В чем кроется разгадка аллергического альвеолита. Аллергический альвеолит легких Кому ставили диагноз экзогенный альвеолит

2000 0

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) , или гиперчувствительный пневмонит, включает в себя группу близких по своей сущности интерстициальных заболеваний легких, характеризующихся преимущественно диффузными воспалительными изменениями легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающихся в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений.

Заболевание было впервые описано в 1932 г. J. Campbell у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном.

Эта форма заболевания получила название «легкое фермера».

Затем были описаны варианты ЭАА, связанные с другими причинами. Так, вторая по значению форма экзогенного аллергического альвеолита - «легкое любителей птиц» - была впервые описана в 1965 г. С. Reed и соавт. у трех больных, занимавшихся разведением голубей.

Промышленное птицеводство поставило в раз­ряд профессионально значимых факторов сенсибилизацию к перу и пуху птиц, равно как и к комби­кормам. Частота встречаемости заболевания составляет до 42 случаев на 100 тыс. населения. Очень трудно определить, у кого из контактирующих с «виновным» агентом разовьется ЭАА.

Однако большинство экспертов приходят к соглашению, что примерно от 5 до 15 % лиц, подвергшихся экспозиции высокой концентрации этиологического агента, заболевают гиперчувствительным пневмонитом. Распространенность ЭАА среди людей, имеющих контакт с низкими концентрациями «виновного» агента, пока не определена.

Этиология

Причиной экзогенного аллергического альвеолита является аллерген, попадающий в организм ингаляционным путем с вдыхаемым воздухом. Аллергеном могут быть самые различные вещества, чаще всего споры грибов, которые находятся в прелом сене, кленовой коре, сахарном тростнике и др.

Определенную роль играют растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства (антибиотики, производные нитрофурана и др.), причем последние могут приводить к развитию этого заболевания и при неингаляционном пути введения.

Важное значение имеют размер вдыхаемых частиц и их количество; считают, что частицы до 5 мкм могут легко достигать альвеол и вызывать сенсибилизацию. В связи с тем, что постоянное вдыхание тех или иных веществ связано преимущественно с определенной профессией, отдельные виды ЭАА получили название по профессии или по роду занятий заболевших, число этих названий непрерывно увеличивается. Ниже представлены наиболее частые варианты ЭАА (табл. 1).

Наиболее важными из этих агентов являются термофильные актиномицеты и антигены птиц. В сельскохозяйственных районах ведущими причинными агентами являются термофильные актиномицеты - бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов; они широко распространены в почве, компосте, воде и кондиционерах.

Наиболее частыми видами термофильных актиномицетов, ассоциированными с экзогенным аллергическим альвеолитом, являются Мicropolysporafaeni, Thermoactinomycesvulgaris, Thermoactinomycesviridis, Thermoactinomycessaccharis, Thermoactinomycescandidum.

Эти микроорганизмы размножаются при температуре 50-60° С, т. е. в тех условиях, которые достигаются в отопительных системах или при гниении органического материала. Термофильные актиномицеты ответственны за развитие «легкого фермера», багассоза (заболевание легких у работающих с сахарным тростником), «легкого лиц, выращивающих грибы», «легкого лиц, пользующихся кондиционерами» и др.

Таблица 1. Этиологическая классификация экзогенных аллергических альвеолитов (М.М. Илькович, 1998)

Название болезни	Источник антигена	Этиологический фактор
Легкое фермера	Заплесневелое сено	Thermophilic Actinomycetes, Mycropolyspora faeni, Aspergillus spp.
Легкое любителей птиц	Экскременты, перхоть птиц	Сывороточные белки птиц
Багассоз	Сахарный тростник	Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari
Легкое лиц, выращивающих грибы	Компост	Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni
Легкое лиц, использующих кондиционеры	Кондиционеры, увлажнители, обогреватели	Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Аmeba, Fungi
Cубероз	Кора пробкового дерева	Penicillum frequentans
Легкое варщиков солода	Заплесневелый ячмень	Aspergillus clavatus
Болезнь сыроваров	Частицы сыра, плесень	Penicillum caseii
Секвойоз	Древесная пыль секвойи	Ggaphium spp.,upullaria spp., Alternaria spp.
Легкое производящих Детергенты	Детергенты, ферменты	Bacillus subtitus
Легкое лабораторных работников	Моча и перхоть грызунов	Протеины мочи грызунов
Легкое нюхающих порошок гипофиза	Порошок гипофиза	Свиные и бычьи протеины
Легкое занятых в производстве пластмасс	Диизоцианаты	Toluene diisocianate, diphenylmethane diisocianate
Летний пневмонит	Пыль влажных жилых помещений (Япония)	Trichosporon cutaneum

Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками - гамма-глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез голубей, попугаев, индюшек, канареек и других птиц. Люди, ухаживающие за этими птицами, заболевают чаще всего при хроническом контакте с ними. Протеины свиней и коров также могут вызывать ЭАА, примером является заболевание, развивающееся у больных несахарным диабетом, нюхающих порошок гипофиза - «легкое лиц, нюхающих порошок гипофиза».

Среди грибковых антигенов при ЭАА наибольшее значение имеет Aspergillus spp. Различные виды Aspergillus связаны с развитием таких заболеваний, как «легкое варщиков солода», «легкое сыроваров», субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также «легкое фермера», «легкое лиц, пользующихся кондиционерами». Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых, непроветриваемых теплых помещений.

Примером экзогенного аллергического альвеолита, связанного с реактогенными химическими соединениями, является заболевание у лиц, занятых в производстве пластмасс, полиуретана, смол, красителей. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрит.

Причины ЭАА значительно различаются в разных странах и регионах. Так, в Великобритании среди форм ЭАА преобладает «легкое любителей волнистых попугаев», в США - «легкое пользующихся кондиционерами и увлажнителями» (15 - 70 % всех вариантов), в Японии - «летний тип» экзогенного аллергического альвеолита, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75 % всех вариантов). В крупных промышленных центрах (в Москве) в настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Аspergillus spp.) антигены.

Патогенез

Органы дыхания являются той системой организма, которая подвергается наиболее ин­тенсивному воздействию пыле­вых частиц как органической, так и неорганической природы. Следует сказать, что одни и те же аллергенные субстанции могут вызывать у разных лиц различные заболевания орга­нов дыхания - риниты, бронхиальную астму (БА) , экзоген­ный аллергический альвеолит, а также кожи (различные формы аллергодерматозов) и слизистых оболочек глаз (конъюнктивиты). Это зависит от состояния иммунной реактивности организма, характера аллергена, степени его дисперсности, интенсивности воздействия на организм и других факторов.

Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного материала определенных размеров в достаточной дозе и в течение определенного временного периода. Для того чтобы произошла депозиция антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах, антиген должен иметь размеры менее 5 мкм, хотя возможно развитие заболевания и при абсорбции растворимых антигенов из частиц больших размеров, осевших в проксимальных отделах бронхиального дерева.

Большинство людей, подвергшихся экспозиции антигенного материала, не заболевают экзогенным аллергическим альвеолитом, что предполагает, кроме внешних факторов, участие в развитии заболевания и эндогенных факторов, которые пока изучены недостаточно полно (генетические факторы, особенности иммунного ответа). ЭАА справедливо считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление.

Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних этапах развития ЭАА. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит in situ в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и антитела класса IgG. Локальная депозиция ИК вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости.

ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов (С3а) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а). Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают провоспалительные и токсические продукты, такие как кислородные радикалы, гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли - TNF-а).

Эти медиаторы приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Доказательствами развития иммунокомплексных реакций при экзогенных аллергических альвеолитах являются:

Сроки воспалительного ответа после контакта с антигеном (4-8 ч);
обнаружение высоких концентраций преципитирующих антител класса IgG в сыворотке и в бронхоальвеолярной лаважной жидкости больных;
выявление в гистологическом материале легочной ткани при остром ЭАА иммуноглобулина, компонентов комплемента и антигенов, т.е. всех составляющих ИК;
классические кожные реакции по типу феномена Артюса у больных ЭАА, вызываемые высокоочищенными препаратами «виновных» антигенов;
повышение числа нейтрофильных лейкоцитов в жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) после ингаляционных провокационных тестов.

Иммунные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+ Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+ Т- клеточную цитотоксичность. Реакции замедленного типа развиваются через 24-48 ч после экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате иммунокомплексного повреждения, особенно TNF-а, индуцируют экспрессию адгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальных клеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг воспаления.

Отличительной особенностью реакций замедленного типа является активация макрофагов гамма-интерфероном, секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Продолжающаяся антигенная стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа и ведет к формированию гранулем и активации фибробластов ростовыми факторами, и в итоге, к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу.

Доказательствами реакций 4-го типа являются:

Наличие Т-лимфоцитов памяти как в крови, так и в легких больных экзогенным аллергическим альвеолитом;
гистологическое подтверждение при подостром и хроническом течении ЭАА в виде гранулем, лимфомоноцитарных инфильтратов и интерстициального фиброза;
на моделях животных с экспериментальным ЭАА показано, что для индукции заболевания необходимо присутствие Т-лимфоцитов CD4+.

Гистологическая картина

Частым признаком экзогенного аллергического альвеолита является наличие гранулем без признаков казеоза, которые могут быть обнаружены в 67-90 % случаев. Эти гранулемы отличаются от таковых при саркоидозе: они меньше по размеру, менее четко очерчены, содержат большее количество лимфоцитов, сопровождаются распространенным утолщением альвеолярных стенок и диффузными лимфоцитарными инфильтратами. Наличие гигантских клеток и телец Шаумана является важным признаком, но оно неспецифично для ЭАА. Гранулемы обычно разрешаются в течение 6 месяцев при отсутствии повторного контакта с антигеном.

Другим характерным признаком заболевания является альвеолит, основные воспалительные элементы которого - лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Пенистые альвеолярные макрофаги преобладают в люминальных отделах, т.е. внутри альвеол, в то время как лимфоциты - в интерстиции. На ранних стадиях ЭАА может быть обнаружен интраальвеолярный фибринозный и белковый выпот. Морфологические изменения могут также встречаться и в малых дыхательных путях. Они включают в себя облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты, лимфатические фолликулы.

Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков при экзогенном аллергическом альвеолите, хотя все элементы триады находят не всегда. Васкулит при ЭАА встречается крайне редко и был описан при фатальном исходе заболевания. При развитии легочной гипертензии отмечается гипертрофия медии артерий и артериол.

При хроническом течении ЭАА обнаруживают фиброзные изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз ассоциирован с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, плохо очерченными гранулемами; в этом случае диагноз экзогенного аллергического альвеолита также можно предположить по данным морфологического исследования.

