Холтеровское мониторирование в оценке работы электрокардиостимуляторов. Экг при кардиостимуляторе описание Экг при электрокардиостимуляции

Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — A trium — предсердие, V — V entricle — желудочек, D — D ual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — I nhibition — блокирование, T — T riggering — запуск, D — D ual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида, гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше. Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.

Страница 4 из 28

Глава II
ТИПЫ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
И РЕЖИМЫ СТИМУЛЯЦИИ
Для обозначения режима стимуляции и типов электрокардиостимуляторов (ЭКС) используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission for Heart Disease Resources). Код называется ICHD. Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца ; вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (V - ventricle, А - atrium, D - dual, 0 - управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры); третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (табл. 2).
С развитием более сложных систем стимуляции, введения программирования, использования ЭКС для лечения тахикардий трехбуквенный код был расширен до пятибуквенного; четвертая буква обозначает характер программирования (Р - простое программирование частоты и/или выходных параметров, М - множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д., О - отсутствие программируемости); пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию [В - Burst stimuli

(нанесение «пачки импульсов»), N - normal rate competition (конкурентная стимуляция), S - single or doubletimed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), Е - externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется снаружи) .
Таблица 2. Типы кардиостимуляторов согласно буквенному коду

Стимулируемая камера сердца	Камера сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал	Способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал	Вид стимуляции,
			Стимуляция с фиксированной частотой, асинхронная стимуляция
			Последовательная атриовентрикулярная стимуляция с фиксированной частотой
			Стимуляция предсердий, запрещаемая волной Р
			Стимуляция желудочков, запрещаемая волной R
			Стимуляция желудочков, R-повторяющая
			Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р
			Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и запрещаемая волной я
			Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волной R
			Последовательная атриовентрикулярная стимуляция, запрещаемая волной Р и R

Сокращения при обозначении камер сердца: V - желудочек, А - предсердие, D - желудочек и предсердие.
Способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: 0 - сигнал от сердца не воспринимается аппаратом, I - стимуляция запрещается сигналом от сердца, Т -стимуляция происходит синхронно с сигналом от сердца (триггерный режим), D - сочетание запрещаемого и триггерного режимов.

Рис. 17. Функционирование ЭКС в фиксированном режиме (схема). Звездочкой обозначена стимуляция желудочков. Здесь и ниже схемы взяты из «Overheads», 1985. Siemens-Elema.
Трехбуквенный код, однако, остается наиболее распространенным и общепризнанным, поэтому в дальнейшем мы будем им пользоваться.
В настоящее время известны следующие типы ЭКС и режимы стимуляции: А00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.
Рассмотрим основные принципы работы каждого из указанных ЭКС.
Стимулятор типа V00 (асинхронный) осуществляет стимуляцию желудочков в фиксированном режиме, т. е. независимо от спонтанного ритма больного (рис. 17).


Рис. 18. Стимуляция желудочка в фиксированном режиме. Межимпульсный интервал составляет 900 мс, что соответствует стимуляции с частотой 66 имп/мин.

Рис. 19. Конкуренция ритмов при стимуляции в асинхронном режиме.
а - навязанные комплексы (1, 2, 8, 9) чередуются с синусовыми (4, 5, б, 7). Стимулы 4, 5, б не вызвали деполяризации желудочков, поскольку попали в абсолютный рефрактерный период; б - асинхронная стимуляция при мерцании предсердий. Навязанные комплексы (8, 10) чередуются со спонтанными (2-7, 9, 11, 13-16) и псевдосливными комплексами (1, 12).
Этот режим стимуляции впервые применил у человека в 1952 г. Р. М. Zoll; можно считать, что именно с этого времени началась эра кардиостимуляции.
Для функционирования такого ЭКС необходим только один электрод в желудочек. Посредством этого электрода осуществляется стимулирующая функция ЭКС. ЭКС генерирует импульсы с установленной фиксированной частотой, независимо от частоты спонтанного ритма сердца. Время между стимулами называется межимпульсным интервалом, а также автоматическим интервалом или интервалом стимуляции, выражается в милли-
секундах (мс) и обратно частоте стимуляции (рис. 18). Если на фоне такой стимуляции восстанавливается атриовентрикулярная проводимость, то появляется конкуренция собственного и аппаратного ритмов (рис. 19, а, б). Поскольку импульсы ЭКС генерируются с постоянным интервалом, то они могут попасть в любую фазу деполяризации спонтанного желудочкового комплекса. Если импульс попадет вне рефрактерного периода спонтанного комплекса ORS, то он в свою очередь также вызовет ответ, т. е. возникнет искусственно вызванное, навязанное сокращение; если импульс попадет в период рефрактерности, то он останется холостым. Конкуренция может быть не только при наличии спонтанного ритма (синусового или мерцательной аритмии), но и при возникновении экстрасистолии, а также при сочетании того и другого (рис. 20, а, б), Конкуренция искусственно вызванного и спонтанного ритмов создает условия для желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков, при попадании стимулирующего импульса в уязвимый период сердечного цикла. Аритмии, связанные с кардиостимуляцией, рассматриваются в главе.
Асинхронные ЭКС могут использоваться с относительной безопасностью у больных с длительной атриовентрикулярной (АВ) блокадой, когда восстановление проводимости через АВ узел маловероятно . Тем не менее даже в такой ситуации восстановление АВ проводимости возможно и через длительное время. С. С. Соколов и соавт. (1985) показали, что в сроки до 1,5 лет восстановление синусового ритма наблюдается у 21% больных со стойкой АВ блокадой III степени. Мы наблюдали больных с восстановлением синусового ритма через 4-8 лет после первичной имплантации ЭКС.
ЭКС типа V00 еще широко применяются в СССР, но за рубежом их использование ограничивается только борьбой с миопотенциальным ингибированием ; полагают, что в недалеком будущем производство ЭКС подобного типа будет полностью прекращено .
ЭКС VVI - кардиостимулятор, запрещаемый волной R (рис. 21). Иначе ЭКС данного типа называют «demand» и «standby», что означает «работающий по требованию» и «запасной». Так же, как и для ЭКС V00, для его работы необходима имплантация в желудочек одного электрода, но, кроме стимулирующей, он выполняет и детекторную роль.

Рис. 20. Варианты конкуренции ритмов.
а - мониторная запись, отведение Vj. Частая желудочковая экстр асистолия при асинхронной стимуляции. Экстрасистолический комплекс расположен между двумя навязанными; б - конкуренция ритмов, связанная с восстановлением синусового ритма и наличием желудочковых экстрасистол.

Рис. 21. Функционирование ЭКС в режиме VVI (схема). Знаком звездочка в кружке обозначено восприятие управляющего сигнала и стимуляция.
ЭКС типа WI имеет два режима работы: собственный и фиксированный.
При отсутствии собственных сердечных сокращений ЭКС генерирует импульсы с установленной для него частотой. При появлении спонтанной деполяризации желудочков вне рефрактерного Периода стимулятора аппарат воспринимает ее и генерирование стимулирующего импульса блокируется (рис. 22). Очередной импульс может возникнуть только после установленного интервала, который и определяет частоту стимуляции. Иными словами, если в течение определенного времени спонтанная волна R не будет воспринята стимулятором, то произойдет генерирование стимулирующего импульса; если такая ситуация будет сохраняться долго, то ЭКС станет работать постоянно с присущей ему базовой частотой. Этот режим работы называется собственным (рис. 23). Поясняя принцип работы ЭКС, мы специально не говорим, что «стимулятор начинает генерировать импульсы тогда, когда собственная частота сердечных сокращений ниже частоты стимуляции», хотя такое объяснение нередко встречается в литературе.


Рис. 22. Функционирование ЭКС в собственном режиме работы. Ритм связан с частотой 71 имп/мин (интервал стимуляции 840 мс). Желудочковая экстрасистола возникла после навязанного комплекса через 600 с, была воспринята ЭКС, генерирования очередного стимула не произошло.

Рис. 23. Функционирование ЭКС в собственном режиме работы. Чередование спонтанных комплексов (трепетание предсердий с различным коэффициентом проведения) с навязанными. Частота стимуляции 73 имп/мин (интервал стимуляции 848 мс). Интервал между спонтанными сокращениями менее 848 мс.
Это не совсем правильно, так как частота собственных сокращений может быть и меньше, но отдельные сокращения, попадающие в упомянутый выше интервал, будут восприниматься ЭКС и блокировать нанесение стимулирующего импульса (рис. 24).
В ЭКС типа VVI выделяют следующие интервалы: автоматический, выскакивающий и интервал асинхронной стимуляции.
Автоматический интервал, или интервал стимуляции: интервал между двумя последовательными навязанными комплексами.
Выскакивающий интервал стимуляции: интервал между спонтанным (синусовым или экстрасистолическим) и последующим навязанным комплексами.
В большинстве ЭКС типа VVI выскакивающий интервал стимуляции соответствует автоматическому интервалу.
Однако в практической деятельности при анализе ЭКГ выскакивающий интервал стимуляции может оказаться несколько больше автоматического (рис. 25). Это связано с тем, что очень трудно по конфигурации комплекса QRS определить момент, когда амплитуда зубца R будет достаточной для восприятия сенсорным механизмом ЭКС [Е1- Sherif N. et al., 1980]. Поскольку отсчет производится от начала или вершины комплекса QRS, то возможно расхождение в определении истинного значения автоматического интервала.
Верхняя кривая - ЭКГ во II стандартном отведении; нижняя кривая - чреспищеводная регистрация предсердных потенциалов (ч/п). Частота стимуляции 70 имп/мин (интервал стимуляции 850 мс), частота синусового ритма 60 в 1 мин (интервал Р - Р 1000 мс).


Рис. 25. Величина автоматического и выскакивающего интервалов стимуляции.
Автоматический интервал 920 мс. Выскакивающий интервал, измеренный от начала комплекса QRS после первой и третьей экстрасистолы, составляет 960 мс, после второй экстрасистолы - 920 мс.


Рис. 24. Стимуляция в режиме VVI.

Рис. 26. Изменение величины выскакивающего интервала при введении значения гистерезиса.
а- исходная ЭКГ (значение гистерезиса не введено). Автоматический и выскакивающий интервалы равны; б - введено значение гистерезиса величиной 375 мс. Выскакивающий интервал увеличился до 1255 мс (880-т375).


