Какой наркоз в гинекологии применяют для удаления матки и абортов с выскабливанием. Общая анестезия в гинекологии

Специфика анестезии в гинекологии определяется особенностью топографоанатомического расположения внутренних половых органов, наличием у большинства оперированных женщин экстрагенитальной патологии.

Известно, что при гинекологических операциях, произведенных лапаротомичексим доступом, особенно при экстирпации матки с придатками, операции по Вертгейму, на придатках матки хирургические манипуляции связаны с длительной травматизацией обширных рефлексогенных зон малого таза, кишечника, мочевого пузыря, прямой кишки, крупных сосудистых образований и забрюшинного пространства.

Наличие экстрагенитальной патологии должно правильно ориентировать анестезиолога при выборе более безопасного вида анестезии, а также предусмотреть профилактику возможных осложнений как во время проведения наркоза, так в послеоперационном периоде.

В последние годы наметилась общепринятая тенденция - отход от наркоза в пользу комбинированных видов общей анестезии. При этом основу составляет закись азота, а все другие анестетики используются как дополнительный компонент (эфир, фторотан и др.).

На современном этапе деление общей анестезии на ингаляционную и неингаляционную (внутривенную) в гинекологии следует признать условным, поскольку ингаляционные анестетики никогда не применяются в чистом виде и требуют сочетанного применения с другими анестетиками для последующей антистрессовой защиты от операционной травмы. Таким образом, общая анестезия в гинекологии должна осуществляться по принципу поликомпонентности.

Гипнотические (наркотические) средства, подразделяются на ингаляционные и неингаляционные, характеризуются общим нейрофармакологическим механизмом действия, приводя к потере сознания, оценке внешних раздражений, не действуя на проведение болевой импульсации к структурам ЦНС. Средства для внутривенной общей анестезии представлены не только гипнотическими, но и психотропными, включающими транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики.

Наиболее многочисленная группа внутривенных гипнотиков (наркотиков), среди которых за более чем полувековую историю общей анестезии испытание практикой выдержали немногие.

Наиболее широкое распространение получили барбитураты, стероидные анестетики (виадрил, предион), пропанидин (сомбревин, эпонтол), этонидат, пропофол (диприван).

В последние годы ведущее место занял пропофол, благодаря своим характеристикам способствует быстрому наступлению сна (30-40 с), обладает быстрым клиреном и временем полувыведения (30-60 мин), ультракоротким действием (3-5 мин), отсутствием кумуляции, возможностью многократного введения без риска послеоперационной депрессии и легкой управляемостью.

Единственным недостатком дипривана является его ваготропное действие, проявляющееся в брадикардии и в тенденции к гипертензии.

Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется использование фентанила. С учетом его ваготропного действия, препарат необходимо использовать в редуцированных дозах (0,25-0,5 мл 0,005% раствора) в сочетании с диприваном. Наиболее обосновано сочетание дипривана с калипсолом, причем в микродозах (0,25-0,5 мл).

При исходной тахикардии (аритмии) целесообразно сочетание дипривана с клофелином также в редуцированных дозах (0,01% - 0,25-0,5 мл).

Наиболее распространенным видом анестезии является обезболивание при искусственном прерывании беременности.

Анестезия осуществляется калипсолом (1 -1,2 мг/кг массы), диприваном (4-8 мкг/мл) или сочетанием дипривана с микродозами фентанила (0,05-0,025 мг) и калипсола (25-12,5 мг). Такое сочетание обеспечивает стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений. При более поздних сроках (более 12 нед) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании полости матки, при гистероскопии.

При других гинекологических операциях, производимых лапаротомическим доступом, необходимо проведение комбинированного эндотрахеального наркоза с мышечным релаксантами и ИВЛ.

Наиболее общепринятая схема-данного наркоза предусматривает следующие этапы - премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи, поддержки основного наркоза.

