Что такое протез для гемодиализа. Современные проблемы науки и образования

Сосудистый доступ - это путь жизни пациентов, находящихся на гемодиализе. Сосудистый доступ делает возможным гемодиализное лечение, спасающее жизни. Гемодиализ - это лечение почечной недостаточности, при котором аппарат направляет кровь пациента через фильтр, называемый диализатором, вне тела. Доступ - операция на венах, сделанная, чтобы удалить и восстановить кровь во время гемодиализа.

Кровь течет через иглы, несколько унций одновременно. Затем кровь движется через трубку, которая доставляет ее к диализатору. Внутри диализатора кровь течет через тонкие волокна, которые отфильтровывают отходы и лишнюю жидкость. Машина возвращает кровь, отфильтрованную к телу, через другую трубу. Сосудистый доступ позволяет большому количеству непрерывного кровотока во время гемодиализной процедуры отфильтровывать как можно больше крови для каждой процедуры. Около 500 мл крови проходит через машину каждую минуту. Сосудистый доступ должен быть сделан за несколько недель или месяцев до первой процедуры гемодиализа.

Два типа сосудистого доступа, предназначенные для длительного использования, включают артериовенозный (AV) свищ и AV трансплантат. Третий тип сосудистого доступа - катетерная вена для кратковременного использования.

Что такое артериовенозный свищ?

AV фистула - это соединение, сделанное сосудистым хирургом, от артерии к вене. Артерии несут кровь от сердца к телу, в то время как вены переносят кровь от тела обратно к сердцу. Сосудистые хирурги специализируются на сосудистой хирургии. Хирург обычно помещает AV фистулу в руку или предплечье. AV фистула вызывает дополнительное давление и дополнительную кровь, чтобы течь в вену, таким образом, это становится большим и сильным. Большие вены обеспечивают легкий и надежный доступ к кровеносным сосудам. Без такого доступа регулярные сеансы гемодиализа будут невозможны. Нерегулируемые вены не выдерживают многократного введения иглы. Вены будут повреждены как сломанная солома из-за сильной силы всасывания.

• обеспечить хороший кровоток для диализа
• длиться дольше, чем другие виды доступа
• меньше вероятность заражения или образования тромбов, чем другие виды доступа

Перед операцией AV фистулы, хирург может провести анализ мазка крови. При картировании сосудов используется допплеровское ультразвуковое исследование для оценки кровеносных сосудов, которые хирурги могут использовать для создания АВ фистул. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое отражает звуковые волны в органе для создания изображения структуры органа. Обученный техник специально выполняет процедуры в офисе поставщика медицинских услуг, в амбулаторном центре или в больнице. Радиолог, который специализируется на интерпретации изображений медицинских изображений. Пациент не анестезирован. Ультразвуковая допплерография показывает, сколько и как быстро кровь течет по артериям и венам, так что хирурги могут выбрать лучшие кровеносные сосуды для использования.

Хирург выполняет операцию на фистулу в амбулаторном центре или больнице. Процедуры сосудистого доступа могут потребовать ночлега в больнице; Тем не менее, многие пациенты уходят домой потом. Медицинские работники используют местную анестезию, чтобы обезболить область, где хирург создает фистулу.

АВ-свищам часто требуется от 2 до 3 месяцев для формирования или их можно использовать, прежде чем пациент сможет использовать их для гемодиализа. Если после операции провал AV фистулы, хирург должен повторить процедуру.

Что такое артериовенозный трансплантат?

АВ трансплантат представляет собой петлевую пластиковую трубку, которая соединяет артерии с венами. Сосудистый хирург выполняет операцию по трансплантации АВ, такую ​​как операция по поводу фистулы, в амбулаторном центре или больнице. Как и при хирургии свищей AV, пациентам может потребоваться оставаться в больнице, хотя многие пациенты могут вернуться домой после процедуры. Медицинский работник использует местную анестезию, чтобы обезболить область, где хирург создает АВ трансплантат.

