Главная Заболевания Лихорадка у детей: от симптома к диагнозу. Современные принципы лечения лихорадки у детей Гипертермия и сыпь

Лихорадка у детей: от симптома к диагнозу. Современные принципы лечения лихорадки у детей Гипертермия и сыпь

Лихорадка — это повышение температуры тела выше нормальных суточных колебаний (в течение суток колебание температуры тела составляет 0,5-1 °С у здорового человека), сопровождающее большинство инфекционных и некоторые неинфекционные заболевания. Развитие лихорадки связано с пирогенами — веществами, попадающими в организм человека извне, а также образующимися внутри него. Экзогенные пирогены чаще всего представляют собой компоненты инфекционных возбудителей (липополисахариды, суперантигены, пептидогликаны, мурамилдипептиды клеточных стенок грамположительных и грамотрицательных бактерий и т. д.). Экзогенные пирогены действуют опосредованно, через эндогенные пирогены — провоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α, интерферон-α), которые продуцируются макрофагами, моноцитами, дендритными, эндотелиальными, эпителиальными клетками (рис.). Это приводит к образованию простагландина Е 2 (PGE 2), активирующего терморегулирующие нейроны со смещением установочной точки в центре терморегуляции переднего гипоталамуса, поэтому нормальная температура тела воспринимается как пониженная и теплопродукция начинает преобладать над теплоотдачей .

Лихорадка (температура 38 °C и выше) как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер, тогда как гипертермический синдром (температура 40 °C и выше) является патологическим вариантом лихорадки и сопровождается быстрым и неадекватным повышением температуры тела, с нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных систем организма.

Клиницисты под лихорадкой понимают повышение температуры тела более чем на 1 °С по сравнению со средней нормальной температурой в данной точке ее измерения.

Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5-1,0 °C с повышением в вечерние часы. При измерении в подмышечной ямке нормальные колебания температуры тела составляют 36,5-37,5 °C, максимальная ректальная температура достигает в среднем 37,6 °C, превышая 37,8 °C у половины детей. Критерием лихорадки следует считать: ректальную температуру больше 37,9 °C, оральную — более 37,5 °C, температуру в подмышечной впадине более 37,3 °C, тимпанальную температуру выше 37,5 °C.

Лихорадка сопровождается рядом субъективных ощущений: ознобом, головной болью, анорексией, сонливостью, жаждой, олигоурией, но у детей они обычно выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры на каждый 1 °C сопровождается учащением частоты дыхания на 2-3 в минуту и пульса на 10 ударов в минуту.

Различают «розовую» и «белую» лихорадки. «Розовая» лихорадка отражает соответствие теплопродукции теплоотдаче, при ней кожа розовая, горячая, влажная на ощупь, ребенок ведет себя обычно. При «белой» лихорадке кожные покровы бледные, с некоторой синюшностью и/или с мраморным рисунком, часто появляются «гусиная кожа», акроцианоз, похолодание конечностей. Снижение теплоотдачи в начале болезни может указывать на процесс «разогрева» до новой высокой установочной точки, обычно это сопровождается ознобом. Следует помнить, что аналогичная картина может свидетельствовать о централизации кровообращения, нарушении микроциркуляции и реологии крови.

Сочетание лихорадки с отдельными клиническими симптомами при инфекционных и соматических заболеваниях представлено в табл. 1.

Приблизительно в 20% случаев у детей в возрасте от 0 до 36 месяцев наблюдается лихорадка без явного очага инфекции (ЛБИО) — температура выше 38 °С, продолжительность лихорадки не более 7 дней, данные анамнеза и объективного осмотра не позволяют выявить причину лихорадки . При ЛБИО следует исключить такие заболевания, как инфекция мочевыводящих путей, бактериальный и асептический менингит, остеомиелит, скрытая бактериемия (Str. pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae, E. coli, Salmonella spp., Listeria monocytogenes ), пневмония, инфекции желудочно-кишечного тракта . Кроме раннего возраста, предрасполагает к ЛБИО недостаточность системы комплемента, аномалии опсонизации и фагоцитоза, тяжелый комбинированный иммунодефицит.

При оценке тяжести интоксикации у ребенка с ЛБИО необходимо обращать внимание на: активность ребенка; реакцию на окружающую обстановку, родителей; беспокойство, не связанное с внешними обстоятельствами; характер крика, плача; окраску кожи; состояние гидратации. Лабораторные и инструментальные исследования при ЛБИО включают:

развернутый анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, скорость оседания эритроцитов;
морфологические изменения нейтрофилов периферической крови;
анализ мочи;
определение микробного числа в моче;
люмбальную пункцию с исследованием цереброспинальной жидкости;
микроскопию крови и ликвора на наличие грамположительной или грамотрицательной флоры;
бактериологический посев крови, ликвора, мочи, кала;
копрограмму;
определение уровня С-реактивного белка;
рентгенографию органов грудной клетки.

Необходимо помнить, что лихорадка у ребенка первых трех месяцев жизни является показанием для неотложной госпитализации в стационар, с последующим проведением вышеперечисленных исследований и назначением парентеральной антибактериальной терапии .

Для установления причины ЛНП помимо вышеперечисленных исследований при ЛБИО рекомендованы:

Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры. Прием жаропонижающих препаратов при температуре 38 °С и выше показан: детям первых трех месяцев жизни; детям с фебрильными судорогами в анамнезе; при тяжелых заболевания сердца и легких; при органических заболеваниях ЦНС; детям с наследственными метаболическими заболеваниями .

Ранее «здоровым» детям дают жаропонижающие препараты при температуре 39 °С и выше .

Проведенный в 2010 г. метаанализ 85 рандомизированных исследований показал, что ибупрофен, в сравнении с парацетамолом, более эффективен при лихорадке и болевом синдроме у детей и взрослых, также исследование подтвердило высокий профиль безопасности данных препаратов .

В исследовании A. M. Magni и соавт. (80 детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет) показан более выраженный жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 10 мг/кг, чем у метамизола натрия в дозе 15 мг/кг. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела . Интересен и тот факт, что ибупрофен лучше снижает высокую температуру тела (> 39,2 °C), чем парацетамол, у детей в возрасте от 2 до 11 лет .

Таким образом, ибупрофен (Нурофен® для детей) является препаратом выбора при таких состояниях, когда требуется комплексный жаропонижающий, анальгезирующий и противовоспалительный эффект: грипп; энтеровирусная лихорадка, энтеровирусный везикулярный фарингит, энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой; скарлатина; инфекционный мононуклеоз; экстраинтестинальный иерсиниоз; острый отит, тонзиллит, фарингит; синдром прорезывания зубов и острая зубная боль; профилактика лихорадки в поствакцинальном периоде; заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением . Не следует применять ибупрофен (Нурофен® для детей) более 3 дней в качестве жаропонижающего, более 5 дней в качестве анальгезирующего препарата при острых заболеваниях у детей.

Одна из форм выпуска ибупрофена (Нурофен® для детей) — суппозитории, разработаны специально для детей первых двух лет жизни, когда затруднен пероральный прием лекарств (при рвоте и срыгивании у ребенка, отказе от приема пероральных форм).

Чередование жаропонижающих препаратов для лечения лихорадки у детей является достаточно старой и обычной практикой. Однако комбинация парацетамола и ибупрофена может рассматриваться как возможный фактор риска развития дополнительных нежелательных явлений (острая почечная недостаточность, токсический гепатит, желудочные кровотечения) по сравнению с использованием каждого из препаратов по отдельности .

Бесконтрольное применение жаропонижающих средств, особенно «курсовое», создает иллюзию благополучия и обусловливает запоздалое назначение этиотропных средств.

Назначение Аспирина, нимесулида, а также Анальгина в таблетках для снижения температуры в детском возрасте противопоказано!

Таким образом, в педиатрической практике в качестве жаропонижающей терапии показаны препараты парацетамол и ибупрофен (Нурофен® для детей) в соответствии с высоким профилем безопасности. При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, болевым синдромом, выраженным воспалительным процессом, целесообразно назначение ибупрофена (Hурофен® для детей).

