 - краниальный корешок добавочного нерва; 6 - блуждающий нерв; 7 - яремное отверстие; 8 - верхний узел блуждающего нерва; 9 - нижний узел блуждающего нерва; 10 - глоточные ветви блуждающего нерва; 11 - соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва; 12 - глоточное сплетение; 13 - верхний гортанный нерв; 14 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 15 - наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 16 - верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 17 - нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 18 - левый возвратный гортанный нерв; 19 - трахея; 20 - перстнещитовидная мышца; 21 - нижний констриктор глотки; 22 - средний констриктор глотки; 23 - шилоглоточная мышца; 24 - верхний констриктор глотки; 25 - нёбно-глоточная мышца; 26 - мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 - слуховая труба; 28 - ушная ветвь блуждающего нерва; 29 - менингеальная ветвь блуждающего нерва; 30 - языкоглоточный нерв

Невралгия верхнего гортанного нерва

Возвратный гортанный нерв – одна из концевых ветвей блуждающего нерва (X пара черепно-мозговых нервов). Он обеспечивает чувствительность и управляет сокращением мышц боковой стеки глотки, мягкого неба и перстнещитовидной мышцы гортани.

При поражении возвратного гортанного нерва возникает типичный для невралгии болевой синдром: присутпообразная, очень сильная боль возникает при раздражении курковых зон в области глотки или миндалин, отдающая в горло. Помимо этого приступ сопровождается сухим кашлем и выраженной вегетативной симптоматикой вплоть до потери сознания.

Кашель, изменение частоты сердечных сокращений и нарушение сознания связаны с раздражением блуждающего нерва. Невралгия возвратного гортанного нерва вне приступа не сопровождается нарушением глотания и звукоизвлечения. Появление этих симптомов свидетельствует о прогрессировании патологических изменений и переходе невралгии в стадию неврита.

Невралгия языкоглоточного нерва

Языкоглоточный нерв – IX пара черепно-мозговых нервов обеспечивает чувствительность корня и задней трети языка, слизистой оболочки среднего уха и евстахиевой трубы (соединяющей полость уха и глотку), и мышц глотки. Он также участвует в иннервации каротидного синуса – важной рефлексогенной зоны, которая располагается по ходу сонной артерии и участвует в регуляции артериального давления и сердечной деятельности.

Невралгия языкоглоточного нерва проявляется приступами типичной для этого заболевания боли: сильной, жгучей, приступообразной в области основания языка, неба и миндалин, отдающая в ухо. Языкоглоточный нерв имеет общие ядра и частично контактирует с блуждающим, поэтому при его раздражении возникают вегетативные симптомы аналогичные невралгии возвратного нерва.

Невралгия барабанной струны

Барабанная струна содержит концевые волокна лицевого, промежуточного. язычного (тройничного) и лицевого нерва. Он обеспечивает чувствительность среднего уха, слуховой трубы и вкусовых рецепторов передних двух третей языка.

Невралгия барабанной струны (глубокая невралгия лица) болью в наружном слуховом проходе, отдающая в горло и корень языка, приступ часто сопровождается слюнотечением и парестезиями в виде першения в горле, что провоцирует кашель.

Этот синдром часто носит вторичный характер, причинами боли может быть сдавление нерва опухолью или раздражение в результате воспалительного процесса в области сосцевидного отростка и каменистой части височной кости. При появлении подобных симптомов обязательно проводится полное обследование с целью выявления органической причины заболевания.

Невралгия ушного узла

Ушной узел прилежит изнутри к нижнечелюстному нерву в месте его выхода из полости черепа. Помимо основного ствола третьей ветви тройничного он связан с ушно-височным нервом и ветвью среднего менингеального сплетения. Он обеспечивает чувствительную и вегетативную иннервацию мышц, напрягающих барабанную перепонку, небную занавеску и слюнную железу.

Основным симптомом невралгии ушного узла является острая приступообразная поверхностная боль впереди ушной раковины и в височной области. Болезненные ощущения могут распространяться на нижнюю челюсть, верхнюю треть шеи и вглубь в область ушного прохода. Приступ сопровождается заложенностью уха и гиперсекрецией слюнных желез с пораженной стороны.

Невралгия ушного узла возникает как реакция на хроническое воспаление в близлежащих анатомических структурах: глотке, миндалинах, околоносовых пазухах и зубах и кости нижней челюсти.

Невралгия подчелюстного и подъязычного узла

Подчелюстной узел прилежит к одноименной слюнной железе, расположенной под мышцами и слизистой оболочкой дна полости рта. Он сформирован чувствительными ветвями язычного нерва, вегетативными – барабанной струны и симпатического сплетения наружной сонной артерии.