Премедикация - непосредственная фармакологическая подготовка больной, осуществляемая для создания наиболее оптимального фона перед оперативным вмешательством. Она включает в себя внутримышечное введение промедола 20-40 мл, атропина (0,5-1 мг), антигистаминные препараты (димедрол 20-40 мг и др.) за 30 мин до операции.

При наличии экстрагенитальной патологии премедикация может быть дополнена введением атарактиков или нейролептиков для достижения более выраженного седативного эффекта и профилактики осложнений рефлекторного генеза.

При наличии патологии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, других систем (почек, печени) премедикация дополняется рядом фармакологических средств, целенаправленно воздействующих на коррекцию имеющихся нарушений, а именно использование сердечно-сосудистых средств, вазодилататоров и др.

При наличии аллергических реакций, длительного приема глюкокортикоидов премедикация дополняется введением профилактических доз стероидных гормонов (преднизолона 30-60 мг, гидрокортизона 125-250 мг).

В экстренных ситуациях премедикация осуществляется путем внутривенного введения препаратов. При этом доза определяется индивидуально с учетом исходного состояния больной.

Индукция в наркоз достигается по общепринятой схеме. Для этой цели используют кетамин (калипсол, кеталар), пропофол (диприван).

Преимущества индукции в наркоз общеизвестны - быстрота наступления наркотического сна, отсутствие стадии возбуждения, снижение частоты таких осложнений, как рвота, тошнота. Целесообразной является одновременная ингаляция закиси азота с кислородом (в соотношении 1:1 или 2:1) во время проведения вводного наркоза. Это дает возможность в значительной степени уменьшить дозы неингаляционных анестетиков. Кроме того, осуществляется оптимальная оксигенация, что снижает опасность возможных нарушений функции дыхания и гемодинамики.

Оптимальным уровнем глубины вводного наркоза является стадия IIII. По достижении этой стадии вводят деполяризующие релаксанты (дитилин, листенон и др. в дозе 1 -1,5 мг/кг).

На фоне достигнутой миорелаксации производится интубация трахеи эндотрахеальными трубками с раздувной манжеткой. Необходимо произвести перед интубацией трахеи анестезию голосовых связок лидокаином или смазать трубки 1% раствором дикаина.

Интубация трахеи может быть выполнена вслепую, а также с помощью ларингоскопии. Во время интубации голова больной может находиться в классическом положении или в положении по Джексону. При классическом положении голова находится в одной плоскости с туловищем и при интубации запрокидывается. При этом мышцы шеи натягиваются, а расстояние между резцами и голосовой щелью увеличивается. В положении Джексона голову укладывают на подушку высотой 10 см с оттянутым кверху подбородком. В этом положении мышцы шеи расслаблены, а расстояние от резцов до голосовой щели сокращается.

Иногда при необходимости опускают головной конец стола, чтобы линию резцов и голосовой щели поставить в одну горизонтальную плоскость. При интубации с помощью прямой ларингоскопии прибор берется в левую руку, правой рукой открывается рот больной и осторожно вводят клинок. Нельзя допускать ущемления верхней и нижней губы больной между клинком и зубами. При наличии искусственных протезов они удаляются перед операцией.

Клинок вводят в глотку по средней линии или слегка слева от нее, оставляя язык слева от клинка. Корень языка отжимают кверху (кпереди). При этом клинок ларингоскопа перемещается из вертикального в горизонтальное положение.

При использовании прямого клинка подгортанник подхватывают клинком и смещают кверху (кпереди). После этого голосовая щель хорошо видна и интубационная трубка вводится на глубину 3-4 см, раздувается манжетка и трубка подключается к аппарату.

Правильность расположения трубки проверяется путем двусторонней аускультации легких. Правильная интубация трахеи заканчивается рыхлой тампонадой полости рта или фиксацией интубационной трубки.