Пациент обычно может использовать трансплантат АВ через 2–3 недели после операции. АВ трансплантаты чаще, чем АВ фистулы, имеют проблемы с инфекцией и свертываемостью. Сгустки крови могут блокировать кровоток через поврежденную сперму. Однако хорошая пересадка может длиться несколько лет.

Что такое венозный катетер?

Венозный катетер - это трубка, которая вставляется в вену на шее, груди или ноге около паха, обычно только для краткосрочного гемодиализа. Трубка разделена на две трубки из корпуса. Две трубки имеют верх, предназначенный для соединения с каналом, по которому кровь поступает в диализатор, и каналом, по которому кровь поступает из диализатора обратно в организм. Человек должен закрывать зажим всякий раз, когда подключается и удаляется катетер из трубки.

Если заболевание почек развилось быстро, пациенты могут не успеть поместить АВ фистулу или АВ трансплантат до начала лечения гемодиализом.

Нефролог, врач, специализирующийся на проблемах с почками, или рентгенолог, используют медицинское оборудование для визуализации для проведения операции по установке венозного катетера в больнице или амбулаторном центре. Пациент получает местную анестезию и седативный эффект, чтобы оставаться спокойным и расслабленным во время процедуры.

Венозные катетеры не идеальны для длительного использования. С венозным катетером пациенты могут испытывать сгустки крови, инфекции или травмы вен, вызывая сужение кровеносных сосудов. Тем не менее, если пациенту необходимо начать гемодиализ напрямую, венозный катетер будет работать в течение нескольких недель или месяцев, пока хирург не сможет выполнить операцию по длительному доступу, и AV-фистула или AV-трансплантат успеют использоваться.

Если операция свища или трансплантата не удалась, пациенту потребуется доступ к долговременному венозному катетеру. Когда пациенту необходим венозный катетер в течение более 3 недель, хирург будет делать «туннель» катетера под кожей, а не вставлять его непосредственно в вену. Туннель катетера более удобен и имеет меньше проблем. Но туннельный катетер также может быть заражен.

Какие проблемы могут быть вызваны сосудистым доступом?

Все три типа сосудистого доступа (AV фистула, AV трансплантат и катетерная вена) могут вызвать проблемы, которые требуют дальнейшего лечения или хирургического вмешательства. Наиболее распространенные проблемы включают инфекцию доступа и низкий кровоток из-за доступа к тромбам.

Инфекция и слабый кровоток встречаются реже при АВ-свищах, которые хорошо сформированы, чем в АВ-трансплантате и венозном катетере. Тем не менее, наличие AV фистулы не гарантирует доступ будет беспроблемным.

АВ трансплантат чаще испытывает слабый кровоток, признаки свертывания или сужения доступа. Поврежденный АВ может потребовать ангиопластики, процедуры для расширения узкого участка. Другой вариант включает хирургическое вмешательство на трансплантате AV, который должен заменить узкую часть.

Венозный катетер чаще всего вызывает инфекции и проблемы со свертыванием. Если эта проблема развивается, использование лекарств может помочь. Антибиотики - это лекарства, которые борются с бактериями, которые могут вызвать инфекцию. Растворители крови, такие как варфарин, помогают избежать свертывания крови. Если это лечение не помогает, катетер должен заменить нефролог или специалист по радиологическому вмешательству.

Сосудистый доступ для гемодиализа

Подготовка и создание сосудистого доступа должно тать существенной частью преддиализной помощи и обучения пациентов с ХБП. Подготовка включает в себя сохранение вен для будущего сосудистого доступа и выбор адекватного времени, достаточного для планирования, создания и созревания сосудистого доступа.

