Тромбоэмболия легких излечима. Эмболия легочной артерии: причины, симптомы, диагностика и лечение

Закрытие просвета крупных легочных артерий сопровождается признаками острой сердечно-легочной недостаточности. К ним относятся:

• одышка – учащенное неглубокое дыхание;
• боль в грудной клетке, часто усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле;
• головокружение, резкая слабость, обмороки;
• резкое снижение артериального давления;
• тахикардия – учащенное сердцебиение (более 90 ударов в минуту);
• набухание и пульсация шейных вен;
• кашель (сначала сухой, затем с выделением скудной мокроты с прожилками крови);
• кровохаркание;
• бледность кожных покровов;
• цианоз (синюшность) лица и верхней половины тела - возникает при массивной тромбоэмболии крупных легочных артерий;
• повышение температуры тела.

При закрытии просвета мелких артерий легких все эти симптомы могут быть слабо выражены или полностью отсутствовать.

Формы

По уровню поражения:

• массивная (тромб перекрывает главный ствол или основные ветви легочной артерии) - характеризуется быстрым развитием и тяжелым течением: резко выраженная одышка, потеря сознания, падение артериального (кровяного) давления, судороги, в большинстве случаев наступает летальный исход;
• эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии – характеризуется среднетяжелым течением: умеренно выраженные загрудинные боли, одышка, сердцебиение, нерезкое снижение артериального давления, клинические проявления продолжаются в течение нескольких дней;
• эмболия мелких ветвей легочной артерии – клинические проявления выражены слабо, часто заболевание не распознается. Пациента могут беспокоить периодически возникающие боли за грудиной, одышка, повторные пневмонии (воспаление легких).

По течению:

• острейшее (молниеносное) – возникает резко при полной закупорке тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме), остановка дыхания, нарушение сердечного ритма, летальный исход;
• подострое (затяжное) – обусловлено закупоркой крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, сопровождается нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход;
• хроническое (рецидивирующее) – характеризуется повторными тромбозами средних и мелких ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (воспаление плевры – внешней оболочки легких), а также постепенно нарастающим повышением давления в малом круге кровообращения и развитием сердечной недостаточности.

Причины

• Источник тромба (сгустка крови):
  • для большинства больных источник тромба – это вены нижних конечностей и таза;
  • реже - тромб:
    • первоначально располагается в правом предсердии (при мерцательной аритмии – неритмичной работе сердца);
    • на створках клапанов сердца (при инфекционном эндокардите, то есть воспалении внутренней оболочки сердца);
    • в почечных или печеночных венах;
    • в системе верхней полой вены (вены рук, подключичная вена).

По мере продвижения тромба по сосудистому руслу возможен его разрыв на фрагменты. Это приводит к одновременному закрытию нескольких артерий легкого. Бывает одновременная тромбоэмболия артерий правого и левого легкого.

• Наибольший риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии - у пациентов с повышенной свертываемостью крови. Это больные:
  • с онкологическими заболеваниями (опухоли, расположенные в любых органах);
  • малоподвижные люди – пациенты, соблюдающие постельный режим после оперативных вмешательств, инсультов (нарушений мозгового кровообращения), травм; пожилые люди, пациенты с ожирением;
  • пациенты с тромбозом вен (образованием сгустков крови) в анамнезе, наследственной предрасположенностью к повышенному свертыванию крови, варикозным расширением вен (истончение стенки вен с образованием ее выпячивания, чаще всего располагается на нижних конечностях);
  • c сепсисом – тяжелым патологическим состоянием, характеризующимся попаданием инфекции в кровь и нарушением работы всех органов и систем организма;
  • с наследственными заболеваниями крови, характеризующимися ее повышенной способностью к свертыванию;
  • с антифосфолипидным синдромом – состоянием, характеризующимся выработкой антител к собственным клеткам, в частности, к тромбоцитам (клетки крови, ответственные за свертываемость крови), вследствие чего повышается способность к образованию тромбов.

• Предрасполагающие факторы ТЭЛА:
  • длительное состояние обездвиженности (лежачие больные, длительный постельный режим в послеоперационном периоде);
  • варикозная болезнь – заболевание, сопровождающееся расширением стенки вен;
  • курение;
  • ожирение;
  • пожилой возраст;
  • противоопухолевая терапия (химиотерапия);
  • прием большого количества мочегонных препаратов;
  • массивные травмы или хирургические вмешательства;
  • постоянный катетер (устройство, через которое вводят лекарственные препараты) в вене.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, боли в груди, слабость, утомляемость, отмечается ли кашель с кровью, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, были ли случаи тромбозов (образования сгустков крови) в семье, принимал ли пациент какие-нибудь препараты (гормоны, препараты для снижения массы тела, мочегонные), выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсичными (отравляющими) веществами. Все эти факторы могут спровоцировать возникновение заболевания.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явлений застоя в легких, есть ли зоны « немого легкого» (участки, где дыхательные шумы не слышны).
• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующих патологий, которые могут повлиять на течение заболевании, для выявления осложнений заболевания.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина и мочевины (продукты распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
• Определение тропонина Т или I крови (вещества, находящиеся в норме внутри клеток мышцы сердца и выделяющиеся в кровь при разрушении этих клеток) - помогает выявить наличие острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему), признаки которого напоминают ТЭЛА.
• Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) - позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
• Определение количества D-димеров в крови (продукт разрушения сгустка крови) – это вещество свидетельствует о наличии в организме тромба давностью не более 14 дней. В идеале обследование больного с подозрением на ТЭЛА нужно начинать с этого исследования. При отрицательном результате исследования исключается тромоэмболия, произошедшая в последние две недели.
• Электрокардиография (ЭКГ). При массивной тромбоэмболии легочной артерии возникают ЭКГ-признаки острого легочного сердца (перегрузки правых отделов сердца): синдром S1 Q3 T3. Отсутствие ЭКГ-изменений не исключает наличия ТЭЛА. В некоторых случаях ЭКГ-картина напоминает признаки острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы) задней стенки левого желудочка.
• Обзорная рентгенография грудной клетки - позволяет исключить заболевания легких, которые могут дать похожие симптомы, а также увидеть зону инфаркт-пневмонии (воспаление участка легкого, получавшего кровь из закрытого тромбом сосуда). Почти у трети больных рентгенографические признаки эмболии отсутствуют.
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) - позволяет обнаружить возникновение острого легочного сердца (увеличение правых отделов сердца), оценить состояние клапанов и миокарда (мышцы сердца). С ее помощью можно выявить тромбы в полостях сердца и крупных легочных артериях, определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения. Отсутствие изменений при эхокардиографии не исключает диагноза ТЭЛА.
• Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей (УЗДГ, дуплекс, триплекс) - дает возможность обнаружить источник тромбов. Можно оценить расположение, протяженность, размеры тромбов, оценить риск их отрыва, то есть угрозу возникновения повторной тромбоэмболии.
• Консультация .
• Современные методы диагностики ТЭЛА выполняются при положительном анализе крови на D-димер (уровень более 0,5 мг/л). Данные исследования позволяют определить локализацию (расположение) и размеры поражения, даже увидеть сосуд, закрытый тромбом. Они требуют применения дорогостоящего оборудования и высококлассных специалистов, поэтому используются не во всех стационарах.

К современным методам диагностики ТЭЛА относятся:

• спиральная компьютерная томография легких (спиральная КТ) – рентгенологический метод исследования, который позволяет выявить проблемный участок в легких;
• ангиопульмонография – рентгенологическое исследование сосудов легких с введением контраста – специального вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене;
• перфузионная сцинтиграфия легких – метод оценки легочного кровотока, при котором пациенту внутривенно вводят частицы белка с радиоактивной меткой. Эти частицы свободно проходят сквозь крупные ссуды легких, но застревают в мелких и испускают гамма-лучи. Специальная камера улавливает гамма-лучи и переводит их в изображение. По количеству застрявших частиц белка можно оценить размеры и расположение зоны ухудшения легочного кровотока;
• цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке (ультразвуковой метод исследования).

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение ТЭЛА зависит от объема поражения сосудов легких и состояния гемодинамики (артериального давления, сердцебиения и др.).

• Оксигенотерапия – вдыхание обогащенной кислородом смеси газов.
• Прием антикоагулянтов (веществ, ухудшающих свертываемость крови) - позволяет предотвратить образование новых тромбов (сгустков крови).
  • При поражении мелких и средних ветвей легочной артерии и сохранной гемодинамике (близкие к норме показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений) применения антикоагулянтов бывает достаточно, так как растворение образовавшихся небольших тромбов происходит самостоятельно.
  • Используют внутривенное или подкожное введение прямых антикоагулянтов – препаратов из групп нефракционированного гепарина (препятствуют появлению сгустков крови, снижая ее свертываемость; необходимо использовать не менее 4-х раз в сутки и постоянно проводить анализ крови для контроля свертываемости) и низкомолекулярных гепаринов (также снижают свертываемость крови, но применяются 2 раза в сутки и дают меньше кровотечений в местах инъекции).
  • Перед отменой препаратов из групп гепарина пациенту назначают непрямые антикоагулянты (препараты в таблетках, замедляющие свертывание крови) не менее, чем на 6 месяцев. Это позволяет снизить риск возникновения повторных тромбоэмболий.

