Лечение паховой грыжи - операция лихтенштейна. Техника операции Грыжесечение по лихтенштейну техника

Операция по Лихтенштейну – это вариант пластики при паховой грыже с укреплением грыжевых ворот сетчатым имплантом. Такая техника грыжесечения проводится детям и взрослым пациентам чаще других, но имеет как преимущества, так и недостатки.

Операция Лихтенштейна при паховой грыже – «золотой стандарт» хирургии для удаления дефекта в паху без натяжения естественных тканей, окружающих грыжевой мешок. В ходе операции применяются полимерные или композитные сетки, которые имеют способность со временем рассасываться и способствуют заживлению травмированных тканей.

Как проводится герниопластика

Операция имеет небольшое число противопоказаний и рисков, специальной подготовки к хирургическому вмешательству не требуется. Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну проводится под спинномозговой анестезией, реже для этого применяется общий наркоз.

Этапы операции:

1. Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
2. Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
3. Фиксация апоневроза держателем.
4. Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
5. Установка хирургической сетки.
6. Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.

Способ Лихтенштейна подходит при грыже в паху любого вида. Это один из основных вариантов избавления от грыжи с минимальным риском рецидива. Когда другие техники предполагают ушивание дефекта окружающими тканями, герниопластика по Лихтенштейну использует сетку, которая препятствует повторному выпячиванию, что является основным преимуществом метода.

Критерием качества операции будет сморщивание сетчатого импланта, это говорит о проведенной пластике без натяжения тканей, что дает гарантию хорошего поддержания грыжевых ворот.

Противопоказания к операции

Ограничения и противопоказания к проведению пластики по Лихтенштейну:

• непереносимость наркоза может стать препятствием к выполнению операции, обезболивание в таком случае закончится осложнениями;
• при ущемленной грыже проводится экстренная открытая операция, пластика переносится или вовсе отменяется;
• когда есть симптомы острого живота операция не проводится до выяснения точной клиники и причины тяжелого состояния;
• при большом размере грыжи некоторые хирурги отказываются проводить операцию по Лихтенштейну, прогнозируя рецидив после пластики;
• ранее перенесенная операция на брюшной полости является противопоказанием к пластике с фиксацией сетчатого импланта;
• хронические заболевания сердца, нарушение свертываемости крови также будут ограничивать выбор хирургического лечения;
• абсолютным противопоказанием будет кишечная непроходимость .

Преимущества пластики по Лихтенштейну

Операция получила широкое распространение за счет отсутствия фактора натяжения окружающих грыжу тканей, что снизило количество больных с рецидивом после хирургического лечения. Такая техника также позволяет исключить многие послеоперационные осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой.

Какие еще преимущества имеет пластика пахового канала по Лихтенштейну:

• уменьшение случаев послеоперационных осложнений в 10 раз;
• относительно короткий реабилитационный период;
• отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
• возможность проведения пластики под анестезией без наркоза;
• простая техника выполнения, что уменьшает риск ошибки хирурга.

Недостатки метода

Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:

• риск травмирования и повреждения нервов в паху , что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
• риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
• у женщин есть риск повреждения связки матки , что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
• рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.

Вероятность осложнений и рецидива грыжи будет зависеть от точности диагностики и профессионализма врача, особенно когда речь идет об оперировании маленьких детей.

Причиной повторного развития заболевания могут стать фиксация неподходящего по размеру импланта и некачественная обработка грыжевого мешка. Помимо рецидива паховой грыжи, есть и другие не менее тревожные последствия операции.

Возможные осложнения

Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:

• инфицирование раны и нагноение швов;
• повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
• неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
• повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
• осложнения после введения обезболивающего препарата;
• кровоизлияние с формированием гематомы.