Рис. 27. Выскакивающий интервал увеличен до 1255 мс за счет введения гистерезиса. После желудочковой экстрасистолы синусовый комплекс возникает через 1240 мс.
В последние годы у нас и за рубежом выпускают программируемые ЭКС, в частности по значению гистерезиса. Гистерезис применительно к стимуляции означает разницу между частотой. при которой ЭКС начинает генерировать импульсы, и частотой, с которой эта стимуляция происходит. Как мы уже упоминали выше, в большинстве случаев автоматический и выскакивающий интервалы стимуляции равны. Если в ЭКС введен гистерезис, то он и составит разницу между выскакивающим и автоматическим интервалом. Другими словами, в случае положительного гистерезиса выскакивающий интервал стимуляции будет больше автоматического (рис. 26, а, б) . Значение гистерезиса в том, что он позволяет максимально сохранить более выгодный гемодинамически синусовый ритм (рис. 27). Распознавание гистерезиса очень важно во избежание ошибочной диагностики нарушения в системе стимуляции. В СССР выпускают аппараты ЭКС-500, имеющие значение гистерезиса. Для упрощения анализа ЭКГ в табл. 3 приведено соответствие частоты начала стимуляции и частоты, с которой эта стимуляция осуществляется, при различных значениях гистерезиса.
Интервал асинхронной стимуляции: это автоматический интервал, который регистрируется при переходе ЭКС в фиксированный режим под воздействием магнитных полей. Перевод аппарата в фиксированный режим работы осуществляется при поднесении внешнего магнита к месту имплантации ЭКС.

Таблица 3. Изменение частоты стимуляции при введении гистерезиса

Установленная частота стимуляции, имп/мин	Истинная частота стимуляции при различной величине гистерезиса

При этом интервал асинхронной стимуляции может стать короче автоматического, что приводит к увеличению частоты стимуляции. Подобное изменение частоты стимуляции при наложении магнита называется магнитным тестом. Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от модели ЭКС. Так, например, у ЭКС-222 частота стимуляции изменяется ненамного, и эту разницу можно выявить только с помощью специальной аппаратуры контроля. У ЭКС-500 и Siemens - Elema-668 (фирмы Siemens - Elema) частота стимуляции увеличивается до 100 имп/мин (рис. 28, а, б). У аппарата «Spectrax-5985» [фирмы Medtronic) частота изменяется только в первых трех комплексах, увеличиваясь до 100 имп/мин, остальные комплексы следуют с частотой, равной базовой (рис. 29, а, б).

Рис. 28. Перевод ЭКС-500 в фиксированный режим. При наложении магнита (стрелка) аппарат функционирует в фиксированном режиме стимуляции с частотой 100 имп/мин.
а -исходный ритм синусовый; б - исходный ритм навязанный.
Частота стимуляции при проведении магнитного теста зависит от состояния источника питания, в связи с чем данный тест используется для определенения энергетического состояния источника питания. В процессе эксплуатации ЭКС частота стимуляции при выполнении магнитного теста уменьшается (рис. 31). Уменьшение частоты генерируемых импульсов ниже критической величины, указанной в паспорте, свидетельствует об угрожающем истощении источника питания и даже при эффективной стимуляции требует замены ЭКС.

Рис. 29. Перевод в фиксированный режим ЭКС Spectrax-5985.
а - исходный ритм синусовый. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс после спонтанного. Первые три навязанных комплекса следуют с частотой 100 имп/мин. Последующие импульсы ЭКС регистрируются с частотой базового ритма стимуляции 69 имп/мин, попадая в рефрактерный период желудочков, они не вызывают их деполяризации. Интервал асинхронной стимуляции 600 мс регистрируется только дважды, так как отсчет начат от синусового комплекса; б - исходный ритм навязан ЭКС. Базовая частота стимуляции 70 имп/мин. При наложении магнита первый искусственно вызванный комплекс появляется через 600 мс. Последующие три комплекса следуют с частотой 100 имп/мин, после чего вновь осуществляется стимуляция с частотой 70 имп/мин.
В некоторых типах ЭКС, работающих в режиме VVI, при наложении магнита на область ЭКС или снятии его происходит увеличение автоматического интервала за счет ингибирования ЭКС (рис. 32) . Данный факт объясняют изменением разницы электромеханических потенциалов между внутрисердечным электродом и заземляющей пластиной. Каждый раз, когда магнитоуправляемая контактная цепь открывается или закрывается в ответ на воздействие магнитом, эта разница потенциалов меняется, ЭКС воспринимает ее и ингибируется . Считается, что подоб-


Рис. 30. Преждевременное прекращение магнитного теста (ЭКС) Spectrax-5985).
Стрелками обозначен момент приложения и удаления магнита. Учащение ритма до 100 имп/мин регистрируется только в двух комплексах (а не в трех, как следовало бы ожидать). Начиная с шестого комплекса ЭКС функционирует в R-запрещаемом режиме, о чем свидетельствует отсутствие стимула при возникновений желудочковой экстрасистолы.


Рис. 31. Магнитный тест при истощении источника питания (ЭКС Siemens-Elema-668).
Стрелки - момент наложения и удаления магнита. При наложении магнита частота стимуляции увеличивается только до 89 имп/мин (исходная частота при проведении магнитного теста 100 имп/мин). Данный результат свидетельствует об истощении источника питания, но не о необходимости замены ЭКС, так как реимплантация показана при урежении частоты стимуляции до 85 имп/мин.
Такая картина встречается только в тех ЭКС, магнитоуправляемая контактная цепь которых соединена с сенсорной цепью; в моделях, где эти цепи изолированы, наложение или удаление магнита не приводит к появлению пауз.
Каждый ЭКС типа VVI имеет рефрактерный период, т. е. время, в течение которого он не воспринимает никаких сигналов. ЭКС остается рефрактерным к внутрисердечным потенциалам не только после каждого навязанного, но и после каждого «отловленного» спонтанного комплекса.


Рис. 32. Магнитный тест (ЭКС фирмы Vitatron).
Учащение стимуляции до 90 имп/мин происходит через паузу, величина которой может изменяться.
а - длительность паузы 108 мс; б - длительность паузы 156 мс.
Как правило, рефрактерный период в различных моделях ЭКС колеблется от 200 до 500 мс. Спонтанный желудочковый комплекс, возникающий в интервале, соответствующем величине рефрактерного периода, не будет выделяться аппаратом, и следующий навязанный комплекс появится спустя заданный автоматический интервал. Аппарат воспринимает только те комплексы, в которых амплитуда внутрисердечного потенциала не менее 2-2,5 мВ. Если амплитуда волны R менее указанной величины (часто это бывает, когда на ЭКГ регистрируется низкоамплитудный желудочковый комплекс), данный комплекс не будет воспринят ЭКС и следующий импульс появится через заданный автоматический интервал.
Стимуляция в режиме VVI является основным видом лечения при синдроме слабости синусового узла (СССУ) и нарушениях АВ проводимости.
Стимулятор VVT - это R-повторяющий ЭКС; стимулятор, синхронизированный с волной (рис. 33).
ЭКС этого типа, так же как и ЭКС типа VVI, имеет и сенсорный, и стимулирующий механизмы. И сенсорная, и стимулирующая функции осуществляются посредством одного электрода, имплантируемого в желудочек.


Рис. 33. Функционирование ЭКС в режиме VVT (схема). Знаком звездочка в кружке обозначено восприятие управляющего сигнала и стимуляция.
ЭКС типа VVT имеет такие же интервалы, как и ЭКС типа VVI. Точно так же, как и R-запрещаемый ЭКС, R-повторяющий ЭКС воспринимает активность сердца, но не блокирует генерирование стимулирующего импульса, а, наоборот, стимулирующий импульс появляется в ответ на «отловленный» внутрисердечный желудочковый потенциал . Стимулы, как правило, попадают в начальную часть комплекса QRS, но они не могут вызвать деполяризации желудочков, поскольку желудочки в это время находятся в состоянии абсолютной рефрактерности (рис. 34). Если в период автоматического интервала спонтанная деполяризация желудочков не произойдет, то следующий комплекс будет навязанным от ЭКС (рис. 35). Если частота спонтанного ритма близка к базовой частоте, то могут возникнуть сливные сокращения (рис. 36). Иногда стимулирующий импульс может возникнуть не в начале комплекса QRS, а чуть позже, в случаях расщепления желудочкового комплекса при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.
Аппарат имеет рефрактерный период, в течение которого он не воспринимает ни один сигнал, поэтому в ответ на потенциалы, зарегистрированные в этом интервале, генерирования импульсов не происходит. Особенность работы данного типа ЭКС заключается в том, что возникновение импульса в ответ на спонтанный комплекс происходит только до определенной частоты, величина которой зависит от рефрактерного периода. Например, при рефрактерном периоде 400 мс эта частота будет соответствовать 150 имп/мин.
Комплексы 2, 3, 7 навязаны от ЭКС, так как в автоматическом интервале, равном 880 мс, спонтанных сокращений не возникло. Остальные комплексы спонтанные, в начале каждого из них регистрируется стимулирующий импульс.


Рис. 36. Стимуляция в режиме VVT.
1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - комплексы спонтанные; 5 и 8 -искусственно вызванные; 6 - сливной. Расстояние между сливным и предшествующим навязанным равно 860 мс, т. е. близко к величине автоматического интервала, равной 880 мс.
Спонтанные сокращения желудочков следуют с частотой от 83 до 120 в 1 мин. В начале каждого комплекса QRS видны стимулы ЭКС.


Рис. 35. Стимуляция в режиме WT.