Литература

Dalal S., Zhukovsky D. S. Pathophysiology and management of fever // J Support Oncol. 2006; 4: 9-16.
Wittler R. R., Cain K. K., Bass J. W. A survey about management of febrile children without source by primary care physicians // Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (4): 271-277.
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever // Ann Emerg Med. 2003; 42: 530-545.
Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age // Pediatr Clin N Am. 2006; 53: 167-194.
Infants and children: acute management of fever second edition (clinical practice guidelines). NSW HealtH, 2010. 20 р.
Petersdorf R. G., Beeson P. B. Fever of unexplained origin: report of 100 cases // Medicine. 1961; 40: 1-30.
Tezer H., Ceyhan M., Kara A. et al. Fever of unknown origin in children: the experience of one center in Turkey // The Turkish Journal of Pediatrics. 2012; 54: 583-589.
Shi Xiao-chun, Liu Xiao-qing, Zhou Bao-tong et al. Major causes of fever of unknown origin at Peking Union Medical College Hospital in the past 26 years // Chin Med J. 2013; 126 (5): 808-812.
Таточенко В. К., Учайкин В. Ф. Лихорадка // Педиатрическая фармакология. 2006; 3: 43-44.
Баранов А. А. Лихорадочные синдромы у детей. М.: Союз педиатров России, 2011. 228 с.
The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. WHO. Geneva, 1993.
Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // Ann Pharmacother. 2010; 44 (3): 489-506.
Magni A. M., Scheffer D. K., Bruniera P. Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children//J. Pediatr. (Rio J). 2011; 87 (1): 36-42.
Walson P. D., Galletta G., Braden N. J., Alexander L. Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children//Clin. Pharmacol. Ther. 1989; 46 (1): 9-17.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. Б. Белан 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. В. Старикович, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Значение лихорадки зависит от клинического контекста, а не пиковой температуры; некоторые минорные заболевания вызывают высокую температуру, в то время как при некоторых серьезных патологиях возникает лишь незначительное повышение температуры. Несмотря на то что родительская оценка часто бывает искажена страхом перед лихорадкой, история измерений температуры дома должна быть принята во внимание, так же как и температура, измеренная в больнице.

Нормальная температура тела колеблется в течение дня на 0,5 "С, а у ребенка с лихорадкой на - целый 1,0 °С.

Лихорадка возникает в ответ на высвобождение эндогенных провоспалительных медиаторов, называемых цитокинами. Цитокины стимулируют выработку простагландинов гипоталамусом, который корректирует и повышает заданную температуру.

Лихорадка играет важную роль в борьбе с инфекциями, и хотя и доставляет неудобства, не требует лечения у здорового в других отношениях ребенка. Некоторые исследования даже показывают, что понижение температуры может продлить некоторые заболевания.Тем не менее лихорадка увеличивает скорость метаболизма и нагрузку на сердечно-легочную систему. Таким образом, повышение температуры может быть вредно для детей с легочными или сердечными рисками или неврологическими нарушениями. Оно также может быть пусковым фактором фебрильных судорог, обычно доброкачественного состояния, у детей.

Центральным патогенетическим звеном лихорадки является повышенное образование цитокинов (эндогенных пирогенов) - интерлейкинов 1 и 6, интерферона β, фактора некроза опухоли. Последние опосредованно через простагландины индуцируют центр терморегуляции (дно III желудочка) на повышение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Лихорадка - всегда ответ организма на инфекционный или неинфекционный (иммунный) воспалительный процесс. Клинически лихорадка может протекать либо по «белому» (холодному), либо «розовому» типу (теплому). Белая лихорадка возникает при наличии циркуляторных нарушений, приводящих к централизации кровообращения. При этом ректальная температура превышает аксиллярную более, чем на 1°С. При розовой лихорадке кожные покровы гиперемированные, конечности горячие на ощупь.

Гипертермия (Г) - повышение температуры тела, происходящее без перестройки температурного гомеостаза, то есть функция терморегуляции организма недостаточна для поддержания температуры тела в рамках гомеостаза. Это происходит либо в результате несоответствия степени воздействия внешних факторов возможностям организма (перегревание), либо вследствие нарушения функционирования центра терморегуляции (поражения ЦНС).

Градации повышения температуры тела:

субфебрилъная (не превышающая 38 °С);
фебрильная (умеренная - 38,1-39 °С, высокая - 39,1-41 °С);
гиперпирексическая (выше 41 °С).

По характеру температурной кривой выделяют следующие типы Л:

постоянная, при которой суточные колебания температуры тела не превышают 1 °С, что характерно для тифов и крупозной пневмонии;
ремиттирующая, протекающая с колебаниями температуры тела в пределах суток от 1 до 1,5 °С, без снижения ее до нормальных цифр. Такой тип лихорадки встречается при инфекционных заболеваниях;
атипичная, протекающая без всякой закономерности, что наиболее часто встречается при банальных вирусных инфекциях;
гектическая, характеризующаяся суточным размахом температуры тела, превышающим 3 °С. При этом наблюдается быстрый подъем температуры тела и литическое снижение ее. Эти эпизоды могут повторяться 2-3 раза в сутки. Характерна для септических состояний;
интермиттирующая, проявляющаяся чередованием в течение суток высокой и нормальной температуры тела. Нормализация температуры может происходить либо в утренние часы, либо в вечерние. В последнем случае говорят об инверсии. Данный тип характерен для гнойной инфекции, а также для системных вариантов течения иммунопатологических заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр.);
возвратная, характеризующаяся чередованием лихорадочных приступов в течение 2-7 дней с периодами нормальной температуры тела, продолжающимися 1-2 дня. Данный тип характерен для малярии, периодической болезни, а также иммунопатологических заболеваний.

В большинстве случаев в практике причину повышения температуры тела удается установить в первые дни заболевания ребенка. Если повышенная температура тела сохраняется не менее 7 суток, а причина ее остается неясной, то можно говорить о лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Данный диагноз целесообразен только в случаях документировано подтвержденного повышения температуры тела (возможность симуляции и аггравации), причина которого не установлена в результате рутинного обследования. При этом лихорадка не должна сопровождаться отчетливо выраженными локальными симптомами, то есть повышение температуры тела должно быть единственным или почти единственным симптомом.

Причины лихорадки у детей

Причины лихорадки различаются в зависимости от того, является она острой (<7 дней) или хронической (>7 дней). Реакция на жаропонижающие и высота температуры не имеют прямой связи с этиологией заболевания или его серьезностью.

Острая . Большинство острых лихорадок у младенцев и маленьких детей обусловлено инфекцией. Наиболее распространены:

ОРВИ или желудочно-кишечные инфекции (самые распространенные причины);
некоторые бактериальные инфекции.

Тем не менее потенциальные причины меняются в зависимости от возраста ребенка. Новорожденные (младенцы <28 дней) и маленькие дети имеют ослабленную иммунную защиту и, следовательно, подвержены большему риску инфекций, в том числе перинатальных. Общие перинатальные инфекции включают вызванные стрептококками группы В, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, и вирусом простого герпеса; эти организмы могут вызывать бактериемию, пневмонию, менингит или сепсис.

Дети с лихорадкой в возрасте до 3 лет подвергаются особому риску оккультных бактериемий (патогенные бактерии в крови, но без очаговых симптомов или признаков). Наиболее распространенные возбудители скрытой бактериемии - Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae-, вакцинация против обоих патогенов сейчас широко распространена в США и Европе, что делает оккультную бактериемию более редкой.

Редкие неинфекционные причины острой лихорадки включают тепловой удар и прием токсичных веществ (например, препаратов с антихолинергическим действием). Некоторые прививки могут вызвать лихорадку в течение нескольких дней (при вакцинации против коклюша) и даже 1 или 2 нед (например, при вакцинации против кори) после введения. Эти лихорадки обычно длятся от нескольких часов до суток. Прорезывание зубов не вызывает лихорадку.