Период поддержания анестезии должен предусматривать ее оптимальную глубину, адекватную вентиляцию легких, мышечную релаксацию. Адекватная глубина наркоза поддерживается в стадии III1-2. Искусственная вентиляция легких осуществляется как аппаратным, так и ручным способом.

Наркозные аппараты многофункциональны и имеют следующие компоненты:

Входные отверстия (нормы ввода) для медицинских газов, которые поступают из баллонов или через стационарную систему газораспределения;

Регуляторы давления (редукторы), снижающие давление газа;

Механизм обеспечения безопасности при снижении давления кислорода, снабженный сигнализацией;

Вентили подачи и дозиметры, регулирующие скорость потока медицинских газов;

Испарители, в которых медицинские газы смешиваются с испаряемыми ингаляционными анестетиками;

Выходной патрубок подачи дыхательной смеси в дыхательный контур.

Современные наркозные аппараты снабжены спирометрами, датчиками давления в дыхательном контуре, кислородным анализатором и другими необходимыми компонентами, обеспечивающими безопасность анестезии.

В качестве анестезирующих средств используются как ингаляционные (закись азота, фторотан гуофлюран, пенитран, эфир, энфлуран и др.), так и неингаляционные (кетамин, дипривин и др.) анестетики, а также и наркотические средства.

Общепринятым принципом является комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом с нейролептиками, атаралгезией, электроанестезией.

При кратковременных манипуляциях поддержание анестезии возможно закисью азота в сочетании с фторотаном (в соотношении N2O с О2 - 3:1 или 2:1, фторотаном 0,25 - 1-2 об.% и др.). Данный вид наркоза легко управляем, позволяет обеспечить все необходимые условия для выполнения гинекологических операций.

Методом выбора может быть использование и других ингаляционных анестетиков в качестве одного из компонентов наркоза, а именно эфира (2-4 об.%), метоксифлурана при максимальной концентрации во вдыхаемой смеси около 3%, десфлурана и др.

Относительными противопоказаниями являются глубокие нарушения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

При таких ситуациях возможно использование масочного ингаляционного наркоза.

Однако и данный вид анестезии осуществляется аппаратным способом, позволяющим осуществлять более точную дозировку, как используемых анестетиков, так и кислорода.

Безопасность его выполнения обеспечивается умением техники проведения анестезии масочным способом, четкой ориентацией в клинике течения наркоза на стадии III1-2 знание возможных осложнений и путей их предупреждения.

Общий наркоз – это разновидность обезболивания, в основе которого лежит погружение корковых центров головного мозга в медикаментозно-наркотический сон разной глубины. Достичь такого состояния позволяет комплекс нейролептиков, анестетиков и анальгетиков (наркотических и не наркотических).

Они могут поступать в организм разными путями, что является предопределяющим фактором в классификации методов общего обезболивания. В этом отношении выделяют ингаляционные (путем вдыхания летучих и газообразных соединений) и неингаляционные (путем парентерального введения) методики. Их этапы практически идентичны и представлены четырьмя стадиями:

• Аналгезии – постепенная потеря сознания с утратой всех видов чувствительности;
• Возбуждения – присуща лишь некоторым препаратам и представлена кратковременной возбудимостью мозга;
• Хирургическая стадия – полное угасание возбудимости и любых видов чувствительности мозга;
• Пробуждения – постепенное возвращение болевых ощущений, движений и сознания.

Выраженность и характеристики каждой из стадий зависит от свойств наркотических препаратов, которые используются для обезболивания. Нефармакологические методы общего обезболивания на сегодняшний день не применяются.

Важно помнить! Термин общий наркоз широко используется в клинической практике и быту, хотя он является не совсем целесообразным. Понятие наркоза само по себе подразумевает общее обезболивание и пребывание человека в бессознательном состоянии!