Рис. 34. Стимуляция в режиме VVT.
Рассмотренный выше вариант R - повторяющегося ЭКС относится к аппаратам первых поколений. В них величина интервала стимуляции слагается из величины рефрактерного периода ЭКС и интервала, в котором осуществлялось нанесение синхронизированного импульса,

Рис. 37. Функционирование ЭКС типа VVT первых и последних поколений (схема). Объяснение в тексте.
так называемого периода синхронизации (рис. 37, а). Очередной навязанный желудочковый комплекс всегда возникал с фиксированным интервалом, равным интервалу стимуляции. В современных зарубежных ЭКС данного типа интервал стимуляции состоит из трех интервалов: рефрактерного периода, периода ингибирования, т. е. периода, в котором происходит ингибирование ЭКС воспринимаемым сигналом, и периода синхронизации (рис. 37,6). Период ингибирования всегда короче периода синхронизации и вместе они составляют так называемый интервал готовности . Очередной навязанный комплекс необязательно возникнет через время, соответствующее значению автоматического интервала. Если желудочковый сигнал воспринимается в период ингибирования, то ЭКС не будет выдавать синхронно стимулирующий импульс; наоборот, он разрядится и начнется новый цикл, но во время этого цикла периода ингибирования не будет и после рефрактерного периода начнется период синхронизации (рис. 37, в), поэтому возникший межимпульсный интервал будет больше, чем интервал стимуляции. Например, частота стимуляции установлена на 60 имп/мин. Соответственно интервал стимуляции равен 1000 мс. Допустим, что рефрактерный период составляет 332 мс, период ингибирования занимает 145 мс из всего интервала готовности. Значит, период синхронизации составляет остальные 523 мс. При возникновении какого- либо сигнала в периоде ингибирования через 143 мс после рефрактерного периода ЭКС воспримет его, в результате произойдет ингибирование желудочковой цепи и цикл начнется сначала: рефрактерный период 332 мс и период синхронизации 523 мс. Если никакого сигнала в этом цикле не получено, то в конце его произойдет нанесение на желудочек стимулирующего импульса. В итоге получается, что расстояние между двумя последующими стимулирующими импульсами равняется 1330 мс (рис. 37,г).

Из этой статьи вы узнаете: при каких заболеваниях устанавливают кардиостимулятор сердца, как это делают. Виды кардиостимуляторов. Противопоказания к установке, возможные осложнения. Жизнь с кардиостимулятором: рекомендации и ограничения.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Кардиостимулятор (электрокардиостимулятор, искусственный водитель ритма, ЭКС, ИВР) – это специальный прибор, который с помощью электрических импульсов задает сердцу правильный ритм. Кардиостимулятор спасает пациента от внезапной смерти вследствие либо . Он поддерживает либо навязывает сердцу правильный ритм. Некоторые кардиостимуляторы способны также купировать аритмии сразу же при их возникновении.

Устанавливает и настраивает ЭКС квалифицированный аритмолог. Дальнейшим обслуживанием данного прибора тоже занимается этот врач. Вам нужно будет время от времени посещать его для проверки работы кардиостимулятора и, если понадобится, для перепрограммирования устройства.

Как устроен кардиостимулятор

Что такое кардиостимулятор, какие у него составляющие:

1. Генератор (источник) электрических импульсов, который располагают под кожей на правой либо левой части грудной клетки. Это миниатюрный прибор весом около 50 г, оснащенный собственным аккумулятором.
2. Электроды. Их проводят непосредственно к камерам сердца, на которые необходимо воздействовать. По ним электрический импульс проводится от источника до сердца. В зависимости от типа кардиостимулятора, электродов может быть от одного до трех.

Часть прибора, которую устанавливают под кожу, покрывают титановым покрытием, поэтому риск отторжения практически нулевой.

Показания и противопоказания к установке кардиостимулятора

Электрокардиостимулятор имплантируют больным с брадиаритмиями (аритмии с замедленным сердцебиением), внутрисердечными блокадами (нарушениями проведения импульса по сердцу) и тахиаритмиями (аритмиями с ускоренным сердцебиением).

Показания к установке ЭКС:

Симптомы, при которых показана установка кардиостимулятора:

• При брадиаритмиях: пульс ниже 40 ударов в минуту в дневное время, паузы в биении сердца дольше 3 секунд.
• При тахиаритмиях: обмороки и предобморочные состояния на фоне приступов тахиаритмий, повышенный риск фибрилляции желудочков.

Абсолютные противопоказания отсутствуют.

Отсрочка операции возможна при:

• острых воспалительных заболеваниях;
• обострении язвенной болезни желудочно-кишечного тракта;
• острой фазе психических заболеваний, при которых невозможен контакт пациента с врачами.

Никаких ограничений по возрасту нет: кардиостимулятор могут установить в любом возрасте.

Обследование перед установкой кардиостимулятора

Чтобы принять решение об имплантации электрокардиостимулятора, аритмологу понадобятся результаты следующих диагностических процедур:

Разновидности кардиостимуляторов

По функциональности выделают:

• Кардиостимуляторы – имеют только функцию задавания сердцу правильного ритма.
• Имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры – кроме навязывания сердцу правильного ритма могут также купировать аритмии, в том числе фибрилляцию желудочков.

Больным с брадиаритмиями устанавливают обычные электрокардиостимуляторы, а больным с тахиаритмиями и повышенным риском фибрилляции желудочков – электрокардиостимуляторы с функцией дефибрилляции и кардиоверсии.

В зависимости от зоны воздействия, выделяют однокамерные, двухкамерные и трехкамерные ЭКС. Кардиостимуляторы с одной камерой подсоединяют к одному из предсердий или одному из желудочков. Двухкамерный – к одному предсердию и одному желудочку. Трехкамерный (другое название такого кардиостимулятора – кардиоресинхронизирующее устройство) – к одному из предсердий и обоим желудочкам.

Нажмите на фото для увеличения

Операция по имплантации ЭКС

Проводят это хирургическое вмешательство под местной анестезией. Процесс имплантации занимает около часа.

Операция по установке кардиостимулятора проходит следующим образом:

1. Обезболивают участок грудной клетки с помощью местной анестезии.
2. Через вену проводят один или несколько электродов к нужным камерам сердца.
3. Проверяют параметры электродов наружным прибором.
4. Делают небольшой разрез на грудной клетке. Формируют в подкожной жировой клетчатке ложе для основной части прибора.
5. Устанавливают устройство, подключают к нему проведенные к сердцу электроды.
6. Зашивают разрез.

В большинстве случаев источник электрических импульсов располагают слева. Однако левшам либо при наличии обширных рубцов на левой части грудной клетки могут устанавливать его и справа.

Послеоперационный период

После того, как пройдет установка кардиостимулятора, вам дадут больничный на 3–4 недели. За исключением случаев, когда ЭКС был установлен после инфаркта (тогда больничный может длиться дольше).

Вид кардиостимулятора после имплантации

В стационаре под наблюдением врачей вы будете находиться 5–9 дней. В этот период возможны болевые ощущения в области имплантации устройства.

Среди других возможных осложнений в первую неделю после установки прибора возможны:

• гематомы в области проведения операции;
• кровотечения;
• отечность в месте имплантации прибора;
• инфицирование послеоперационной раны;
• повреждение кровеносных сосудов;
• пневмоторакс;
• тромбоэмболия.

Риск возникновения осложнений составляет не более 5%.

Для снятия боли врач может выписать вам анальгетики. Также потребуется прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) для профилактики тромбообразования. Для предотвращения или лечения инфицирования послеоперационной раны назначают антибиотики.

Дальнейшая реабилитация

На протяжении всего месяца, после того как вас уже выпишут из больницы, вам нужно будет раз в неделю посещать аритмолога для проверки, нормально ли работает прибор.

В течение 1,5–3 месяцев после имплантации ЭКС запрещена любая физическая нагрузка на руки, плечи и грудные мышцы, поднятие тяжестей. Также нельзя резко поднимать левую (или правую, если устройство установлено справа) руку вверх и резко отводить ее в сторону.

В течение 1–3 месяцев после установки прибора нельзя заниматься физкультурой. Возможна только лечебная гимнастика, назначенная врачом.

Осложнения в дальнейшей перспективе

В отдаленном времени после установки устройства могут возникнуть:

• Отечность руки со стороны, где находится генератор импульсов.
• Воспалительный процесс в сердце в месте прикрепления электрода.
• Смещение прибора из ложа, в которое его установили.
• Быстрая утомляемость при физических нагрузках (чаще развивается у пожилых людей).
• Стимуляция электрическим импульсом диафрагмы или мышц груди (возможна при неправильной установке прибора, а также из-за его неисправностей).

Риск развития этих осложнений составляет 6–7%.

Жизнь с кардиостимулятором

Регулярно посещайте аритмолога для осмотра ЭКС и, при необходимости, его перенастройки. Если в вашем городе нет аритмолога, то вам придется ездить в ту клинику, где он есть, так как у обычных кардиологов нет специальных навыков и аппаратуры по диагностике и перепрограммированию кардиостимуляторов. Консультация аритмолога длится около 20 минут.

Также для людей с ЭКС действуют ограничения в повседневной жизни, а также в сферах физической активности, использования электроники, бытовой техники и инструментов, в прохождении медицинских процедур, а также в профессиональной деятельности.

Ограничения в повседневной жизни

Избегайте давления на область, где установлен генератор электрических импульсов.

Не допускайте ударов в грудную клетку и падений на нее. Это может привести как к поломке генератора импульсов, так и к смещению электродов, находящихся в сердце.

Не находитесь долго вблизи трансформаторных будок, электрических щитков, линий электропередач.

Не стойте долго возле «рамок» на входе магазинов и в аэропортах.

Физкультура и спорт с кардиостимулятором

Физическая активность и умеренные спортивные нагрузки разрешены людям с установленным ЭКС (за исключением первых 1,5–3 месяцев после операции).

Запрещены только виды спорта, в которых есть риск удара в область кардиостимулятора, экстремальные виды спорта, а также чрезмерные нагрузки на верхнюю часть тела.

Нельзя заниматься боксом, рукопашным боем и другими единоборствами, любыми видами борьбы, футболом, регби, баскетболом, хоккеем, прыжками с парашютом и т. д. Также нежелательно заниматься стрельбой.

В тренажерном зале запрещены упражнения на грудные мышцы с использованием отягощений.

Использование бытовой техники, электроники, инструментов

Не установлено каких-либо рисков при правильном использовании следующих приборов:

1. Холодильник.
2. Посудомоечная машина.
3. Электронные весы.
4. Ионизирующие воздушные фильтры, увлажнители воздуха, автоматические ароматизаторы.
5. Щипцы для завивки волос и утюжки для выпрямления.
6. Калькулятор.
7. Фонарик на батарейках, лазерная указка.
8. Принтер, факс, сканер, ксерокс.
9. Сканер штрих-кодов.

Пользование другими приборами тоже разрешено. Единственное правило – соблюдайте необходимое расстояние между устройством и кардиостимулятором.

Подробнее о расстоянии в таблице.