• Тромболитическая терапия жизненно необходима больным с массивной тромбоэмболией легочной артерии и тяжелым нарушением функции легких. В вену больного вводятся препараты из группы тромболитиков, растворяющие образовавшиеся тромбы.
• Эмболэктомия – хирургическое удаление сгустка крови из легочной артерии. Используется экстренно самым тяжелым пациентам – с закрытием ствола легочной артерии или обеих главных его ветвей, выраженном нарушении легочного кровотока, низком систолическом (первая цифра при измерении) артериальном давлении. Операции выполняются по различным методикам, сопровождаются крайне высоким риском. Наиболее перспективно удаление тромбов чрескожным сосудистым доступом, то есть при прокалывании кожи и введении специальных приспособлений в сосуды пациента под контролем рентген-установки. При необходимости выполняется открытая операция в условиях искусственного кровообращения, спасающая каждого второго из ранее безнадежных больных.
• При рецидивирующем (повторяющиеся ТЭЛА) течении показана постановка кава-фильтра (специальное устройство, устанавливаемое в систему нижней полой вены, которое препятствует попаданию тромбов в легочную артерию).
• Антибиотики – при инфаркте легкого (инфарктной пневмонии (воспаление легких)).

Осложнения и последствия

• При массивной ТЭЛА – внезапная смерть.
• Инфаркт легкого (инфарктная пневмония) – гибель участка легкого с развитием на этом месте воспалительного процесса.
• Плеврит (воспаление плевры – внешней оболочки легких).
• Дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме).
• Рецидив (повторные тромбоэмболии), чаще в течение первого года.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Выделяют первичную, то есть до возникновения тромбоэмболии легочной артерии у людей с высоким риском, и вторичную профилактику – предупреждение повторных эпизодов тромбоэмболий.
Первичная профилактика ТЭЛА – это комплекс мер для предотвращения венозного тромбоза (образование сгустков крови в венах – сосудах, уносящих кровь от органов) в системе нижней полой вены. Этот комплекс мер должен быть использован для профилактики заболевания у всех малоподвижных пациентов. Применяется врачами любой специальности. Включает в себя:

• эластическое бинтование нижних конечностей;
• раннюю активизацию больных (отказ от длительного постельного режима, выполнение увеличивающихся физических нагрузок) после операций, нарушений мозгового кровообращения или инфаркта (гибели участка сердечной мышцы);
• лечебную гимнастику;
• прием антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови) - применяется в случаях высокого риска тромбоэмболических осложнений;
• хирургическое удаление заполненного тромбами участка вены нижних конечностей;
• имплантацию (установку) кава-фильтра - используется для профилактики тромбоэмболий у людей с наличием тромбов в сосудах нижних конечностей. Фильтр-ловушка различной конструкции фиксируется ниже устьев почечных вен в нижней полой вене. Такая ловушка свободно пропускает нормальный ток крови, но задерживает оторвавшиеся тромбы и не позволяет им проникнуть далее. По мере необходимости кава-фильтр может быть заменен;
• прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей (надувание и сдувание специальных баллончиков, надеваемых на ноги). При этом методе уменьшаются отеки при варикозной болезни нижних конечностей (истончение участка стенки вены с образованием выпячивания, в котором могут накапливаться сгустки крови), улучшается кислородное питание всех тканей ног, повышается способность организма к растворению образовавшихся тромбов;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Вторичная профилактика ТЭЛА (предупреждение повторных тромбоэмболий) жизненно необходима, так как пациент может погибнуть не от первой, а от последующих тромбоэмболий. Используются:

• прием прямых и непрямых антикоагулянтов;
• имплантация (установка) кава-фильтра (ловушки для тромбов).

Ежегодное число случаев легочной эмболии (ЛЭ) достигает 60-70 на 100 000, из них половина возникает в условиях стационара. В процентах от общей смертности в условиях стационара - от 6 до 15%. Наиболее распространенной причиной является венозная тромбоэмболия (ВТЭ), но, помимо тромба, закупорка сосуда может быть вызвана воздухом, жировым эмболом, амниотической жидкостью и фрагментами опухоли.

Диагноз «легочная эмболия» должен опираться на данные физикального осмотра и результаты визуализирующих методов.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

К развитию тромбоэмболии легочной артерии приводят:

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошно-бедренных (хирургические вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях, сердечная недостаточность, длительная иммобилизация, прием пероральных контрацептивов, беременность и роды, ожирение);
• заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз и мерцательная аритмия, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии);
• генерализованный септический процесс;
• злокачественные новообразования;
• первичные гиперкоагуляционные состояния (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, недостаточность фибринолиза, аномалии тромбоцитов, антифосфолипидный синдром и другие заболевания);
• заболевания системы крови (истинная полицитемия, хронические лейкозы).

Чаще всего осложняет течение ТГВ (в подавляющем большинстве случаев нижних, а не верхних конечностей).

На основании некоторых клинических данных возможно предположить возникновение ТЭЛА.

Основанием для предположения являются:

1. внезапное появление таких симптомов, как боль в грудной клетке, одышка или удушье, кашель, тахикардия, падение артериального давления, чувство страха, цианоз, набухание шейных вен;
2. наличие факторов риска: застойная сердечная недостаточность, болезнь вен, длительная иммобилизация, ожирение, травмы нижних конечностей, таза, беременность и роды, злокачественные новообразования, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии и др.;
3. дифференциальная диагностика (инфаркт миокарда, перикардит, сердечная астма, пневмония, плеврит, пневмоторакс, бронхиальная астма).

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии обусловлены:

• нарушением кровотока в малом круге кровообращения (тахикардия, артериальная гипотензия, ухудшение коронарного кровообращения);
• развитием острой легочной гипертензии;
• бронхоспазмом (рассеянные сухие хрипы над легкими);
• острой дыхательной недостаточностью (одышка преимущественно инспираторного типа).

Заболевание начинается внезапно, чаще с одышки (при этом ортопное, как правило, нет). Кратковременная потеря сознания и гипотония наблюдаются только при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Нередко отмечается боль в грудной клетке, ощущение страха, кашель, потливость. При возникновении инфаркта легкого боль в грудной клетке приобретает «плевральный» характер (усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища), характерно кровохаркание. При незначительной тромбоэмболии легочной артерии выраженных нарушений гемодинамики обычно не бывает, АД в норме.

• К классическим проявлениям ТЭЛА относят острое начало, боль плевритического характера, одышку и кровохарканье.
• Иногда наблюдают постуральное головокружение и обмороки.
• Массивная ТЭЛА может проявляться остановкой сердца (часто с электромеханической диссоциацией) и шоком. Могут быть атипичные проявления в виде необъяснимой одышки или гипотензии, а также только в виде обморока. Необходимо предполагать ТЭЛА у всех пациентов с одышкой, имеющих факторы риска ТГВ или подтвержденный ТГВ. Повторная ТЭЛА может проявляться хронической легочной гипертензией и прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.
• При осмотре пациента могут быть обнаружены только тахикардия и тахипноэ. Выявляют постуральную гипотензию (при набухании яремных вен).
• Следует обратить внимание на признаки повышения давления в правых отделах сердца (повышение давления в яремной вене с выраженной α-волной, трикуспидапьная недостаточность, парестернальная пульсация, появление III тона на правом желудочке громкий тон закрытия клапана легочной артерии с расщеплением второго тона, регургитация на клапане легочной артерии).
• При цианозе следует предполагать тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии.
• Определяют наличие шума трения плевры или плеврального выпота.
• Осматривают нижние конечности на предмет наличия выраженного тромбофлебита.
• Возможна умеренная лихорадка (выше 37,5 °С), что также может быть признаком сопутствующей ХОБЛ.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Данные физикального, рентгенологического и электрокардиографического исследований имеют значение главным образом для исключения перечисленных заболеваний, но не являются обязательными для диагноза ТЭЛА. Они принимаются во внимание только для подтверждения диагноза (например, ЭКГ-признаки острого легочного сердца или очаговое просветление легочного рисунка при рентгенограмме), но не для его исключения.

Основные диагностические критерии

1. Внезапная одышка без видимых причин.
2. Ранние симптомы ТЭЛА: одышка, боль в груди, кашель, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, артериальная гипотония, хрипы в легких, лихорадка, шум трения плевры.
3. Признаки инфаркта легкого (боль, шум трения плевры, кровохарканье, повышение температуры тела в связи с развитием пери-инфарктной пневмонии).
4. Наличие факторов риска в анамнезе.