При невралгии подчелюстного узла отмечается постоянная ноющая боль в подчелюстной области, которая во время приступа резко усиливается и становится жгучей. Длительность приступа – от нескольких минут до часа, в это время отмечается также избыточное слюноотделение или сухость во рту. Симптомы невралгии подъязычного узла аналогичны описанным, приступ провоцируется перееданием.

Гортанный нерв: структурно-функциональные особенности

В статье будет рассказано, что такое возвратный нерв, какова его функция, признаки его повреждения и заболевания, сопровождающиеся его дисфункцией.

Гортанный нерв играет важную роль в жизни каждого человека, так как иннервирует мышцы гортани, участвуя тем самым в звукообразовании. Далее рассмотрим его особенности.

Немного об анатомии

Нерв гортанный является ветвью Х пары черепно-мозговых нервов. Он содержит в себе как двигательные, так и чувствительные волокна. Название ему – блуждающий нерв, который дает ответвления к сердцу, гортани и голосовому аппарату млекопитающих, а также к другим висцеральным единицам организма.

Название «возвратный» полностью характеризует его ход в организме человека после выхода из черепной коробки. С каждой стороны шеи подходит одна ветвь блуждающего нерва, но их маршрут при этом сходен. Интересно, что выйдя из полости черепа возвратный нерв сначала пролегает до грудной клетки, где, обходя крупные артерии, создает петлю вокруг них, и только потом возвращается в шею, к гортани.

Для некоторых такой маршрут может казаться бессмысленным, так как до его возврата к гортани, он не выполняет какой-либо функции. На самом деле, этот нерв является самым лучшим доказательством эволюции человека (более подробно – в видео).

Оказалось, что у рыб данный нерв иннервирует три последних пары жабр, проходя до них под соответствующими жаберными артериями. Такой маршрут является для них вполне естественным и наиболее кратким. В ходе эволюции у млекопитающих появилась шея, отсутствовавшая ранее у рыб, а тело приобрело большие размеры.

Данный фактор поспособствовал удлинению также сосудов и нервных стволов, и появлению, на первый взгляд, нелогичных их маршрутов. Возможно, лишние несколько сантиметров петли данного нерва у людей не имеют функциональной значимости, но представляют большую ценность для ученых.

Внимание! Так же как у человека данный нерв бежит лишний десяток сантиметров, у жирафа же такой же нерв пробегает лишние четыре метра.

Функциональная значимость

Кроме собственно моторных волокон в составе возвратного нерва, идущих к мышцам гортани, обеспечивающих голосообразовательную функцию, он дает также ветви к пищеводу, трахее и сердцу. Данные ветви обеспечивают иннервацию слизистой и мышечной оболочек пищевода, трахеи соответственно.

Верхний и нижний гортанный нервы осуществляют смешанную иннервацию сердца путем образований нервных сплетений. В состав последних входят чувствительные и парасимпатические волокна.

Клиническое значение

Особенно значимость данного нерва ощущается при выпадении его функции.

Когда такое может произойти:

1. Интраоперационное повреждение нерва. В данном случае наиболее важны хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах, а также сосудистом пучке. Близость топографического расположения данных органов внутренней секреции и залегания гортанных нервов предрасполагает к повышенному риску их повреждения.
2. Злокачественный процесс. Поражение нерва на его протяжении метастазами или собственно опухолью в процессе ее роста может возникнуть, например, при раке гортани или щитовидной железы.
3. Сердечная патология. Некоторые пороки, сопровождающиеся значительным увеличением камер сердца в размере, особенно предсердий, могут стать причиной такой патологии, как паралич гортанного нерва. К таким сердечным порокам относят тетраду Фалло, тяжелый митральный стеноз.
4. Инфекционный процесс . В данном случае имеет место невралгия верхнего гортанного нерва, или неврит. Наиболее часто этиологией являются вирусы.
5. Другие причины механического сдавления . К таковым относят гематому, образовавшуюся в ходе травмы, а также воспалительный инфильтрат в области шеи. Гипертрофия или гиперплазия ткани щитовидной железы является частой причиной, особенно в эндемичных районах по йодному дефициту.

Симптоматика

Паралич возвратного гортанного нерва имеет ряд признаков:

• нарушение дыхательной функции возникает вследствие неподвижности одной или обеих голосовых складок, что приводит к уменьшению просвета дыхательных путей по отношению к потребностям человека;
• охриплость, которая может иметь разную степень проявления;
• звучный на расстоянии вдох;
• афония (может возникнуть как следствие двустороннего процесса).

Все вышеперечисленные критерии могут быть охарактеризованы понятием «симптом возвратного гортанного нерва».

Таким образом, при парезе гортанного нерва страдают все три функции гортани – дыхательная, звукообразовательная и защитная. Цена голоса наиболее ощутима при его потере.

Важно! Паралич гортани является сложным состоянием, являющимся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей из-за расстройства двигательной функции гортани в виде нарушение или полного отсутствия произвольных движений мышц.