Минимальное расстояние до кардиостимулятора	Перечень приборов
20 см	Пульт от телевизора и других устройств, фен, швейная машинка, пылесос, массажер, миксер, электрический нож, электробритва, электрическая зубная щетка, панель управления на велотренажере, беговой дорожке, мобильный телефон, ноутбук, циркулярная пила, шуруповерт, паяльник, мясорубка, игровые приставки, Wi-Fi-маршрутизаторы, модемы, блютуз-гарнитуры, радио, музыкальные и видеоплееры, электрогитара, телевизор, ПК.
31 см	Система зажигания мотоциклов и автомобилей, моторы от лодок, автомобильный аккумулятор, газонокосилка, бензопила, снегоуборочная машина, индукционная варочная панель, микроволновая печь.
61 см	Сварочное оборудование до 160 ампер.

Запрещено пользоваться и находиться ближе, чем на расстоянии 2,5 м, от сварочного оборудования свыше 160 ампер.

Ограничения в профессиональной деятельности

Противопоказанные профессии:

• грузчик;
• электротехник;
• электромонтажник;
• сварщик.

Ограничений по работе с компьютером нет.

Если ЭКС был установлен в связи с тяжелой сердечной недостаточностью, возможно присвоение инвалидности 3–2 группы.

Запрещенные медицинские процедуры

Пациентам с установленным ЭКС нельзя проходить:

• МРТ (однако есть некоторые модели стимуляторов, которые позволяют проходить МРТ – уточните это у врача, который устанавливал вам прибор);
• Физиотерапевтические и косметологические процедуры с использованием электрического, магнитного и других видов излучения. Это электрофорез, диатермия, прогревания, магнитная терапия, чрескожная электростимуляция нервов и т. д. Полный перечень вы можете уточнить у врача.
• УЗИ с направлением луча непосредственно на прибор.

Перед выполнением любых медицинских процедур или хирургических вмешательств сообщите врачу о том, что у вас установлен ЭКС.

Прогноз: срок службы, эффективность

Гарантийный срок службы электрокардиостимуляторов составляет от 3 до 5 лет, в зависимости от производителя. Срок службы, на который рассчитан аккумулятор прибора, – 8–10 лет. После разрядки батареи либо выхода прибора из строя потребуется замена кардиостимулятора.

Зачастую электроды, проведенные к сердцу, еще пребывают в хорошем состоянии. В таких случаях их не трогают, а заменяют только основную часть прибора – генератор электрических импульсов. Если устройство вышло из строя до истечения гарантийного срока, возможна бесплатная замена по гарантии, за исключением случаев, когда прибор сломался по вашей вине.

Электрокардиостимулятор очень эффективен для устранения брадиаритмий. Что касается тахиаритмий, то с приступами наджелудочковых тахикардий устройство справляется практически в 100% случаев, а с трепетанием предсердий, трепетанием или фибрилляцией желудочков – в 80–99% случаев.

В начале 60-х гг. единственным показанием к постоянной ЭКС было наличие приобретенной предсердно-желудочковой блокады с приступами Морганьи - Адамса - Стокса. Впослед-* ствии они значительно расширились, чему в значительной ме­ре способствовало техническое совершенствование устройств. В настоящее время наибольшее число ЭКС имплантируют по поводу дисфункции синусового узла. Метод применяют также у ряда больных с хроническими блокадами ножек пучка Ги-са, рефлекторными обмороками кардиоингибиторного типа и врожденной полной предсердно-желудочковой блокадой. Новой перспективной областью использования ЭКС являет­ся коррекция нарушений кардиогемодинамики при симпто­матичном течении гипертрофической кардиомиопатии с об­струкцией в выносящем тракте левого желудочка и дилата* ционной кардиомиопатии с выраженной застойной сердеч­ной недостаточностью.

Используемые в клинической практике современные показа* ния к постоянной ЭКС базируются на рекомендациях Объе­диненного комитета Американского крадиологического кол­леджа и Американской ассоциации кардиологов 1991 г. ; (L . Dreifus и соавт., 1991). Согласно этим рекомендациям, выде­ ляют абсолютные показания, когда необходимость применения данного метода не вызывает сомнений, относительные показа­ния, когда ЭКС используют часто, однако ее эффективность и целесообразность применения представляются не столь оче­видными, и ситуации, в которых ЭКС не показана. Настоящие рекомендации обсуждаются в разделах, посвященных каждому из рассматриваемых заболеваний, и представлены в табл. 31.

Относительными противопоказаниями к постоянной ЭКС являются неблагоприятный ближайший прогноз для жизни вследствие таких тяжелых сопутствующих заболеваний, как онкологические или деменция.

Технические аспекты метода. Электронный электрокардио­стимулятор состоит из двух частей - импульсного генератора и одного или двух проводников. Импульсный генератор, выра­ батывающий посылаемые в сердце электрические импульсы, включает в себя источник питания (батарею) и электронную схему. На смену цинково-ртутным батареям, использовавшимся в первых моделях ЭКС, в последние годы пришли литиево-йодные, которые благодаря своей надежности и большей вели­ чине ресурса ознаменовали значительный шаг вперед в разви­тии этого метода. Хотя со временем, вследствие потребления обоих химических элементов в происходящей между ними ре­ акции, напряжение на выходе батареи постепенно снижается, что используется для контроля за величиной ее ресурса и при­ближением времени замены, оно остается достаточно высоким в течение более чем 90 % жизни источника питания. По­скольку каждый электрокардиостимулятор взаимодействует с больным по-разному, заранее предсказать, каков будет его ре­сурс в каждом случае, невозможно.

В современных моделях ЭКС электронные схемы обеспе­чивают обратную связь посылаемых генератором сигналов со спонтанной электрической активностью сердца с помощью специального контура слежения за его ритмом. Система про­граммирования различной степени сложности позволяет из­менять ритм и другие функции электрокардиостимулятора желаемым образом, что способствует оптимизации адаптации работы устройства к состоянию сердечно-сосудистой системы и ее потребностям в данный момент. В этих целях использу­ют специальный программатор, который помещают на груд­ную клетку больного над имплантированным генератором.

К основным программируемым функциям и параметрам ЭКС относятся:

Нижний предел частоты искусственного водителя ритма;

Верхний предел частоты искусственного водителя ритма;

Предсердно-желудочковый интервал - интервал от на-

чала зубца Р спонтанного или навязанного ритма до подачи импульса к желудочкам;

Продолжительность рефрактерного периода желудоч­ков - времени от желудочкового импульса электрокардио­стимулятора или улавливания им спонтанного возбуждения желудочков, в течение которого желудочковый канал не реа­гирует на воспринимаемые электрические сигналы;

Продолжительность рефрактерного периода предсер­дий - то же применительно к предсердиям;

Чувствительность предсердного и желудочкового кана­лов - минимальная амплитуда импульсов спонтанной депо­ляризации предсердий и желудочков, которые воспринима­ются электрокардиостимулятором;

-■ величина энергии на выходе предсердного и желудоч­кового каналов - напряжение, сила тока и продолжитель­ность генерируемых электрических сигналов;

Режим ЭКС: АОО, АА1 Г ААТ, VOO , WI , WT , VDD , DDI F DDD (подробнее см. ниже);

Параметры реализации функции увеличения частоты ис­кусственного ритма в ответ на активацию сенсорного меха­низма: время достижения максимальной частоты стимуляции, время, за которое частота навязанного ритма уменьшается до ее нижнего предела, и др.

Электрические сигналы от генератора проводятся к сердцу посредством специальных проводников (электродов). Они же осуществляют передачу импульсов спонтанного возбуждения миокарда к воспринимающему электронному устройству гене­ратора. В настоящее время используют в основном устанав­ливаемые трансвенозно эндокардиальные электроды. Эпи(мио)- кардиальные электроды, для имплантации которых требует­ся торакотомия, находят весьма ограниченное применение, главным образом в тех случаях, когда невозможна трансве­нозная ЭКС.

Эндокардиальиый электрод представляет собой гибкий про­ водник из нержавеющей стали или ее специальных сплавов, устойчивых к образованию трещин и коррозии, покрытый изоляционным материалом на основе полиуретана. Его соеди­нительный конец прикрепляется к импульсному генератору, а дистальный помещается в предсердие или желудочек, обычно

правые. Фиксация проводника к эндокарду может быть пас­сивной, когда он запутывается в трабекулах благодаря своей особой форме (наличию специальных отростков и др.), или ак­ тивной, когда хирург ввинчивает его конец в ткань.

Различают два основных вида проводников - одно- и двухполюсные. Однополюсные имеют на своем дистальном конце только один стимулирующий электрод - катод, в то время как анод находится на корпусе генератора. Двухполюс­ный проводник снабжен вторым электродом в виде кольца, расположенным на 1-2 см проксимальнее первого, который может находиться либо в той же полости сердца, что и пер­вый, либо в соседней. При этом катодом может служить как дистальный, так и проксимальный электрод. Из-за меньшего расстояния между электродами регистрируемый на ЭКГ с по­верхности тела импульс ЭКС при использовании двухполюс­ного проводника имеет значительно меньшую амплитуду, чем при проведении ЭКС с помощью однополюсного проводника, что часто значительно затрудняет его распознавание. В части моделей электрокардиостимуляторов предусмотрена возмож­ность перепрограммирования двухполюсной системы навя­зывания искусственного ритма на однополюсную. Благодаря усовершенствованию технологии современные двухполюсные проводники имеют меньший диаметр, чем более ранние об­разцы, и практически не отличаются по величине от однопо­люсных. Недостатками однополюсных проводников являются: 1) чересчур высокая чувствительность, из-за чего внесердеч-ные электрические сигналы, например потенциалы скелетных мышц, и импульсы реполяризации желудочков (зубцы Т) могут ошибочно восприниматься как сигналы возбуждения миокарда с соответствующей реакцией на выходе; 2) близость анода к скелетным мышцам, что может вызывать их подергивание при работе электрокардиостимулятора.

Имплантацию электрокардиостимулятора выполняют под местной анестезией в операционной, оснащенной рентгенов­ским аппаратом. Эндокардиальный электрод обычно вводят в правые отделы сердца с помощью специального пластикового интродюсера через v . cephalica или подключичную вены, ре­же - через наружную или внутреннюю яремные либо бедрен­ную. Под рентгенологическим контролем его устанавливают в

области верхушки правого желудочка или у стенки правого предсердия, часто в его ушке. Очень важным является обес­печение хорошего и устойчивого контакта электрода с эндо­кардом, о чем судят по форме внутрисердечной электрокар­диографической кривой и величине порога стимуляции. Для регистрации внутрисердечной ЭКГ наружный конец провод­ника соединяют с грудным электродом. ЭКГ из верхушки пра­вого желудочка имеет вид rS , причем 5 > г, а о хорошем сопри­ косновении электрода с эндокардом свидетельствует появление подъема сегмента ST и инверсии зубца Т. В отличие от этого при попадании электрода в венечный синус или перфорации им стенки правого желудочка доминирующим зубцом желу­дочкового комплекса становится зубец R , подъем сегмента ST отсутствует и зубец Т положительный.