Реабилитация

Большую часть осложнений можно предупредить, соблюдая правила профилактики в ранний послеоперационный период. После пластики, проведенной под общим наркозом, начальное восстановление длится 2 дня, затем пациент выписывается домой, но в течение 2 недель наблюдается у хирурга. В первые 14 дней после пластики назначается щадящая диета, исключающая запор и вздутие живота. Пациент должен отказаться от физической нагрузки и регулярно надевать паховый бандаж во время выполнения повседневных дел.

В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:

• опухание кожи в промежности;
• потемнение в области хирургического шва;
• онемение или повышение чувствительности;
• небольшие кровоподтеки.

Эти симптомы являются нормальной реакцией оперируемой области на грыжесечение. Чтобы состояние так и оставалось в пределах нормы, важно соблюдать меры предосторожности.

В первую неделю рекомендуется не водить автомобиль, также важно исключить состояния, которые спровоцируют сильный кашель или чихание. Несколько дней после пластики рубец нужно оградить от воды. В поздний период после операции врач может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.

Lichtenstein в 70-х ходах предложил концепцию при паховых грыжах по принципу ненатяжения тканей с помощью имплантации сетчатого эндопротеза.

Техника герниоаллопластики по Лихтенштейну

Этот метод довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования.

Операцию Лихтенштейна выполняют, как правило, под спинномозговой анестезией. Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.

При выполнении операции Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц, разрез кожи не превышает 5-6 см.

После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.

Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.

Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.

Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку. Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязателен захват первыми 2-3 швами верхней лобковой связки для предупреждения бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4-5 узловыми швами или непрерывным швом. Последний шов должен располагаться латеральнее глубокого пахового кольца.

По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно к паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и более узкий (1/3) снизу.

Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого. Таким образом, семенной канатик проходит сквозь окно в сетке. Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4-5 узловыми швами верхне-медиальный край сетки к мышцам. Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы, потом ушиваемый над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения.

После операции

После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении давления в брюшной полости.

Сетка после операции Лихтенштейна быстро прорастает грануляциями; полное врастание происходит за 3-6 недель. Поэтому больным рекомендуют определенное ограничение физической активности после операции Лихтенштейна в первые 2 недели. Начиная с третьей, больные приступают к физической работе, занятиям спортом.

Наблюдение у хирурга требуется в первые недели две после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны).

Изучив результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, его ученик Р.К. Amid отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений — не превышающее 1-2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Грыжесечение по Лихтенштейну — эффективный способ устранения паховых грыж, которые возникают как у детей, так и у взрослых. Для закрытия грыжевых ворот применяются искусственные импланты, которые укрепляют ослабленные ткани и ускоряют процесс восстановления.

Преимущества метода

Главные преимущества герниопластики по Лихтенштейну:

1. Низкий риск развития послеоперационных осложнений. Тяжелое течение периода реабилитации наблюдается в 2-4% случаев, у остальных пациентов операция проходит без последствий.
2. Меньшая интенсивность болевого синдрома, возникающего после устранения грыжи.
3. Снижение длительности восстановительного периода. Человек возвращается к привычному образу жизни уже через 8 недель после вмешательства.
4. Низкая вероятность повторного образования грыжевых ворот и появления неприятных ощущений в позднем послеоперационном периоде.
5. Возможность проведения герниопластики под местной анестезией. Это особенно важно для пациентов, которым противопоказан общий наркоз.
6. Простота в исполнении, по сравнению с другими техниками грыжесечения.

Грыжа живота симптомы, причины и лечение

Жить здорово! Грыжа грыже рознь. (20.10.2016)

Паховая грыжа. Что это такое

Показания и противопоказания

Операция показана при наличии паховой грыжи любого типа. Противопоказания к вмешательству:

