Главная Консультации Тута болезнь. Невральная амиотрофия шарко-мари-тута

Тута болезнь. Невральная амиотрофия шарко-мари-тута

Hereditary neuropathy Charcot-Marie-Tooth (CMT) is the most common from hereditary polyneuropathies. In the article there is a review of Russian and foreign investigations in the field of non-pharmacologic methods of treatment in the recent 10 years.

Here there are up-to-date principles of physiotherapeutic treatment with the use of natural and preformational physical factors, adapted physical exercises and recommendations for sanatorium treatment. For the first time the authors modified the standards of non-pharmacologic treatment of CMT patients, considering the time history and the type of the disease, the electromiographic data of the initial autonomic patient`s status. Key words: hereditary neuropathy (CMT), non-pharmacologic treatment, hereditary neuro-muscular diseases, physiotherapy, massage, adapted physical exercises.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута - прогрессирующее хроническое наследственное заболевание с поражением периферической нервной системы, приводящем к мышечным атрофиям дистальных отделов ног, а затем и рук. Наряду с атрофиями наблюдается гипестезия и угасание сухожильных рефлексов, фасцикулярные подергивания мышц. К диагностическим мероприятиям относятся электромиография, электронейрография, генетическое консультирование и ДНК-диагностика, биопсия нервов и мышц. Лечение симптоматическое - курсы витаминотерапии, антихолинэстеразной, метаболической, антиоксидантной и микроциркуляторной терапии, ЛФК, массажа, физиопроцедур и водолечение.

Наследственная невропатия Шарко Мари Тута

Наследственная невропатия Шарко-Мари-Тута: возможности лечения и реабилитации

Резюме: Наследственная нейропатия Шарко–Мари–Тута (ННШМТ) - наиболее распространенная форма наследственных полинейропатий. В данной статье представлен обзор имеющихся отечественных и зарубежных разработок в области немедикаментозных методов лечения ННШМТ за последние 10 лет. Представлены современные принципы физиотерапевтического лечения с использованием природных и преформированных физических факторов, организация занятий лечебной физической культурой, рекомендации по санаторно-курортному лечению. Впервые авторами модифицированы стандарты немедикаментозного лечения больных с ННШМТ с учетом степени тяжести, типа заболевания, электромиографических данных, исходного вегетативного статуса пациента.

Эпидемиология.

Распространенность ННШМТ в Российской Федерации варьирует от 7,14 до 13,3 на 100 000 населения в разных регионах и составляет около 80% всех наследственных нейропатий.

Различия эпидемиологических данных обусловлены гетерогенностью данного заболевания. Это означает, что клиническая форма болезни может быть обусловлена мутациями в разных локусах или множественными аллелями в одном локусе. Генетическая гетерогенность ННШМТ обусловливает клинический полиморфизм данного заболевания у носителей мутаций одного и того же гена, объясняет различный тип наследования, особенности электронейромиографических изменений.

Классификация ННШМТ.

В настоящее время с учетом неврологических и гистопатологических исследований выделяют две основные формы заболевания: демиелинизирующую (ШМТ1) и аксональную (ШМТ2) . Известны также промежуточная форма с признаками как ШМТ1 так и ШМТ2, спинальная форма ШМТ с вовлечением в патологический процесс спинного мозга.

На долю ННШМТ 1 типа приходится около 70% клинических случаев заболевания. Х-сцепленная форма заболевания составляет около 10-20% всех случаев ННШМТ. В настоящее время выделено более 25 локусов, идентифицированы более 30 генов, являющихся причиной ННШМТ. Данные об особенностях течения различных типов ННШМТ позволяют определить тактику лечения.

ННШМТ поражает все расы и национальности без возрастных и гендерных различий, но чаще страдают люди молодого, трудоспособного возраста (20-30 лет) . Несмотря на значительные успехи в изучении молекулярно-генетических механизмов наследственных нервно-мышечных заболеваний, выделенных конкретных мутантных генов и их белков, прогредиентное течение заболевания с развитием инвалидизирующих двигательных осложнений и отсутствием эффективного лечения у больных ННШМТ приводит к существенному снижению качества жизни.

Жалобы.

Основная жалоба, предъявляемая пациентами, - приступообразные боли по типу кратковременных судорог в икроножных мышцах (так называемые «крампи»), усиливающиеся после длительной физической нагрузки, в ночное время; трудности при ходьбе и нарастающие деформации стоп, которые наиболее ограничивают двигательные возможности. Часть пациентов испытывает сенсорный дефицит в руках и ногах в виде потери болевой чувствительности, онемения, жжения, покалывания или предъявляют жалобы на так называемые «подагрические» боли в голеностопных суставах, хроническую усталость.

Клиника.

Заболевание начинается с поражения дистальных отделов конечностей.

