Проблемы хирургии. Современная пластическая хирургия: проблема безопасности решилась с переходом к высоким технологиям

Проблемы хирургии

Советская хирургия добилась значительных успехов в разрешении проблем хирургии сердца и сосудов, хирургии органов дыхания, пищевода, желудка, нефрохирургии, трансплантологии. Для развития научных проблем в хирургии за годы Советской власти создана сеть научно-исследовательских хирургических институтов, хирургических клиник при вузах, шрокая сеть хирургических специализированных отделений при областных и городских больницах. С каждым годом растет число квалифицированных хирургов. Ежегодно в стране производится 1,5 млн. экстренных хирургических вмешательств, а хирурги скорой помощи выполняют за сутки 5000 неотложных операций.

Наиболее бурное развитие сравнительно новых областей хирургии связано не только с мастерством хирургов, оснащенностью операционных, но и с успехами смежных наук – физики, химии, электроники, с достижениями анестезиологии и реаниматологии, применением полимеров, антибиотиков, противосвертывающих средств.

Хирургия брюшной полости.

В советский период изучалась хирургия желудка, желчного пузыря и желчных путей, хирургия кишечника. При лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применялись хирургические методы лечения. С. И. Спасокукоцкий выполнил большое число резекций желудка при язвенной болезни. Особенно заметный вклад в развитие этой проблемы внес С. С. Юдин, осуществивший огромное число резекций желудка при раке и язве желудка с хорошим исходом. В книге «Этюды желудочной хирургии» С. С. Юдин обобщил свой многолетний опыт хирургического лечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острых желудочных кровотечений, прободных язв и рака желудка. В развитии брюшной хирургии активно участвовали Б. А. Петров, Б. С. Розанов, Д. А. Арапов и др.

1

Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю.

У 70% больных с закрытой травмой печени глубина ран не превышает 2-3 см и трудностей при их обработке не возникает. Проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с IV-V степенью повреждений (по Moore). Летальность в выборке составила 65%. У 30 пациентов группы раны располагались на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхности правой доли, их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов. У 3 больных из данной группы тампонада выбрана как первый и единственный метод гемостаза. У 15 больных тампонада выполнена как заключительный этап резекционного метода обработки. По данным работы установлено, что тампонирование ран реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени. Уменьшение числа резекционных вмешательств с 88% до 25% при-вело к снижению летальности с 75% до 57%.

Введение:

Летальность при закрытой травме печени остается высокой. По данным НИИ им. Склифосовского в период 1980-1991 гг. она составляла 46.8%, а в 1992-2001 гг. – 31,6% . Летальность в ведущих клиниках Европы и Японии также колеблется от 31% до 46% . Столь высокие цифры летальных исходов объясняются как тяжестью самой травмы печени, так и превалированием среди больных с закрытой травмой сочетанных и множественных повреждений.

Использование для характеристики тяжести повреждения международной классификации E. Moore (1986), предполагает УЗИ, либо КТ-исследование печени с возможностью консервативного ведения повреждений I-III степени. Консервативная терапия, по возможности, эндохирургические мероприятия у больных с такими повреждениями в настоящее время являются тем ориентиром, к которому следует стремиться в организации помощи данной категории больных. Реальная доступность УЗИ и КТ исследования в вечернее и ночное время в большинстве больниц, оказывающих экстренную помощь, сомнительна.

На наш взгляд, назрела необходимость для пересмотра и интраоперационной тактики.

Материалы и методы:

Оперировали 196 больных с закрытой травмой печени. По экстренным показаниям госпитализировано 97% пациентов. Из них 42% в течение первого часа после получения травмы, 52% – в течение первых 6 часов и 6% – позже.

Основной причиной повреждений было дорожно-транспортное происшествие – 55.7% и бытовые несчастные случаи – 15%.

Среди поступивших 133 (68%) имели сопутствующие повреждения, 157 (80%) находились в состоянии шока.

Для характеристики степени тяжести повреждений использовали классификацию E. Moore (1986).

Результаты и обсуждение:

В таблице 1 представлено распределение пострадавших по степени тяжести. Смерть 35 пациентов с повреждениями I степени не могла быть связана с травмой печени. У 69 (из 133) кровотечение в брюшную полость было минимальным.

Имея почти тридцатилетний опыт применения СО 2 и АИГ лазеров в хирургии паренхиматозных органов, мы можем констатировать, что использование их является весьма желательным и полезным. Разработанные нами методики лазерного гемостаза , позволяют значительно оптимизировать проблему паренхиматозного гемостаза, особенно в условиях гипокоагуляции, неизбежной у больных с тяжелыми повреждениями. Но даже применение АИГ- лазера, лучшего по коагулирующим возможностям, не решило ряд проблем хирургии травмы печени.

Таблица 1. Распределение пострадавших с закрытой травмой в зависимости от тяжести повреждения печени

*в скобках - число умерших.

Согласно результатам нашего исследования до 70% больных с закрытой травмой поступают с ранами глубиной до 2-3 см. Технический, интраоперационный аспект обработки таких повреждений прост. У 33 (из 133) больных раны ушивались обычными узловыми швами, у 3 – П-образными. Применение с целью гемостаза расфокусированного лазерного луча у 97 пациентов с ранами до 2-3 см глубиной ни разу не привело к рецидиву крово- или желчеистечения в послеоперационном периоде. Кроме того, лазерный гемостаз удобен для «заваривания» длинных (5-10 см) неглубоких ран.

Гораздо более трудную проблему представляют операции у больных с массивными повреждениями паренхимы, разрывом центральной гематомы, отрывом печеночных ветвей нижней полой вены.

Нами проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени (IV-V по Moore). Летальность в выборке составила 65%.

В анализируемом 30-летнем периоде работы можно выделить два этапа. В 70-80 годы мы, ориентируясь на рекомендации В. С. Шапкина и тенденции того времени, имея возможность круглосуточно применять лазерное излучение в качестве эффективного средства паренхиматозного гемостаза, стремились к выполнению радикальных операций.

Таблица 2. Характер и число выполненных операций при тяжелой травме печени

*в скобках – число умерших.

Как видно из таблицы 2, в 1976-1992 гг. количество резекционных вмешательств составило 88% от числа всех операций у больных с тяжелыми повреждениями печени. Вместе с тем летальность в этой группе пациентов – 75%. За последние 11 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось до 25%, летальность в группе – 57%.

Результаты анализа показали, что у 30 (81%) из 37 больных раны и зоны размозжения включали задне-диафрагмальную и дорсальную часть правой доли. Обязательным этапом операции в таких случаях, является мобилизация правой доли, расширение разреза, в том числе со вскрытием плевральной полости (торакофренолапаротомия), резекция-обработка, иногда в объеме атипичной гемигепатэктомии. По описанному сценарию операция проходила у 25 больных (из 30). В 19 случаях это была резекция-обработка, в 6 – атипичная гемигепатэктомия. Среднее время выполнения операции составило 179.7 (±11.8 мин.). При этом по вскрытии брюшной полости находили 1739±137.0 мл крови, а к концу операции реинфузировали 1917.9±333.2 мл и переливали еще 1591.0±332.0 донорской крови. Характерно, что во всех случаях наиболее эффективным видом временного гемостаза было тампонирование ран.

Наблюдение 1. Больной С., 18 лет, военнослужащий. Поступил спустя час после падения с высоты второго этажа. Состояние тяжелое, заторможен. Пульс 100 в мин., АД 80 и 60 мм рт. ст., эр. 4.2, НВ 140 г/л.

Диагноз при поступлении: тяжелая сочетанная кататравма. Закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Закрытая травма груди с множественными правостороннимипереломами ребер (с IV по XI) и ушибом легкого. Закрытая травма живота, разрыв печени (?), внутрибрюшное кровотечение, ушиб почек. Закрытый перелом костей правого предплечья. Шок III.

Оперирован через час после госпитализации, продолжительность операции составила 3 часа. В брюшной полости 2.5 литра крови. Выполнена реинфузия. Срединный доступ переведен в торакотомический в IX межреберье.

Выявлены множественные разрывы правой доли печени, глубиной 7-10 см, идущие в саггитальном направлении, имеются участки размозжения тканей. У задне-нижнего края – обильное кровотечение из печеночной ветви нижней полой вены. Рана тампонирована тремя марлевыми тампонами. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки кровотечения не прекратило. Наиболее кровоточащие участки тампонированы марлевыми тампонами.

При повторной ревизии выявлен отрыв правой ветви нижней полой вены. Последняя мобилизована под печенью, пережата. Центральная культя сосуда перевязана, в печени – ушита in massae.

Начата резекция-обработка размозженных тканей печени в проекции V-VIII сегментов с предварительным прошиванием паренхимы по краю раны блоковидными швами и лазеркоагуляцией раневой поверхности. Через 1.5 часа от начала операции отмечено обильное кровотечение изо всех не обработанных лазером участков паренхимы. Операция закончена тугим тампонированием не обработанных лазером ран гемостатической губкой и 2 марлевыми тампонами.

В ходе операции больному реинфузировано 2.5 литра и перелито 4.5 литра донорской крови.

Послеоперационный период протекал крайне тяжело с развитием синдрома полиорганной недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей повторной операции, развитием эмпиемы плевры и формированием плевро-легочного свища. Через месяц свищ самостоятельно закрылся, пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Наблюдение 2. Больной Т., 18 лет, сбит автомобилем, госпитализирован на 1 часу после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга, перелом V-IX ребер справа, ушиб легкого и почки справа, травма живота, разрыв печени, геморрагический шок III. В брюшной полости 2 литра крови, она реинфузирована.

Обнаружен отрыв правой доли от венечной и триангулярной связок, а также разрывы и размозжения паренхимы в V-VIII сегментах. Последние атипично резицированы после прошивания аппаратами УКЛ-60 и дополнительного прошивания П-образными швами. Лазеркоагуляция.

Кровотечение за время операции 1 литр, еще 750 мл реинфузировано к концу операции. Синдром гипокоагуляции. Поверхность резекции дополнительно тампонирована 10-ю марлевыми салфетками, которые пропитывались неизмененной кровью в течение 6 часов после операции. Всего перелито 6 литров теплой донорской крови.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Тампоны удалены на 9-14 день. Выписан через 3 недели после операции.

Тампонирование, как заключительный этап операции, ввиду невозможности достижения гемостаза другими методами, было выполнено у 18 больных. Трем больным тампонада как первое и окончательное средство гемостаза была выполнена сразу после ревизии ран печени. Оперирующий хирург реально осознавал бесперспективность любого расширения объема операции у больных, находящихся в критическом состоянии. Еще в 15 случаях тампонированию предшествовали попытки достижения гемостаза другими средствами и методами.

Таким образом, как показывают наши наблюдения, тампонирование реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени.

Вопрос о количестве подведенных к ране тампонов не принципиален – они должны обеспечить гемостаз. Обязательным является трубчатое дренирование зоны вокруг тампонов, так как невозможность обеспечения достаточного давления тампона, что вероятно после мобилизации печени и отсутствии опоры для марли, может не обеспечить полного гемостаза.

Тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти 11 пострадавших на первые сутки после операции; еще двое умерли на вторые сутки послеоперационного периода. В 3 наблюдениях тампоны извлекали на 2-3 сутки на операционном столе. Во всех случаях релапаротомия не выполнялась. И во всех трех наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую губку.

В одном наблюдении удаление тампонов производилось поэтапно с 3 по 10 сутки. Два последних из них извлекались после их ослизнения.

В другом случае так же поэтапное извлечение тампонов выполнено после их ослизнения к 7-14 дню.

Адекватное дренирование в этих случаях препятствовало распространению гнойного процесса. Следует отметить, что во всех случаях, помимо трех вышеописанных, как в случае выздоровления, так и смерти пострадавшего, достигаемый тампонированием гемо- и холестаз был хорошим.

Суммируя наши рассуждения, следует сделать вывод, сформулированный А. С. Ермоловым и соавт. (2003 г.) на основании лечения подобной категории больных в НИИ им. Склифософского о том, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства в наиболее тяжелых случаях.

На наш взгляд, алгоритм действия хирурга в случаях тяжелого повреждения печени, развития гипокоагуляционного синдрома, крайне тяжелого состояния пострадавшего при тяжелых сопутствующих повреждениях должен заключатся в установлении зоны повреждения и, при наличии ран и зон размозжения на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, их тугом тампонировании запеченочно без мобилизации печени и расширения операционного доступа.

Предпочтительнее тампонировать через гемостатическую губку, непосредственно прикрывающую раневую поверхность, что позволяет менее травматично извлекать тампоны в ранние сроки после операции.

Исключение должны представлять случаи повреждения крупных сосудов (нижняя полая вена, печеночная вена, печеночная артерия), где обычное тампонирование не эффективно, а более тугое введение тампонов может привести к фатальным нарушениям кровообращения.

Извлечение тампонов должно выполняться строго дифференцированно с учетом, прежде всего, состояния пострадавшего.

Обработка разрывов других локализаций (левая доля, диафрагмальная поверхность правой доли, вентральная поверхность) на наш взгляд, значительно проще в плане технического удобства, не требует дополнительного доступа. У 7 больных этой группы тампонирование было использовано лишь в одном случае и 5 пациентов выжили после операции.

Выводы:

1. До 70% больных с закрытой травмой печени имеют раны глубиной 2-3 см, не представляющие трудностей для их обработки.

2. У 81% больных с повреждениями IV-V степени раны располагаются на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени. Их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов.

3. У 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени в качестве средства окончательного гемостаза применена марлевая тампонада. Сроки извлечения тампонов определялись тяжестью состояния пациента.

4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV-V степени с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 57%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Боровков С. А. Операции на печени. – М.: Медицина, 1968. – 211 с.

2. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова В. С. Травма печени. – М.: Медицина, 2003. – 192 с.

3. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. СО-2 и АИГ лазеры в хирургии травматических повреждений печени, почки, селезенки // В. хирургии. – 1992. – № 7-8. – С. 58-61.

4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. – 1988. – 28. – 10. – P. 1433-1438.

5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Analisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung. – 1988. – V. 207. – N. 2. – P. 126-134.

6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver // Chirurg – 1999. – d. 70. – № 3. – P. 253-258.

Библиографическая ссылка

Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2008. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=1111 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

ПРОГРАММА

Научно-практической конференции

посвящённой 90 – летию кафедры факультетской хирургии

«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ»

с курсом торакальной хирургии гбоу впо кубгму Минздрава России, главный врач фбуз ккб №1 им. с. в. очаповского Министерства здравоохранения Краснодарского края , член-корр. рамн, профессор

–

– главный врач мбуз краснодарской городской клинической больницы смп

– заведующий кафедрой хирургии №1 фпк и ппс гбоу впо кубгму минздрава России, председатель кнмох им. Д. Листера, главный внештатный специалист по хирургии Министерства здравоохранения Краснодарского края, профессор

– заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор

Ответственный секретарь:

– к. м.н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России. Тел. 8-59.

Контакты до начала конференции:

В г. Краснодаре: профессор

тел.: +7 (8, моб. +7- 44, е - mail: *****@***ru

НАУЧНАЯ ПРОГРАММА

ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ

Приветственное слово:

, проректор по нир гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор

, главный врач БСМП

10.10 – 10.30

, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор

ИСТОРИЯ и настоящее КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ - 20 мин.

Утреннее заседание

10.30 – 13.00

СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

ФПК и ППС) , , – 30 мин.

2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ АНЕВРИЗМ СУПРА - СУБТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (кафедра

нервных болезней и нейрохирургии с курсом ФПК и ППС) , В., А., – 20 мин.

3. ХИРУРГИЧЕСКОе ЛЕЧЕНИе поражений

каротидных артерий (кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС) Алуханян о. а. , мартиросян х. г., – 20 мин.

4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ (кафедра факультетской

А ндреева М. Б. , В., – 20 мин.

5. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ СКАЛЬПЕЛИ В ТРАДИЦИОННОЙ

И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (кафедра хирургии №1 ФПК и ППС) – 20 мин.

6. СТИМУЛЯЦИЯ НЕОАНГИОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (кафедра факультетской

хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии) ,

, – 20 мин.

Обсуждение докладов (20 мин.) Заключение.

Перерыв 1 час.

Знакомство с центром практических навыков и международным научно-исследовательским клинико-образовательным Центром регенеративной медицины ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Вечернее заседание

Общая и абдоминальная хирургия

председатели: проф. заааавражнов А. А., проф. ,

проф. , проф. , проф. , проф. В.

1. АБДОМИНАЛЬНый СЕПСИС. антибактериальная

терапия и мониторинг инфекции (ГБУЗ ККБ №1 и кафедра хирургии №1 ФПК и ППС) – 30 мин.

2. ОДНОСТОРОННЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТКЛЮЧЕНИЕ

ВЫСОКИХ ОТГРАНИЧЕННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ

ТОЩЕКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ИЗ ЗАДНЕБОКОВОГО

ДОСТУПА (кафедра общей хирургии) , – 15 мин.

3. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ

КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО

ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (ГБУЗ ККБ №1, кафедра хирургии №1 ФПК и ППС)

4. Оптимизация лечения больных

с распространённым гнойным перитонитом

(кафедра общей хирургии) , – 15 мин.

5. Современные подходы к лечению

больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью (кафедра факультетской хирургии с курсом

анестезиологии и реаниматологии) , В. , – 15мин.

Обсуждение докладов. Заключение - 20 мин.

официальное Закрытие конференции

проф. , проф. , проф. ,

проф. , проф. , проф.

Хирургия сегодня представляет собой сложную многогранную область медицины, играющую важную роль в борьбе за здоровье, трудоспособность и жизнь человека.

Прогресс современной медицинской науки неразрывно связан с научно-технической революцией, которая оказала огромное влияние на основные направления медицины. Являясь частью клинической медицины, современная хирургия в то же время развивается как крупная комплексная наука, использующая достижения биологии, физиологии, иммунологии, биохимии, математики, кибернетики, физики, химии, электроники и других отраслей науки. Во время операции в настоящее время применяют ультразвук, холод, лазеры, гипербарическую оксигенацию; операционные оснащаются новой электронной и оптической аппаратурой, компьютерами. Прогрессу современной хирургии способствует внедрение новых методов борьбы с шоком, сепсисом и нарушениями метаболизма, применение полимеров, новых антибиотиков, антисвертывающих и гемостатических средств, гормонов, ферментов.

Современная хирургия объединяет различные разделы медицины: гастроэнтерологию, кардиологию, пульмонологию, ангиологию и др. Уже давно стали самостоятельными такие дисциплины, как урология, травматология, гинекология, нейрохирургия. За последние десятилетия из хирургии выделились анестезиология, реаниматология, микрохирургия, проктология.

Успехи советской хирургии хорошо известны в нашей стране и за рубежом. Советские медики, и в первую очередь хирурги, внесли огромный вклад в победу над фашистскими полчищами, грозившими поработить народы Европы. Об этом свидетельствуют, в частности, невиданные ранее в истории результаты работы военных хирургов во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., усилиями которых более 72% раненых были возвращены в строй.

Общие вопросы хирургии

Особенностями советской хирургии является её динамичность, органическая связь с экспериментом на животных, который позволяет всесторонне проверить новые методы диагностики и лечения. Без экспериментального изучения трудно представить себе разработку сложных вопросов современной хирургии. Наша страна предоставила хирургам возможность работать в оборудованных по последнему слову техники научных лабораториях при клиниках и научно-исследовательских институтах.

Для отечественной медицины характерна тенденция к физиологическим и биологическим обобщениям, идущая ещё от трудов Н. И. Пирогова, И. П. Павлова, И. М. Сеченова, а также тесная связь теоретической, экспериментальной и хирургической мысли. Естественно, что подобное содружество способствовало рождению лечебных методов, обогативших отечественную и мировую медицину, в том числе таких, как искусственное кровообращение, основы которого разработаны С. С. Брюхоненко и Н. Н. Теребинским, переливание трупной крови, внедренное в практику В. Н. Шамовым и С. С. Юдиным, адреналэктомия, предложенная В. А. Оппелем, кожная пластика мигрирующим лоскутом, разработанная В. П. Филатовым, операция создания искусственного пищевода, предложенная П. А. Герценом.

В своей работе хирург должен руководствоваться принципами гуманизма и хирургической деонтологии, т. к. именно хирургия располагает такими активными методами диагностики и лечения, которые нередко применяются на грани жизни и смерти и от рационального использования которых зависит судьба больного. Большое значение для специалиста-хирурга имеют высокая техника, чёткость проведения операции, максимальное щажение тканей, соблюдение правил асептики. В совершенствовании хирургической техники неоценимую роль сыграл опыт Великой Отечественной войны.

В настоящее время исключительно быстрому развитию хирургии способствуют достижения анестезиологии, реаниматологии, гипербарической оксигенации, бурное развитие медицинской техники. Внедрение в практическую хирургию ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, ядерного магнитного резонанса и цифровой, или компьютерной, ангиографии позволяет значительно обезопасить процесс обследования больного и в то же время поставить точный топический диагноз, необходимый для составления плана предварительных мероприятий и определения тактических задач оперативного вмешательства.

Анестезиология создает для современного хирурга и для больного оптимальные условия во время самых сложных операций. Современный наркоз – наиболее гуманный метод обезболивания. Следует, однако, подчеркнуть, что за последние годы, помимо наркоза, при длительных, но менее травматичных вмешательствах хирурги стали шире применять разработанную А. В. Вишневским проводниковую анестезию, местную инфильтрационную анестезию с помощью безыгольных инжекторов, паравертебральную и перидуральную анестезию, а также электронаркоз.