Наркоз - общая анестезия; в переводе с греческого значит «онемение», «оцепенение». Его смысл заключается в том, чтобы с помощью медицинских препаратов оказать действие на ЦНС и полностью заблокировать нервные импульсы, которые она передает. В результате все реакции человека тормозятся, и он погружается в так называемый медикаментозный сон.

Такой сон нельзя сравнивать с обычным ежедневным сном, когда человек может пробудиться от малейшего шороха. При медицинском сне у человека, по сути, отключаются на некоторое время практически все жизненно важные системы, кроме сердечно-сосудистой.

Центральная анальгезия

Этот метод предполагается введение различных наркотических анальгетиков, благодаря чему достигается анальгезия. Выбранные анальгетики обычно комбинируются с миорелаксантами и вспомогательными препаратами (например, с кетамином).

При превышении дозировки и больших дозах наблюдается угнетение дыхание, поэтому зачастую наблюдается переход на ИВЛ.

Нейролептанальгезия базируется на комбинированном использовании нейролептиков (дроперидола) и наркотических анальгетиков (фентанила). Применение первых позволяет подавить вегетативные реакции, вызвав у пациента чувство полного безразличия. Вторые призваны обеспечить обезболивание.

В современной практике всё чаще применяется таламонал, который содержит фентанил и дроперидол. Внутренний наркоз препаратами такого типа выполняется очень часто.

Основные достоинства метода – быстрое наступление ощущения безразличия, сведение к минимуму метаболических и вегетативных сдвигов, которые становятся следствием операционного вмешательства.

Нейролептанальгезия часто сочетается с местной анестезией, либо является частью комбинированного наркоза (препараты в этом случае вводятся поэтапно, каждые 10-20 минут, если есть соответствующие показания).

Непосредственная премедикация

Перед проведением общей анестезии пациенту необходимо пройти специальную подготовку - премедикацию. Практически всем людям свойственно испытывать волнение или страх перед операцией.

Стресс, вызванный волнением, способен крайне негативно сказаться на ходе оперативного вмешательства. У пациента в этот момент происходит огромный выброс адреналина.

Это приводит к сбоям в работе жизненно важных органов — сердца, почек, легких, печени, что чревато осложнениям во время проведения операции и после ее окончания.

По этой причине анестезиологи считают необходимым успокоить человека перед оперативным вмешательством. С этой целью ему назначаются препараты седативного характера – это и называется премедикацией. При операциях, спланированных заранее, премедикацию проводят накануне. Что касается экстренных случаев - то прямо на операционном столе.

В общественном сознании прочно укрепилась мысль, что любые гинекологические манипуляции и операции обязательно сопровождаются для пациентки сильной болью. В качестве примера традиционно приводится процедура прерывания беременности, во время которой женщина находится в полном сознании и испытывает невыносимые мучения. Именно этим зачастую объясняется категорическое нежелание многих дам регулярно посещать женского доктора, а все увещевания медиков и недопустимости наплевательского отношения к собственному здоровью наталкиваются на стену непонимания. Потому вопрос, касающийся существующих видов обезболивания при тех или иных гинекологических процедурах, является настолько важным. В этом мы и попробуем разобраться.

Ингаляционная анестезия

От применения хлороформа современная медицина давно отказалась, используя значительно более безопасные соединения: эфир, циклопропан или закись азота. Существует несколько основных видов ингаляционной анестезии.

• Сфера применения: небольшие и малоинвазивные гинекологические операции и процедуры: удаление кондилом, полипов, травмоопасные виды диагностики.

Потенцированная и комбинированная анестезия

В её основе лежат работы Пьера Гюгенара и Анри Лабори, которые в 1950-х годах предложили идею так называемой фармакологической искусственной гибернации – состояния, схожего с зимней спячкой у некоторых животных. Используемая при этом комбинация нескольких веществ обладает преимуществами перед моно-анестезией. В этом случае один препарат либо усиливает действие других, либо в комплексе каждый из них даёт больший эффект, чем по отдельности.