Симптомы заболевания обычно развиваются на втором десятилетии жизни (12-15 лет), однако, существуют формы с ранним дебютом (6-7 лет). Чем раньше манифестирует заболевание, тем тяжелее оно протекает. Существуют формы с ранним началом в возрасте 3-5 лет, которые сопровождаются поражениями бронхо-легочной системы, слухового и зрительного анализатора, кишечника, мочевого пузыря.

При осмотре выявляется симметричные гипотрофии мышц тыльной поверхности стоп, перонеальных мышц, деформации стоп: увеличение свода с молоточкообразной деформацией пальцев обеих стоп («фридрейхова стопа»). В результате поражения разгибателей и абдукторов, стопа свисает, у больного появляется характерная походка - степпаж. Мышцы голени вовлекаются в процесс на поздних стадиях заболевания. Резко истонченные голени при хорошо сохранившихся мышцах бедер придают ноге характерный вид ног аиста или опрокинутой бутылки. Ахилловы рефлексы обычно снижены или отсутствуют, в то время как более проксимальные рефлексы остаются сохранными. Обычно через 5-10 лет от начала болезни, начинают атрофироваться и мелкие мышцы кистей, а также мышцы предплечья, в результате чего кисть приобретает форму обезьяньей лапы. В связи со слабостью мышц кистей, преимущественно сгибателей – некоторым пациентам могут понадобиться различные приспособления для улучшения бытовой адаптации – «открывашки», кнопки на одежде вместо пуговиц, поворотники дверных ручек и другие вспомогательные средства. В тяжелых случаях деформации кисти показано ортезирование. Продолжительность жизни и интеллект при ННШМТ не страдают.

Частое осложнение при ННШМТ – вывихи голеностопного сустава, растяжение связок лодыжки и переломы. Для поддержки свисающей стопы, улучшения опорных функций нижних конечностей пациенты ННШМТ нуждаются в дополнительных ортопедических изделиях: ортезах на голеностопный и коленный суставы, при присоединении сколиотической деформации – корректорах осанки.

У части пациентов с дебютом ННШМТ в раннем детском возрасте нередки изменения со стороны бронхо-легочной системы: слабость мышц грудной клетки, обеспечивающих экспираторное давление, что осложняет течение заболеваний, сопровождающихся кашлем и застойными явлениями в легких.

Следует отметить, что при ННШМТ любого типа первично страдает периферические нервы, а поражения мышц являются вторичными. На поздних стадиях ННШМТ происходит распад (рабдомиолиз) мышечной ткани и замещение ее фиброзными и жировыми волокнами.

Реабилитация и абилитация

Реабилитация – динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов (в виде тех или иных воздействий или мероприятий), направленных не только на восстановление здоровья, но и на возможно полное восстановление (сохранение) личного или социального статуса больного или инвалида . С позиций вышеизложенного термин «реабилитация» правомочен в тех случаях, когда объектом является впервые заболевший, а эффект реабилитации предполагает полное или частичное восстановление нарушенных функций организма, возвращение к профессиональной деятельности и интеграции тяжелобольного или инвалида в общество.

Абилитация - это (от лат. аbilitatio; от лат. Habilis – удобный, приспособительный) – лечебные и/или социальные мероприятия по отношению к инвалидам или к людям с ограниченными возможностями, направленные на их адаптацию к повседневной или профессиональной жизни.

В связи с наследственным характером заболевания, его неуклонным прогрессированием, невозможностью полного излечения и восстановления утраченных функций целью терапии ННШМТ является замедление прогрессирования и адаптация пациентов к повседневной жизни. В связи с вышеизложенным наиболее целесообразно использование термина «абилитация» для больных ННШМТ. Начало процесса абилитации больных с ННШМТ зависит от формы заболевания, должно начинаться с момента возникновения ранних клинических проявлений, а в тех случаях, когда это возможно, – при отсутствии симптомов заболевания, - c момента генетически подтвержденного диагноза. Уже на доклиническом этапе ННШМТ возможно применение физических факторов и ЛФК с целью отсрочить дебют клинических проявлений заболевания. Процесс абилитации пациентов с ННШМТ должен продолжаться весь период жизни больного.

До настоящего времени нет четкого представления о роли нефармакологических методов в лечении и абилитации больных ННШМТ и научно обоснованного их применения при данной патологии.

Наличие большого выбора физических факторов дает возможность подобрать и скорректировать лечебные воздействия для любого пациента с ННШМТ.

Целью немедикаментозного лечения является: замедление развития дегенеративно- мышечного перерождения; улучшение регионарного кровообращения, повышение мышечной силы; работоспособности и резервных возможностей мышц; снижение риска травматизма(вывихов, растяжений, переломов), заболеваний суставов с последующим развитием контрактур; нормализация вегетативного статуса пациента.

В определении тактики немедикаментозного лечения ННШМТ помогают данные ЭМГ, позволяющие установить преимущественный тип поражения периферических нервов (аксональный, демиелинизирующий, смешанный) и вегетативный статус пациента.