1. Индивидуальная непереносимость анестезии, используемой во время хирургического вмешательства.
2. Грыжи большого размера, затрагивающие нервные окончания, которые во время операции могут быть повреждены.
3. Заболевания крови. Любые операции противопоказаны лицам, имеющим проблемы со свертываемостью крови, например гемофилию. Ни один препарат не способен обеспечить остановку кровотечения, что многократного повышает риск смерти от кровопотери.
4. Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность. Операция повышает нагрузки на сердце, что усугубляет тяжесть течения заболевания.
5. Ущемление грыжи. При выполнении герниопластики методом Лихтенштейна хирург не имеет возможности провести полноценный осмотр выпавших органов.
6. Появление симптомов острого живота неясного происхождения. В таком случае показано дополнительное обследование, направленное на выявление сопутствующих патологий.
7. Острая кишечная непроходимость.
8. Перенесенные в недавнем времени хирургические вмешательства в органы малого таза. Выполнение грыжесечения повышает нагрузки на данную область тела, не успевшую восстановиться.

Подготовка к операции

Подготовка к хирургическому вмешательству включает следующие этапы:

1. Обследование пациента. Предполагает проведение общих анализов крови и мочи, исследование крови на скрытые инфекции и свертываемость, УЗИ грыжевого содержимого и брюшной полости, ЭКГ, флюорографию. Помогает определить объем предстоящей операции, выявить показания и противопоказания.
2. Консультацию анестезиолога. На этом этапе выбирается тип наркоза, выясняется наличие аллергических реакций на обезболивающие препараты.
3. Соблюдение специальной диеты. Из рациона необходимо исключить продукты, замедляющие перистальтику кишечника и обладающие раздражающим действием, — жирные, жареные и острые блюда, мучные и кондитерские изделия, алкоголь.
4. Отказ от приема некоторых лекарственных препаратов. За 2 недели до операции прекращают лечение антикоагулянтами, повышающими риск возникновения гематом.
5. Отказ от приема пищи за 12 часов до операции.
6. Очищение кишечника. С этой целью применяют клизму или слабительные суппозитории.
7. Подготовку операционного поля. Пациент удаляет волосы в паховой области, выполняет необходимые гигиенические процедуры, надевает чистое белье.
8. Бинтование нижних конечностей. Выполняется в день операции с целью профилактики тромбоза вен.

Техника проведения

Порядок выполнения хирургического вмешательства включает следующие этапы:

1. Постановку эпидурального или общего наркоза.
2. Производство разреза кожи. Операционная рана имеет длину 5 см, пролегает в области лобковой кости параллельно паховой связке.
3. Рассечение подлежащих тканей. Хирург послойно разрезает подкожную клетчатку, фасцию и наружную косую мышцу да наружного отверстия пахового канала. Край мышцы отделяется от семенного канатика, который захватывается держателем.
4. Отделение грыжевого содержимого и его осмотр. На данном этапе определяется жизнеспособность выпавших органов.
5. Возвращение органов в брюшную полость.
6. Наложение эксплантата (сетки, закрывающей грыжевые ворота). Первый шов закрепляет сетку на надкостнице лонной кости, следующим этапом идет сшивание нижнего края импланта с паховой связкой. Последний шов закрепляет край сетки позади семенного канатика.
7. Ушивание косой мышцы, наложение косметического шва на кожу. Установку дренажа, обеспечивающего отток воспалительной жидкости.

Жить здорово! Как подготовиться к операции. (12.09.2016)

Жить здорово! Три теста перед операцией. (23.09.2016)

Три вида анестезии. Жить здорово! (14.10.2016)

Возможные осложнения

После операции, выполненной методом Лихтенштейна, могут развиться следующие осложнения:

1. Снижение чувствительности паховой области. Хирургическое вмешательство отличается высоким риском повреждения нервных окончаний, ответственных за иннервацию органов малого таза.
2. Рубцевание тканей, расположенных в области пролегания семенного канатика через внедренный имплант. Способствует нарушению кровообращения в яичке, приводящему к атрофии и утрате эндокринной функции.
3. Повреждение круглой маточной связки у женщин. Сопровождается опущением органа, главными симптомами которого являются влагалищные кровотечения, проблемы с мочеиспусканием, выраженный болевой синдром.
4. Инфицирование операционной раны. При бактериальных инфекциях наблюдается нагноение и воспаление окружающих тканей. В таком случае пациенту вводят антибактериальные препараты.
5. Рецидив грыжи.