Однако гистологические изменения при хроническом ЭАА часто не отличаются от таковых при других хронических интерстициальных заболеваниях легких. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций на повреждающий фактор при различных интерстициальных заболеваниях. В далеко зашедших стадиях отмечаются изменения архитектоники легочной паренхимы по типу «сотового» легкого.

Клиническая картина

Болеют преимущественно люди, не имеющие предрасположенности к атопическим реакциям. Заболевание развивается обычно после длительных контактов с источниками аллергена, в течение которых происходит сенсибилизация организма.

Выделяют три типа течения заболевания: острое, подострое и хроническое.

Острый ЭАА обычно развивается после массивной экспозиции известного антигена в домашних, производственных или окружающих условиях. Симптомы появляются через 4 - 12 ч и включают в себя лихорадку, озноб, слабость, тяжесть в грудной клетке, кашель, одышку, боли в мышцах и суставах. Мокрота у пациентов бывает редко, а если присутствует, то скудная, слизистая.

Частым симптомом являются также фронтальные головные боли. При осмотре пациента нередко выявляют цианоз, при аускультации легких - крепитацию, более выраженную в базальных отделах; иногда могут присутствовать и свистящие хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение 24-72 ч, однако часто появляются вновь после очередного контакта с «виновным» антигеном.

Одышка при физической нагрузке, слабость и общая вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Типичным примером острого течения экзогенного аллергического альвеолита является «легкое фермера», когда симптомы появляются через несколько часов после контакта с заплесневелым сеном.

Острый ЭАА диагностируется довольно редко, часто предполагается атипичная пневмония вирусной или микоплазменной природы, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача. У фермеров дифференциальный диагноз острого ЭАА проводится с легочными микотоксикозами (или токсическим синдромом органической пыли), которые возникают при массивной ингаляции спор грибов. В противоположность больным острым ЭАА, почти все пациенты с микотоксикозами имеют нормальную рентгенограмму, в сыворотке отсутствуют преципитирующие антитела.

Подострая форма развивается при менее интенсивной, но более продолжительной экспозиции «виновных» антигенов, что чаще происходит в домашних условиях. Характерным примером является ЭАА, связанный с контактом с домашними птицами. Основными симптомами являются одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой, иногда лихорадка в дебюте заболевания. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается нежная крепитация. Дифференциальный диагноз обычно проводится с саркоидозом и другими интерстициальными заболеваниями легких.

Если ингаляция пыли происходит длительное время и доза ингалируемого антигена невысока, может развиться хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита. Нераспознанный или нелеченный подострый ЭАА также может перейти в хроническую форму. Характерным симптомом хронического экзогенного аллергического альвеолита является прогрессирующая одышка при физическом напряжении, временами сочетающаяся с анорексией и выраженным снижением массы тела.

Впоследствии у пациентов развиваются интерстициальный фиброз, легочное сердце , дыхательная и сердечная недостаточность. Незаметное начало заболевания и отсутствие острых эпизодов часто затрудняют разграничение ЭАА с другими интерстициальными заболеваниями легких. В целом клиническая картина хронической формы экзогенного аллергического альвеолита напоминает таковую при иммуноферментном анализе (ИФА) .

Диагностика

Основное значение имеют рентгенотомографические методы.

Рентгенологическая картина существенно различается при разных вариантах течения и стадиях ЭАА. При острых и подострых формах наиболее частыми находками являются изменения в виде снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», распространенных узелково-сетчатых затемнений. Размеры узелков обычно не превышают 3 мм и могут поражать все зоны легких.

Часто свободными от узелковых поражений остаются верхушки легких и базальные отделы. Рентгенологическая картина обычно разрешается в течение 4-6 недель при отсутствии повторного контакта с «виновным» аллергеном. Как правило, улучшение рентгенологической картины предшествует нормализации функциональных тестов, в частности диффузионной способности легких.

При хроническом альвеолите чаще выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, при далеко зашедших стадиях - картину «сотового» легкого.

Компьютерная томография является более чувствительным методом визуализации ЭАА. Она позволяет выявлять невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения, зоны «матового стекла», «сотовые» изменения.

Во время острых атак экзогенного аллергического альвеолита в лабораторных анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз, в среднем до 12-15 х 10 3 /мл. Иногда лейкоцитоз может достигать 20-30 х 10 3 /мл. Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко, и если имеется, то часто незначительная. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) , однако в 31 % случаев этот показатель достигает 20-40 мм/ч и в 8 % - более 40 мм/ч. Часто выявляют повышенные уровни IgG и IgM, иногда также повышен уровень IgA.

У некоторых больных обнаруживают также умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Довольно часто отмечают увеличение уровня общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) , что может отражать активность воспалительного процесса в паренхиме легких.

Особое значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к «виновному» антигену. Чаще всего для этого используют методы двойной диффузии по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментные методы (ELISA, ELIEDA).

Преципитирующие антитела обнаруживаются у большинства пациентов, особенно при остром течении заболевания. После прекращения контакта с антигеном антитела в меньшем титре обнаруживаются в сыворотке в течение 1-3-х лет. При хроническом же течении преципитирующие антитела часто не выявляются. Возможны и ложноположительные результаты; так, у фермеров, не имеющих симптомов ЭАА, антитела обнаруживают в 9-22 % случаев, а среди любителей птиц - в 51 %.

У пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом уровень преципитирующих антител не коррелирует с активностью заболевания и может зависеть от многих факторов, например у курильщиков он существенно ниже. Таким образом, присутствие специфических антител не всегда подтверждает диагноз ЭАА, а их отсутствие не исключает наличие заболевания. Несмотря на это, обнаружение преципитирующих антител может помочь в диагностике ЭАА, когда имеется предположение о наличии экзогенного аллергического альвеолита, построенное на клинических данных, а природа «виновного» агента неясна.

Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительным тестом является снижение диффузионной способности легких (ДСЛ) . Нарушение газообмена приводит к гипоксемии в покое, усугубляющейся при физической нагрузке. При исследовании ФВД определяется рестриктивный тип нарушения вентиляции.

При остром течении и развитии бронхиальной обструкции изменения ФВД протекают двухфазно: немедленные изменения по обструктивному типу, включая снижение ОФВ 1 и индекса Тиффно; эти изменения сохраняются около часа, а затем, через 4-8 часов, они сменяются на рестриктивный тип нарушения вентиляции (снижение жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ) , общей емкости лёгких (ОЕЛ) , функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) , остаточного объёма легких (ООЛ) ). Примерно у 10-25 % больных ЭАА обнаруживают признаки гиперреактивности дыхательных путей.

Ингаляционные тесты для диагностики экзогенного аллергического альвеолита были впервые проведены J. Williams (1963). Аэрозоли для тестов были приготовлены из пыли заплесневелого сена, экстрактов заплесневелого сена и актиномицет, изолированных из заплесневелого сена. В каждом случае болезнь «воспроизводилась» у фермеров, имевших эпизоды ЭАА в анамнезе. Ингаляционные тесты с экстрактами из «хорошего сена» у пациентов с «легким фермера» или с экстрактами заплесневелого сена у здоровых людей не приводили к появлению симптомов заболевания.

В отличие от пациентов с бронхиальной астмой, провокационные тесты при ЭАА не вызывают немедленных симптомов или изменений легочных функций. Однако спустя 4-6 ч у пациентов с положительным ответом появляются диспноэ, слабость, повышение температуры, озноб, крепитация в легких. При исследовании ФВД выявляют значительное снижение ЖЕЛ и ДСЛ. Эти изменения обычно разрешаются в течение 10-12 ч.

Однако постановка диагноза экзогенного аллергического альвеолита возможна и без провокационных тестов; в связи с этим они в практической работе не используются. Провокационные тесты в настоящее время применяют лишь в экспертной практике с целью уточнения причинного фактора заболевания. Одним из вариантов таких тестов может считаться наблюдение за пациентом в его естественных профессиональных или бытовых условиях.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) отражает клеточный состав дистальных отделов дыхательных путей и альвеол. Наиболее характерными находками в ЖБАЛ при ЭАА являются увеличение числа клеточных элементов (примерно в 5 раз) с преобладанием лимфоцитов, которые могут составлять до 80 % от общего числа всех клеток. Лимфоциты представлены в основном Т-клетками, большинство из которых, в свою очередь, являются CD8+-лимфоцитами.

Иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) при ЭАА меньше единицы, то есть снижен, в то время как при саркоидозе он составляет 4,0-5,0. Подобная картина ЖБАЛ характерна для подострого и хронического течения экзогенного аллергического альвеолита. Если лаваж проведен в период до 3 суток после контакта с «виновным» антигеном, то состав ЖБАЛ может выглядеть иначе: выявляют повышение числа нейтрофилов без сопутствующего лимфоцитоза.

Часто в ЖБАЛ при ЭАА также отмечается повышенное содержание тучных клеток. Их число может превышать нормальный уровень в десятки раз. Как правило, тучные клетки выявляются при недавней экспозиции с антигеном (не позже 3 месяцев). Считается, что именно число тучных клеток наиболее точно отражает активность заболевания и степень активации процессов фиброгенеза. При подостром течении ЭАА в ЖБАЛ могут присутствовать плазматические клетки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз нужно проводить с другими диссеминированными поражениями легких (альвеолярным и метастатическим раком, милиарным туберкулезом , саркоидозом и другими фиброзирующими альвеолитами и др.).

Раковое поражение легких отличается от экзогенного аллергического альвеолита отсутствием связи заболевания с воздействием экзогенного аллергена, неуклонным прогрессированием и большей тяжестью течения заболевания, особенностями рентгенологических признаков поражения легких, отсутствием в сыворотке крови преципитирующих антител к какому-либо аллергену.

Милиарный туберкулез легких отличается от экзогенного аллергического альвеолита отсутствием связи с воздействием аллергенов, более выраженной тяжестью и длительностью течения заболевания, особенностью рентгенологических проявлений, положительными серологическими реакциями с туберкулезным антигеном, отсутствием в сыворотке крови повышенных титров преципитирующих антител к какому-либо экзоаллергену, который может привести к аллергическому альвеолиту.

Отличительными особенностями фиброзирующих альвеолитов при системных поражениях соединительной ткани являются наличие васкулита и многоорганности поражения. В случаях, когда дифференциальный диагноз особенно труден, например при хроническом течении аллергического альвеолита, производят биопсию легочной ткани с гистологическим иcследованием биоптата.

При саркоидозе нет связи с профессией, поражаются не только легкие, но и другие органы, развивается гиперкальцийурия, рентгенологически в грудной клетке часто выявляется двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов, отмечается слабая или отрицательная реакция на туберкулин, положительная реакция Квейма, имеется гистологическое подтверждение саркоидозного процесса.