При определении оптимального положения стимулирую­щего электрода, кроме формы внутрисердечной электрокар­диографической кривой, руководствуются также измерениями порога стимуляции как наименьшей величины подаваемого им­ пульса (в вольтах), на которую миокард отвечает сокращением, видимым на ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место с хорошей графикой ЭКГ, Желаемые величины порога стимуляции для импульсов длительностью 0,5 мс находятся в пределах 0,3-1 Б, а сила тока при этом со­ставляет от 0,3 до 2 мА. После завершения выбора оптимально­ го положения электрода определяют и регистрируют его импе­ данс либо при непосредственном измерении, либо расчетным путем (обычно в пределах 250-1000 Ом). Величина этого пока­ зателя находится в обратно пропорциональной зависимости от площади конца электрода.

При двухкамерной ЭКС в режиме DDD в сердце вводят два проводника: один - в предсердие, другой - в желудочек, используя для доступа одну и ту же вену или разные.

Для имплантации генератора создают карман под кожей или под большой грудной мышцей в верхней части грудной клетки. К генератору подсоединяют проводник, и после про­верки функции устройства ткани послойно ушивают. Совре­менные электрокардиостимуляторы плоские, легкие и имеют небольшие размеры, так что после имплантации они почти незаметны.

Продолжительность пребывания в стационаре после опе­рации обычно составляет 2-3 сут. В течение первых 24 ч же­лательно мониторирование ЭКГ. В некоторых клиниках боль­ным без приступов Морганьи-Адамса-Стокса в анамнезе имплантацию электрокардиостимулятора проводят амбулатор- но. Перед выпиской обязательно дают на руки информацию о типе электрокардиостимулятора, его режиме, результатах тес­тирования, проведенного при имплантации (порог стимуляции, импеданс и др.), и запрограммированных специальных функ­циях и параметрах.

Режим ЭКС и их выбор в каждом случае. При асинхрон­ной ЭКС, которая может быть желудочковой (VOO), предсерд-ной (АОО) или двухкамерной (DOO) - рис. 42, а, г, ж, генера­тор не воспринимает импульсы, вырабатываемые миокардом, посылая к нему сигналы с постоянной заданной частотой. При двухкамерной ЭКС (режим DOO) стимуляция желудочков происходит после стимуляции предсердий с определенной за­данной задержкой, которая носит название предсердно-же-лудочкового интервала. В настоящее время выпуск работаю­щих только в асинхронном режиме электрокардиостимулято­ров прекращен как устаревших. Этот режим, однако, зало­жен в программу программируемых устройств и может вре­менно использоваться /ая устранения осложнений, связанных с повышенной чувствительностью восприятия импульсов. Пе­реход ЭКС в асинхронный режим вызывает также действие магнитного поля, что находит применение при проверке рабо­ты генератора.

При однокамерной ЭКС по требованию (типа demand) из желудочков (режимы WI и WT) и предсердий (AAI , ААТ) генератор посылает сигналы, реагируя на импульсы, выраба­тываемые в соответствующей камере сердца.

Желудочковая ингибируемая система ЭКС (ре­жим WI , рис. 42, б] в настоящее время имеет наиболее ши­рокое распространение. При этом программируются 2 пара­метра: нижний предел частоты искусственного водителя рит­ма и продолжительность рефрактерного периода желудочков. ЭКС включается при снижении частоты спонтанного ритма желудочков ниже предельно допустимой. Если она больше, генератор, зафиксировав очередной собственный комплекс

QRS , тормозит выход электрического сигнала, а таймер с этого момента начинает слежение за частотой ритма и отсчет ре­фрактерного периода. Если очередной импульс спонтанного желудочкового ритма возникает до окончания рефрактерно­го периода ЭКС, он не воспринимается и не переставляет таймер контроля за частотой ритма.

ЭКС в режиме WI в большинстве случаев довольно эф­фективна в отношении повышения МОС у больных с бради-кардией в состоянии покоя, но имеет ряд существенных не­достатков. К ним относятся:

Отсутствие физиологической синхронизации возбужде­ния и сокращения желудочков и предсердий, что может при­водить к развитию так называемого синдрома ЭКС (подроб­нее см. ниже);

Невозможность адекватного увеличения ЧСС при физи­ческой нагрузке у больных со сниженным хронотропным ре­зервом;

Появление пауз, обусловленных торможением посылки электрических импульсов в случаях ошибочного восприятия сигналов, не связанных с деполяризацией желудочков, в ка­честве комплексов QRS из-за повышенной чувствительности соответствующего канала. Этот недостаток в значительной степени устранен в последних моделях электрокардиостиму­ляторов благодаря совершенствованию используемого в них алгоритма программирования.

Желудочковая индуцируемая система ЭКС (ре­жим WT , рис. 42, в) была популярной в конце 60-х годов, од­нако в последнее время используется редко. Этот режим обес­печивает посылку желудочку электрического сигнала как при отсутствии очередного желудочкового комплекса спонтанного ритма по истечении заданного временного предела, так и сра­зу после восприятия комплекса QRS . Попадая в абсолютный рефрактерный период, он не вызывает дополнительного воз­буждения миокарда желудочков. Преимуществом режима VVT является отсутствие возможных проблем, связанных с повышенной чувствительностью следящего канала. В настоя­щее время, однако, благодаря повышению надежности рабо­ты последнего, это не столь актуально. Существенными недо­статками остаются быстрота расходования заряда батареи и

трудности интерпретации ЭКГ, на которой основывается кон­троль за работой электрокардиостимулятора, из-за деформа­ции комплексов QRS спонтанного ритма импульсами, посыла­емыми стимулятором.

Предсердная ингибируемая система ЭКС (режим AAI) является самым распространенным видом однокамер­ной предсердной ЭКС, которая используется при дисфункции синусового узла. Она функционирует подобно соответствую­щей желудочковой системе, обеспечивая, однако, сохранение синхронизации предсердного и желудочкового ритмов и пред­сердной надбавки. Поскольку этот режим не предупреждает возникновения брадикардии в случае развития предсердно-желудочковой блокады, перед имплантацией электрокардио­стимулятора необходим тщательный контроль состояния пред-сердно-желудочковой проводимости с применением частой предсердной ЭКС. Ввиду отсутствия функции слежения за воз­буждением миокарда желудочков, при возникновении желу­дочковых экстрасистол посылка электрокардиостимулятором предсердного сигнала не тормозится, что может усугубить неупорядоченность сокращений сердца.

Предсердная индуцируемая ЭКС (режим ААТ) устарела и сейчас не используется.

Двухкамерные ЭКС в режиме по требованию включают следующие разновидности: DVI , DDI , VDD и DDD .

При последовательной предсердно-желудочко-вой ингибируемой из желудочка ЭКС (режим DVI) генератор посылает импульсы как в предсердие, так и в же­лудочек (D) с определенной фиксированной задержкой (пред-сер дно-желудочковый интервал), но воспринимает только сиг­налы, вырабатываемые желудочком (V), которые вызывают торможение генерируемых стимулятором предсердных и же­лудочковых импульсов и переустановку таймера. Таким об­разом, искусственный ритм предсердий и желудочков имеет одинаковую частоту. Этот режим позволяет избежать ретро­градного проведения импульсов от желудочков к предсерди­ям в случаях сохраненной желудочково-предсердной прово­димости. Его существенным недостатком является отсутствие канала слежения за спонтанным возбуждением предсердий, из-за чего в них могут возникать два конкурирующих ритма

и, как следствие, предсердные аритмии. По этой причине ре­жим DVI в настоящее время редко используется для длитель­ной ЭКС, хотя остается программируемой опцией во многих двухкамерных моделях.

Последовательная предсердно-желудочковая, не-синхронизированная с зубцом Р ЭКС с восприя­тием сигналов, генерируемых обеими камерами сердца (режим DDI , рис. 42, з) представляет собой усовер­шенствованный режим DVI . Благодаря добавлению канала вос­приятия спонтанной электрической активности предсердий об­ разование конкурирующих предсердных ритмов становится невозможным. Синхронизация возбуждения {и сокращения) предсердий и желудочков, однако, отсугствует, и, поскольку электрокардиостимулятор способен реагировать на входящие импульсы только путем торможения, заданный нижний предел частоты ритма желудочков равен его верхнему пределу, т. е^ увеличения ЧСС при повышении частоты синусового ритма не­ возможно, Сказанное можно продемонстрировать на следуют щем примере. Предположим, что запрограммированный ниж*-ний предел частоты ритма 60 в 1 мин, или 1000 мс, а предсерд- но-желудочковый интервал - 200 мс. Если зубец Р синусового ритма регистрируется досрочно, к примеру, через 500 мс по­ сле навязанного ЭКС желудочкового комплекса, по истечении заданного предсердно-желудочкового интервала очередной им­ пульс ЭКС к желудочкам не будет послан, так как время, со­ответствующее фиксированному нижнему пределу частоты ритма, еще не прошло (500 мс + 200 мс < 1000 мс). Этот им­пульс будет послан лишь через 300 мс, в результате чего ин­тервал между возбуждением предсердий и желудочков в дан­ном сердечном цикле удлинится до 500 мс. В клинике режим DDI используется относительно редко, главным образом у боль­ ных, нуждающихся в двухкамерной ЭКС, которые страдают частыми предсердными аритмиями.

Синхронизированная с ритмом предсердий желудочковая ингибируемая ЭКС (режим VDD , рис. 42, и) обеспечивает стимуляцию только желудочков, реагируя на сигналы, вырабатываемые обеими камерами сердца. Эта реакция выражается либо в торможении посылки импульсов к желудочкам при их своевременном спонтанном возбуждении,

либо в навязывании искусственного водителя ритма желудоч­ков в случае отсутствия их спонтанной деполяризации по ис­течении заданного предсердно-желудочкового интервала по­сле очередного зубца Р синусового ритма. При отсутствии последнего электрокардиостимулятор посылает сигнал к же­лудочкам по истечении нижнего предела частоты ритма, функционируя при этом в режиме VVI .

