Когнитивная психотерапия. Кому и чем поможет когнитивная терапия

Когнитивная терапия была предложена Л. Беком в 60-х одах XX века в первую очередь для лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ее применения ыли расширены, и она стала использоваться для лечения больных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическими заболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказания помощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющими клинической симптоматики.

Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и высказывания человека о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

Когнитивная терапия - это активный, директивный, ограниченный во времени структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я - неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. , 2003).

Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений (см. там же):

Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные;

Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов;

Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию;

Мысли и образы формируют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем;

Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека;

Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения;

Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.

Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, отмечают А. Бек и соавторы (Бек А., Раш А., Шо Б.,Эмери Г. , 2003), полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на «примитивные» и «зрелые», то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер.

Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели в качественных терминах, соотносит друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.

Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, представляющими собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают создаваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. У людей складываются концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций (Александров А. А., 2004).

Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными и являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.

У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например: «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, должны соглашаться со мной, правильно понимать меня». При наличии подобных убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви.

Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции врача и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Депрессивный больной приходит на прием растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение - без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями по вседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить его к активному участию в различных терапевтических операциях.

Классические психоаналитические техники и приемы, например, техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными больными, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.

В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях:

1) в произвольном мышлении;

2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении;

3) в предположениях (убеждениях).

Каждый уровень имеет свои доступность для анализа и стабильность.

В задачи когнитивной терапии входят-исправление ошибочной переработки информации и помощь пациен там в модификации убеждений, поддерживающих их неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но конечная цель -устранение систематических предубеждений в мышлении.

Чтобы этого достигнуть, пациент в ходе когнитивной терапии должен научиться:

а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение;

б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, приводящие к дисфункциональному мышлению и поведению.

Важно научить пациента логически подходить к проблемам и вооружить его различными техниками для того, чтобы он сумел с этими проблемами справиться. Иными словами, задача когнитивной терапии - помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Пациент научается:

а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации;

б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций;

в) продуцировать альтернативные объяснения;

г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.

Долгосрочная цель когнитивной терапии - облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку объективного отношения к действительности, включая оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.

Когнитивная терапия рассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого он задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений пациента, а затем тот сам решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.

Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить пациентов (Александров А. А., 2004):

Контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;

Осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;

Изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей;

Заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;

Идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.

Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники.

Бек формулирует три основных стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие.

ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ

Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. В этом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этими неприятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы помните, о чем вы думали по дороге сюда и сидя в приемной?» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу со мной?» Даже просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, пациент ступает на путь терапевтического сотрудничества.

Пример первого интервью приводят А. Бек и соавторы:

Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда?

Пациент. Я ужасно нервничал.

Терапевт. У вас были какие-нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии?

Пациент. Я боялся, вы подумаете, что я не подхожу для вашей терапии.

Терапевт. Какие еще мысли и чувства посещали вас?

Пациент. По правде говоря, я чувствовал некоторую безысходность. Понимаете, я ведь побывал уже у стольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной.

Терапевт. Скажите, сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по-прежнему думаете, что я откажу вам в лечении?

Пациент. Ну, не знаю... А вы не откажете?

Терапевт. Нет, разумеется нет. Но на примере этой вашей идеи можно проследить, как негативные ожидания заставляют вас испытывать тревогу. Как вы чувствуете себя сейчас, когда вы знаете, что ошиблись в своих ожиданиях?

Пациент. Я уже не так нервничаю, как раньше. Но меня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы не сможете помочь мне.

Терапевт. Думаю, чуть позже мы вернемся к этому вашему чувству и посмотрим, по-прежнему ли вы испытываете его. В любом случае я думаю, что нам удалось про-ледить одну важную закономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человека неприятные чувства - в вашем случае тревогу и чувство безысходности. Как вы чувствуете себя сейчас?

Пациент (немного расслабившись). Получше.

Терапевт, Хорошо. А теперь постарайтесь по возможности кратко сформулировать, в чем я должен помочь вам.

Начиная таким образом интервью, терапевт решает несколько задач (Бек А. и др., 2003):

а) помогает пациенту расслабиться и вовлекает его в терапевтические отношения;

б) получает информацию о негативных ожиданиях пациента;

в) показывает пациенту, как его мысли влияют на его эмоциональное состояние;

г) дает стимул пациенту, убедившемуся в возможности быстрой нейтрализации неприятных чувств, для идентификации и коррекции своих когнитивных искажений.

Умело проведенное интервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными, информацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах, отношении к лечению и мотивации, также позволяет пациенту более объективно взглянуть на свои проблемы.

Пример когнитивного подхода

А. Бек и соавторы (2003) приводят в качестве примера наиболее характерный случай, отражающий типичные реакции больного с глубокой степенью депрессии на когнитивную терапию. Для лечения потребовалось 22 сессии, весь курс терапии занял 14 недель (дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение 6 педель).

Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеет двоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет). Замужем 15 лет. Мужу 37 лет, работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациентка охарактеризовала его как «надежного» и «любящего» человека. Себя она называет «ничтожеством», считает, что из нее «не вышло ни хорошей матери, ни нормальной жены». Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является «обузой» для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли о самоубийстве.

Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру «Как победить депрессию». После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомах депрессии, поначалу - на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивации пациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия на изменение содержания и паттернов мышления.

Первая сессия. Пациентка пришла на первую сессию с чувством, что находится «па грани срыва». Особенно сильно ее беспокоил тот факт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли о самоубийстве, однако после прочтения брошюры «Как победить депрессию», в которой, по словам пациентки, был описан «прямо-таки ее случай», она обрела некоторую надежду. Пациентка ругала себя за «эгоизм» и «детское поведение», боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакой пользы, занимаясь только «ерундовой» работой по дому. В ходе сессии она признала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии, однако заметила при этом: «Правда всегда неприятна». Терапевт объяснил пациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут быть одним из проявлений болезни.

Вторая сессия. Пациентка со слезами па глазах заявила, что ее брак «наверняка закончится разводом». Она рассказала терапевту, как однажды муж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Она отказа лась, сказав, что «не заслуживает развлечений», а потом еще и пеняла мужу за «транжирство». Пациентку удивляло, почему муж «не чувствует», как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что его «бесчувственность» свидетельствует о безразличии к ней («И я не виню его за это»), в связи с чем пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевт указал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, к факту приглашения се в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта реплика как будто произвела некоторое впечатление па пациентку.

Третья сессия. Судя по записям в дневнике, утренние часы пациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела «мыльные оперы», либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее «нет никакого проку», что она не делает «ничего полезного». Пациентка пожаловалась, что дети не слушаются ее, что ей стоит огромных трудов поднять утром старшего сына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланием пациентки передать ему хотя бы часть ответственности за собственное поведение. После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказаться от привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет ему о введении «нового правила» - отныне каждый в их семьбудет сам решать, во сколько ему вставать.

В числе других проблем значились недостаток психологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело. Поскольку пациентка, судя но записям в дневнике, оставалась достаточно деятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровне моти вации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивных паттернов.

Четвертая сессия. За 3 дня пациентка описала 12 неприятных ситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинстве случаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли о том, что она «никудышная» мать. Она наказывала их за любую шалость, пытаясь таким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников или знакомых, но, с другой стороны, тратила массу времени и сил на то, чтобы удовлетворить запросы и требования детей. Ее мысли вращались вокруг того, что ей «нужно» сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа, хотя и считала, что «не заслуживает» его доброго отношения. Терапевт сумел пошатнуть самокритичную установку пациентки, сказав, что ей следует не обвинять себя в некомпетентности, а разнообразить свой арсенал воспитательных мер. Пациентка встретила это предложение скептически, однако после обсуждения выказала некоторую заинтересованность.