Необходимо дифференцировать альвеолит от обычных пневмоний, для которых характерна связь с простудой, рентгенологически - субсегментарное, сегментарное или долевое затемнение за счет инфильтрации.

Cогласно МКБ-10 экзогенные аллергические альвеолиты отнесены к классу X «Болезни органов дыхания»:

J 66 Болезнь дыхательных путей, вызванная специфической органической пылью.
J 66.0 Биссиноз.
J 66.1 Болезнь трепальщиков льна.
J 66.2 Каннабиоз.
J66.8 Болезнь дыхательных путей, вызванная другой уточненной органической пылью.
J 67 Гиперсенситивный пневмонит.
J 67.0 Легкое фермера (сельскохозяйственного работника).
J 67.1 Багассоз (от пыли сахарного тростника)
J 67.2 Легкое птицевода.
J 67.3 Субероз.
J 67.4 Легкое работающего с солодом.
J 67.5 Легкое работающего с грибами.
J 67.6 Легкое сборщика коры клена.
J 67.8 Гиперсенситивные пневмониты, вызванные другой органической пылью.
J 67.9 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный другой неуточненной органической пылью.

Примеры формулировки диагноза

1. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое фермера»), острая форма.

2. Медикаментозный аллергический альвеолит, вызванный фуразолидоном, подострая форма, дыхательная недостаточность (ДН) I.

3. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое птицевода»), хроническая форма. Хронический бронхит, бронхоспастический синдром. ДН III. Легочная гипертензия III степени. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное.

Лечение

Основой лечения ЭАА является исключение контакта с «виновным» агентом. Для достижения адекватного контроля необходимы система производственной гигиены, включающая использование масок, фильтров, вентиляционных систем, изменение окружающей среды и привычек. Распознавание и ранняя диагностика ЭАА очень важны, потому что прогрессирование заболевания можно предотвратить. При сохранении контакта с антигеном возможно развитие серьезного и необратимого хронического заболевания.

При острых, тяжелых и прогрессирующих формах заболевания рекомендовано назначение глюкокортикостероидов. При остром течении экзогенного аллергического альвеолита может быть достаточной доза преднизолона 0,5 мг на 1 кг массы тела больного в течение 2-4 недель с дальнейшим понижением дозировки.

Эмпирическая схема при подостром и хроническом течении ЭАА предусматривает назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг в течение 1-2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5-10 мг/сут). Преднизолон отменяют при достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического и функционального ответа на него. Если в период снижения дозы преднизолона происходит ухудшение течения заболевания, то следует вернуться на предшествующую ступень терапии.

При резистентности заболевания к кортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин или колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей показано использование ингаляционных бронходилататоров. При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточности, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и т.д.

Профилактика и прогноз

Первичная профилактика ЭАА определяется характером этиологического фактора. Так, например, профилактика «легкого фермера» достигается высушиванием сена, использованием открытых силосных ям и хорошим проветриванием производственных помещений. Для профилактики некоторых других форм экзогенного аллергического альвеолита необходимо соблюдать гигиенические нормы в помещениях, в которых содержатся животные и птицы; тщательный уход за кондиционерами и увлажнителями воздуха и т.д.

Вторичная профилактика экзогенного аллергического альвеолита заключается в прекращении контакта с «виновными» аллергенами. В тех случаях, когда болезнь связана с условиями работы, необходима смена профессии.

Экзогенные аллергические альвеолиты имеют различный прогноз: заболевание может быть полностью обратимым при своевременном, возможно более полном и раннем устранении из окружающей больного среды этиологических факторов. Рецидивы могут приводить к необратимым изменениям в легких, что зависит от многих факторов, включая характер экспозиции антигена, природу ингалируемой пыли и иммунный ответ пациента.

В таких случаях прогноз как для выздоровления и трудоспособности, так и для жизни (в отдаленном периоде), становится неблагоприятным. По осложнениям заболевания и прогнозу хроническая форма ЭАА практически сопоставима с ИФА.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Экзогенные аллергические альвеолиты - это группа заболеваний, которые возникают в результате продолжительного и интенсивного ингаляционного влияния антигенов органического и неорганического происхождения и характеризуются диффузным аллергическим поражением альвеол и интерстициальной ткани легких.

Этиология

Этиологические факторы, способные обусловить развитие экзогенного аллергического альвеолита, подразделяют на три группы:

микроорганизмы (бактерии, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности (белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты, эндотоксины);

биологически активные субстанции животного и растительного происхождения (белковые антигены пера птиц, шерсти животных, белки рыбы, молока, слюны, последа, мочи, сыворотки, пыль кофейных зерен, риса, конопли);

низкомолекулярные соединения (диизоцианат, соли тяжелых металлов (золота) и лекарственные средства (антибактериальные препараты, нитрофураны, интал, антиметаболиты).

Повреждение альвеол возникает при условии продолжительного ингаляционного поступления высоких концентраций пыли с размером частичек до 5 мкм (2-3 мкм). Растворимые антигены не вызывают развития альвеолита.

Патогенез

Особенности патогенеза экзогенного аллергического альвеолита:

Расположение воспалительного процесса в альвеолах и интерстиции легких.

Патоморфологический субстрат поражения - саркоидоподобная гранулема, в состав которой входят Т-лимфоциты и активированные макрофаги. Процесс завершается развитием интерстициального фиброза.

Возникновение экзогенного аллергического альвеолита связано с развитием иммунокомплексных (III тип) и клеточно-опосредованных (IV тип) аллергических реакций. Атопические IgE-зависимые механизмы (I типа) для экзогенного аллергического альвеолита не характерны.

При длительном контакте с антигеном возникают аллергические реакции с образованием специфических антител и иммунных комплексов, активирующих систему комплемента и альвеолярные макрофаги. Последние выделяют IL-2 и хемотаксические факторы, способствующие инфильтрации легочной ткани нейтрофилами, эозинофилами, тучными клетками, лимфоцитами. Лимфоциты, в свою очередь, выделяют ряд биологически активных веществ с провоспалительным и повреждающим действием на альвеолы. Сенсибилизированные Т-лимфоциты-хелперы продуцируют IL-2, под влиянием которого происходит активация цитотоксических Т-лимфоцитов, способствующих развитию воспалительной клеточно-опосредованной реакции (реакции гиперчувствительности замедленного типа). Одновременно с альвеолитом образуются гранулемы, происходит активация фибробластов и стимуляция фиброза интерстиция легких (активный синтез коллагена).

Патологоанатомическая картина

Для экзогенного аллергического альвеолита характерно наличие в стенках альвеол и бронхиол гранулем, воспалительной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками, сосредоточение экссудата. Гранулемы образованы эпителиоидными клетками, которые в центре окружены лимфоцитами и плазматическими клетками. В более выраженных стадиях патологического процесса появляется легочный фиброз.

Клиническая картина

Острая форма экзогенного аллергического альвеолита возникает через 4-12 ч после попадания антигена в дыхательные пути больного, внутрь или парентерально. Больные жалуются на повышение температуры тела, озноб, сухой кашель или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, общую слабость, боль в грудной клетке, мышцах, суставах, одышку в состоянии покоя и, особенно, при физической нагрузке. Возможны также приступы удушья. Во время объективного обследования наблюдаются цианоз, одышка (экспираторная). При аускультации легких определяют крепитацию, мелко- и среднепузырчатые хрипы, иногда - сухие свистящие хрипы. После прекращения влияния экзогенного аллергена вышеперечисленная симптоматика быстро исчезает.

Подострая форма экзогенного аллергического альвеолита возникает в том случае, если на организм воздействуют сравнительно незначительные дозы антигена. Заболевание развивается постепенно и характеризуется одышкой, выраженной общей слабостью, потливостью, субфебрильной температурой тела, кашлем с выделением небольшого количества слизистой мокроты, снижением аппетита. При аускультации легких определяют крепитацию, мелкопузырчатые хрипы. После прекращения контакта с аллергеном клинические проявления уменьшаются, после повторного контакта заболевание вновь обостряется.

Хроническая форма возникает при многолетнем воздействии небольших доз аллергена. Для этой формы заболевания характерны неуклонное снижение массы тела, потливость, кашель с выделением слизистой мокроты. При аускультации легких определяются крепитация, мелкопузырчатые хрипы, симптом попискивания (при наличии плевро- и пневмофиброза). Со временем формируется хроническое легочное сердце.

Диагностика

При клиническом исследовании периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию, увеличение СОЭ, при биохимическом - гипергаммаглобулинемию, повышение уровня серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот. Иммунологическое исследование крови позволяет установить уменьшение субпопуляции Т-лимфоцитов-супрессоров, положительные РБТЛ, торможение миграции лейкоцитов со специфическим антигеном, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов. Возможно выявление специфических антител класса IgG с помощью реакции преципитации по Оухтерлони, пассивной гемагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза.

Дифференциальную диагностику экзогенного аллергического альвеолита следует проводить с идиопатическим фиброзивным альвеолитом, профессиональной бронхиальной астмой, ХОЗЛ, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозом Вегенера.

Лечение

Лечение экзогенного аллергического альвеолита предусматривает прекращение контакта больного с источником антигенов. В острой фазе назначают ГКС (1 мг/кг преднизолона на протяжении 1-3 дней с дальнейшим снижением дозы в течение 3-4 недель.). При наличии противопоказаний к назначению ГКС или их неэффективности целесообразно использовать азатиоприн по 150 мг в сутки в течение 1-1,5 месяца, еще 4-6 мес. - по 100 мг, в дальнейшем - по 50 мг в сутки.

Для торможения фиброзообразования применяются D-пеницилламин (купренил) по 150-200 мг в сутки на протяжении 4-6 мес. с переходом на 100 мг в течение 2 лет, глютаминовая кислота, полиферментные препараты (системная энзимотерапия).

Определенные перспективы имеет использование экстракорпоральных методов детоксикации: плазмафереза, плазмо-, иммуно-, лимфосорбции.

Экспертиза трудоспособности

Вопросы трудоспособности лиц с заболеваниями легких, обусловленных воздействием пыли, загрязненной антигенами микроорганизмов, решаются так же, как и при соответствующих формах пылевых заболеваний легких, вызванных другими видами пыли.

Профилактика

Первичная профилактика экзогенного аллергического альвеолита проводится при рассмотрении технологических проектов строительства промышленных и сельскохозяйственных предприятий, а также во время профессионального отбора работников. Работа, связанная с влиянием аллергенов, не рекомендована больным с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, частыми ОРВИ, аллергическими реакциями.