В настоящее время к методам немедикаментозного лечения ННШМТ относятся: физиотерапия, бальнеотерапия, лечебный массаж (ручной и аппаратный), лечебная физическая культура, ортопедическое лечение, мануальная терапия, точечный массаж, рефлексотерапия, диетотерапия, культуро- и вокалотерапия. В соответствии с задачами абилитации ННШМТ физиотерапия включает в себя следующие факторы: факторы, улучшающие метаболизм нервной и мышечной ткани; трофостимулирующие методы; факторы, улучшающие регионарный лимфо- и кровоток, микроциркуляцию; факторы улучшающие нервно-мышечную проводимость; факторы, нормализующие функции центральной и автономной нервной системы.

Применение лекарственного электрофореза стимуляторов метаболизма способствует усилению обмена веществ, усилению репаративных процессов нервной и мышечной тканей, улучшению проведения импульса по нерву, ускорению регенерации поврежденных нервов, в тканях увеличивается содержание АТФ, улучшению тканевого дыхания. В качестве препаратов, улучшающих метаболизм нервно-мышечной ткани используют препараты нативной грязи (торфот, биосед, гумизоль), витамины В1,В6].

Для немедикаментозного лечения ННШМТ используются все виды лечебных грязей в виде грязевых аппликаций или гальваногрязи. Ожидаемые эффекты пелоидотерапии: замедление процессов разрушения миелиновой оболочки нервов, стимуляция ремиелинизация, как следствие – улучшение проводимости по нерву; стимуляция аксонального роста, уменьшение и предупреждение развития контрактур за счет термического фактора.

С целью улучшения нервно-мышечной проводимости у больных с аксональной формой ННШМТ применяется электрофорез антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, нейромедин).

Украинскими исследователями получены данные об эффективности нейромидина как препарата, который способствует улучшению нервно-мышечной проводимости и увеличению сократительной способности мышц. Препарат способствует замедлению развития патологического процесса при нейромышечных заболеваниях, в том числе и при ННШМТ.

При явлениях остеопороза целесообразно назначение электрофореза кальция на сегментарные зоны позвоночника, электрофорез фосфора на тыльную поверхность кистей и стоп.

Для улучшения трофики тканей при ННШМТ рядом авторов рекомендовано использование низкочастотной магнитотерапии диадинамических токов, амплипульстерапии. При применении низкочастотной электротерапии усиливаются кровообращение и различные виды обменных процессов в пораженных мышцах, увеличивается содержание РНК в мышечной ткани, создаются условия для предупреждения развития атрофических процессов. Под действием низкочастотной магнитотерапии активизируется катаболизм глюкозы и липидов, ускоряется течение внутриклеточных биохимических реакций, усиливается периферическое кровообращение, транскапиллярная фильтрация, ускоряется восстановление поврежденных периферических нервов. Доказано, что магнитное поле увеличивает подвижность аксоплазмы нервных волокон. Это способствует образованию колб роста и активизирует транспорт протеиновых комплексов из тел нервных клеток на периферию вдоль силовых линий, обусловливая направленный рост проводников. Под действием магнитотерапии уменьшается выраженность болевого синдрома, вегетативно- сосудистые нарушения в дистальных отделах конечностей. Лечебное действие магнитотерапии в большей степени проявляется в области поврежденных структур.

Широкое применение для лечения двигательных нарушений при ННШМТ как в отечественной, так и в зарубежной практике нашла электростимуляция паретичных мышц. Под влиянием электростимуляции происходит активация метаболизма мышечной ткани, что способствует восстановлению проводимости и возбудимости периферических нервов и ускорению их регенерации. Усиливается трофика нервных проводников, увеличивается сила мышц, повышается их толерантность к физическим нагрузкам. Электростимуляция проводится по классической методике в зависимости от данных электромиографии или электродиагностики.

В качестве метода, раздражающего свободные нервные окончания, активации роста аксонов, мягкой коррекции вегетативных проявлений ННШМТ используется дарсонвализация конечностей и сегментарных зон.

При лечении мышечных гипотрофий и атрофий, наличии болевого синдрома применяются интерференционные токи на сегментарные зоны позвоночника и конечности. Под влиянием интерференционных токов повышается электровозбудимость и биоэлектрическая активность мышц, улучшается периферическое кровообращение, трофика тканей, вследствие чего уменьшаются боли, увеличивается подвижность в суставах при е ограничении дегенеративно-дистрофическими процессами[. Особенностью интерференцтерапии является ее хорошая переносимость, что позволяет применять ее у лиц пожилого возраста.

Для усиления репаративно - регенеративных процессов в нервной ткани ряд авторов рекомендует применять ультразвук. Известно, что при дозе озвучивания 1 Вт/см2 цитоплазма клеток совершает бурное круговое движение, что интенсифицирует физиологические процессы в клетке, а это в свою очередь приводит к положительному биологическому эффекту. В нервной ткани этот феномен проявляется в изменении содержания мукополисахаридов, структуры миелиновых оболочек и ускорении миелинизации растущих аксонов.