Пятая сессия. Все мысли пациентки вращались вокруг того, что она не выполняет свои «супружеские обязанности» - от уборки но дому до сексуальной близости с мужем. Пациентка была убеждена, что муж непременно бросит ее, если она не «расправится» со своей депрессией. Терапевт объяснил, что мгновенная «расправа» невозможна, что только доскональное исследование собственного мышления и тщательный самоанализ помогут ей преодолеть депрессию. Любопытно, что это замечание терапевта вызвало явное облегчение у пациентки. В глубине души она «знала», что не может переродиться за ночь, но в угоду ожиданиям мужа предъявляла повышенные требования к себе. В ходе сессии пациентка пожаловалась на нарушения сна (ей было трудно заснуть по вечерам). По-видимому, эти нарушения явились результатом того, что пациентка постоянно ругала себя за отсутствие сексуального влечения и «утрату любви» к мужу.

Шестая, седьмая и восьмая сессии. В ходе данных трех сессий терапевт пытался выяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлых сессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходности напрямую обусловлены постоянным сравниванием себя с идеальным образом матери, жены, человека. Пациентка перебирала в уме все некогда совершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Такая крайняя избирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировала поведение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократно пытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал у нее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка начала понимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность и потому подлежат переосмыслению.

Терапевту стоило огромных трудов подтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей. Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачу в том, чтобы стать «хорошей матерью», «хорошей женой», не уточняя, какой смысл она вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимости изменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своих желаниях, например, о желании переложить на него часть домашних обязанностей, ее первой реакцией было: «Я не смогу». Однако в ходе ролевых игр она с удивлением обнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испытала удовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать свои достижения («Подумаешь! Что в этом особенного?»). Добиваясь в очередной раз успеха, она начинала думать о других «неразрешимых» проблемах.

Терапевт обратил внимание пациентки на этот «безвыигрышный» когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждая пораженческий характер ее мышления.

Пациентка осознала, в частности, что она сначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха в чем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должной старательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивной симптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и уверенной в себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилосьто, что пациентка начала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивал происходящие с ней изменения, которая не уменьшилась па данной стадии терапии.

Контрольные сессии: 1, 2, 3 месяца. В течение контрольного периода у пациентки не наблюдалось признаков депрессии. Сама она с удовлетворением отмечала, что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы для родителей. У нее возникали некоторые проблемы при обращении с близкими (мужем, детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерные требования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления, однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогает противостоять автоматическим мыслям.

Принципы когнитивной терапии Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт стремится осмыслить трудности пациента в трех временных рамках. Для начала он выявляет, каково его теперешнее мышление, которое вызывает грусть и тоску. Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие пациента и способствуют возникновению депрессии. Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стойких способах интерпретации пациентом этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии.

Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает пациенту перечислить его проблемы и определить цели терапии чего бы ему хотелось достичь. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя.

Когнитивная терапия - это образовательная терапия, цель которой - научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной терапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. На первой же сессии терапевт объясняет пациенту природу и течение его расстройства, разъясняет суть процесса когнитивной терапии и знакомит с когнитивной моделью (показывает, каким образом мысли влияют на его эмоции и поведение). Когнитивная терапия ограничена во времени. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт, стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана.

Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оценивать их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Техники когнитивной терапии направлены на изменение мышления, настроения и поведения пациента.

Некоторые приемы, применяемые в КБТ Направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; (стремление вызвать у пациента интерес к поиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий. Необходимо подключить воображение пациента. Иначе психотерапия может свестись к повторяющемуся процессу, который со временем становится все более и более утомительным. Варьирование способов постановки гипотез, использование различных фраз и слов, а также метафор и примеров для иллюстрации своей точки зрения, помогают психотерапевту и пациенту почерпнуть больше полезного из их взаимоотношений).

Исследование своеобразия переживания, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; Указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; Совместные эмпирические выводы - работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; Исследование объяснений поведения других людей;

Шкалирование - перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; Реатрибуция - перераспределение ответственности за действия и результаты; Преднамеренное преувеличение - сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения;

Исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды; Преодоление катастрофического характера мыслей пациента - предоставление пациенту возможности, во первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во вторых, противостоять этой склонности.

Работа со схемами Схемы - это когнитивные образования, организующие опыт и поведение, это система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию.

Схемы могут быть: Адаптивными/ неадаптивными. Пример дезадаптивной схемы: «все мужчины - сволочи» или «все женщины - стервы» . Разумеется, такие схемы не соответствуют действительности и являются чрезмерным обобщением, однако подобная жизненная позиция может нанести урон прежде всего самому человеку, создав ему трудности в общении с противоположным полом, поскольку подсознательно он будет заранее негативно настроен, и собеседник это может понять и обидеться. Позитивными/негативными. Идиосинкразическими (своеобразно-болезненными, ограниченными) /универсальными. Пример: депрессия - неадаптивные, негативные, идиосинкразические.

Первый вариант работы со схемами мы будем называть «схематическим реструктурированием» . Это может быть уподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структура или комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапно разрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многих психотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно для психоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не все дисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегда оправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либо психотерапевту.

Примером полного схематического реструктурирования может служить трансформация человека с параноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должны быть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежной опасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей, малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутся люди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболее трудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромисс между слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и более доброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит в ослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.

Многие пациенты никогда не формировали адекватные схемы, чтобы принять переживания, которые противоречат их дисфункциональным основным убеждениям. Следовательно, они неспособны интегрировать новые позитивные переживания и, таким образом, продолжают фильтровать события через схемы, существовавшие ранее. В результате их жизненные переживания сформированы таким способом, что подтверждают дисфункциональные убеждения пациентов (обычно негативные) относительно себя и других людей. У более сложных пациентов, особенно с пограничным расстройством личности, могут быть области, в которых адаптивные схемы просто недоступны. Следовательно, они должны создать адаптивные структуры, чтобы получить новый конструктивный опыт.

Для построения новых схем или укрепления нарушенных можно использовать разнообразные методы. Например творческое использование дневников для упорядоченной записи и хранения новых наблюдений. Человек, имеющий убеждение «Я неадекватен» , может завести записную книжку с несколькими разделами: «работа» , «социальные контакты» , «домашние обязанности» , «досуг» . Ежедневно в каждом разделе следует отмечать маленькие примеры адекватности. Психотерапевт может помочь пациенту выявить примеры адекватности и следить за тем, чтобы они регулярно регистрировались. Просматривая эти записи, пациент помогает себе противостоять абсолютным негативным убеждениям при стрессе или «неудачах» , когда активизирована более знакомая негативная схема.

Вторая возможность в процессе изменения - это «схематическая модификация» . Этот процесс предполагает относительно меньшие изменения в основном способе реагирования на мир, чем при реконструкции. Здесь уместно сравнение с реставрацией старого дома. В качестве клинического примера можно назвать трансформацию соответствующих схем параноидной личности, касающихся доверия, в убеждения, меньше связанные с недоверием и подозрительностью, а также попытки стимулировать пациента доверять некоторым людям в некоторых ситуациях и оценивать результаты.

Третья возможность- «схематическая реинтерпретация» . Она состоит в том, чтобы помочь пациентам понять и реинтерпретировать свой образ жизни и схемы более функциональным способом. Например, истероидная личность может признать дисфункциональный характер убеждения, что необходимо быть всеми любимым и обожаемым, но продолжать ощущать любовь людей как источник вознаграждения в некоторых ситуациях - например, в общении со своими учениками младшего возраста. Если нарциссическая личность хочет быть востребованной и уважаемой, заслужив титул (например, профессора или доктора), она может удовлетворить это желание статуса без того, чтобы руководствоваться навязчивыми убеждениями относительно ценности престижа.

Поведенческие методы Существуют три цели использования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать в себя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческие задания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивные структуры.

Полезны следующие поведенческие методы Контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений; Планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка); Тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых;

Поведенческие методы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые используются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения Работа в естественных условиях, когда психотерапевт сопровождает клиента в проблемной ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями, которые (по какой либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации консультирования; Поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.