При проведении диспансеризации соответствующих контингентов работников их распределяют на три группы:

лица, контактирующие с аллергенами, имеющие специфические антитела к ним в сыворотке крови, но без клеточных и рентгенологических проявлений экзогенного аллергического альвеолита и с нормальными показателями функции внешнего дыхания;

сенсибилизированные лица с наличием минимальных клинических симптомов нарушения функции дыхательной системы (вазомоторный ринит, хронический бронхит);

больные экзогенным аллергическим альвеолитом с развернутой клинической картиной, фиброзными изменениями легочной ткани.

Профилактика в 1-й группе (риска) предусматривает оздоровительные мероприятия (закаливание, ЛФК, дыхательная гимнастика), а после перенесенных ОРВИ назначают курсы неспецифической десенсибилизации (антигистаминные средства, препараты кальция).

Во 2-й группе проводится профилактическое лечение основного заболевания с временным прекращением контакта больного с аллергеном (санаторий, профилакторий).

При работе, связанной с влиянием аллергенов, нужно применять средства индивидуальной защиты (респираторы, маски).

Аллергический альвеолит — следствие воспалительного процесса, протекающего в легких человека, поражающее альвеолы и ткани легкого. Возникает оно в результате реакции иммунной системы на окружающие аллергены. На начальных стадиях болезнь сложно распознать из-за схожести с другими заболеваниями. Чем раньше специалисты выявят диагноз, тем маловероятней развитие фимоза легких.

Основной причиной появления аллергического альвеолита служат ингаляционные аллергены, которые попадают в легкие в процессе дыхания. Главным критерием, вызывающим заболевание, является маленький размер вдыхаемых частиц, которые, не задерживаясь в трахее и бронхах, попадают в альвеолы. Даже простая пыль диаметром менее 5 мкм может вызвать сенсибилизацию. Также установлено, что при повышенной концентрации в воздухе химических и органических веществ аллергический альвеолит возникает у 10% людей.

Источниками аллергенов могут быть перья, птичий помет, грибок, прелое сено, пыль, даже увлажнители воздуха и кондиционеры.

Такому заболеванию чаще подвержены люди, чья работа связана с химической промышленностью или с сельским хозяйством, пенсионеры, аллергики.

Классификация

Анализ факторов возникновения аллергического альвеолита выявил следующие виды (синдромы) заболевания:

• Субероз – возбудителем аллергического заболевания служит кора пробкового дерева.
• Багассоз – источником антигена являются микроволокна сахарного тростника.
• Синдром «Легкое фермера» — возникает при контакте с прелым сеном, в котором содержатся термофильные актинимицеты.
• Синдром «Солодовое легкое» — развивается при постоянном контакте с ячменной пылью.
• Синдром «Легкое любителей птиц» — возникает при постоянном контакте с птицами, чаще всего у птицеводов. Возбудителями являются птичий пух, помет, перхоть, кожные секреты пернатых.
• Синдром «Легкое грибников» — источником заболевания являются споры грибков. Развивается у лиц, которые занимаются выращиванием грибов.
• Синдром «Легкое сыровара» — возникает при постоянном контакте с сырными продуктами. Источником служит сырная плесень.
• Синдром «Легкое лиц, использующих кондиционеры» — возникает при постоянном использовании кондиционера, увлажнителя воздуха или обогревателя.
• Синдром «Легкое лабораторных работников» — проявляется при постоянном контакте с химикатами (диагностируется токсико-аллергическим альвеолитом).

Также существуют и другие синдромы, провоцирующие аллергический альвеолит. Они связаны с производством бытовой химии, медикаментов и прочих вредных веществ. Заболевание развивается под воздействием свыше 350 известных аллергенов. Делятся они на 3 группы:

• Микроорганизмы, к ним относятся грибы, споры.
• Биологически активные вещества, такие, как ферменты, белки.
• Тяжелые металлы, химические вещества.

Основные симптомы

Симптоматика заболевания очень схожа с простудой, гриппом. Часто врачи не сразу могут поставить правильный диагноз, что приводит к ухудшению состояния больного. Но благодаря современным медицинским обследованиям в большинстве случаев удается избежать фимоза легких.

Заболевание может протекать в трех формах:

• Острая – возникает спустя 4-12 часов после контакта с большой дозой аллергена. Сопровождается головными болями, высокой температурой, лихорадкой. Возможны кашель, боли в мышцах и суставах. Дыхание становится тяжелым, прослушиваются легочные хрипы. Мокрота отходит в малых количествах, если она вообще присутствует. Симптомы исчезают уже через двое-трое суток. В случае постоянных контактов с антигеном возникает хроническая форма.

• Хроническая – ей свойственно постоянное ингалирование небольшой дозы аллергенов.У больного значительно ухудшается аппетит (даже может возникать анорексия), появляются мокрый кашель, постоянная одышка. Все эти симптомы носят прогрессирующий характер. Исходом данной формы могут быть интерстициональный фиброз, сердечная недостаточность, легочная гипертензия. Спустя 10 лет у больных диагностируются хронический бронхит и эмфизема легких.

• Подострая – возникает при незначительном контакте с антигеном. Симптоматика слабая, обычно воздействие на организм происходит в домашних условиях. Появляются повышенная утомляемость, легкий кашель, одышка после физ. нагрузок. Редко дает о себе знать лихорадка.

Рекомендация специалиста: серьезным аллергеном могут выступать зелено-голубые попугайчики (точнее, белки этих птиц, которые находятся в перьях, чешуйках кожи). Будьте внимательны, обзаведясь таким домашним животным. Если у хозяина проявляются первостепенные симптомы, то стоит отказаться от пернатого.

Диагностика альвеолита

Фото развития альвеолита легких на рентген-снимке

Выявление аллергического альвеолита достаточно затруднено. Необходимо провести ряд диагностик, что требует особого врачебного внимания. Диагностические исследования можно разделить на пять этапов:

• Наблюдение у лечащего врача , изучение жалоб больного, физический осмотр, тщательное исследование анамнеза пациента с учетом его профессиональной деятельности.
• Сбор и проведение анализов (мокроты, мочи, крови).
• Исследование дыхания . Данная процедура помогает определить причину хрипов, показывает общее состояние легких.
• Рентген грудной клетки (может наблюдаться усиленная детализация легочного рисунка).
• Проведение бронхоскопии . В более тяжелых случаях необходима биопсия.

Следует учесть: у одного из десяти пациентов, имеющих диагноз «фиброзный альвеолит», впоследствии диагностируют рак легкого.

При своевременном обнаружении заболевания и надлежащем его лечении прогнозы на будущее достаточно благоприятные. Но стоит помнить: если серьезно запустить болезнь при острой и хронической форме, возможен летальный исход.

Оптимальной профилактикой служит устранение вредных бытовых и производственных факторов (использование защитных костюмов, соблюдение гигиены, проветривание помещений на производстве), проведение медосмотров. Также стоит своевременно проходить флюорографию.

Лечение

Самым важным методом в борьбе с аллергическим альвеолитом является ограничение взаимодействий больного с потенциальным аллергеном. Необходимо как можно быстрее исключить этот контакт (например, при токсико-аллергическом альвеолите). Обычно этого бывает достаточно, очень скоро больному становится лучше, и в медикаментозном лечении человек не нуждается. В дальнейшем нужно обязательно выявить причину возникновения аллергии. Если симптомы не проходят, врач может назначить:

• Глюкокортикостероиды – для подавления очага воспаления.
• Цитостатики – замедляют процессы развития опухолей.
• Бронхолитики – лечение одышки.

Важно: при лечении аллергического альвеолита категорически запрещается использовать антибиотики!

После основного лечения пациенту прописываются дыхательная гимнастика и кислородная терапия. Лечение длится в среднем 1 — 4 месяца, в зависимости от формы болезни.

Обратите внимание: при тяжелых случаях, если лечение не помогает, может потребоваться пересадка легкого.

Народные методы

Лечение народными средствами показывают очень низкую эффективность. Такой вид лечения подходит только для профилактики и исключительно по назначению врача. Оно включает в себя:

• Диету – употребление манной каши, молочных продуктов (молоко, сметана, кефир), овощей, фруктов (и сухофруктов), вареной пищи или на пару.
• Обильное питье.
• Проведение фитоингаляций (ромашка и мята).
• Употребление травяных отваров (строго по рецепту врача).
• Полоскание ротовой полости при помощи настоев.

Аллергический альвеолит у детей

В детском возрасте аллергический альвеолит возникает реже. Заболеваемость составляет 0,36 случая на 100 000 детей в год. Наиболее часто болезни подвержены дети школьного возраста. Причиной могут служить домашние животные (птицы) и пыль. По мере прогрессирования заболевания у детей появляются следующие симптомы:

• Повышенная утомляемость.
• Снижение веса.
• Изменение формы ногтей и фаланг пальцев.
• Отставание в росте.

Детские симптомы схожи с симптомами взрослых, однако течение заболевания происходит в более острой форме.

Большую роль играют профилактические меры против развития этого недуга. Лицам, склонным к аллергии, необходимо регулярно проходить обследование у пульмонолога и ревматолога. Бережное отношение к своему здоровью – залог счастливой и долгой жизни!

Экзогенный аллергический альвеолит – это группа заболеваний, объединенная как минимум тремя общими признаками:

• распространенное воспаление и самой легочной ткани;
• развивается в ответ на вдыхание загрязненного воздуха и имеет аллергическую природу;
• аллергенами могут быть бактерии, грибки, некоторые животные белки.

Впервые аллергический альвеолит был описана в 1932 году у фермеров после работы с заплесневелым сеном. У рабочих появились симптомы поражения органов дыхания. Отсюда возникло название «легкое фермера». В 1965 году было описано «легкое любителей птиц» – заболевание, возникшее у голубеводов. Это вторая по частоте и значимости форма экзогенного аллергического альвеолита.
Болезнь возникает примерно у каждого десятого человека, контактировавшего с аллергеном в высокой дозе. Прогноз ее неопределенный: она может закончиться выздоровлением, а может привести к развитию тяжелой . Частота встречаемости экзогенного альвеолита достигает 42 случая на 100 тысяч населения.

