Диагностика и лечение последствий туберкулеза. Хирург-фтизиатр николай опанасенко: «чтобы одолеть туберкулез, не поддающийся лечению сильнейшими препаратами, бывает достаточно удалить пациенту Три-четыре ребра
Гуманоид 20-08-2016 05:54
Такой вот вопрос - какая болячка может возникнуть и пройти сама собой (либо затихарится), оставив после себя невидоизменяющуюся со временем дырку в лёгком такого вида, что её на КТ принимают за активный (а не дохлый) туберкулёзный процесс? Какие возможны варианты? (про саркоидоз я в курсе, нужны ещё варианты)
Gladiator 20-08-2016 12:42
Что оставляет дырки в лёгких?
Пули. Все остальное оставляет рубцы (ХОЗ, пневмокониоз, пневмония, альвеолит и др)
Гуманоид 20-08-2016 12:48
То есть рентгенологи с фтизиатрами ошибиться не могли, и у меня именно туб (или саркоидоз на худой конец), несмотря на то, что динамика за два месяца изокомба нулевая? Короче - это не может быть тоже рак? А то про щёку свою я тоже думал, что лишай... (и уже всю валерьянку дома выжрал...)
Gladiator 20-08-2016 12:54
quote: Originally posted by Гуманоид:
То есть рентгенологи с фтизиатрами ошибиться не могли, и у меня именно туб (или саркоидоз на худой конец), несмотря на то, что динамика за два месяца изокомба нулевая
Ошибка всегда может быть, но она маловероятна. Другое дело, что одно заболевание вовсе не исключает другого (может быть и туберкулез и метастазы одновременно), поэтому ИМХО было бы полезно провести онкопоиск - КТ грудной клетки и брюшной полости + онкомаркеры)
Гуманоид 20-08-2016 13:05
quote: онкопоиск - КТ грудной клетки
P.S. Я понимаю, что провести любой поиск завсегда полезно, но конкретно сейчас у меня нервы, что мне таки вредно.
Gladiator 20-08-2016 13:42
quote: Originally posted by Гуманоид:
А это какая-то другая КТ? Не те КТ лёгких, что мне делали ради туба?
КТ с контрастом делали?
Гуманоид 20-08-2016 14:02
Нет, никаких веществ.
Впрочем, я уже понял - те снимки, что мне делали, никаких оснований предполагать рак не дают, и туб - это именно туб. Наличие чего-либо другого надо ещё искать, но это потом. Я успокоился!
Теперь мне надо понять, как попасть обратно на работу. Я сейчас работаю из дома по удалёнке, и такое впечатление, что фирма способна выдержать ажно полугодичный больничный в таком режиме. Но вот если это затянется ещё на год-другой хинолонов - врядли... В принципе, для меня сейчас потеря работы эквивалентна гибели (без преувеличения, и по причинам, озвучивать которые не хочется). Ни туб, ни рак не убьют меня так быстро и надёжно, как безработица. Так что вопрос не праздный...
тимофей17 20-08-2016 14:45
quote: Originally posted by Гуманоид:
туберкулёзный процесс?
Какая локализация и снимки с заключением где?
Гуманоид 20-08-2016 14:51
quote: Изначально написано тимофей17:
Какая локализация и снимки с заключением где?
Снимки у фтизиатра, есть только эта фотка двухмесячной давности
Gladiator 20-08-2016 16:18
quote: Originally posted by Гуманоид:
Теперь мне надо понять, как попасть обратно на работу.
Если только Вы работаете не в детском саду или в общепите, смело выходите на работу - после начала проведения антибиотикотерапии, для взрослых людей Вы опасности заражения не представляете.
reo03 20-08-2016 20:20
КТ с контрастом делали?
Кт без контраста- действительно ошибка. Снижающая ценность исследования в разы.
Для консультирования у других спецов, наверное, стоит скинуть данные на диск.
Гуманоид 20-08-2016 22:34
quote: Изначально написано Gladiator:
Если только Вы работаете не в детском саду или в общепите, смело выходите на работу - после начала проведения антибиотикотерапии, для взрослых людей Вы опасности заражения не представляете.
Работаю я программистом в отдельном кабинете спрятанного в глубинах одесских дворов офиса. Но проблема в том, что, чтобы меня туда обратно пустили, мне нужна справка о том, что мне можно на работу (от врача) А она такую справку писать пока не хочет. Этакая вот несуразица... Время пока терпит, но не бесконечно.
Gladiator 20-08-2016 23:47
quote: Originally posted by Гуманоид:
А она такую справку писать пока не хочет.
Есть нормы трудового законодательства, ограничивающие трудоустройство пациентов с активной формой туберкулеза. От желания врача здесь ничего не зависит. Она должна или открыть Вам лист временной нетрудоспособности (во время действия которого уволить Вас никто не может по закону), или провести инвалидность через комиссию (уволить после которой Вас опять таки никто не имеет права). Но я таких случаев (инвалидность по туберкулезу) никогда не встречал...
reo03 21-08-2016 02:12
Но закрывают лист коллегиально, обычно раз в нед вк. В спорных случаях надо идти в головное учреждение
") Вопрос об отстранении от работы должен решаться совместно врачами эпидемиологом и фтизиатром. При разногласиях или в неясных случаях материалы обследования для окончательного решения должны направляться эпидемиологу областного отдела здравоохранения, который принимает решение по консультации с главным врачом областного противотуберкулезного диспансера."