В связи с неспецифичностью симптоматики тромбоэмболии легочной артерии называют «великой маскировщицей». Поэтому особое значение в диагностике имеет учет факторов риска.

Диагноз подтверждается данными клинического обследования. Из инструментальных методов имеют значение рентгенография легких (патологические изменения выявляются у 40 % больных), спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов легких (100 %), ЭКГ (изменения у 90 %).

Из других инструментальных методов диагностики применяют вентиляционно-перфузионную стинтиграфию с Тс99m (два и более дефекта несоответствующей сегментарной перфузии подтверждают диагноз), многодетекторную компьютерную томографию с высоким разрешением для визуализации сосудов легких (чувствительность 83 %, специфичность 96 %), ЭхоКТ для оценки размеров правого желудочка и трикуспидальной регургитации (чувствительность 60-70 %, отрицательный результат не может исключить тромбоэмболию легочную артерию), ангиографию легких (уже не является «золотым стандартом» в диагностике). С целью определения источника тромбоэмболии легочной артерии выполняют УЗИ вен нижних конечностей с компрессионной пробой.

Лабораторными методами исследуют содержание газов в крови (нормальное рO 2 делает диагноз тромбоэмболии легочной артерии маловероятным) и содержание d-димера в плазме (более 500 нг/мл подтверждает диагноз).

Специфические методы исследования

d-Димер:

• высокочувствительный, но неспецифичный метод исследования.
• Имеет значение в плане исключения ТЭЛА у пациентов с низкой или средней вероятностью.
• Достоверность результатов ниже у пациентов пожилого возраста при беременности, травме, после хирургических операций при опухолевом и воспалительном процессе.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:

Перфузионную сцинтиграфию легких (внутривенно вводят альбумин, меченный 99 технецием) необходимо выполнять во всех подозрительных на ТЭЛА случаях. При одновременном проведении вентиляционной сцинтиграфии (вдыхание 133 ксенона) повышается специфичность исследования благодаря возможности определения отношения вентиляции и перфузии легких. При наличии предшествовавшей ТЭЛА патологии легких интерпретация результатов становится затруднительной.

• Нормальные показатели перфузионной сцинтиграфии позволяют исключить тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии.
• Патологические изменения при сцинтиграфии описываются как низкой, средней и высокой степени вероятности:

1. Высокая степень вероятности - данные сцинтиграфии с высокой долей вероятности указывают на ТЭЛА, вероятности ложно-положительных результатов очень низкая.
2. Низкая степень вероятности в сочетании со скудными клиническими проявлениями означает, что следует провести поиск иной причины, вызвавшей симптоматику, напоминающую ТЭЛА.
3. Если клиническая картина крайне похожа на ТЭЛА, а данные сцинтиграфии имеют низкую или умеренную степень вероятности, требуется проведение альтернативных методов исследования.

Исследования, направленные на выяснение причины тромбоэмболии

• УЗИ вен нижних конечностей.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Скрининг на врожденные дефекты факторов свертывания, приводящих к гиперкоагуляции.
• Аутоиммунный скрининг (антикардиолипиновые антитела, антинуклеарные антитела) .

Компьютерно-томографическая ангиография легочных артерий:

• Рекомендуют в качестве первоначального метода диагностики у пациентов с ТЭЛА мелких ветвей.
• Позволяет провести прямую визуализацию эмболов, а также диагностировать паренхиматозные заболевания легких, клинические проявления которых могут напоминать ТЭЛА.
• В отношении долевых легочных артерий чувствительность и специфичность исследования высокая (более 90%) и ниже для сегментарных и субсегментарных легочных артерий.
• Пациенты с положительными результатами данного исследования не нуждаются в проведении дополнительных исследований для подтверждения диагноза.
• Пациентам с отрицательными результатами при высокой или умеренной степени вероятности ТЭЛА необходимо провести дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей:

• Недостаточно надежный метод. Почти у половины пациентов с ТЭЛА тромбоз ТГВ нижних конечностей не подтверждается, поэтому отрицательные результаты не исключают ТЭЛА.
• Полезный метод диагностики второго ряда в сочетании с КТ-ангиографией легочных артерий и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией.
• Изучение исходов ТЭЛА продемонстрировало преимущество отказа от антикоагулянтной терапии при отрицательных данных КТ-ангиографии легочных артерий и УЗИ нижних конечностей и низкой или умеренной степени вероятности ТЭЛА.

Ангиография сосудов легких:

• «Золотой стандарт».
• Показана пациентам, у которых диагноз ТЭЛА не может быть установлен с помощью неинвазивных методов. Определяют внезапное исчезновение сосудов или явные дефекты наполнения.
• Инвазивный метод исследования с риском летального исхода 0,5%.
• При наличии явного дефекта наполнения можно провести реканализацию тромба, подведя катетер или гибкий проводник непосредственно к месту локализации тромба.
• После проведения ангиографии катетер можно использовать для тромболизиса непосредственно в месте окклюзии легочной артерии.
• Контраст может вызвать системную вазодилатацию и коллапс у пациентов с исходной артериальной гипотензией.

Магнитно-резонансная ангиография легочных артерий:

• В предварительных исследованиях результативность данного исследования сравнима с ангиографией легочных сосудов.
• Позволяет одновременно оценить функцию желудочков.

Прогноз

Прогноз у пациентов с ТЭЛА широко варьирует и в определенной степени зависит от вызвавшего эмболию состояния. Обычно неблагоприятный прогноз характерен для тромбоэмболии крупных ветвей (крупные тромбы). Неблагоприятные прогностические факторы включают:

1. гипотензию;
2. гипоксию;
3. электрокардиографические изменения.

Практическое замечание

Нормальное содержание d-димера с 95% точностью опровергает диагноз ТЭЛА, в то время как повышенное содержание d-димера наблюдают при многих других заболеваниях.

Неотложная помощь и лечение при тромбоэмболии легочной артерии

Необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Для восстановления кровотока в легочной артерии и предотвращения потенциально смертельных ранних рецидивов тромбоэмболии легочной артерии назначается антикоагулянтная терапия: гепарин. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно. Антикоагуляция с применением гепаринов проводится не менее 5 дней, а затем пациента переводят на оральные антикоагулянты не менее 3 месяцев (если фактор риска устранен) и не менее 6 месяцев или пожизненно при сохраняющейся вероятности рецидивов тромбоэмболии легочной артерии.

С целью тромболизиса в течение 48 ч отначала заболевания, а при сохраняющихся симптомах - в скроки до 6-14 дней используют рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, тенектеплаза) или стрептокиназу (гемодинамические преимущества тромболизиса по сравнению с гепарином отмечаются лишь в несколько первых дней). По показаниям может проводиться хирургическая эмболэктомия или чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба, а также установка венозных фильтров.

При гипотонии, низком сердечном индексе и легочной гипертензии показаны допамин и (или) добутамин. Для расширения сосудов легких и повышения сократимости правого желудочка используют левосимедан, при бронхоспазме - эуфиллин. Атропин способствует также снижению давления в легочной артерии. Для профилактики и лечения инфаркт-пневмонии назначают антибиотики широкого спектра (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды).

Тромбоэмболия легочной артерии: лечение

Стабилизация состояния пациента

• До тех пор пока не будет исключен диагноз ТЭЛА, пациента с подозрением на данное заболевание следует лечить по принципам терапии ТЭЛА.
• Проверяют ЧСС, пульс, АД, ЧД каждые 15 мин на фоне постоянного мониторинга пульсоксиметрии и сердечной деятельности. Следует убедиться в наличии всего необходимого оборудования для проведения ИВЛ.
• Обеспечивают венозный доступ и начинают внутривенную инфузию (кристаплоидные или коллоидные растворы).
• Обеспечивают максимально возможную концентрацию ингалируемого через маску кислорода для устранения гипоксии. ИВЛ показана при появлении у пациента утомления дыхательных мышц (следует остерегаться появления коллапса при введении седативных препаратов перед интубацией трахеи).
• Назначают НМГ или НФГ всем пациентам с высоким и умеренным риском возникновения ТЭЛА еще до подтверждения диагноза. Метаанапиз многоцентровых исследований показал преимущества НМГ над НФГ в отношении летальности и частоты кровотечений. Относительно дозы гепарина следует обратиться к протоколу, принятому в конкретном лечебном учреждении.
• При нестабильности гемодинамики (гипотензия, признаки право-желудочковой недостаточности) или остановке сердца улучшения состояния достигают проведением тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена или стрептокиназой [в той же дозе, что и при лечении ОИМ с подъемом сегмента ST].

Обезболивание

• Могут быть эффективны НПВС.
• Наркотические анальгетики следует назначать с осторожностью. Вызываемая ими вазодилатация может потенцировать или усугублять гипотензию. Вводят медленно 1-2 мг диаморфина. При гипотензии эффективно внутривенно ведение коллоидных инфузионных растворов.
• Избегают внутримышечных инъекций (опасны при проведении антикоагулянтной и тромболитической терапии).