Причины развития

Развитие патологии связано с влиянием , реже – хобби. Экзогенный аллергический альвеолит – группа синдромов и заболеваний, каждое из которых имеет свое название и определенную причину.
Основные синдромы при экзогенном альвеолите и их причины:

В сельском хозяйстве болезнь чаще всего вызывают термофильные актиномицеты – мелкие бактерии, по внешним признакам напоминающие грибки. Они живут в гниющих органических остатках, а также в пыли, скапливающейся в кондиционерах. Антигены птиц и животных относятся к белковым соединениям. Среди грибков особое значение имеет аспергиллус, который часто селится в теплых сырых жилых помещениях. Встречаются случаи тяжелого экзогенного аллергического альвеолита у рабочих фармацевтических производств.
В России ведущими этиологическими факторами являются антигены птиц и грибки. Среди профессий, представители которых чаще других заболевают экзогенным альвеолитом, выделяют следующие:

• металлообработка;
• сварочные и литейные работы;
• штукатуры и маляры;
• горнорудная промышленность;
• медицинские и химические производства;
• деревообработка и бумажная промышленность;
• машиностроение.

Механизм развития

Для появления заболевания необходим длительный контакт с аллергеном. Однако далеко не все люди, вдыхавшие плесень или пользовавшиеся кондиционерами, заболевают экзогенным аллергическим альвеолитом. Видимо, большое значение имеет генетическая предрасположенность и особенности иммунитета. Эти факторы изучены мало.
Экзогенный альвеолит аллергической природы возникает при измененной иммунной реакции на попавшие в дыхательные пути чужеродные частицы. На ранних этапах заболевания в легочной ткани образуются иммунные комплексы, состоящие из антител и антигенов. Эти комплексы повышают проницаемость сосудов и привлекают нейтрофилы и макрофаги – клетки, уничтожающие антигены. В результате формируется воспаление, запускаются повреждающие реакции, возникает так называемая гиперчувствительность замедленного типа.
Эта аллергическая реакция поддерживается новыми поступающими дозами антигенов. В результате формируется хроническое воспаление, образуются гранулемы, активируются незрелые клетки. Вследствие их роста и размножения появляется фиброз легочной ткани – замещение дыхательных клеток соединительнотканными.

Экзогенный аллергический альвеолит: клиническая картина

Различают три типа течения экзогенного аллергического альвеолита:

• острое;
• подострое;
• хроническое.

Острый аллергический альвеолит возникает через несколько часов после контакта с аллергеном. Он сопровождается лихорадкой с ознобом, кашлем, одышкой, чувством тяжести в груди, суставными и мышечными болями. Мокрота обычно отсутствует, или ее немного, она светлая. Часто пациента беспокоит головная боль в области лба.
В течение двух суток эти признаки исчезают, однако после нового контакта с аллергеном возвращаются. В литературе этот феномен назван «синдромом понедельника»: за выходные аллерген удаляется из дыхательных путей, а в понедельник все симптомы рецидивируют. В течение длительного времени сохраняется слабость и при нагрузке. Характерным примером острого течения является «легкое фермера».
Встречается вариант аллергического альвеолита, напоминающий астму: после контакта с чужеродным веществом через несколько минут развивается со свистящими хрипами и выделением вязкой слизистой мокроты.
Подострый вариант экзогенного альвеолита чаще возникает при бытовом контакте с аллергеном, например, у любителей птиц. Симптомы неспецифичны: с небольшим количеством мокроты, слабость, одышка при нагрузке. Большую роль в диагнозе имеет история жизни пациента, его увлечения и условия проживания.
При неправильном лечении развивается хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита. Начало ее незаметно, но постепенно появляются и нарастают одышка при нагрузке, потеря веса, сердечная и . Часто пальцы рук приобретают вид «барабанных палочек», а ногти – «часовых стекол». Этот признак может говорить о неблагоприятном прогнозе для больного.
Исходом экзогенного альвеолита становится « » и прогрессирующая сердечная недостаточность.

Диагностика

При при аллергическом альвеолите картина может быть от нормальной до выраженных признаков пневмосклероза. Часто определяется снижение прозрачности легочных полей в виде «матового стекла», мелкие узелки по всей их поверхности. Если контакт с аллергеном не повторялся, эти изменения исчезают через 1 – 2 месяца. При хронической форме появляется картина «сотового легкого».
Более чувствительным методом диагностики, позволяющим распознать проявления альвеолита на ранних стадиях, является органов дыхания.
В общем анализе крови изменения неспецифичны: может быть лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение уровня общих иммуноглобулинов.
Важный признак экзогенного аллергического альвеолита – наличие в крови специфических антител к «виновному» аллергену. Их обнаруживают с помощью иммуноферментных и других сложных лабораторных тестов.
При функциональных пробах отмечают снижение содержания в крови кислорода и увеличение концентрации углекислого газа. в первые часы болезни указывает на нарушение бронхиальной проходимости, которое быстро сменяется рестриктивными расстройствами, то есть уменьшением дыхательной поверхности легких.
Функциональные пробы с ингаляцией «подозрительного» аллергена применяются крайне редко. У части больных они не вызывают усиления симптомов. У других пациентов такая проба провоцирует резкое обострение экзогенного аллергического альвеолита. Функциональные тесты не стандартизированы, очищенные аллергены для их проведения не выпускаются. Поэтому аналогом можно считать ведение больным дневника самочувствия с отметками обо всех контактах с потенциальными этиологическими факторами.
При неясном диагнозе используют с микроскопическим анализом полученной ткани.
Дифференциальный диагноз экзогенного аллергического альвеолита следует проводить со следующими болезнями:

• карциноматоз легких;
• поражение легких при лимфогранулематозе и лейкозах;
• Альтернатива глюкокортикостероидам в настоящее время не разработана. Иногда при экзогенном альвеолите используют колхицин, Д-пеницилламин, но эффективность их не доказана. В некоторых случаях больным помогают – ингаляционные препараты, расширяющие бронхи (фенотерол, формотерол, ипратропия бромид). При развитии тяжелой дыхательной недостаточности назначается кислородотерапия, если присоединяется инфекция – . Сердечная недостаточность лечится по общепринятым схемам.

  Профилактика

  Влиять на заболеваемость можно только на производстве:

  • улучшать технологию, повышать степень автоматизации;
  • качественно проводить предварительные и текущие медосмотры рабочих;
  • отказывать в приеме на работу во вредных условиях труда лицам с аллергическими болезнями верхних дыхательных путей, легочными заболеваниями, пороками развития органов дыхания и сердца.

  Улучшает прогноз полное прекращение контакта с аллергеном. При остром и подостром течении экзогенный альвеолит заканчивается выздоровлением, а при хроническом прогноз неблагоприятный.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы: гиперчувствительный пневмонит, ингаляционные пневмопатии) – представляет собой патологический процесс в легких, возникающий в ответ на известный причинный фактор: органическую или неорганическую пыль, грибы, бактерии и др. Гиперергическая реакция в легочной паренхиме зависит как от антигенных особенностей перечисленных выше факторов, так и от особенностей ответной реакции макроорганизма.

Этиология. Развитию ЭАА способствуют следующие факторы:

1) бактериальные (термофильные актиномицеты, Bacillus subtilis, Micropolispora faeni и др.);

2) грибковые (Aspergillus fumigatus, Alternaria, Penicillium casei, Penicillium casei, Penicillium glaucum, Cravinum aureobasidium pullans, Cryptostroma corticale, различные плесневые грибы);

3) белковые анитгены животного происхождения (сывороточные белки и экскременты кур, голубей, попугаев и других птиц, крупного рогатого скота, свиней, антигены пшеничного долгоносика, пыль рыбной мухи, пыль пшеничной мухи, пыль согипофиза крупного рогатого скота (лекарственный препарат адиурекрин), клещи: Sitophilus granarius, Dermatophagoides pteronissimus, Euroglyphys maynei, Europhagus putrescentiae);

4) антигены растительного происхождения (опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен, пыль содержащая частицы хлопка, льна, конопли и др.);

5) антигены медикаментов (противомикробные, ферменты и другие лекарственные средства белкового происхождения, контрастные вещества и др.).

Можно выделить ряд производств, работа в которых может привести к развитию ЭАА:

Сельское хозяйство: работники птицеводческих хозяйств, животноводческих комплексов, зерновых хозяйств, лица, работающие в силосных ямах и др.;

Пищевая промышленность: производство молочных продуктов, сыров, пива, дрожжей и др.;

Текстильная и швейная промышленность: обработка меха, хлопка, конопли, льна;

Химическая и фармацевтическая промышленность: производство моющих средств, пластмасс, красителей; производство лекарственных препаратов;

Деревообрабатывающая промышленность (обработка древесины, производство бумаги, контакт с пентахлорфенолами при обработке древесины).

ЭАА могут возникать в ответ на аллергизирующее воздействие определенных групп лекарственных препаратов не только при их производстве, но и при назначении сенсибилизированным к конкретному препарату больным.

Наиболее частыми разновидностями ЭАА принято считать «легкое фермера», «легкое птицевода» (включая «легкое голубевода»), «медикаментозные аллергические альвеолиты». «Легкое фермера» встречается в географических широтах, отличающихся сырым и холодным климатом, горных районах после периода дождей. В возникновении «легкого фермера» основную роль играют термофильные актиномицеты Thermoatinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni, а также грибы рода Aspergillus fumigatus. Наиболее патогенными считаются Thermoactinomyces vulgaris и Micropolyspora faeni.

Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий, что позволяет объединить их понятием «экзогенные аллергические альвеолиты».

В этиологическом плане ЭАА и экзогенная (атопическая) бронхиальная астма имеют много общего. Один и те же антигены в одном случае могут вызвать приступ удушья (реакция гиперчувствительности I типа, по Gell и Coombs), в другом – возникновение ЭАА (реакция гиперчувствительности III типа). Нередко отмечается сочетание указанных реакций с преобладанием одной из них. Преимущественный тип реакций, реализующийся в конкретную клиническую симптоматику, в каждом случае зависит от многих причин: дисперсности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного.

Патогенез. Величина частиц более 2-3 мкм обычно приводит к возникновению приступа удушья, так как проникновение их в альвеолы затруднено. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие атигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития ЭАА. При повторяющихся и длительных экспозициях в легочные альвеолы могут проникать и достаточно крупные частицы (до10 мкм). Таким образом, у части больных имеют место клинические проявления реакций гиперчувствительности I и III типа.

Участие иммуноглобулинов класса Е в патогенезе ЭАА удается доказать далеко не всегда. Нередко у больных ЭАА выявляются нормальные уровни lgE, отсутствует эозинофилия периферической крови, нет склонности к аллергическим реакциям.

Важнейшая роль в патогенезе ЭАА отводится альвеолярным макрофагам. Выполняя защитные функции, они захватывают инородные частицы, попадающие в дыхательные пути. Гидролитические ферменты, секретируемые альвеолярными макрофагами, вызывают расщепление комплемента.