Следует отметить, что при ЭКС в режиме VDD программи­руется также верхний предел частоты ритма предсердий, на который электрокардиостимулятор реагирует посылкой сигна­ ла к желудочкам. Он обычно задается в пределах 120-175 в 1 мин, что не допускает резкого учащения желудочкового ритма при развитии предсердных аритмий. Наличие нижнего предела частоты ритма порядка 50-70 в 1 мин обеспечивает сохранение адекватной ЧСС при возникновении синусовой брадикардии или нарушения функционирования канала вос­приятия спонтанного предсердного ритма. К преимуществам этого режима можно отнести также возможность использова­ния одного электрода. Недостатком ЭКС в режиме VDD яв­ляется отсутствие канала стимуляции предсердий, поэтому больной не защищен от гемодинамических последствий сину­совой брадикардии в случае ее развития. В связи с этим при­менение данного режима ЭКС дает наилучшие результаты при предсердно-желудочковых блокадах, не сопровождающихся поражением синусового узла с его дисфункцией.

Двухкамерная ЭКС с реагированием на сигна­лы, воспринимаемые из обеих камер сердца, как ингибированием, так и индукцией посылки им­пульсов (режим DDD , рис. 42, к) - практически универ­сальный и наиболее физиологичный из всех режимов ЭКС. Ее программируемые параметры включают нижний и верх­ний пределы частоты ритма, предсердно-желудочковый ин­тервал и период рефрактерности канала, воспринимающего предсердные импульсы, после возбуждения желудочков, На­личие последнего позволяет избежать восприятия ретроград­ного возбуждения предсердий, способного инициировать ус­тойчивую предсердно-желудочковую тахикардию. Сумма его величины и величины предсердно-желудочкового интервала, обозначаемая как общий рефрактерный период предсердий,

определяет максимальную частоту стимуляции желудочков при наличии частого спонтанного ритма предсердий. По­скольку при нестабильном ритме предсердий она может быть достаточно велика, режим DDD не рекомендуют использо­вать у больных, страдающих приступами мерцания и трепе­тания предсердий и предсердной тахикардии. В некоторых моделях универсальных электрокардиостимуляторов для та­ких случаев предусмотрено автоматическое переключение с режима DDD на режим DDI r при котором функция привязы­вания стимуляции желудочков к ритму предсердий отсутст­вует, или на однокамерную желудочковую стимуляцию в ре­жиме WI .

При возникновении спонтанного возбуждения предсердий и желудочков до истечения нижнего предела частоты ритма оба канала тормозятся и импульсы электрокардиостимулято­ром не генерируются, Если к этому времени спонтанное воз­буждение предсердий отсутствует, осуществляется последова­тельная предсердно-желудочковая ЭКС. Генератор посылает к предсердиям импульс, который вызывает их деполяризацию и начинает отсчет предсердно-желудочкового интервала. Если до истечения этого интервала наступит спонтанное возбужде­ние желудочков, посылки к ним импульса электрокардиости­мулятором не произойдет. При восприятии устройством спон­ танного зубца Р до истечения желудочково-предсердного ин­ тервала, определяемого нижним пределом частоты ритма ми­нус предсердно-желудочковый интервал, выход сигнала по предсердному каналу затормозится, и начнется отсчет пред­сердно-желудочкового интервала. Если до окончания послед­него признаки возбуждения желудочков будут отсутствовать, активируется выход импульса по желудочковому каналу. Таким образом, при нормальном функционировании электрокардио­стимулятора в режиме DDD могут отмечаться 4 вида ритма сердца: 1) синусовый; 2) только предсердная ЭКС; 3) последо­ вательная предсердно-желудочковая ЭКС и 4) синхронизиро­ванная с зубцом Р желудочковая ЭКС. Этот режим является оптимальным для больных с предсердно-желудочковыми бло­кадами и неизмененной функцией синусового узла. Его эф­фективность значительно уменьшается при наличии синдро­ма слабости синусового узла и предсердных аритмий, а так-

же снижения хронотропного резерва синусового узла при физической нагрузке.

Сохранение физиологической синхронизации возбуждения и сокращения предсердий и желудочков увеличивает ударный выброс в покое на 15-25 %. Этого, однако, недостаточно для обеспечения оптимального МОС при физической нагрузке, особенно значительной, когда в физиологических условиях он возрастает на 200-300 %. Поэтому важное значение при посто­ янной ЭКС имеет увеличение частоты желудочкового ритма в соответствии с ростом потребности тканей в кислороде и пита­ тельных веществах. Этой возможностью обладают режимы VDD и DDD , при которых, однако, величина прироста ЧСС пол­ ностью зависит от функции синусового узла как физиологиче­ ского датчика. При подверженности предсердным тахиаритми- ям, особенно мерцанию предсердий, и наличии дисфункции синусового узла, что часто встречается у больных пожило­го возраста, эффективность такой ЭКС значительно снижает­ся. Это побудило к созданию надежных искусственных чувст­вительных элементов, способных вызывать увеличение частоты навязанного ритма до запрограммированного верхнего преде­ла с разной (также программируемой) скоростью, т. е. за боль­ший или меньший период времени. Подобным образом про­граммируется и время, за которое частота ритма ЭКС возвра­щается к исходной и (или) минимальной, определяемой ее заданным нижним пределом.

Возможность увеличения частоты искусственного ритма, обозначаемая буквой R в IV позиции, придается режимам WI , AAI , DDI и DDD .

ЭКС в режиме VVIR является оптимальной при сни­жении хронотропного резерва сердца при физической нагруз­ке у больных с брадикардией и сопутствующими предсердны-ми аритмиями (мерцанием предсердий и др.). Как и ЭКС в ре­жиме WI , она противопоказана при наличии ретроградного желудочково-предсердного проведения и (или) возникнове­нии при попытке желудочковой ЭКС нарушений гемодина­мики (так называемом синдроме ЭКС). Следует отметить, что однокамерная ЭКС в режиме W 1 R не должна подменять двух­камерную синхронизированную с зубцом Р ЭКС у больных с нормальной функцией синусового узла.

ЭКС в режиме AAIR показана больным с дисфункци­ей синусового узла и снижением его хронотропного резерва при интактной предсердно-желудочковой проводимости. У таких пациентов она обеспечит сохранение синхронности со­кращения предсердий и желудочков и достаточный прирост ЧСС при физической нагрузке.

Режим DDIR позволяет при необходимости увеличить частоту ритма желудочков до указанного верхнего предела, что невозможно при режиме DDL Как и последний, он наибо­лее показан больным с предсердно-желудочковой блокадой и дисфункцией синусового узла, страдающим пароксизмальны-ми суправентрикулярными аритмиями. В настоящее время, однако, режим DDIR используют только временно при воз­никновении этих аритмий с переключением на режим DDDR сразу после их купирования.

Режим DDDR как практически универсальный является оптимальным для больных с сочетанием предсердно-желудоч­ковой блокады и дисфункции синусового узла и (или) тех, у которых однокамерная желудочковая ЭКС вызывает наруше­ния гемодинамики, имеющих хронотропную недостаточность. Подобно режиму DDD его нельзя использовать при мерцании и трепетании предсердий.

Для активации канала частотной адаптации искусственно­го ритма разработан ряд датчиков, которые регистрируют из­менения различных физиологических показателей при физи­ческой нагрузке. Среди них наибольшее распространение в настоящее время получили датчики, встраиваемые в стан­дартные проводники для ЭКС, реагирующие на вибрацию, изменения минутной вентиляции легких и продолжительнос­ти интервала Q - T .

Детектор вибрации представляет собой пьезоэлектричес­кий кристалл или акцелерометр, прикрепленный к внутрен­ней поверхности корпуса генератора. Первый реагирует толь­ко на движения вверх-вниз, а второй - также на движения вперед-назад. Оба датчика нефизиологичны и могут вызывать тахикардию в состоянии покоя, например при вибрации в движущемся транспорте.

Более специфичную реакцию обеспечивает регистрация минутной вентиляции легких, которая находится в прямо

пропорциональной зависимости от уровня обмена веществ в организме. Это достигается путем измерения напряжения на конце находящегося в сердце проводника, по которому гене­ратор каждые 15 мс пропускает ток силой 1 мА, что позво­ляет рассчетным путем определить трансторакальный импе­данс между концом электрода и корпусом стимулятора, ве­личина которого тесно коррелирует с объемом и частотой дыхания. Использование такого датчика позволяет в большин­стве случаев достигать более высоких величин ЧСС, чем с по­мощью детектора вибрации, на что, однако, требуется больше времени. Оба датчика имеют одинаково высокую надежность при длительной (многолетней) эксплуатации.

Величина интервала Q -Т оценивается от сигнала электро­кардиостимулятора до конца зубца Т на внутрижелудочковой ЭКГ, регистрируемой с помощью стандартного однополюсно­го электрода. Зависимость от активности симпатической части вегетативной нервной системы и концентрации катехолами-нов в крови позволяет с успехом использовать этот показатель для регуляции частоты ритма электрокардиостимулятора.

В стадии разработки находятся специальные датчики, реа­гирующие на изменения УОС, скорости повышения давления в правом желудочке (dP / dt), величины периода предызгнания, насыщения кислородом, температуры и рН смешанной веноз­ной крови. Хотя изменения этих показателей хорошо отража­ют сущность физиологических процессов при физической на­грузке, значительное влияние на них оказывают также многие распространенные в пожилом возрасте патологические про­цессы, в частности застойная сердечная недостаточность. По­этому их использование для регуляции ЧСС в зависимости от уровня физической активности требует создания сложных ал­горитмов, которые часто не позволяют избежать значительной инерционности. Недостатком является также необходимость использования специальных дополнительных проводников.

