Операции на желудке. Техника резекций желудка при язвенной болезни Операция по удалению 2 3 желудка

Резекция желудка – удаление части желудка:

а) дистальная – удаляют 2/3 желудка

б) проксимальная – удаляют 95% желудка

Показания:

1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела

2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)

Противопоказания:

1. старческий возраст

3. патологические изменения почек и печени

Резекция желудка по Бильрот-1:

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа : наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки : трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

Резекция желудка по Бильрот-2 . Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

5. Закрываем культю 12-перстной кишки:

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

Гастрэктомия – полное удаление желудка.

Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.

4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.

5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

В стремлении избавиться от лишних килограммов на что только не идут люди! Одной из самых кардинальных мер является бариатрия - хирургическое лечение ожирения. Единственное, что хорошо, - без назначения врача она недоступна, иначе бы каждый второй просил себе что-нибудь внутри урезать или ушить, лишь бы стать стройнее.

В рамках такой терапии для похудения нередко проводится резекция желудка, которая не позволяет человеку съедать слишком много из-за значительного уменьшения объёмов органа. Снижение размера порций - это сведение к минимуму потребляемых калорий, а значит - потеря веса. Но так ли всё хорошо на практике, как и в теории? Для начала стоит понять, что это такое и насколько эффективно данное оперативное вмешательство.

Сущность процедуры

Гастропилорэктомия, или дистальная гастрэктомия, или резекция желудка, - это операция, назначаемая для лечения различных заболеваний ЖКТ. Она представляет собой либо частичное удаление органа, либо полное его отсечение. При этом врачи гарантируют дальнейшее восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта, удачно используя анастомоз.

Изначально всё это проводилось только в крайних случаях, когда остальные методы терапии оказывались бессильны и человеку грозил летальный исход. Но на сегодняшний день резекция является составной частью бариатрической хирургии и назначается при ожирении .

Как эта операция может способствовать похудению?

1. Какая-то часть желудка (в зависимости от количества лишних килограммов - 1/2, 1/3 или 1/4) удаляется.
2. Человек теперь не может съедать порции в прежнем объёме, невольно уменьшая их в соответствии с размером своего обновлённого органа.
3. В связи с этим существенно снижается суточная калорийность потребляемой пищи.
4. Кроме того, после операции придётся нормализовать рацион и питаться правильно.
5. А это, в свою очередь, ведёт к неизменному снижению веса.

Как показывает практика, после резекции желудка возможна потеря до 50% веса от общей изначальной массы тела. Но, чтобы прийти к такому результату, нужно очень постараться. Если метод кажется вам лёгким, вы ошибаетесь. Придётся и в питании себя ограничить, и смириться с тем, что у вас теперь не все органы работают в прежнем режиме.

Показания и противопоказания

Так как операция относится к хирургии и является достаточно сложной, нужно знать медицинские показания к ней.

Показания

Абсолютные:

• злокачественная опухоль;
• хроническая язва с подозрением на малигнизацию;
• декомпенсированный стеноз привратника;
• гипертрофическая гастропатия;
• синдром Золлингера-Эллисона.

Относительные:

• доброкачественная опухоль (обычно - множественный полипоз);
• компенсированный / субкомпенсированный стеноз привратника;

При ожирении резекция назначается только при определённых условиях:

• если ИМТ более 40 кг/м 2 ;
• если ИМТ чуть больше 35 кг/м 2 , но при этом ожирение спровоцировало развитие сопутствующих заболеваний и есть риск формирования новых патологий на фоне избыточного веса (обычно это сахарный диабет, бесплодие, гипертония, проблемы с суставами, варикоз, сердечная или лёгочная недостаточности, обструктивное апноэ, метаболический синдром и др.);
• если ИМТ > 35 кг/м 2 , но при этом другие методы лечения (диета, препараты, физиотерапия, ЛФК) оказываются неэффективными.