1. Планирование сосудистого доступа

Артерио-венозная фистула, как правило, требует не менее 6 недель для созревания перед тем, как ее можно будет использовать для гемодиализа. Дополнительное время может потребоваться для консервативных или оперативных вмешательств в случаях замедленного созревания фистулы. По этой причине целесообразно создавать артерио-венозную фистулу, по меньшей мере, за 2-3 месяца до самого раннего из вероятных сроков начала диализа. Сосудистый протез не требует времени для созревания и может использоваться через 2-3 недели после имплантации. Но протез не может считаться оптимальным в качестве первого сосудистого доступа. Тем более следует избегать начала гемодиализа на центральных катетерах из-за риска инфицирования и потребности в продолжительной госпитализации.

Поскольку скорость прогрессирования ХБП часто нарастает непосредственно перед наступлением Vстадии ХБП, идеальным сроком принятия решения о подготовке сосудистого доступа является наступлениеIVстадии ХБП (снижение клубочковой фильтрации < 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Предоперационная подготовка

Успешное создание и долгосрочное функционирование доступа во многом определяются предоперационным обследованием и подготовкой. Объективное обследование избранной конечности включает в себя оценку пульса на дистальном участке артерии и определение наличия, диаметра и хода вен на предплечье и плече. Объективное исследование затруднено у тучных пациентов. Предоперационное ультразвуковое исследование повышает шансы на успех создания и долговременного функционирования артерио-венозной фистулы: в рандомизированном исследовании применение УЗИ снижало риск несостоятельности фистулы с 25% до 6%. Хотя данные нескольких исследований противоречивы, диаметр лучевой артерии менее 1,6 мм, как правило, связан был с несопоставимо худшим прогнозом функционирования фистулы, скорость кровотока по артерии имела менее определенное значение. Диаметр вены менее 1,6 мм также ассоциировался с худшим прогнозом. Среди пациентов с хорошо функционирующими в последующем фистулами отмечалось увеличение диаметра вены после наложения венозного жгута на 48%, тогда как неудовлетворительному функционированию фистулы предшествовало увеличение диаметра вены при наложении жгута только на 12%. Политика сохранения вен для последующего создания сосудистого доступа на протяжении всего течения ХБП и физические упражнения для мышц предплечья способны увеличить диаметр и улучшить состояние вен и артерий для создания фистулы.

Рутинная венография с йодсодержащим контрастом перед созданием сосудистого доступа может вызвать необратимое снижение остаточной функции почек. Разумной альтернативой может стать гадолиний или контрастирование с СО 2 . ЯМР-ангиография (TOFили контрастирование с гадолинием) редко используется для планирования сосудистого доступа, но дает отлично совпадающие с обычной венографией результаты. Особенно точную информацию ЯМР-ангиография может дать о центральных венах.

Гемодиализ ─ это процедура очищения крови у пациентов, почки которых не справляются с этой функцией. Фистулой называют естественный или искусственно созданный свищ, то есть канал, который соединяет между собой какие-либо полости тела либо полость с внешней средой. Артериовенозная фистула для гемодиализа ─ это искусственный свищ, необходимый для доступа в систему крови. Суть операции сводится к тому, что артерию соединяют напрямую с веной, из-за чего сосуд утолщается, и его становится проще подключить к аппарату для очистки крови («искусственная почка»).

Показания для операции

Самым частым показанием к проведению гемодиализа становится хроническая почечная недостаточность. Также она необходима при отравлениях токсинами или ядами. У здорового человека почки выполняют функцию своеобразного фильтра, контролируют количество воды в организме и очищают кровь от токсинов. За 5 минут через почки проходит абсолютно вся кровь, которая циркулирует по сосудистому руслу. За сутки почки успевают отфильтровать более 180 л крови, а токсины при этом выводятся с мочой.

При хронической почечной недостаточности кровь нужно фильтровать искусственно, поскольку организм больного не справляется с этой задачей. В этих целях и были разработаны специальные приборы. При хроническом диализе, то есть регулярном подключении пациента к прибору, необходимо иметь постоянный доступ к сосудистому руслу. Для этого проводятся несложные операции по созданию фистулы, которая позволит получить максимальное количество крови для очистки.