Реабилитация

В восстановительный период проводятся следующие мероприятия:

1. Введение обезболивающих и антибактериальных препаратов.
2. Ограничение физических нагрузок. В первые недели после операции нельзя носить тяжести, совершать наклоны и резкие движения. Однако выполнение несложных упражнений в этот период полезно. Ходить разрешается на следующие сутки после вмешательства. Садиться можно не ранее, чем через месяц.
3. Ношение бандажа. Устройство удерживает имплант в правильном положении, препятствует выпадению органов. Жесткий бандаж носят 2-4 месяца.
4. Соблюдение специальной диеты. В первые дни после операции питаются жидкой и полужидкой пищей. В дальнейшем в рацион вводят продукты, способствующие быстрому восстановлению организма, — свежие овощи и фрукты, мясо, кисломолочные продукты, рыбу.
5. Санаторно-курортное лечение. В санаториях обеспечивается правильный уход за пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство.

недостатком этой методики является выраженный болевой синдром, возникающий вследствие сшивания глубоких фасций и мышц и сдавления нервных стволов. После грыжесечения по C.B. McVay больные могут приступить к работе не ранее 3–4 нед.

Внедрение способов многослойной пластики позволило сократить число рецидивов, особенно при оперировании сложных и рецидивных грыж. Недостатком этих способов является сложность оперативной техники, ее травматичность, что препятствует их широкому распространению.

Общим недостатком всех аутопластических методов лечения паховых грыж является натяжение тканей, используемых для закрытия дефекта, что ведет к нарушению микроциркуляции и развитию трофических нарушений в них. Это становится основной причиной рецидива.

Пластика паховых грыж с помощью сетчатых аллотрансплантатов (метод Лихтенштейна, метод вставок, метод Стоппа)

Как отмечалось, в 60-е годы XX в. в хирургии грыж начали использовать полимерные материалы. Однако ввиду большого количества осложнений при использовании нейлоновых, капроновых, дакроновых аллотрансплантатов (нагноения раны, образование сером, воспалительных инфильтратов, гематом, свищей) эти методики какое-то время не использовались. F.C. Usher (1959) один из первых разработал принципиально новый пластический материал на основе полипропиленовых сеток. Эти сетки (Marlex mesh, фирмы Bard, США) при использовании в качестве пластического материала, в отличие от нейлоновых и капроновых, не отторгались и не вызывали серьезных осложнений. Американский хирург I.L. Lichtenstein (1986) разработал и апробировал метод лечения паховых грыж на основе применения сетчатых аллотрансплантатов из полипропилена. В отличие от

методов E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, пластика паховых грыж по методу Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого трансплантата. Экспериментально и в клинике было доказано, что при отсутствии натяжения тканей в них не происходят ишемические и дистрофические изменения, что препятствует возникновению рецидивов грыж. Полипропиленовые сетки, как правило, фиксировали таким образом, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала. Быстро прорастая грануляционной тканью, полипропиленовая сетка становится как бы составной частью брюшной стенки и надежно предупреждает развитие грыж. В настоящее время пластика полимерными материалами переживает второе рождение (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Важным аспектом хирургии паховых грыж является и экономический аспект: время утраты пациентом трудоспособности после операции, время нахождения его в стационаре, стоимость операции и анестезии. Так, период полной социальной и трудовой реабилитации после аутопластики паховой грыжи составляет 4–6 мес. В 1966 г. американский хирург Лихтенштейн впервые обратил внимание на значение периода послеоперационной нетрудоспособности. Постепенно были введены и узаконены новые критерии оценки эффективности пластики паховых грыж не только по отсутствию рецидива в течение определенного времени, но и по времени послеоперационной нетрудоспособности, выраженности послеоперационного болевого синдрома, отека семенного канатика.