Систематическая десенсибилизация по Вольпе Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма поведенческой психотерапии, служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Джозефом Вольпе на базе экспериментов И. П. Павлова по классическому обусловливанию. Основывается на предположении, что при фобии происходит генерализация аффекта и эмоциональное переживание страха связывается с первоначально нейтральными признаками тех ситуаций, в которых произошло зарождение страха. В силу этого формулируется психотерапевтическая цель - добиться угашения условного рефлекса, в качестве которого выступает переживание страха на объективно нейтральные стимулы, связав эти стимулы с приятным подкреплением.

Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа; составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии; обучение какому либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха; поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации. Примером может быть работа с транспортной фобией. Больного обучают, например, методу аутогенной тренировки. Затем больного учат представлять себя находящимся в метро, сохраняя ровное дыхание и расслабленные мышцы. Затем инструктор может спуститься с ним в метро, помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем инструктор может проехать с больным вместе одну остановку. На следующий день больному предлагается одному спуститься в метро, контролируя дыхание и состояние мышц, на следующий - проехать одну остановку, и так далее до исчезновения реакции страха.

Работа с автоматическими мыслями Природа автоматических мыслей Вы постоянно анализируете мир, прикрепляя каждому событию или опыту некий ярлык. Вы автоматически интерпретируете все, что видите, слышите, осязаете, чувствуете. Вы оцениваете события как хорошие и плохие, приятные или болезненные, безопасные или рискованные. Этот процесс сопровождает всю вашу жизнь, наделяя каждый опыт индивидуальным смыслом.

Оценки рождаются в ходе бесконечного диалога, который вы ведете с самим собой, возникают из потока мыслей, низвергающегося на задворки вашего сознания. Эти мысли мимолетны, но достаточно значительны для того, чтобы провоцировать самые сильные эмоции. Альберт Эллис, представитель рационально эмоционального направления психотерапии, назвал это внутренним диалогом, а теоретик когнитивной психотерапии Аарон Бек - автоматическими мыслями. Бек предпочитает термин «автоматические мысли» потому, что он «более точно характеризует способ переживания этих мыслей. Человек воспринимает данные мысли как машинальные - возникшие без предварительного размышления и аргументации, и поэтому они кажутся ему убедительными и обоснованными» .

Автоматические мысли обладают следующими особенностями: Они часто стенографичны, то есть состоят всего лишь из нескольких ключевых слов или фраз в телеграфном стиле: «одиноко… устал… я этого не вынесу… рак… ничего хорошего» . Одно слово или короткая фраза играют роль ярлыка для группы болезненных воспоминаний, страхов, упреков самому себе. Нередко автоматические мысли вообще не нуждаются в словах. Они возникают в форме мимолетного визуального образа, воображаемого звука или запаха, любого физического ощущения. К примеру, у одной женщины, которая боится высоты, на долю секунды возникает образ наклоняющегося пола, и ей кажется, что она скользит вниз к окну. Эта мгновенная иллюзия вызывает чувство крайней тревоги каждый раз, когда она поднимается выше четвертого этажа.

Иногда автоматические мысли - это краткое воссоздание неких событий прошлого. Женщина, страдающая депрессией, постоянно видит лестницу из универмага, где ее муж впервые заявил о своем намерении уйти. Одного образа этой лестницы достаточно для того, чтобы на нее нахлынули все чувства, связанные с потерей. Иногда автоматические мысли принимают форму интуитивного знания, без слов, образов или чувственных ощущений. К примеру, одному повару неуверенность в себе мешала настолько, что он даже не пытался продвигаться по службе, чтобы занять место шеф повара.

Автоматические мысли не вызывают сомнений, какими бы нелогичными они ни были. К примеру, мужчина, который гневно отреагировал на смерть своего лучшего друга, действительно какое то время верил, что друг умер нарочно, только чтобы досадить ему. Автоматические мысли обладают таким же правдоподобием, как и непосредственные чувственные ощущения. Ваши автоматические мысли для вас столь же реальны, сколь и окружающий мир. Если, заметив мужчину в «Порше» , вы подумаете: «Он богат и заботится только о себе» , то для вас это суждение будет так же неоспоримо, как и цвет вашей рубашки.

Автоматические мысли воспринимаются как самопроизвольные. Вы не сомневаетесь в истинности автоматических мыслей потому, что они автоматические. Кажется, что они возникают спонтанно - по причине происходящих событий. Они просто внезапно появляются, и вы едва их замечаете, не говоря уже о том, чтобы подвергнуть логическому анализу. Автоматические мысли часто носят характер долженствования - должен, надо, следует. Женщина, недавно потерявшая мужа, думает: «Ты должна вынести это одна. Ты не должна нагружать друзей» . Каждый раз, когда эта мысль всплывает в ее сознании, на нее накатывает волна отчаяния. Люди мучают себя всевозможными «должен»: «Я должна быть счастливой. Я должна быть более энер гичной, креативной, ответственной, любящей, великодушной…» Каждое твердое «должен» вызывает чувство вины и снижение самооценки.

Долженствования сложно истребить, поскольку по своему происхождению и назначению они адаптивны. Это простые жизненные правила, которые срабатывали в прошлом. Они - образцы выживания, к которым вы можете быстро обратиться в условиях стресса. Проблема в том, что эти правила становятся таковыми автоматически, и у вас просто не остается времени проанализировать их. Они так незыблемы, что вы не можете скорректировать их, чтобы приспособиться к меняющейся ситуации.

Автоматические мысли часто отображают все в самом ужасном свете. Они пророчат катастрофу, заставляют вас во всем видеть опасность, настраивают на самое худшее. Болит желудок - значит, у вас рак, любимый человек не такой внимательный, как раньше - значит, он охладел к вам. Подобные мысли - главный источник тревоги. Но от них сложно отказаться, поскольку они помогают спрогнозировать будущее и подготовиться к наихудшему развитию событий.

Автоматические мысли относительно уникальны. В переполненном театральном зале одна женщина резко поднялась, дала пощечину своему спутнику и быстро направилась к выходу. Очевидцы этого происшествия отреагировали по разному. Какая то зрительница испугалась, поскольку подумала: «Он ей устроит, когда они вернутся домой» . Она ясно представила жестокое избиение и вспомнила, как сама когда то подверглась физическому насилию. Подросток разозлился: «Бедняга. Наверное, он хотел поцеловать ее, а она его так унизила. Вот стерва!» Мужчина средних лет приуныл, подумав: «Похоже, он потерял ее навсегда, - ему никогда не удастся ее вернуть» . Как видите, каждая реакция основана на уникальном восприятии данного события и вызывает абсолютно разные эмоции.

Автоматические мысли устойчивы и самопроизвольны. Их сложно «выключить» или изменить, поскольку они бессознательны и кажутся весьма убедительными. Они незаметно вкрапляются в ткань вашего внутреннего диалога и как будто появляются и исчезают по собственной воле. Одна автоматическая мысль служит сигналом для другой и так далее. Несомненно, вам знакома такая цепная реакция, когда одна гнетущая мысль рождает целую плеяду депрессивных мыслей.

Автоматические мысли зачастую отличаются от ваших публичных высказываний. Многие люди общаются с окружающими совсем не так, как с самими собой. Посторонним события жизни преподносятся как имеющие логическую причинно следственную связь. Но в глубине собственного сознания эти же события приправляются ядом, умаляющим человеческое достоинство, или мрачными прогнозами.

Например, менеджер вслух спокойно объясняет: «С тех пор, как меня уволили, я нахожусь в несколько подавленном состоянии» . Это сухое утверждение резко отличается от его реальных мыслей, вызванных безработицей: «Я - неудачник. Я никогда не смогу найти новую работу… Моя семья умрет с голоду. У меня ничего не получится!» Его внутренний монолог все глубже погружает его в бочку с дегтем.

Автоматические мысли зацикливают вас на одних и тех же проблемах. Постоянные гнев, тревога или депрессия - это результат преобладания в вашей голове определенных автоматических мыслей и недопущение никаких иных. Главной темой для размышлений людей с повышенной тревожностью служит опасность. Они поглощены ее предчувствием и постоянно находятся в ожидании боли. Депрессивные личности часто сконцентрированы на прошлом и зациклены на теме потерь, они сосредотачиваются на собственных неудачах и недостатках. Люди, испытывающие постоянное раздражение, склонны обвинять других во всех своих неприятностях.

Зацикливаясь на одних и тех же проблемах, вы замечаете лишь одну сторону происходящего и в результате вызываете в себе постоянные болезненные переживания. Такое суженное поле зрения Бек определил как «селективное абстрагирование» , что означает восприятие лишь определенных аспектов ситуации и игнорирование всех прочих.

Автоматические мысли внушаются. С самого детства вам внушали необходимость думать. Семья, друзья, средства массовой информации приучили вас толковать события определенным образом. За долгие годы у вас в голове обосновались автоматические мысли, которые довольно сложно обнаружить, а уже тем более изменить. Это плохо. Однако хорошая новость в том, что изменить ваше восприятие действительности все же можно.

Выбор автоматической мысли-мишени Сконцентрироваться на данной автоматической мысли. ("Давно ли у вас появилась эта идея? ", "Какие эмоции вы испытываете, когда так думаете? ", "Что вы делаете после того, как вас посетила эта мысль? ".) Выяснить больше подробностей о ситуации, в которой возникает автоматическая мысль. ("Что Вам сказали перед тем, как вы так поду мали? ", "Когда это произошло? ", "Где вы находились в тот момент? ", "Расскажите подробнее об этом случае".) Выяснить, насколько типична для пациента эта автоматическая мысль. ("Часто ли вас посещают подобные мысли? ", "В каких случаях? ", "Сильно ли такие размышления вас беспокоят? ")

Выявить другие автоматические мысли и образные представления, возникающие в этой же ситуации. ("О чем еще вы подумали? ", "Какие образы вы себе рисовали или какие мысленные картины у вас возникали? ") Приступить к решению проблем, связанных с ситуацией, в которой возникает автоматическая мысль. ("Что вы можете предпринять в этой ситуации? ", "Как вы выходили из подобного положения раньше? ", "Что бы вы хотели сделать? ") Определить убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли. ("Если бы эта мысль соответствовала действительности, что это означало бы для вас? ") Перейти к следующей теме. ("Хорошо. Я думаю, что понял вас. Скажите, а что еще важное произошло на минувшей неделе? ")

Чтобы выбрать самую подходящую из выявленных автоматических мыслей, терапевт задает себе следующие вопросы. Чего я хочу достичь на этой сессии? Поможет ли работа над этой мыслью достичь терапевтических целей, которые я наметил на эту сессию? Что пациент определил в качестве повестки дня? Коснется ли работа с этой мыслью актуальной для него проблемы? Если нет, достаточно ли у нас времени, чтобы успеть рассмотреть и проблему, вызывающую беспокойство пациента? Будет ли он сотрудничать со мной в оценивании этой мысли?

Достаточно ли эта мысль значима для того, чтобы остановиться на ней подробнее? Вероятно ли, что она в значительной мере искажена или дисфункциональна? Она типична для пациента? Поможет ли пациенту работа с этой мыслью чувствовать себя лучше не только в этой единственной ситуации? Смогу ли я улучшить модель концептуализации пациента?

Работа с автоматической мыслью. Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, терапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он задает пациенту следующие вопросы. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0 100%)? Какие чувства и эмоции возникают у вас из за этой мысли? Насколько интенсивны эти эмоции (0 100%)?

Если же пациент твердо уверен в истинности дисфункциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели. Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях? Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)? Вызывает ли у вас эта мысль какие либо физические ощущения? Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?

Получив общее представление о данной автоматической мысли и связанных с ней реакциях пациента, терапевт поступает одним из следующих способов. Вслух или мысленно дополняет свою модель концептуализации пациента (подчеркивает, как вписывается в нее данная мысль): "Не является ли это еще одним примером того, как вы постоянно предсказываете себе неудачу? " На примере конкретной автоматической мысли усиливает когнитивную модель (обычно в начале терапии), например: "Значит, когда вы искали работу, у нас возникла мысль: "Я никогда не устроюсь на работу". Из за этого вы огорчились, прекратили поиски. Так? "

С помощью диалога побуждает пациента оценить дисфункиональную мысль и найти адаптивный ответ на нее: "Какие существуют доказательства того, что вы никогда не устроитесь на работу? " Вместе с пациентом ищет решение проблемы: "Что вы можете предпринять, чтобы решить вопрос? "

Применяет технику падающей стрелы Сначала терапевт выявляет типичные автоматические мысли пациента, которые возникают на основе его дисфункционального убеждения. Затем терапевт просит пациента предположить, что автоматическая мысль отражает истинное положение дел, и спрашивает, что означает такой расклад. Обратите внимание: вопрос о том, что для пациента означает автоматическая мысль, часто помогает выявить промежуточное убеждение; вопрос о том, что эта мысль означает по отношению к самому пациенту, обычно помогает выявить глубинное убеждение. Эти вопросы терапевт задает пациенту до тех пор, пока не выявит одно или несколько важных убеждений.

В переживаниях людей часто звучат темы безнадежности, мрачного восприятия мира и недовольство собой. Когнитивная психотерапия помогает идентифицировать устоявшиеся стереотипы через работу с мышлением и заменой «автоматических» негативных мыслей на позитивные. Пациент активный участник процесса терапии.

Когнитивная терапия - что это такое?

Аарон Бек, американский психотерапевт, один из основателей направления в 1954 году исследуя депрессию в рамках психоанализа не получил каких-либо обнадеживающих достоверных результатов. Так появилось новое направление психотерапевтической помощи при панических атаках, депрессиях, различных зависимостях. Когнитивная терапия это краткосрочный метод, направленный на распознавание негативных мыслительных шаблонов, которые приводят человека к страданиям и замена их на конструктивные мысли. Клиент учится новому восприятию, начинает верить в себя и мыслить позитивно.

Методы когнитивной психотерапии

Психотерапевт изначально договаривается и устанавливает с пациентом отношения, основанные на сотрудничестве. Формируется лист проблем-мишеней в порядке значимости проработки для пациента, выявляются автоматические негативные мысли. Методы когнитивно-поведенческой терапии вызывают положительные изменения на достаточно глубоком уровне, включают в себя:

• борьба с мыслями негативной направленности («это бессмысленно», «это бесполезно», «ничего из этого не выйдет хорошего», «недостоин быть счастливым»);
• альтернативные пути восприятия проблемы;
• переосмысление или проживание травмирующего опыта из прошлого, который влияет на настоящее и не пациенту адекватно оценивать реальность.

Техники когнитивной психотерапии

Психотерапевт побуждает пациента к активному полноценному участию в терапии. Цель терапевта довести до клиента, что тот несчастлив со своими старыми убеждениями, есть альтернатива начать мыслить по-новому, взять на себя ответственность за свои мысли, состояние, поведение. Обязательны домашние задания. Когнитивная терапия расстройств личности содержит в себе ряд техник:

1. Отслеживание и записывание негативных мыслей, установок , когда надо совершить какое-либо важное действие. Пациент записывает на бумаге в порядке очередности мысли, которые приходят во время принятия решения.
2. Ведение дневника . В течение дня записываются мысли, которые чаще остальных возникают у пациента. Дневник помогает отследить мысли влияющие на самочувствие.
3. Проверка негативной установки в действии . Если пациент утверждает что «он ни на что не способен», терапевт побуждает для начала совершать маленькие успешные действия, затем усложняет задания.
4. Катарсис . Техника проживания эмоций из состояния. Если пациент печален, находится в неприятии себя, терапевт предлагает выразить печаль, например, с помощью плача.
5. Воображение . Пациент боится или не уверен в своих силах, для того чтобы совершить действие. Терапевт призывает вообразить и попробовать.
6. Метод трех колонок . Пациент записывает в колонках: ситуация-негативная мысль-корректирующая (положительная) мысль. Техника полезна для обучения навыка замены отрицательной мысли положительной.
7. Запись событий дня . Пациент может считать, что люди агрессивно к нему настроены. Терапевт предлагает вести лист наблюдений, где ставить «+» «-», в течение дня при каждом взаимодействии с людьми.

Когнитивная терапия - упражнения

Стойкий результат и успех в терапии обеспечивается закреплением новых конструктивных установок, мыслей. Клиент выполняет домашние задания и упражнения, которые назначит ему терапевт: релаксация, отслеживание приятных событий, обучение новому поведению и навыкам самоизменения. Когнитивная психотерапия упражнения на уверенность в себе являются необходимыми для пациентов с высокой тревожностью и в состоянии депрессии от недовольства собой. В ходе проработки желаемого «образа себя» человек примеряет и пробует разные варианты поведения.

Когнитивная терапия при социофобии

Страх и высокая необоснованная тревожность не дают человеку нормально выполнять свои социальные функции. Социофобия – достаточно распространенное расстройство. Когнитивная психотерапия при социофобии помогает выявить «выгоды» такого мышления. Упражнения подбираются под конкретные проблемы пациента: страх выходить из дома, и так далее.

Когнитивная терапия зависимостей

Алкоголизм, наркомания – болезни, обусловленные генетическим фактором, иногда это модель поведения людей, которые не умеют решать проблемы и видят снятие напряжения в употреблении психоактивных веществ, не решая при этом сами проблемы. Когнитивная поведенческая психотерапия зависимостей направлена на выявление триггеров (ситуации, люди, мысли), которые запускают механизм употребления. Когнитивная терапия успешно помогает справляться человеку с пагубными привычками через осознавание мыслей, проработке ситуаций и изменение поведения.

Когнитивно поведенческая терапия - лучшие книги

Люди не всегда могут обратиться за помощью к специалисту. Техники и методы, известных психотерапевтов, могут помочь самостоятельно продвинуться на пути решения некоторых проблем, но не заменят самого психотерапевта. Когнитивно-поведенческая терапия книги:

1. «Когнитивная терапия депрессии» А.Бек, Артур Фримен.
2. «Когнитивная психотерапия расстройств личности» А.Бек.
3. «Психотренинг по методу Альберта Эллиса» А. Эллис.
4. «Практика рационально-эмоциональной поведенческой психотерапии» А.Эллис.
5. «Методы поведенческой терапии» В.Мейер, Э.Чессер.
6. «Руководство по когнитивно-поведенческой терапии» С.Харитонов.

Статья будет интересна специалистам КПТ, а также специалистам других направлений. Это полноценная статья о КПТ в которой я поделился своими теоретическими и практическими находками. В статье приведены поэтапные примеры из практики, наглядно показывающие эффективность когнитивной психологии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее применение

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – это форма психотерапии, объединяющая в себе техники когнитивной и поведенческой терапии. Она ориентирована на конкретную проблему и нацелена на результат.

На консультациях когнитивный терапевт помогает пациенту изменить свое отношение, сформировавшееся в результате неправильного процесса обучения, развития и познания себя как личности к происходящим событиям. Особенно высокие результаты показывает КПТ при панических атаках, фобиях и тревожных расстройствах.

Основная задача КПТ – найти у пациента автоматические мысли «когниции» (которые травмируют его психику и приводят к снижению качества жизни) и направить усилия на их замещение более положительными, жизнеутверждающими и конструктивными. Задача, стоящая перед терапевтом – определить эти негативные когниции, так как сам человек относится к ним как к «обычным» и «само собой разумеющимся» мыслям и от того принимает их как «должные» и «верные».

Первоначально КПТ применялась исключительно как индивидуальная форма консультации, теперь же ее используют и в семейной терапии и в групповой (проблемы отцов и детей, супружеских пар и т.п.).

Консультация когнитивно-поведенческого психолога – это равноправный взаимно заинтересованный диалог между когнитивным психологом и пациентом, где оба принимают самое активное участие. Терапевт задает такие вопросы, отвечая на которые пациент сможет понять значение своих негативных убеждений и осознать дальнейшие их эмоциональные и поведенческие последствия, а после этого самостоятельно принять решение поддерживаться ли ему их дальше или модифицировать.

Главное отличие КПТ – когнитивный психотерапевт «вытаскивает на свет» глубоко спрятанные убеждения человека, экспериментально выявляет искаженные убеждения или фобии и проверяет их на рационализм и адекватность. Психолог не заставляет пациента принять «правильную» точку зрения, прислушаться к «мудрым» советам, и он не находит «единственно верное» решение проблемы.

Он шаг за шагом задавая необходимые вопросы извлекает полезную информацию о природе этих разрушающих когниций и позволяет пациенту самостоятельно сделать умозаключения.

Главная концепция КПТ – научить человека самостоятельно исправлять свою ошибочную переработку информации и находить верный путь к разрешению собственных психологических проблем.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии

Цель 1. Добиться того, чтобы пациент изменил отношение к самому себе и перестал думать, что он «никчемный» и «беспомощный», стал относиться к себе как к человеку, склонному делать ошибки (как и все остальные люди) и исправлять их.

Цель 2. Научить пациента контролировать свои негативные автоматические мысли.

Цель 3. Научить пациента самостоятельно находить связь между когнициями и дальнейшим своим поведением.

Цель 4. Чтобы в дальнейшем человек самостоятельно смог анализировать и правильно перерабатывать появившуюся информацию.

Цель 5. Человек в процессе терапии учится самостоятельно принимать решение о замене дисфункциональных разрушительных автоматических мыслей на реалистические жизнеутверждающие.

КПТ – это не единственное средство при борьбе с психологическими расстройствами, но одно из самых эффективных и результативных.

Стратегии ведения консультации в КПТ

Существует три основных стратегий когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие, благодаря которым КПТ показывает достаточно высокую эффективность и дает прекрасные результаты в разрешении психологических проблем. Кроме того, полученные знания надолго закрепляются у человека и помогают ему в дальнейшем справляться со своими проблемами уже без помощи специалиста.

Стратегия 1. Эмпиризм сотрудничества

Эмпиризм сотрудничества – это партнерский процесс между пациентом и психологом, в результате которого выявляются автоматические мысли пациента, и они либо подкрепляются, либо опровергаются при помощи различных гипотез. Смысл эмпирического сотрудничества заключается в следующем: выдвигаются гипотезы, рассматриваются различные доказательства полезности и адекватности когниций, проводится логический анализ и делаются умозаключения, на основе которых отыскиваются альтернативные мысли.

Стратегия 2. Сократовский диалог

Сократовский диалог – это беседа в виде вопросов-ответов, которые позволяют:

• выявить проблему;

• найти логическое объяснение мыслям и образам;

• понять значение происходящих событий и как их воспринимает пациент;

• поставить оценку событиям, которые поддерживают когниции;

• оценить поведение пациента.

Все эти умозаключения пациент должен сделать сам отвечая на вопросы психолога. Вопросы не должны быть целенаправленными на определенный ответ, они не должны подталкивать или подводить пациента к какому-то конкретному решению. Вопросы должны быть поставлены так, чтобы человек открылся и не прибегая к защите смог увидеть всё объективно.

Суть направляемого открытия сводится к следующему: при помощи когнитивных техник и поведенческих экспериментов психолог помогает пациенту прояснить проблемное поведение, найти логические ошибки и выработать новый опыт. У пациента развивается способность правильно перерабатывать информацию, адаптивно мыслить и адекватно реагировать на происходящее. Таким образом, после консультации пациент справляется с проблемами самостоятельно.

Техники когнитивной терапии

Техники когнитивной терапии были разработаны специально для того, чтобы выявить у пациента негативные автоматические мысли и обнаружить поведенческие ошибки (шаг 1), скорректировать когниции, заменить их на рациональные и полностью реконструировать поведение (шаг 2).

Шаг 1. Выявление автоматических мыслей

Автоматические мысли (когниции) – это мысли, которые формируются в течении жизни человека, на основе его деятельности и жизненного опыта. Они появляются спонтанно и заставляют человека в данной ситуации поступать именно так, а не иначе. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные и единственно верные.

Негативные разрушающие когниции – это мысли, которые постоянно «вертятся в голове», не дают адекватно реагировать на происходящее, изматывают эмоционально, доставляю физический дискомфорт, разрушают жизнь человека и выбивают его из социума.

Техника «Заполнение пустоты»

Для выявления (идентификации) когниций широко применяется когнитивная техника «Заполнение пустоты». Психолог разделяет прошедшее событие, вызвавшее негативное переживание на следующие пункты:

А – событие;

В – неосознанные автоматические мысли «пустота»;

С – неадекватная реакцияи дальнейшее поведение.

Суть данного метода состоит в том, что при помощи психолога пациент заполняет между произошедшим событием и неадекватной на него реакцией «пустоту», которую не может сам себе объяснить и которая становится «мостиком» между пунктами А и С.

Пример из практики: Мужчина испытывал непонятную тревогу и стыд в многочисленном обществе и всегда старался либо сидеть незамеченным в углу, либо тихонько уйти. Я разделил это событие на пункты: А – нужно идти на общее собрание; В – необъяснимые автоматические мысли; С – ощущение стыда.

Необходимо было выявить когниции и тем самым заполнить пустоту. После заданных вопросов и полученных ответов выяснилось, что когниции мужчины – это «сомнения на счет внешности, способности поддержать разговор и недостаточном чувстве юмора». Мужчина всегда боялся быть осмеянным и выглядеть глупо и поэтому после подобных встреч он чувствовал себя униженным.

Таким образом, после конструктивного диалога-расспроса психолог смог выявить у пациента негативные когниции, они открыли нелогическую последовательность, противоречия и прочие ошибочные мысли, которые «отравляли» жизнь пациенту.

Шаг 2. Коррекция автоматических мыслей

Самыми эффективными когнитивными техниками по коррекции автоматических мыслей считаются:

«Декатастрофизация», «Переформулирование», «Децентрализация» и «Реатрибуция».

Достаточно часто люди боятся выглядеть нелепыми и смешными в глазах своих друзей, сослуживцев, одноклассников, сокурсников и т.п. Однако существующая проблема «выглядеть нелепым» идет дальше и распространяется на незнакомых людей, т.е. человек боится быть высмеянным продавцами, попутчиками в автобусе, мимо идущими прохожими.

Постоянный страх заставляет человека сторониться людей, подолгу запираться в комнате. Такие люди выбиваются из социума и становятся нелюдимыми одиночками, чтобы негативная критика не нанесла ущерб его личности.

Суть декатастрофизации – показать пациенту, что его логические умозаключения неверны. Психолог, получив на свой первый вопрос ответ от пациента, следующий задает в форме «А что, если….». Отвечая на следующие подобные вопросы, пациент осознает нелепость своих когниций и видит реальные фактические события и последствия. Пациент становится подготовленным к возможным «плохим и неприятным» последствиям, но уже переживает их не так критично.

Пример из практики А. Бека:

Пациент. Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.

Терапевт. Чего же вы боитесь?

Пациент. Мне кажется, я буду выглядеть глупо.

Терапевт. Предположим, вы действительно будете выглядеть глупо. Что в этом плохого?

Пациент. Я этого не переживу.

Терапевт. Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?

Пациент. Конечно, нет.

Терапевт. Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов… Разрушит ли это вашу будущую карьеру?

Пациент. Нет… Но неплохо быть хорошим оратором.

Терапевт. Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?

Пациент. Нет… они отнесутся с сочувствием.

Терапевт. Так что же в этом самое ужасное?

Пациент. Я буду плохо чувствовать себя.

Терапевт. И долго вы себя будете плохо чувствовать?

Пациент. День или два.

Терапевт. А затем?

Пациент. Затем все придет в порядок.

Терапевт. Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.

Пациент. Верно. У меня такое ощущение, что на карту поставлено все мое будущее.

Терапевт. Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие и начать оспаривать свои ложные посылки.

На следующей консультации пациент сказал, что выступил перед аудиторией и его речь (как он и ожидал) была нескладной и расстроенной. Ведь накануне он очень сильно волновался за ее результат. Терапевт продолжил расспрос пациента, уделяя особое внимание на то, как представляет себе неудачу и что с ней ассоциирует.

Терапевт. Как вы себя сейчас чувствуете?

Пациент. Я чувствую себя лучше… но был разбит в течение нескольких дней.

Терапевт. Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?

Пациент. Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу.

Данный момент консультации – это главная часть техники «Декатастрофизация», в которой психолог проводит работу со своим пациентом таким образом, чтобы пациент начал изменять свое представление о проблеме как о неминуемой катастрофе.

Через некоторое время мужчина выступал еще раз перед публикой, но тревожных мыслей в этот раз было гораздо меньше и речь он произнес более спокойно с меньшим дискомфортом. Придя на очередную консультацию, пациент согласился, что он слишком сильно придавал значение реакции окружающих людей.

Пациент. Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше… Мне кажется, это дело опыта.

Терапевт. Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?

Пациент. Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов.

Терапевт. Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.

Пациент. Ладно… я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное.

Следующая консультация были направлена на то, чтобы рассмотреть более тщательно все эти неадаптивные автоматические мысли, вызывающие такой страх и дискомфорт. В итоге пациент сказал фразу:

«Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?»

Ради этого положительного замещения и была разработана когнитивная техника «Декатастрофизация».

Техника 2. Переформулирование

Переформулирование приходит на помощь в тех случаях, когда пациент уверен, что проблема не поддается его контролю. Психолог помогает переформулировать негативные автоматические мысли. Сделать мысль «правильной» достаточно тяжело и поэтому психолог должен проследить, чтобы новая мысль у пациента была конкретная и четко обозначенная с точки зрения его дальнейшего поведения.

Пример из практики: Обратился больной одинокий человек, который был уверен в том, что он никому не нужен. После проведенной консультации он смог переформулировать свои когниции на более положительные: «Я должен находится больше в обществе» и «Я должен первым сказать родственникам, что нуждаюсь в помощи». Проделав это на практике, пенсионер позвонил и сказал, что проблема исчезла сама собой, так как за ним стала ухаживать его сестра, которая даже не догадывалась о плачевном состоянии его здоровья.

Техника 3. Децентрализация

Децентрализация – это техника, позволяющая освободить пациента от уверенности, что он является центром событий, происходящих вокруг. Эта когнитивная техника используется при тревогах, депрессиях и параноидных состояниях, когда у человека искажается мышление и он склонен персонифицировать даже то, что не имеет к нему никакого отношения.

Пример из практики: Пациентка была уверена, что на работе все следят за тем как она выполняет поручения, поэтому испытывала постоянную тревогу, дискомфорт и чувствовала себя отвратительно. Я предложил ей провести поведенческий эксперимент, а точнее: завтра, на работе не сосредотачиваться на своих эмоциях, а понаблюдать за сотрудниками.

Придя на консультацию, женщина сказала, что каждый был занят своим делом, кто-то писал, а кто-то сидел в интернете. Она сама пришла к выводу, что все заняты своими делами и она может быть спокойна, что никто за ней не следит.

Техника 4. Реатрибуция

Реатрибуция применяется в том случае, если:

• пациент винит себя «во всех несчастьях» и неудачных событиях, которые происходят. Он отождествляет себя с несчастием и уверен, что именно он их приносит и именно он является «источником всех бед». Такое явление называется «Персонализацией» и оно никак не связано с реальными фактами и доказательствами, просто человек говорит сам себе: «Я причина всех несчастий и всё, что тут можно еще думать?»;

• если пациент уверен, что источников всех бед становится какой-то один конкретный человек, и если бы не «он», то все бы было хорошо, а так как «он» рядом, то ничего хорошего не жди;

• если пациент уверен, что в основе его несчастий лежит какой-то единственный фактор (несчастливое число, день недели, весна, одета не та футболка и т.п.)

После того, как выявляются негативные автоматические мысли, начинается усиленная проверка на их адекватность и реальность. В подавляющем большинстве пациент самостоятельно приходит к выводу, что все его мысли ни что иное как «ложные» и «ничем не подкрепленные» убеждения.

Лечение тревожного пациента на консультации у когнитивного психолога

Показательный пример из практики:

Для того, чтобы наглядно показать работу когнитивного психолога и результативность поведенческих техник приведем пример лечения тревожного пациента, которое проходило в течении 3-х консультаций.