Внедрение в клиническую практику эндотрахеального наркоза, мышечных релаксантов и искусственной вентиляции лёгких явилось стимулом для прогресса хирургии сердца и крупных сосудов, лёгких и средостения, пищевода и органов брюшной полости. Современные отечественные наркозо-дыхательные аппараты с успехом соперничают с мировыми образцами подобных приборов. Международное признание нашел аппарат «Холод-2Ф», предназначенный для проведения краниоцеребральной гипотермии в самых различных клинических условиях. Синтезированы и внедрены в практику новые перспективные миорелаксанты, ганглиолитики и анальгетики. Будущее анестезиологии и реаниматологии несомненно связано с внедрением электронно-вычислительной техники, с созданием контрольно-диагностических комплексов.

Важное значение для развития хирургии имеют успехи трансфузиологии – консервирование и замораживание эритроцитов на 10 лет и более с возможностью последующего эффективного использования, создание иммунных препаратов крови. Это позволило во всем мире сократить количество переливаний цельной донорской крови и тем самым уменьшить риск заражения вирусным гепатитом и вирусом, вызывающим синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). В связи с этим активно стали разрабатывать и часто применять аутотрансфузию крови, взятой за несколько дней до операции у больного, и ретрансфузию – переливание собственной крови больного, отсасываемой из операционной раны во время операции. Разрабатывается также проблема искусственной крови (высокомолекулярных р-ров, способных осуществлять транспорт кислорода в кровяном русле).

Одна из особенностей современной хирургии – это активное развитие реконструктивного направления. Современные хирурги стремятся к максимально возможному восстановлению утраченной физиологической функции. Для этого не только используют собственные силы организма, но и пересаживают органы и ткани, применяют протезирование. Хирургия стала массовым видом специализированной медицинской помощи. Советская хирургия достигла значительных успехов в оперативном лечении тяжёлых болезней сердца, сосудов, лёгких, трахеи, бронхов, печени, пищевода, желудка и других органов. Применяются оригинальные методы пластики, реконструкции и трансплантации, которые разрабатываются коллективами, руководимыми ведущими хирургами нашей страны. Хирургия все ближе подступает к таким нарушениям в организме, устранение которых ещё недавно казалось нереальным. Так, микрохирургия позволяет возвращать человеку отторгнутые в результате травмы пальцы рук и целые конечности, аутотрансплантация – компенсировать утраченные функции с использованием собственных тканей и даже органов больного. Рентгеноэндоваскулярная хирургия эффективно дополняет протезирование сосудов и другие виды пластики, являясь в ряде случаев альтернативным методом лечения. Уменьшается риск операций, улучшаются их непосредственные и отдаленные результаты.

Пластическая хирургия

Последние десятилетия характеризуются быстрым развитием пластической хирургии, соответствующим потребностям населения в улучшении внешности. В настоящее время традиционная круговая подтяжка лица применяется уже редко, уступив место СМАС-операциям, обеспечивающим более выраженный и продолжительный эстетический результат.

В области маммопластики применяются всё более совершенные протезы. Пластическим хирургом Сергеем Свиридовым разработана техника бесшовной пластики груди, минимизирующая риск смещения имплантата, обеспечивающая незаметность шва, минимальную кровопотерю во время операции, оптимальные условия для заживления и сокращение реабилитационного периода.

Традиционная тумесцентная липосакция, разработанная Y-G.Illouz и P.Fournier в 1980 г, дополнилась ультразвуковыми, вибрационно-ротационными, водоструйными и лазерными методами и их комбинациями (см. липосакция).

Экстренная хирургия

Важнейшей проблемой современной хирургии является экстренная хирургическая помощь при целом ряде заболеваний и повреждений. Несомненно, что это связано с улучшением организации первичной медицинской помощи, а также с совершенствованием хирургических методов. Тем не менее, целый ряд вопросов, таких как ранняя диагностика, своевременность операции и борьба с различными осложнениями, нельзя считать окончательно решенным, предстоит ещё большая работа по преодолению значительных трудностей, а также организационных недостатков в этой области.

В структуре ургентных заболеваний после острого аппендицита второе и третье место занимают острый холецистит и острый панкреатит. Наблюдения последних лет свидетельствуют о несомненном росте числа больных с этими заболеваниями, значительную часть которых составляют лица пожилого и старческого возраста. Нередко острый холецистит осложняется механической желтухой и гнойным холангитом, что значительно утяжеляет состояние больных. Нарушенный отток желчи и сохраняющаяся гипертензия в желчных путях делают консервативные мероприятия малоэффективными, а срочные операции, предпринимаемые в этих условиях, сопряжены с большим риском. Вот почему для оказания помощи таким больным широко применяют эндоскопические методы, которые удачно сочетают в себе диагностические и лечебные возможности.

Метод эндоскопической ретроградной канюляции фатерова соска и ретроградной холангиографии позволяет в 95% случаев не только выявить причину обструкции желчных протоков, но и произвести назобилиарное дренирование, нередко сочетая его с эндоскопической папиллосфинктеротомией и извлечением конкрементов. При необходимости могут быть произведены лапароскопическая декомпрессия, промывание желчного пузыря антибиотиками и антисептиками. Сочетание такого лечения с консервативными мероприятиями позволяет ликвидировать острый холангит и механическую желтуху у 75% больных и подготовить их к отсроченной операции на желчных путях. Это значительно улучшает результаты лечения и снижает летальность.

Определенное значение имеет лапароскопия и при остром панкреатите. С её помощью удается не только уточнить диагноз, ной удалить из брюшной полости панкреатогенный выпот, произвести перитонеальный диализ и при необходимости – лапароскопическую холецистостомию, что в значительной степени способствует ликвидации явлений токсемии. В комплексном лечении больных с острым холангитом и панкреатитом значительное место принадлежит гипербарической оксигенации, применение которой значительно улучшает результаты проводимого лечения.

Хирургия органов желудочно-кишечного тракта

В комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает применяться проксимальная селективная ваготомия.

Ряд хирургов, в частности М. И. Кузин, А. А. Шалимов, считают эту операцию физиологически обоснованной и дающей хорошие результаты, поэтому уточняют показания к ней и разрабатывают различные модификации её техники. Другие расценивают селективную ваготомию
как органосохраняющую, но нарушающую иннервацию, в связи с чем сомневаются в пригодности её для массового использования. Эта операция связана со сравнительно меньшим риском, чем резекция желудка: осложнения при ней составляют от 0,3%, по данным С. Muller, до 0,5-1,5%, по данным J. R. Brooks и V. М. Sitenko. Однако при расширении показаний к использованию селективной проксимальной ваготомии и нарушении методики процент осложнений, по данным П. М. Постолова, А. А. Русанова, Н. Vinz, М. Ihasz, возрастает до 10%. Это свидетельствует о необходимости осторожного отношения к массовому применению этой операции и строгого соблюдения всех правил и технических приёмов во время её выполнения. Современные терапевтические методы лечения язвенной болезни, и особенно медикаментозные, а также развитие лечебной эндоскопии и гипербарической оксигенации улучшают эффективность консервативного лечения данного заболевания.

Что касается лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего кровотечений, то учитывая, что среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями превалируют лица пожилого и старческого возраста, предпочтение все больше отдается щадящим методам – эндоскопической электрокоагуляции сосуда или фотокоагуляции лучом лазера, внедренным в клиническую практику Ю. М. Панцыревым, О. К. Скобелкиным, Фрюморгеном (P. Friihmorgen), Силверстайном (F. Е. Silverstein) и др. Достаточно эффективна и эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда или его системы, разработанная Л. С. Зингерманом, И. X. Рабкиным, Решем (J. Rosch), Адлером (О. Adler), Гольдом (R. Е. Gold). При необходимости в отсроченном порядке у этих больных выполняют радикальную операцию.

Развитие хирургии органов гепатопанкреобилиарпой зоны связано с увеличением числа больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями, а также с усовершенствованием методов диагностики и хирургического лечения этих заболеваний. Среди диагностических методов часто применяют ретроградную и интраоперационную холангиоскопию, холангиографию и панкреатографию, трансумбиликальную портографшо, спленопортографию, холедохоскопию, лапароскопию и др. Хирурги, занимающиеся патологией печени, поджелудочной железы и внепеченочных путей, приняли на вооружение сканирование печени, ультразвуковую эхолокацию, пункционную чрескожную холангиографию, целиакографию, пункционную биопсию печени и поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии и сонографии.

При оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках используют различные по диаметру атравматические иглы с рассасывающимися и нерассасывающимися синтетическими нитями, микрохирургические инструменты, а также увеличительную, ультразвуковую и лазерную технику.

В настоящее время разработаны и широко внедрены в практику такие виды операций, как наложение билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика и сочетание этих вмешательств по типу двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, инициаторами и пропагандистами которых в нашей стране являются В. В. Виноградов, Э. И. Гальперин, А. В. Гуляев, Б. А. Королев, П. Н. Напалков, О. Б. Милонов, Е. В. Смирнов, А. А. Шалимов и др. В хирургическом лечении высоких рубцовых стриктур желчных протоков широко применяется наложение билиодигестивных анастомозов в сочетании с управляемым наружным чреспеченочным каркасным дренированием желчных путей, для проведения которого Э. И. Гальпериным и О. Б. Милоновым разработаны специальная методика и инструментарий. Особое место в хирургии желчнокаменной болезни и её осложнений занимает эндоскопический метод лечения.

Имеется положительный опыт оперативного лечения некоторых форм хронического гепатита. Интраоперационная диагностика этих форм основана на данных биопсии печени. Таким больным производят артериолиз и десимпатизацию печеночной артерии и её ветвей. Для контроля за эффективностью вмешательства применяют флоуметр.

В последние годы отмечается увеличение числа случаев острого панкреатита, что привело к появлению весьма значительного контингента больных, страдающих различными видами хронического панкреатита и холецистопанкреатита. Исследованиями как советских, так и зарубежных хирургов, проведёнными в последние годы, установлено, что первопричинами хронического панкреатита в большинстве случаев являются алиментарный фактор и желчнокаменная болезнь. В значительном числе случаев развитию хронического панкреатита способствуют гипотонические состояния двенадцатиперстной кишки, дуоденальные стазы, стриктуры фатерова соска и его недостаточность. Разработка новых методов диагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны (дуоденографии в состоянии гипотонии, дуоденокинезиграфии, панкреатографии, компьютерной томографии и компьютеризированной ультразвуковой томографии) способствовала внедрению более совершенных типов операций при этом заболевании – резекции поджелудочной железы, папиллопластики, созданию панкреатодигестивных анастомозов, наложение которых может сочетаться с коррекцией патологии желчных путей.

Хорошие результаты обеспечивает внедренная в практику Д. Ф. Благовидовым, J. Little, J. Traeger и др. пломбировка вирсунгова протока силиконовым эластомером с целью выключения экскреторной функции поджелудочной железы при болевых формах панкреатита или при наличии определенных типов панкреатических свищей. Развитие хирургии гепатопанкреатобилиарной области влечет за собой необходимость создания специализированных хирургических отделений, оснащённых необходимой современной аппаратурой и располагающих квалифицированными хирургами – специалистами в этой области.