На поздних стадиях ННШМТ характерно формирование деформаций и контрактур суставов кистей и стоп. Для лечения контрактур в комплексе с ЛФК используются парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные суставы, а также по типу высоких «перчаток» и «чулок», однако следует учитывать температурный режим в виду наличия расстройств болевой и температурной чувствительности.

При наличии изменений со стороны бронхо-легочной системы украинскими авторами предложен метод синглет-кислородной терапии (valkion-терапия). Механизм действия синглет-кислородной терапии основан на фотохимической сенсибилизации воздуха или воды с помощью галогеновой лампы с образованием вторичного синглетного кислорода, несущего дополнительный заряд энергии, усиливающего фосфорилическое дыхание митохондрий. Valkion-терапия способствует активации тканевого метаболизма на клеточном уровне, уменьшению тканевой гипоксии, способствующий регенерации слизистой бронхов, улучшению их дренажной функции. Valkion – терапия используется в сочетании с дыхательной гимнастикой, мягкими мануальными техниками, электростимуляцией мышц спины.Используется следующая схема на аппарате Valkion компании Poly-Valk (Швеция): 1-й день - 100 мл воды, 5 мин ингаляции; 2-3-й день - 150 мл воды, 9 мин ингаляции; 4-й и последующие дни - 200 мл воды, 14 мин игаляции. Курс № 15, 3-4 курса в год.

Valkion –терапия применяется в сочетании с питьевым раствором Стимола по следующей схеме: детям в возрасте 2-5 лет - по 100 мг (1/2 пакетика) 2 раза/сут., 5-12 лет - по 200 мг (1 пакетик) 2 раза/сут., старше 12 лет - по 200 мг (1 пакетик) 3 раза/сут. в течение 30 дней курсами (каждые 3 месяца).

Существуют программы восстановительного лечения с использованием комплексной терапии (медикаментозной, физиотерапии, кинезиотерапии, ортопедического лечения) больных наследственными нервно - мышечными заболеваниями. Анализ отдаленных результатов (5 лет и более) свидетельствует о том, что комплексное лечение позволяет стабилизировать состояние многих больных с ННМЗ на значительный период времени (от одного до ряда лет), а в некоторых случаях даже улучшает показатели мышечной активности и ведет к повышению качества жизни пациентов.

Лечебная физкультура

Цели лечебной физкультуры: сохранение и увеличение мышечной силы, нормализация функции ходьбы, минимизация травматизма, растяжение напряженных и спазмированных мышц, поддержка и улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Основная часть программы физической тренировки пациентов ННШМТ с двигательными нарушениями и болевым синдромом – упражнения на растягивание спазмированных и укороченных мышц (свод стопы, икроножной мышцы, подколенных и ахилловых сухожилий). Ряд американских авторов полагает, что сочетание растяжек и ношение брейсов приводит к значительному снижению прогрессирования контрактур нижних конечностей.

Следующая группа упражнений – укрепляющие упражнения с использованием отягощений, сопротивления, гимнастических предметов (мячи, гимнастические палки, жгуты, утяжелители). У части пациентов упражнения могут помочь замедлить скорость потери мышечной силы, в то время как у других – ощутимо ее увеличить. Американские исследования подтверждают предположение о том, что даже неврологически поврежденные мышцы можно укрепить. Пациентам с ННШМТ не рекомендуются тренировки с максимальной силовой нагрузкой, что может привести к истощению изначально сниженных резервов мышц, а также распаду мышечной ткани. Чрезмерное отягощение и переутомление приводят к травмам и здоровых мышц. В то же время, при тренировке поврежденных мышц количество нагрузок и повторов, которые являются травмоопасными, будет сокращено самим пациентом из-за изначальной слабости мышц. Травма уже ослабленной мышцы ставит под угрозу ее дальнейшую работоспособность.

Из-за наличия сенситивной атаксии у пациентов с ННШМТ обязательны к включению в тренировочную программу упражнения на координацию с использованием гимнастических предметов, стабилизирующих платформ.

С целью активации общей моторики у детей при наличии двигательного дефицита и расстройства простых движений используются бег, прыжки и лазание по гимнастической стенке. В программе общей физической подготовки особое внимание уделяется аэробным упражнениям с целью тренировки кардиореспираторной системы: езда на велосипеде, плавание, спортивная ходьба.