Консультация №1

Этап 1. Знакомство и ознакомление с проблемой

Студент института перед экзаменами, важными встречами и спортивными соревнованиями тяжело засыпал ночью и часто просыпался, днем он заикался, чувствовал дрожь в теле и нервозность, у него кружилась голова и было постоянное чувство беспокойства.

Молодой человек рассказал, что вырос в семье, где отец с детства говорил ему, что необходимо быть «лучшим и первым во всем». В их семье поощряли конкуренцию, а так как он был первым ребенком, то ожидали от него побед в учебе и в спорте, чтобы он был «примером для подражания» своим младшим братьям. Главными словами-наставлениями были: «Никогда никому не позволяй быть лучше себя».

На сегодняшний день у парня нет друзей, так как он всех сокурсников принимает за конкурентов, и нет подруги. Стараясь привлечь к себе внимание, он старался казаться «круче» и «солиднее» придумывая небылицы и рассказы о несуществующих подвигах. Он не мог чувствовать себя спокойным и уверенным в обществе ребят и постоянно боялся, чтоб обман откроется, и он станет посмешищем.

Консультации

Расспрос пациента начался с того, что терапевт стал выявлять его негативные автоматические мысли и их влияние на поведение, и как эти когниции смогли загнать его в депрессивное состояние.

Терапевт. Какие ситуации больше всего расстраивают Вас?

Пациент. Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плавании. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребятами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня отвергает.

Терапевт. Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам, скажем, что-то не удается в плавании?

Пациент. Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.

Терапевт. А если вы делаете ошибки при игре в карты?

Пациент. Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных способностях.

Терапевт. А если девушка отвергает вас?

Пациент. Это значит, что я заурядный… Я теряю ценность как человек.

Терапевт. Вы не видите связи между этими мыслями?

Пациент. Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.

Терапевт. Что значит для вас быть одиноким?

Пациент. Это значит, что со мной что-то не в порядке, что я неудачник.

На этом расспросы временно прекращаются. Психолог начинает совместно с пациентом строить гипотезу о том, что ценность его как человека и его личное Я определяется посторонними людьми. Пациент полностью соглашается. Тогда они пишут на листке бумаги цели, которые пациент хочет достичь в результате консультации:

• Снизить уровень тревоги;

• Улучшить качество ночного сна;

• Научится взаимодействовать с другими людьми;

• Стать морально независимым от родителей.

Молодой человек рассказал психологу о том, что перед экзаменами он всегда усиленно занимается и ложится позднее обычного. Но спать он не может, так как в голове постоянно крутятся мысли об предстоящем испытании и что он может его не сдать.

Утром не выспавшимся он идет на экзамен, начинает волноваться и у него появляются все выше описанные симптомы невроза. Тогда психолог попросил ответить на один вопрос: «А какова выгода от того, чтобы Вы постоянно думаете об экзамене и днем и ночью?», на что пациент ответил:

Пациент. Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что-нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подготовлюсь.

Терапевт. У вас когда-нибудь была ситуация, когда вы были «хуже подготовлены»?

Пациент. Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с друзьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и пошел плавать.

Терапевт. Ну и как получилось?

Пациент. Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хорошо.

Терапевт. Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?

Пациент. Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспокоился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.

Как видно из заключительной фразы пациент самостоятельно путем логического умозаключения пришел к разумному объяснению и отказался от «умственной жвачки» об экзамене. Следующим шагом стал отказ от неадаптивного поведения. Психолог предложил проводить прогрессивную релаксацию для уменьшения тревожности и обучил как это делается. Дальше последовал следующий диалог-расспрос:

Терапевт. Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экзаменах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить, что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.

Пациент. Хорошо, я готов.

Терапевт. Представьте, что вы думаете об экзамене и решаете, что недостаточно подготовились.

Пациент. Да, представил.

Терапевт. Что вы чувствуете?

Пациент. Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает колотиться. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.

Терапевт. Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены, у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте, что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.

Пациент. Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.

Терапевт. Вот! Видите, как ваши мысли влияют на чувства тревоги?

Психолог предложил молодому человеку записывать свои когниции и распознавать искажения. Записывать нужно было в тетрадку все мысли, которые посещают его перед важным событием, когда у него наступала нервозность и он не мог спокойно спать ночью.

Консультация №2

Консультация началась с обсуждения домашнего задания. Вот какие интересные мысли записал студент и принес на следующую консультацию:

• «Я сейчас опять буду думать об экзамене»;

• «Нет, сейчас мысли об экзамене уже не имеют никакого значения. Я подготовился»;

• «Я оставил время про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы беспокоиться о нем. Нужно встать и еще раз прочитать все»;

• «Мне надо уснуть сейчас! Мне надо спать восемь часов! Иначе я опять буду измотан».И он представил себя плывущего в море и уснул.

Наблюдая таким образом за ходом своих мыслей и записывая их на бумагу, человек сам убеждается в их незначимости и понимает, что они искажены и неправильны.

Итог первой консультации: были достигнуты первые 2-е цели (снизить уровень тревоги и улучшить качество ночного сна).

Этап 2. Исследовательская часть

Терапевт. Если кто-то игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы – неудачник?

Пациент. Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен, я не смогу привлечь их.

Терапевт. Как вы убеждаете их в этом?

Пациент. Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успехи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.

Терапевт. И как это срабатывает?

Пациент. На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.

Терапевт. Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, когда вы привлекаете их внимание к себе?

Пациент. Да.

Терапевт. Это как-то связано с тем, победитель вы или неудачник?

Пациент. Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто отворачиваются, потому что я говорю слишком много.

Терапевт. Получается, что люди реагируют на ваш стиль разговора.

Пациент. Да.

Психолог останавливает расспрос видя, что пациент начинает сам себе противоречить и ему необходимо на это указать, так начинается третья часть консультации.

Этап 3. Коррекционное воздействие

Начался разговор с «я незначителен, я не смогу привлечь», а закончился «люди реагируют на стиль разговора». Таким образом терапевт показывает, что проблема неполноценности плавно перешла в проблему социального неумения общаться. Кроме того, стало очевидно, что молодому человеку самой актуальной и больной темой кажется тема «неудачника» и это его главное убеждение: «Неудачники никому не нужны и не интересны».

Здесь явно просматривались корни с детства и постоянного родительского поучения: «Будь лучшим». После еще пары вопросов стало ясно, что студент считает все свои успехи исключительно заслугами родительского воспитания, а не его личные. Это его бесило и лишало уверенности в своих силах. Стало понятно, что эти негативные когниции нужно было заменить или видоизменить.

Этап 4. Завершение беседы (домашнее задание)

Необходимо было сосредоточиться на социальном взаимодействии с другими людьми и понять, что не так в его разговорах и почему в конечном итоге он один. Поэтому следующее домашнее задание было таким: в беседах задавать больше вопросов относительно дел и здоровья собеседника, сдерживаться при желании приукрасить свои успехи, меньше разговаривать о себе и больше слушать о проблемах других.

Консультация №3 (заключительная)

Этап 1. Обсуждение домашнего задания

Молодой человек рассказал, что после всех выполненных заданий, разговор с однокурсниками пошел совсем в другую сторону. Он был сильно удивлен, как другие люди искренне признают свои ошибки и негодуют на свои промахи. Что многие люди просто смеются над ошибками и открыто признают свои недостатки.

Такое маленькое «открытие» помогло пациенту понять, что не нужно делить людей на «удачников» и «неудачников», что у всех есть свои «минусы» и «плюсы» и от этого люди не становятся «лучше» или «хуже», они просто такие какие есть и от этого интересные.

Итог второй консультации: достижение 3-ей цели «Научится взаимодействовать с другими людьми».

Этап 2. Исследовательская часть

Осталось выполнить 4 пункт «Стать морально независимым от родителей». И мы приступили в диалогу-расспросу:

Терапевт: Как ваше поведение отражается на ваших родителях?

Пациент: Если родители выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь.

Терапевт: Перечислите признаки, которые отличают вас от родителей.