За последние годы такими исследователями, как М. Д. Пациора, В. В. Вахидов, Ф. Г. Углов, К. Н. Цацаниди, Н. В. Blakemore, L. Ottinger и др., накоплен значительный опыт операций по поводу синдрома портальной гипертензии, в т. ч. при циррозе печени. Основным показанием к операции в данных случаях считают наличие варикозных вен пищевода и желудка и кровотечения из них, борьба с которыми по сути дела и представляет собой главное направление в хирургии синдрома портальной гипертензии. Второе не менее важное направление – это оперативные вмешательства по поводу хронического асцита, резистентного к консервативной терапии.

При острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка применяют специальный зонд-обтуратор с двумя пневмобаллонами, позволяющий остановить кровотечения у 85% больных. Увеличение объема желудочного баллона позволяет равномерно подвергать компрессии большую зону кардиальной части желудка с варикозными венами и препятствует перемещению баллона вместе с зондом из кардиальной зоны в пищевод. У некоторых больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени после временной остановки кровотечения с помощью зонда-обтуратора применяют метод эндоскопической инъекционной склерозирующей терапии кровоточащих варикозных вен.

При компенсированном циррозе печени операцией выбора в настоящее время является наложение дистального спленоренального анастомоза, при котором достигается декомпрессия желудочно-ободочного бассейна и сохраняется перфузия мезентериальной крови через печень. При невыполнимости этой операции оперативное вмешательство ограничивают гастротомией и лигированием варикозных вен пищевода и кардиальной части желудка. У больных с выраженными клиническими проявлениями гиперспленизма лигирование варикозных вен дополняется спленэктомией.

При хроническом асците, резистентном к медикаментозной терапии, у больных с циррозом печени и болезнью Киари во Всесоюзном научном центре хирургии АМН применен перитонеовенозный шунт с клапанным механизмом отечественного производства. Развитие методов рентгеноэндоваскулярной хирургии позволило выполнять этим больным селективную окклюзию печеночной артерии через бедренную артерию по Сельдингеру.

При внепеченочной портальной гипертензии может быть применен любой вид спленоренального анастомоза, однако эти операции оказываются выполнимыми только у 5-6% больных, что обусловлено непригодностью селезеночной вены для шунтирования. При соответствующих анатомических условиях предпочтение отдают мезентерико-кавальному Н-образному анастомозу со вставкой из внутренней яремной вены. В тех случаях, когда сосудистые анастомозы у ранее не оперированных больных наложить невозможно, объем оперативного вмешательства сводится к чрезбрюшинной гастротомии и лигированию варикозно-расширенных вен желудка и абдоминального отдела пищевода. Спленэктомию у этих больных производят только в случае резко выраженного гиперспленизма. В остальных случаях спленэктомия как самостоятельная операция считается необоснованной. У ранее оперированных больных с внепочечной портальной гипертензией при локализации варикозных вен в средней и верхней трети пищевода операцией выбора является чрезплевральная эзофаготомия, позволяющая лигировать вены кардиальной части желудка, нижней и средней трети пищевода.

Хирургия пищевода – одна из наиболее сложных проблем современной хирургии. Отечественные ученые внесли значительный вклад в решение этой проблемы, предложив целый ряд оригинальных методов диагностики и оперативного лечения самых разнообразных, в т. ч. тяжёлых, видов патологии пищевода, особенно рака, что позволило расширить показания к операциям и значительно повысить их эффективность.

Операция при раке грудного отдела пищевода чаще проводится в два этапа. На первом этапе выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову-Тореку, на втором – пластику пищевода. Эта тактика целесообразна в связи с травматичностью вмешательства у ослабленных больных и невозможностью прогнозировать рецидив опухоли и появление метастазов. Б. Е. Петерсон, А. Ф. Черноусов, О. К. Скобелкин, Akiyma, Т. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard и др. стали шире применять одномоментные операции, не отказываясь, однако, полностью и от двухэтапных вмешательств.

Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН выполняют операцию, заключающуюся в одновременной резекции и пластике пищевода, причем в качестве трансплантата используют изоперистальтическую трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Мобилизацию желудка осуществляют таким образом, что питание трансплантата обеспечивается правой желудочно-сальниковой артерией. При выкраивании трансплантата применяют оригинальный сшивающий аппарат, позволяющий пользоваться лазерным скальпелем. Суть метода состоит в том, что желудок прошивают двумя рядами скрепок, между которыми его рассекают лучом лазера. Лазерно-механический шов практически бескровен, надскрепочный валик получается небольшим, причем достигается его стерильность, что дает возможность провести операцию в более «чистых» условиях и избежать грубого шва. Аппарат для рассечения трубчатых органов и лазерный скальпель применяют также при проксимальных и дистальных резекциях желудка и пластике пищевода и желудка в случаях их ожоговых стриктур. При доброкачественных опухолях пищевода осуществляют энуклеацию лейомиомы пищевода путём поэтапного прошивания её и выведения за пределы стенки органа. Более обширные операции – частичная резекция и экстирпация пищевода – допускаются лишь при гигантских лейомиомах.

Наиболее эффективным консервативным методом лечения ожоговых стриктур пищевода, как и прежде, остается бужирование с помощью пластмассовых бужей, проводимых по струне-проводнику под рентгено-телевизионным контролем. Эта методика позволила резко снизить опасность перфорации пищевода во время лечения.

Около 40% больных, поступающих в стационар в поздние сроки после ожога пищевода, нуждаются в оперативном лечении. Показаниями к операции являются: полная рубцовая непроходимость пищевода, быстрое рецидивирование стриктуры после повторных курсов бужирования, бесперспективность бужирования из-за укорочения пищевода, возникновения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Выбор трансплантата и вид пластики (загрудинная, внутриплевральная, сегментарная, местная и др.) обусловлены локализацией и протяженностью стриктуры, архитектоникой питающих сосудов. В ряде случаев для пластики пищевода можно использовать желудок, в остальных – следует отдать предпочтение толстокишечной эзофагопластике, разработанной С. С. Юдиным, Б. А. Петровым, В. И. Поповым, А. А. Шалимовым, Хеннесси и О"Коннеллом, Шилдсом и др.

P. Banzet, М. Germain и P. Vayre разработана методика перемещения на шею свободного трансплантата (отрезка тонкой или толстой кишки) с использованием микрохирургической техники, которая позволит улучшить результаты операции на пищеводе.

В настоящее время следует считать доказанным существование двух различных по патогенезу форм функциональной непроходимости кардии, кардиоспазма и ахалазии х«ардии. В лечении функциональной непроходимости кардии советскими и зарубежными специалистами предпочтение отдается кардиодилатации, которую осуществляют с помощью эластического пиевмокардиодилататора. Проведение повторных курсов дилатации позволяет добиться стойкого восстановления проходимости кардии более чем у 80% больных. Оперативное лечение считают обоснованным при неэффективности трех последовательных курсов кардиодилатации, при возникновении рецидива дисфагии через короткий промежуток времени после дилатации, в случаях, когда не удается провести дилататор. В качестве пластической операции применяют предложенную В. В. Петровским диафрагмопластику, а при сочетании кардиоспазма или ахалазии кардии с осложненными дуоденальными язвами выполняют антирефлюксную эзофагогастрокардиопластику с неполной фундопликацией и селективной проксимальной ваготомией, разработанную Э. Н. Ванцяном, U. Belsey.

Отмечается значительный прогресс и в хирургии диафрагмы, уточнены показания и противопоказания к её пластике. Предложены оригинальные методы укрепления диафрагмы при её релаксации, когда пластический материал помещают между листками диафрагмы; используют новые виды оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и её осложнениях: тоннелизацию пищевода с созданием манжеты из лоскута диафрагмы, методы абдоминализацип кардии и клапанную гастропликацию при коротком пищеводе, резекцию пептической стриктуры пищевода с наложением клапанного эзофагофундоанастомоза и др.

Хирургия лёгких и средостения

Большое место в хирургии лёгких занимает дифференциально-диагностическая служба. Наиболее актуальной задачей амбулаторного, догоспитального обследования является выявление лиц, у которых патологический процесс в лёгких протекает на фоне клинического благополучия. Среди новых методов диагностики приобрели значение компьютерная томография и прецизионные трансторакальные пункции под томографическим контролем. Не вызывает сомнения роль рентгенологического исследования, электрорентгенографии, бронхиальной артериографии, исследования вентиляции и перфузии лёгких радионуклидным методом, позволяющим получить наглядную топическую и количественную информацию, прогнозировать степень операционного риска. Расширилось применение срочного цитологического исследования материала пункционных биопсий, улучшилось анестезиологическое обеспечение, участилось проведение операций в барооперационной, использование рентгено-хирургических методов, клеевых цианокрилатпых композиций и фибринового клея, которые вводят с помощью безыгольного инъектора.

Советскими хирургами В. С. Савельевым, В. А. Смоляром, С. И. Бабичевым, М. В. Даниленко и др. изучен спонтанный неспецифический пневмоторакс. Опыт успешного лечения около 2000 больных позволил изучить вопросы диагностики, особенности течения, методы консервативного лечения, показания и особенности оперативного лечения этого заболевания.

Острые хронические нагноения продолжают и в настоящее время занимать существенное место в легочной патологии. Н. М. Амосов, Ю. В. Бирюков и др. подчеркивают, что при лечении заболеваний лёгких, сопровождающихся нагноением, следует учитывать состояние иммунной системы больных, роль вирусной и неклостридиальной инфекции, изменение микрофлоры и её возросшей устойчивости к антибиотикам, появление «малых форм» бронхоэктазов, учащение кровохарканья и легочного кровотечения. При нагноительных заболеваниях (хронический абсцесс, бронхоэктазы, хроническая пневмония и др.) и туберкулёзе операциями выбора Л. К. Богуш, А. И. Пирогов, В. И. Стручков, Е. Pouliguen считают лобэктомию и сегментарные экономные резекции. Показания к полному удалению легкого в настоящее время ограничиваются. При глубоком абсцедировании у детей Ю. Ф. Исаков и В. И. Гераськин предложили поражённый участок легкого отключать от бронхиальной системы путём оперативной окклюзии бронха поражённой доли или сегмента, открывать и санировать полость абсцесса.

Возрастает абсолютное и относительное число больных, оперируемых по поводу рака легкого. При этом существенно увеличивается хирургическая активность по отношению к больным старше 60 и даже 70 лет, а также к больным с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и другой возрастной патологией, которых ранее предпочитали не оперировать. Улучшились результаты лечения больных раком легкого, изменились критерии операбельности, в связи с чем в ряде клиник среди госпитализированных больных количество операбельных превышает 60%. Летальность после радикальных операций за последние годы уменьшилась до 2-3%, увеличилось число случаев пятилетней выживаемости. Научная и практическая разработка вопросов легочной хирургии направлена на раннюю диагностику рака легкого, т. к. она позволяет в ряде случаев производить экономную резекцию легкого.