Антикоагулянтная терапия

• При подтверждении диагноза пациенту следует назначить варфарин. Его необходимо вводить одновременно с НМГ (НФГ) в течение нескольких дней, пока MHO не достигнет терапевтического уровня. В большинстве случаев целевое значение MHO составляет 2-3.
• Стандартная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет:

1. 4-6 нед при наличии временных факторов риска;
2. 3 мес при впервые возникшем идиопатическом случае;
3. не менее 6 мес в остальных случаях;
4. при повторных случаях или наличии предрасполагающих к тромбоэмболии факторов может потребоваться пожизненное применение антикоагулянтов.

Остановка сердца

• Массивная ТЭЛА может проявляться остановкой сердца на фоне электромеханической диссоциации. Следует исключить другие причины электромеханической диссоциации.
• Проведение непрямого массажа сердца может привести к расщеплению тромба и продвижению его в более дистальные ветви легочной артерии, что в некоторой степени способствует восстановлению сердечной деятельности.
• При высокой вероятности ТЭЛА и отсутствии абсолютных противопоказаний для тромболизиса назначают рекомбинантный тканевой активатор плазминогена [в той же дозе, что при ОИМ с подъемом сегмента ST, максимально 50 мг с последующим на значением гепарина].
• При восстановлении сердечного выброса решают вопрос о проведении ангиографии сосудов легких или катетеризации легочной артерии с целью механического разрушения тромба.

Гипотензия

• Остро возникшее повышение сосудистого сопротивления в легких приводит к дилатации правого желудочка и перегрузке его давлением, что затрудняет заполнение левого желудочка и ведет к нарушению его функции. Таким пациентам необходимо создать более высокое давление заполнения правых отделов сердца, однако их состояние может ухудшиться из-за перегрузки жидкостью.
• При гипотензии назначают коллоидные инфузионные растворы (500 мл гидроксиэтилкрахмапа).
• Если гипотензия сохраняется, то может потребоваться проведение инвазивного мониторинга и инотропной терапии. В таких случаях давление в яремной вене - плохой показатель давления заполнения правых отделов сердца. Среди инотропных препаратом наиболее предпочтителен эпинефрин.
• Для поддержания кровообращения до тромболизиса или хирургической эмболэктомии можно использовать бедренно-бедренное искусственное кровообращение.
• Ангиография сосудов легких у пациентов с гипотензией опасна, так как рентгеноконтрастное вещество может вызвать дилатацию сосудов большого круга кровообращения и коллапс.

Эмболэктомия

• При противопоказании тромболитической терапии, а также при шоке, требующем назначения инотропной терапии, возможна эмболэктомия при условии наличия достаточного для проведения данной манипуляции опыта.
• Эмболэктомию можно осуществить чрескожным доступом в специализированной операционной или во время хирургической операции на фоне искусственного кровообращения.
• Чрескожное вмешательство можно сочетать с периферическим или центральным тромболизисом.
• Следует как можно раньше обратиться за консультацией к специалисту. Эффективность терапии выше, если ее проведение начато до развития кардиогенного шока. Перед проведением торакотомии желательно получить радиологическое подтверждение протяженности и уровня тромбоэмболической окклюзии легочного сосуда.
• Летальность составляет 25-30%.

Кава-фильтр

• Устанавливается редко, так как мало влияет на улучшение показателей ранней и поздней летальности.
• Фильтры устанавливают чрескожным доступом, по возможности пациенты должны продолжить прием антикоагулянтов для предотвращения дальнейшего формирования тромба.
• Большинство фильтров устанавливают в инфраренальную часть нижней полой вены (фильтры типа «птичье гнездо»), но возможна установка и в супраренальную ее часть (фильтр Гринфилда).

Показания для установки кавафильтра включают:

1. неэффективность антикоагулянтной терапии, несмотря на использование адекватных доз препаратов;
2. профилактика у пациентов высокого риска: например, прогрессирующий тромбоз вен, тяжелая легочная гипертензия.

Тромбоэмболия легочной артерии относится к неотложным состояниям, угрожающим жизни человека. Суть патологии: полное или частичное блокирование поступления крови в легкие оторвавшимся кусочком тромба (эмболом). В результате появляется участок инфаркта в легочной ткани.

Кардиологи не относят заболевание к самостоятельным. Оно всегда является осложнением патологии в венозной системе, в сердце.

Современная медицина уделяет особое внимание проблеме предупреждения подобных осложнений после различных манипуляций с использованием катетеризации крупных вен и полостей сердца, оперативных вмешательств.

Данные статистики

У людей старшего возраста тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из основных причин смерти (занимает 1 – 2 место в разные годы). В общих причинах смертности ТЭЛА прочно удерживает третье место после острого инфаркта и инсульта.
Ежегодно выявляется один случай на 1000 населения. Для организации оказания медицинской помощи важно, что 1/10 часть умерших погибают в первый час после появления симптомов.

В МКБ-10 патология учтена с кодами I26.0 (с явлениями острой сердечной недостаточности), I26.9 (без клиники легочного сердца).

Причины и механизм развития

Причины образования тромба и последующего его передвижения по кровеносному руслу до ветвей легочной артерии связаны с 3 механизмами:

• повышение свертываемости крови при угнетении системы, препятствующей тромбообразованию, - возникает рефлекторно после кровопотери, при нарушении белково-жирового обмена, у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, при повышенном уровне эритроцитов, гемоглобина и фибриногена, сгущении крови во время рвоты, поноса, потери жидкости с потом;
• нарушенное кровообращение в результате декомпенсации пороков, хронических заболеваний сердца, аритмий, при варикозном расширении вен, механическом сдавлении вен увеличенной маткой при беременности, в случае близкого расположения опухоли, при травмах;
• изменение внутренней стенки артерий с повреждением эндотелия наступает при эндокардитах, инфекционных заболеваниях, операциях на сердце и сосудах, катетеризации полостей сердца и крупных вен, установке стентов.

Образование тромба в бедренной вене

Нарушение прохождения крови через сегменты и доли легкого приводит к прекращению газообмена, выраженному кислородному голоданию (гипоксии) всего организма. Рефлекторно происходит спазм других сосудов малого круга, что вызывает значительное повышение в нем давления и рост нагрузки на правый желудочек. Следствием является острая недостаточность («легочное сердце»).

Наиболее частые источники эмболов

Главным «поставщиком» для легочной тромбоэмболии являются вены нижних конечностей. Именно здесь создаются условия для образования тромбов в варикозно расширенных сосудах. Причины варикоза ног связаны с беременностью, наследственной предрасположенностью (низкий уровень синтеза коллагена).

Как из тромба образуется эмбол

Вторыми по вероятности образования тромбов являются правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

• Здесь формируются пристеночные тромбы при нарушениях ритма в синусовом узле, мерцательной аритмии.
• Отложение бактериальных разрастаний на створках митральных клапанов (бородавчатый эндокардит) способствует их покрытию тромбоцитами, фибрином и дальнейшему превращению в тромбы.
• Наличие врожденных пороков сердца в виде незаращения межпредсердной или межжелудочковой перегородок открывает дополнительный путь поступления тромботических масс, образовавшихся в области некротического участка при остром инфаркте, из левого желудочка в правый.
• Самостоятельный острый инфаркт правого желудочка встречается не так часто, как левого, но исключить его нельзя.

В венах малого таза тромбы образуются при беременности, оперативных вмешательствах на органах пищеварения, матке и придатках. Не являются исключением бережные лапароскопические операции.

Кто имеет наиболее высокий риск

Исходя из вероятных причин, можно выделить группу людей с наиболее высоким риском развития тромбэмболии легочной артерии:

• имеющие лишний вес, малую двигательную активность;
• применяющие большие дозы мочегонных препаратов;
• страдающие хроническими бактериальными заболеваниями (ревматизм, сепсис);
• лица со склонностью или наличием варикозного расширения вен на ногах, тромбофлебитом;
• имеющие опухоли;
• вынужденные прибегать к длительной катетеризации вен;
• люди со сложными заболеваниями крови, приводящими к склеиванию тромбоцитов.

Курильщики добавляют степень риска любой группе.

Симптомы

Клиника и тяжесть состояния пациента зависит от размера пораженного ствола. Закупорка крупной артерии приводит к внезапному исключению из процесса дыхания всего легкого и к летальному исходу. При легочной тромбоэмболии мелких сосудов возможно более благоприятное течение. Возникает небольшой участок инфаркта, который компенсируется усиленной работой соседних артерий.