Заключительный этап

Итог третьей консультации: пациент понял, что он очень сильно отличается от родителей, что они очень разные и он сказал ключевую фразу, которая была итогом всей нашей совместной работы:

«Понимание того, что мои родители и я – разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекратить лгать».

Заключительный итог: пациент освободился от стандартов и стал менее застенчивым, научился самостоятельно справляться с депрессией, с переживаниями, у него появились друзья. А самое главное – он научился ставить перед собой умеренные реалистичные цели и нашел интересы, не имеющие никакого отношения к достижениям.

В заключение хочется отметить, что когнитивно-поведенческая психотерапия – это возможность заменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения на функциональные, нерациональные мысли на рациональные, жесткие когнитивно-поведенческие связи на более гибкие и научить человека самостоятельно адекватно перерабатывать информацию.

Когнитивная психотерапия – психотерапевтический метод, разработанный Аароном Беком и основанный на отработке оптимальных приемов оценивания и самооценивания поведенческих стереотипов. В качестве основы данного метода выступило утверждение, что познание является главной детерминантой возникновения тех или иных эмоций, которые, в свою очередь, определяют смысл целостного поведения. При этом возникновение психических нарушений (первоначально– депрессивных состояний) объяснялось прежде всего за счет неправильно построенного самопознания. Ответы на вопросы «каким я вижу себя?», «какое будущее меня ожидает?» и «каков окружающий мир?» пациентом даются неадекватно. Например, депрессивный больной видит себя как ни к чему не годное и ничего не стоящее существо, а его будущее предстает перед ним как нескончаемая череда мучений. Такие оценки не соответствуют действительности, но пациент старательно избегает всех возможностей их проверить, боясь наткнуться на реальное подтверждение своих опасений. В соответствии с этим в рамках когнитивной психотерапии перед пациентом ставится цель– понять, что именно используемые им обычно суждения («автоматические мысли») определяют его болезненное состояние, и научиться правильным способам познания, отработав их на практике.

Процедура данного метода включает в себя три этапа:

1. этап логического анализа (получение критериев обнаружения ошибок суждений, возникающих в ситуациях аффекта);

2. этап эмпирического анализа (отработка приемов соотнесения элементов объективной ситуации с ее субъективным восприятием);

3. этап прагматического анализа (построение оптимального осознания собственных действий).

Сущность когнитивной психотерапии раскрывается в следующих положениях:

1. Человек – существо, склонное не только рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки собственного мышления, человек может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

2. Решающим фактором для выживания организма является переработка информации. При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения, а у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.

3. Основные убеждения побуждают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий его жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.

4. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать их избеганием.

5. Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа обработки правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это происходит, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.

6. Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения. Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации с другими значимыми людьми. Человек формирует концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

7. Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. К последним могут относиться, например: «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать меня, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.

8. В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы , однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в возникновении и поддержании терапевтических изменений.

9. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: в произвольном мышлении, в автоматическом мышлении и в предположениях (убеждениях). Произвольные мысли наиболее доступны для анализа и наименее стабильны, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. Автоматические мысли предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям, это мысли, которые появляются спонтанно и вызываются различными обстоятельствами. Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик:

· они конкретны и раздельны;

· возникают в стенографическом виде;

· не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии;

· в них отсутствует логическая последовательность этапов;

· относительно автономны, пациент не прилагает усилий для их вызова;

· их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях;

· они воспринимаются как правдоподобные, бесспорные;

· многие из этих мыслей реалистичны.

Когнитивные искажения – это систематические ошибки в суждениях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, внедренных в когнитивные схемы, и легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей. Наиболее распространенными когнитивными искажениями являются:

· антропоморфизм: «Машина не хотела двигаться с места»;

· апелляция к незнанию: «Не пойму, почему я одна. Наверное, злой рок»;

· априорное мышление: «Когда люди любезны со мной, то им что-то надо»;

· аргументация «к человеку»: «Тебе не понять меня, ты же не психолог»;

· возможности, равные вероятностям: «Если ошибка возможна, она будет»;

· впечатление большими цифрами: «Тысяча человек не может ошибаться!»;

· долженствование: «Чтобы удачно жениться, я должен быть богатым»;

· гомоцентрическая ошибка: «Бог создал эту планету для людей»;

· дихотомическое мышление: «Там я или победитель, или проигравший»;

· испытанное и верное: «Коней на переправе не меняют»;

· игнорирование опровергающих доводов: «Он глуп – его не примут к нам»;

· конкуренция: «Я не пианист, так как есть люди, играющие лучше меня»;

· корреляции, равные причинным связям: «Гром вызывает молнию»;

· материализация абстрактного: «У меня расшатались нервы»;

· мистицизм: «Жизнь после смерти есть!»;

· неэкономные рассуждения: «Моя идиосинкразия к нему стала латентной»;

· поиск виновного: «Во всем виновата моя теща»;

· патологизирование: «Тот, кто все время тревожится, – болен»;

· персонализация: «Он болеет, потому что Бог его наказал»;

· перфекционизм: «Я должен быть во всем лучше всех»;

· предупрежденное несогласие: «Любой дурак может понять...»;

· претензии на титул: «С чего ради я буду стоять в очереди, как все?»;

· преувеличение силы: «Лишь силой воли можно победить алкоголизм»;

· психологизирование: «Я не женюсь, потому что боюсь женщин»;

· решенный вопрос: «Я не хожу по темным улицам, потому что я трус»;

· сверхобобщения: «Я глупец, так как пишу с ошибками»;

· сверхсоциализированное мышление: «Место женщины – в доме»;

· скользкий скат: «Раз меня отвергла Марина, я не достоин ничьей любви»;

· субъективная ошибка: «Я сожалею, что испортил тебе всю жизнь»;

· увековечивание: «Меня никто никогда не будет любить»;

· уверенность в своей праведности: «Но я всего лишь хотел вам помочь»;

· «ужастификация»: «Директор косо посмотрел на меня – завтра уволит»;

· чувствительность: «Волноваться очень опасно»;

· эгоцентрическая ошибка: «Я должен получить от жизни все, что я хочу»;

· эпизодическое доказательство: «Я знаю одного человека, который...».

Еще одно когнитивное искажение – уход в сторону (замена предмета обсуждения на не относящийся к делу с целью маскировки собственной позиции) – осуществляется следующими «отвлекающими маневрами»:

· нечестные вопросы: «Почему ты ругаешься? У тебя был трудный день?»;

· указание на чужие недостатки: «Не тот-то это говорит, который…»;

· раскапывание прошлых грехов: «Я лентяй? А не ты ли недавно…?»;

· эмоциональный язык: «Ты такая тупица, что ничего не понимаешь!»;

· подход «дзюдо»: «Ты прав, это моя вина! Как ты только терпишь меня!»;

· приступ ярости: «Да как ты смеешь со мной так обращаться?»;

· невинное неведение: «Я вообще никакого звонка не слышал! Я спал!».

Автоматическая мысль может быть мало осознаваемой в связи с ее быстротечностью. С другой стороны, пациент переживает ее как собственную, а не чуждую, что делает эту мысль очевидной. Очевидность автоматических мыслей и их слабая осознанность делают их труднодоступными для терапии.

Поэтому психотерапия включает ряд этапов:

1. Прояснение неадаптивных мыслей. Техника вопросов состоит в подготовке вопросов таким образом, что пациент продвигается к глубинным плохо осознаваемым убеждениям. Сократический диалог – предпочитаемый метод в когнитивной психотерапии. В рамках этого метода терапевт задает такие вопросы, которые позволяют пациенту, во-первых, прояснить или определить собственную проблему и, во-вторых, прояснить собственные неадаптивные мысли.

2. Отдаление неадаптивных мыслей. Пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них.

3. Проверка истинности неадаптивной мысли. Психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает реальная возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации.

4. Замена неадаптивных мыслей адаптивными. В этой замене и состоит суть четвертого этапа.

Когнитивная терапия является подходом, центрированным на настоящем. Она директивна, активна, ориентирована на проблему. Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению.

Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивидуальной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применяться в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стационарных условиях.