Например, могут назначить, если так пожелает пациент и аргументирует свой выбор такой методики лечения ожирения. С резекцией так не получится - эту операцию может посоветовать исключительно врач, согласно результатам медицинского обследования.

Рукавная (продольная) резекция желудка

Противопоказания:

• асцит (брюшная водянка);
• беременность;
• гемофилия;
• заболевания сердечно-сосудистой системы (есть риск ухудшения состояния больного во время анестезии;
• кахексия (истощение организма);
• метастазы в печени, лёгких, яичниках;
• патологии ЖКТ: эзофагит, варикоз пищевода на фоне гипертензии, цирроз печени, язва желудочная и 12-ти перстной кишки, хронический панкреатит;
• приём стероидов, гормональных препаратов;
• психические нарушения;
• раковый перитонит;
• синдром «сладкоежки» - безудержное и бесконтрольное употребление тортов, конфет, шоколада, мороженого и других углеводов: в этом случае резекция не будет способствовать похудению, так как она требует ограничений в питании в постоперационный период;
• тяжёлое поражение почек;
• хронический алкоголизм.

Для того, чтобы выявить противопоказания перед операцией проводится полное медицинское обследование. И только по его итогам врач решает, проводить хирургическое вмешательство или продолжать искать другие способы лечения.

Плюсы и минусы

Как и у любой другой хирургической методики, у резекции желудка есть и преимущества, и недостатки. Их следует узнать заранее. Возможно, если какая-то чаша весов перетянет, решение будет отложено во избежание осложнений и разочарования в результатах.

Плюсы:

• после операции не нужно постоянно следить за объёмом порций и считать суточные калории: оставшаяся часть желудка уже не растянется, поэтому он теперь всегда будет быстро наполняться и давать в мозг сигнал о насыщении;
• операция проводится один раз;
• не требует коррекции результатов или повторных вмешательств;
• в тело не вживляются инородные тела;
• при резекции желудка «страдает» только данный орган, а все остальные отделы ЖКТ продолжают функционировать без перебоев, что не нарушает привычный процесс переваривания пищи;
• применение лапароскопии обеспечивает минимальный участок повреждения (инструменты вводятся через маленькие отверстия, т. е. разрезы полости будут очень небольшими);
• заживление ран происходит быстро;
• курс реабилитации достаточно короткий;
• позволяет потерять 50%, а то и все 90% лишнего веса, причём похудение происходит в самые короткие сроки - таких результатов можно достичь всего за полгода.

Дистальная (частичная) резекция желудка

Минусы:

• частичное иссечение желудка приводит к тому, что продвижение твёрдой пищи отныне будет затрудняться и на первых порах это может вызвать дискомфорт и даже боли в области живота, но со временем они проходят;
• слишком много побочных эффектов: самый частый и неприятный - изжога, воспаления в брюшной полости, внутренние желудочные кровотечения, повреждение селезёнки;
• нежелательные последствия в виде кишечных расстройств могут сопровождать пациента на протяжении полугода, пока организм не привыкнет: метеоризм, диарея, запор;
• на месте швов и микронадрезов иногда образуется грыжа;
• процесс необратимый (в отличие от того же бандажирования, например);
• неправильно сделанный скрепочный шов способствует развитию и распространению внутри организма инфекционных и противовоспалительных процессов - это самые опасные осложнения, которые могут привести к перитониту и летальному исходу при отсутствии медицинской помощи;
• возможна кишечная непроходимость, так как иссечённый желудок обладает пониженной перистальтикой.

Читаешь все преимущества - и хочется немедленно записаться в очередь на операцию, чтобы избавиться от ненавистного жира. Но после изучения недостатков многим становится по-настоящему страшно использовать столь кардинальный метод.

Виды

Существуют разные виды резекции желудка. Какой из них выберет врач - нельзя сказать с точностью, потому что здесь учитывается множество специфических в медицинском плане нюансов. Самостоятельно в них разобраться сложно.