Важным направлением в развитии легочной хирургии является разработка восстановительных и реконструктивных операций на трахее и крупных бронхах, внедряемых в клиническую практику О. М. Авиловым, Л. К. Богушем, Н. С. Королевой, А. II. Кузьмичевым, М. И. Перельманом, W. Williams, С. Lewis, L. Faber, R. Zenker. В нашей стране этот раздел пластической хирургии стал развиваться на прочной экспериментальной базе, опираясь на большой опыт в области хирургического лечения заболеваний и ранений лёгких. К настоящему времени накоплен значительный опыт в области пластики трахеобронхиального дерева: производятся обширные резекции грудного отдела трахеи с отключением левого легкого, повторные резекции трахеи, различные варианты резекции области бифуркации трахеи и крупных бронхов, пластика трахеи с помощью Т-образной трахеостомической трубки, операции на главных бронхах с целью ликвидации бронхиальных свищей после пульмонэктомии трансперикардиальным или контрлатеральным доступом. Последние вмешательства высокоэффективны при доброкачественных и злокачественных опухолях, при посттравматическом и посттуберкулёзном стенозах.

Новые возможности совершенствования операций на лёгких открывает применение увеличительной оптики и особо точной хирургической техники, использование новых сшивающих аппаратов, лазерных и ультразвуковых приборов. Разработаны новые методы прицельной (прецизионной) биопсии и резекции лёгких с применением точечной электрокоагуляции, изолированной перевязкой более крупных сосудистых и бронхиальных ветвей, резекция лёгких с помощью лазеров, криодеструкция различных легочных образований, использование ультразвука для профилактики инфицирования плевральной полости, лечения эмпиемы плевры и бронхиальных свищей (через торакоскоп).

Большое значение в легочной хирургии в последние годы приобрела эндоскопическая оперативная методика. Появилась широкая возможность удаления с помощью фиброэндоскопов некоторых доброкачественных опухолей, паллиативного иссечения злокачественных опухолей, дилатации рубцовых стенозов и иссечения Рубцовых тканей, введения эндотрахеальных протезов, эндобронхиальных пломб и др.

Совершенствование всей системы лечения больных с заболеваниями лёгких позволило значительно уменьшить число тяжёлых послеоперационных осложнений и летальность. Так, улучшение методов диагностики, предоперационной подготовки, оперативных приёмов и послеоперационного ведения больных с хроническими нагноениями лёгких дало возможность, по данным В. И. Стручкова, снизить послеоперационные осложнения почти до 4%, а послеоперационную летальность до 2%. В Киевском НИИ туберкулёза и грудной хирургии им. акад. Ф. Г. Яновского среди больных, оперированных по поводу гнойно-деструктивных заболеваний лёгких, госпитальная летальность при неосложненном течении заболевания составила около 4%.

Сердечно-сосудистая хирургия

Хирургия сердца выделилась в высокоспециализированную клиническую дисциплину, базирующуюся на последних достижениях современной науки. За последние десятилетия она приобрела репутацию эффективного, а в целом ряде случаев единственного метода лечения. В настоящее время производятся операции при всех пороках сердца. Кроме того, сердечная хирургия занимается лечением ишемической болезни сердца и её осложнений. В разработку проблем хирургии сердца внесли большой вклад такие отечественные и зарубежные хирурги, как Н. М. Амосов, В. И. Бураковский, А. П. Колесов, А. М. Марцинкявичюс, Б. В. Петровский, R. G. Favaloro, W. Scheldon, Е. Garrett, D. Tyras и др. Актуальность сердечно-сосудистой хирургии, её становление и развитие обусловлены большой распространённостью сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смерти большого числа больных.

Первое аортокоронарное шунтирование при ишемической болезни сердца было выполнено в США в 1964 г., а в Европе – в 1968 г. Широкое применение этой операции в США позволило снизить летальность от ишемической болезни сердца, по данным R. Lillum, на 30%. В настоящее время ряд хирургов располагает значительным опытом таких операций. Летальность среди больных с низким операционным риском составляет меньше 1%, а среди больных с повышенным риском – более 4%.

При ишемической болезни сердца получили распространение такие операции, как аортокоронарное шунтирование с использованием аутовенозного трансплантата и внутренней грудной артерии, резекция постинфарктных аневризм с тромбэктомией и одновременной реваскуляризацией сердца. Они зарекомендовали себя как высокоэффективные вмешательства, обеспечивающие высокие функциональные результаты. Так, летальность при множественном аортокоронарном шунтировании в настоящее время снизилась, а проходимость аортокоронарных шунтов через год после операции сохраняется в 80% случаев и более. Накоплен опыт оперативного лечения постинфарктных аневризм левого желудочка.

Хирургия приобретённых пороков сердца проделала путь от пальцевой «закрытой» комиссуротомии при митральном стенозе до замены двух-трех клапанов сердца протезами. Разработано и предложено для клинической практики много новых методов, инструментов, протезов – механических (шариковых, дисковых, вентильных), созданных на базе последних достижений химии и инженерии, и полубиологических, отличающихся надежностью, долговечностью, отсутствием стимуляции тромбообразования и высокими рабочими параметрами. Наряду с операциями при ревматических пороках сердца советские хирурги производят все больше вмешательств по поводу патологии клапанов септического происхождения, неревматогенных пороков, комбинированных поражений, напр. ишемической болезни сердца в сочетании с пороками сердца; широкое распространение получают реконструктивные клапаносохраняющие операции, разрабатываемые Б. А. Константиновым, А. М. Марцинкявичюсом, Дюраном (С. Duran), Карпантье (A. Carpentier) и др. Летальность при изолированной замене аортального клапана удалось снизить до 3-4%, при протезировании митрального клапана – до 5-7%, при закрытых вмешательствах – до 1%, однако при протезировании нескольких клапанов она остается ещё высокой (15% и выше).

В хирургии врождённых пороков сердца паллиативные операции уступили место радикальным вмешательствам. Освоены и развиваются хирургические методы лечения врождённых пороков сердца у новорожденных и грудных детей. Смертность при таких неосложненных пороках, как открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, не превышает 1%. Однако пока недостаточно решены вопросы хирургической коррекции тетрады Фалло, транспозиции магистральных сосудов, полной атриовентрикулярной блокады и др.

Для оперативного лечения нарушений ритма сердца созданы и внедрены в практику электрокардиостимуляторы, в т. ч. атомные, последние модели которых имеют небольшие размеры. К ним разработаны и выпускаются промышленностью электроды, мониторные системы, производятся и временные электрокардиостимуляторы. Все большее распространение получают операции имплантации ЭКС при симптоматических брадикардиях, деструкции проводящих путей с вживлением ЭКС при синдроме бради-тахиаритмии, электрофизиологические исследования с программируемой частотной электрокардиостимуляцией для эндокардиального, эпикардиального и трансмурального картирования прохождения возбуждения по сердцу. Эти методы позволяют диагностировать наджелудочковую тахикардию, распознавать аритмогенные очаги, ответственные за желудочковую тахикардию. Однако практическое внедрение методов оперативного лечения тахиаритмий пока ещё ограничено несколькими центрами, а разработка необходимой аппаратуры отстает от потребностей здравоохранения.

Благодаря успехам диагностики (эхолокация, компьютерная томография) появляется все больше сообщений об успешных операциях при первичных опухолях сердца различной локализации. Эти операции уже сегодня, как правило, дают хорошие результаты, летальность при них низкая, прогноз благоприятный.

Развитие современной кардиохирургии было бы немыслимым без искусственного кровообращения. Как уже было отмечено, сам метод искусственного кровообращения и первые эксперименты с аппаратом искусственного кровообращения были проведены С. С. Брюхоненко, С. И. Чечулиным, Н. Н. Теребинским. В настоящее время этот метод стал преобладающим в хирургии открытого сердца, а техника перфузии и её обеспечение ушли далеко вперед. Для проведения перфузии широко используют одноразовые системы, для безопасности – микрофильтры и автоматику, разрабатывают новые перфузионные среды для замены больших количеств донорской крови. Получили распространение гипотермическая перфузия с гемодилюцией, применение фармакохолодовой защиты миокарда, ультрафильтрация перфузата, метод гемоконцентрации, использование аутокрови в ходе операции. Благодаря этому искусственное кровообращение стало относительно безопасным и позволяет поддерживать допустимые физиологические параметры организма в течение 3-4 часов при выключенных из кровообращения сердца и лёгких.

Для борьбы с шоком и лечения острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности все большее применение находят такие методы, как синхронизированная внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательные перфузионные методы и среди них ассистирующая перфузия с мембранным оксигенатором и поддержание кровотока с помощью экстракорпоральных искусственных желудочков сердца. Большие надежды связаны с применением у больных с острой сердечной недостаточностью методов вспомогательного кровообращения, среди которых наиболее эффективным является обход левого желудочка. Первое клиническое испытание искусственного левого желудочка сердца было проведено D. Liotta в 1963 г. у больного в состоянии децеребрации. В 1971 г. М. де Беки сообщил об успешном использовании искусственного левого желудочка у двух пациентов. Способ левосердечного обхода получил дальнейшее развитие в США, Японии, Австрии. Искусственный левый желудочек сердца представляет собой малогабаритный кровяной насос, предназначенный для шунтирования крови из левого предсердия или желудочка в аорту или в крупную артерию. Искусственный желудочек сердца используют для временной частичной замены функции левых отделов сердца. Он работает параллельно с сердцем больного, способствует восстановлению коронарного кровотока. После восстановления адекватной сердечной деятельности его удаляют. Этот метод применяют в различных крупных кардиологических центрах мира Бермхард (W. Bermliard), Ольсен (J. Olsen) с сотр., Петере (J. Peters) с сотр., Рей (W. Rae), Пеннок (J. Pennock), Голдинг (L. Golding) и др.

Перед экспериментальной кардиохирургией стоит много проблем. Важнейшая из них – это полная замена сердца механическим протезом с внешним приводом, а в будущем – с автономной системой энергообеспечения. Некоторые исследователи рассматривают эту проблему как самостоятельную, другие видят в ней «мостик» к биологической трансплантации сердца или сердца и лёгких, которая получила уже сегодня за рубежом ограниченное применение.

Практическим осуществлением идеи создания искусственного сердца были эксперименты С. С. Брюхоненко, а затем В. П. Демихова (1928, 1937), которые удаляли у собак желудочки сердца и подключали модель искусственного сердца, состоящую из двух спаренных насосов мембранного типа, приводимых в действие электромотором, расположенным вне грудной клетки. С помощью этого аппарата удавалось поддерживать кровообращение в организме собаки в течение двух с половиной часов. За рубежом впервые замещение сердца протезом в эксперименте выполнено в 1957 г. Т. Akutsu и в 1958 г. – W. J. Kolff. Широкие исследования по этой проблеме начались лишь с конца 50-х гг. (Великобритания, США, Чехословакия, ФРГ, Япония). В нашей стране первая лаборатория искусственного сердца была создана в 1966 г. во Всесоюзном научном центре хирургии АМН. Медики, физики, инженеры уже разработали действующие в экспериментах на животных модели искусственного сердца. Максимальная выживаемость теленка с имплантированным искусственным сердцем составляет 101 день. Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН, а также в Институте трансплантации органов и тканей разработана и испытана в эксперименте серия «искусственных сердец» типа Б ИМ. Созданы системы управления искусственным сердцем, преимущественно электропневматические, электромеханические устройства, разрабатывается привод с изотопным источником энергии.