Активация продукции иммуноглобулинов В-лимфоцитами вследствие их антигенного раздражения ведет к образованию иммунных комплексов (ИК), состоящих из антигена и преципитирующих антител классов G и M. Образовавшиеся ИК способны активизировать систему комплемента, а также стимулировать альвеолярные макрофаги и секрецию ими ферментов. Сродство ИК к определенным тканям определяется антителом, входящим в его состав. При избытке антигена ИК циркулируют в крови в растворимом состоянии. Повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие высвобождения вазоактивных аминов (лизис тромбоцитов в присутствии ИК, иммунное прилипание тромбоцитов в присутствии нейтрофилов и др.) создает условия для отложения ЦИК на базальной мембране сосудов легких. Фиксация комплемента на поверхности ИК делает последние доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты (как уже отмечалось) могут оказывать повреждающее действие на легочную паренхиму по типу феномена Артюса.

Несмотря на интенсивное изучение различных аспектов циркулирующих ИК, роль их в патогенезе ЭАА до конца не ясна. В частности, неизвестно, существует ли разделение на защитные и повреждающие ИК или функция одних и тех же ИК может изменяться в зависимости от конкретных условий.

В процессе нейтрализации и элиминации антигена из организма при ЭАА включаются реакции клеточного иммунитета. Результатом взаимодействия сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим антигеном является продукция лимфокинов (группы медиаторов клеточного иммунитета), обладающих действием, не только нейтрализующим антиген, но также и повреждающим ткани. Значение клеточно-связанного иммунитета в патогенезе ЭАА подтверждается при патоморфологическом исследовании биоптатов легких больных и экспериментальных животных, выявлением гранулем и инфильтратов, состоящих из многоядерных клеток.

В основе механизма возникновения медикаментозных ЭАА также лежит реакция гиперчувствительности полузамедленного типа. Медикаменты (или продукты их распада) могут соединяться с белками организма и приобретать свойства гаптенов, в ответ на которые иммунная система продуцирует антитела (иммуноглобулины класса G и M). Антигены при их избытке образуют с антителами растворимые циркулирующие ИК. Фиксация образовавшихся ИК на стенках мелких сосудов легких и активация комплемента ведут к изменениям в легочной паренхиме по типу феномена Артюса.

При медикаментозных ЭАА могут иметь место и реакции гиперчувствительности I типа, сопроваждающиеся эозинофилией периферической крови, бронхоспазмом или протекающие по типу синдрома Леффлера. При иммунологических исследованиях (ингаляционные и кожные пробы) в этих случаях выявляют сочетание немедленной и полузамедленной гиперчувствительности.

Факторами, способствующими возникновению медикаментозных ЭАА, являются полипрагмазия, одновременное назначение препаратов, усиливающих побочные действия друг друга, нарушения функционального состояния печени, почек, ретикулоэндотелиальной системы, эндокринных желез, дефицит витаминов и др.

До настоящего времени не решен окончательно вопрос о причине (причинах) образования гранулемы при ЭАА (реакция на инородное тело, нарушение равновесия между Т- и В-системами иммунитета, другие причины). Важная роль при этом отводится медиаторам клеточного иммунитета – лимфокинам. В случаях продолжающегося антигенного стимула болезнь может переходить в качественно новую фазу – фазу фиброзирования. Этому способствует секретируемый альвеолярными макрофагами фактор, индуцирующий рост фибробластов и продукцию ими коллагена. Секреция фибробластами (изменившимися качественно и увеличившимися численно) коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фиброза.

Гуморальная форма ответа, связанная с В-системой иммунитета, включается уже на первом этапе заболевания (полузамедленный тип гиперчувствительности). При продолжении антигенного стимула влючаются реакции клеточного иммунитета, связанные с Т-системой и определяющие дальнейшее течение заболевания.

Патанатомия. Гистологические изменения в легочной ткани у больных ЭАА в значительной мере зависят от формы болезни (острая, подострая, хроническая). При острой форме ЭАА гистологически определяются отек интерстициальной ткани легких, инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.

Важное диагностическое значение при ЭАА имеет выявление эпителиоидноклеточных гранулем. Образование неказеозных гранулем саркоидного типа характерно для подострой стадии ЭАА и отражает патоморфологическую реакцию гиперчувствительности IV типа.

Длительность гранулематозной стадии не продолжительна. С течением времени начинают преобладать пролиферативные процессы. Увеличение клеточных и неклеточных компонентов соединительной ткани способствует формированию интерстициального и внутриальвеолярного фиброза. Замещение эластических волокон проколлагеновыми и коллагеновыми ведет к коллагенизации интерстициальной стромы легких. Гранулемы трансформируются в соединительнотканные структуры. Число лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов в интерстиции легких уменьшается. Патоморфологическая картина ЭАА на этой стадии полностью теряет черты своей специфичности, поэтому отсутствие гранулем в биопсийном материале не исключает диагноза ЭАА.

Гранулемы, определяемые при ЭАА, имеют много сходных черт с саркоидными, турбекулезными, микотическими гранулемами. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации с саркоидными гранулемами, так как туберкулезные отличаются казеозным некрозом в центре, а микоз может быть отдифференцирован с помощью серологических и микробиологических методов.

Гранулемы при ЭАА менее правильной формы, с нечеткими границами, меньших размеров, выявляются в небольшом количестве, обычно исчезают через несколько месяцев после прекращения контакта с антигеном. Инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками при саркоидозе определяется только вокруг гранулем, при ЭАА такой закономерности нет. Имеются определенные отличия и в расположении гранулем. При саркоидозе они находятся не только в интерстициальной ткани легких и в подслизистом слое крупных бронхов, но также пери - и интраваскулярно. Для ЭАА более характерны гранулемы в интерстиции легких. Уже упоминалось, что при ЭАА некроз в центре гранулем всегда отсутствует тогда, как при саркоидозе иногда выявляются гиалиновые, а при туберкулезе – часто казеозные некрозы.

Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, который появляется в бронхиолах в острой стадии заболевания. Прогрессирование процесса в сторону фиброзирования ведет к деформации бронхиол, что также способствует их облитерации.

У больных с хроническим течением ЭАА был верифицирован интерстициальный фиброз с деформацией бронхиол. Встречались участки эмфиземы и дистелектаза. На этой стадии гранулемы практически не определялись.

Эластические волокна фрагментировались, исчезали; были видны фибробласты, окруженные коллагеновыми волокнами.

При иммунофлюоресцентном исследовании материала биопсии легочной ткани найдены отложения иммунных комплексов на стенках альвеол.

Клиническая симптоматика ЭАА зависит от многих факторов: степени антигенности причинного аллергена, массивности и продолжительности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение болезни (острое, подострое, хроническое).

Проявление острого ЭАА, как правило, развиваются спустя 4-8 ч после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, парентерально). Характерными признаками болезни являются повышение температуры тела, озноб, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, слабость, боли в груди, мышцах, суставах, головные боли. Наряду с этим у части больных возникают приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита.

При аускультации в период острой фазы болезни выявлялись мелко - и среднепузырчатые хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушивались сухие свистящие хрипы. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение короткого времени (12-48 ч).

При воздействии небольших доз антигена четкой временной взаимосвязи между поступлением антигена в организм и клинической симптоматикой нет. В таких случаях начало заболевания не столь демонстративно и больные далеко не всегда обращаются к врачу своевременно. Постепенное развитие симптомов болезни затрудняет (как для врача, так и для больного) выявление связи между симптомами болезни и воздействием какого-либо конкретного профессионального или бытового фактора. В этих случаях речь идет о подострой форме ЭАА, которая характеризуется следующими клиническими симптомами: кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, одышкой при умеренной физической нагрузке, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием. Повторные контакты с причинным фактором вызывают обострение перечисленных симптомов болезни.

Еще труднее проследить временную зависимость симптомов болезни от поступления в организм соответствующего антигена при хроническом течении ЭАА. Длительные и повторные воздействия небольших доз антигена ведут к развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием и другими субъективными и объективными признаками, не отличающимися от таковых при ИФА. Хроническое течение ЭАА характеризовалось медленно прогрессирующей одышкой, субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью. При аускультации выслушивалась крепитация.

Диагностика. Изменения гемограмы при ЭАА определяются остротой процесса и стадией болезни. Лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, увеличенная СОЭ характерны для острого и менее характерны – для подострого течения ЭАА. Гемограмма обследованных больных с острой формой ЭАА характеризовалась выраженным лейкоцитозом – (10-20х10 9 /л), сдвигом влево лейкоцитарной формулы (6-15% палочкоядерных нейтрофилов), увеличением СОЭ до 20-50% мм/ч. У части больных определялась умеренная эозинофилия (4,9±1,0%). Гиперэозинофилия имеет место, как правило, при ЭАА, вызванном аспергилами. Гемограмма больных хронической формой ЭАА практически не отличается от таковой при ИФА. При исследовании белковых фракций у больных с хронической формой ЭАА определяется диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия).

Следует отметить, что изменения перечисленных лабораторных показателей неспецифичны и должны учитываться, в первую очередь, для оценки активности и тяжести патологического процесса.

Важное место в диагностике ЭАА придается выявлению специфических преципитирующих антител, относящихся, к классу IgG. В зависимости от наличия или отсутствия специфических преципитинов можно выделить 3 группы лиц:

больные ЭАА со специфическими преципитинами;

больные ЭАА без специфических преципитинов;

лица с преципитинами, но без клинических признаков болезни.

В последние годы в диагностике ЭАА более широко стали применять провокационные ингаляционные тесты. Ингаляционный тест оценивается как положительный, если после вдыхания аэрозолей, содержащих предполагаемые антигены, ухудшается субъективное состояние, оцениваемое больным как гриппоподобное, повышается температура тела, частота дыхания; уменьшается ЖЕЛ. Провокационные ингаляционные тесты наиболее информативны в острой стадии, менее информативны в подострой стадии и практически неинформативны – в хронической стадии болезни.

Широкое распространение получает методика проведения провокационных ингаляционных тестов в производственных условиях (на рабочем месте). При этом больной обследуется до начала работы и, в зависимости от самочувствия, через определенный интервал или в конце рабочего дня. Оцениваются, прежде всего, следующие показатели: частота дыхания, температура тела, величина ЖЕЛ. Представленный перечень может быть дополнен другими признаками.

Таким образом, несмотря на наличие многочисленных лабораторных тестов, диагноз ЭАА остается клиническим, так как только тщательное выяснение условий, в которых возникла болезнь, адекватная оценка клинических симптомов позволяют поставить правильный диагноз.

В связи с этим детальный анализ производственных факторов, бытовых условий, географических и климатических особенностей имеет для диагностики ЭАА исключительно важное значение.