Начиная с 1984 г., в клинике Lichtenstein начали выполнять оперативные вмешательства по новой методике, названной «free tension» («без натяжения»). Ключевым моментом данного метода стало применение аллопластики. В середине 90-х годов эту методику начали внедрять в различных клиниках мира (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). В настоящее время опубликованы данные более 70 хирургов, которые произвели 22 300 операций по методу Лихтенштейна.

По данным литературы и нашему опыту, можно утверждать, что способ Лихтенштейна стал одним из современных оптимальных методов лечения паховых грыж (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov,1999; G.E. Wantz с соавторами, 1999; V.V. Grubnik с соавторами, 1999). Основные его преимущества: простота, дешевизна, хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Техника пластики паховой грыжи по Лихтенштейну.

Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи производят от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке. В связи с тем, что при выполнении операции по методике Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц и поперечной фасции, разрез кожи не превышает 5–6 см. После разреза кожи и рассечения подкожной жировой клетчатки вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное кольцо пахового канала. Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота мобилизовывают от нижележащей внутренней косой мышцы живота на 3–4 см (рис. 81). Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, при этом необходимо избегать возможного повреждения сосудов и нервов. Если грыжа косая, то среди элементов семенного канатика находят грыжевой мешок. При небольших размерах грыжевого мешка после выделения его погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок прошивают у

основания, перевязывают и иссекают. При прямых грыжах его инвагинируют в брюшную полость. При больших паховомошоночных грыжах полное выделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика довольно травматично, требует в ряде случаев извлечения в рану яичка, сопровождается повреждением сосудов семенного канатика, что приводит к ишемическим орхитам и атрофии яичка в дальнейшем. Поэтому в таких случаях ряд авторов (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) предлагают не выделять полностью грыжевой мешок, а пересекать и лигировать его на уровне внутреннего кольца пахового канала. Для того чтобы не возникла водянка яичка, переднюю стенку грыжевого мешка частично иссекают, дистальную часть грыжевого мешка оставляют in situ. После выделения грыжевого мешка, тщательно обследуют паховій канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж.

Для пластики грыжевых ворот большинство авторов используют полипропиленовую сетку. Из сетки выкраивают заплату определенной формы (рис. 82) размером 6 х 12 см. Некоторые авторы (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) считают, что аллотрансплантат не должны быть меньше 8–10 х 16 см.

Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку (к верхней лобковой связке) (см. рис. 82). Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязательным мы считаем захват первыми 2–3 швами верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4–5 узловыми швами либо непрерывным швом. Последний шов на паховой связке должен располагаться латеральнее внутреннего пахового кольца.

По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и

более узкий (1/3) снизу (рис. 83). Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого (рис. 84). Таким образом, семенной канатик проходит через окно в сетке (рис. 85). Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4–5 узловыми швами верхнемедиальный край сетки к внутренней косой и поперечной мышцам живота и к влагалищу прямой мышцы (см. рис. 84, 85). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления.

Фирма Bard предложила специальную конструкцию сетчатого трансплантата, значительно упрощающую проведение операции по методике Лихтенштейна. Трансплантат выполнен из монофиламентной полипропиленовой сетки и состоит из внутреннего – круглой формы небольшого диаметра и спаянного с ним наружного слоя эллипсовидной формы больших размеров (рис. 86). Пластика с помощью такого трансплантата проводится следующим образом: нижнюю сетчатую пластину трансплантата

вводят во внутреннее кольцо пахового канала и расправляют в предбрюшинной клетчатке. Наружную пластину фиксируют к верхней лобковой и паховой связкам и мышцам. Выполнение герниопластики при использовании данного сетчатого аллотрансплантата значительно упрощается и занимает не более 15– 20 мин.