Клиническая классификация выделяет 3 формы легочной тромбоэмболии:

• Массивная - тромб находится в одной из главных ветвей легочного русла, из системы кровоснабжения легких выведено 50% всех артерий. Клиническая картина выражена шоковым состоянием (бледность, липкий холодный пот, потеря сознания, низкое давление), опасность для жизни чрезвычайно велика.
• Субмассивная - поражены артерии среднего и мелкого калибра. Из кровообращения выведена треть легочных сосудов. Отличается выраженными симптомами острой правожелудочковой недостаточности (отек легких, кашель с кровохарканьем, одышка, тахикардия, отеки на ногах, животе).
• Немассивная - поражено менее 1/3 легочного кровообращения, характерна тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Симптоматика может совершенно отсутствовать или выражаться картиной инфарктной пневмонии (повышенная температура, локальные боли в грудной клетке, кашель), появляющейся на 2 – 3 сутки заболевания.

Инфаркт нижней доли левого легкого

Для клиницистов приведенная классификация остается более понятной.

Существуют классификации более детальные, в зависимости от показателей гемодинамики, степени гипоксии (насыщения крови кислородом).

В лечебных учреждениях тромбоэмболия легочных артерий подразделяется по вариантам течения болезни:

• Острая - начало внезапное, резкие боли в грудной клетке, падает артериальное давление, выраженная одышка, возможно шоковое состояние.
• Подострая - развивается правожелудочковая недостаточность, клинические симптомы инфарктной пневмонии.
• Хроническая (рецидивирующая) - повторяемость и ослабление симптомов, признаки инфарктной пневмонии, постепенное формирование сердечной недостаточности и хронического легочного сердца.

Диагностика

Статистика показывает, что у 70% больных, погибших от ТЭЛА, правильный диагноз не был поставлен вовремя.

В ходе диагностики доктора стараются исключить:

• острый инфаркт миокарда;
• пневмонию;
• пневмоторакс (разрыв легкого с выходом воздуха в плевральную полость и сдавлением пораженного легкого);
• отек легкого сердечного происхождения.

ЭКГ обнаруживает признаки повышенной нагрузки на правые отделы сердца.

УЗИ сердца и крупных сосудов помогает выявить патологию в кровоснабжении легочной ткани.

На рентгенограмме грудной клетки видна тень инфаркта легкого или инфарктной пневмонии. Можно определить место нахождения тромба:

• главный ствол артерии, крупные сосуды;
• уровень доли легкого;
• сегментарная закупорка мелких ветвей.

Допплерография, МРТ и ангиография сосудов проводятся в специализированных клиниках.

Лечение

Первая помощь при ТЭЛА заключается в обеспечении пациенту спокойного расслабленного положения лежа и описании симптомов при вызове «Скорой помощи».
Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии нуждается в медикаментах и оказывается бригадой «Скорой помощи» при одновременной транспортировке пациента в стационар.

Проводится обезболивание, противошоковая терапия. Симптоматические препараты вводятся внутривенно для стабилизации состояния больного: антиаритмические средства, Гепарин, сердечные гликозиды, мочегонные.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии нуждается в условиях палаты интенсивной терапии или реанимации. В любой момент может наступить клиническая смерть, поэтому работники должны быть готовы к реанимационным мероприятиям, переходу на искусственную вентиляцию легких.

В противошоковую терапию включают препараты группы Адреналина, Допамин.
Для снижения свертываемости назначается Гепарин внутривенно в дозировке, зависящей от веса пациента.

Для устранения тромба в первые часы заболевания вводят Стрептокиназу по схеме. При этом контролируют показатель свертываемости крови.

Схема установки и работы кава-фильтра

Удаление тромба хирургическим способом (тромбэктомию) проводят с помощью кава-фильтров, вводимых в крупные вены. Это сетчатые образования, предотвращающие попадание эмболов в выше расположенные венозные сосуды и сердце.

Прогноз

Прогноз для ТЭЛА без своевременного лечения крайне неблагоприятный. Летальный исход наблюдается у 32% пациентов. Успешное начало лечения снижает этот показатель до 8%.

К зоне инфаркта легочной ткани быстро направляются патогенные микроорганизмы. Это вызывает выраженное воспаление легких с вовлечение плевры. На фоне инфаркта легкого развивается острая сердечная недостаточность.

Тяжелым осложнением считается переход в хроническое течение с непременными рецидивами в течение первого года.

Профилактика

Проблемы профилактики при тромбоэмболии легочной артерии заключаются в предотвращении факторов риска: ожирения, варикоза вен на ногах, курения.

Для «сидячих» профессий, а также при длительном положении стоя необходимы перерывы с выполнением упражнений, улучшающих функции вен по прокачиванию крови.

Осторожность нужна женщинам, принимающим контрацептивы со стероидными гормонами, следует проверять свертываемость крови.

Проведение внутрисосудистых манипуляций с установкой катетера требует профилактического введения антикоагулянтов, пребывания пациента в стационаре с целью наблюдения, последующей диспансеризации.

Внезапно развившаяся одышка, головокружение, бледность кожи, боли в груди - симптомы сами по себе настораживающие. Что это может быть - атака стенокардии, гипертонический криз, приступ остеохондроза?

Возможно. Но среди предполагаемых диагнозов должен быть еще один, грозный и требующий экстренной медицинской помощи, - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Что такое ТЭЛА и почему она развивается

ТЭЛА - закупорка просвета легочной артерии . Эмболия может представлять собой и сравнительно редко встречающееся состояние, обусловленное попаданием в артерию воздуха (воздушная эмболия), инородных тел, жировых и опухолевых клеток или околоплодной жидкости во время патологических родов.

Чаще всего виновниками закупорки легочной артерии становятся оторвавшиеся тромбы - один или сразу несколько. Их величина и количество определяют тяжесть симптоматики и исход патологии: в одних случаях человек может даже не обратить внимания на свое состояние в силу отсутствия или слабой выраженности симптомов, в других - оказаться в реанимации или даже внезапно умереть.

К зонам риска по вероятности образования тромбов относятся:

• Глубокие сосуды нижних конечностей;
• Вены таза и живота;
• Сосуды правого отдела сердца;
• Вены рук.

Для того чтобы в сосуде появился тромб, необходимы несколько условий: сгущение крови и ее застой в сочетании с повреждением стенки вены или артерии (триада Вирхова).

В свою очередь, вышеперечисленные условия не возникают на пустом месте: они являются следствием глубоких нарушений в системе циркуляции крови, ее свертываемости, а также в функциональном состоянии сосудов.

В чем причины?

Многообразие факторов, способных вызвать тромбообразование, заставляет специалистов до сих пор вести дискуссии относительно пускового механизма развития ТЭЛА, хотя основными причинами закупорки вен легочной артерии принято считать следующие:

• Врожденные и ревматические пороки сердца;
• Урологические заболевания;
• Онкопатологии в любых органах;
• Тромбофлебиты и тромбозы сосудов ног.

Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего развивается как осложнение уже имеющихся сосудистых или онкологических заболеваний, однако может возникать и у вполне здоровых людей - например, у тех, кто вынужден проводить много времени в авиаперелетах.

При в целом здоровых сосудах длительное нахождение в кресле самолета вызывает нарушение кровообращения в сосудах ног и малого таза - застой и сгущение крови. Хотя и очень редко, тромб может образоваться и начать свое фатальное «путешествие» даже у тех, кто не страдает варикозной болезнью, не испытывает проблем с артериальным давлением или с сердцем.

Существует еще одна категория людей с высоким риском развития тромбоэмболии: больные после перенесенных травм (чаще всего - перелома шейки бедра), инсультов и инфарктов - то есть, те, кому приходится соблюдать строгий постельный режим. Плохой уход усугубляет ситуацию: у обездвиженных больных кровоток замедляется, что в итоге создает предпосылки для формирования тромбов в сосудах.

Встречается патология и в акушерской практике. Тромбоэмболия легочной артерии в качестве тяжелого осложнения родов наиболее вероятна у женщин, имеющих анамнезе:

• Варикозную болезнь ног;
• Поражение вен малого таза;
• Ожирение;
• Более четырех предыдущих родов;
• Преэклампсию.

Увеличивают риск развития ТЭЛА кесарево сечение по экстренным показаниям, роды до 36 недель, сепсис, развившийся вследствие гнойных поражений тканей, долгое обездвиживание, показанное при травмах, а также авиаперелеты длительностью свыше шести часов прямо перед родами.

Дегидратация (обезвоживание) организма, часто начинающаяся при безудержной рвоте или бесконтрольном увлечении слабительными для борьбы со столь часто встречающимися у беременных запорами, приводит к сгущению крови, что может послужить причиной формирования тромбов в сосудах.

Хотя и чрезвычайно редко, но тромбоэмболия легочной артерии диагностируется даже у новорожденных: причины этого явления могут быть объяснены глубокой недоношенностью плода, наличием врожденных сосудистых и сердечных патологий.

Итак, ТЭЛА может развиться практически в любом возрасте - были бы к этому предпосылки.