Методика проведения операции

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти полное медицинское обследование. Врачи обращают внимание не только на состояние почек и мочевыделительной системы, но также берут кровь на анализ, исследуют сердце и сосуды. Фистула для проведения гемодиализа располагается на предплечье, а сама операция проходит в несколько этапов.

1. Процедуру проводят под местной анестезией. После этого место оперативного доступа дезинфицируют.
2. Далее делают разрез кожи на предплечье, обнажают артерию, перевязывают ее и блокируют все ее боковые ветви.
3. Затем хирург работает с веной на расстоянии 4─5 см от артерии. С ней нужно проделать те же манипуляции, что и с артерией.
4. Далее эти два сосуда нужно сшить между собой. Для этого делают небольшой продольный разрез (2─2,5 см), чтобы на края сосудов можно было наложить шов.
5. В конце операции послойно сшивают рану, накрывают ее повязкой.

После процедуры должно пройти время, пока сформируется свищ. В первую неделю пациент должен находиться на стационаре, чтобы врачи могли постоянно наблюдать за ним. Выписка обычно происходит на 7─10 день, но и после этого больной приходит в больницу на обследование. Гемодиализ с использованием фистулы можно проводить не ранее, чем через месяц после операции.

Послеоперационный уход

Созревшая артериовенозная фистула выглядит как нарыв на предплечье. При правильном обращении она может прослужить на протяжении многих лет и даже десятилетий без осложнений. Для этого пациенту нужно привыкнуть к ней и выполнять некоторые предписания:

• не передавливать руку, на которой расположена фистула (не спать на ней, не носить украшения или одежду с тугими рукавами);
• исключить физические нагрузки (в быту рукой пользоваться можно, но спорт будет противопоказан);
• не измерять давление на этой руке;
• прислушиваться к шуму ─ он должен быть постоянно одинаковым;
• по возможности не провоцировать скачков артериального давления.

Нужно понимать, что с любыми патологиями нужно обращаться к врачу. Если изменился характер шума крови в фистуле либо долго не останавливается кровотечение после диализа, пациента нужно обследовать. Поводом для беспокойства должно также стать повышение местной температуры ─ этот факт говорит о наличии воспаления. Такая ситуация может произойти, если не следить за гигиеной, особенно после диализа.

Больному необходимо постоянно подносить руку к уху и выслушивать шум. Он должен быть протяжным, постоянным и ритмичным. Этот звук напоминает работу механизмов и образуется при движении крови по венам. Любые нарушения этого звука ─ причина обратиться к врачу. Снижение слышимости или полное отсутствие звуков говорит об образовании тромбов, которые необходимо удалять хирургическим путем.

В первое время многие пациенты боятся притрагиваться к фистуле и пользоваться рукой, но затем привыкают к новому образу жизни. Прикасаться к ней можно и нужно ─ только так можно почувствовать движение крови по соединенным сосудам и проконтролировать местную температуру.

Не стоит опасаться, что легкие бытовые нагрузки будут вредны. Наоборот, умеренные движения будут препятствовать застоям крови и сохранят фистулу в рабочем состоянии в течение длительного времени.

Преимущества артериовенозной фистулы перед другими методами

Артериовенозная фистула ─ это не единственный способ получить доступ к сосудистому руслу для гемодиализа. Также используют искусственные фистулы, подключичные либо бедренные катетеры. Существует также метод перитонеального диализа, для которого не нужен доступ к сосудам. Стерильная жидкость заливается через специальную трубку-катетер прямо в брюшную полость, а фильтром в данном случае выступает брюшина. Затем раствор сливают.

Тем не менее, артериовенозную фистулу считают лучшим вариантом для больного и при наличии нескольких вариантов выбирают именно ее. Для этого существует несколько причин:

• Для создания фистулы берутся собственные ткани пациента, которые не могут вызвать отторжение либо аллергию, в отличие от искусственных материалов.
• Свищ находится прямо под кожей, и его легко использовать для получения доступа к крови.
• Опасность занесения инфекции, как и образования тромбов, при данном методе минимальна.
• Одна и та же фистула может прослужить в течение многих лет, если за ней правильно ухаживать.