В зависимости от места ушивания и анастомоза:

• по Бильрот I - соединение культи желудка и 12-перстной кишки по типу «конец-в-конец»;
• по Бильрот II - наложение анастомоза между остатком желудка и тощей кишкой по типу «бок-в-бок»;
• по Гофмейстеру-Финстереру - модификация методики по Бильрот II: культя 12-типерстной кишки ушивается наглухо, анастомоз накладывается между оставшейся частью органа и тощей кишкой по типу «конец-в-бок»;
• по Ру - во избежание дуоденогастрального рефлюкса соединяют проксимальный отросток тощей кишки и 12-типерстную по типу «конец-в-бок»;
• по Бальфуру - резекция дополняется соустьем между кишечными петлями и применяется преимущественно при лечении опухолевых новообразований, но не для похудения.

Схемы резекции желудка: а) по Бильрот I; б) по Бильрот II; в) по Гофмейстеру-Финстереру

В зависимости от части удалённого желудка:

• продольная / рукавная резекция - наиболее щадящая операция, чаще всего назначаемая при ожирении, когда удаляется боковая часть желудка, при этом важные узлы органа не затрагиваются;
• дистальная - частичная резекция, когда иссекается какая-то часть;
• субтотальная является подвидом дистальной - это удаление почти всего органа, оставляется только верхняя его часть;
• антральная - ещё один подвид дистальной резекции, предполагает вырезание 1/3 части;
• тотальная - полное удаление органа, крайне редко применяется для похудения, только при самых запущенных формах ожирения;
• проксимальная не показана при похудении, так как предполагает удаление не только желудка, но и прилегающих участков ЖКТ;
• клиновидная – позволяет устранить маленький участок желудка - зачастую поражённый опухолью, поэтому при ожирении не назначается.

Так что в целях похудения чаще всего назначается продольная резекция, после чего желудок приобретает вид вытянутого рукава, в который много пищи не входит.

Ход операции

В последнее время, как правило, проводится лапароскопическая резекция, которая предполагает наименьшую травматичность, а значит - и минимальный риск осложнений. Хирург делает небольшие разрезы, в которые запускает специальную мини-камеру. Она выводит на экран монитора изображение состояния внутренних органов пациента. Это позволяет врачу сориентироваться и с максимальной точностью удалить нужный участок желудка.

Подготовка

Перед операцией проводятся подготовительные и диагностические процедуры, чтобы у врача была полная картина состояния здоровья пациента.

• крови (общий);
• на свёртываемость крови;
• на паратиреоидный гормон;
• на уровень кортизола (анализ мочи);
• на концентрацию липидов и жиров.

Обследования:

• как функционирует печень;
• в каком состоянии щитовидная железа.

Лабораторные исследования:

• УЗИ желчных протоков и печени;
• рентген всего ЖКТ и грудной клетки;
• электрокардиограмма;
• гастроэндоскопия.

За неделю до проведения резекции врач попросит соблюдать диету, исключив из рациона всё мучное, сладкое, жирное и жареное. Накануне вечером и с утра того дня, когда будет назначена операция, ничего вообще нельзя есть.

Протокол

Ход операции предполагает следующие этапы (кратко):

1. Общая анестезия.
2. Мобилизация - рассечение (надрезы) брюшной полости, подготовка внутренних органов, перетяжка артерий, устранение сальника, закрывающего нужные участки.
3. Отсечение части желудка.
4. Формирование гастродуоденоанастомоза, т. е. соединение оставшейся части органа с тощей или 12-перстной кишкой, наложение швов.
5. Обработка иссечённых и зашитых участков.