При небольших косых паховых грыжах Лихтенштейн предложил укреплять внутреннее кольцо пахового канала путем введения в него свернутой в «ролик» сетки (рис. 87). Эта методика была предложена вначале для пластики бедренных грыж, а затем ее стали применять и при паховых грыжах. Свернутый в рулон сетчатый трансплантат (в американской литературе эта методика получила название “plug”) фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя выхождению грыжи (рис. 88). Исследования показали, что в организме человека размеры свернутого в рулон сетчатого трансплантата могут уменьшаться до 75%. Последнее может обусловить миграцию трансплантата с образованием рецидива грыжи. Описаны также такие грозные осложнения, как перфорация мочевого пузыря или кишечника в результате миграции трансплантата (P.K. Amid, 1997). Поэтому в настоящее время фирма Bard выпускает специальные сетчатые трансплантаты в виде пирамиды или воланчика (рис. 89). Вершину такого трансплантата вводят в грыжевой канал, а лепестки основания несколькими швами фиксируют к стенкам пахового канала. Сверху область пахового канала дополнительно укрывают листком сетчатого трансплантата. Подобную операцию широко используют и пропагандируют американские хирурги: Ira M. Rutkov и Alan W. Robbins (1993, 1999), которые выполнили более 2000 грыжесечений по методике «plug». Несмотря на то что авторы сообщают об отличных ближайших и отдаленных результатах подобных операций, ряд хирургов (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) считают, что методику «plug» целесообразно применять при небольших бедренных и косых паховых грыжах. Даже последняя конструкция фирменных сетчатых трансплантатов в виде воланчиков не лишена недостатков: при прорастании соединительной тканью «воланчик» сморщивается

и диаметр его уменьшается на 10–15% (P.K. Amid с соавторами, 1997), что может быть причиной миграции последнего и развития рецидива грыжи. Поэтому методика пластики паховых грыж с применением сетчатых трансплантатов в виде воланчиков («plug») широкого распространения в настоящее время не получила.

После операции больным на 1–2 ч. на оперированную зону накладывают пузырь со льдом и дают анальгетики, а через 6–8 ч. разрешают вставать и ходить. Как правило, через 6–12 ч. после операции больных выписывают. В первые 4 дня после операции пациентам назначают ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол, парацетамол). Следует отметить, что после герниопластики по Лихтенштейну болевоой синдром выражен значительно меньше, нежели после классических грыжесечений по методике Бассини, Шулдайса, МакВея, Жирара. Это обусловлено тем, что отсутствуют натяжение тканей, постоянное напряжение мышц и связок в паховой области. Сетчатый трансплантат достаточно быстро прорастает грануляционной тканью; полное его врастание происходит в течение 3–6 нед. после операции. Поэтому больным следует рекомендовать определенное ограничение физической нагрузки в первые 2 нед. Начиная с 3-й недели, больные могут приступать к активной физической работе, занятиям спортом

Наблюдение у хирурга требуется в первые 10–14 дней после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны). Особое внимание при осмотре в этот период следует уделять

состоянию яичка, наличию отека мошонки, выявлению ишемических орхитов и, как следствие, – атрофии яичка. Для изучения отдаленных результатов оперативных вмешательств больные должны обследоваться у хирурга через 3, 6, 12 мес. после операции, а так же в отдаленные сроки (3 года, 5 лет и более). При обследовании в отдаленные сроки особое внимание обращают на наличие рецидива, выраженность болевого синдрома (хроническая боль в паховой области, боль при нагрузке, мочеиспускании, иррадиирующая боль по ходу нервов, боли при мочеиспускании), а также появление грыж (паховых, бедренных) на противоположной стороне. Тщательное изучение ближайших и отдаленных результатов позволяет объективно оценить эффективность различных видов герниопластик.

Результаты герниопластики по методу Лихтенштейна.