Результат лечения зависит не только от проведения гемодиализа, но и от ответственности самого пациента. Артериовенозная фистула ─ это один из самых щадящих и доступных вариантов при хронической почечной недостаточности. По сравнению с другими способами очистки крови и операцией по пересадке почек, эта процедура наиболее безопасна.

Недостатки и возможные осложнения

К сожалению, этот метод подходит не всем пациентам. Если у больного пониженное артериальное давление или анемия, после сшивания сосудов свищ может не сформироваться. В таком случае получить доступ к сосуду через нерабочую фистулу будет невозможно. Из недостатков можно также выделить длительность созревания фистулы. Первый гемодиализ можно будет проводить только через месяц после операции.

Осложнения возникают в редких случаях. Среди них являются возможными:

• формирование аневризмы (расширение стенок сосудов с опасностью их разрыва);
• снижение или потеря чувствительности кисти;
• недостаточное поступление кислорода в миокард;
• сдавливание карпального (запястного) нерва, из-за чего кисть может хуже функционировать.

Осложнения проявляются в единичных случаях. Нужно понимать, что хроническая почечная недостаточность ─ это болезнь, с которой пациенту придется бороться всю жизнь. В данном случае человеку нужно привыкнуть к новому образу жизни, постоянным процедурам, запретам и диете. Фистула для гемодиализа позволяет проводить регулярную очистку крови без особой опасности для организма.

Слово «гемо-» означает кровь. При гемодиализе происходит очищение крови вне вашего организма при помощи аппарата и искусственного фильтра, называемого диализатор. Диализатор функционирует как искусственная почка. Аппарат готовит диализный раствор, необходимый для удаления продуктов обмена из вашей крови, а также удаляет избыток жидкости из организма.

Во время гемодиализа забор крови из организма осуществляется при помощи насоса крови аппарата искусственной почки через иглу или центральный венозный катетер, а затем кровь пропускается через диализатор для очищения. После этого очищенная кровь возвращается в организм через вторую иглу либо второй просвет катетера.

Виды сосудистого доступа для гемодиализа

Самый частый доступ для гемодиализа: фистула.

Фистула – это постоянный доступ, выполненный путем хирургического соединения артерии с веной руки или, реже, ноги. Во время гемодиализа происходит забор крови через иглу, введенную в фистулу, а затем кровь пропускается сквозь диализатор (фильтр) для удаления продуктов обмена и избытка жидкости. Очищенная кровь возвращается в организм через вторую иглу, введенную в фистулу. После создания фистулы должен пройти хотя бы 1 месяц, а в идеале 3-4 месяца, пока она «созреет» и будет готова к использованию для гемодиализа. Через какое-то время фистула становится больше вследствие кровяного давления в артерии, что является хорошим признаком и означает, что фистула работает должным образом. Фистула является наилучшим вариантом доступа для гемодиализа и менее подвержена инфицированию, поскольку используются собственные сосуды пациента, и располагается она под кожей. Бывает, что первая попытка создания фистулы оканчивается неудачей, и требуется повторное хирургическое вмешательство. Здоровая фистула может функционировать десятилетиями, но не каждому такой доступ показан.

Место наложения фистулы необходимо беречь: не травмировать и не перенапрягать руку, измерять артериальное давление на другой руке.

Сосудистый протез

Сосудистый протез – это мягкая гибкая трубка из синтетического материала, при помощи которой соединяют артерию и вену. Сосудистые протезы устанавливают в том случае, если вены имеют малый диаметр, повреждены или соединение артерии и вены затруднено в силу анатомических особенностей сосудов. Обычно сосудистые протезы устанавливаются в области предплечья не доминантной руки. Для установки сосудистого протеза также требуется операция.