Гуманоид 21-08-2016 05:36
Сложно как...
Обычно люди хотят сидеть на больничном, даже на подлог идут, а я хотел бы этот лист закрыть и забыть, мне так спокойней было бы, но нате вам - сложности!
Ладно, через пять недель (когда продлённый изокомб кончится) попробую ещё раз соскочить с листа. Всё равно до этого рак лечить и с диабетом разбираться. Ну а далее по обстоятельствам.
Спрашивает матлюба :
Здравствуйте дорогой доктор извините пожалуйста но у меня вот какой вопрос у меня обнаружили инфальтивный туберкулез левого легкого как месяц но только мне назначили лечение как стрептомицин рифампицин и изониазид и витамин комплекс группы b аскорбиновую кислоту это все в ампулах а теперь обнаружили что я беременна 1.5 месяца что мне делать подскажите пожалуйста смогу ли родить нормального ребенка с этим диагнозом беременность первая после замужества но что делать посоветуйте вы мне искренне вам благодарна за заранее данный ответ
Отвечает Дикая Надежда Ивановна :
Если инфильтративный туберкулёз не лечить, то возможно его прогрессирование во время беременности. Кроме этого туберкулёз - это хроническая специфическая инфекция, которая очень неблагоприятно влияет на беременность и плод. возможна потеря ребенка в разных сроках. Нужно пройти курс лечения. Прерывание беременности - показано. Его можно провести медикаментозное, т.е. таблетированное, но при условии, что с этим Вы не затягиваете время, если задержка более 19 дней, то проводят прерывание по другому в гинекологическом отделении. По этому вопросу Вы можете проконсультироваться у зав.женской консультации, у врача генетика и фтизиатра.
Спрашивает Ленка :
У меня кашель с мокротой. Через неделю у меня была температура 37. И болела голова но кровохаркания не было. боль в груди не чувствуетя но иногда что меня тошнит или боль. Может ли это быть туберкулезом?
Отвечает :
Здравствуйте, Елена! Наличие кашля с мокротой не всегда свидетельствует о туберкулезе, равно как и отсутствие кровохарканья не свидетельствует об отсутствии этого заболевания. Ваши симптомы не специфичны для какой-то конкретной болезни, поэтому поставите диагноз «сходу» без тщательного обследования невозможно. Вам сейчас следует собраться и сходить на прием к терапевту, рассказать врачу о своих проблемах, сдать кровь на анализы, сделать рентгенографию органов грудной клетки и пройти другие исследования/анализы, которые сочтет необходимыми Ваш лечащий врач. Только так Вы сможете получить необходимую Вам помощь. Берегите здоровье!
Спрашивает ирина :
Здравствуйте!У меня такая ситуация произошла,25.03.2011г мне поставили диагноз инфильтрация правого лёгкого,там уже была дырка её размер 8-5 см,а у меня и так Вич,вот лечусь уже почти год,а палочка до сих пор присуствует,вот не давно у ребёнка обнаружили плеврит,лежит в больнице,мне не разрешают её видеть пока не вылечу,у мужа флюрография чистая.Скажите пожайлуста я смогу вылечиться?И что будет с моим ребёнком,если я не вылечусь?Спасибо
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте, Ирина! Ситуация довольно сложная, но поймите – Вашему ребенку действительно лучше не контактировать с Вами до тех пор, пока Вы не перестанете представлять для нее опасность как источник туберкулезной инфекции. После того, как девочка выздоровеет – ее выпишут домой, и будет лучше, если Вы в этот момент будете проходить стационарное лечение в противотуберкулезном диспансере – так дорогие Вам люди будут в безопасности. Выполняйте все рекомендации врачей, принимайте препараты – и Ваши шансы на выздоровление от туберкулеза значительно возрастут. После выздоровления Вы сможете вернуться домой, к семье. Берегите здоровье!
Спрашивает VFhr :
У меня есть сестра она болела лет в 13-14 Тб,сейчас ей 20,и сегодня врачи поставили ТБ,2стадия,у нее открытая стадия,она живет в другом городе,некоторое время до больнице жила с нами,у меня 2 вопроса-Она выздорои?и какова вероятность что за неделю максимум она могла зарозить нас)???
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Добрый день, VFhr. Если она будет лечить туберкулез и будут правильно организовано лечение, режим дня, полноценное питание, климатотерапия, другие мероприятия, воздействующие на нервно-психический фактор, то конечно она выздоровеет. Собственно около 90% населения и так инфицированы микобактерией туберкулёза, однако само заболевание развивается на фоне снижения иммунитета, стресса, плохого питания. Так что думаю, вы давно все инфицированы МБТ. Вопрос в том, что лишь у некоторых развивается туберкулез. Ведь в борьбе с туберкулезом основное – это полноценное питание, отдых, здоровый образ жизни, закаливание. Будьте здоровы!