Классификация ТЭЛА

Как уже говорилось выше, закупоривать легочную артерию или ее ветви могут тромбы разного размера, различным может быть и их количество. Наибольшую опасность являют собой кровяные сгустки, прикрепленные к стенке сосуда только с одной стороны.

Отрывается тромб при кашле, резких движениях, натуживании. Оторвавшийся сгусток проходит полую вену, правое предсердие, минует правый желудочек сердца и попадает в легочную артерию.

Там он может остаться целым или разбиться о стенки сосуда: в этом случае наступает тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, поскольку размера кусочков сгустка оказывается вполне достаточно для тромбирования сосудов мелкого диаметра.

Если тромбов много, закупорка ими просвета артерии приводит к повышению давления в сосудах легких, а также развитию сердечной недостаточности за счет увеличения нагрузки на правый желудочек - это явление известно как острое легочное сердце, один из несомненных признаков массивной ТЭЛА.

Тяжесть тромбоэмболии и состояния больного зависит от обширности поражения сосудов.

Различают следующие степени патологии:

• Массивную;
• Субмассивную;
• Малую.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии означает, что поражено более половины сосудов. Под субмассивной ТЭЛА понимается тромбоз от трети до половины крупных и мелких сосудов. Малая тромбоэмболия - состояние, при котором поражается менее трети легочных сосудов.

Клиническая картина

Проявления легочной тромбоэмболии могут иметь разную степень интенсивности: в одних случаях она проходит практически незаметно, в других - имеет бурное начало и катастрофический финал уже спустя несколько минут.

К основным симптомам, заставляющим врача заподозрить начало ТЭЛА, относят:

• Одышку;
• (значительное ускорение сердечного ритма);
• Боли в груди;
• Появление крови в мокроте при кашле;
• Повышение температуры;
• Влажные хрипы;
• Синюшность губ (цианоз);
• Сильный кашель;
• Шум трения плевры;
• Резкое и быстрое падение АД (коллапс).

Симптомы патологии определенным образом сочетаются между собой, образуя целые симптомокомплексы (синдромы), которые могут проявляться при различных степенях тромбоэмболии.

Так, для малой и субмассивной тромбоэмболии сосудов легких характерен легочно-плевральный синдром: у больных развивается одышка, появляются боли в нижних отделах груди, кашель с мокротой или без.

Массивная эмболия протекает с выраженным кардиальным синдромом: болями в груди по типу стенокардии, резким и быстрым падением давления, за которым наступает коллапс. На шее больного можно увидеть вздувшиеся вены.

Прибывшие по вызову медики отмечают у таких больных усиленный сердечный толчок, положительный венный пульс, акцент второго тона на легочной артерии, повышение давления крови в правом предсердии (ЦВД).

Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей часто сопровождается и церебральным синдромом - потерей сознания, параличом, судорогами.

Все перечисленные синдромы могут по-разному сочетаться между собой.

Как вовремя увидеть проблему?

Многообразие симптомов и их комбинаций, а также сходство их с проявлениями других сосудистых и сердечных патологий существенно затрудняют диагностику, что во многих случаях приводит к фатальному исходу.

С чем принято дифференцировать тромбоэмболию? Необходимо исключить заболевания, имеющие похожие симптомы: инфаркт миокарда и пневмонию.

Диагностика при подозрении на тромбоэмболию сосудов легких должна быть быстрой и точной, чтобы вовремя принять меры и минимизировать тяжелые последствия ТЭЛА.

Для этого используются аппаратные методы, включающие в себя:

• Компьютерную томографию;
• Перфузионную сцинтиграфию;
• Селективную ангиографию.

ЭКГ и рентгенография обладают меньшим потенциалом в диагностике тромбоэмболии легочных сосудов, поэтому данные, получаемые в ходе таких видов исследования, используются ограниченно.

Компьютерная томография (КТ) позволяет достоверно диагностировать не только ТЭЛА, но и - одно из самых тяжелых последствий тромбоза сосудов этого органа.

Магниторезонансная томография (МРТ) - также вполне надежный способ исследования, который можно применять даже для постановки диагноза ТЭЛА беременным ввиду отсутствия излучения.

Перфузионная сцинтиграфия - неинвазивный и сравнительно дешевый метод диагностики, дающий возможность с точностью более 90 процентов определять вероятность наступления эмболии.

Селективная ангиография выявляет безусловные признаки развития ТЭЛА. С ее помощью осуществляется не только подтверждение клинического диагноза, но и выявление места тромбоза, а также мониторинг движения крови в малом круге кровообращения.

Во время процедуры ангиографии тромб можно бужировать с помощью катетера, а затем уже начать терапию: такой прием позволяет в дальнейшем получить достоверные критерии, по которым оценивается эффективность проведенного лечения.

Качественная диагностика состояния больных с признаками тромбоэмболии легочных сосудов невозможна без выведения ангиографического индекса тяжести. Этот показатель исчисляется в баллах, указывая на степень поражения сосудов при эмболии. Оценивается также уровень недостаточности кровоснабжения, который в медицине называют перфузионным дефицитом:

• Индекс в 16 баллов и ниже, перфузионный дефицит в 29 и менее процентов соответствует легкой степени тромбоэмболии;
• Индекс в 17-21 балл и перфузионный дефицит в 30-44 процента говорит о средней степени нарушения кровоснабжения легких;
• Индекс в 22-26 баллов и дефицит перфузии в 45-59 процентов - показатели тяжелой степени поражения сосудов легких;
• Крайне тяжелая степень патологии оценивается в 27 и более баллов ангиографического индекса тяжести и свыше 60 процентов перфузионного дефицита.

Тромбоэмболия легочной артерии сложна в диагностике не только из-за многообразия присущих ей симптомов и их обманчивости. Проблема состоит еще и в том, что обследование должно быть проведено максимально быстро, поскольку состояние больного может ухудшиться прямо на глазах из-за повторного тромбирования сосудов легких при малейшей нагрузке.

По этой причине диагностика при подозрении на тромбоэмболию часто сочетается с терапевтическими мероприятиями: перед обследованием больным вводят внутривенно дозу гепарина в 10-15 тыс. ЕД, а далее осуществляется консервативная или оперативная терапия.

Как лечить?

Методы лечения, в отличие от способов диагностики ТЭЛА, не особенно разнообразны и состоят из экстренных мер, направленных на спасение жизни больных и восстановление проходимости сосудов.

Для этого используются как оперативные, так и консервативные методики лечения.

Оперативное лечение

Тромбоэмболия легочной артерии - заболевание, успех терапии которой прямо зависит от массивности закупорки сосудов и общей тяжести состояния больных.

Ранее применявшиеся методы удаления эмболов из пораженных сосудов (например, операция Тренделенбурга) сейчас используются с осторожностью из-за высокой смертности больных.

Специалисты отдают предпочтение катетерной внутрисосудистой эмболэктомии, позволяющей удалить тромб через камеры сердца и сосуды. Такая операция считается более щадящей.

Консервативное лечение

Консервативную терапию применяют с целью разжижения (лизиса) тромбов в пораженных сосудах и восстановления кровотока в них.

Для этого используются препараты-фибринолитики, антикоагулянты прямого и непрямого действия. Фибринолитики способствуют разжижению тромбов, а антикоагулянты препятствуют сгущению крови и повторному тромбозу легочных сосудов.

Комбинированная терапия при ТЭЛА также направлена на нормализацию сердечной деятельности, снятие спазмов, коррекцию обмена веществ. В ходе лечения применяются противошоковые, противовоспалительные, отхаркивающие препараты, анальгетики.

Все лекарства вводятся через носовой катетер, внутривенно капельно. Некоторые препараты больные могут получать через катетер, введенный в легочную артерию.

Малая и субмассивная степени ТЭЛА имеют хороший прогноз, если диагностика и лечение были проведены своевременно и в полном объеме. Массивная тромбоэмболия заканчивается быстрой гибелью больных, если им вовремя не ввести фибринолитик или не оказать хирургическую помощь.

Ведь речь идет об образовавшихся сгустках крови. Среди всех патологий ТЭЛА выделяется угрожающей статистикой. Тромбы в легких способны в любую минуту закупорить артерию. К сожалению, достаточно часто это приводит к летальному исходу. Практически треть всех внезапных смертей пациентов наступает в результате закупорки легочной артерии кровяным сгустком.

Характеристика заболевания

ТЭЛА не является самостоятельной патологией. Как свидетельствует название, это последствие тромбоза.

Сгусток крови, отрываясь от своего места образования, несется по системе с током крови. Зачастую тромбы возникают в сосудах нижних конечностей. Иногда локализуется в правом отделе сердца. Тромб проходит сквозь правое предсердие, желудочек и поступает в малый круг кровообращения. Он движется по единственной в организме парной артерии с венозной кровью - легочной.

Путешествующий тромб называется эмбол. Он несется к легким. Это крайне опасный процесс. Тромб в легких может внезапно перекрыть просвет ветвей артерии. Данные сосуды многочисленны по количеству. Однако их диаметр уменьшается. Попадая в сосуд, через который сгусток крови пройти не может, он блокирует кровообращение. Именно это нередко приводит к летальному исходу.