Хроническая . Хроническая лихорадка предполагает различные возможные причины, включая аутоиммунные заболевания, коллагеновые сосудистые болезни (например, ювенильный ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника), рак (например, лейкозы, лимфомы) и хронические инфекции (например, остеомиелит, туберкулез). Кроме того, возможны самопроизвольная лихорадка и случаи с невыясненной этиологией.

Наиболее распространенные причины включают:

доброкачественные инфекционные причины (длительные вирусные заболевания, возвращающиеся болезни).

Коллагеновые сосудистые заболевания, аутоиммунные болезни и рак встречаются гораздо реже.

Наиболее частые причины ЛНП у детей первого года жизни

Генерализованные инфекции.
Септицемия и септические состояния.
Локализованные инфекции с тенденцией к септическому течению.
Пиелонефрит, пневмония.
Терморегуляторные нарушения.
Транзиторный субфебрилитет.

Диагностика лихорадки у детей

История . В истории болезни следует отметить степень и продолжительность лихорадки, метод измерения, а также дозы и частоту приема жаропонижающих средств (если принимаются). Важные сопутствующие симптомы, которые предполагают серьезное заболевание, включают плохой аппетит, раздражительность, вялость и изменения в плаче (например, продолжительности, характера). Сопутствующие симптомы, которые могут указывать на причины, включают рвоту, диарею (в т.ч. с кровью или слизью), кашель, затруднение дыхания, вовлечение конечностей или суставов и обильную или зловонную мочу. История приема лекарственных препаратов должна быть пересмотрена в отношении признаков медикаментозной лихорадки.

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции, выявлены. У новорожденных эти факторы включают недоношенность, поздний разрыв плодных оболочек, лихорадку у матери и положительные пренатальные тесты (как правило, на стрептококковую инфекцию группы В, цитомегаловирусную инфекцию или венерические заболевания). Для всех детей предрасполагающие факторы включают недавний контакт с инфекцией (в т.ч. в семье и у опекуна), длительно применяемые медицинские устройства (например, катетеры, вентрикулоперитонеальные шунты), недавние операции, путешествия и воздействия окружающей среды (например, клещи, комары, кошки, сельскохозяйственные животные).

Обзор систем должен отметить симптомы, предполагающие возможные причины, включая насморк и конгестию (вирусные инфекции верхних отделов респираторного тракта), головную боль (синусит, болезнь Лайма, менингит), боль в ухе или пробуждение по ночам с признаками дискомфорта (отит), кашель или одышку (пневмония, бронхиолит), боли в животе (пневмония, гастроэнтерит, инфекции мочевых путей, абдоминальный абсцесс), боли в спине (пиелонефрит), а также отек и покраснение суставов в анамнезе (болезнь Лайма, остеомиелит). Выявляют наличие повторных инфекций (иммунодефицит) или симптомов, указывающих на хронические заболевания, такие как плохое увеличение массы тела или ее потеря (туберкулез, рак). Некоторые симптомы могут помочь переориентировать оценку на неинфекционные причины, которые включают учащенное сердцебиение, потливость и непереносимость жары (гипертиреоз), рецидивирующие или циклические симптомы (ревматоидное, воспалительное или наследственное заболевание).

История перенесенных заболеваний. Следует отметить перенесенные лихорадки или инфекции и известные состояния, предрасполагающие к развитию инфекций (например, врожденный порок сердца, серповидно-клеточную анемию, рак, иммунодефицит). Выявляют семейный анамнез аутоиммунных расстройств или других наследственных состояний (например, семейная вегетососудистая дистония, семейная средиземноморская лихорадка). Историю вакцинации рассматривают, чтобы выявить пациентов с риском развития инфекций, которые можно предотвратить с помощью вакцинации.

Физикальный осмотр . Выявляют витальные знаки, отметая отклонения в температуре и частоте дыхания. У выглядящих больными детей также должно быть измерено АД. Для получения точных значений температуру следует измерять ректально. Любому ребенку с кашлем, тахипноэ или одышкой требуется пульсоксиметрия.

Общий внешний вид ребенка и его реакция на обследование являются важными показателями. Ребенок с лихорадкой,который чрезмерно покладист или вял, внушает большую тревогу, чем отказывающийся от общения. Тем не менее раздражительность младенца или ребенка, которого не удается успокоить, также вызывает обеспокоенность. Ребенок с лихорадкой, который выглядит плохо, особенно после снижения температуры, вызывает большое беспокойство и требует углубленной оценки и постоянного наблюдения. Однако дети, которые чувствуют себя более комфортно после жаропонижающей терапии, не всегда имеют доброкачественные расстройства.

При обследовании выявляют признаки причинных расстройств.

Настораживающие признаки . Следующие данные вызывают особую озабоченность:

возраст меньше 1 мес;
вялость, апатия или токсические проявления;
дыхательная недостаточность;
петехии или пурпура;
безутешность.

Интерпретация результатов . Хотя серьезные заболевания не всегда вызывают высокую температуру и многие случаи серьезной лихорадки являются результатом самоограничивающихся вирусных инфекций, температура >39 °С у детей до 3 лет указывает на более высокий риск скрытой бактериемии.

Острая лихорадка в большинстве случаев имеет инфекционную природу, преимущественно вирусную. Сбор анамнеза и обследование являются адекватными подходами для постановки диагноза у детей старшего возраста, которые по остальным признакам здоровы, не имеют токсических проявлений. Как правило, это вирусное респираторное заболевание (недавний контакт с больным, насморк, хрипы или кашель) или желудочно-кишечное (контакт с больным, диарея и рвота). Другие результаты также предполагают специфичные причины.

Однако у младенцев в возрасте до 36 мес возможность скрытой бактериемии, а также частое отсутствие фокальных симптомов у новорожденных и маленьких детей с серьезной бактериальной инфекцией требуют другого подхода. Оценка зависит от возрастной группы. Принятые категории: новорожденные (<28 дней), маленькие младенцы (1-3 мес) и младенцы более старшего возраста (3-36 мес). Независимо от клинических данных новорожденные с лихорадкой требуют немедленной госпитализации и исследования для исключения опасных инфекций. Маленькие младенцы могут нуждаться в госпитализации в зависимости от результатов лабораторного скрининга и, вероятно, будут взяты под дальнейшее наблюдение.

Хроническая лихорадка может быть вызвана самыми разными причинами. Тем не менее некоторые симптомы позволяют предположить наличие конкретных заболеваний: хроническая мигрирующая эритема, интермиттирующий отек суставов и боли в шее - болезнь Лайма; интермипирующие головные боли с насморком или заложенностью носа - синусит, потеря массы, высокий риск контакта с источником заражения и ночная потливость - туберкулез; потеря веса или сложности с его набором, учащенное сердцебиение и потливость - гипертиреоз; потеря веса, отсутствие аппетита и ночная потливость -рак. Определенные состояния (например, гранулематозные заболевания) могут проявляться неспецифическими симптомами и иметь анамнез, включающий повторные инфекции (например, пневмонии, инфекции кожи, абсцессы, сепсис).

Тестирование . Тестирование зависит от течения лихорадки, острого или хронического.

При острой лихорадке направление тестирования инфекционных причин зависит от возраста ребенка.

Всем детям с лихорадкой в возрасте до 3 мес требуется подсчет лейкоцитов с дифференцировкой под микроскопом, посев крови, анализ и посев мочи (мочу получают с помощью катетеризации, не в открытый резервуар). Поясничная пункция является обязательной для детей до 28 дней; мнения экспертов о необходимости исследования у детей в возрасте от 29 дней до 2 мес расходятся. Рентген грудной клетки, мазок кала на наличие лейкоцитов, посев кала и острофазовый тест (например, СОЭ, определение С-ре-активного белка) проводятся в зависимости от симптомов и степени подозрения.