Спрашивает Евгения :
Добрый день! у меня был инфильтративный туберкулез,лечилась 2 года назад,сейчас собираются снимать с учета,образовалась туберкулома,маленькая. Подскажите,можно ли хотя бы раз в две недели посещать солярий на пару минут,при этом закрывая грудную клетку,чтобы лучи не попали на нее?и подскажите,вообще,что категорически запрещено при туберкуломе. Заранее,спасибо.
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте! Туберкулома не является признаком полного излечения туберкулеза, т.к. наличие туберкуломы подразумевает возможность активизации туберкулезного процесса, роста туберкуломы и распространения воспаления легочной ткани. Посещение солярия больным туберкулезом противопоказано, также как и загар под прямыми солнечными лучами, т.к. данное действие способствует прогрессированию заболевания. Также крайне нежелательно закаливание в виде водных процедур (обливание холодной водой, купание в проруби), употребление алкоголя, чрезмерные физические нагрузки. Следует с осторожностью прибегать к вакцинации. Будьте здоровы!
Спрашивает Наталья :
Мой муж заболел туберкулезом. На правом легком вверху затемнение (дыра - 2 см). В мокроте тоже палочка Кока. Т.е., я так понимаю, что открытая форма. Как мне ему помочь? Какие меры предосторожности должны быть для меня, что бы и я не стала разносчиком болезни.
Отвечает Стриж Вера Александровна :
Ваша помощь мужу заключается в определении его на стационарное лечение и обеспечение необходимым питанием, богатым белком и витаминами с минералами (мясо, свежие овощи и фрукты, минеральные воды). Сами пропейте с профилактической целью противотуберкулезные препараты (обратитесь к фтизиатру по месту жительства).
Спрашивает Юлия :
Здравствуйте, я полгода пролежала в противотуберкулезном диспансере, как сказали врачи, у меня был закрытый туберкулез, осложнением которого был плеврит, и открытый туберкулез - все на правом легком. Была операция по удалению плеврита, легкое не трогали, открытый туберкулез вылечился без операции, гистология показала отрицательно. После выписки еще три месяца пила антибиотики, закончила в октябре, врачи сказали, что в марте нужно будет еще 2 месяца принимать антибиотики. Обязательно ли это, если снимок и анализы в порядке? очень не хочется, так как планируем ребенка. Через сколько после приема антибиотиков и после такой операции можно планировать ребенка? Не сможет ли прием лекарств заново обострить болезнь? И для чего их сейчас нужно принимать? Дозу лекарств назначали маленькую по сравнению с тем что была. Заранее спасибо.
Отвечает Гордеев Николай Павлович :
Здравствуйте, Юлия. Несмотря на то, что и результаты рентгенографии, и лабораторных анализов в порядке, Вам, как положено, назначили сезонную химиотерапию для того, чтобы предупредить рецидив заболевания. Планировать ребенка можно всегда, но зачать его Вам желательно не менее, чем через 1 год по окончании лечения, при условии, что у Вас за этот год не будет ни бацилловыделения, ни активизации процесса (обследование 2 раза/год с обязательными 3-кратными посевами мокроты или промывных вод бронхов на МБТ, при их отрицательных результатах). Только при этих условиях есть возможность иметь здорового ребёнка. Здоровья Вам.
Спрашивает Павел :
Мне поставили диагноз "Очаговый туберкулез в доле левого легкого неясной степени активности ызят на Оа гр. Д4" и назначили лечение на 2 месяца.
все анализы хорошие, манту 17мм.
Какова вероятность ошибки врача?
Очень боюсь за свое здоровье, т.к.у прописанных препаратов очень уж много побочных эффектов.
С уважением, Павел.
Отвечает Гордеев Николай Павлович :
Здравствуйте, Павел. У Вас есть 2 цели: 1. Определить насколько Ваш туберкулёз вообще туберкулёз, и, если диагноз верен, то насколько он активен. и 2. При подтверждении диагноза - длительное, кропотливое многотрудное лечение. При всём, при этом Ваш подход к лечению хоть и типичен, и нередок, но категорически в корне вреден для Вашего здоровья. Мой и не только мой опыт лечения больных говорит, что больные, которые много читают о побочных действиях противотуберкулёзных препаратов в конце концов прекращают вообще всякое лечение, а это приводит к прогрессированию туберкулёза и летальному исходу. Ваш выбор. Здоровья Вам.
Спрашивает ксюша :
У моего мужа диагноз:" туберкулез лимфоузлов". Скажите насколько эта болезнь страшна, чем и как лечить и какие шансы вылечить или заглушить эту болезнь?
Отвечает Гордеев Николай Павлович :
Здравствуйте, Ксюша. Такая форма ТБ относится ко внелёгочным формам. Он не заразен (если нет свища с отделяемым), но мужа Вашего нужно тщательно обследовать на предмет наличия ТБ лёгких и бронхов,(эти формы - заразны), а также инфицирования ВИЧ. Лечение чисто ТБ на сегодняшний момент должно проводиться как общее (приём препаратов внутрь), так и местное (аппликации со специфическими смесями в зависимости от локализации лимфоузлов). При регулярном и длительном аккуратном лечении прогноз обычно благоприятный (излечение). Но могут оставаться кальцинированные лимфоузлы, которые можно впоследствие удалить. Здоровья Вам.
Спрашивает Марат :
Здраствуйте! у меня очаговый туберкулёз, фаза распада, дырка, я кашлял кровью один раз, но температуры нет, чувствую себя отлично, апетит хороший, скажите пожалуйста насколько он опасен, обязательна ли операция? как долго длится лечение, есть ли вероятность летального исхода, и насколько опасна операция и что она из себя представляет? У меня девушка, я боюсь что она заразится от меня...
Отвечает Стриж Вера Александровна :
Здравствуйте. Прогноз течения заболевания и необходимость операции решается отдельно в каждом конкретном случае на основании данных рентгена, результатов лечения и комплекса анализов. Ваша девушка уже заразилась. Чтобы она не заболела не допускайте тесного контакта, пока получаете основной курс химиотерапии.
Спрашивает саша :
Добрый день.сделал флюреграфию.меня направили к фтизиатру.были какието тени.сдал анализы показали все отрицательно.сделали томограмму и бронхоскопию нечего непоказали.пропил 60 доз таблеток и снова томограмма и мокрота.тени на легких остались те же анализ отриц.сказал доктор что я ранше переболел и ето остался след.сказали прийти через 3 и месяца.скажите ето дествительно такое бывает и могу ли я поехать на море?????
Отвечает Кучерова Анна Алексеевна :
Добрый день, Александр. Действительно так бывает, когда есть рентген изменения без клинических проявлений. Иногда в таких случаях рекомендуют биопсию легкого для уточнения диагноза, иногда пробное лечение и рентген контроль в динамике (как у Вас). Я бы рекомендовала Вам прислушаться к рекомендациям Вашего лечащего врача и пропустить в этом году поездку на море или отложить ее на конец сентября, так как активная инсоляция может вызвать обострение того процесса в легких, который и привел к появлению теней. Возможно, есть смысл вместо моря получить консультацию пульмонолога областного или республиканского значения.
Спрашивает Елена :
Муж лежит в туберкулезном диспансере, у него дырка в легком.Он работает водителем автобуса, меня беспокоит эта болезнь,не уволят его с работы именно с должности водителя?Заранее спасибо за ответ
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте, Елена! «Дырка в легком» - это проявление серьезной, запушенной формы туберкулеза, которая в большинстве случаев сопровождается бактериовыделением. Выделение бактерий туберкулеза в окружающую среду делает больного опасным для окружающих людей источником туберкулезной инфекции. Больным туберкулезом, которые выделяют бактерии туберкулеза, показано лечение в условиях туберкулезного диспансера. Выполнение работы, связанной с контактами с людьми противопоказано. Уволить Вашего мужа в связи с туберкулезной инфекцией не могут, но до полного излечения допускать к работе не имеют права. Берегите здоровье!
Спрашивает Ваня :
Здраствуйте уважаемая Вера Александровна это опять я со своими лимфоузлами вас достаю! Спасибо вам за исчерпывающий ответ, но честно говря я не много не уверен в професиональности наших врачей... На прошлой неделе произошло следующее, мне на месяц при лечении выписали еще один антибиотик как я понял не относящийся к туберкулезной болезни но в больнице я не лечусь, отец покупал мне его покупал мне его в аптеке Амицил называеться. Короче он толи фальсифицированный попался то ли что ну именно один флакончик от всех отличался. Но моя тупая бошка не позволила его не зделать и вот итог, на следующий день лимфоузлы особенно почелюсной (стал похож на мешочек), высыпали новые лимфоузлы и шейные начали увеличиваться опять наступила сильная слабость появилась температура ну впринципе температурой её не назовешь 36.8 - 37. Короче через день мы поехали в стационпр к нашему врачу она сказала что это я какуюто инфекцию в кровь загнал и выписала мне Офлодекс (офлоксацин) в течение 10 дней по две капельницы на день, Реосорбилакт двараза в неделю по 200мг. внутрекапельно. И ещё один препарат который меня насторожил и очень сильно называеться Преднизолон Выписала по следующей схеме:
C 26 сентебря по 9 октября 9:00 - 2таблетки в 10:00 1таблетка 12:00 1таблетка
С 10 сентября 2таблетки в 9:00 и 1таблетку в 10:00
С 17 по 22 сентября по 2 таблетки в 9:00
С 23 по 27 сентября 1 таблетка
С 28 по 1 октября по пол таблетки
Я всё зделал как она сказала начал делать Офлодекс два раза в день по ходу продолжал делать Амицил его мне сказали не отменять просто быть осмотрительнее и покупать в нормальных аптеках. На данный момент сегодня через пол часа у же будет 2 сентября: состояние улучшилось появился аппетеит поправилось лицо ато как то сразу оно осунулось за два дня правления микробов в организме:) Лимфоузлы уменьшились до того же размеракак и были, ну я очень боюсь этого препарата под названием Преднизолон я смотрел инфу про него он сажают Сидюшки и являеться Иммунодипресантом а я вам писал у меня ж ещё и вич. Вера Александрона скажите пожалуста насколько целесоюразно лечение преднизолоном в моей ситуации? И нужно ли оно вообще? Если у меня спали лифоузлы вернулись к тем же размерам может будет целесобразно отменить его применение? Заранее благодарен Ваня.
Туберкулез – это специфический инфекционный процесс возбудителем, которого есть туберкулезная палочка (палочка Коха). Формы туберкулеза (виды проявления болезни) смогут быть самыми разными. От формы туберкулеза зависит прогноз болезни, тип лечения, риск для жизни больного и другое. Одновременно с этим, знание изюминок разных форм туберкулеза окажет помощь читателю лучше ориентироваться в механизмах развития болезни и осознать всю сложность специфики туберкулеза как болезни.
Открытая и закрытая форма туберкулеза
Как мы знаем, туберкулез это инфекционная заболевание, и, как и в случае многих других инфекционных заболеваний, больные туберкулезом смогут быть заразными либо нет. В отличии от других инфекционных заболеваний (к примеру, гепатит В либо С) для которых заразность больного поддерживается фактически на всем протяжении болезни, в случае туберкулеза статус больного (заразный/незаразный) может изменяться в зависимости от этапа развития болезни и эффективности предпринятого лечения. Термин открытый туберкулез свидетельствует, что больной выделяет в вохдух микробов возбудителей туберкулеза. Данный термин используется, главным образом к туберкулезу легких, при котором выделение микробов происходит при кашле, отхаркивании мокроты. Открытый туберкулез кроме этого именуют БК+ (либо ТераБайт+) – это значит, что при микроскопическом изучении мазка мокроты больного обнаружились бактерии возбудители туберкулеза (БК – бацилла Коха, ТераБайт – туберкулезная бацилла). В противоположность БК+ форме туберкулеза существует форма БК- (либо ТераБайт -), что свидетельствует, что больной не выделяет микробов в вохдух и не есть заразным. Термин закрытый туберкулез употребляется редко, чаще употребляется его эквиваленты БК- (либо ТераБайт -).
Больной с закрытой формой туберкулеза не имеет возможности заражать других людей.
Первичный и вторичный туберкулез
О первичном туберкулезе принято сказать в том случае, в то время, когда заболевание развилась при первом контакте больного с микробами. В случае первичного туберкулеза организм больного еще не знаком с заразой. Первичный туберкулез заканчивается образованием окаменевших очагов воспаления, в которых еще продолжительное время остаются спящие микробы. В некоторых случаях (к примеру, при понижении иммунитета) зараза может снова активироваться и привести к новому эпизоду болезни. При таких условиях принято сказать о вторичном туберкулезе. В случае вторичного туберкулеза организм больного уже знаком с заразой и потому заболевание протекает в противном случае, чем у людей, заболевших туберкулезом в первый раз.
Туберкулёз лёгких может принимать разные формы:
— первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангиит + лимфаденит средостения)
— изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов.
Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:
Диссеминированный туберкулёз легких
Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных специфических очагов в легких, в начале заболевания появляется в основном экссудативнонекротическая реакция с последующим развитием продуктивного воспаления. Варианты диссерминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза различают гематогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта смогут иметь подострое и хроническое начало болезни.
Подострый диссеминированный туберкулез начинается неспешно, вместе с тем характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированого туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном генезе очаги находятся группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе смогут определятся тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они находятся на симметричных участках легких, эти полости именуют «штампованными» кавернами.
Милиарный туберкулёз легких
Милиарный туберкулез легких характеризуется генерализованным образованием очагов, в основном продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез видится как поражение лишь легких. Милиарный туберкулез значительно чаще проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза. По клиническому течению выделяют тифоидный вариант характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингиальный (менингит, менингоэнцефалит), как проявления генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом изучении определяется густая однотипная диссеминация в виде небольших очагов, расположенных чаще симметрично и видимых лучше на рентгенограммах и томограммах.
Очаговый (ограниченный) туберкулёз легких
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, в основном продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного либо обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомпым клиническим течением. К очаговым формам относятся как сравнительно не так давно появившиеся, свежие (мягко- очаговые) процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзноочаговые) образования с очевидно выраженными показателями активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих (мягких) очаговых теней со легко размытыми краями. При существенно выраженных перифокальных трансформациях, развившихся по периферии очага в виде бронхолобулярных сливающихся фокусов; направляться определять их как инфильтративный туберкулез легких. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, время от времени с включением извести, фиброзными трансформациями в виде тяжей и участков гиперневматоза. В период обострения смогут кроме этого выявляться свежие, мягкие очаги. При очаговом туберкулезе явления интоксикации и «грудные» симптомы, в большинстве случаев, видятся у больных в период обострения, в фазе инфильтрации либо распада.
При выявлении фиброзно-очаговых трансформаций способом рентгенофлюорографии нужно провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии выраженных показателей активности фиброзно-очаговые трансформации должны быть расценены как излеченный туберкулез.
Инфильтративный туберкулёз легких
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменнений, в основном экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно стремительной динамикой процесса (рассасывание либо распад). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности инфильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозно-некротических) трансформаций в легких. Различают следующие клиникорентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облаковидный, периоциссурит, лобит. Помимо этого, к инфильтративному туберкулезу относятся казеозная пневмония, которая характеризуется более выраженными казеозными трансформациями в участке поражения. Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие ннфильтративной тени, довольно часто с распадом, но вероятно и бронхогенное обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать инаперцептно и распознается лишь при рентгенологическом изучении. Чаще процесс клинически протекает под массой других болезней (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.), у многих больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из признаков инфильтративного туберкулеза возможно кровохаркание при неспециализированном удовлетворительном состоянии больного).
Казеозная пневмония
Казеозная пневмония характеризуется наличием в легочной ткани воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации, обильными катаральными явлениями в легких, резким левым сдвигом в лейкоцитарной формуле, лейкоцитозом, массивным бактериовыделением. При стремительном разжижении казеозных масс происходит формирование огромной полости либо множественных маленьких каверн. Казеозная пневмония возможно как независимым проявлением болезни либо как осложненного течения инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-каверзного туберкулеза легких.
Туберкулёма легких
Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и без того именуемые «псевдотуберкулемы» - заполненные каверны. На рентгенограме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, время от времени перифокальное воспаление и маленькое количество бронхогенных очагов, и участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают небольшие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и большие (более 4 см в диаметре). Выделены 3 клинических варианта течения туберкулемы: прогрессирующее, характеризующееся возникновением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления около туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани, стабильное — отсутствие рентгенологических трансформаций в ходе наблюдения за больным либо редкие обострения без показателей прогрессирования туберкулемы; регрессирующее, характеризующееся медленным уменьшением туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага либо группы очагов, индурационного поля либо сочетания этих трансформаций.).
Кавернозный туберкулёз легких
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, около которой возможно территория небольшой нерифокальной реакции,- отсутствием выраженных фиброзных трансформаций в окружающей каверну легочной ткани и вероятным наличием немногочисленных очаговых трансформаций как около каверны, так и в противоположном легком. Начинается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, в то время, когда фаза распада завершается формированием каверны, а показатели исходной формы исчезают. Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кольцевидной тени с узкими либо более широкими стенками. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже — фиброзной каверны.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных трансформаций в окружающей каверну легочной ткани. Свойственны очаги бронхогенного отсева разной давности как около каверны, так и в противоположном легком. В большинстве случаев, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические трансформации в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкукулез из инфильтративного, каверзного либо диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность трансформаций в легких возможно разной,процесс не редкость односторонним и двусторонним с наличием одной либо множественных каверн.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены не только самим туберкулезом, но и трансформациями легочной ткани около каверны, и развившимися осложнениями. Различают три клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и относительно стабильный фибрознокавернозный туберкулез, в то время, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними смогут быть различными — маленькими и долгими, в период обострения появляются новые участки воспаления с образованием «дочерних» каверн, время от времени легкое может разрушаться всецело, у некоторых больных при неэффективном лечении прогрессирующее течение процесса завершается развитием казеозной пневмокии; фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием разных осложнений - значительно чаще данный вариант кроме этого характеризуется прогрессирующим течением. Значительно чаще у таких больных развиваются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, нередкие повторные кровохарканья и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая зараза (бактериальная и грибковая).
Цирротический туберкулёз легких
Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием неотёсанной соединительной ткани в легких в плевре в следствии инволюции фиброзно- кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные трансформации в легких с клиническими показателями активности процесса, склонность к периодическим обострениям, периодически не редкость скудное бактериовыделение. Цирротический туберкулез не редкость сегментарный и лобарный, ограниченный и распространенный, односторонний и двусторонний, для него характерно развитие бронхоэктазов, эмфиземы легких, наблюдаются симптомы легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Цирротические трансформации, при которых устанавливается наличие фиброзной каверны с бронхогонным отсевом и повторным долгим направляться, направляться относить к фиброзно-каверзному туберкулезу. От цирротического туберкулеза направляться отличать циррозы легких, каковые являются посттуберкулезные трансформации без показателей активности. В классификации циррозы легких отнесены к остаточным трансформациям по окончании клинического исцеления.
Туберкулёзный плеврит
Туберкулезный плеврит чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Он видится главным образом при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированном туберкулезе легких.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных трансформаций в окружающей каверну легочной ткани. Свойственны очаги бронхогенного отсева разной давности как около каверны, так и в противоположном легком. В большинстве случаев, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические трансформации в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкукулез из инфильтративного, каверзного либо диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность трансформаций в легких возможно разной,процесс не редкость односторонним и двусторонним с наличием одной либо множественных каверн. Туберкулезные плевриты бывают серозные серознофибринозные, гнойные, реже — геморрагические. Диагноз плеврита устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических показателей, а темперамент плеврита - при пункции плевральной полости либо биопсии плевры. Пневмоплеврит (наличие в плевральной полости воздуха и жидкости) появляется при спонтанном пневмотораксе либо как осложнение лечебного пневмоторакса. Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особенную форму экссудативного плеврита — эмпиему. Начинается при распространенном кавеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны либо субплеврально расположенных очагов, может осложниться образованием бронхиального либо торакального свища и принять хроническое течение. Хроническая эмпиема характеризуется волнообразным течением. Морфологические трансформации в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще потерявшей свою функцию плевре. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.
Информация носит только справочный темперамент, не занимайтесь самолечением, обратитесь к доктору.
Copyright Туберкулезу-нет.рф 2016
– травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения легких различаются по этиологии, тяжести, клиническим проявлениям и последствиям. Типичными признаками травм легкого служат резкая боль в груди, подкожная эмфизема, одышка, кровохарканье, легочное или внутриплевральное кровотечение. Повреждения легких диагностируются с помощью рентгенографии грудной клетки, томографии, бронхоскопии, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Тактика устранения повреждений легких варьирует от консервативных мероприятий (блокады, физиотерапия, ЛФК) до оперативного вмешательства (ушивание раны, резекция легкого и т. д.).
МКБ-10
S27.3 Другие травмы легкого
Общие сведения
Повреждения легких – нарушение целостности либо функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения. Распространенность повреждений легких чрезвычайно велика, что связано, прежде всего, с большой частотой торакальной травмы в структуре травматизма мирного времени. В этой группе травм высок уровень летальности, длительной нетрудоспособности и инвалидности. Повреждения легких при травмах груди встречаются в 80 % случаев и в 2 раза чаще распознаются на вскрытиях, чем при жизни пациента. Проблема диагностики и лечебной тактики при повреждениях легких остается сложной и актуальной для травматологии и торакальной хирургии.
Причины
Закрытые повреждения легких могут являться следствием удара о твердую поверхность, сдавления грудной клетки, воздействия взрывной волны. Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д. Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями грудной клетки ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.
Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода , легких , молочной железы . Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.
Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов , которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.
Классификация
Общепринято деление всех повреждений легких на закрытые (с отсутствием дефекта грудной стенки) и открытые (с наличием раневого отверстия). Группа закрытых повреждений легких включает в себя:
- ушибы легкого (ограниченные и обширные)
- разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные)
- размозжение легкого
Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные . Ранения легких могут протекать с закрытым , открытым или клапанным пневмотораксом , с гемотораксом , с гемопневмотораксом , с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей грудной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота , головы, конечностей, таза.
Для оценки тяжести повреждения в легком принято выделять безопасную, угрожаемую и опасную зоны. В понятие «безопасной зоны» входит периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами (так называемый «плащ легкого»). «Угрожаемой» считается центральная зона легкого с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первого-второго порядка и магистральные сосуды - повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.
Посттравматический период, следующий за повреждением легких, делится на острый (первые сутки), подострый (вторые-третьи сутки), отдаленный (четвертые–пятые сутки) и поздний (начиная с шестых суток и т. д.). Наибольшая летальность отмечается в острый и подострый периоды, тогда как отдаленный и поздний периоды опасны развитием инфекционных осложнений.
Симптомы повреждений легких
Закрытые повреждения легкого
Ушиб, или контузия легкого возникает при сильном ударе или сдавлении грудной клетки в отсутствие повреждения висцеральной плевры. В зависимости от силы механического воздействия такие повреждения могут протекать с внутрилегочными кровоизлияниями различного объема, разрывом бронхов и размозжением легкого.
Незначительные ушибы нередко остаются нераспознанными; более сильные сопровождаются кровохарканьем , болью при дыхании, тахикардией, одышкой . При осмотре часто выявляются гематомы мягких тканей грудной стенки. В случае обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого возникают явления шока, респираторный дистресс-синдром . Осложнениями ушиба легкого могут стать посттравматическая пневмония , ателектаз , воздушные кисты легкого . Гематомы в легочной ткани обычно рассасываются на протяжении нескольких недель, однако при их инфицировании возможно формирование абсцесса легкого .
К разрыву легкого относятся травмы, сопровождающиеся ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. «Спутниками» разрыва легкого служат пневмоторакс , гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема. На произошедший разрыв бронха может указывать шоковое состояние пациента, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность .
Открытые повреждения легких
Своеобразие клиники открытых повреждения легких обусловлено кровотечением, пневмотораксом (закрытым, открытым, клапанным) и подкожной эмфиземой. Следствием кровопотери служит бледность кожи, холодный пот, тахикардия, падение АД. Признаки дыхательной недостаточности, вызванные коллапсом легкого, включают затруднение дыхания, синюшность, плевро-пульмональный шок. При открытом пневмотораксе в процессе дыхания воздух входит и выходит из плевральной полости с характерным «хлюпающим» звуком.
Травматическая эмфизема развивается в результате инфильтрирования воздухом околораневой подкожной клетчатки. Она распознается по характерному хрусту, возникающему при надавливании на кожу, увеличению объемов мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, иногда всего туловища. Особо опасно проникновение воздуха в клетчатку средостения, которое может вызвать компрессионный медиастинальный синдром, глубокие нарушения дыхания и кровообращения.
В позднем периоде проникающие ранения легкого осложняются нагноением раневого канала, бронхиальными свищами , эмпиемой плевры , легочным абсцессом, гангреной легкого . Гибель больных может произойти от острой кровопотери, асфиксии и инфекционных осложнений.
Вентилятор-индуцированные повреждения легких
Баротравма у интубированных пациентов возникает вследствие разрыва тканей легких или бронхов в процессе ИВЛ с высоким давлением. Данное состояние может сопровождаться развитием подкожной эмфиземы, пневмоторакса, коллапса легкого, эмфиземы средостения, воздушной эмболии и угрозы жизни больного.
Механизм волюмотравмы основан не на разрыве, а на перерастяжении легочной ткани, влекущем за собой повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с возникновением некардиогенного отека легких . Ателектотравма является результатом нарушения эвакуации бронхиального секрета, а также вторичных воспалительных процессов. Вследствие снижения эластических свойств легких на выдохе происходит коллабирование альвеол, а на вдохе – их разлипание. Последствиями такого повреждения легких может стать альвеолит, некротический бронхиолит и другие пневмопатии.
Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе , ДВС-синдроме , травматическом шоке , синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности .
Лучевые повреждения легких
В зависимости от выраженности респираторных нарушений различают 4 степени тяжести лучевых повреждений легких:
- беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;
- беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;
- беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;
- развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.
Диагностика
На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение , подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.
Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких. Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии .
Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких , УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция . При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная
Илья спрашивает:
по анализам антитела к возбудителю туберкулёза:реакция отрицательная.На снимке три разной плотности очаговые тени.На томографии всё то-же самое,но остальное в дыхательных путях и лёгких в норме.Это туберкулёз или нет?Мне 42 года.
Уточните, пожалуйста, каковы результаты туберкулиновых проб?
Алёна спрашивает:
Здравствуйте! Моя свекровь лежит в тубдиспансере. Обнаружили дырку в лёгком. По началу она была большая. Пролежав 1,5 месяца, дырка уменьшилась. Всё это время она сдавала, то анализы на макроту, то ей делали снимки. Давали много таблеток. Анализы все хорошие. Кашля у неё нет, да и не беспокоит ничего. Но диагноз так и не сказали. Ей говорят просто: дырка и две полоски. Сейчас хотят удалять лёгкое. Скажите, пожалуйста, а можно ли обойтись без операции? Поставить какой-нибудь блокатор (я слышала про бронхоблокатор). Она боится делать операцию. Боится умереть. А ей сейчас уже 50 лет. Если нельзя обойтись без операции, то расскажите о плюсах жить с одним лёгким. Спасибо.
К сожалению, без точного диагноза, ознакомления с результатами анализов, а также без личного осмотра крайне невозможно оценить адекватность и необходимость предложенной операции. Люди, имеющие только одно здоровое легкое, вполне могут поддерживать привычный образ жизни на дооперационном уровне.
Алёна спрашивает:
Здравствуйте. Пишу к Вам снова. Моя свекровь ходила на консультацию к другому врачу, который, по-видимому, будет делать операцию. Так вот, ей на руки дали снимки и лист с заключением.
Вот оно само заключение: На серии компьютерных томограмморганов грудной клетки (без эффекта контрастного усиления) слева, в S6 определяется толстостенная (с вкраплением извести) полость деструкции размерами 34х21х27мм с горизонтальным уровнем жидкости, прилежащая к междолевой плевре и связанная с утолщённой костальной плеврой. В прикорневой зоне несколько тонкостенных воздушных полостей на фоне локального пневмофиброза. Увеличенных лимфатических узлов не визуализированно. Мощная плевродиафрагмальная спайка слева. Ход и проходимость трахеи, главных и долевых бронхов не нарушены, стенки их уплотнены. Плевральные синусы свободны. Диафрагма расположена обычно. Костных деструктивных изменений в зоне сканирования не выявлено. Органы средостения без особенностей. Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого.
Вопросы:
1. Опасено ли продолжать жизнь с таким диагнозом неделая операции?
2. Каковы шансы после операции?
3. Что будут удолять целое лёгкое или часть?
4. Как долго она пролежит в больнице после операции?
5. Будет ли инвалидность?
Спасибо. Жду Вашего ответа.
Вид оперативного вмешательства в данной ситуации может определить только лечащий хирург лично . Полость достаточно крупная, поэтому хирургическое лечение необходимо обязательно, в противном случае, может произойти не только разрыв полости с обсеменением всей легочной ткани микобактериями туберкулеза, но и коллапс легкого(спадение легкого), который может стать причиной смерти. Длительность послеоперационного лечения зависит от течения послеоперационного периода и также определяется лечащим врачом. Вопрос о присвоении статуса инвалидности решается исключительно на МСЭК и это решение будет зависеть от состояния пациента после операции.
Узнать больше на эту тему:
- Рентген стопы – подготовка и проведение исследования. Рентген-описание здоровой стопы. Что можно увидеть на снимке при переломе, вальгусной деформации стопы, артрозе и т.д.? Цена, где сделать в Москве, Санкт-Петербурге и других городах.
- Рентген стопы – что показывает, в каких проекциях делают. Рентген с нагрузкой (в двух проекциях, для военкомата). Выявление патологии пальцев, костей, суставов, мышц, связок и сухожилий стопы (фото). Рентген стопы ребенка.
- Рентген суставов. Рентгенологическая картина в норме и при различных заболеваниях суставов
- Рентген суставов. Виды рентгеновского исследования суставов. Показания, противопоказания, методика проведения