Влияние режима ЭКС на прогноз. Интерес к этой пробле­ме возник после опубликования результатов рандомизирован­ного проспективного исследования М. Rosengvist и соавторов (1988), которые впервые показали, что у больных с дисфунк-

цией синусового узла проведение ЭКС в режиме AAI в сред­нем в течение 4 лет сопровождалось значительно меньшей, чем при ЭКС в режиме WI , частотой возникновения мерца­тельной аритмии (соответственно 7 % и 47 %), застойной сер­ дечной недостаточности (соответственно 15 % и 37 %) и леталь­ ного исхода в целом (соответственно 8 % и 23 %); р < 0,005. Сходные данные были получены в ряде последовавших ретро­спективных исследований при сравнении результатов ЭКС, предусматривавшей сохранение систолы предсердий (режи­мы AAI , DVI или DDD), и однокамерной желудочковой ЭКС (J . Hesselson и соавт., 1992; D . Hayes и соавт., 1996, и др.). При анализе течения и исходов дисфункции синусового узла у 20 948 больных, которым проводили ЭКС, режим DDD / DDDR оказался независимым предиктором выживаемости (G . La ­ mas и соавт., 1994). О тенденции к уменьшению числа леталь­ных исходов и частоты инсультов в подгруппах больных с дис­ функцией синусового узла и предсердно-желудочковыми бло­кадами при ЭКС в режиме DDDR по сравнению с таковыми при использовании режима WIR свидетельствуют и предвари­тельные результаты закончившегося недавно проспективного рандомизированного исследования PASE (PAsemaker Selection in the Elderly - Выбор ЭКС у пожилых, G . Lamas и соавт., 1996). Окончательно ответить на вопрос о сравнительной эф­фективности двухкамерной и однокамерной желудочковой

ЭКС в плане влияния на общую летальность, частоту мерца­тельной аритмии, инсультов и застойной сердечной недоста­точности позволят текущие проспективные, строго рандоми­зированные исследования: у больных с дисфункцией синусо­вого узла - MOST { MOde Selection Trial - Исследование вы­бора метода ЭКС), у больных с предсердпо-желудочковой блокадой II - III степени - UK PACE (United Kingdom Pacing And Cardiac Events study - Исследование ЭКС и сердечно-со­судистых осложнений в Великобритании) и у тех и других - СТОРР (Canadian Trial of Physiologic Pacing - Канадское ис­следование физиологичной ЭКС), которые должны охватить в общей сложности около 5000 больных.

Характер изменений на ЭКГ в 12 отведениях при ЭКС за­висит от локализации электрода, которая определяет последо­вательность распространения волны возбуждения по миокарду. При предсердной ЭКС электрод может прилежать к различ­ным участкам правого предсердия, особенно при использова­нии его активной фиксации. Поэтому форма зубцов Р, следу­ющих за импульсами ЭКС в виде вертикального отклонения, может быть самой разной.

При желудочковой ЭКС после спайка, соответствующего импульсу электрокардиостимулятора, отклонение электрокар­диографической кривой возвращается к изолинии постепенно, по мере рассеивания энергии тока при его распространении в тканях. В случаях отсутствия желудочкового ответа это мо­жет создавать обманчивое впечатление наличия низкоампли­тудного комплекса QRS , а при инициировании деполяризации желудочков вызывает деформацию начальной части комплекса QRS . При ЭКС из верхушки правого желудочка комплексы QRS навязанного ритма имеют графику полной блокады левой нож­ ки пучка Гиса с резким отклонением влево электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Если стимулирующий элек­ трод располагается в области выходного тракта правого желу­дочка, графика блокады левой ножки сочетается с отклонени­ем электрической оси сердца вправо. О нахождении электрода в сонном синусе свидетельствует изменение формы комплек­сов QRS , как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Продол­жительность комплексов QRS навязанного ритма обычно со­ставляет 0,12-0,18 с. Большая продолжительность может

быть обусловлена тяжелыми диффузными заболеваниями мио­ карда, гиперкалиемией и влиянием антиаритмических препара­ тов IA и III классов.

При возбуждении желудочков или предсердий частично от собственного водителя ритма и частично от сигнала элек­трокардиостимулятора регистрируются сливные комплексы QRS . Это может отмечаться при нормальной работе электро­кардиостимулятора в случаях совпадения обоих импульсов во времени, когда генератор не успевает уловить возникнове­ние спонтанного возбуждения миокарда и затормозить посыл­ку своего сигнала. Вариантом нормального функционирования электрокардиостимулятора в режиме по требованию может быть также образование псевдосливных комплексов QRS . При этом импульс стимулятора попадает на окончание спонтанной деполяризации миокарда желудочков и не влияет на ее тече­ние.

Желудочковые комплексы спонтанного ритма, которые ре­гистрируются у больных при проведении постоянной ЭКС по требованию, часто имеют глубокие отрицательные зубцы Г, генез которых неясен. О такой особенности необходимо по­мнить во избежание гипердиагностики ишемии и инфаркта миокарда, а также различных хронических заболеваний мио­карда.

Осложнения ЭКС могут быть 3 видов: 1 - связанные с про­цедурой имплантации электрокардиостимулятора; 2 - связан­ ные с некоторыми режимами ЭКС; 3 - нарушения нормаль­ной работы электрокардиостимулятора.

Осложнения, которые могут возникать в связи с имплантацией электрокардиостимулятора, вклю­чают:

1) возможные осложнения пункции вены - пневмоторакс, гемоторакс, предсердно-желудочковая фистула, подкожная эм­ физема, повреждение плечевого сплетения, образование гема­томы. Во избежание последнего за 2 сут до и в течение 2 сут после операции рекомендуют прекратить антикоагулянт!-гую те­ рапию;

2) перфорацию сердца проводником. У части больных она протекает бессимптомно, проявляясь лишь повышением по­рога стимуляции и появлением графики блокады правой нож-

ки пучка Гиса на ЭКГ. Более характерно, однако, возникно­вение сокращений межреберных мышц при ЭКС, боли в грудной клетке, шума трения перикарда. Появление выпота в полости перикарда может угрожать развитием тампонады сердца. При подозрении на перфорацию сердца необходимо провести рентгенографию грудной клетки и эхокардиогра-фию. Если ее наличие не вызывает сомнений, следует осторож­но переставить эндокардиальный электрод, что в большинстве случаев не вызывает осложнений;

3) тромбоз верхней полой, подключичной вен, правого пред­сердия или правого желудочка, который может стать причи­ной ТЭВЛА;

4) излом проводника и нарушение целости его изоляции вследствие повреждения при установлении. Могут возникать также спустя более или менее длительное время. Требуют за­мены проводника. Заподозрить эти осложнения и отличить их от проявлений дислокации (смещения) стимулирующего элек­трода позволяют измерения порога стимуляции и импеданса проводника (табл. 33);

5) дислокацию (смещение) электрода. Не всегда определя­ется при рентгенографии в двух проекциях. В настоящее вре­мя благодаря совершенствованию приспособлений для пас­сивной и активной фиксации встречается редко;

6) суправентрикулярные и желудочковые аритмии. Могут возникать в первые 24-48 ч после имплантации электро­кардиостимулятора из-за раздражения субэндокардиальных участков миокарда концом проводника. Обычно представля­ют собой экстрасистолы, имеющие на ЭКГ такую же форму, как комплексы навязанного ритма, так как возникают в одной и той же области миокарда. В большинстве случаев не требуют лечения и проходят самостоятельно;

7) электрическую стимуляцию грудной мышцы и (или) диа­ фрагмы. Последняя обычно связана с дислокацией электрода. При однополюсной ЭКС возникает чаще, чем при двухполюс­ной. Устранить неприятные ощущения позволяют уменьшение напряжения на выходе электрокардиостимулятора и (или) дли­ тельности импульсов, перепрограммирование однополюсной ЭКС на двухполюсную или изменение положения электрода. Следует иметь в виду, что стимуляция грудной мышцы может быть проявлением нарушения целости изоляции проводника, утечки тока в месте его соединения с генератором или эрозии защитного покрытия генератора;

8) инфекцию в месте имплантации генератора и проводни­ка, реже - общую инфекцию с лихорадкой и положительными результатами посева крови. Возникает менее чем в 2 % случа­ев и требует извлечения всей системы ЭКС.

К осложнениям, связанным с использованием определенных режимов ЭКС, относятся:

1) синдром ЭКС. Является возможным осложнением одно­камерной желудочковой ЭКС, в основе которого лежит от­сутствие нормальной синхронизации сокращений желудоч­ков и предсердий. При этом отсутствие предсердной над­бавки приводит к снижению МОС и АД, что в случаях со­хранения ретроградного желудочково-предсердного проведе­ния сопровождается повышением давления на путях притока к желудочкам (в легочных и системных венах и в малом кру­ге кровообращения) вследствие ретроградного возбуждения и сокращения предсердий при закрытых предсердно-желу-;

дочковых клапанах. Больных беспокоят слабость, одышка, быстрая утомляемость, головокружение и обмороки. При кли­ническом обследовании можно обнаружить ортопноэ, арте­риальную гипотензию, застойные хрипы в легких, выражен­ную пульсацию шейных вен (так называемые пушечные волны а) и печени, периферические отеки. Если систола желудочков происходит при открытых предсердно-желудочковых клапа­нах, выслушивается систолический шум митральной и трику-спидальной недостаточности. Следует отметить, что проявле­ния синдрома ЭКС могут развиваться при ЭКС не только в режиме WI , но и в режиме WIR , причем в последнем слу­чае они подчас достигают большей выраженности. Синдром ЭКС легко устраняется при восстановлении нормальной по­следовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков, что достигается при переходе на ЭКС в режиме DVI или DDD ;

2) индукция предсердных или желудочковых аритмий при попадании импульса электрокардиостимулятора, работающе­го в асинхронном режиме (VOO , AOO) или в режиме DVI (предсердные аритмии) в уязвимую фазу сердечного цикла. Во избежание этих осложнений данные режимы для постоян­ной ЭКС в настоящее время практически не используют;

3) индукция устойчивой предсердно-желудочковой тахи­кардии, опосредуемой ЭКС. При сохранении ретроградного желудочково-предсердного проведения (через предсердно-же-лудочковый узел или добавочный предсердно-желудочковый проводящий путь) желудочковая экстрасистола вызывает депо­ляризацию предсердий, что дает начало отсчету предсердно-желудочкового интервала, в результате чего следующий желу­дочковый импульс инициируется через более короткий пери­од времени. Предупредить возникновение этой тахикардии позволяет увеличение программируемого периода рефрактер­ное™ предсердного канала после деполяризации желудочков. В части моделей электрокардиостимуляторов это осуществ­ляется автоматически для каждого одного сердечного цикла, следующего за желудочковой экстрасистолой, которую рас­познает воспринимающее устройство с помощью специаль­ного алгоритма. Устойчивое удлинение периода рефрактернос-ти предсердного канала может быть нежелательным, так как

сопряжено со снижением верхнего предела частоты искус­ственного водителя ритма.