Методика Лихтенштейна в настоящее время получила достаточно широкое применение в клиниках США и Западной Европы. Наиболее тщательно изучены результаты этого метода в институте герниологии, созданном самим Лихтенштейном. Ученик Лихтенштейна P.K. Amid на первом международном конгрессе по амбулаторной хирургии (Венеция, 1999) доложил результаты 5000 герниопластик по методу Лихтенштейна, выполненных за последние 10 лет. Возраст оперированных больных был от 19 до 86 лет. У 44% пациентов были косые паховые грыжи, у 43,1% – прямые паховые грыжи, у 12,5% одновременно прямые и косые паховые грыжи, комбинация паховых и бедренных грыж – у 5,8%. 27% больных оперированы по поводу двусторонних паховых грыж. У 22% была избыточная масса тела. Почти все больные (98,7%) оперированы под местным обезболиванием. Средняя продолжительность операции – 30–45 мин.; 99% больных оперированы амбулаторно, их выписывали через 3–6 ч. после операции.

Изучив ближайшие и отдаленные результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, P.K. Amid (1999) отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений – не превышающее 1–2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных. Анализ этих случаев показал, что у 3 больных рецидив наступил вследствие использования сеток малых размеров, у 1 – в результате плохой фиксации трансплантата. P.K. Amid указывает на необходимость использования сеток достаточного размера (должны на 3–4 см перекрывать треугольник Гессельбаха). Нужно помнить, что согласно последним исследованиям (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), при прорастании сетчатого трансплантата соединительной тканью размеры последнего уменьшаются приблизительно на 20%. Вторым важным фактором успеха операции является тщательная фиксация сетки к верхней лобковой и к паховой связкам, а так же к мышцам в области внутреннего пахового кольца. При правильной установке сетчатого трансплантата внутрибрюшное давление прижимает его к передней брюшной стенке и таким образом происходит как бы дополнительная его фиксация. Если размеры сетки не достаточно велики, она плохо фиксирована, то в ранний послеоперационный период может произойти ее смещение, она может скрутиться в «ролик», что неизбежно приведет к развитию рецидива. При правильном техническом выполнении герниопластики по методу Лихтенштейна, как правило, рецидивов не наблюдается.

С 1994 по 2000 г. в нашей клинике было прооперированно 282 пациента (263 мужчины и 19 женщин) по поводу паховых грыж. У 74 больных герниопластика была выполнена с обеих сторон. 74 пациента прооперированны по поводу рецидивных грыж (табл. 4). Возраст пациентов был от 16 до 86 лет; средний возраст – 42,2 года.

Таблица 4. Характер выполненных оперативных вмешательств

Пациенты с	По методу Лихтенштейна		Аутопластические методы
	Односторонние	Двусторонние	Односторонние	Двусторонние
Первичными
Рецидивными

Всего было выполнено 356 грыжесечений, из них 209 по методике Лихтенштейна, 147 - аутопластическими способами (по Bassini, Girard–Кимбаровскому, Postemski, McVay). У 175 пациентов (62%) имелась сопутствующая патология: ИБС с различной степенью недостаточности кровообращения, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронические неспецифические заболевания легких, ожирение, заболевания мочевыводящих путей.

Больным с грыжами специальную предоперационную подготовку не проводили. Большинство пациентов поступали в клинику в день операции. Способ анестезии выбирался в зависимости от размеров грыжевого выпячивания, общего состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и необходимости выполнения симультанных оперативных вмешательств. Под местной анестезией операцию выполняли 220 220 пациентам (78%), под спинальной анестезией – 14, под общим наркозом – 48.

По методике Лихтенштейна, приведенной выше, прооперированы 163 больных. Во время 43 оперативных вмешательств пластика «заплатой» была дополнена применением «вставки» – «plug» (см. рис. 89), которая представляла собой волан из сетки, размером 5 х 2 см. «Вставку» вводили в расширенное внутреннее паховое кольцо и фиксировали к поперечной фасции 4–5 узловыми швами. Затем выполняли пластику по описанной выше методике.