Детям с лихорадкой в возрасте 3-36 мес, хорошо выглядящим и за которыми возможно внимательное наблюдение, не требуется проведение лабораторных исследований. Если у ребенка есть симптомы или признаки специфических инфекций, врачи должны назначить соответствующие тесты (например, рентген грудной клетки при наличии гипоксемии, одышки или хрипов; анализ и посев мочи при выявлении зловонной мочи; спинномозговая пункция при ненормальном поведении или менингизме). Если ребенок выглядит больным или имеет температуру >39 °С, но не имеет локализирующих признаков, анализ и посев крови и исследования мочи должны рассматриваться так же, как спинномозговая пункция.

Для детей старше 36 мес направление тестирования при лихорадке должно зависеть от анамнеза и экспертизы; скрининговый посев крови и подсчет лейкоцитов не показаны.

При хронической лихорадке направление тестирования на неинфекционные причины должно зависеть от анамнеза, физикального обследования и подозреваемых расстройств (например, определение тиреотропного гормона [ТТГ) и тироксина [Т4] при подозрении на тиреотоксикоз; выявление антинуклеарных антител и резус-фактора при подозрении на ювенильный идиопатический артрит).

Детям без очаговых симптомов нужно провести начальные скрининговые тесты, в т.ч.:

общий анализ крови с дифференциальным анализом и посевом мочи;
СОЭ (С-реактивный белок также принимается во внимание, хотя один из этих показателей не обязательно предпочтительнее другого);
пробу Манту для скрининга на туберкулез.

Повышенная СОЭ предполагает воспаление (инфекция, туберкулез, аутоиммунные расстройства, рак), и может быть проведено дальнейшее тестирование. Если число лейкоцитов в норме, медленная инфекция менее вероятна; однако если инфекция подозревается на основании клинических данных, могут быть проведены серологическое тестирование на возможные причины (например, болезнь Лайма, болезнь кошачьих царапин, мононуклеоз, цитомегаловирус), а также посев крови. Визуализирующие исследования могут быть полезны при выявлении опухолей, скоплений гнойного содержимого или остеомиелита. Тип теста определяется конкретными потребностями. Например, КТ головы применяют для диагностики синуситов; КТ и МРТ используют для идентификации опухоли и метастазов, сканирование костей - для выявления остеомиелита.

Аспирация костного мозга может быть проведена для выявления рака, такого как лейкемия.

Особенности обследования детей с АНП

Подтверждение факта ЛНП. Термометрию в нашей стране традиционно проводят в аксиллярной области, где температура должна быть не менее чем на 0,6 °С и не более чем на 1 °С ниже, чем в ректальной. Разница между левой и правой подмышечными впадинами не должна превышать 0,3 °С. Повышение температуры тела считают документированным, если измерение ее проводилось медицинским работником.
Анамнез. Выясняют длительность и характер Л, устанавливают ее связь с перенесенными ранее заболеваниями или приемом препаратов. Важно установить, измерялась ли температура тела родителями или самостоятельно ребенком без контроля взрослых.

Анализируют данные проведенного обследования, в том числе результаты пробы Манту за последний год. Выясняют факт контакта с животными (токсоплазмоз, токсокароз, бруцеллез). Оценивают эффективность ранее используемых антипиретиков, их эффективность характерна для воспалительных заболеваний и отсутствует при терморегуляторных нарушениях. Эффективность ранее используемых антибиотиков свидетельствует в пользу бактериального генеза Л.

Объективный осмотр. Необходимо тщательное обследование по всем органам и системам.

Лабораторные методы обследования. Скрининговые:

клинический анализ крови;
общий анализ мочи. Следует учитывать, что микрогематурия и микропротеинурия могут быть обусловлены не заболеванием, а самой лихорадкой;
биохимические тесты: ACT, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок, протеинограмма.

Если результаты полученных анализов не отклоняются от референтных, проводят термометрию через три часа с последующим аспириновым тестом: проводят термометрию в подмышечной впадине каждые 3 ч в течение суток с параллельным подсчетом пульса. При нарушении терморегуляции переносимость повышенной температуры тела удовлетворительная, во время сна температура тела всегда нормальная, отсутствует параллелизм между величиной температуры тела и частотой пульса.

При наличии в организме воспалительного процесса лихорадки отражается на самочувствии больного, во время сна часто сохраняется и более высоким цифрам температуры тела соответствует более высокая частота пульса и наоборот, то есть имеется параллелизм. На вторые сутки назначают аспирин из суточного расчета 0,2 г на год жизни ребенка, разделив эту дозу на 3-4 приема..-Параллельно продолжают термометрию, подсчет пульса при этом не обязателен.

При терморегуляторной дисфункции полного или даже частичного жаропонижающего эффекта не наблюдают, тогда как при воспалительном процессе отмечают отчетливый антипирический эффект аспирина. Чтобы исключить случайное совпадение самостоятельной нормализации температуры тела и эффекта аспирина, термометрию продолжают в течение суток после отмены аспирина. Если данные термометрии свидетельствуют в пользу терморегуляторной дисфункции, целесообразно проведение нейросонографии и снятие ЭЭГ с последующей консультацией невропатолога.

Если по данным показателям выявляют признаки воспалительного процесса, то показана госпитализация в диагностическое учреждение. В случае невозможности госпитализации обследование расширяют:

посев мочи на флору;
посев крови на флору;
туберкулиновые пробы;
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, сердца;
рентгенограмма органов грудной клетки, придаточных пазух носа, трубчатых костей;
серологические тесты и тесты на выявление возбудителей для идентификации (3-гемолитического стрептококка, сальмонелле-за, иерсиниоза, вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, бруцеллеза, токсоплазмоза, токсокароза, малярии. По показаниям - исследования костного мозга, ликвора, биоптатов тканей. При подозрении на ту или иную патологию целесообразна консультация специалистов: ЛОР, инфекциониста, фтизиатра, нефролога, кардиолога, пульмонолога, гематолога, невропатолога, онколога.

Длительная лихорадка у ребенка при неустановленном диагнозе обычно тревожит родителей, поэтому в большинстве случаев целесообразно госпитализировать ребенка либо направить его в диагностический центр.

Лечение лихорадки у ребенка

Лечение направлено на основное расстройство.

Лихорадка у здорового в остальных отношениях ребенка не обязательно требует лечения. Хотя жаропонижающее может обеспечить комфортное состояние, оно не изменяет течение инфекции. На самом деле лихорадка является неотъемлемой частью воспалительного ответа на инфекцию и может помочь ребенку в борьбе с ней. Тем не менее чаще всего применяют жаропонижающие средства, чтобы облегчить дискомфорт и снизить физиологическое напряжение у детей с сердечно-легочными, неврологическими расстройствами или фебрильными судорогами в анамнезе.
Жаропонижающие препараты, которые обычно используют, включают:

ацетаминофен,
ибупрофен.

Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к. ибупрофен снижает защитный эффект простагландинов в желудке и, если используется длительно, может привести к развитию гастрита. Применение одного жаропонижающего в одно и то же время предпочтительнее, однако некоторые клиницисты чередуют 2 препарата для лечения высокой температуры (например, ацетаминофен в 6 утра, 12 и 6 вечера и ибупрофен в 9 утра, 3 и 9 вечера). Этот подход не рекомендуется, потому что опекуны могут запутаться и случайно превысить рекомендуемую суточную дозу. Применения аспирина следует избегать, поскольку это увеличивает риск развития синдрома Рейе при наличии некоторых вирусных заболеваний, таких как грипп и ветряная оспа.

Немедикаментозные подходы к лихорадке включают помещение ребенка в теплую или прохладную ванну, применение прохладных компрессов и раздевание ребенка. Обслуживающий персонал должен быть предупрежден, чтобы они не использовали холодную водяную баню, которая является неудобной и, вызывая дрожь, может парадоксально поднять температуру тела. До тех пор пока температура воды немного холоднее, чем температура ребенка, ванна обеспечивает временное облегчение.

Чего следует избегать. Обтирание тела изопропиловым спиртом настоятельно не рекомендуется, потому что алкоголь может впитываться через кожу и вызывать интоксикацию. Существует множество народных средств, начиная от безвредных (например, положить лук или картофель в носки) до дискомфортных (например, царапание кожи монетой и постановка банок).

Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в активизации иммунологической защиты. Подъем температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.
Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела, наблюдающегося при перегревании организма, которое возникает вследствие различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. левитра купить Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринного (гипертиреоз, феохромацитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); оно может также возникать в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).

Лихорадочный процесс при острых заболеваниях обычно протекает в три стадии. На первой из них температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей. На второй стадии увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. На третьей — после прекращения действия пирогенов «установочная точка» центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.

При одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Целесообразно различать у детей «белую» и «розовую» лихорадку.

Если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за диареи, рвоты, тахипноэ.

В случае «белой» лихорадки при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение такой лихорадки прогностически неблагоприятно. Ведущим патогенетическим звеном «белой» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации кровообращения. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, повышение систолического артериального давления, увеличение разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1°С и выше).

При лихорадке у ребенка врач решает основные вопросы:
- когда снижать температуру;
- зачем снижать температуру;
- чем снижать температуру;
- как снижать.

Когда снижать температуру

Национальная программа по лечению ОРЗ у детей предписывает назначение жаропонижающих средств:

1. Ранее здоровым детям:
- при температуре тела выше 39,0°С и/или
- при мышечной ломоте и/или
- при головной боли.

2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе:
- при температуре тела выше 38,0-38,5°С.

3. Детям первых 3 мес жизни:
- при температуре тела выше 38,0°С.

Раннее назначение антипиретиков показано также детям:
· c наследственными аномалиями обмена веществ,
· c судорогами в прошлом
· при наличии признаков недостаточности кровообращения II ст.и более;
· при дыхательной недостаточности II ст. и более;
· дегидратации;
· длительной лихорадке;
· тимомегалии 2ст. и более;
· «белой» гипертермии.

Вместе с тем надо учитывать и аргументы против обязательного назначения жаропонижающих средств при любом подъеме температуры:
· лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания;
· жаропонижающая терапия «затушевывает» клиническую картину заболевания, обеспечивая чувство ложной безопасности;
· лихорадочная реакция - защитная, усиливает иммунный ответ и т. д.;
· жаропонижающая терапия несет в себе и определенный риск, включающий побочные эффекты препаратов.

Как и чем снижать температуру
Можно начинать с немедикаментозных методов снижения температуры. Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку для профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводящего к сгущению крови. У детей старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков. Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном.
Физические методы охлаждения увеличивают отдачу тепла с поверхности тела. Обычно применяют обтирание губкой, смоченной водой или 40-50% спиртом с обдуванием туловища в течение 5 мин, каждые полчаса (4-5 раз).
Их не применяют при наличии у ребенка признаков нарушения микроциркуляции (лихорадка «белого» типа).
Физические методы наружного охлаждения особенно эффективны при нейрогенной лихорадке у детей.

Скорость снижения температуры 1-1,5º С за 30-60 минут.
Длительность применения жаропонижающих не более 3-х суток, анальгетиков - до 5 суток.

У детей из групп риска следует начинать с медикаментозной терапии жаропонижающими средствами. Хотя многие препараты обладают антипирическим действием, однако только четыре из имеющихся в продаже оптимальны для лечения лихорадки у детей: парацетамол, ибупрофен, напросин и ацетилсалициловая кислота (аспирин). Пятый препарат - кетопрофен готовится для введения в педиатрическую практику. Знание фармакологии препаратов, соотношения приносимой пользы и риска обеспечивает их оптимальное применение.

Парацетамол
Парацетамол (ацетоминофен, тайленол) в большей мере угнетает «церебральный» синтез простагландинов, чем «периферический» и потому он не обладает (или обладает в минимальной степени) антитромбоцитарным эффектом (т. е. он не нарушает функцию тромбоцитов), не вызывает и не усиливает кровоточивость. Минимальный периферический эффект парацетамола создает еще одно важное преимущество его перед другими НПВС: парацетамол не уменьшает диурез, что у лихорадящих детей раннего возраста со склонностью к отеку мозга, токсикозам, судорогам - очень важное достоинство. Он обладает антипиретическим и анальгезирующим эффектом, но лишен противовоспалительного действия.

Обычная жаропонижающая и болеутоляющая доза парацетамола 10-15мг/кг, ее можно назначать 3-4 раза в день.
Суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг.

Токсичность парацетамола у детей проявляется при его концентрации в крови выше 150 мкг/мл. Болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых - алкоголя, повышают токсичность парацетамола. Токсические эффекты парацетамола обусловлены его гепатотоксичностью:
· в первые часы сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью;
· с конца 1-го, начала 2-го дня клинических симптомов нет, но начинается повышение трансаминаз;
· с 3-го дня развивается желтуха, коагулопатия, энцефалопатия, повышение трансаминаз и билирубина, тремор, гипогликемия, ОПН, поражение миокарда.
При длительном применении описаны случаи нефротоксичности (канальцевый некроз), кардиотоксичности (инфаркты, ишемия), панкреатитов.

Если из-за передозировки или кумуляции возникли повреждения печени, почек и у ребенка появились тошнота, рвота, понос, олигурия, гематурия, желтуха, гипогликемия - ему надо немедленно дать внутрь ацетилцистеин (АЦЦ) в дозе 140 мг/кг и далее по 70 мг/кг каждые 4 часа (всего 17 доз).

Советы по рациональному применению парацетамола для родителей:
. снижать температуру только по показаниям;
. не вводить жаропонижающее повторно с целью предотвращения нового подъема температуры, его следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню;
. использовать рекомендованную разовую дозировку парацетамола (10-15 мг/кг), ни в коей мере не превышать суточную дозу (60 мг/кг);
. не давать парацетамол без консультации с врачом более 3-х дней из-за опасности просмотреть бактериальную инфекцию и опоздать с назначением антибактериального средства;
. при развитии гипертермии со спазмом кожных сосудов (холодные, бледные кисти и стопы, мраморность кожи) после введения жаропонижающего следует энергично растереть кожу ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.

Ибупрофен (бруфен, нурофен)
Обычная разовая доза 5 мг/кг массы тела может быть повышена при выраженной лихорадке до 10 мг/кг.
Ибупрофен является одним из лучших истинных НПВС (т.е. препаратов, обладающих жаропонижающим, противоболевым и противовоспалительным действием) по переносимости.
Суточная доза не должна превышать 25-30 мг/кг. При острой передозировке минимальная токсическая доза составляет приблизительно 100 mg/kg. Симптомы зависят от дозы (тошнота, боли в животе, спутанность сознания, летаргия, головная боль, зрительные нарушения, метаболический ацидоз). Из редких побочных эффектов необходимо назвать гастропатии с тошнотой рвотой, энтеропатии с диареей или запором, кровотечения, олигурию, тахикардию.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК)
Жаропонижающая доза аспирина 10 мг/кг. Максимально принимать 3 раза в сутки (перерыв между приёмами от 3 до 6 часов).
Токсические эффекты салицилатов сопровождаются нарушением КЩР (аспирин), метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом:
· Метаболический ацидоз за счёт угнетения цикла Кребса с накоплением молочной кислоты и увеличения образования кетоновых тел за счёт липолиза.
· Респираторный алкалоз - результат токсического действия салицилатов на ЦНС.
· Алкалоз - ранняя стадия отравления аспирином, ацидоз - в поздние сроки.
· Развиваются дегидратация, гипертермия, гипервентиляция, гипо- или гипер- натриемии, гликемии.
· При поражение ЦНС отмечаются звон в ушах, дезориентация, галлюцинации, раздражительность, заторможенность, судороги, кома, редко отёк мозга.
· Поражение желудка - гастрит, кровотечения.
· Нарушения гемостаза - нарушено образование протромбина в печени, тромбоцитопатия, повышение фибринолиза, неуправляемое кровотечение;
· У детей с дефицитом Г-6 ФД возможен гемолиз.
· Отёк лёгких - при нарушении секреции АДГ, ОПН.
· Бронхоспазм при ингибиции простогландинов Е.

Аспирин у детей, болеющих гриппом, ОРВИ и ветряной оспой, способен вызывать синдром Рея. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение АСК как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000). Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение АСК при острых респираторных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста.