Длительность операции зависит от удаляемого объёма желудка. Если резекция субтотальная, то врач может уложиться в час. При ожирении ситуация осложняется большим количеством висцерального жира и крупным сальником, которые могут закрывать нужные органы (так называемое, ). Поэтому она может продолжаться и все 4 часа. Здесь всё зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Реабилитационный период

Послеоперационный период после резекции желудка составляет 1-2 месяца. Обычно люди возвращаются к своему привычному образу жизни уже на 4 неделе. Чтобы восстановление было быстрым и полноценным, необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

1. Вставать можно только на 2-3 день после операции.
2. Для купирования послеоперационных болей назначаются соответствующие препараты (таблетки или инъекции).
3. При отсутствии осложнений врач может выписать пациента по истечении 5-7 дней.
4. Через 2 недели снимают швы. На это время не рекомендуется половая жизнь, запрещается вождение транспорта.
5. Через месяц нужно начинать двигаться, чтобы снова не зарасти жиром, - даже получасовые пешие прогулки по вечерам ускорят процесс похудения.
6. Спортом можно заниматься только спустя полгода, а силовыми нагрузками - и того дольше.

Помимо этого, в первый месяц ни в коем случае нельзя посещать общественные водоёмы, бассейны, сауны и бани. Загар на пляже и в солярии тоже будет противопоказан после резекции. От любых косметических и физиотерапевтических процедур в области живота придётся на время отказаться, чтобы реабилитация не затянулась.

Питание

Для постоперационного периода очень важна диета. Только правильное питание позволит восстановить работу ЖКТ после такого кардинального хирургического вмешательства.

Диета в первые дни после резекции

• голодовка.

• каждые 3 часа - по 2 столовых ложки минеральной воды;
• слабо заваренный чай;
• несладкий фруктовый кисель.

• утром: паровой омлет / яйцо всмятку, 100 мл некрепкого чая;
• ланч в виде сока / киселя / минеральной воды, рисовая жидкая каша;
• на обед: слизистый рисовый суп / мясной крем-суп;
• полдник: отвар шиповника;
• на ужин: мясное / творожное суфле;
• перед сном: 100 мл несладкого фруктового киселя.

• утром: паровой омлет / мясное суфле / яйцо всмятку, чай с молоком;
• ланч в виде протёртой каши - рисовой или гречневой;
• на обед: протёртый рисовый суп, мясное пюре на пару;
• полдник: несладкое творожное суфле;
• на ужин: морковное пюре / мясные кнели на пару;
• перед сном: несладкий фруктовый кисель.

• утром: 2 яйца всмятку, протёртая рисовая или гречневая каша, некрепкий чай;
• ланч в виде творожного парового суфле без сахара;
• на обед: протёртый рисовый суп с добавлением картофеля, мясные котлеты на пару, картофельное пюре;
• полдник: рыбное суфле на пару;
• на ужин: кальцинированный творог, кисель;
• перед сном: сухарики из белого хлеба.

С одной стороны, этот период самый сложный, так как питание будет скудным, а состояние - не совсем хорошее. С другой, это время нахождения пациента в стационаре, а это значит, что контроль за его питанием будет осуществлять врач. При выписке он расскажет, что именно из продуктов и сколько можно кушать дома.

Первые 3-4 месяца

Придётся посидеть на так называемой «протёртой» диете.

Разрешаются:

• овощные супы с крупами;
• отварные или паровые нежирные сорта мяса, птицы и рыбы в виде котлет, фрикаделек, кнелей, пюре, суфле;
• протёртые овощи: картофель, морковь, свёкла, цветная капуста, тыква, кабачки;
• молочные каши;
• вермишель, макароны, домашняя лапша;
• яйца всмятку, омлет на пару;
• молоко, сметана, сливки, творог;
• протёртые варёные фрукты и ягоды;
• молочные, фруктовые соусы;
• ограниченное количество мёда, джема, варенья, пастилы, зефира;
• некрепкие чай и кофе с молоком;
• соки;
• отвар шиповника;
• масло любое;
• пшеничный подсушенный хлеб, сухари, несдобное печенье;
• травы в виде настоев и отваров: зверобой, алоэ, лопух, иван-чай, подорожник.

Запрещаются:

• грибные, мясные, рыбные бульоны;
• жирное мясо и рыба;
• жареное;
• солёное;
• копчёное;
• острые закуски;
• маринады;
• пироги;
• сдобное тесто;
• сырые овощи и фрукты;
• редис, брюква в любом виде.