Рентгенологические изменения в легких при ЭАА имеют свои особенности в зависимости от формы болезни (острая, подострая, хроническая). На стадии альвеолита характерны негомогенные затенения преимущественно в нижних долях. В случаях отека межальвеолярных перегородок затенение может становиться гомогенным. Отек и клеточная инфильтрация интерстициальной стромы легких ведут к усилению легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Сетчатая структура при суммации изменений может создавать картину милиарных очагов. Прекращение воздействия антигена ведет к обратной динамике указанных изменений в течение нескольких недель. В подострой стадии ЭАА обнаруживаются мелкоочаговые тени, которые могут сочетаться как с признаками отека, так и с признаками фиброза интерстициальной ткани. Переход болезни в хроническую форму сопровождается прогрессированием фиброзирующего процесса, что на заключительных этапах болезни может привести к формированию «сотового» легкого.

Таким образом, рентгенологические изменения в легких у больных с острой формой ЭАА характеризуются преимущественно альвеолярным типом поражения с появлением в легочной ткани инфильтратов различной интенсивности и протяженности без четкой сегментарной локализации и быстрой обратной динамикой.

Дифференцировать рентгенологическую картину при ЭАА следует, в первую очередь, от острой пневмонии, по поводу которой большинство больных получали длительное время антибактериальную терапию.

Рентгенологические проявления подострой формы ЭАА трудно отличить от изменений при саркоидозе легких. В пользу саркоидоза в этих случаях может говорить выявление увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов. Для ЭАА при остром и подостром течении оказались характерными инфильтративные изменения в легких, то для ИФА - интерстициальные.

Исследование функциивнешнего дыхания при ЭАА позволяют обнаружить в большинстве случаев типичную картину обструктивных нарушений вентиляционной способности легких в острой фазе заболевания и присоединение рестриктивного синдрома на поздних стадиях болезни.

ЖЕЛ в острой фазе заболевания обычно мало изменена (на нижней границе нормы или умеренно снижена), ООЛ умеренно увеличен, ОЕЛ в пределах нормы. Более выражены в этой фазе нарушения бронхиальной проходимости, однако при стандартном спирографическом исследовании эти нарушения не всегда можно выявить, так как они затрагивают в основном мелкие дыхательные пути. При острой форме ЭАА доминирует бронхоспастический компонент с характерным обструктивным синдромом нарушений вентиляции.

Легочный газообмен на острой стадии ЭАА обычно остается без существенных изменений, пока не наступит стадия фиброзирования легочного интерстиция, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а в далеко зашедших случаях – снижением Ро 2 артериальной крови.

Выявляются увеличение содержания общего белка в 10 – 40 раз, повышение уровня иммуноглобулинов A, G и M. При этом степень изменения перечисленных показателей коррелируется с выраженностью клинической картины. В норме 73% лимфоцитов лаважной жидкости приходится на Т-клетки, в периферической крови они составляют 70%. У больных ЭАА процентное содержание Т-лимфоцитов в лаважной жидкости (по данным цитируемых авторов) оказалось выше, а в крови – ниже (соответственно 80±4% и 57±2%). Уменьшение числа лимфоцитов в лаважной жидкости расценивается как благоприятный прогностический признак.

Лечение ЭАА . Эффективность лечебных мероприятий при остром течении ЭАА зависит от своевременности прекращения контакта с этиологическим фактором и мер, направленных на элиминацию аллергена из организма. Обычно этих мероприятий бывает достаточно для полного выздоровления больного.

В случаях длительной и массивной экспозиции аллергена состояние больного может быть средней тяжести и тяжелым. В этих случаях возникает необходимость в назначении кортикостероидных препаратов в расчете на их антиаллергический и противовоспалительный эффект.

Вопрос о начальной дозе кортикостероидов и длительности лечения в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. При этом необходимо учитывать остроту процесса (степень выраженности клинических проявлений), возраст, массу тела, наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки). Длительность приема кортикостероидов зависит от быстроты обратной динамики клинических проявлений болезни, рентгенологические изменения и иммунологических показателей (в первую очередь, преципитинов). Следует подчеркнуть, что при решении вопроса о длительности лечения выявление преципитинов самостоятельного значения не имеет. Как правило, при остром течении ЭАА длительность лечения кортикостероидами не превышает 1 мес., при подостром течении – до 3 мес. В разделе «Клиническая симптоматика и течение ЭАА» приведено наблюдение больного М. С подострым течением болезни и благоприятной динамикой на фоне кортикостероидной терапии в течение 1 1 / 2 мес.

В тех случаях, когда болезнь сопровождается приступами затрудненного дыхания, назначаются бронхолитики в общепринятых дозировках.

Назначение антибиотиков при ЭАА противопоказано, учитывая иммуноаллергический характер патологического процесса.

Характерно, что на стадии фиброзирования ЭАА теряет свои клинические, рентгенологические и функциональные особенности, отличающие его от ИФА. Соответственно отсутствуют принципиальные отличия в лечебной тактике при этих двух заболеваниях.

Следует отметить, что поиск причинного фактора обязателен на любом этапе болезни, так как только при устранении его можно рассчитывать на определенное терапевтическое воздействие назначенных лекарственных препаратов.

Диспансерное наблюдение больных ЭАА. Объем лечебных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения больных ЭАА зависит от особенностей течения болезни. Наличие одышки, рестриктивного синдрома, соответствующих рентгенологических изменений рассматривается как показание для назначения кортикостероидных препаратов, поддерживающая доза которых обычно не превышает 5-10 мг/сут. На фоне снижения кортикостероидов при наличии умеренной эозинофилии периферической крови, явлений бронхоспазма к лечению могут быть добавлены десенсибилизирующие (тавегил, супрастин, и др.) и бронхолитические препараты.

Первое обследование больных с острым или подострым течением ЭАА после выписки из стационара целесообразно проводить через месяц, повторное – через 3 мес. В дальнейшем, в зависимости от особенностей течения болезни (или компенсации состояния больного), этот срок может быть удлинен до полугода и более.

Критерием снижения дозы кортикостероидов или их отмены является динамика клинических признаков болезни (дыхательная недостаточность, бронхоспастический синдром), рентгенологических, функциональных и иммунологических показателей (концентрация специфических преципитинов, титр циркулирующих иммунных комплексов).

Диспансерное наблюдение больных ЭАА при наличии прогрессирующего пневмофиброза не отличается от такового при ИФА.

Профилактика ЭАА . Как известно, в возникновении ЭАА типа «легкого фермера» важную роль играют экологические факторы: болезнь чаще возникает в климатических зонах с холодным и дождливом летом, в районах с горным климатом. Технологические процессы заготовки и складирования сельскохозяйственной продукции (сена, соломы, зерна, муки, силоса, комбикормов и др.) при неблагоприятных погодных условиях нередко нарушаются. Сено с содержанием влаги около 16% имеет скудную микрофлору и не нагревается при длительном хранении. Сено с большим содержанием влаги (20-40 %) нагревается при хранении до 50-60 0 С, что создает благоприятные условия для интенсивного размножения термофильных актиномицетов, являющихся наиболее частой причиной ЭАА. У работающих в хозяйствах с худшими условиями труда чаще возникает ЭАА типа «легкое фермера». Механизация и автоматизация наиболее трудоемких процессов, связанных с образованием пыли при работе с зерном, мукой и другой сельскохозяйственной продукцией, позволяют значительно снизить риск возникновения ЭАА. В полной мере это относится и к ЭАА типа «легкое птицевода», «легкое сыроваров» и других форм, возникновение которых в значительной мере связано с условиями труда в соответствующих производствах и не зависит от особенностей географической зоны.

Учитывая то, что причиной ЭАА чаще всего являются термофильные актиномицеты, рекомендуется убирать из пульмонологических отделений цветочные горшки с торфоземляной смесью, нередко содержащей патогенные грибы. Источником грибковой аллергизации могут быть, по мнению цитируемого автора, и сами больные – носители патогенных грибов (частота которых достигает 3%). Это предопределяет необходимость тщательного проведения микологического обследования всех больных, поступающих в пульмонологические отделения.

Наряду с улучшением условий труда в производствах, связанных с повышенным образованием органической или неорганической пыли (сельское хозяйство, пищевая, текстильная, деревообрабатывающая, фармацевтическая и другие виды промышленности), важное значение придается использованию противопылевых респираторов, соответствующей спецодежды, что также позволяет снизить риск возникновения ЭАА.

Необходимость подчеркнуть, что меры по профилактике ЭАА являются частью мероприятия, направленных на уменьшение загрязнения воздушного бассейна индустриальными отходами.

Профилактика медикаментозных ЭАА сводится к вопросам рационального назначения лекарственных препаратов (в первую очередь это относится к антибиотикам) с учетом аллергологического анамнеза, исключением полипрагмазии, самолечения.

Важное значение имеет рациональное трудоустройство лиц, перенесших острую или подострую форму ЭАА, а также лиц, относящихся к группе риска развития ЭАА.

Важное значение имеет проведение на производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, соответствующих клинико-эпидемологических исследований.

Клинико-эпидмиологическое исследование должно быть двухэтапным (предварительное и углубленное). Предварительное позволяет выявить лиц, нуждающихся в углубленном обследовании в условиях стационара (группа риска развития ЭАА и группа больных ЭАА).

В группу повышенного риска развития ЭАА отнесены лица, у которых обнаруживались специфические преципитины при отсутствии респираторных симптомов (т. е. практически здоровые люди, однако сенсибилизированные соответствующими антигенами) или выявлена бронхолегочная симптоматика при отсутствии специфических преципитинов.

На этапе массового обследования лиц, занятых в производствах, потенциально опасных в плане развития ЭАА, целесообразно использование специальных анкет, позволяющих оптимизировать обработку полученных данных и стандартизировать результаты.Такой подходпозволяет нетолько улучшить диагностику ЭАА, но также сформировать группу лиц с повышенным риском развития болезни и нуждающихся в проведении соответствующих профилактических мероприятий.

Поражения органов дыхания при острых интоксикациях

веществами раздражающего действия

Одним из наиболее распространенных неблагоприятных факторов производственной среды является загазованность рабочих помещений. В условиях производства возможен контакт с химическими веществами, оказывающими раздражающее действие на органы дыхания. Основные группы раздражающих веществ, вызывающих преимущественное поражение органов дыхания, приведены в табл.7. Наиболее часто в условиях производства встречаются хлор и его соединения (хлористый водород, соляная кислота, хлорпикрин, фосген и др.); серосодержащие вещества (диоксид серы, серная кислота, сероводород); соединения азота (оксиды азота, азотная кислота, аммиак); соединения фтора (фтористый водород, плавиковая кислота, фториды); хромсодержащие вещества (хромовый ангидрид, оксид хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы).