Амидопирин (пирамидон) в прежние годы широко применяли у лихорадящих детей, но сейчас от него отказались из-за возможного неблагоприятного влияния на гемопоэз (лейкопения, гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза), а также аллергических и других осложнений (провоцирование судорожного синдрома).
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключен и фенацетин. Последний, к сожалению, входит в состав свечей Цефекон, а амидопирин - в Цефекон-М. Применять эти свечи при лечении детей опасно.

Анальгин (метамизол) не рекомендуется широко и часто применять в связи с возможными его побочными эффектами - повышением судорожной готовности, поражением почек, гипопластической анемией, внезапной смертью. Метамизол может вызвать агранулоцитоз со смертельным исходом, а также анафилактический шок. Это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение анальгина в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10.91 г. Анальгин (таблетки, свечи) назначают по 5-10мг\кг\приём 3-4 раза в день; чаще же он используется как парентеральный жаропонижающий препарат. Используются 50-25% растворы анальгина по 0,1-0,2мл\год жизни, не чаще 3-4 раз в сутки.

Обычно для снижения температуры бывает достаточно монотерапии.
При высокой температуре возможно введение литической смеси.

У детей с аллергическим фоном возможно введение растворов дипразина, димедрола, тавегила (детям раннего возраста 0,2мл\год жизни на введение; старшим детям 0,1мл\год жизни на введение, с частотой введения не более 3-х раз в сутки).

У детей с «белой» лихорадкой , т. е. выраженными клиническими признаками централизации кровообращения с нарушениями микроциркуляции применение НПВС либо неэффективно, либо недостаточно эффективно для снижения температуры тела. Таким детям назначают препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в дозе 0,25 мг/кг (разовая доза), иногда в сочетании с дроперидолом (0,05-0,1 мл 0,1% раствора на кг массы тела на введение) через каждые 6-8 ч. Эти препараты понижают возбудимость ЦНС, расширяют периферические сосуды, устраняя этим нарушения микроциркуляции и увеличивая потоотдачу. Применяют их внутривенно или внутримышечно.
При стойкой гипертермии целесообразно усилить вышеперечисленную терапию внутривенным введением 0,25% раствора новокаина 2 мл/кг.

При «белой» гипертермии детям назначают сосудорасширяющие средства. Начать можно с никотиновой кислоты по 1 мг/кг на прием одновременно с дачей парацетамола. Неэффективность двухкратной дачи препаратов может быть показанием для внутримышечного введения пипольфена и дроперидола в упомянутых выше дозах. Как первое назначение детям с клиническими признаками централизации кровообращения можно использовать сочетание таких препаратов как папаверин и дибазол (детям раннего возраста 0,2мл\год жизни на введение; старшим детям 0,1мл\год жизни на введение, с частотой введения не более 3-4 раз в сутки).

Мощным жаропонижающим эффектом обладают стероидные гормоны: преднизолон 1-2мг\кг\сутки разделить на 2-3приёма.

Особую проблему для врача и родителей ребенка представляют фебрильные судороги , т.е. судороги, возникающие у детей в возрасте 3 мес. - 5 лет, связанные с лихорадкой. Инфекции ц.н.с. (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе. Фебрильные судороги подразделяются на простые и сложные. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: единичные эпизоды, короткая продолжительность (не более 15 мин.), генерализованные тонико-клоннческие, клонические или тонические приступы. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющих очаговых неврологических нарушений. Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками: продолжительность более 15 мин., повторяемость в течение 24 часов, фокальный характер (моторные фокальные пароксизмы, девиация глазных яблок, остановка взора, аура или изменение психического статуса). После сложных фебрильных судорог нередко возникают транзиторные неврологические расстройства в виде пареза конечностей. Возможно также развитие фебрильного эпилептического статуса - возникающих на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 мин.
При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи:
· не поддаваться панике, вести себя спокойно;
· расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;
· положить ребенка на спину и повернуть голову набок;
· не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;
· измерить температуру;
· внимательно наблюдать за течением приступа;
· не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;
· находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, не следует слишком активно использовать физические методы охлаждения, в частности, холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, клизмы, промывание желудка холодной водой и прочие подобного рода процедуры, ибо дискомфорт, который они могут вызвать у ребенка - провокатор судорожного синдрома. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Больше помогает физическое охлаждение головы.

Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый парентерально (в мышцу или в вену) в дозе 0,5 мг/кг (0,1мл\кг), либо в виде раствора для ректального введения. Применяются также лоразепам (ативан) - 0,05-0,2 мг/кг, фенобарбитал - 10-20 мг/кг. Если судороги не купированы, то можно повторить указанную дозу диазепама (седуксен, реланиум, валиум, сибазон) через 10-15 минут или ввести 20% раствор ГОМК в дозе 100 мг\кг на физиологическом растворе в вену медленно. Кроме противосудорожных средств можно ввести преднизолон.

В большинстве случаев к моменту прихода врача судороги уже окончились, ибо продолжаются они обычно от нескольких секунд до нескольких минут. Важно выяснить генез лихорадки, назначить жаропонижающие средства (парацетамол в комбинации с пипольфеном и дроперидолом), исключить нейроинфекцию, а при любых сомнениях в пользу менингита произвести люмбальную пункцию (в условиях стационара), госпитализировать больного в профильное отделение. При повторении судорог - госпитализация непосредственно в реанимационное отделение.

Если судорожный синдром уже закончился, то обычно на 8-10 дней назначают внутрь фенобарбитал или диазепам (валиум). Обычная суточная доза фенобарбитала 4-5 мг/кг массы тела, но надо помнить, что противосудорожная концентрация препарата при таких дозах возникает лишь к концу курса. Поэтому если судорожный синдром был достаточно длительный (более 10 мин) или атипичный, то надо в первый день лечения дать нагрузочную дозу фенобарбитала - 15-20 мг/кг, разделенную на 3 приема; далее 3-5 мг/кг в сутки. При таком назначении уже к началу второго дня лечения в крови возникает противосудорожная концентрация фенобарбитала. Диазепам дают либо в свечах, либо внутрь. Разовая доза диазепама в свечах 0,2-0,45 мг/кг массы тела, внутрь диазепам назначают в дозе 0,5 мг/кг массы тела.
Такие противоэпилептические препараты, как дифенин (фенитоин) и карбамазепин (финлепсин), неэффективны при фебрильных судорогах.

Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные определяют необходимость профилактики фебрильных судорог. Существует две схемы профилактики фебрильных судорог: длительная (3-5 лет) противосудорожная терапия и интермиттирующая профилактика(в период вероятного риска развития фебрильных судорог). Наибольшее количество сторонников сейчас имеет интермиттирующее назначение противосудорожных средств с жаропонижающими при первых признаках инфекционного заболевания. При этом диазепам дают внутрь или ректально в суточной дозе 0,6-0,8 мг/кг (на 3 приема внутрь в сутки) с момента появления первых признаков лихорадочного заболевания до 2 дней после полного восстановления. Парацетамол дают лишь в первые дни болезни.

Врач-педиатр обязан постоянно проводить санитарно-просветительную работу с родителями по правильному применению безрецептурных жаропонижающих средств:
· ребенка с лихорадкой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры: этого часто бывает достаточно для ее снижения;
· жаропонижающее следует использовать только в случае повышения температуры тела до указанных выше значений или при появлении озноба и/или дрожи;
· следует избегать курсового приема жаропонижающих препаратов - помимо опасности передозировки это может затруднить диагностику бактериальной инфекции, которая требует своевременной антибактериальной терапии. Повторную дозу жаропонижающего следует дать только после нового повышения температуры тела до указанного выше уровня;
· при температуре тела выше 38,0°С, сохраняющейся в течение 3 дней, вероятно бактериальное заболевание, что требует повторного обращения к врачу;
· одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности антибиотика, поскольку ее основным критерием является снижение температуры тела; исключения из этого правила составляют судороги или нарушение теплоотдачи.