Через 4 месяца

Но в любом случае нужно иметь в виду, что после операции к газировке и фастфудам возврата не будет до конца жизни.

В редких случаях из-за такого своеобразного рациона могут наблюдаться авитаминоз и анемия, при их выявлении тут же прописываются необходимые витаминные и железосодержащие препараты.

Резекция желудка изначально проводится для лечения серьёзных, зачастую смертельно опасных заболеваний. Назначение данной операции для похудения не всегда оправдывает себя, с учётом всех минусов. Поэтому, прежде чем решаться на такой кардинальный и даже отчаянный шаг, следует сначала перепробовать остальные методы борьбы с лишним весом, а затем взвесить все за и против. Если другого выхода нет, и врач сам рекомендует гастрэктомию - только тогда стоит воспользоваться достижениями современной медицины и лечь на операцию.

При язвенной болезни, опухолях желудка в некоторых случаях показано оперативное лечение, которое заключается в иссечении пораженной области и восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта. Операцию по удалению части органа называют резекцией.

Есть множество разновидностей этого типа оперативного вмешательства, одна из них это резекция желудка по Бильрот 2.

Для удаления язвы, опухоли желудка существуют различные методики вплоть до гастрэктомии (удаления). Например, при расположении патологического очага на большой кривизне, ее иссекают, формируя из желудка тонкую трубку (рукавная резекция). Но очаги, расположенные в нижней и средней трети желудка, чаще всего оперируют по технике Бильрот 1 или 2.

Дистальная резекция была разработана Теодором Бильрот. Он предложил циркулярно иссечь пораженный участок и восстановить проходимость ЖКТ, путем наложения гастродуоденоанастомоза «конец в конец».

Поскольку не всегда была возможность подтянуть двенадцатиперстную кишку к оставшейся части желудка, чтобы физиологично соединить их, появилась другая модификация этого вмешательства Бильрот 2. При этом соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается «бок в бок». Такое оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ:

• проще подтянуть петлю кишки к желудку;
• есть возможность удаления большого участка, при обширном поражении;
• при рубцовых изменения дуоденума, неоперабельных опухолях, это единственный вариант восстановить пассаж пищевых масс;
• при Бильрот 2 вероятность возникновения язв анастомоза намного ниже.

Недостатками такого вмешательства является возможность развития поздних осложнений из-за не физиологичного пассажа пищи. К ним относятся:

Еще одна модификация резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру – это анастомоз «конец в бок», при которой дистальная часть желудка ушивается на 2/3, а одна треть участвует в создании анастомоза. Это позволяет уменьшить риск возврата пищи в желудочную полость и развития демпинг синдрома.

Показания и противопоказания для проведения процедуры

Выбор метода зависит от локализации, размера поражения и подбирается в каждом случае индивидуально. Показанием к резекции по Бильрот 2 являются:

• язвы желудка, локализованные в любой трети (дистальной, средней, проксимальной) не поддающиеся медикаментозной терапии, длительно кровоточащие, пептические;
• язвы анастомоза после резекции по Бильрот 1;
• подозрение на малигнизацию язвенных образований, обнаружение злокачественного перерождения (опухоли), рак желудка;
• восстановление пассажа пищи при деформации, стенозе антрального отдела вследствие язвенных рубцовых изменений или при опухолях.

Также возможно проведение резекции Бильрот 2 при перфорации язвы, но в этой ситуации решение принимает врач.

Методика проведения операции

Резекция по Бильрот 2 проводится после предварительной подготовки, включающей многократное промывание желудочной полости через назогастральный зонд, введение солевых растворов, альбумина, при необходимости восполнение объема циркулирующей крови. Резекция проводится под общим ингаляционным наркозом и включает следующие этапы:

Чтобы предотвратить скопление пищи в приводящей кишке, иногда накладывают Y образный анастомоз «бок в бок» между приводящей и отводящей кишкой. Длительность операции составляет 1,5–2 часа.