Бег таким пациентам не рекомендуется в связи с высокой вероятностью травматизации суставов и связочного аппарата, прежде всего голеностопных. Спортивная ходьба составляет 80% от эффективности бега трусцой и считается наиболее приемлемой и безопасной для таких больных. Из-за опасности травматизма и ухудшения течения заболевания больным ННШМТ категорически запрещаются силовые анаэробные тренировки без предварительной консультации специалиста - реабилитолога. Первичная консультация больным ННШМТ проводится с целью определения силы и степени сохранности определенных мышечных групп, наличия сопутствующих заболеваний, степени физической подготовленности с использованием различных тестов. На основании полученных данных невролог-реабилитолог разрабатывает индивидуальную программу физических тренировок с которой пациент может заниматься самостоятельно, в том числе и в тренажерном зале. Пациенты могут выполнять укрепляющий комплекс в домашних условиях при условии периодического посещения врача-невролога - реабилитолога, чтобы тот смог корректировать комплекс упражнений в зависимости от динамики состояния пациента. Следует отметить, что больные ННШМТ в связи с деформациями стоп часто испытывают определенные трудности и нуждаются в правильном подборе обуви как для повседневной жизни, так и для тренировок.

Массаж

В отечественной и зарубежной практике абилитации пациентов ННШМТ с целью улучшения трофики мышечной ткани, уменьшения «крампи», улучшения крово- и лимфооттока нашел широкое применение лечебный массаж. Российскими авторами() рекомендована следующая техника: избирательный массаж, в первую очередь для мышц нижних конечностей с применением приемов расслабления трехглавых мышц и сгибателей пальцев и стимулирующего массажа разгибателей стопы и пальцев. Общий массаж всех частей тела - приемы поглаживания, растирания, разминания, исключая ударные приемы.

Ортезирование

В связи с характерным синдромом прогрессирующей мышечной слабости и гипотрофии, сопровождающейся ретракцией сухожилий в условиях превалирования функций наиболее сохранных мышц у больных ННШМТ нарушается биомеханика шага с развитием стойких контрактур и ограничением двигательных функций. Для большинства форм ННШМТ поражение опорно-двигательного аппарата начинается с формирования эквино-варусных, эквино-вальгусных стоп, свисающей стопы. Слабость перонеальных и икроножных мышц, частые падения, нарушения походки, профилактика костно-мышечных деформаций, переломов служат показаниями для ношения ортезов. При ШМТ используются два вида ортезов: вспомогательные и корригирующие. Ортезы на суставы выполняют следующие функции: фиксация стоп в заданном положении, коррекция свода стопы. Такие ортезы надевают на ночь, они обеспечивают длительное и мягкое растяжение. Применяются чаще у детей. Кроме того, ортезы перераспределяют нагрузку равномерно на всю нижнюю конечность и снижают нагрузку на дистальные отделы нижних конечностей. Чаще всего ортезы выполняют несколько функций одновременно. Как показывают клинические наблюдения, эффективная коррекция достигается путем ежедневного (не менее 3 мес) использования ортезов. Ортезирование является одним из средств комплексного лечения и абилитации больных ННШМТ]. По мере прогрессирования ННШМТ могут возникать сколиотические деформации, гиперлордозы поясничного отдела, гиперкифозы грудного отдела позвоночника и сгибательные контрактуры суставов кистей, что представляет собой проблему не только неврологическую, но и ортопедическую.

Оперативное лечение

При оперативном лечении больных наследственными нервно-мышечными заболеваниями решаются следующие задачи: улучшение опорной функции стопы у самостоятельно передвигающихся больных с целью продления способности к ходьбе; облегчение ухода и бытовой адаптации больных с тяжелыми контрактурами голеностопных, лучезапястных суставов, в частности, и при выраженном болевом синдроме; предотвращение развития или нарастания дыхательной недостаточности при тяжелых деформациях грудной клетки и позвоночника;

Как правило, операции проводятся на завершающем этапе лечения при тяжелых формах ННШМТ.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно – курортное лечение проводится больным с профилактической, лечебной и абилитационной целью больным с начальными и развернутыми стадиями заболевания. Цель санаторно-курортного лечения: предотвращение прогрессирования процесса, коррекция вегетативного статуса, повышение функциональных и компенсаторных возможностей организма. Предпочтение следует отдавать бальнеологическим и грязелечебным курортам, находящимся в идентичных климатических условиях, не требующих тяжелой адаптации. Предпочтение отдается бальнеологическим курортам с хлоридными, радоновыми, сероводородными источниками, грязелечебным курортам.

В настоящее время коллективом авторов данной статьи в соответствии с патогенезом, особенностями клинического течения ННШМТ, данных параклинических исследований проводится разработка наиболее эффективных комплексов немедикаментозного лечения ННШМТ с включением физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры.

Болезнь Шарко-Мари-Тута (наследственная моторно-сенсорная невропатия I типа) (G60.0) — это наследственная моторно-сенсорная невропатия, проявляющаяся мышечной слабостью и мышечной атрофией дистальных отделов конечностей.

Характерно аутосомно-доминантное наследование. Частота невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута: 36 на 100 тысяч человек. Несколько чаще болеют мужчины (65%). Травмы, перенесенные инфекции приводят к прогрессированию заболевания.