Катетеры для гемодиализа

Иногда, чтобы получить доступ в крупную вену, обычно яремную или подключичную, расположенную в области шеи, либо бедренную, расположенную в области паха, устанавливают специальную пластиковую трубку – сосудистый катетер. Для этого также требуется манипуляция, которую проводят под местной анестезией или под наркозом.

За более подробной информацией обратитесь к своему врачу.

Обычно гемодиализ проводится по расписанию в больнице или диализной клинике, 3 раза в неделю. Для его проведения вам необходимо являться в диализную клинику к строго назначенному времени. Каждый сеанс длится около 4-5 часов, в зависимости от рекомендованного врачом режима.

Если вы находитесь на лечении гемодиализа, следует приехать в центр на сеанс гемодиализа немного раньше назначенного времени. При планировании процедуры необходимо учитывать время на дорогу и ожидание в больнице, которое может достигать до 2 часов. Оденьте удобную одежду и возьмите с собой что-то, чтобы скоротать время, например, книгу. Перед процедурой гемодиализа проводится осмотр и взвешивание, чтобы оценить количество жидкости, которое необходимо удалить во время сеанса гемодиализа.

Для подключения к аппарату гемодиализа область сосудистого доступа дезинфицируют, вводят иглы и подсоединяют кровопроводящие магистрали. После проведенного сеанса вас отсоединяют от аппарата и, если артериальное давление в норме, вы можете ехать домой.

В выпуске за август 2018 г. журнала Journal of Vascular Surgery опубликована статья: "Проспективное рандомизированное исследование применения стента после баллонной ангиопластики по сравнению с изолированной баллонной ангиопластикой при лечении стеноза сосудистого протеза у пациентов с гемодиализом".

В представленном исследовании, которое прошло в Тайване, участвовали 98 взрослых пациентов (средний возраст 64 года, 72% женщины) с клинически значительным стенозом сосудистого протеза (из политетрафлюороэтилена: ePTFE) для гемодиализа. Протез ePTFE должен был показать на исходной ангиографии стенозирование > 50%, где степень стенозирования определялась как самая узкая часть венозного оттока по сравнению с диаметром ближайшей нормальной вены.

Все пациенты были распределены в 2 группы:

Испытуемая группа из 49 пациентов получили введение стента после процедуры баллонной ангиопластики.

Контрольная группа из 49 пациентов получили только баллонную ангиопластику.

Сосудистый доступ выполнялся с применением ангиопластического катетера в протезе (6 F для контрольной группы и 8 F для испытуемой группы) без системной гепаринизации. Затем выполнялась диагностическая ангиография для определения участка поражения.

В контрольной группе применяли ангиопластический баллон соответствующего размера для дилятации участка поражения в течение 1й минуты. Затем дилятация повторялась с интервалами в 1 минуту (но не более 3х раз) если наблюдалось дальнейшее стенозирование.

В испытуемой группе изначально проводили дилятацию участка поражения ангиопластическим баллоном (по такой же схеме как и в контрольной группе). Затем устанавливали покрытый стент на месте поражения в соответствии с размером рядом расположенной нормальной оттоковой вены. Затем выполнялась одна дилятация с только что использованным баллоном.

Катетер для доступа извлекался после ангиографии и накладывался гемостатический шов. После процедуры в обеих группах не применяли дополнительно антибиотики, антитромбоцитарные препараты или антикоагулянты.

По результатам исследования:

Повторное стенозирование развилось через 3 месяца у 9% пациентов из испытуемой группы, по сравнению с 69% с контрольной группой.

Повторное стенозирование развилось через 6 месяцев у 29% пациентов из испытуемой группы, по сравнению с 72% с контрольной группой.

Авторы заключают, что применение стента после баллонной ангиопластики у пациентов на гемодиализе и со стенозом оттоковой части протеза дает более лучшие результаты по сравнению с изолированным применением баллонной ангиопластики.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле .