Оксалиплатин от метастазов в печени эффект. Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печень
Печень – хорошо кровоснабжающийся орган, очищающий кровь системы большого круга кровообращения. Именно поэтому при новообразованиях внутренних органов метастазы чаще всего выявляются в печени. Появление метастазов в других органах говорит о наличии у больного рака последней четвертой стадии. В этих случаях чаще всего первичный очаг имеет достаточно большие размеры и трудно поддается оперативному лечению.
Причины метастазов
Чаще всего в печень метастазируют опухоли из желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы, молочных желез. Реже в выявляются при новообразованиях в коже, в пищеводе и поджелудочной железе, органах малого таза. Метастазы попадают в орган часто портальную вену, реже – с током лимфатической системы или путем распространения из соседних тканей.
Вначале онкологическая клетка выходит за пределы органа, который поражен первичной опухолью. Затем она попадает в кровеносную или лимфатическую систему, где с потоком лимфы и крови заносится в разные органы. В сосуде одного из органов метастатическая клетка задерживается, прикрепляется к его стенке и начинает прорастать в его паренхиму. Так образуется метастаз.
Симптомы метастазов
При очагах в печени возникают боли в правом подреберье, тошнота и рвота, слабость и повышение температуры, общее недомогание и другие признаки интоксикации. У больного снижается аппетит, могут быть нарушения стула. Возникают признаки анемии – бледность кожи, снижение давления. Больной теряет в весе. При выраженном нарушении работы печени появляется скопление жидкости в брюшной полости — асцит.
Появляются также признаки первичной опухоли, которые зависят от ее расположения. Например, для опухоли кишечника характерны запоры, для патологии в легких – затрудненное дыхание и кровохарканье, при опухолях в яичниках нарушается менструальный цикл.
В крови обнаруживаются изменения. В общем анализе крови появляются признаки анемии – снижение числа эритроцитов и гемоглобина. Повышается СОЭ. В биохимии возрастает уровень ферментов печени – АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, билирубин, могут быть нарушения свертывания крови. Для поиска источника опухоли врач может назначить исследование на онкомаркеры. Для метастазов в печени характерно повышение альфафетопротеина, ракового эмбрионального антигена.
Уточнить диагноз помогут УЗИ брюшной полости, КТ или магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия. При обнаружении метастазов в печени проводят поиск первичной опухоли. В неясных случаях можно провести диагностическую лапароскопию.
Лечение
Операция возможна, только если в печени обнаруживается один-два метастаза и расположены они вдали от сосудов. Тогда можно сделать резекцию печени и . В остальных возможно только воздействие химиотерапией или лучевой терапией. Введение лекарств при химиолечении часто осуществляется местно, чтобы избежать общего токсического воздействия.
Препарат вводится через катетер в портальную вену и подводится к метастазу по кровеносным сосудам. Под действием вещества происходит некроз опухоли, и она разрушается. Проводится также лучевая терапия.
Полностью излечить такого больного невозможно, проводимая терапия лишь продлевает жизнь. Через некоторое время метастазы вновь могут образовываться в печени, поэтому необходимо регулярно проводить контроль излечения ультразвуковым способом или с использованием КТ. При повторном обнаружении метастазов курсы лечения возобновляют.
Прогноз
Прогноз при выявлении метастазов в печени неблагоприятный, так как это говорит о запущенной стадии опухоли. Плохой признак, если печень значительно теряет свою функцию и большая часть ее поражена метастазами. Также неблагоприятным считается большой размер первичной опухоли и прорастание ее в окружающие ткани. Активное лечение может удлинить жизнь больного до пяти-шести лет, тогда как без лечения больные живут не более одного года.
Метастазы в печени имеют предагональные симптомы перед смертью. Раковая интоксикация вызывает снижение аппетита и значительное похудание. Возникает общая слабость. Эти симптомы развиваются постепенно, по мере развития опухоли.
Однако с приближением смерти пациент начинает полностью отказываться от пищи и жидкости. Сознание становится спутанным, больной просит побыть рядом с собой родственников или сиделку. Существует мнение, что, даже находясь в коме, больной способен слышать слова близких людей, которые могут облегчить ему состояние.
С развитием болезни возникает сердечно-легочная недостаточность, которая проявляется одышкой в положении лежа, выслушиванием хрипов в легких, уменьшается частота и глубина дыхания, так как угнетается дыхательный центр под действием отека головного мозга. Замедляются все обменные процессы, уменьшается потребность в кислороде.
При дыхании можно заметить появление больших промежутков между вдохами и неравномерность дыхания. Облегчить состояние больного можно, приподняв подушку кверху и переворачивая на разные бока. Замедляются процессы в головном мозге из-за нехватки кислорода. Для обогащения кислородом тканей рекомендуют пользоваться кислородной подушкой, что можно сделать даже в домашних условиях.
Из-за нарушения обмена веществ, нехватки витаминов и микроэлементов, недостатка питания возникает сухость кожи. Больному необходимо давать питье небольшими глотками или увлажнять губы. Перед наступлением смерти кожа становится бледной, выступает холодный пот. При прекращении остановке дыхания и отсутствии кровоснабжения головного мозга наступает смерть больного.
Перед смертью больные проходят несколько стадий:
- Предагония. В этом периоде наблюдается заторможенность нервной системы, больные сонливы, апатичны, кожа становится бледной с синюшным оттенком. Понижается артериальное давление. Больной неактивен, неэмоционален. На этой стадии современная медицина позволяет поддерживать больных длительное время.
- Агония. Это фаза, предшествующая смерти. Вначале происходит дисбаланс работы всех органов и систем из-за различного кровенаполнения тканей и нарушения их метаболизма. Недостаток кислорода ведет к нарушению работы основных органов, непроизвольному мочеиспусканию и стулу. Эта стадия может длиться несколько часов. Больные умирают от остановки дыхания и сердечной деятельности.
- Клиническая смерть. Эта стадия предшествует биологической смерти. В эту стадию в организме еще идут вялотекущие процессы жизнедеятельности. Отсутствует сердечная деятельность, дыхание не определяется. При наличии другого заболевания (например, инфаркта миокарда, тяжелой травмы) эта стадия считается обратимой, и реанимационные мероприятия проводят в течение получаса. Больных с последней стадией рака не реанимируют.
- Биологическая смерть. Полностью прекращаются метаболические процессы в организме, начиная с головного мозга, а затем во всех органах и тканях. На этой стадии жизнь человеку возвратить невозможно.
Больные на последней стадии рака чувствуют близость смерти и осознают ее приближение. Ближе к кончине больные находятся в полубессознательном, сонливом состоянии и психологически готовы к кончине. Отмечается отстраненность от окружающего мира, могут возникать нарушения психики.
Для облегчения страданий больного рекомендуют обращаться к психологу и следовать его советам. Близким людям необходимо больше времени проводить с умирающим больным, читать вслух книги, слушать расслабляющую музыку, больше разговаривать, вспоминать позитивные моменты жизни. Для снятия болей назначают прием наркотических средств, которые выписываются по рецепту онкологом или терапевтом поликлиники.
Содержание статьи
Печень - наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей, независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Но все же самым частым путем проникновения метастазов в печень является система воротной вены, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, являются основным источником метастазов в печень. Анализируя многочисленные публикации, посвященные частоте метастатического поражения печени при различных видах злокачественных новообразований, обобщенно можно сказать, что при висцеральных локализациях рака метастазы в печень наблюдаются примерно в 1/3 случаев, а при раке желудка, толстой кишки, молочной железы, легких они выявляются примерно у половины больных. Высок удельный вес метастатического поражения печени при раке пищевода, поджелудочной железы, меланоме. Очень редко встречаются метастазы в печень при раке полости рта, глотки, предстательной железы, мочевого пузыря и практически не бывают при раке кожи.Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей - источников метастазирования в печень. Наиболее частые локализации метастазирующих в печень первичных опухолей - желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое; более редкие - пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования - портальная эмболия опухолевых клеток в печень. Для большинства метастазов в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы. Метастазы рака яичников в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции. Метастазы светлоклеточного рака почки, как правило, имеют четкие контуры, они светло-коричневого цвета и практически неотличимы по консистенции от печени. Метастазы эндокринно-клеточных опухолей имеют четкие контуры, они разного цвета (оттемно-коричневого до светло-желтого), солидного строения, не намного более плотной консистенции по сравнению с паренхимой печени.
В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез, например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, в решении этой шдачи помогают иммуногистохимические исследования.
Лечение метастатического рака печени
Хирургическое лечение остается единственным методом лечения больных первичным раком печени, дающим шанс на значительное продление жизни. 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся хирургическому лечению при гепатоцеллюлярном раке, составляет 40%. Наличие цирроза печени значительно ограничивает возможность хирургического вмешательства и ухудшает прогноз. Вплоть до 1930-1940-х годов операции на печени считались большой редкостью. Анатомические особенности этого органа, связанные главным образом с богатой его васкуляризацией, являлись главной причиной негативного отношения к попыткам хирургического лечения болезней печени.Метастазы колоректального рака в печень
У больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению по поводу колоректального рака и не имеющих впоследствии рецидивов, почти в 50% выявляются метастазы в печень. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в печень рака толстой кишки составляет менее 2лет. При наличии множественных метастазов в печень, поданным многих исследований, выживаемость составляет менее 1 года. Прогноз при метастатическом поражении печени тесно связан с распространенностью в ней опухолевого процесса.Резекция печени по поводу метастазов колоректального рака может быть выполнена примерно у 10% больных, имеющих поражение этого органа. По данным литературы, 5-летняя выживаемость после резекции печени колеблется от 30 до 40%. В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака составляет менее 6%, а в крупных специализированных клиниках - менее 3%.
Целесообразность выполнения резекции печени у больных с метастазами в нее рака толстой кишки не вызывает сомнения. Но в настоящее время нет четких критериев при отборе кандидатов для хирургического лечения. Наилучшие результаты получены в группе пациентов, имеющих солитарный метастаз величиной до 5 см в диаметре. В последние годы показания к резекциям при изолированном метастатическом поражении печени значительно расширены. Показано, что даже при множественном билобарном поражении печени можно добиться 3-летней выживаемости в пределах 30%. Одним из основных условий является полное удаление всех определяемых метастатических узлов.
Наличие внепеченочных метастазов у больных колоректальным раком является одной из основных причин отказа больному в хирургическом пособии. Однако в последние годы появились публикации о целесообразности выполнения хирургического пособия при солитарных метастазах в легкие и яичник при метастазах колоректального рака. Предпочтение отдается двухэтапным операциям. Сначала выполняется резекция печени. Вторым этапом производится резекция легкого. Резекция может быть оправдана даже при поражении обоих легких.
Большинство пациентов с метастазами колоректального рака в печень имеют нерезектабельную опухоль в момент ее выявления. Резекция может быть невозможна по целому ряду соображений: опухоль либо очень большая, опухоль очень близко прилежит к магистральным сосудам; имеются множественные билобарные очаги; наличие внепеченочных метастазов. Все это обычно рассматривается как противопоказание к резекции печени. В таких случаях широко применяемым методом лечения является химиотерапия. Системная химиотерапия по поводу неоперабельных колоректальных метастазов в печень проводится с использованием 5-фторурацила еще с 1950-х годов. Хотя антагонисты пиримидина являются наиболее активными агентами (со средним ответом 15-20% после системного приема), они существенно не увеличивают выживаемость. Внутриартериальная (a. hepatica) химиотерапия улучшила клинический ответ, но ее применение ограничено в связи с тяжелыми осложнениями. Разработанные различные режимы применения 5-фторурацила в комбинации с лейковорином позволяют продолжать ее использование в качестве первой линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Медиана выживаемости варьирует в пределах от 15 до 22 мес. Одна химиотерапия немного улучшает выживаемость большинства пациентов, хотя качество жизни может быть улучшено путем применения современных схем. По сравнению с фторурацилом, вводимым посредством продолженной инфузии, оксалиплатин и кампто существенно улучшали выживаемость пациентов с распространенным колоректальным раком.
Дооперационная химиотерапия может снизить опухолевый рост и сделать возможным выполнение резекции у некоторых пациентов, изначально не подлежащих радикальному оперативному лечению.
В исследовании Н.Bismuth, R.Adam наблюдалась высокая частота ответа на химиотерапию. Резекция стала возможной у 53 из 330 (16%) пациентов, у которых опухоль изначально считалась нерезектабельной. Повторные резекции выполнены у 5 из 53 пациентов. (Пиная 5-летняя выживаемость составила 40% и была наибольшей у пациентов, не имеющих внепеченочных метастазов. S.Giacchetti и тавт. сообщают о 38% радикальной операбельности у пациентов с изначально нерезектабельными метастазами при использовании комбинации оксалиплатин, 5-фторурацил и лейковорин. Резекция печени после ответа опухоли на химиотерапию увеличивает период выживаемости, который подобен периоду выживаемости у первично оперированных пациентов.
Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов колоректального рака в отдаленные сроки, нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Вновь выявленные метастазы в печень подлежат повторной резекции. Отдаленные результаты повторных резекций сопоставимы с результатами лечения после первой резекции печени.
Артериальная эмболизация и химиоэмболизация
Метод впервые описан и применен Doppman в 1968 г., эмболизацию печени при раке впервые осуществили Doyon в 1974 г. и Goldstein в 1976 г. В России шачительный вклад в разработку эндоваскулярной хирургии внес Л М.Гранов. Катетеризация печеночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, а введение через катетер химиотерапевтических препаратов создает в ней их высокие концентрации. Опухоли печени имеют в основном артериальное кровоснабжение. Теоретически эмболизация печеночной артерии должна иметь более разрушающее воздействие на опухоль, чем на нормальную ткань органа. Процедура эмболизации выполняется под местной или общей анестезией. Сначала в качестве эмболизирующего вещества использовалась только желатиновая губка. В настоящее время предложено много различных материалов для редукции кровотока в различных сосудистых бассейнах (спонгель, спонгостан, гельфоам-порошок, микросферы с альбумином, липиодол, ивалон, изобутил-2-цианокрилат и др.). Иногда дополнительно вводят химиопрепараты, например доксорубицин, митомицин или цисплатин. Результатом химиоэмболизации является противоопухолевый эффект цитостатика и ишемия (Рощин Е.М. и соавт., 1995). Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. К побочным явлениям эмболизации печеночной артерии относятся боль, лихорадка, тошнота, энцефалопатия, асцит и значительное повышение уровня сывороточных трансаминаз. Возможны формирование абсцессов и эмболия артерий, питающих здоровую ткань. Критерием эффективности и правильности самой процедуры химиоэмболизации является визуально обнаруживаемое накопление химиоэмболизирующей смеси в зоне опухолевого поражения и видимое на экране замедление кровотока по печеночным артериям. Повторная химиоэмболизация может быть проведена через 2-3 мес.Эмболизация воротной вены. Может выполняться как самостоятельный метод лечения или в предоперационном периоде у больных, подлежащих резекции печени. При нерезектабельных метастазах в печень показатели выживаемости после применения химиоэмболизации воротной вены и ее сочетании с химиоэмболизацией печеночной артерии отчетливо превышают таковые после системной и регионарной внутри печеночной химиотерапии.
Помимо хирургического метода в настоящее время существуют и другие методы локального воздействия на опухоль - криодеструкция, введение этилового спирта и радиоаблация. Они не являются столь же радикальными, как хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей. Но применение этих методов расширяет возможности хирургического метода и при невозможности выполнения резекции дает шанс на разрушение опухолевого узла и продление жизни больного. Применение всех этих методов стало возможным при появлении современных диагностических средств в начале 1980-х годов (в первую очередь УЗКТ и КТ). Они позволяют не только выявить, локализовать и подвести лечебный агент непосредственно к очагу, но и определить эффективность лечения и произвести тщательный мониторинг разрушенного очага в печени.
Радиочастотная аблация у больных с метастазами в печень
Целью радиочастотной аблации (РЧА) является полный некроз метастатического очага в печени и возможность длительной безрецидивной выживаемости. Однако большинство опубликованных данных представляет только непосредственные результаты лечения. Полученные исследователями результаты во многом зависят от вида опухоли и метода лечения. Большинство описанных наблюдений основано на использовании разных устройств, что значительно усложняет оценку непосредственных результатов. Отдаленные результаты при применении РЧА при метастатических опухолях очень скудны из-за сравнительной новизны методики. Первые работы в этой области показывали частоту полных некрозов от 52 до 93%. У части пациентов при возникновении новых метастатических очагов в печени проводится повторная РЧА.Летальность не превышает 0,8%. Методика является перспективной и требующей дальнейшего изучения не только при метастатическом раке печени, но и при первичном раке на фоне цирроза, где возможности хирургического метода значительно ограничены из-за опасности развития печеночной недостаточности.
Лекарственная терапия
Единственным системным препаратом который достоверно продемонстрировал увеличение общей выживаемости в рандомизированных контролированных исследованиях является сорафениб (Нексавар). На основании исследования SHARP (44% увеличения общей выживаемости по сравнению с плацебо) сорафениб зарегистрирован в более чем 60 странах мира для лечения гепатоцеллюлярной карциномы.Нексавар (сорафениб) применяется в дозе 800 мг в сутки в два приема.
В мире колоректальным раком ежегодно заболевает 1-1,2 млн. человек. У 50-60% пациентов с течением времени развиваются метастазы. Еще около 15% больных имеют метастазы при первичном диагнозе. Большая часть пациентов (до 80-85%) имеют метастазы в печень, и у половины из этого числа печень является единственным органом метастазирования, однако только 10-15% таких больных могут быть оперированы .
Химиотерапия
В химиотерапии колоректального рака в последние годы сделаны большие успехи, связанные с широким применением в клинической практике новых высокоэффективных химиопрепаратов (оксалиплатин, иринотекан, томудекс, капецитабин).
Оксалиплатин - новый препарат платины, показавший высокую эффективность в сочетании с 5-фторурацилом и лейковорином. При использовании различных режимов введения 5-фторурацила (струйно, длительные инфузии, хрономодулированный режим) эффективность химиотерапии достигала 50-60% . Комбинация оксалиплатина 130 мг/м 2 и томудекса 3 мг/м 2 каждые 3 недели в I-й линии химиотерапии была эффективна в 41,5-67,5% случаев, во II - 9,7% . Сочетание оксалиплатина 130 мг/м 2 , день 1-й и капецитабина 2500 мг/м 2 /день, дни 1-14, каждые 3 недели было эффективно в I линии у 44-50% больных, во II линии - у 22% (после терапии 5-фторурацилом) .
Другим высокоэффективным препаратом в лечении распространенного колоректального рака является иринотекан . В монотерапии иринотекан в I линии вызывает общий эффект у 29% больных. В комбинации с различными режимами 5-фторурацила общий эффект составляет 40-50% . Сочетание иринотекана 350 мг/м 2 и томудекса 3 мг/м 2 каждые 3 недели в I линии химиотерапии позволило достичь эффективности 40% . Исследована активность комбинации иринотекан 350 мг/м 2 день 1 и томудекс 2,6 мг/м 2 в день 2, каждые 3 недели. Общий эффект составил 53% .
Исследована также комбинация иринотекана и капецитабина. В одном исследовании общий эффект составил 45% . В другой работе общий эффект составил до 71%. Исследовались два режима: все пациенты получали капецитабин 2500 мг/м 2 /день, дни 1-14 и иринотекан 300 мг/м 2 день 1 или 150 мг/м 2 день 1 и 8 .
В исследовании III фазы у 226 пациентов сравнивалась эффективность комбинаций иринотекан + 5-фторурацил + лейковорин и оксалиплатин + 5-фторурацил + лейковорин в I линии химиотерапии, затем во II линии пациенты, получавшие комбинацию с иринотеканом, получали комбинацию с оксалиплатином, и наоборот. Все пациенты получали леволейковорин 200 мг/м 2 инфузия 2 часа в 1 день, 5-фторурацил 400 мг/м 2 болюс 1 день и 2400 мг/м 2 46-часовая инфузия 46 часов день 2-3, каждые 2 недели. В первой ветви исследования больные получали иринотекан 180 мг/м 2 каждые 2 недели, во второй ветви - оксалиплатин 100 мг/м 2 каждые 2 недели. При оценке эффективности общий эффект I линии комбинации с иринотеканом составил 57,5%, время до прогрессирования - 8,4 мес, комбинации с оксалиплатином - 56%, время до прогрессирования - 8,9 мес. Во II линии эффективность комбинации с иринотеканом (после оксалиплатина) составила 7%, комбинации с оксалиплатином (после иринотекана) - 21,5%.
Оценена и эффективность комбинации иринотекана и оксалиплатина . Общий эффект комбинации оксалиплатина 85 мг/м 2 и иринотекана 175 мг/м 2 в I линии терапии составил 42%. Во II линии химиотерапии (после 5-фторурацила) эффективность составила 37,5% . Однако такое сочетание в I линии не оставляет эффективных препаратов на II линию и поэтому не кажется оправданным.
В настоящее время большие надежды возлагаются на блокаторы рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР). При применении моноклональных антител к рецепторам эпидермального фактора роста С225 (Цетуксимаб) в сочетании с иринотеканом после прогрессирования с использованием 5-фторурацила и затем иринотекана у больных с высоким уровнем РЭФР общий эффект составил 22,5%. Аналогичные исследования проводятся и в сочетании с оксалиплатином.
Перспективу имеют также ингибиторы ангиогенеза, фарнезилтрансферазы и т.д.
Очевидно, что введение в клиническую практику новых препаратов позволило резко увеличить эффективность химиотерапии распространенного колоректального рака. Появилась возможность проведения эффективной II линии химиотерапии и тем самым увеличить время контроля над болезнью. Не утратил до настоящего времени своей роли и 5-фторурацил. Однако продолжительность жизни больных увеличилась незначительно, 5-летняя выживаемость остается низкой (не более 5%).
Бурное развитие получила в настоящее время хирургия метастазов в печень, высокочастотная аблация метастазов после неоадъювантной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень.
Хирургическое лечение
Целью хирургического вмешательства должно быть полное удаление всех очагов.
Целесообразность хирургического удаления метастазов была продемонстрирована при сравнении 5-летней выживаемости у пациентов с проведенным хирургическим лечением метастазов и без операции у больных с резектабельными метастазами (табл. 1).
У пациентов после удаления метастазов продолжительность жизни колеблется от 30 до 40 мес, а 5-летняя выживаемость от 27 до 37% (табл. 2).
С учетом достаточной безопасности выполнения резекции метастазов в печень серьезной проблемой остаются показания к резекции метастазов, поиск факторов прогноза.
Абсолютными противопоказаниями к проведению резекции метастазов в настоящее время являются: наличие нерезектабельных внепеченочных метастазов; невозможность сохранить достаточный объем функционирующей ткани печени (20-30% или 2-3 сегмента); наличие метастазов в лимфоузлах ворот печени или чревного ствола.
Вместе с тем обсуждается дополнительное количество факторов негативного прогноза для операции. К ним относятся: стадия первичной опухоли; количество и размер очагов; безрецидивный период; удаление метастазов в пределах здоровых тканей (1 см); наличие внепеченочных метастазов; уровень РЭА; наличие метастазов в одной или обеих долях; объем вмешательства.
Значимость этих факторов прогноза различна, они не являются противопоказаниями для проведения операции, но показано, что 5-летняя выживаемость у пациентов с некоторыми из этих факторов гораздо ниже. Одними из наиболее важных факторов являются наличие позитивных лимфоузлов при первичной операции, количество и размер очагов в печени. Меньшее значение придается уровню РЭА, безрецидивному периоду, наличию метастазов в одной или двух долях печени, количеству метастазов. При послеоперационном планировании тактики лечения предельно важным выступает такой фактор прогноза, как свободный край резекции. 5-летняя выживаемость у пациентов с положительным краем резекции не отличалась от неоперированных . Оптимальной следует считать резекцию около 1 см в пределах здоровой паренхимы.
Фактором негативного прогноза различные авторы считают 3 и более метастазов в печень. Однако Weber et al. при оценке результатов 5-летней выживаемости у 155 пациентов с 4 и более метастазами получили несколько отличные данные. Даже у пациентов с числом метастазов от 9 до 20 этот показатель составил 14%. Считается, что уровень РЭА более 200 нг/мл ухудшает прогноз у таких пациентов. Отмечено, что безрецидивный период менее 2 лет также негативно сказывается на прогнозе. Практически не влияют на прогноз резектабельные внепеченочные метастазы (например, в легком). Также не влияют на прогноз возраст, пол, локализация первичной опухоли (прямая/толстая кишка), объем оперативного вмешательства. Однако Fong et al. отмечали, что при сочетании безрецидивного периода менее 1 года, наличия внепеченочных проявлений болезни, размера наибольшего очага более 5 см, более 1 метастаза в печень, уровня РЭА > 200 нг/мл ни один из оперированных пациентов не прожил 5 лет.
Для наиболее адекватной оценки возможности проведения операции важное значение придается предоперационной оценке распространенности болезни. Абсолютно необходимы компьютерная томография печени, определение РЭА, рентгенография легких. В настоящее время все большее значение для определения распространенности болезни приобретает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Для определения тактики операционного лечения полезно выполнение компьютерной томографии печени с одновременным контрастированием печеночной артерии, т.к. доказано, что в отличие от нормальной ткани печени, кровоснабжаемой через v. porta, метастазы кровоснабжаются в основном через a. hepatica. Также показано интраоперационное УЗИ печени. Нераспознанные ранее метастазы в таком случае могут быть обнаружены в 15-25% случаев.
В таблице 3 представлены данные различных авторов о выживаемости после многократных резекций метастазов в печень.
Помимо хирургического удаления метастазов, в настоящее время все активнее используется такой метод аблативной хирургии, как высокочастотная аблация (ВЧА). ВЧА метастазов заключается в местном повышении температуры под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Существуют различные модификации аппаратов для ВЧА. Ранее использовались аппараты с одним электродом, но площадь некроза не превышала 1,5-2 см. В последнее время используют аппараты с 5-7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличить площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят чрескожно (под контролем УЗИ), при лапароскопии (под контролем лапароскопического УЗИ) и при лапаротомии. Несмотря на преимущества чрезкожной ВЧА, такой доступ обеспечивает наихудший контроль над возможным повреждением окружающих структур (диафрагмы, почек, желчного пузыря, толстой кишки). В настоящее время при изолированной ВЧА широко используется лапароскопический доступ. Наилучший контроль осложнений достигается при лапаротомии, например, при сочетании резекции метастазов и ВЧА.
Помимо хирургического удаления метастазов, в настоящее время все активнее используется такой метод аблативной хирургии, как высокочастотная аблация (ВЧА). ВЧА метастазов заключается в местном повышении температуры под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Существуют различные модификации аппаратов для ВЧА. Ранее использовались аппараты с одним электродом, но площадь некроза не превышала 1,5-2 см. В последнее время используют аппараты с 5-7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличить площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят чрескожно (под контролем УЗИ), при лапароскопии (под контролем лапароскопического УЗИ) и при лапаротомии. Несмотря на преимущества чрезкожной ВЧА, такой доступ обеспечивает наихудший контроль над возможным повреждением окружающих структур (диафрагмы, почек, желчного пузыря, толстой кишки). В настоящее время при изолированной ВЧА широко используется лапароскопический доступ. Наилучший контроль осложнений достигается при лапаротомии, например, при сочетании резекции метастазов и ВЧА.Показания к выполнению ВЧА такие же, как и к резекции метастазов. До сих пор нет однозначного мнения, каков максимальный размер метастазов, которые можно эффективно удалить, особенно в связи с постоянно совершенствующейся техникой. Считается, что количество очагов должно быть до 5-6, а их максимальный размер - до 5-6 см. Однако есть сообщения об успешном одномоментном удалении до 15 очагов и об удалении метастазов до 15 см. Противопоказанием является вовлечение крупных сосудов (правая и левая печеночные вены или артерии) и желчных протоков.
Процент полного некроза очагов после ВЧА колеблется от 52% до 93%. Серьезное влияние на частоту рецидивов в удаленных очагах оказывает используемая техника (одноигольная или с использованием нескольких вводимых в опухоль игл), размер метастазов (наилучшие результаты достигнуты при удалении метастазов до 2 см).
Как видим, полный некроз очагов (по данным компьютерной томографии) был достигнут при использовании многополярных аппаратов и при лапароскопическом доступе. Осложнения ВЧА связаны с возможной перфорацией близлежащих органов (при подкапсульном расположении метастазов), с печеночной недостаточностью, возникающей при множественном удалении метастазов и неизбежном повреждении здоровой ткани печени. Однако эти осложнения могут быть сведены к минимуму при правильном планировании вмешательства. Важным преимуществом ВЧА является короткий послеоперационный период (до 2-3 дней).
Факторами неблагоприятного прогноза, по данным различных авторов, являются: размер аблации меньше, чем размер опухоли; размер очага больше 3 см; признаки инвазии сосудов.
В заключение можно отметить, что высокочастотная аблация метастазов является безопасным методом, который можно многократно повторять без увеличения риска осложнений.
Существенный прогресс в лечении метастазов колоректального рака ожидается при введении в онкологическую практику новых эффективных противоопухолевых препаратов.
Литература:1. Greenlee RT et al.: Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 50:7-33, 2001.
2. Grothey A et al. Bolus 5-fluoroureacil/folonoc acid Vs. Weekly high-dose 24H 5-Fu Infusion/FA + Oxaliplatin in advanced colorectal cancer. Results of a phase III study Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 496
3. Goldschtein D et al. Improving patient convenience: a modified schedule of FOLFOX (Oxaliplatin combined with 5FU) with high activity and tolerability in intreated metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 578
4. Adam R. et al. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal (liver) metastases. Annals of surgical oncology 8(4): 347-53 2001.
5. J. Bennouna et al. ‘Tomudex’ (Raltitrexed) plus Oxaliplatin (Eloxatin) in previously untreated metastatic colorectal cancer (MCRC) patients: An active combination. European Journal of Cancer Vol 35, Suppl. 4 September 1999, p. 75
6. V. Catalano et al. Raltitrexed (TOM) may replace the De Gramont regiment in combination with Oxaliplatin (L-OHP) for the treatment of advanced colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 576.
7. Scheithauer W. et.al. Oxaliplatin plus Raltitrexed with advanced colorectal carcinoma. Results of a phase I-II trial. Proc. of ASCO 2000.
8. C. Pinto et al. Oxaliplatin (OHP) and Raltitrexed (RTX) in advanced colorectal cancer (ACRC) patients: a phase II study. Proc. ASCO 2001 abstr. 2204
9. Borner M et al. Phase II study of Capecitabine + Oxaliplatin in first line and second line treatment of advanced or metastatic colorectal cancer. Proc ASCO v 20 abstr 546, 2001
10. Decreux M et al. Irinotecan combined with bolus 5-fluorouracil plus levo-folinic acid, continuous infusion 5-fluorouracil and high-dose leucovorin given every 2 weeks (LV5FU2 regimen). J Clin Oncol 17:2901-08, 1999
11. Vanhoefer U et al. Phase I study of a weekly schedule of Irinotecan, high-dose leucovorin, and infusional 5-fluorouracil as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 17:907-13, 1999
12. Milla A. et al. An ongoing phase II study of Tomudex plus Irinotecan in advanced colorectal cancer. ECCO 11, 2001 abstr 1112.
13. C. Carnaghi et al. Promising activity of Irinotecan (CPT-11) and Raltitrexed (ZD1694) as first line treatment in metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2000 abstr. 1211
14. Vanhoefer U et al. Phase I study of Capecitabine in combination with a weekly schedule of Irinotecan as I line chemotherapy in metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2000; 11 (Suppl 4):49(abstr 212).
15. Cassata A et al. Ongoing phase II trial with two schedules of Irinotecan (CPT-11) in combination with Capecitabine as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001
16. Tournigand C et al. FOLFIRI followed by FOLFOX versus FOLFOX followed by FOLFIRI in metastatic colorectal cancer: final results of a phase III study. Am Soc Clin Oncol abstr 494, 2001
17. Sheithauer W et al. Irinotecan (CPT-11) plus Oxaliplatin (L-OHP) in advanced colorectal cancer: a randomized phase II study Proc. ASCO 2001 abstr. 538
18. Kretzcshmar A. et al. Weekly combination of Oxaliplatin and Irinotecan in 5-FU resistant metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 540
19. Weber SM et al.: Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 7:643-650, 2000.
13.03.2011, 23:55
Моей маме (69 лет) 5 лет назад была сделана опреация по удалению злокачественной опухоли прямой кишки.
При наблюдениях с 2009 года данные УЗИ стали показывать наличие изменений в печени, осматривающие врачи идентифицировали их как кисту (клинической картины не было, самочуствие было нормальным). В январе этого года была обнаружена злокачественная опухоль в нижнем отделе прямой кишки.
При проведении операции по её удалению изменения в печени были идентифицированы как метастазы наиболее крупные 5,4 см и 2,2 см на границе долей и 1,9 см в 4 доле. Причём наибольшая 5,4 был идентифицирован как сливной очаг получившийся в результате слияния нескольких соседних. А также, со слов оперировавшего врача наблюдается ряд мелких очагов.
В виду размеров опухолей и их расположения, было решено оказаться от их удаления каким либоспособом.
Предложена системная химиотерапия 5фторурацил с лейковорином внутревенно.
Вопросы:
1. Существует ли где-то практика оперативного лечения в подобных ситуациях? (Понимаю, что ответ будет скорее отрицательным, но всё же... Вдруг...)
2. Какие более эффективные схемы ХТ на сегодняшний день существуют? Где практикуют их применение?
3. Куда и к кому порекомендуете обратиться в Москве с подобной ситуацией (живёт мама не в Москве, там же и оперировалась)для разработки схемы лечения и его проведения?
Извините, если вопросы не совсем корректные, но как спросить по другому не знаю.
15.03.2011, 22:31
1. При той ситуации которую описали Вы, хирургическое лечение (по крайней мере в один этап) затруднительно, однако я не видел снимков, кроме того неизвестно состояние пациента, может ли он перенести операцию.
2. Схему химиотерапии требуется обсуждать с химиотерапевтом, обсудите возможность добавления к схеме Иринотекана или Оксалиплатина (Элоксатина). Обсудите возможность назначения таргетной терапии. Химиотерапевт назначивший схему видел пациента и все анализы, мы этого лишены.
3. Необходимость обращения в специализированное учреждение (например по квоте) зависит от состояния пациента, может ли он перенести лечение. Возможно получение квоты от региона на регионарную химиотерапию, химиоэмболизацию, абляцию метастазов, но только при условии, что пациент может перенести это лечение.
16.03.2011, 12:13
Спасибо за ответ!
Сейчас у меня на руках есть выписка из истории болезни и МРТ (есть снимки, заключение и электронная копия), могу выслать или куда-то выложить (не знаю как здесь принято). Или могу приехать с этими документами в Москве, куда скажете. Если нужны какие-то дополнительные данные, попытаюсь их получить.
По данным выписки маме прокололи в первом курсе ХТ оксолиплатину один день и пять дней фторурацила с лейковорином, хотя предварительно говорили, только о фторурациле. так что здесь я несколько ввёл вас в заблуждение.
Состояние мамы на данный момент нормальное. Из стационара выписана. Самостоятельно двигается. Но это, конечно, моя не профессиональная оценка.
Вопрос с квотами не принципиальный, если есть какие-то перспективы, можно поискать и другие способы финансирования лечения.
16.03.2011, 17:11
Сейчас у меня на руках есть выписка из истории болезни и МРТ (есть снимки, заключение и электронная копия), могу выслать или куда-то выложить (не знаю как здесь принято).
Можно выложить скан выписки, результаты последних анализов. как выложить снимки почитайте в этой теме [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
17.03.2011, 14:42
Выложил то, что имеется сейчас на руках.
МРТ в электронном виде: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
описание МРТ: МРТ_1.JPG ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
выписка стр.1: выписка 1_1.jpg ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] pg.html)
выписка стр.2: выписка 2_2.jpg ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] pg.html)
18.03.2011, 00:37
Объем поражения печени большой, хирургическое лечение вряд ли возможно.
Очень низкий о.белок крови, выполнялись ли повторные анализы после 2.03.11? Я бы рекомендовал продолжение химиотерапии с проведением контрольного обследования после 2-го курса. Обсудите с химиотерапевтом целесообразность добавления к химиотерапии таргетных препаратов (бевацизумаб, цетуксимаб после анализа на наличие KRAS мутации).
18.03.2011, 22:33
Обсудите с химиотерапевтом целесообразность добавления к химиотерапии таргетных препаратов (бевацизумаб, цетуксимаб после анализа на наличие KRAS мутации).
Спасибо!
Для начала попробую разобраться что такое KRAS, бевацизумаб и цетуксимаб. И для чего они(буду признателен, если объясните, или дадите ссылку на компетентный источник).
И есть ещё один нюанс ХТ ведёт не химиотерапевт, а хирург, который оперировал.Так сложилось... Просто по месту жительства с ХТ туго, делают как им бог на душу пошлёт (ну или просто у них своё видение той или иной программы). Приходится делать ХТ там где оперировали, в областной хирургии, такой вот нюанс... :-(
18.03.2011, 23:02
Спасибо!
Для начала попробую разобраться что такое KRAS, бевацизумаб и цетуксимаб. :-(
Разбираться должны не Вы, а лечащий доктор пациента, попробуйте проконсультировать больную у химиотерапевта, в любом областном онкодиспансере данные специалисты должны быть.
Статьи, прочтя которую, Вы сразу все поймете, не существует (или по крайней мере мне не попадалось), а со специализированными источниками разбираться Вам придется очень долго.
Просто по месту жительства с ХТ туго, делают как им бог на душу пошлёт (ну или просто у них своё видение той или иной программы)
Назначенная схема химиотерапии вполне адекватна, а таргетных препаратов в регионах практически нет, возможно этим и объясняется то, что доктора не предложили их. Кроме того эти препараты не панацея, они лишь позволяют несколько увеличить продолжительность жизни, и несколько увеличить частоту положительных ответов опухоли на химиотерапию.
Приходится делать ХТ там где оперировали, в областной хирургии, такой вот нюанс
Не важно где проводить химиотерапию, важно, чтобы Вашу маму наблюдал адекватный онколог.
19.03.2011, 17:37
Очень низкий о.белок крови, выполнялись ли повторные анализы после 2.03.11?
Судя по всему нет, иначе результаты бы попали в выписку. Хотя я уточню на всякий случай.
19.03.2011, 17:48
Не важно где проводить химиотерапию, важно, чтобы Вашу маму наблюдал адекватный онколог.
Всё вы правильно говорите, не поспоришь. Но согласитесь врачи не очень-то любят, когда пациенты предлагают им варианты своего лечения. Как правило применяются обкатанные и привычные для данного специалиста схемы. Вот и получается, что если не практикуют, к примеру, тот же цетуксимаб, то наврядли по нашей просьбе начнут применять.
Но попробовать конечно надо.
Кстати насколько сложный анализ на KRAS мутацию? Его только в москве делают или скорее всего в областной онкологии тоже смогут сделать. Просто при выписке говорили, что отправят образец опухоли в Москву на какой-то анализ, может как раз о KRAS и шла речь?
19.03.2011, 18:13
Вот и получается, что если не практикуют, к примеру, тот же цетуксимаб, то наврядли по нашей просьбе начнут применять.
Дело не в нежелании врачей, любой врач назначил бы самые оптимальные схемы химиотерапии, будь у него такая возможность. Вероятнее всего дело в том, цетуксимаб достаточно дорогостоящий препарат и в регионы практически не поступает (насколько я могу судить по общению со знакомыми онкологами).
Кстати насколько сложный анализ на KRAS мутацию? Его только в москве делают или скорее всего в областной онкологии тоже смогут сделать.
Просто при выписке говорили, что отправят образец опухоли в Москву на какой-то анализ, может как раз о KRAS и шла речь?
Это надо узнать у лечащего доктора.
19.03.2011, 23:52
Дело не в нежелании врачей, любой врач назначил бы самые оптимальные схемы химиотерапии, будь у него такая возможность.
Так я же не про желание говорю, я как раз про то и говорю, что из-за недоступности препарата в регионах нет практики его применения у местных врачей. Ну а применять незнакомую методику это определённые сложности и риск, наверняка с такими препаратами не так всё просто...
Затрудняюсь сказать, в Москве его делают бесплатно.
Ну так денег за него и не просили.
20.03.2011, 08:54
20.03.2011, 09:51
Ещё вот какой вопрос. Имеет ли смысл проводить какую-то терапию для укрепления печени? Как она сочетается с ХТ?
Если нет изменений со стороны печени, то никакую дополнительную терапию проводить не нужно.
23.03.2011, 21:37
Если нет изменений со стороны печени, то никакую дополнительную терапию проводить не нужно.
Под терапией, я имел в виду что-то вроде Эсливер Форте, такого плана. Просто попадался мне в интеренте какой-то труд научный, на похожую тему, и вот там вычитал, что паралельно с ХТ проводили курс укрепляющими препаратами, чтобы печень поддержать.
Видимо, я что-то не правильно понял.
29.05.2011, 22:56
Добрый день!
У моей мамы МТС колоректального рака в печень (подробнее ситуация описана здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Делают ежемесячно ХТ (оксилапдлатин+5-фторурацил+лейковорин). Во время третьего курса появились боли в левой руке (инъекции делали в правую). По ощущениям мамы во время введения препарата боль усиливалась. Прошло несколько дней после окончания курса, но боль не проходит. Лечащий врач интереса не проявил, сказал только, что это точно не от ХТ.
Вопросы: Может ли это быть свидетельством развития метастатического процесса?
30.05.2011, 09:14
Вопросы: Может ли это быть свидетельством развития метастатического процесса?
Какие дополнительные исследования имеет смысл выполнить для более точной диагностики?
К сожалению без очного осмотра на Ваши вопросы не ответить.
В будущем пишите в своей теме.
30.05.2011, 19:42
31.05.2011, 16:51
Как минимум, должен осмотреть невролог.
Пытаюсь уговорить маму пойти по врачам с этой проблемой. Мы живём за 1000 км друг от друга... Так что приходится действовать только уговорами. (ну да это лирика)
Как выяснилось, боли появились сразу после операции, а во время последней ХТ обострились.
17.08.2011, 11:20
День добрый!
Прошло почти три месяца и ситуация развивается не в нашу пользу.
Мама обратилась к неврологу в онкоцентре. Сделали рентген шейного отдела. Выявили сильное искривление. прописали какие-то лекарства, носить воротник. Где-то два месяца приёма лекарств значительного результата не дали, временно сиановилось легче, но в целом не отпускало.
На прошлой неделе сделаи МРТ позвоночника - диагноз метастаз в шейном отделе. Сделали ещё раз МРТ внутренних органов - диагноз множественные метастазы в лёгких, но в печени метастазов не увидели. Хотя полгода назад диагностировали множественные метостазы в печени.
Лечащий хирург сказал "это они описались".
Вобщем хирургическое вмешательство и лучевая терапия, по заключению специалистов не показана. Остаётся только химия, но схему пока не определили.
Вопросы:
1. Есть ли какие-то методы диагностики, которые могут дать более однозначный результат?
3. Каким образом можно облегчить состояние связанное с метостазом в позвоночнике. Чтобы боли уменьшить боли в руке?
Буду признателен за ваши ответы.
17.08.2011, 11:29
Уважаемые эксперты, ещё один вопрос, возможно не очень корректный.
После операции часть опухоли отправляли на экспертизу в Москву и Казань (со слов хирурга), для оценки чувствительности к какому-то препарату. Вроде бы как даже получили положительный ответ, но теперь лечащий врач говорит, что такой препарат всёравно им не дают. И самое главное так мне не удалось установить, что это за препарат. То Вербион, то ли Гербион... Но информации о чём-то подобном обнаружить не удалось. Можете ли подсказать о каком препарате может идти речь?
17.08.2011, 16:03
Если нужна помощь в плане обезболивания, то ответьте, пожалуйста, подробно и точно на следующие вопросы:
1. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
2. Сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
3. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.). Постоянная или нет. Усиливается при движении или нет.
4. Что, кроме боли беспокоит (запоры, одышка или др.)?
5. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
6. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
18.08.2011, 10:18
но в печени метастазов не увидели.
На представленных Вами раннее снимках метастазы печени определяются.
Есть ли какие-то методы диагностики, которые могут дать более однозначный результат?
Что Вы имеете в виду под однозначным результатом?
2. Какая схема ХТ на сегодняшний день наиболее действенная в текущей ситуации?
Обычно используется сочетание фторпиримидинов (5-фторурацил, Кселода) с препаратами платины (Элоксатин, Оксалиплатин) или группы Иринотекана (Иритен, Кампто).
Конкретную схему химиотерапии назначает химиотерапевт после очной консультации.
То Вербион, то ли Гербион...
Если Вы имеете в виду анализ на KRAS мутацию, то речь идет о назначении Цетуксимаба (Эрбитукс) или Панитумумаба (Вектибикс). Это таргетные препараты, который могут быть использованы в сочетании со стандартными схемами химиотерапии.
18.08.2011, 12:31
Что Вы имеете в виду под однозначным результатом?
Имеется в виду, что результаты, скажем так, субъективны. Врач, который описывал результаты МРТ увидел метостазы в лёгких, но не увидел в печени, которые оттуда наврядли куда-то делись. Поэтому возникает вопрос, насколько он корректно определил состояние лёгких?
Есть ли какие-то методы обследования, которые получают получить менее субъективную оценку (в меньшей степени зависит от того, как человек трактует полученные данные).
18.08.2011, 12:35
Обычно используется сочетание фторпиримидинов (5-фторурацил, Кселода) с препаратами платины (Элоксатин, Оксалиплатин) или группы Иринотекана (Иритен, Кампто).
Сейчас делают 5-фторурацил с Оксалиплатином. Судя по результатам, эффекта они не имеют.
Можно ли в этом случае ожидать эффекта от применения Кселоды и Иринотекана? Или нечувствиетльность к 5-фторурацил с Оксалиплатином означает и нечуствительность к Кселоде и Иринотекану?
18.08.2011, 22:35
Имеется в виду, что результаты, скажем так, субъективны. Врач, который описывал результаты МРТ увидел метостазы в лёгких, но не увидел в печени
МРТ легких практически никогда не выполняется, обычно выполняется РКТ.
На тех снимках, которые Вы предоставляли ранее - метастазы печени есть, если есть сомнения по поводу других исследований - выложите снимки, кроме того, возможно выполнить пункцию образований с цитологическим или гистологическим исследованием.
Сейчас делают 5-фторурацил с Оксалиплатином. Судя по результатам, эффекта они не имеют
Что значит не имеют результата? Если очаги перестали расти - это стабилизация процесса, показание для продолжения химиотерапии по той же схеме. Если прогрессирование (увеличение существующих очагов или появление новых), то имеет смысл сменить схему химиотерапии, обычно Оксалиплатин меняют на Иринотекан.
19.08.2011, 15:23
Что значит не имеют результата?
Имеется в виду, если полгода назад метостазы в лёгких не диагностировались, то теперь они там появились, при том что выполняется ХТ.
В этот раз, к сожалению, я был не в курсе, что мама будет делать МРТ, поэтому она, конечно же не взяла электронную версию результатов. Попрлбую узнать, можно ли её у них теперь получить (сохраняют ли её).
19.08.2011, 21:21
Имеется в виду, если полгода назад метостазы в лёгких не диагностировались, то теперь они там появились, при том что выполняется ХТ.
С целью оценки динамики использовалось одно и то же исследование, или в прошлый раз выполнялась только рентгенография органов грудной клетки?
22.08.2011, 13:29
Как выясняется, сейчас делали всё же томограффию, а не МРТ. По её результатам и диагностируют метостазы в лёгких. Полгода назад после операции делали МРТ брюшной полости (его результаты я выкладывал), тогда МРТ делали потмоу что томограф был сломан, а так хотели томографию делать. Что касается лёгких, то перед операцией делали только флюорограмму (я так понимаю это и называется ренгенография).
Тут просто ситуация какая, в этот раз мама поехала с болями в руке, МРТ позвоночника обнаружило метостаз в позвоночнике и направили на КТ внутренних органов. Врач, который описывал КТ видимо не стал читать результат МРТ полугодовой давности и пишет "печень без изменений". Потом когда лечащий врач (хирург) ему перезванивает и говорит, что такого быть не может, он исправляет диагноз на множественные метастазы.
Как планирует лечащий врач оценивать прогресс не понятно, то ли делать ещё одно КТ или МРТ, то ли по результатам этого...
22.08.2011, 14:24
перед операцией делали только флюорограмму
При рентгенографии метастазы легких могли не определятся, так что выявление их по КТ не говорит о прогрессировании. В данном случае имеет смысл оценивать динамику по изменению метастазов печени, но для этого желательно использовать одно и то же исследование, так как небольшое изменение размеров, или нахождение новых небольших очагов, может быть обусловлено разной чувствительностью методов.
– вторичная опухоль печени, возникшая в результате распространения злокачественных клеток из первичного очага, расположенного в другом органе. Сопровождается неспецифическими симптомами онкологического заболевания (гипертермией, потерей веса и аппетита), увеличением печени и ее болезненностью при пальпации. На поздних стадиях печень становится бугристой, возникают асцит, прогрессирующая желтуха и печеночная энцефалопатия. Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – химиотерапия, эмболизация, радиочастотная абляция, хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Кроме того, больного метастатическим раком печени направляют на УЗИ органов брюшной полости , рентгенографию грудной клетки, КТ головного мозга и другие исследования для выявления вторичных новообразований в других органах. Если метастазы в печень обнаружены при первичном обращении, а основное онкологическое заболевание протекает бессимптомно, назначают расширенное обследование.
Лечение метастатического рака печени
Хирургические методы
Долгое время метастатический рак печени рассматривался как свидетельство близкого летального исхода. Из-за особенностей строения и васкуляризации органа проведение хирургических вмешательств было сопряжено с высоким операционным риском, поэтому резекции печени в первой половине ХХ века проводились очень редко. Совершенствование хирургических методик и появление новых способов лечения позволило изменить подход к терапии метастатического рака печени, хотя проблема увеличения продолжительности жизни при данной патологии по-прежнему остается крайне актуальной.
Наилучшие отдаленные результаты оперативного лечения наблюдаются у пациентов с раком толстой кишки. К сожалению, всего около 10% метастатического рака печени являются операбельными на момент постановки диагноза. В остальных случаях операции не показаны из-за слишком крупной опухоли, близости новообразования к крупным сосудам, большого количества очагов в печени, наличия метастазов внепеченочной локализации или тяжелого состояния больного.
В последние годы список показаний к хирургическому вмешательству при метастатическом раке печени расширился. Иногда онкологи рекомендуют резекцию при наличии метастазов не только в печени, но и в легких. Операцию выполняют в два этапа: вначале убирают очаг в печени, затем – в легком. Статистические данные об изменении продолжительности жизни при подобных вмешательствах пока отсутствуют.
Противоопухолевая терапия
При неоперабельном метастатическом раке печени показана химиотерапия . Пациентам назначают 5-фторурацил (иногда – в сочетании с кальция фолинатом), оксалиплатин. Средняя продолжительность жизни после медикаментозного лечения колеблется от 15 до 22 месяцев.
В некоторых случаях химиотерапия позволяет уменьшить рост опухоли и провести хирургическое вмешательство при метастатическом раке печени, который до начала лечения рассматривался, как неоперабельный. Резекция становится возможной примерно у 15% пациентов. Средняя продолжительность жизни – такая же, как при изначально операбельных опухолях. Во всех случаях после удаления метастатического рака печени в отдаленные сроки возможно появление новых вторичных очагов в различных органах. При операбельных печеночных метастазах проводят повторную резекцию. При метастатическом поражении других органов назначают химиотерапию.
Малоинвазивные методы
Наряду с классическими оперативными вмешательствами и химиотерапией, при метастатическом раке печени применяют эмболизацию печеночной артерии и воротной вены, радиоабляцию, криодеструкцию и введение этилового спирта в область новообразования. В результате эмболизации питание опухоли нарушается, в тканях возникают некротические изменения. Одновременное введение химиопрепаратов через катетер позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани новообразования, что еще больше увеличивает эффективность методики. Химиоэмболизация может применяться в качестве самостоятельного метода лечения метастатического рака печени или использоваться на этапе подготовки больного к резекции органа.
Целью радиочастотной абляции , криодеструкции и введения этилового спирта также является разрушение ткани опухоли. Специалисты отмечают перспективность этих методик, но не сообщают статистические данные об изменении выживаемости после их применения, поэтому оценить отдаленные результаты пока затруднительно.
Прогноз
Резекция одиночного метастаза размером до 5 см позволяет увеличить среднюю пятилетнюю выживаемость больных раком прямой кишки до 30-40%. При множественном поражении прогноз после оперативного лечения метастатического рака печени менее благоприятный, однако, при удалении всех очагов удается достичь средней трехлетней выживаемости 30%. Смертность в послеоперационном периоде составляет 3-6%. При первичных злокачественных опухолях других локализаций за исключением рака прямой кишки (раке легких, раке молочной железы и т. д.) прогноз после резекций печеночных метастазов менее оптимистичный.
Смертность больных с метастатическим раком печени при использовании малоинвазивных методов составляет около 0,8%. В запущенных случаях, когда проведение оперативного лечения, химиотерапии, эмболизации, радиоабляции или криодеструкции невозможно из-за тяжелого состояния пациента, назначают симптоматические средства, позволяющие смягчить проявления заболевания. Продолжительность жизни при метастатическом раке печени в подобных случаях обычно не превышает нескольких недель или месяцев.