Дебют заболевания отмечается в возрасте 10-20 лет. Первоначально появляются слабость в дистальных отделах ног, утомляемость в мышцах ног при длительном стоянии (постепенно нарастают на протяжении десятков лет). Позже может присоединяться боль в мышцах голени после долгой ходьбы (70%). При ходьбе приходится высоко поднимать ноги. Онемение в стопах отмечается в 80% случаев. Мышечная слабость в руках появляется спустя 10-15 лет после начала заболевания.

При объективном осмотре выявляют симметричную мышечную слабость в перонеальной группе (свисающая стопа) (до 100%), в мышцах кистей рук (40%). Определяются симметричные мышечные атрофии дистальных отделов ног («ноги аиста») (рис. 1), реже в кистях рук («когтистая кисть»). Отмечают угнетение ахилловых рефлексов, позже исчезают коленные рефлексы, после — карпорадиальные; нарушение чувствительности в кистях/стопах («высокие носки», «перчатки») (80%); изменение походки («степпаж», ходьба на пятках невозможна); сколиоз/кифосколиоз, поясничный гиперлордоз, высокий свод стопы (pes cavus) (50%) (рис. 2).

Диагностика

ДНК-диагностика.
ЭМГ (снижение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам).

Биопсия периферических нервов (гипертрофические изменения периферических нервов, демиелинизация и ремиелинизация).

Дифференциальный диагноз:

Дистальная миопатия Говерса-Веландер.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия.
Периферические интоксикационные невропатии.
Парапротеинемическая полиневропатия.

Лечение болезни Шарко-Мари-Тута

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Показаны дозированная ЛФК и массаж, ортопедические мероприятия, витаминные препараты, средства нейротрофического действия, улучшающие микроциркуляцию, антихолинэстеразные препараты.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

(средство, улучшающее метаболизм и энергообеспечение тканей). Режим дозирования: в/м, в первые 2-3 дня вводят 1 раз в день по 1 мл 1%-ного раствора, в последующие дни 2 раза в день или сразу 2 мл 1%-ного раствора 1 раз в день. На курс лечения — 30-40 инъекций.
(средство, улучшающее микроциркуляцию). Режим дозирования: внутрь, проглатывая целиком, во время или сразу после приема пищи, запивая достаточным количеством воды, в дозе 100 мг 3 раза в сутки с последующим медленным повышением дозы до 200 мг 2-3 раза в сутки.
(комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.
(анаболическое стероидное средство). Режим дозирования: внутрь, перед едой в дозе 0,005-0,01 г 1-2 раза в день. Курс лечения у взрослых длится 4-8 недель. Перерывы между курсами 4-8 недель.
(ноотропное средство). Режим дозирования: применяют парентерально в виде в/м инъекций (до 5 мл) и в/в инъекций (до 10 мл). Препарат в дозе от 10 мл до 50 мл рекомендуется вводить только посредством медленных в/в инфузий после разведения стандартными растворами для инфузий. Продолжительность инфузий составляет от 15 до 60 мин. Вводят парентерально в дозе от 5 мл до 30 мл/сут. Рекомендуемый оптималь-ный курс лечения — ежедневные инъекции в течение 10-20 дней.
(антихолинэстеразное средство). Режим дозирования: внутрь, суточная доза для взрослых составляет 10-40 мг в 2-4 приема.

Этиология и встречаемость болезни Шарко-Мари-Тута . Болезнь Шарко-Мари-Тута - генетически разнородная группа наследственных нейропатий, характеризующихся хронической моторной и сенсорной полинейропатией. Данное заболевание подразделяют согласно типам наследования, неврологическим изменениям и клиническим симптомам.

По определению, 1-го типа - аутосомно-доминантная демиелинизирующая нейропатия; ее распространенность приблизительно 15 на 100 000, она также генетически разнородна. Болезнь Шарко-Мари-Тута 1А типа, представляющая 70-80% всех случаев патологии, вызывается повышенной дозой белка PMP22 из-за дупликации гена PMP22 в хромосоме 17. Новые дупликации составляют 20-33% случаев болезни Шарко-Мари-Тута 1А типа; более 90% этих мутаций возникает в ходе мужского мейоза.

Патогенез болезни Шарко-Мари-Тута

Белок PMP22 - внутримембранный гликопротеид. В периферической нервной системе PMP22 обнаруживают в только в компактном миелине. Функция PMP22 объяснена не полностью, но имеются подтверждения, что он играет ключевую роль в уплотнении миелина.

Доминантные мутации с утратой функции в гене PMP22 и увеличение дозы PMP22 вызывают демиелинизирующую периферическую полинейропатию. Увеличение дозы белка PMP22 возникает при тандемной дупликации участка р11.2 в хромосоме 17. Этот участок размером 1,5 мегабазы ограничен повторяющимися последовательностями ДНК, идентичными почти на 98%. Нарушение спаривания фланговых повторяющихся элементов в ходе мейоза может приводить к неравному кроссинговеру и образованию одной хроматиды с дупликацией региона в 1,5 мегабазы и другой с реципрокной делецией. [Реципрокная делеция вызывает наследственную нейропатию с параличами сдавливания].