Нарушения нормальной работы электрокардиот стимулятора могут быть обусловлены:

1) снижением чувствительности восприятия импульсов, ге­нерируемых миокардом;

2) повышением чувствительности восприятия импульсов, что приводит к улавливанию ненужных сигналов и как следствие - к неадекватной реакции генератора;

3) нарушением желудочкового или предсердного захвата;

4) нарушением посылки электрокардиостимулятором сиг­налов к сердцу.

Снижение чувствительности восприятия импульсов био­электрической активности миокарда (зубцов Р и/или комплек­сов QRS) может быть связано со снижением их амплитуды и изменениями формы (уширением), либо с нарушениями це­лости или работы электрокардиостимулятора, Любой нормаль­ но функционирующий ЭКС не улавливает часть предсердных и желудочковых экстрасистол, при которых вектор деполяри­зации миокарда имеет меньшую величину, чем при нормаль­ном распространении волны возбуждения. Снижению чувст­вительности способствуют острый миокарда, дила-тация полостей сердца и нарушения электролитного обмена. Возможные технические причины включают неудачное поло­жение стимулирующего электрода (изначально или в резуль­тате его дислокации), нарушение целости изоляции проводника, разрыв в контуре восприятия и истощение источника пита­ния. Снижение чувствительности восприятия входящих сигна­лов проявляется отсутствием реакции на них, т. е. при боль­шинстве используемых в настоящее время режимов ЭКС - отсутствием торможения посылки импульсов, что хорошо вид­ но на обычной ЭКГ. Иногда ложное впечатление о подобной дисфункции ЭКС может создавать появление сливных желу­дочковых комплексов. При обнаружении проявлений снижен­ной чувствительности ЭКС ее повышают с помощью пере­программирования.

Ненормально высокая чувствительность восприятия импуль­ сов приводит к появлению пауз в ЭКС вследствие торможения

посылки им импульсов в ответ на улавливание лишних сиг­ налов кардиального или экстракардиального генеза. К пер­вым относятся зубцы Т при ЭКС в режиме WI и зубцы R и Р при ЭКС в режиме AAI , а ко вторым - потенциалы скелет­ных мышц, лежащих под генератором, внешние электромаг­нитные или радиоволны и сигналы, генерируемые в пределах системы ЭКС - при частичном изломе проводника, утечке тока от генератора, повреждении изоляции. Среди много­численных источников внешнего электромагнитного излуче­ния, которые могут улавливаться электрокардиостимулятором и вызывать его перепрограммирование и эффект прикладыва­ния магнита, наибольшую опасность представляют электро­дуговая сварка, электроплавильные печи, моторы с искрящи­мися щетками, электрокаутер и магниторезонансная томогра­фия (последние таким больным противопоказаны). Рекоменду­ ют также не находиться в непосредственной близости от электростанции, радиолокационных установок и радио- и телевизионных передатчиков. Современные бытовые электро­приборы, включая микроволновые печи, электродрель, элек­тропилу, электробритву и другие, как правило, не влияют на работу электрокардиостимулятора. Если все же какое-то воз­действие произошло, что больной может почувствовать по возникновению головокружения или неопределенного недо­могания, оно будет кратковременным и исчезнет после от­ключения электроприбора или увеличения расстояния от не­го. Особенности проведения электрической дефибрилляции у таких больных приведены в соответствующей главе.

При стойком повышении чувствительности воспринимаю­щего контура электрокардиостимулятора его перепрограмми­руют на более низкую чувствительность. В неотложных слу­чаях при отсутствии программатора для устранения этого яв­ления ЭКС временно переводят в асинхронный режим путем помещения над генератором магнита.

Нарушение захвата желудочков или предсердий прояв­ляется отсутствием их ответа в виде деполяризации на им­пульс электрокардиостимулятора, нанесенный вне периода рефрактерности. Об этом судят по эпизодическому или по­стоянному отсутствию на ЭКГ после регистрации потенциа­лов ЭКС комплексов QRST или зубцов Т.

Основными причинами отсутствия желудочковых или пред-сердных захватов являются:

1) неудачное положение электрода, в том числе из-за его
дислокации или перфорации;

2) уменьшение напряжения посылаемого генератором сигна­ ла ниже порога стимуляции в результате утечки тока в месте излома проводника или нарушения целости изоляции либо вследствие истощения запаса питания;

3) повышение порога стимуляции, например в связи с вощ никновением инфаркта миокарда, тяжелых нарушений мета-! болизма, развитием фиброза в миокарде в области нахожде­ния электрода, а также под воздействием некоторых лекарст­венных препаратов, в частности антиаритмических IA и III классов и антидепрессантов.

Коррекция данного нарушения работы электрокардиости­мулятора состоит прежде всего в устранении его причины. К повышению напряжения посылаемых сигналов путем пере­программирования прибегают лишь при невозможности ре­шить проблему другим путем, так как это сопряжено с ускск ренным расходованием ресурса батареи.

Нарушение посылки сигналов к серду распознается по от* сутствию на ЭКГ части или всех потенциалов электрокардио- стимулятора. К его основным причинам относятся:

1) излом проводника;

2) нарушение контакта проводика с генератором;

3) полное истощение питания;

4) повышенная чувствительность восприятия импульсов на входе. В последнем случае при помещении магнита над гене­ратором можно видеть появление потенциалов электрокардио­стимулятора, работающего в асинхронном режиме, чего не отмечается в трех первых ситуациях. Для восстановления нор­мальной работы электрокардиостимулятора необходимо устра­ нить причину дисфункции.

Наблюдение за больным с имплантированным электро­кардиостимулятором и контроль за его работой. Все боль­ные, которым проводят постоянную ЭКС, должны системати­чески наблюдаться специалистом для раннего выявления воз­можной дисфункции электрокардиостимулятора и ее устра­нения. В большинстве клиник контрольное обследование

назначают каждые 3-6 мес, а при появлении признаков исто­щения питания - каждый месяц. При этом обязательно реги­стрируют ЭКГ в 12 отведениях - исходную и после прикла­дывания магнита, что позволяет оценить функции стимуляции и восприятия спонтанного ритма. Для двухкамерных электро­кардиостимуляторов определение этих функций отдельно для предсердий и желудочков обычно требует использования про­грамматора. Постепенное уменьшение чувствительности каж­дого из каналов до тех пор, пока он не утрачивает способности к восприятию вырабатываемых сердцем импульсов, позволяет количественно оценить порог чувствительности. Важное зна­чение имеет также измерение порога стимуляции путем за­программированного последовательного снижения амплитуды каждого n -ного посылаемого генератором сигнала на опреде­ленную величину (например, 0,3 В). На ее снижение ниже пороговой указывает исчезновение желудочковых или пред-сердных захватов на ЭКГ. Систематический контроль по­рога стимуляции позволяет постоянно корректировать напря­жение электрических сигналов на выходе для обеспечения наиболее экономного режима расходования питания электро­кардиостимулятора и максимального продления жизни ба­тареи.

Обязательной частью обследования является измерение частоты ритма искусственного водителя в поле магнита, уменьшение которой служит индикатором истощения источ­ника энергии.

При появлении у больного жалоб, которые могут быть вы­званы нарушением работы электрокардиостимулятора, прово­дят холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет вы­явить преходящие нарушения восприятия или генерирования импульсов и эпизоды тахиаритмий и подтвердить или исклю­чить их связь с беспокоящими больного симптомами. Анализ данных мониторирования ЭКГ при физических нагрузках раз­личной интенсивности, которые выполняет больной в течение дня, может помочь также оптимизировать выбор программы учащения ритма при двухкамерной ЭКС в режиме DDDR .

При признаках дисфункции электрокардиостимулятора или появлении подозрений на такую возможность проводят рент­генографию грудной клетки в двух проекциях для выявления

видимых нарушений целости проводника и генератора, кон­такта между ними, а также местоположения электрода. В от­дельных случаях при невозможности определить характер де­фекта с помощью неинвазивного исследования прибегают к хирургической ревизии всей системы.

Для обозначения режима ЭКС используют трех-или пятибуквенный код ( табл. 230.3).

Первая буква указывает, какая камера стимулируется (A - Atrium - предсердие , V - Ventricle - желудочек , D - Dual - и предсердие, и желудочек);

Вторая буква указывает, активность какой камеры воспринимается (A, Y или D); если кардиостимулятор не настроен на то, чтобы воспринимать электрическую активность, вместо буквы стоит ноль.

Третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I - Inhibition - блокирование, Т - Triggering - запуск, D - Dual - и блокирование, и запуск, 0 - нет реагирования).

В последнее время стали использовать дополнительные четвертую и пятую буквы. Четвертая буква применятся для обозначения типа настройки кардиостимулятора: буква R (R - Rate-adaptive - адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров.

Пятая буква показывает, способен ли кардиостимулятор купировать тахиаритмии с помощью учащающей и сверхчастой стимуляции, проводить кардиоверсию и дефибрилляцию.

В соответствии с описанным кодом режим VVIR означает следующее: стимулирующий и воспринимающий электроды находятся в правом желудочке и при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется.

В обоих режимах частота стимуляции меняется в зависимости от уровня физической нагрузки, что обеспечивает прирост ЧСС в соответствии с физиологическими потребностями. Это достигается тем, что адаптивные кардиостимуляторы имеют датчики для восприятия мышечной активности, частоты дыхания, температуры тела, насыщения гемоглобина кислородом, длительности интервала QT и других параметров.

Вообще адаптивные кардиостимуляторы нужны при нарушенном автоматизме синусового узла; исследования показали, что они в большей мере улучшают переносимость физической нагрузки (и устраняют жалобы), чем обычные устройства с фиксированной частотой стимуляции.

Большинство современных кардиостимуляторов, в том числе работающих в режиме VVI , - адаптивные ( VVIR).

Выбор кардиостимулятора и режима ЭКС определяется состоянием больного и видом брадиаритмии.

Наиболее распространенные режимы ЭКС - DDD и VVI .

Режим DDD лучше подходит для более молодых, физически активных людей с нормальной функцией синусового узла или преходящими ее нарушениями и постоянной или преходящей АВ-блокадой высокой степени. Это наиболее физиологичный режим, так как он наилучшим образом приспособлен к восприятию собственной активности синусового узла и имитирует нормальную последовательность возбуждения предсердий и желудочков. За счет этого переносимость физической нагрузки при использовании режима DDD выше, чем для других режимов. Его применяют также при исходно нарушенной гемодинамике (когда очень существенна предсердная подкачка) и при