Если у пациента в легких, последствия зависят от того, какой сосуд оказался закупоренным. Эмбол нарушает нормальное кровоснабжение тканей и возможность газообмена на уровне мелких ветвей или крупных артерий. У пациента возникает гипоксия.

Тяжесть заболевания

Тромбы в легких возникают в результате осложнения соматических болезней, после родовых и операционных состояний. Смертность от данной патологии очень высока. Она занимает 3 место среди причин гибели людей, уступая лишь сердечно-сосудистым недугам и онкологии.

Сегодня ТЭЛА развивается в основном на фоне следующих факторов:

• тяжелая патология;
• сложное хирургическое вмешательство;
• полученная травма.

Болезнь характеризуется тяжелым течением, множеством разнородных симптомов, затрудненной диагностикой, высоким риском смертности. Статистика свидетельствует, на основании посмертного вскрытия, что тромбы в легких своевременно не были диагностированы практически у 50-80% населения, скончавшихся по причине ТЭЛА.

Данное заболевание протекает очень стремительно. Именно поэтому важно быстро и правильно диагностировать патологию. А также провести адекватное лечение, способное спасти человеческую жизнь.

Если своевременно был обнаружен тромб в легких, процент выживания значительно увеличивается. Смертность среди пациентов, получивших необходимое лечение, составляет около 10%. Без диагностики и адекватной терапии она достигает 40-50%.

Причины заболевания

Тромб в легких, фото которого располагается в данной статье, появляется в результате:

• нижних конечностей;
• образования сгустка крови в любой области венозной системы.

Значительно реже данная патология может локализоваться в венах брюшины или верхних конечностей.

Факторами риска, предполагающими к развитию у пациента ТЭЛА, являются 3 провоцирующих состояния. Они именуются «триада Вирхова». Это следующие факторы:

1. Сниженная скорость циркуляции крови в системе вен. Застойные явления в сосудах. Замедленный кровоток.
2. Увеличенная склонность к тромбообразованию. Гиперсвертываемость крови.
3. Травмы или повреждения венозной стенки.

Таким образом, существуют определенные ситуации, которые провоцируют возникновение вышеназванных факторов, в результате которых обнаруживается тромб в легких. Причины могут быть сокрыты в следующих обстоятельствах.

К замедлению венозного кровотока способны привести:

• длительные поездки, путешествия, в результате которых человеку приходится долгое время сидеть в самолете, автомобиле, поезде;
• госпитализация, при которой необходим постельный режим на длительный срок.

К гиперсвертываемости крови могут привести:

• курение;
• употребление противозачаточных препаратов, эстрогена;
• генетическая предрасположенность;
• онкология;
• полицитемия - большое количество эритроцитов в крови;
• хирургическое вмешательство;
• беременность.

К травмам венозных стенок приводят:

• тромбоз глубоких вен;
• бытовые травмы ног;
• хирургические вмешательства на нижних конечностях.

Факторы риска

Медики выделяют следующие предрасполагающие факторы, при которых максимально часто обнаруживается тромб в легких. Последствия патологии крайне опасны. Поэтому необходимо внимательно отнестись к здоровью тем людям, у которых наблюдаются нижеприведенные факторы:

• снижена физическая активность;
• возраст более 50 лет;
• онкологические патологии;
• хирургические вмешательства;
• сердечная недостаточность, инфаркт;
• травматические повреждения;
• варикоз;
• применение гормональных контрацептивов;
• осложнения родов;
• эритремия;
• избыточный вес;
• генетические патологии;
• системная красная волчанка.

Иногда могут диагностироваться тромбы в легких у женщин после родов, особенно тяжелых. Как правило, такому состоянию предшествует образование сгустка в бедре или икре. Он дает о себе знать болью, повышенной температурой, покраснением или даже опухолью. О такой патологии следует немедленно сообщить доктору, дабы не усугублять патологический процесс.

Характерная симптоматика

Чтобы своевременно диагностировать тромб в легких, симптомы патологии следует четко представлять. Крайне осторожным следует быть при возможном развитии данной болезни. К сожалению, клиническая картина ТЭЛА достаточно разнообразна. Она определяется тяжестью патологии, скоростью развития изменения в легких и признаками основной болезни, спровоцировавшей данное осложнение.

Если присутствует тромб в легких, симптомы (обязательные) у пациента следующие:

1. Одышка, внезапно возникшая по непонятным причинам.
2. Наблюдается увеличение сердечных сокращений (за одну минуту более 100 ударов).
3. Бледность кожных покровов с характерным серым оттенком.
4. Болевой синдром, возникающий в разных отделах грудины.
5. Нарушенная перистальтика кишечника.
6. Резкое кровенаполнение шейных вен и наблюдается их выбухание, заметна пульсация аорты.
7. Раздражается брюшина - стенка достаточно напряжена, возникает боль во время ощупывания живота.
8. Шумы в сердце.
9. Сильно снижается давление.

У пациентов, у которых обнаруживается тромб в легких, вышеназванные признаки присутствуют обязательно. Однако ни один из данных симптомов не относится к специфическим.

Кроме обязательных признаков, могут развиться следующие состояния:

• лихорадка;
• кровохарканье;
• обморок;
• боль в грудине;
• рвота;
• судорожная активность;
• жидкость в грудине;
• коматозное состояние.

Протекание заболевания

Поскольку патология относится к очень опасным болезням, не исключающим летальный исход, следует рассмотреть более подробно возникающую симптоматику.

Изначально развивается у пациента отдышка. Ее возникновению не предшествуют какие-либо признаки. Причины проявления тревожной симптоматики полностью отсутствуют. Одышка появляется на выдохе. Ее характеризует тихое звучание, сопровождаемое шелестящим оттенком. При этом она присутствует постоянно.

Кроме нее, ТЭЛА сопровождает увеличенная частота сокращений сердца. Прослушивается от 100 ударов и выше за одну минуту.

Следующим важным признаком является резкое снижение артериального давления. Степень уменьшения данного показателя обратно пропорциональна тяжести заболевания. Чем ниже падает давление, тем серьезнее патологические изменения, спровоцированные ТЭЛА.

Болевые ощущения зависят от степени тяжести болезни, объема поврежденных сосудов и уровня нарушений, произошедших в организме:

1. Боль за грудиной, обладающая острым, разрывным характером. Данный дискомфорт характеризует закупорку ствола артерии. Боль возникает в результате сдавливания нервных окончаний стенки сосуда.
2. Стенокардический дискомфорт. Боль носит сдавливающий характер. Локализуется в области сердца. Нередко отдает в лопатку, руку.
3. Болевой дискомфорт во всей грудине. Такая патология может характеризовать осложнение - инфаркт легкого. Дискомфорт значительно усиливается при любом движении - глубоком дыхании, кашле, чихании.
4. Боль под ребрами справа. Значительно реже дискомфорт может возникать в районе печени, если у пациента имеются тромбы в легких.

В сосудах наблюдается недостаточное кровообращение. Это способно спровоцировать у больного:

• мучительную икоту;
• напряжение в стенке живота;
• парез кишечника;
• выбухание крупных вен на шее, ногах.

Поверхность кожи приобретает бледный оттенок. Нередко развивается пепельный либо серый отлив. Впоследствии возможно присоединение посинения губ. Последний признак говорит о массивной тромбоэмболии.

Иногда у пациента слышится характерный шум в сердце, выявляется аритмия. В случае развития инфаркта легкого, возможно кровохарканье, сочетающееся с резкой болью в груди и достаточно высокой температурой. Гипертермия может наблюдаться несколько суток, а иногда и полторы недели.

У пациентов, у которых тромб попал в легкое, могут наблюдаться нарушения кровообращения мозга. У таких больных нередко присутствуют:

• обмороки;
• судороги;
• головокружения;
• коматозное состояние;
• икота.

Иногда к описанной симптоматике могут присоединиться признаки почечной недостаточности, в острой форме.

Осложнения ТЭЛА

Крайне опасна такая патология, при которой локализуется тромб в легких. Последствия для организма могут быть самые разнообразные. Именно возникшее осложнение определяет ход протекания болезни, качество и продолжительность жизни пациента.

Основными последствиями ТЭЛА являются:

1. Хронически повышенное давление в легочных сосудах.
2. Инфаркт легкого.
3. Парадоксальная эмболия в сосудах большого круга.

Однако не все так печально, если своевременно диагностированы тромбы в легких. Прогноз, как выше отмечалось, благоприятен, если больной получит адекватное лечение. В этом случае высок шанс свести к минимуму риск возникновения неприятных последствий.

Ниже приведены основные патологии, которые диагностируют врачи в результате осложнения ТЭЛА:

• плеврит;
• инфаркт легкого;
• пневмония;
• эмпиема;
• абсцесс легкого;
• почечная недостаточность;
• пневмоторакс.