Первая операция имплантации искусственного сердца человека выполнена Кули в апреле 1968 г. Была произведена двухэтапная операция полной замены сердца у больной 47 лет с прогрессирующей окклюзией коронарной артерии, полной атриовентрикулярной блокадой и обширным фиброзом миокарда с формированием аневризмы левого желудочка. Время работы протеза составляло 64 часа. В качестве второго этапа произведено удаление протеза и замена его сердцем донора. Больная умерла через 32 часа после второго этапа операции от дыхательной недостаточности. Больной Б. Кларк явился первым пациентом, которому в 1982 г. Деврисом (W. С. Devries) было имплантировано постоянное искусственное сердце для продления жизни. Он прожил 112 дней. Несмотря на некоторые успехи в области имплантации искусственного сердца, внедрять в клиническую практику полный механический протез сердца, а также с последующей пересадкой сердца или подсадкой сердца и лёгких без предварительного решения многих проблем в экспериментальных условиях пока преждевременно и вряд ли гуманно. Вместе с тем в будущем после технического совершенствования искусственного сердца оно получит применение как метод поддержания жизни вначале на короткие, а затем и более длительные сроки.

В настоящее время хирурги выполняют сложнейшие пластические и реконструктивные вмешательства на сосудах, причем прогресс в данной области тесно связан с появлением в ангиохирургии нового реконструктивного подхода к коррекции сосудистой патологии. Значительные успехи достигнуты в хирургическом лечении окклюзионных поражений брахиоцефальных ветвей дуги аорты. Основным принципом этого трудного раздела сердечно-сосудистой хирургии, внедренным М. Д. Князевым, А. В. Покровским, S. Shin, и L. Malone является малая травматичность экстраторакальных вмешательств, сокращение количества операций с применением синтетических протезов, которыми ещё часто пользуются при реконструкции крупных артерий и аорты. При субтотальном стенозе обеих сонных артерий операцией выбора считается аутовенозное плечеголовное шунтирование; при окклюзии плечеголовного ствола и неизменённых других артериях, снабжающих кровью головной мозг, с хорошими послеоперационными результатами производят сонно-плече-головное шунтирование слева направо.

Освоена и внедрена в хирургическую практику операция реимплантации подключичной артерии в общую сонную при стилл-синдроме. При распространённых поражениях ветвей дуги аорты и сохранении хотя бы одной интактной магистрали выполняют поэтапные переключающие операции; напр., при окклюзии проксимальных отделов левой общей сонной артерии первоначально проводят её реимплантацию в плечеголовной ствол, а затем реимплантированную сонную артерию анастомозируют с левой подключичной артерией. Предпочтительно проведение этих операций в условиях гипербарической оксигенации с применением краниоцеребральной гипотермии и в сочетании с искусственной артериальной гипертензией, предложенное А. В. Березиным, В. С. Работниковым, Маршаллом (М. Marschall).

По поводу окклюзионных поражений и аневризм аорты в настоящее время производят операции большому количеству больных. Реконструктивные операции выполняют при самой разнообразной патологии – от синдрома Лериша до вазоренальной гипертензии. При неосложненных аневризмах брюшной аорты весьма эффективна типичная резекция аневризмы с последующим протезированием аорты и укутыванием протеза оставшимися стенками аневризматического мешка. При расслаивающих аневризмах восходящей аорты, часто сочетающихся с синдромом Марфана, необходимо ещё и протезирование аортального клапана, разработанное А. М. Марцинкявичюсом, Б. А. Константиновым, W. Sandmann, J. Livesay, Н. Borst.

Реконструктивные вмешательства при торакоабдоминальных аневризмах считаются наиболее сложными в ангиохирургии. Во всех случаях осуществляют, как правило, восстановление проходимости артерий, вовлеченных в аневризматический процесс. Чаще прибегают к реимплантации сосудов в аортальный протез или к протезированию поражённых сосудов.

Выбор метода оперативного лечения при вазоренальной гипертензии, связанной с поражением почечных артерий, осуществляется с учетом этиологии патологического процесса. Предпочтение отдается «прямой» методике реваскуляризации почки (без применения пластического материала). Перспективны аутотрансплантация почки после реконструкции её сосудов в экстракорпоральном положении с применением микрохирургической техники, рентгеноэндоваскулярная дилатация почечных сосудов. При атеросклерозе чаще всего выполняют чрез-аортальную эндартерпэктомию из устья поражённой почечной артерии или реимплантацию почечной артерии в непоражённый участок аорты.

Сравнительно новым разделом сосудистой хирургии являются вмешательства по поводу хронической ишемии органов пищеварения. В связи со сложностью и разнообразием этой патологии диапазон реконструктивных операций очень широк. Оптимальными вмешательствами считают: чрезаортальную эндартериэктомию из поражённых висцеральных ветвей аорты, резекцию с реимплантацией этих сосудов в брюшную аорту, их аутовенозное протезирование. Часто производят дилатацию непарных ветвей брюшной аорты как в процессе операции, так и с помощью рентгеноэндоваскулярной техники.

Не вызывает сомнений также прогресс в оперативном лечении поражений магистральных артерий конечностей. Применение нового шовного материала и микрохирургической техники значительно расширило диапазон возможностей хирургической коррекции этого вида патологии, напр. позволило осуществлять реконструкцию малоберцовых артерий на голени. При множественных окклюзионных поражениях широко применяют метод интраоперационной дилатации сосудов в сочетании с реконструктивными операциями на аортоподвздошной и бедренно-подколенных зонах.

Продолжаются поиски новых, более современных сосудистых протезов на синтетической и биологической основе. Примером таких протезов являются протезы из политетрафторэтилена (тип «Гортекс») с улучшенными тромборезистентными свойствами и биопротезы, изготовляемые из сонных артерий крупного рогатого скота. С помощью ферментативно-химической обработки были получены биопротезы, имеющие структурную стабильность, устойчивость к ферментам тканей пациента и выраженную тромборезистентность. При реконструкции бедренно-подколенной зоны наилучшим является аутовенозный трансплантат.

Проблемы сосудистой хирургии включают не только чисто медицинские, но и большие организационные задачи, в частности создание действенной службы экстренной сосудистой хирургии. Её развитие требует подготовки специалистов, в частности в области рентгенохирургии (ангиопластики), эндоскопической техники, гипербарической оксигенации и др.

Рентгеноэндоваскулярная и эндокардиальная хирургия представляет собой совокупность рентгенодиагностических исследований и лечебных вмешательств, осуществляемых рентгенологом в рентгенооперационной под рентгенологическим контролем. Создание этого нового направления явилось качественным скачком традиционной рентгенологии. Для этого рентгенологам пришлось овладеть некоторыми приёмами хирургических манипуляций, основами кардиологии, анестезиологии и реаниматологии. Интерес к эндоваскулярным и эндокардиальным вмешательствам появился в связи с тем, что эти методы по сравнению с операцией являются более щадящими, менее болезненными и травмирующими, связаны с меньшей опасностью для жизни больного. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, разрабатываемые И. X. Рабкиным, В. С. Васильевым, Ch. Т. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig и др., позволяют расширить коронарные, почечные и другие суженные артерии, закупоривать сосуды при кровотечениях.

Появилась новая идея реконструкции артерий и вен с помощью дилатации или прямого удаления участка атеросклеротического поражения или тромбов с последующим эндопротезированием спиралью из «запоминающего» металла или из особой эластичной и прочной пластмассы.

Если учесть также, что положительный клинический эффект с помощью рентгенохирургии и других новых методов был достигнут у 70-80% больных, причем сокращены сроки пребывания их в стационаре и длительность нетрудоспособности, то станет ясной значимость этого направления в клинической медицине в целом. Работа в рентгенооперационной невозможна без тесного содружества рентгенолога, хирурга, кардиолога и клинического физиолога, поэтому рентгеноэндоваскулярная хирургия должна развиваться на базах хирургических сосудистых отделений, оснащённых современными ангиографическими кабинетами.

Круг рентгенохирургических манипуляций быстро расширяется. В настоящее время в рентгеноэндоваскулярной и рентгеноэндокардиальной хирургии выделились четыре раздела:

1. дилатация, применяемая с целью восстановления или улучшения кровотока по стенозированному или окклюзированному сосуду (осуществляют путём расширения сосуда с помощью специальных баллонных катетеров), реканализация тромбированного сосуда, а при ряде врождённых пороков синего типа с целью улучшения гемодинамики производят разрыв межпредсердной перегородки;
2. окклюзия, вызываемая с целью прерывания или ограничения кровотока по сосуду путём лечебной эмболизации, тромбирования, коагуляции;
3. регионарная инфузия, применяемая с целью улучшения трофики тканей, микроциркуляции в органах, лизиса тромботических масс;
4. удаление инородных тел из сердца и сосудов с помощью специальных катетеров.

Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике

Перспективным направлением клинической медицины, в основе которого лежит использование в лечебных целях кислорода под повышенным давлением, является гипербарическая оксигенация. Этот метод широко применяется в нашей стране С. Н. Ефуни, В. И. Бураковским и за рубежом - I. Воегeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabо. В барооперационных выполняют вмешательства на сонных артериях, трахее, бронхах и др.

При этом значительно уменьшается опасность ишемического повреждения головного мозга, расширяются возможности хирургической техники при реконструктивных операциях на трахее, поскольку обеспечивается пролонгированное апноэ (до 10-20 мин.) без значительных нарушений гемодинамики, газового состава крови и других параметров гомеостаза. Проведение в барооперационной вмешательств по поводу рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений или операций расширенного объема у пожилых больных улучшает их результаты. Применение гипербарической оксигенации высокоэффективно при оперативном родоразрешении у рожениц с пороками сердца, осложненными выраженной декомпенсацией кровообращения.

Использование гипербарической оксигенации как метода предоперационной подготовки пациентов с ревматическими пороками и ишемической болезнью сердца дает возможность повысить процент операбельности и снизить послеоперационную летальность. Применение гипербарической оксигенации целесообразно при осложненном течении послеоперационного периода, напр. после реконструктивных операций на пищеводе, когда существует угроза ишемического некроза трансплантата, при гипоксических повреждениях ц. н. с. после коррекции пороков сердца, в случае послеоперационной декомпенсации кровообращения.

Трансплантация органов и тканей

В проблеме трансплантации жизненно важных органов наиболее перспективной оказалась пересадка почки, разработанная и внедренная в клиническую практику Б. В. Петровским, Н. А. Лопаткиным, Н. Е. Савченко, В. И. Шумаковым, Хьюмом (D. М. Hume), Ван-Родом (J. Van Rood), Ли (Н. Lee) и Томасом (F. Т. Thomas), Ж. Доссе и др. Пересаживают в основном почки, взятые от трупов людей. В отдельных клиниках осуществляются пересадки почек, взятые от доноров, являющихся кровными родственниками больного; указанный тип пересадок по отношению к общему числу трансплантаций почек составляет около 10%. В последние годы наметилось улучшение результатов пересадок аллогенных почек, что связано с улучшением иммунологического подбора пар донор-реципиент, при котором строго учитывается совместимость не только по групповым факторам систем АВ0 и резус-фактору, но и по лейкоцитарным антигенам гистосовместимости. При отборе реципиентов, находящихся на программном гемодиализе, обязательно учитывается уровень лимфоцитотоксичности, активность тепловых и холодовых антилимфоцитарных антител и др. Уже вполне определенно доказано, что больные с титром лимфоцитотоксических антител, превышающим 50%, должны исключаться из «листа ожидания» почечных трансплантатов. Совершенствуются и методы консервации трупных почек.

В техническом отношении операция пересадки почки также имеет некоторые особенности. В частности, возросший уровень оперативной техники (с элементами микрохирургии) позволяет успешно пересаживать почки со множественными артериальными и венозными стволами. При этом до трансплантации, в условиях продолжающейся гипотермии органа, выполняют различные реконструкции сосудов почечного трансплантата.

В настоящее время при трансплантации почки широко применяют различные клеевые композиции, в частности цианакрилатные клеи. С помощью клея можно добиться идеальной герметизации не только сосудистых анастомозов, но и укрепления мочеточниково-пузырного соустья, выполняемого обычно по методу Брауна-Мебеля. Более оправдано применение цианакрилатного клея и для фиксации почки в подвздошной ямке, что надежно предупреждает её спонтанное смещение, иногда сопровождающееся ухудшением функции трансплантированного органа.

Значительно улучшило результаты пересадки алло-генной почки использование в качестве основного иммунодепрессанта циклоспорина А. Как показал опыт использования этого препарата, применение его значительно уменьшает количество необратимых кризов отторжения как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. По сравнению со стандартной терапией имураном и стероидами при использовании циклоспорина А количество длительно функционирующих трансплантатов увеличивается, по данным Клинтмальма (G. Klintmalm), Моттрема (P. Mottram), Ходжкина (P. Hodgkin), на 20-25%, достигая к концу первого года 85-90%.

Появилась возможность выполнения реконструктивных операций при различной патологии трансплантированных аллогенных почек. В частности, эффективны оперативные вмешательства при стенозах артерии аллогенной почки, развившихся в отдаленные сроки после вмешательства, и при стриктурах мочеточниково-пузырного анастомоза. Безусловные успехи имеются и в функционально-инструментальной диагностике кризов отторжения, особенно при их субклинических формах. При этом целенаправленно используются эхография трансплантата, термография, реография, допплерографические исследования и радиоизотопные методы исследования.

Что касается пересадки других жизненно важных органов (сердца, печени, лёгких, поджелудочной железы), то за последние годы в этой области проделана большая работа, но остается ещё ряд серьезных проблем, которые предстоит решить.

Профилактика и лечение хирургической инфекции

Усовершенствование техники операций, методов обезболивания, интенсивного наблюдения и лечения существенно уменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальность. Однако до настоящего времени в структуре всех осложнений лидирующее положение по-прежнему занимает инфекция, что обусловлено многими факторами. Расширяются показания к операциям у наиболее уязвимого для гнойной инфекции контингента больных, к которому относятся лица пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими хроническими заболеваниями (в т. ч. гнойно-воспалительными), перенесшие иммунодепрессивную терапию (лучевую или медикаментозную). Многочисленные, иногда инвазивные, инструментальные методы, выполняемые у хирургических больных с диагностической и лечебной целью, увеличивают риск инфицирования. Наконец, длительное, как правило, бессистемное использование антибактериальных препаратов у хирургических больных изменяет экологию микроорганизмов, грубо нарушает эволюционно сложившиеся микробиоценозы, соотношение микроорганизмов с макроорганизмом. Последнее привело к тому, что возбудители хирургических инфекций, возникающих в настоящее время, существенно отличаются от возбудителей хирургических инфекций в прошлом. До сих пор роль стафилококка в возникновении хирургической инфекции после «чистых» операций остается ещё значительной, однако все большее значение приобретают полирезистентные грамотрицательные бактерии – представители всех видов энтеробактерий и неферментирующие бактерии. Новые методы бактериологического исследования с культивированием и идентификацией микроорганизмов в условиях анаэробиоза позволили выявить участие неспорообразующих анаэробов в развитии локальных и генерализованных форм хирургической инфекции. Установлено, что наиболее значительную роль играли неспорообразующие анаэробы в этиологии острого перитонита, а при терминальном перитоните они обнаруживаются у 80-100% больных. Большую часть анаэробов у больных с хирургической инфекцией составляют грамположительные кокки, бактероиды, анаэробные грамположительные палочки. Неотъемлемой частью бактериологического исследования является определение лекарственной чувствительности микроорганизмов, что необходимо для назначения этиотропной терапии. Ведущая роль полирезистентной и грамотрицательной микрофлоры в этиологии хирургической инфекции, присутствие в ней неспорообразующих анаэробов вызывают необходимость применения в современной хирургической клинике новых высокоактивных антибиотиков группы аминогликозидов и цефалоспоринов, а также препаратов, избирательно действующих на неспорообразующие анаэробы (метронидазол, клиндамицин).

Отмечаются успехи в профилактике нагноений операционных ран и гнойных заболеваний. Изучены факторы повышенного риска нагноений, что позволяет дифференцированно предупреждать их развитие. Использование предоперационной иммунизации больных, дополнительная обработка операционного ноля, парентеральное применение протеолитических ферментов, антисептиков и антибиотиков в сочетании с проточным диализом и активным дренированием ран, широкое использование атравматического и биологически активного шовного материала, физических факторов (УВЧ, токи Бернара, «синий» и «красный» лазер, ультразвук) позволяют, по данным В. И. Стручкова и В. К. Гостищева, уменьшить число послеоперационных осложнений более чем в 2 раза и тем самым сократить время лечения в стационаре, что дает значительный экономический эффект. Создание иммобилизованных антисептиков (антибактериальных препаратов, включенных в шовные нити, перевязочные средства, биосовместимые полимерные рассасывающиеся пленки) позволяет в ряде случаев избежать гнойных осложнений. Были изучены синтетические шовные нити (фторлон, лавсан), препараты коллагена, полимерная композиция МК-9 и др., в которые включены различные антисептики (линкомицин, тетрациклин, нитрофураны, сульфаниламиды и др.). Оказалось, что действие бактериального препарата пролонгируется за счет длительного, постепенного освобождения его из полимерной основы. Постепенно освобождающиеся из шовных нитей антибактериальные средства значительно снижают степень бактериальной обсемененности тканей в зоне канала после прокола.

Получило дальнейшее развитие новое направление клинической медицины – энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Протеолитические ферменты стали широко применяться как некролитические и противовоспалительные средства. Накоплен большой опыт экспериментального и клинического изучения различных типов иммобилизованных протеиназ и их ингибиторов при лечении гнойных ран, острого панкреатита и др. Иммобилизованные ферменты, по данным В. И. Стручкова, в 3-4 раза сокращают первую фазу раневого процесса. Создание гнотобиологических установок с управляемой абактериальной средой и введение в клиническую практику иммуностимулирующих препаратов, освоенных в коллективах, руководимых М. И. Кузиным и Ю. Ф. Исаковым, значительно расширило арсенал средств, используемых современным хирургом для борьбы с инфекцией.

Своевременная клиническая диагностика локализации и характера инфекционного процесса, правильный бактериологический диагноз с определением чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам, незамедлительное и адекватное дренирование очага инфекции, применение терапевтических доз бактерицидно действующих этиотропных антибактериальных препаратов с контролем их фармакокинетики, сеансы гипербарической оксигенации позволяют получить оптимальный эффект при лечении хирургической инфекции. Для ликвидации гнойно-резорбтивной лихорадки и генерализованных форм хирургической инфекции весьма перспективно применение гемосорбции и ультрафиолетового облучения крови.

В вопросах, связанных с лечением и профилактикой хирургической инфекции, как и любого заболевания инфекционной этиологии, важное значение имеет регулярный санитарно-бактериологический контроль. Опыт показывает, что использование только антибактериальных препаратов не может решить проблему профилактики хирургической инфекции, поэтому остаются чрезвычайно высокими требования к соблюдению правил асептики и антисептики в операционной и перевязочной, к определению показаний для оперативного вмешательства у больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В подготовке больного к операции должны принимать участие хирург, реаниматолог и специалист по лечению инфекции; это позволяет уточнить показания к операции, определить тактику необходимой предоперационной подготовки с тщательной санацией у больного гнойно-воспалительных очагов. В настоящее время важное значение в профилактике, диагностике и лечении хирургических инфекций приобретают иммунологические методы. Они особенно важны при трансплантации органов и тканей, в реаниматологии.

Для борьбы с инфекцией в хирургической клинике создана комплексная программа, включающая хорошую организацию клиники, больницы с выделением гнойных отделений, изоляция гнойных больных, санирование персонала и др. При этом всегда принимаются во внимание состояние иммунитета больного и современные требования к предоперационной подготовке.

Современная хирургия – это сложная отрасль медицинской науки, включающая теоретические разработки, эксперимент и практику. Прогнозы её развития многообещающие: наряду с возможным раскрытием истинных причин рака, атеросклероза, коллагенозов и разработкой методов их лечения, а также появлением надежных средств профилактики инфекций, можно ожидать весьма важные достижения в области пересадки и реплантации органов, создания искусственных органов, новых вживляемых искусственных материалов и др.

→ Карта сайта → Достижения современной хирургии

→ Статьи о кожных заболеваниях → Медицинские статьи → Достижения современной хирургии

	Поиск по сайту «Ваш дерматолог»

9884 0

Сегодня мир, а вместе с ним и хирургия шагнули в III тысячелетие, куда совсем недавно осмеливались заглядывать лишь писатели-фантасты. Накоплен огромный багаж знаний, опыта, умения и мастерства. Открывающиеся перспективы поистине безграничны. Но претворятся в реальность они лишь тогда, когда мы сможем не только оценить победы и достижения хирургов, но и осмыслить проблемы, трудности и препятствия, как оставшиеся в наследство от прошлого тысячелетия, так и те, которые создаёт быстро летящее время. Определение основных путей их преодоления, своевременное решение встающих перед хирургами новых, подчас неожиданных и весьма сложных задач, обусловленных нелинейным развитием общества и науки, являются теми условиями, без которых невозможен дальнейший прогресс нашей специальности.

Современная хирургия достигла невиданных высот, и во многом тому способствовала стремительная специализация. Не случайно лучшие результаты сложнейших операций на сердце, сосудах, лёгких, печени достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах. Между тем, общий уровень хирургии определяется не отдельными, самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы в районных и областных больницах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами.

Другая причина достигнутого прорыва в лечении сложнейших заболеваний — активное повсеместное внедрение современных технологий, стремительно меняющих лицо хирургии. Это касается как диагностики, так и лечения больных. Революция в компьютерных технологиях и конструкции видеосистем, произошедшая в последние 20 лет предыдущего века, позволили создать высокоинформативные диагностические методы и принципиально усовершенствовать технологию выполнения многих операций. В категорию рутинных методик отошли стандартные рентгенологические, эндоскопические исследования и УЗИ. На смену им пришли компьютерные технологии, позволяющие получить объёмные, трёхмерные, так называемые 3D-изображения органов и тканей. Появилась возможность интраоперационной оптической биопсии ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому. Появление новых диагностических методик идёт параллельно с интеграцией уже существующих, на порядок увеличивая их информативность.