Тщательно собранный анамнез жизни и болезни врачом, позволит заподозрить правильный диагноз. На какие факторы из биографии важно обращать внимание при консультации с врачом, чтобы своими руками помочь выставлению точного диагноза:

• проводились ли в последнее время или ранее оперативные вмешательства на органах шеи (возможно, имеет место повреждение гортанного нерва при операциях на шее);
• скорость появления симптомов;
• известные вам патологии со стороны сердечнососудистой системы, наличие шумов в сердце, ранее установленных врачом;
• симптомы, указывающие на вероятный онкологический процесс гортани – боль, иррадиирующая в ухо, дискомфорт при глотании вплоть до дисфагии и т.д.

Диагностика

Как уже сообщалось выше, около 80% информации врач при постановке диагноза получает из опроса пациента – его жалобы, анамнез жизни. Например, человек, работающий долгое время на заводе лакокрасящих материалов имеет повышенный риск получить повреждение гортанного нерва вследствие злокачественной опухоли гортани.

При наличии инспираторной одышки (осложненного дыхания на вдохе) и охриплости важным диагностическим приемом является ларингоскопия. При ее помощи можно увидеть собственно голосовые связки и просвет голосовой щели, и новообразования данной области, если таковые имеют место быть.

Кроме всего прочего визуализация неподвижной голосовой связки при одностороннем процессе сообщит, с какой стороны дисфункция – был ли парез левого возвратного гортанного нерва, или правого.

Для подтверждения первопричины используют такие методы, как КТ, МРТ. Дополнительные методы исследования помогают уточнить предварительный диагноз процесса, рост которого осложняется раздражением блуждающего или возвратного гортанного нерва.

Внимание! В случае, если у пациента имеет место тяжелая степень дыхательной недостаточности, вначале проводится необходимая терапевтическая поддержка такого больного, и лишь в дальнейшем после нормализации состояния – обследования.

Для полной дифференциальной диагностики используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и лабораторные исследования – клинический и биохимический анализы крови на первом этапе. Парез возвратно гортанного нерва и лечение данного состояния требует исключения всех других возможных причин.

Методы лечения

Несомненно, первым правилом эффективной терапии является этиотропное лечение, то есть, направленное специфически на патологию, в сочетании с патогенетическим лечением. Исключения составляют такие состояния, как острый двусторонний парез возвратного гортанного нерва и лечение которого необходимо оказывать сиюминутно.

Состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента всегда требуют безотлагательных действий. Нередко при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности может быть назначено консервативное лечение после пареза возвратных гортанных нервов на фоне проведенной ранее струмэктомии. Но и в данном случае все достаточно индивидуально.

Лечение после пареза возвратных гортанных нервов и его прогноз зависит от того, является парез временным или постоянным. В большинстве случаев при временной дисфункции данных нервов назначается антибактериальная терапия широкого спектра и глюкокортикостероиды в малых дозах.

Важно! Инструкция к данным препаратам сообщит вам о возможных противопоказаниях к их применению. Обязательно прочтите ее.

В заключении важно сказать, что появление внезапной охриплости голоса всегда требует проверки. Иногда причиной может стать банальный вирусный фарингит, но иногда данный симптом может быть ранним признаком тяжелого процесса.

Невралгия верхнегортанного нерва проявляется сильными пульсирующими, мучительными односторонними или двусторонними притступообразными (пароксизмальными) болями, продолжающимися в течении нескольких секунд и локализованными в области гортани (обычно на уровне верхней части щитовидного хряща или подъязычной кости) и угла нижней челюсти, иррадиирущими в область глаза, уха, грудную клетку и надплечье и сопровождающимися икотой, гиперсаливацией, кашлем; невралгия усиливается в ночное время суток, не купируется анальгетиками. Провоцирующими факторами неврологических прострелов являются глотание, прием пищи, зевота, кашель, сморкание, движения головы. Курковые зоны не выявляются. Болевые пароксизмы чаще всего сопровождаются сильным кашлем, общей слабостью, нередко обморочными состояниями. На боковой поверхности шеи, выше щитовидного хряща (место прохождение гортанного нерва через щитовидную мембрану) определяется болезненная точка.

Известны методы лечения этого заболевания путем новокаиновых блокад, алкоголизации верхнегортанного нерва в зоне гиотиреоидной мембраны; также эффективен карбамазепин (или финлепсин). В резистентных случаях прибегают к пересечению нерва.

Вероятной причиной невралгии верхнего гортанного нерва является сдавление его внутренней ветви при прохождении ее через щитоподъязычную мембрану. Также, согласно данным З.Х. Шафиевой и Х.А. Алиметова (кафедра оториноларингологии Казанского государственного медицинского университета) одной из причин невропатии верхнего гортанного нерва является шейный остеохондроз. Патологическая импульсация из пораженных остеохондрозом шейных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) формирует в зоне их иннервации симптомокомплекс миофиксации, выражающейся в напряжении и сокращении мышц, связок, фасций, появление в них болезненных мышечных уплотнений, смещения органов от места их физиологического положения.