Что такое лихорадка? Стадии этого состояния, причины возникновения и симптомы будут рассмотрены ниже. Также мы расскажем вам о том, как лечить заболевание.

Определение медицинского термина

Неспецифические патологические процессы, характеризующиеся временным повышением температуры тела из-за динамической перестройки терморегуляционной системы под воздействием пирогенов (то есть элементов, вызывающих жар), называются лихорадкой. В медицине считается, что такое состояние возникло, как защитно-приспособительная реакция человека или животного на инфекцию. Нельзя не отметить и то, что лихорадка, стадии которой будут перечислены ниже, сопровождается не только повышением температуры тела, но и другими явлениями, характерными для инфекционного заболевания.

Суть лихорадочного синдрома

Ни для кого не является секретом, что многие инфекционные и вирусные болезни сопровождаются подъёмом температуры тела больного. Более того, раньше все заболевания, которые протекали таким образом, называли лихорадкой. Однако специалисты утверждают, что в современном научном понимании такое состояние не является болезнью. Но, несмотря на это, в некоторых названиях нозологических единиц термин всё же присутствует (например, геморрагическая паппатачи, пятнистая лихорадка Скалистых гор и прочее).

Почему поднимается температура при тех или иных заболеваниях? Суть лихорадки состоит в том, что аппарат терморегуляции человека и высших гомойотермных животных отвечает на специфические вещества, называемые пирогенами. В результате этого происходит временное смещение установочной точки гомеостаза (температурного) на более высокий уровень. При этом механизмы терморегуляции сохраняются. В этом и состоит принципиальное отличие гипертермии от лихорадки.

Причины возникновения лихорадки

Почему поднимается температура у человека или животного? Причин развития лихорадки существует великое множество. Однако наиболее распространёнными являются следующие:

Другие причины развития лихорадочного синдрома

Почему возникает лихорадка? Болезнь, провоцирующая может быть связана с расстройством теплообмена при нарушении вегетативной работы у подростков, детей и молодых женщин (то есть с термоневрозом). Также лихорадка может возникнуть под влиянием следующих факторов:

Приём некоторых лекарственных средств. Специалисты утверждают, что ряд медикаментов может влиять на центр терморегуляции, вызывая незначительный подъём температуры тела.
Наследственное нарушение в процессе терморегуляции. Например, некоторые вполне здоровые дети уже рождаются с температурой 37,2-37,4 градуса. Для них такое состояние является нормой.
нередко возникает вследствие перегрева, регулярных физических нагрузок, нахождения в душном помещении и сильной жары.
Эмоциональное перенапряжение и стрессовые ситуации очень часто сопровождаются повышением теплопродукции и активацией гипоталамуса, что способствует возникновению лихорадки.
Увеличение гормона прогестерона у беременных женщин также вызывает незначительное повышение температуры. При этом другие признаки вирусного или инфекционного заболевания полностью отсутствуют. Такое состояние может удерживаться до конца первого триместра. Однако некоторых представительниц слабого пола субфебрильная температура сопровождает практически всю беременность.

Что такое пирогены?

Как было сказано выше, инфекционные и вирусные болезни очень часто способствуют повышению температуры тела. Происходит это под воздействием пирогенов. Именно эти вещества, попадающие в организм извне или же образуясь прямо внутри, вызывают лихорадку. Чаще всего экзогенные пирогены представляют собой элементы инфекционных возбудителей. Самыми сильными из них являются термостабильные капсульные липополисахариды бактерий (грамотрицательных). Такие вещества действуют опосредованно. Они способствуют смещению установочной точки в терморегуляционном центре гипоталамуса. Большинство из них имеет лейкоцитарное происхождение, что напрямую влияет и на другие важные симптомы заболевания. Источником пирогенов являются клетки иммунной системы человека, а также гранулоциты.

Лихорадка: стадии

В процессе развития лихорадка проходит три основные стадии. На первой - у человека повышается температура, на второй — она удерживается некоторое время, а на третьей — постепенно уменьшается, достигая исходной. О том, как происходят такие патологические процессы, и какие симптомы им присущи, мы расскажем далее.

Подъём температуры

Первая стадия лихорадки связана с перестройкой терморегуляции, в результате чего теплопродукция начинает значительно превышать теплоотдачу. Ограничение последнего происходит за счёт уменьшения притока тёплой крови в ткани и сужения сосудов на периферии. Больше значение при таком процессе имеет спазм кожных сосудов, а также прекращение потоотделения под влиянием симпатической нервной системы. Признаки лихорадки на первой стадии следующие: побледнение кожи и понижение её температуры, а также ограничение теплоотдачи за счёт излучения. Снижение образования пота не даёт теплу уходить через испарение.

Сокращение мышечных тканей приводит к проявлению феномена «гусиной кожи» у человека и взъерошиванию шерсти у животных. Субъективное чувство озноба связано со снижением температуры кожи, а также раздражением холодовых терморецепторов, расположенных на покровах. От них сигнал поступает в гипоталамус, который представляет собой интегративный центр терморегуляции. После этого он информирует кору головного мозга о ситуации, где и формируется поведение человека: он начинает укутываться, принимать соответствующие позы и т. д. Снижением температуры кожных покровов объясняется и мышечная дрожь человека. Она вызывается активацией центра дрожи, который локализован в продолговатом и среднем мозге.

Удержание температуры

Вторая стадия лихорадки начинается после достижения установочной точки. Она может протекать несколько часов или дней, а также быть длительной. При этом теплоотдача и теплопродукция уравновешивают друг друга. Дальнейшего повышения не происходит.

Кожные сосуды на второй стадии расширяются. Также уходит их бледность. При этом покровы становятся горячими на ощупь, а озноб и дрожь пропадают. Человек на этой стадии испытывает жар. В таком состоянии суточные колебания температуры сохраняются, но их амплитуда довольно резко превышает нормальную.

В зависимости от степени подъёма температуры тела лихорадка во второй стадии подразделяется виды:

субфебрильная температура - до 38 градусов;
слабая лихорадка - до 38,5;
фебрильная или умеренная - до 39 градусов;
пиретическая или высокая температура - до 41;
гиперпиретическая или чрезмерная - свыше 41 градуса.

Следует отметить, что гиперпиретическая лихорадка крайне опасна для жизни человека, особенно для маленьких детей.

Падение температуры

Снижение температуры тела может быть резким или постепенным. Эта стадия лихорадки начинается после исчерпания запаса пирогенов или же прекращения их образования под воздействием естественных или лекарственных факторов. При падении температуры установочная точка достигает нормального уровня. Это приводит к расширению сосудов на коже. При этом избыточное тепло начинает постепенно выводиться. У человека происходит усиливается перспирация и диурез. Теплоотдача на третьей стадии лихорадки резко превышает теплопродукцию.

Виды лихорадок

В зависимости от изменений суточной температуры тела больного, лихорадка подразделяется на несколько видов:

Постоянная — это длительное и устойчивое повышение температуры, суточные колебания которой не превышают 1 градус.
Ремитирующая — заметные суточные изменения могут находиться в пределах 1,5-2 градуса. При этом температура не достигает нормальных цифр.
Перемежающаяся — такая патология характеризуется быстрым и значительным подъёмом температуры. Она держится в течение нескольких часов, после чего сменяется довольно быстрым падением до нормальных значений.
Изнуряющая или гектическая — при таком типе суточные колебания могут достигать 3-5 градусов. При этом подъёмы с быстрым спадом повторяются несколько раз на протяжении дня.
Извращённая — для такой лихорадки характерно изменение суточного ритма с высокими подъёмами в утренние часы.
Неправильная — характеризуется колебаниями температуры тела в течение дня без определённой закономерности.
Возвратная — при таком типе чередуются периоды повышения температуры тела с периодами нормальных значений, что длятся в течение нескольких суток.

Следует также отметить, что температура - 35 градусов - не способствует появлению лихорадки. Для выяснения причин такого состояния следует обратиться к доктору.