Индивидуум, унаследовавший хроматиду с дупликацией , будет иметь три копии нормального гена PMP22 и, таким образом, избыточную экспрессию белка PMP22.

Избыточная экспрессия белка PMP22 или экспрессия его доминантных отрицательных форм приводит к невозможности формирования и поддержки компактного миелина. Образцы биопсии нервов от сильно пораженных детей демонстрируют рассеянную скудность миелина, в биоптатах нервов пациентов при меньшей степени поражения видны участки демиелинизации и гипертрофии миелиновой оболочки. Механизм образования данных изменений при избыточной экспрессии белка PMP22 остается неясным.

Слабость и атрофия мышц при болезни Шарко-Мари-Тута 1-го типа происходят в результате их денервации, вызванной дегенерацией аксонов. Длительные наблюдения за больными показывают возраст-зависимое уменьшение плотности нервных волокон, согласующееся с развитием симптомов болезни. Кроме того, исследования на мышиных моделях указывают, что миелин необходим для функционирования цитоскелета аксонов. Как демиелинизация изменяет цитоскелет аксонов и влияет на их дегенерацию, полностью не объяснено.

Фенотип и развитие болезни Шарко-Мари-Тута

Болезнь Шарко-Мари-Тута 1А типа имеет почти полную пенетрантность, хотя тяжесть, возраст начала и течение болезни заметно изменяются внутри семей и между семьями. Большинство больных не обращаются за медицинской помощью, или не замечая симптомов, или поскольку эти симптомы легко переносятся. С другой стороны, многие имеют тяжелую болезнь, обнаруживаемую в раннем детстве.

Симптомы болезни обычно появляются в первые два десятилетия жизни; начало после 30 лет бывает редко. Обычно симптомы начинаются с незаметной медленно прогрессирующей слабости и атрофии дистальных мышц ног и легкого сенсорного ухудшения. Слабость в стопах приводит к аномалии походки, хлопающей стопе и, в конечном счете, изменению формы стопы (полая стопа молокообразные пальцы стоп) и утрате равновесия; но это редко приводит к утрате способности ходить.

Слабость важных мышц рук обычно появляется в конце болезни и, в серьезных случаях, вызывает аномалию кисти в виде сжатого кулака из-за дисбаланса между мышечной силой сгибателей и разгибателей кисти. Другие связанные симптомы - снижение или отсутствие рефлексов, атаксия и тремор верхних конечностей, сколиоз и пальпаторно утолщенные поверхностные нервы. Иногда также поражаются диафрагмальный и автономный нервы.

При электрофизиологических исследованиях патогномоничный признак болезни Шарко-Мари-Тута 1А типа - равномерное снижение скорости проведения во всех нервах и нервных сегментах в результате демиелинизации. Выраженное снижение скорости проведения обычно присутствует уже к 2-5 годам жизни, хотя клинически явные симптомы могут не обнаруживаться в течение многих лет.

Особенности фенотипических проявлений болезни Шарко-Мари-Тута :
Возраст начала: от детства до зрелого возраста
Прогрессирующая дистальная слабость
Дистальная гипотрофия мышц
Гипорефлексия

Лечение болезни Шарко-Мари-Тута

Хотя 1-го типа можно заподозрить на основе клинических, электрофизиологических и патогистологических признаков, окончательный диагноз часто зависит от обнаружения мутации. Воспалительные периферические нейропатии часто трудно отличить от болезни Шарко-Мари-Тута 1-го типа и наследственной нейропатии с параличами сдавливания, и ранее, до появления молекулярной диагностики, многих больных с унаследованной нейропатией лечили иммуносупрессорами, в итоге получая повышенную смертность без улучшения нейропатии.

Лечение симптоматическое, поскольку радикальной терапии к настоящему времени не разработано. Параллельно развитию болезни терапия обычно состоит из трех этапов: укрепляющие и растягивающие упражнения для поддержания ходьбы и других двигательных функций, использование ортопедической обуви и специальных шин и ортопедическая хирургия. При дальнейшем ухудшении могут понадобиться передвижные опоры, такие как костыли, ходунки или, в редких тяжелых случаях, инвалидное кресло. Всем больным необходимо рекомендовать избегать воздействия нейротоксичных медикаментов и химических веществ.

Риски наследования болезни Шарко-Мари-Тута

Поскольку дупликация и большинство точковых мутаций в гене PMP22 аутосомно-доминантные и полностью пенетрантные, каждый ребенок больного родителя имеет 50% шанс развития болезни Шарко-Мари-Тута 1А типа. Тем не менее переменная экспрессивность дупликации и мутаций в гене PMP22 делает невозможным прогноз тяжести болезни.