Рецидивирующая ТЭЛА

Данная патология способна повторяться у пациентов несколько раз на протяжении жизни. В этом случае речь идет о рецидивирующей форме тромбоэмболии. Около 10-30% пациентов, перенесших однажды такое заболевание, подвержены повторным эпизодам ТЭЛА. У одного больного может наблюдаться различное количество приступов. В среднем их число варьируется от 2 до 20. Множество перенесенных эпизодов патологии представляет собой закупорку мелких ветвей. В последствии эта патология приводит к эмболизации крупных артерий. Формируется массивная ТЭЛА.

Причинами развития рецидивирующей формы могут стать:

• хронические патологии дыхательной, сердечно-сосудистой систем;
• онкологические заболевания;
• хирургические вмешательства в области живота.

Данная форма не обладает четкими клиническими признаками. Ее характеризует стертое течение. Правильно диагностировать такое состояние очень сложно. Зачастую, невыраженную симптоматику принимают за признаки других болезней.

Рецидивирующая ТЭЛА может проявляться следующими состояниями:

• постоянные пневмонии, возникшие по непонятной причине;
• обморочные состояния;
• плевриты, протекающие на протяжении нескольких суток;
• приступы удушья;
• сердечно-сосудистый коллапс;
• затрудненное дыхание;
• увеличенная частота сокращений сердца;
• повышенная температура, не устраняющаяся антибактериальными медикаментами;
• сердечная недостаточность, при отсутствии хронической патологии легких или сердца.

Данное заболевание может привести к следующим осложнениям:

• эмфизема легких;
• пневмосклероз - легочная ткань замещается соединительной;
• сердечная недостаточность;
• гипертензия легких.

Рецидивирующая ТЭЛА опасна тем, что любой последующий эпизод может повлечь за собой летальный исход.

Диагностика болезни

Описанная выше симптоматика, как уже упоминалось, специфической не является. Поэтому на основании данных признаков поставить диагноз невозможно. Однако при ТЭЛА обязательно присутствуют 4 характерных симптома:

• одышка;
• тахикардия - увеличение сокращений сердца;
• боль в груди;
• учащенное дыхание.

Если у пациента отсутствуют эти четыре признака, то тромбоэмболии у него нет.

Но не все так легко. Диагностика патологии крайне затруднительна. Чтобы заподозрить ТЭЛА, следует проанализировать возможность развития болезни. Поэтому изначально доктор обращает внимание на возможные факторы риска: наличие инфаркта, тромбоза, операции. Это позволяет определить причину заболевания, область, из которой тромб попал в легкое.

Обязательными обследованиями для выявления или же исключения ТЭЛА являются следующие исследования:

1. ЭКГ. Очень информативный способ диагностики. Электрокардиограмма дает представление о степени тяжести патологии. Если сочетать полученную информацию с историей болезни, ТЭЛА диагностируется с высокой точностью.
2. Рентген. Данное исследование для постановки диагноза ТЭЛА является малоинформативным. Однако именно оно позволяет отличить болезнь от многих других патологий, обладающих сходной симптоматикой. К примеру, от плеврита, пневмоторакса, аневризмы аорты, перикардита.
3. Эхокардиография. Исследование позволяет выявить точную локализацию тромба, форму, его размеры, объем.
4. Такой метод предоставляет врачу «картину» легочных сосудов. На ней четко обозначены зоны нарушенного кровообращения. Но обнаружить место, где локализуются тромбы в легких, невозможно. Исследование обладает высокой диагностической ценностью только при патологии крупных сосудов. Выявить проблемы в мелких ветвях при помощи данного метода невозможно.
5. УЗИ вен ног.

В случае необходимости больному могут назначаться дополнительные методы исследования.

Срочная помощь

Следует запомнить, если оторвался тромб в легких, симптоматика у пациента может развиться молниеносно. И так же быстро привести к смерти. Поэтому, при наличии признаков ТЭЛА следует обеспечить пациенту полный покой и немедленно вызвать кардиологическую «Скорую помощь». Больного госпитализируют в реанимационное отделение.

Неотложная помощь основана на следующих мероприятиях:

1. Экстренной и вводе лекарства «Реополиглюкин» либо глюкозо-новокаиновой смеси.
2. Осуществляется внутривенный ввод препаратов: «Гепарин», «Дальтепарин», «Эноксапарин».
3. Болевой эффект устраняется наркотическими анальгетиками, такими как «Промедол», «Фентанил», «Морин», «Лексир», «Дроперидол».
4. Оксигенотерапия.
5. Пациенту вводят тромболитики: средства «Стрептокиназа», «Урокиназа».
6. В случаи аритмии подключают следующие препараты: «Сульфат магния», «Дигоксин», «АТФ», «Рамиприл», «Панангин».
7. При наличии у пациента шоковой реакции ему вводят «Преднизолон» либо «Гидрокортизон», а также спазмолитики: «Но-шпу», «Эуфиллин», «Папаверин».

Способы борьбы с ТЭЛА

Реанимационные мероприятия позволяют восстановить не допустить развития у пациента сепсиса, а также защитить от формирования легочной гипертонии.

Однако после оказания первой помощи больной нуждается в продолжение лечения. Борьба с патологией направлена на предотвращение рецидивов заболевания, полное рассасывание сгустка крови.

На сегодняшний день существует два способа устранить тромбы в легких. Методы лечения патологии следующие:

• тромболитическая терапия;
• хирургическое вмешательство.

Тромболитическая терапия

Медикаментозное лечение основано на таких лекарствах, как:

• «Гепарин»;
• «Стрептокиназа»;
• «Фраксипарин»;
• тканевой активатор плазминогена;
• «Урокиназа».

Такие препараты позволяют растворять тромбы и препятствуют образованию новых сгустков.

Лекарство «Гепарин» вводят пациенту внутривенно на протяжении 7-10 дней. При этом тщательно контролируют показатели свертываемости крови. За 3-7 дней до окончания лечения больному назначают один из следующих препаратов в таблетированной форме:

• «Варфарин»;
• «Тромбостоп»;
• «Кардиомагнил»;
• «Тромбо АСС».

Контроль за свертываемостью крови продолжается. Прием назначенных таблеток длится (после перенесенного ТЭЛА) около 1 года.

Лекарства «Урокиназа», «Стрептокиназа» вводят на протяжении суток внутривенно. Такую манипуляцию повторяют 1раз в месяц. Внутривенно применяется и тканевой активатор плазминогена. Разовая доза должна вводиться на протяжении нескольких часов.

Тромболитическая терапия не проводится после хирургических вмешательств. Также она запрещена в случае патологий, которые могут осложниться кровотечениями. К примеру, язвенной болезни. Поскольку тромболитические лекарства способны повышать риск возникновения кровотечений.

Хирургическое лечение

Такой вопрос поднимается только при поражении большой области. В этом случае необходимо оперативно удалить локализующийся тромб в легких. Лечение рекомендуется следующее. Специальной техникой из сосуда удаляется тромб. Такая операция позволяет полностью устранить препятствие на пути кровотока.

Сложное оперативное вмешательство осуществляется, если закупорены крупные ветви либо ствол артерии. В этом случае необходимо восстанавливать кровоток почти на всей площади легкого.

Профилактика ТЭЛА

Заболевание тромбоэмболия обладает тенденцией к рецидивирующему течению. Поэтому важно не забывать о специальных профилактических мероприятиях, которые способны защитить от повторного развития тяжелой и грозной патологии.

Такие меры крайне важно проводить у людей, обладающих высоким риском развития данной патологии. В эту категорию относятся лица:

• старше 40-ка лет;
• перенесшие инсульт либо инфаркт;
• обладающие избыточным весом;
• анамнез которых содержит эпизод тромбоза глубоких вен либо ТЭЛА;
• перенесшие операции на грудной клетке, ногах, органах малого таза, живота.

Профилактика включает в себя крайне важные мероприятия:

1. УЗИ вен ног.
2. Регулярный ввод под кожу препаратов «Гепарин», «Фраксипарин» или инъекция в вену лекарства «Реополиглюкин».
3. Накладывание тугих повязок на ноги.
4. Сдавливание специальными манжетами вен голени.
5. Перевязывание ножных крупных вен.
6. Имплантация кава-фильтров.

Последний метод является прекрасной профилактикой развития тромбоэмболии. Сегодня разработаны разнообразные кава-фильтры:

• «Мобин-Уддина»;
• «тюльпан Гюнтера»;
• «Гринфильда»;
• «Песочные часы».

При этом помните, что такой механизм крайне сложно установить. Неправильно введенный кава-фильтр не только не станет надежной профилактикой, но и способен повлечь увеличение риска образования тромбоза с последующим развитием ТЭЛА. Поэтому данная операция должна производиться только в прекрасно оборудованном медицинском центре, исключительно квалифицированным специалистом.