Общие симптомы лихорадки

Низкая температура (35 градусов) не вызывает лихорадку, так как для неё характерен подъём более 37 градусов. Общими признаками такого патологического состояния являются:

чувство жажды;
покраснение кожи лица;
учащённое дыхание;
ломота в костях, головная боль, немотивированное хорошее настроение;
плохой аппетит;
озноб, дрожь, интенсивное потоотделение;
бред (делирий) и спутанность сознания, особенно у пожилых пациентов;
раздражительность и плач у детей.

Также следует отметить, что иногда подъём температуры может сопровождаться отёчностью и болевыми ощущениями в суставах, сыпью и появлением волдырей тёмно-красного цвета. В этом случае необходимо сразу же обратиться к доктору.

Лечение

Как избавиться от такого состояния, как лихорадка, стадии которой были перечислены выше? Для начала доктор должен установить причину подъёма температуры тела, после чего назначить соответствующую терапию. Если требуется, то врач может отправить пациента на дополнительное обследование. При подозрении на серьёзную патологию специалист рекомендует больному госпитализацию. Также для устранения лихорадки пациенту советуют соблюдать При этом запрещается одеваться слишком тепло.

Больному необходимо пить много жидкости. Что касается еды, то ему показана лёгкая и хорошо усваиваемая пища. Измерять температуру тела следует каждые 4-6 часов. При необходимости можно принять жаропонижающее средство. Но это лишь в том случае, если у пациента сильно болит голова, а также наблюдается температура более 38 градусов. Для улучшения состояния больному рекомендуют использовать «Парацетамол». Перед приёмом этого лекарства необходимо внимательно изучить инструкцию. Если лихорадка наблюдается у ребёнка, то ему запрещается давать ацетилсалициловую кислоту. Это связано с тем, что такой препарат может вызывать развитие синдрома Рейе. Это крайне тяжёлое состояние, приводящее к коме или даже к летальному исходу. Вместо этого, малышам для снятия жара рекомендуют медикаменты на основе парацетамола: «Эффералган», «Панадол», «Калпол» и «Тайленол».

Признаки, определяющие отличие первой и второй стадии лихорадки, часто используются для выделения клинических вариантов лихорадки – "бледной" и "розовой". Подобное деление синдрома является особенность отечественной педиатрической школы.

Педиатры под клиническим вариантом «розовая» лихорадка понимают «повышение температуры тела у детей в сочетании с клиническими признаками второй стадии лихорадки».

Клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и тёплой на ощупь («розовая лихорадка »).

Такое течение лихорадки считается прогностически благоприятным .

Другим клиническим вариантом является «бледная» лихорадка понимают «значительное повышение температуры тела, сочетающееся с клиническими признаками первой стадии лихорадки в течение длительного! времени (нескольких часов)».

Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка »).

Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым показанием для оказания неотложной помощи.

Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании со значимым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение длительного времени (более часа), не имеют физиологической целесообразности и могут быть предвестниками фебрильных судорог у детей раннего возраста.

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром.

Гипертермический синдром рассматривается как патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Гипертермический синдром в отличие от адекватной («благоприятной», «розовой») лихорадки требует срочного применения комплексной неотложной терапии.

Причины длительной лихорадки

Диагноз «лихорадка неясного генеза» ставят, если подъём температуры тела выше 38 °С сохраняется более 2–3 нед, а причина лихорадки остается невыясненной даже после проведения общепринятых (рутинных) исследований. Обычно причиной повышения температуры тела служит серьёзное заболевание, часто излечимое. Необходимо тщательное обследование больного, предпочтительно в стационаре, для выявления причины лихорадки.

В основе длительной лихорадки неясного генеза в 70% оказывается «большая тройка»:

Инфекции - 35%,

Злокачественные опухоли - 20%,

Системные заболевания соединительной ткани - 15%.

Ещё 15-20% приходится на другие заболевания, и примерно в 10-15% случаев причина лихорадки неясного генеза так и остаётся неизвестной.

До проведения дальнейших исследований необходимо исключить следующие распространенные заболевания:

Пневмония (на основании рентгенографии органов грудной клетки и аускультации). При рентгенографии органов грудной клетки можно также выявить туберкулез легких, саркоидоз, альвеолит, инфаркт легкого или лимфому;

Инфекция мочевых путей (анализ мочи, ее бактериологическое исследование), по анализу мочи можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом или опухоль почки;

Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа).

Перегревание у детей

Организм человека, являясь теплокровным, строго контролирует температуру тела, избегая существенных метаболических сдвигов. Но в чрезвычайных условиях, в попытке быстрее прожить болезненный или травматический период, организм человека искусственно поднимает температуру тела и ускоряет метаболизм. Этот процесс называется лихорадкой и отражает общее ускорение жизнедеятельности.

Лихорадку следует отличать от другого случая повышения температуры тела – перегревания . Перегревание или гипертермия есть результат декомпенсации механизмов теплокровности при стойкой недостаточности теплоотдачи по отношению к теплопродукции, что приводит к патологическому повышению температуры. Гипертермия может быть экзогенной (при воздействии на организм физических и химических факторов, затрудняющих теплоотдачу или активирующих теплопродукцию), а также, эндогенной , обусловленной прямым повреждением гипоталамуса и митохондриальными нарушениями.

Гипертермия формируется без первичного воздействия каких-либо сигналов на иммунную систему, хотя в ходе её развития образуются и действуют те же медиаторы воспаления, что и при лихорадке. Начавшееся как экзогенное, любое перегревание в фазу декомпенсации приобретает смешанный характер за счёт присоединения эндогенного компонента. При срыве компенсаторных механизмов разогрев тела ускоряет метаболическую продукцию эндогенного тепла. Перегревание не может длиться долго, так как приводит к необратимым нарушениям водно-электролитного гомеостаза, интенсивной денатурации протеинов. Денатурация факторов свертывания и белков эритроцитов ведет к геморрагическому синдрому и гемолизу. При температуре 42,2°С нарушается работа нейронов (развивается некробиоз). Крайняя степень декомпенсированного перегревания носит название теплового удара . Температура 43,3°С при перегревании считается летальной.

Установлено, что у взрослых механизм подъема температуры при лихорадке предусматривает, в основном, ограничение теплоотдачи. У грудных детей наиболее значительную роль играет усиление недрожательного термогенеза в буром жире. Расположен бурый жир в комочках Биша, межлопаточной области, в средостении, вдоль аорты и крупных сосудов, вдоль позвоночника и симпатического ствола, в брюшной полости, за грудиной, вокруг почек и надпочечников, он быстро истощается к окончанию неонатального периода. Лихорадка для ребенка более энергоёмкий процесс, чем для взрослого, поэтому маленькие дети при лихорадке быстро худеют. Интенсивный липолиз повышает риск кетоацидоза и усугубляет клинические проявления лихорадки.

Дифференциальная диагностика инфекционной лихорадки и неинфекционной гипертермии

Программа первичного обследования больных детей с лихорадкой строится в зависимости от того, какой у нее генез: инфекционный или неинфекционный.

К обязательным методам исследования больного с лихорадкой относят:

Термометрию в 3–5 областях тела;

Клинический анализ крови;

Общий анализ мочи;

Определение диуреза.

Дополнительные исследования ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от выявленного симптомокомплекса в процессе дифференциальной диагноcтики.

Дифференциальная диагностика лихорадки порой представляет трудную задачу. Прежде всего, необходимо определить характер лихорадки - «воспалительный» или «невоспалительный».

К признакам «воспалительной» лихорадки относятся: - связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны ВДП, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощённый эпиданамнез);

Воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровней фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия);

Наличие симптомов интоксикации;

Нарушение самочувствия;

Тахикардия и тахипноэ;

Купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;

Положительный эффект при назначении антимикробных средств.

При «невоспалительной» лихорадке обычно отмечается хорошая переносимость фебриллитета, отсутствует учащение пульса, адекватное повышению температуры. Нет эффекта от применения жаропонижающих и антибактериальных препаратов. Температурная реакция центрального генеза может самопроизвольно нормализоваться по мере компенсации нарушенных функций ЦНС.