Пример болезни Шарко-Мари-Тута . В течение нескольких последних лет 18-летняя женщина обращала внимание на прогрессирующую слабость, снижение выносливости и способности бегать и ходить. Она также жаловалась на частые судороги ног, усиливающиеся при охлаждении, и появившиеся затруднения при перешагивании через предметы или подъеме по ступенькам. Она не помнила предшествующих болезней или жалоб, напоминающих воспалительный процесс, например мышечных болей, лихорадки, или ночных потов.

Ни у кого из других членов семьи не было аналогичных проблем или нервно-мышечных заболеваний. При обследовании у пациентки обнаружены худые атрофичные ноги, больше в дистальных отделах, небольшая слабость при сгибании и разгибании стопы, отсутствие рефлексов стопы, снижение коленных рефлексов, «хлопающая» походка и утолщение перонеальных нервов. Ей трудно ходить на пальцах ног и невозможно ходить на каблуках. В остальном результаты обследования оказались нормальными. Как часть обследования, невролог запросил несколько анализов, включая скорость проведения по нервам.

Скорость проведения по нервам оказалась аномальной ; средний показатель составил 25 м/с (в норме >43 м/с). Результаты последующей биопсии нерва показали сегментарную демиелинизацию, гипертрофию миелиновой оболочки (избыток шванновских клеток вокруг нервных волокон) и никаких признаков воспаления. Невролог заключил, что эти результаты сильно напоминают демиелинизирующую нейропа-тию, например болезнь Шарко-Мари-Тута 1-го типа, также известную как наследственная мотосенсорная нейропатия 1-го типа. Объяснив, что наиболее частая причина болезни Шарко-Мари-Тута - дупликация в гене периферического миелинового белка 22 (PMP22), невролог предложил анализ на эту дупликацию. Тест подтвердил, что пациентка имела удвоение аллеля PMP22 и болезнь Шарко-Мари-Тута 1А типа.

Характерные черты патологии были описаны в конце 19-го века тремя врачами: французами Жаном-Мартином Шарко, Пьером Мари и англичанином Говардом Генри Тутом. В их честь и появилось название – болезнь Шарко-Мари-Тута.

Используемые синонимы – наследственная моторно-сенсорная невропатия, невральная амиотрофия. Связана патология с воздействием на периферические нервы, вследствие чего происходит разрушение миелиновой оболочки или длинных отростков нервов – аксонов.

Вследствие нарушения проводимости нервных волокон, расположенных на периферии, атрофируются мышечные ткани конечностей. Постепенно происходит их замена соединительными и жировыми тканями.

Симптомы болезни Шарко-Мари-Тута диагностируются чаще всего у детей и молодых людей от десяти до двадцати лет.

Причины

Нервные импульсы передаются по длинным отросткам нейронов — аксонам. Они обернуты миелиновой оболочкой. В ее создании принимают участие олигодендроциты. При патологии Шарко-Мари-Тута мутация происходит в гене MFN2. В зоне его ответственности – выработка митохондрального белка. Мутация ведет к формированию сгущений митохондрий в теле аксона.

Вероятно, заболевание вызвано еще и воздействием генов на иммунную систему организма. В результате белки миелинового полотна начинают восприниматься как свойственные патологическим бактериям. Активизируется иммунная система, образуются антитела, они проникают сквозь гемато-энцефалический барьер и поражают белковые компоненты.

Вследствие воздействия некоторых генов происходит чрезмерная миелинизация нервных клеток, что также нарушает прохождение нервных импульсов.

В патогенезе синдрома Шарко-Мари-Тута, таким образом, выделяют 2 формы:

Обусловленную разрушением миелиновой оболочки. Диагностируется примерно в 80% случаев.
В основе второй лежит поражение аксонов. Встречается значительно реже.

Передача патологии осуществляется преимущественно аутосомно-доминантным путем, т. е. ребенок получает ее от одного из родителей. В некоторых случаях отмечается рецессивная передача – оба родителя являются носителями патологических генов, а для развития болезни нужны две генных копии.

Редко возникает мутация гена у одного человека, не связанная с наследственными факторами. Точные причины патологии до настоящего времени неизвестны.

Симптомы

Синдром Шарко ведет к повреждению двигательных и чувствительных нервов. Разрушение моторных путей сопровождается слабостью и онемением мышечной ткани обеих стоп, быстрым нарастанием усталости. Несколько позже присоединяются болевые ощущения в икроножных мышцах. Развиваются они преимущественно после долгой ходьбы, стояния на одном месте.

Во время осмотра обнаруживается атрофия мышечных волокон ног. Угнетаются сухожильные рефлексы.

Тута болезнь. Невральная амиотрофия шарко-мари-тута

Наследственная невропатия Шарко-Мари-Тута: возможности лечения и реабилитации

Диагностика