По окончании вмешательства уже через 6–8 часов больному разрешают поворачиваться в постели, принимать жидкую пищу, а через сутки можно вставать. Дренажи удаляют на 2–3 день. Через 7–10 дней после вмешательства снимают швы и выписывают пациента.

ольному нужно будет соблюдать диету, питаться часто, дробно. Разрешены приготовленные на пару, отваренные, измельченные продукты. Следует исключить раздражающие слизистую вещества: пряности, копчености, маринады, соленья, жирная и острая пища. Через 2 месяца диета становится менее жесткой, но пациент должен периодически посещать врача для профилактических осмотров.

Полезное видео

Схема приведена в этом видео.

Средние цены на резекцию

Резекция по Бильрот 2 проводится в крупных гастроэнтерологических центрах и клиниках Москвы. Это технически сложное вмешательство, требующее высокой квалификации хирурга, дополнительных расходных средств и специальных сшивающих автоматов.

Кроме того, для успешного протекания послеоперационного периода и реабилитации, иногда требуется серьезна предварительная подготовка больного. Поэтому цены на резекцию Бильрот 2 различны и начинаются от 110–120 тысяч рублей.

Техника операции по Бильрот II позволяет выполнить обширную резекцию желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок». Данная методика является прототипом последующих многочисленных модификаций резекции желудка и в частности способа, предложенного Гофмейстером и Финстерером.

Последний заключатся в следующем. После верхней срединной лапаротомии производится мобилизация желудка и соответствующим образом обрабатывается культя 12-перстной кишки. Затем хирург приступает к отсечению желудка и формированию анастомоза. Для чего с пилорического отдела в первую очередь снимается зажим и аспиратором отсасывается все его содержимое, затем по линии будущей резекции на желудок накладывается два прямых желудочных жома: один со стороны малой, а другой - со стороны большой кривизны так, чтобы концы их соприкасались. Вблизи от них удаляемую часть желудка берут на раздавливающий желудочный зажим, после чего по его краю, предварительно натянув желудок, орган отсекают скальпелем и извлекают препарат.

Далее переходят к ушиванию верхней трети образовавшейся культи желудка. Большинство специалистов при этом накладывают двух- либо трехрядный шов. Первый шов делают вокруг желудочного жома и затягивают его. Потом этой же нитью в противоположном направлении проходят через все слои культи желудка непрерывным швом. Начиная с десерозированного участка органа, по его малой кривизне проводят второй ряд узловых серозно-мускулярных швов, полностью погружая предыдущий ряд. Нити последнего шва не срезают, а взяв их на зажим, используют в качестве держалки.

На современном этапе ушивание верхней части культи желудка можно произвести двухрядным погружным швом, используя особый аппарат - ушиватель культи желудка и применяя в качестве шовного материала П-образные скобы из тантало-ниобиевой проволоки. Такой подход позволяет получить герметичный асептичный шов желаемой длины и существенно сократить время выполнения операции.

Завершив ушивание верхней трети культи желудка, хирурги приступают к формированию анастомоза. Для чего заранее подготовленную короткую петлю тощей кишки аккуратно подводят к культе желудка так, чтобы ее приводящая часть соответствовала малой кривизне, а отводящая - большой. При этом следует отметить, что длина приводящей петли от верхней дуоденальной складки брюшины до начала накладываемого соустья не должна превышать 10 см.

Приводящую петлю кишки фиксируют к культе желудка путем наложения нескольких узловых шелковых швов на протяжении 3-4 см выше места расположения шва держалки, а отводящую - одним-единственным швом к большой кривизне. Подшивают кишку к желудку так, чтобы линия анастомоза, ширина которого обязательно должна быть не менее 5-6 см, проходила строго посредине свободного края кишечной петли.