Таблица 7

Токсичные вещества раздражающего действия

Группа веществ	Основные соединения
Хлор и его соединения	Хлор, хлористый водород, соляная кислота, хлорпикрин, фосген, хлороксид фосфора, трихлорид фосфора
Соединения серы	Диоксид серы, сероводород, диметилсульфат, серная кислота
Соединения азота	Оксиды азота, азотная кислота, аммиак, гидразин
Соединения фтора	Фтористый водород, плавиковая кислота, фториды, перфторизобутилен
Соединения хрома	Хромовый ангидрид, оксид хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы
Карбонильные соединения металлов	Карбонил никеля, пентакарбонил железа
Растворимые соединения бериллия	Фторид бериллия, фтороксид бериллия, хлорид бериллия, сульфат бериллия

Раздражающий эффект этих веществ может проявляться не только при воздействии на органы дыхания, но и при контакте с кожей, а также при попадании в глаза. Известны сочетанные формы интоксикаций с одновременным поражением органов дыхания, глаз и кожных покровов.

Перечисленные химические вещества могут вызвать острые и хронические формы поражений.

Острые интоксикации могут возникать при аварийных ситуациях, когда возможно вдыхание значительных концентраций токсичных веществ раздражающего действия. Степень поражения при острой интоксикации определяется несколькими факторами:

концентрацией яда в воздухе,

продолжительностью его действия,

общей реактивностью организма,

также особенностями действия самого токсичного вещества.

Глубина поражения дыхательных путей во многом зависит от степени растворимости яда в воде. Токсичные вещества раздражающего действия, легкорастворимые в воде (хлор, сернистый газ, аммиак), действуют преимущественно на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, трахеи и крупные бронхи. Действие этих веществ наступает сразу после контакта, без какого-либо скрытого периода. Вещества раздражающего действия, труднорастворимые в воде (оксиды азота, фосген), поражают преимущественно глубокие отделы дыхательных путей. Первые клинические признаки интоксикации при воздействии этих веществ, как правило, развиваются после латентного периода различной продолжительности.

Значительное место в течении острой интоксикации, помимо раздражающего действия на слизистую оболочку, принадлежит рефлекторным влияниям, которые обусловлены сильным раздражением интерорецептером бронхиального дерева и могут сопровождаться расстройством бронхиального дерева и могут сопровождаться расстройством его моторики.

При острой интоксикации веществами раздражающего действия могут наблюдаться:

острое поражение верхних дыхательных путей - острый токсический назофаринголаринготрахеит;

острый токсический бронхит, характеризующийся диффузным поражением бронхов крупного и среднего калибра;

острый токсический бронхиолит;

острый токсический отек легкого;

острая токсическая пневмония.

Патогенез . Оценивая сущность клинических синдромов при острых поражениях веществами раздражающего действия, следует подчеркнуть, что они имеют тесную взаимосвязь, обусловленную сходным патогенезом.

Основной формирования патологии является развитие в органах дыхания реактивного токсико-химического воспаления. Оно может локализоваться на уровне верхних дыхательных путей, захватывать бронхи, бронхиолы и достигать альвеолярных пространств.

В настоящее время считается доказанным, что развитие гиперемии, транссудации и гиперсекреции слизи в бронхиальном дереве может быть обусловлено не только инфекционным началом, но и воздействием токсичных веществ. Подобное представление о патогенезе развивающейся патологии сближает все формы поражения, наблюдаемые при отравлении веществами раздражающего действия. Асептическое токсическое воспаление наблюдается как при поражении верхних дыхательных путей и бронхов, так и при токсических бронхиолитах и токсических пневмониях. Очень близко примыкает к этой группе и токсический отек легкого - «острейшая серозная токсическая пневмония». Абактериальный период при этих клинических формах может иметь благоприятное течение с обратным развитием всех патологических проявлений и полным выздоровлением. Наиболее опасным и частым осложнением является присоединение инфекции, неблагоприятное течение которой вызывает значительное нарушение морфологической целостности слизистых оболочек дыхательных путей, изменение местного лимфо- и кровообращения, а также снижение общей реактивности организма под влиянием токсического воздействия.

Патогенез токсического отека легких нельзя считать окончательно выясненным. Ведущее значение в его развитии принадлежит повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, чему способствует повреждение альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров. Проницаемость повышается при участии гистамина, активных глобулинов и других веществ, освобождающихся или образующихся в ткани при воздействии на нее раздражителей.

Большое значение в регуляции капиллярной проницаемости имеют нервно-рефлекторные влияния.

На основании клинической картины токсического отека с наличием лейкоцитоза и температурной реакции, а также гистологических данных, свидетельствующих о наличии сливного катарального воспаления при отсутствии микробной флоры, есть основания рассматривать токсический отек легких как один из вариантов токсической пневмонии. Локализация основных патологических процессов на уровне альвеол позволяет отнести данную форму к числу острых токсических альвеолитов.

Развитие острого токсического поражения легких вызывает существенные нарушения дыхательной функции: артериальная гипоксемия и гиперкапния. Наблюдается сгущение крови, увеличение ее вязкости, нарушаются процессы микроциркуляции. Все это приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом, гипоксии с одновременным нарастанием метаболического ацидоза.

Наличие подобных нарушений в газообменной функции легких послужило основанием назвать группу раздражающих веществ ядами удушающего действия.

Патологическая анатомия . При воздействии хорошо растворимых в воде соединений отмечается поражение с преимущественной локализацией в верхних дыхательных путях, трахее и крупных бронхах. Отмечаются гиперемия, набухлость, ожоги слизистых оболочек, утолщение подслизистого слоя, местами изъязвления и геморрагии. При микроскопическом исследовании выявляются участки некроза слизистой оболочки, пропитывание подслизистого слоя серозной жидкостью, местами кровоизлияния.

При воздействии труднорастворимых в воде соединений изменения трахей и крупных бронхов малы. Наиболее выражены поражения средних и мелких бронхов, бронхиол.

При токсическом отеке легкие увеличены в объеме, не спадаются при вскрытии грудной клетки. В трахее, во всех отделах бронхиального дерева, а также в легких - значительное количество жидкости желтоватого цвета, слегка мутноватой.

При микроскопическом исследовании легочной паренхимы видно скопление жидкости, наполняющей и растягивающей альвеолы. Жидкость, почти не содержащая фибрина и клеточных элементов, заполняет не только просвет альвеол, но и скапливается в периваскулярных пространствах. Межальвеолярные перегородки утолщены, а местами разорваны.

У погибших в более поздние сроки после отравления обнаруживаются признаки бронхобронхиолита и пневмонии, иногда с некрозом.

Клиника. В зависимости от выраженности выделяют три степени тяжести острых интоксикаций: легкую, средней тяжести и тяжелую.

Легкие случаи интоксикации, как правило, характеризуются поражением верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов. Интоксикация средней степени тяжести соответствует клинической картине острого токсического бронхита, когда в процесс вовлекаются бронхи крупного, среднего и частично мелкого калибра. Тяжелые формы интоксикации протекают с картиной диффузного бронхиолита или токсического отека легких. К тяжелым можно отнести и асфиксические формы острых интоксикаций, обусловленные рефлекторным спазмом мышц гортани и голосовых связок, которые могут закончиться смертельным исходом.

Несмотря на общую направленность токсического действия, свойственную всем раздражающим веществам, клинические проявления при остром отравлении имеют некоторые отличия, обусловленные особенностями их токсико-химических свойств.

Так, хлор, хлористый водород, сернистый водород, диоксид серы, аммиак, фтористый водород чаще вызывают изменения верхних дыхательных путей и бронхов. Однако, при вдыхании больших концентраций указанных веществ могут поражаться более глубокие отделы дыхательных путей вплоть до отека легких.

Вдыхание значительных количеств паров карбонильных соединений металлов (карбонил никеля, пентакарбонил железа), растворимых соединений бериллия, как правило, характеризуется поражением глубоких отделов дыхательного тракта по типу токсического бронхиолита, токсической пневмонии или токсического отека легких с выраженным общетоксическим действием. Для воздействия оксидов азота, фосгена, перфторизобутилена характерно развитие токсического отека легких.

Многим токсичным веществам раздражающего действия присуще сочетанное поражение органов дыхания с повреждением глаз. Наиболее выражено токсическое действие на зрение оказывают хлорпикрин, диметилсульфат и аммиак. В легких случаях процесс ограничивается конъюнктивитом (гиперемия, отечность, светобоязнь). Часто одновременно отмечается отечность век, блефароспазм. При попадании капелек раздражающих веществ в глаза наблюдаются явления ожога с резким хемозом конъюнктивы, мутностью и расплавлением роговицы. При этом часто присоединяется инфекция, определяется гнойный экссудат в передней камере, фибринозные спайки, помутнение хрусталика. В этих случаях возможно значительное снижение зрения или полная слепота.

Некоторые раздражающие вещества при контакте с кожей могут приводить к образованию химических ожогов, являясь облигатными раздражителями кожи. Наиболее часты ожоги кожи при контакте с концентрированными кислотами: соляной, серной, плавиковой.

Острые поражения некоторыми веществами раздражающего действия сочетаются с общетоксическим эффектом, что обусловливает поражение других органов и систем. При этом часто наблюдаются изменения нервной системы.

Наиболее сильным нервным ядом является сероводород, который угнетает ферменты тканевого дыхания, что приводит к развитию гистотоксической гипоксии. Поэтому при выраженных формах отравления сероводородом в клинической картине преобладают признаки поражения центральной нервной системы. Наиболее неблагоприятна молниеносная форма острого отравления, при которой под влиянием высокой концентрации сероводорода в результате паралича дыхания и сосудистого центра моментально наступает смерть. В тяжелых случаях отравления сероводородом часто развивается коматозное состояние. При выходе из комы отмечается выраженное двигательное возбуждение, сменяющееся сном. В отдельных случаях при затяжном течении комы изменения в центральной нервной системе могут приобрести стойкий характер –и в дальнейшем появляются разнообразные органические симптомы. Изменения нервной системы в этих случаях сочетаются с поражением органов дыхания различной степени выраженности – от легких форм до токсического отека легких.

Оксиды азота при острой интоксикации также вызывают поражение центральной нервной системы, в легких случаях проявляющееся преходящими церебральными расстройствами: головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой; в тяжелых случаях возможно развитие комы и судорог. Оксидам азота присущ нитритный эффект, который проявляется метгемоглобинемией и падением артериального давления.

Изменения нервной системы (возбуждение, сменяющееся затем депрессией) наблюдаются также при острых отравлениях гидразином.