Указанными выше авторами были обследованы и пролечены 28 больных с нейропатией верхнего гортанного нерва в возрасте от 32 до 76 лет. Длительность заболевания у них составляла от 5 до 22 лет. За это время они консультировались и лечились у разных специалистов (эндокринолога, невропатолога, оториноларинголога, терапевта, психиатра и др.), чаще безуспешно, и затем вновь искали «своего» врача. Неэффективность проводимого лечения была причиной развития у них вторичного невроза вплоть до госпитализации в психоневрологический стационар. Обследование включало осмотр глотки и гортани, пальпацию органов и мышц шеи, рентгенографию и электромиографию, консультацию невролога. При эндофарингеальном пальцевом исследовании у 4 больных выявлен болезненный тяж на уровне подъязычной кости в проекции шилоподъязычной и заднего брюшка двубрюшной мышц. При непрямой ларингоскопии у всех 28 больных выявлено сужение грушевидного кармана на стороне поражения и отставание соответствующей половины гортани во время фонации. Признаков воспаления в глотке и гортани не было. Пальпаторно у всех больных выявлено резкое сокращение щитоподъязычного расстояния на стороне проявления нейропатии верхнегортанного нерва. Подъязычная кость при этом принимала косое положение, что указывало на сторону, получающую преимущественную болевую импульсацию из пораженных шейных ПДС. У 10 больных самая болезненная точка находилась в проекции верхнего рога щитовидно го хряща, у остальных - кзади от него, в щитоподъязычном промежутке. Электромиография с применением поверхностных (накожных) электродов подтвердила превышение тонуса передних мышц гортани и шеи в 2-2,5 раза по сравнению с нормой. Рентгенологическое исследование также подтвердило наличие остеохондроза шейного отдела позвоночника. Выраженность клинических проявлений остеохондроза не всегда соответствовала выраженности рентгенологических находок в ПДС. На клинические проявления заболевания больше влияют степень сдавления нервных стволов при выходе из межпозвоночных отверстий и воспалительные изменения вокруг них. Состояние больных расценено как вторичная невропатия верхнего гортанного нерва на фоне шейного остеохондроза. Патогенез невропатии верхнего гортанного нерва, вероятно, состоит из 2 моментов: 1 - сдавление нерва в месте прохождения его в гортань через щитоподъязычную мембрану; 2 - ущемление нерва в промежутке между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью.

В план лечения входили седативная терапия, массаж шейно-воротниковой зоны, постизометрическая релаксация (ПИР) передних мышц гортани шеи и щитоподъязычной мембраны, новокаиновая блокада и пунктурная аналгезия болезненных мышечных уплотнений (БМУ, триггеры). После проведения 8-10 сеансов ПИР состояние больных улучшилось, у 17 больных локальная боль исчезла, у остальных - уменьшилась. Через 1 год у 2 больных вновь появились боли прежнего характера, у остальных пациентов ремиссия длилась от 2 до 5 лет.

Анализируя вышеизложенное авторы пришли к заключению, что остеохондроз шейного отдела позвоночника и вызванная им асимметричная шейная мышечно-фасциальная патология могут быть причиной нейропатии верхнегортанного нерва, что подтверждается клиническими, рентгенологическими и электрофизиологическими методами исследования.

Невралгия возвратного нерва

Код по МКБ-10: G52.2

Невралгия верхнего гортанного нерва - один из локальных синдромов головной и лицевой боли, связанных с поражением одного нерва, как, например, невралгия тройничного или затылочного нерва.

а) Симптомы и клиника невралгии верхнего гортанного нерва . Эпизодическая колющая боль, обычно односторонняя, иррадиирующая в верхнюю часть щитовидного хряща, угол нижней челюсти и нижнюю часть уха. При надавливании на гортань больные испытывают боль в области большого рога подъязычной кости или щитоподъязычной мембраны.

б) Причины и механизмы развития . Причина невралгии неясна, но может быть связана с вирусной инфекцией, ранее перенесенной травмой (или хирургической операцией) или травмой нерва, связанной с анатомическими особенностями данной области (например, подъязычной кости).

Заболевание наблюдается у лиц в возрасте 40-70 лет. Триггерная зона располагается в грушевидном кармане и раздражается при глотании, во время разговора, при кашле.

в) Лечение невралгии верхнего гортанного нерва . Для лечения невралгии выполняют повторные блокады верхнего гортанного нерва. Раствор местного анестетика вводят в промежуток между большим рогом подъязычной кости и верхним рогом щитовидного хряща. Помогает также лечение карбамазепином.