Закончив процесс наложения анастомоза, из операционной раны извлекают все салфетки и производят тщательную ревизию брюшной полости: удаляют скопившуюся кровь, проверяют надежность и герметичность ушитой культи 12-перстной кишки, оценивают качество лигирования кровеносных сосудов.

Затем анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки, а их, в свою очередь, фиксируют 4-5 узловыми швами к стенке желудка выше созданного соустья с таким расчетом, чтобы между швами не осталось больших щелей, ввиду того, что недостаточная фиксация чревата проникновением петель тонкой кишки в окно брыжейки с развитием их ущемления. После того как анастомоз низведен, поперечноободочную кишку опускают назад в брюшную полость и послойно наглухо зашивают рану брюшной стенки.

а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1 :
- Плановые/абсолютные показания : упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. - Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.
- Противопоказания : дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).
- Альтернативные операции : комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
- Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение селезенки, спленэктомия
- Кровотечение (2% случаев)
- Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
- Рецидивирующая язва или язва анастомоза
- Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)
- Демпинг синдром (5-25% случаев)
- Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)
- Повреждение средней ободочно-кишечной артерии
- Панкреатит (1% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.
Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly

е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Доступ
- Объем резекции
- Диссекция большого сальника
- Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
- Диссекция позади желудка
- Скелетизация малой кривизны
- Пересечение правой желудочной артерии
- Проксимальная скелетизация малого сальника
- Выделение левой желудочной артерии
- Пересечение левой желудочной артерии
- Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
- Резекция дистальной части желудка
- Обшивание линии скобочного шва
- Задняя стенка гастродуоденостомии
- Передняя стенка гастродуоденостомии
- Гастродуоденостомия «конец в бок»
- Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
- Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии - вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии - вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии - в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
- Предупреждение: отрыв сосудов.
- Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
- Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.
- Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.
- Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища - после первого самостоятельного стула.
- Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии) :

1. Доступ . Доступ через верхнесрединный лапаротомный разрез с возможным расширением вверх и вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является правый подреберный разрез.

2. Объем резекции . Дистальная резекция желудка включает удаление дистальной половины желудка вместе с привратником; край резекции располагается между восходящей и нисходящей ветвью левой желудочной артерии - по малой кривизне и местом слияния ветвей левой и правой желудочно-сальниковой артерии - по большой кривизне. Если при язве скелетизацию можно выполнить близко к желудку, с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, то при злокачественной опухоли необходимо полностью скелетировать большой и малый сальник в соответствии с расположением лимфатических коллекторов. В этой главе примером для иллюстрации операции служит случай рака желудка. Вмешательство включает полное удаление дистальной части желудка и соответствующих лимфатических коллекторов. При язве удаляется только желудок без окружающей лимфатической ткани.

3. Диссекция большого сальника . Эта диссекция выполняется только при раке и начинается с отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки с пересечением двенадцатиперстно-ободочной связки справа и желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок - слева. Это позволяет повернуть сальник кверху и отделить его от брыжейки поперечно-ободочной кишки при аккуратном натяжении.

4. Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки . Отделение большого сальника от поперечно-ободочной кишки производится путем бимануальной тракции большого сальника в краниовентральном направлении и поперечно-ободочной кишки - в вентрокаудальном направлении, с последующим рассечением скальпелем или электрокаутером. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Сальник полностью отделяется от поперечно-ободочной кишки, с продолжением диссекции на поверхностный листок брыжейки поперечно-ободочной кишки до сальниковой сумки.

5. Диссекция позади желудка . Диссекция большого сальника и переднего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки над поверхностью поджелудочной железы выполняется тупо. По завершении диссекции поджелудочная железа и сосуды брыжейки оказываются свободными от брюшинного покрова. Теперь желудок можно сместить краниально, тем самым завершив диссекцию со стороны большой кривизны.