Чрезвычайно ценной является общая тенденция перехода к неинвазивным методам исследования. В первую очередь это относится к ультразвуковой диагностике, с помощью которой можно обследовать практически любые органы пациента в амбулаторных условиях. Если ранее «золотым» стандартом в диагностике поражений сосудов считалась ангиография, то в настоящее время это место прочно заняло ультразвуковое ангиосканирование.

Современные ультразвуковые, эндоскопические, ангиографические, радионуклидные методы диагностики, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии и другие самые современные диагностические технологии нередко дают бесценную информацию. Однако доверие к компьютерной технике, цифрам и графикам не должно оттеснять клиническое мышление. Трудно спорить с незабвенным Козьмой Прутковым, утверждавшим, что всякий узкий специалист, даже самый блестящий, становится «подобный флюсу». Только клиницист с широким кругозором, знающий сильные и слабые стороны всех существующих диагностических методик, может правильно оценить и интегрировать полученные данные.

Соединение сильных сторон специализации и интеграции в медицине в целом и в хирургии в частности является одной из первостепенных задач нашего времени, и её значимость будет только возрастать с появлением новых диагностических технологий.

Кроме того, многие методы исследования, по крайней мере в настоящее время, основаны на применении весьма дорогостоящих Традиции и перспективы развития хирургии аппаратов и оборудования, и ещё долго будут прерогативой небольшого числа крупных хирургических центров. Поэтому и в ближайшем будущем, и в далёкой перспективе необходима чёткая система приоритетов в подготовке и практической деятельности как хирургов, так и врачей иных специальностей: на первом месте - клиническая картина, человек, больной, со всеми его физическими и душевными особенностями, и лишь затем - даже самые ценные данные инструментальных и лабораторных методов. В противном случае врач неизбежно окажется погребён под Монбланом цифр и показателей, которые закроют суть патологического процесса и перспективы лечения.

Правильно и своевременно поставить больному диагноз - важный, но всё же только первый этап работы хирурга. Главное, безусловно, избавить человека от этого страдания. Последнее десятилетие - период бурного внедрения новых технологий в лечении больных. В первую очередь, это мини-инвазивная хирургия, позволившая соединить то, о чём мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичность и быструю реабилитацию. Во многих случаях именно доступ, а не объём вмешательства, определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности. Мини-инвазивная хирургия - широкое понятие. Она объединяет эндоскопические вмешательства, выполняемые через естественные анатомические отверстия, эндохирургические - через проколы в грудной или брюшной стенке, открытые операции - через малые хирургические доступы. Мини-инвазивные вмешательства при опухолях лёгких, средостения, пищевода, кишечника, на жёлчных путях, желудке, при грыжах выполняются сегодня в сотнях клиник.

Преимущества подобных вмешательств перед традиционными во многих случаях очевидны. Однако важнейшим вопросом остаётся постановка показаний к эндохирургическим операциям. Опасно, когда эндохирургический доступ становится самоцелью. Хирург не должен исходить из приверженности к способам и следовать веяниям моды. Выбор метода лечения, и это принципиально важно, всегда должен быть адекватен имеющейся клинической ситуации.

Огромные перспективы у рентгеноэндоваскулярной хирургии. Уже сейчас ей подвластны восстановление проходимости артерий и вен, лечение пороков сердца, портальной гипертензии и аневризм, остановка кровотечений, предотвращение лёгочной эмболии и многое другое. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли и активно используются лазеры. Возможности и доля эндовазальных вмешательств, выполняемых «без разреза и наркоза», в будущем значительно возрастёт.

Что же ожидается в недалёкой перспективе? Из сферы научной фантастики в область экспериментального исполнения уже переместилась так называемая интеллектуальная хирургия, в основе которой лежит применение роботов, микророботов и телеоперационных систем. Это обеспечивает возможность дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется микророботом, управляемым хирургом с помощью телеоперационной системы, которая формирует компьютерное трёхмерное изображение, позволяющее врачу ощущать себя внутри грудной или брюшной полости. Многие операции с использованием робототехники уже успешно сделаны в кардиохирургии, ортопедии, урологии. При этом широчайшее расширение технологических возможностей столь же значимо повышает значение интеллекта, знаний и опыта хирурга.

В более отдалённом будущем, по-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся, и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, генетических, биохимических вмешательств. Уже сейчас экспериментально используют пересадку стволовых клеток, аутологичных скелетных миобластов в зону постинфарктного рубца для улучшения функционального состояния этой зоны.

Как правило, наиболее передовые, революционные технологии диагностики и лечения применяются при оказании плановой хирургической помощи. Однако это не означает, что уменьшается роль экстренной хирургии. Экстренная хирургия была и остаётся наиболее сложным разделом нашей профессии. С острыми аппендицитами, кишечной непроходимостью, ущемлёнными грыжами, травмами хирургам придётся сталкиваться при любом уровне развития общества, науки и технологий. В ургентной хирургии редко есть время для сложных диагностических исследований, и наиболее ответственные тактические решения приходится принимать в условиях дефицита информации и времени. В то же время сложность «рядовых» хирургических вмешательств при деструктивных процессах, перитоните, кровотечении может значительно превышать технические проблемы плановых реконструктивных операций. Выходить больного с разлитым перитонитом нередко значительно сложнее, чем выполнить протезирование аорты или пластику пищевода.

Что же может улучшить результаты лечения этой категории больных? Судьба огромного числа пациентов находится в руках врачей поликлиник. При своевременном выявлении и адекватном лечении больных с опухолями, желчнокаменной (ЖКБ) и язвенной болезнями, неосложнёнными грыжами значительно уменьшится число запущенных форм и тяжёлых осложнений этих заболеваний. Чтобы полноценно использовать этот резерв улучшения результатов лечения, необходимо на новом уровне знаний, организации и материального обеспечения вернуться к многократно ранее осмеянной за формализм профилактике, плановым массовым медосмотрам, активной пропаганде медицинских знаний и возможностей хирургии в средствах массовой информации.

На рубеже тысячелетий возникла необходимость по-новому взглянуть на такие общехирургические проблемы, как кровотечение, инфекция, венозные тромбоэмболические осложнения, онкологические заболевания. С чем это связано? Развитие человечества не идёт строго в позитивном, поступательном направлении. Эпидемии инфекционных болезней, угрожающие самому существованию жизни на Земле, к сожалению, не остались в далёком прошлом. Более того, появляются всё новые, доселе не известные и смертельно опасные вирусные заболевания. Отличительной их особенностью является возможность инфицирования через кровь. В связи с этим борьба с такой базовой, родовой для хирургии проблемой, как кровотечение, приобретает совсем иное направление.

На сегодняшний день переливание крови и её компонентов представляет огромную опасность для больного, так как кровь может быть инфицирована вирусами гепатита и иммунодефицита человека. Существующие тест-системы не позволяют на ранних сроках заболевания выявить наличие вируса. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует. Гемотрансфузия превращается в «русскую рулетку», когда каждая доза плазмы или эритроцитарной массы может унести жизнь человека. Даже переливание растворов желатина, традиционно широко используемого в качестве коллоидного кровезаменителя, таит в себе всё возрастающую угрозу распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии, называемой в средствах массовой информации «коровьим бешенством», не уничтожаемого обычно используемыми режимами стерилизации.

В этих условиях резко возрастает потребность в создании эффективных и безопасных кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией и способных осуществлять иные функции крови. Наряду с этим разрабатывается ряд альтернативных путей, связанных, в частности, с использованием крови самого больного, созданием индивидуальных банков крови. И, безусловно, в программах бескровной хирургии огромная роль будет принадлежать эффективным физическим методам остановки кровотечения (использованию микроволнового и ультразвукового ножа, лазерного аргонового коагулятора), а также современным локальным и системным гемостатическим средствам.

Требуют переосмысления и закономерности взаимосвязи микроорганизм-человек, в первую очередь, решение концептуальных вопросов, связанных с такой проблемой, как сепсис. Ещё великий Н.И. Пирогов приложил огромные усилия для решения проблем раневой инфекции и «заражения крови». Несмотря на все достижения клиницистов и фармакологов, даже сейчас, в начале XXI века, при значительном снижении общего числа раневых инфекционных осложнений летальность при сепсисе составляет около 40%. Причина этого - селекция чрезвычайно устойчивых микроорганизмов, произошедшая под влиянием неконтролируемого назначения антибиотиков, широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения, влияния различных факторов, вызывающих снижение иммунитета. Увеличилась частота выделения микроорганизмов, наименования которых ранее были вообще не известны клиницистам.

Ещё одна серьёзнейшая проблема, в равной степени тревожащая наряду с хирургами травматологов, ортопедов, гинекологов, урологов, - послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Сейчас, когда мастерство хирургов возросло, на фоне общего снижения послеоперационной летальности отмечается угрожающий рост доли фатальных лёгочных эмболии. Всё более широкая распространённость острых венозных тромбозов, являющихся их источником, обусловлена общим увеличением возраста населения, гиподинамией, ожирением, распространённостью предшествующих хронических заболеваний вен, врождённых и приобретённых нарушений свёртывающей системы крови, онкологических заболеваний, растущей частотой сложных хирургических вмешательств.

Решение этой проблемы должно идти по пути первичной профилактики, предотвращения тромботического поражения вен. Для этого, наряду с профилактическим использованием современных фармакологических средств, наиболее эффективными из которых являются низкомолекулярные гепарины, обязательно следует настойчиво применять неспецифические методы, в первую очередь эластическую компрессию и раннюю активизацию больных.

Очень тревожит рост онкологической патологии, обусловленный экологическими и демографическими проблемами. Лечение опухолевого процесса имеет свои принципы, множество особенностей и деталей. Между тем значительное число этих больных поступают в экстренном порядке в непрофильные учреждения с тяжёлыми осложнениями, на поздних стадиях заболевания. Знание базовых принципов онкологии, умение правильно сориентироваться в клинической ситуации необходимы сейчас хирургу любого профиля.

Нельзя остановить процесс специализации в медицине. Однако большинство будущих врачей придут работать не в крупные специализированные центры, а в скоропомощные и районные больницы, где им придётся осваивать широкий круг вмешательств и становиться хирургами-универсалами. Поэтому наряду с узкой специализацией роль базового медицинского образования, широкого клинического кругозора будет только возрастать. Для того чтобы помочь больному, недостаточно одного лишь желания и самого искреннего сострадания. В основе чутья и интуиции, мастерства и профессионализма всегда лежат знания, добыть которые можно только упорным трудом.

Хирургия вступает в новое тысячелетие с ценнейшим багажом знаний, опыта, мастерства и имеет огромный потенциал для развития. Насколько этот потенциал будет реализован, зависит от нас с вами.

Савельев В.С.
Хирургические болезни