6. Скелетизация малой кривизны . Скелетизация малой кривизны проводится у нижней поверхности до пищеводного отверстия диафрагмы. При язвах скелетизация выполняется близко к желудку, при раке она включает полное удаление малого сальника. Рекомендуется скелетировать малую кривизну снизу вверх. Было показано, что удобно начинать от двенадцатиперстной кишки у привратника.

7. Пересечение правой желудочной артерии . После рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки обнаруживается привратник и за него проводится зажим Оверхольта. Зажим должен выйти проксимальнее печеночнодвенадцатиперстной связки, в месте отхождения правой желудочной артерии. Наложив второй зажим Оверхольта, этот сосуд можно пересечь между двумя зажимами под контролем зрения или пальпации. Это значительно облегчает доступ по малой кривизне, предотвращая повреждение воротной вены, печеночной артерии или общего желчного протока.

8. Проксимальная скелетизация малого сальника . Скелетизация продолжается до терминального отдела пищевода. В этой области малый сальник часто настолько утолщен, что обнаружение границы желудка возможно только путем пальпации. Край желудка лучше всего определяется между большим и указательным пальцем; малый сальник отделяется зажимом Оверхольта под контролем указательного пальца и пересекается между лигатурами. Скелетизацию малой кривизны завершает наложенние шва-держалки, который накладывается на 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.

9. Выделение левой желудочной артерии . Решение, где пересекать левую желудочную артерию, зависит от основного заболевания. Тогда как при раке этот сосуд пересекается у чревного ствола с выполнением чревной лимфаденэктомии, при язвенной болезни важно пересечь нисходящую ветвь и сохранить восходящую ветвь артерии. Здесь представлен вариант выполнения операции при раке желудка. После поворота желудка кверху сосудистый пучок легко пальпируется между указательным и средним пальцами левой руки хирурга. Сопровождающая соединительная и лимфатическая ткань пересекаются отдельно и резецируются. Оставшийся сосудистый пучок, состоящий из левой желудочной артерии и вены, легко натягивается путем отведения желудка вентрокаудально.

10. Пересечение левой желудочной артерии . Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. В случаях, требующих лимфаденэктомии, на этом этапе начинается диссекция чревных лимфатических коллекторов.

11. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера) . Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (гастродуоденостомия по Бильроту I) требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Для этого двенадцатиперстная кишка захватывается салфеткой и отводится медиально, а париетальная брюшина рассекается латеральнее кишки ножницами. Диссекция продолжается в краниальном направлении до печеночно-двенадцатиперстной связки, а в каудальном направлении - до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Диссекция обычно бескровна и облегчается легким потягиванием двенадцатиперстной кишки. Мелкие сосуды можно коагулировать биполярными щипцами. После завершения диссекции обнажается задняя поверхность поджелудочной железы и правая стенка нижней полой вены.

12. Резекция дистальной части желудка . Проксимальная резекция выполняется по линии, соединяющей точку, расположенную на 1-2 см дистальнее кардии по малой кривизне, с местом артериального анастомоза на большой кривизне. Эти ориентиры отмечаются швами-держалками. Резекция с воссозданием малой кривизны может быть выполнена линейным сшивающим аппаратом. Дистальная часть желудка закрывается зажимом Кохера. Дистальный край резекции располагается приблизительно на 1 см дистальнее привратника.

При подготовке к гастродуоденостомии «конец в бок» проксимальная культя двенадцатиперстной кишки может быть закрыта наглухо. Для гастродуоденостомии «конец в конец» просвет культи обычно оставляется открытым. Дистальная часть препарата желудка временно закрывается смоченным в антисептическом растворе марлевым тампоном и фиксируется бельевым зажимом.

13. Обшивание линии скобочного шва . После удаления резецированного препарата линия скобочного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA) с оставлением сегмента длиной около 4 см на большой кривизне. Дистальная часть культи снова резецируется между швами-держалками до размера просвета двенадцатиперстной кишки и подготавливается для анастомоза «конец в конец».

14. Задняя стенка гастродуоденостомии . Выполняется однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Расстояние между швами и ширина стежка составляют 0,6 см.