• Сфера применения: обширные и длительные полостные операции, когда необходимо достичь стабильного и постоянного эффекта.

Возможные компоненты такой анестезии:

1. Нейроплегические вещества. Самый известный представитель – аминазин, хотя в некоторой степени схожими свойствами обладают популярные противогистаминные препараты: этизин, резерпин, дипразин и димедрол. Другие её компоненты – дипразин (антигистамин), промедол (анальгетик) и глюкоза, иногда заменяемая новокаином.
2. Релаксанты. Сами по себе они не обладают обезболивающим действием, но способствуют расслаблению мускулатуры брюшины, блокируют нервно-мышечный синаптический механизм и позволяют проводить несложные операции под неглубоким наркозом.

Неингаляционная анестезия

• Сфера применения: любые масштабные хирургические вмешательства: экстирпация матки, аднексэктомия, цистэктомия, консервативная миомэктомия.

1. Гексеналовый наркоз. Применяется в виде раствора из 1 г активного вещества и 10 мл воды, вводимого непосредственно перед хирургическим вмешательством в вену. Из-за высокого риска остановки дыхания внутривенное впрыскивание может быть заменено на внутримышечное или даже ректальное. Длительность сна после операции – около 2–3 часов.
2. Тиопентал-натриевый наркоз. Раствор вводиться двойным капельным аппаратом, а состояние пациентки постоянно контролируется. Из-за применения наркотических препаратов такой вид анестезии требует высокой квалификации от медицинского персонала и не избавлен от риска побочных эффектов.

Спинальная анестезия

• Сфера применения: купирование болевого синдрома при родах, гинекологических операций малой и средней тяжести, любых хирургических вмешательствах, не предполагающих длительного периода проведения.

Виды локальной анестезии

• Сфера применения: небольшие гинекологические операции, вмешательства с высоким риском побочных эффектов от традиционного наркоза, помощь пациенткам с отягощённым анамнезом, ургентная хирургия, когда нет времени на уточняющие обследования и подготовку больной. Также часто используется при влагалищных и абдоминальных операциях.

1. Местный наркоз. Основным разработчиком метода считается А. В. Вишневский, причём предложенная им схема считается одной из самых эффективных и в наши дни. Она предполагает введение больших объёмов раствора новокаина для его прямого контакта с нервом. Методика значительно облегчает проведение полостных операций благодаря гидравлической отсепаровке тканей, но требует обязательной предварительной подготовки пациента. Помимо классической схемы использования новокаин можно ещё растворить в рингеровском растворе, а для усиления действия состава иногда применяют комбинацию новокаина и совкаина в равных долях. К числу безусловных противопоказаний относят психические заболевания, общее возбуждённое состояние и большую кровопотерю.
2. Местный наркоз, применяемый при чревосечениях. Обычно начинают с подкожного введения новокаина, а после обнажения апоневроза в толщу прямых мышц влагалища вводится раствор новокаина для полной блокады нервных веточек. Ширина области инфильтрации – примерно 4–5 см, а длина должна быть больше предполагаемой зоны разреза.
3. Наркоз по Л.С. Персианинову. Сначала производят обезболивание брюшной стенки, затем инфильтруют круглые связки либо, если они не обнаруживаются, начинают инъекции раствора новокаина в пузырно-маточную складку брюшины. После этого обрабатывают круглые связки по всей длине пахового канала.

Местная анестезия в зависимости от типа вмешательства

1. Передняя пластика (передняя кольпорафия). Обезболивание осуществляется посредством введения раствора новокаина в направлении средней линии через влагалище.
2. Шейка матки. Действующее вещество (традиционный раствор новокаина) вводят в основание крестцово-маточных связок.
3. Промежность. Из-за крайне высокой чувствительности обезболивание проводят в два этапа. Сначала очень тонкой иглой вводят незначительное количество раствора в край ладьевидной ямки, затем увеличивают объём жидкости и обкалывают половые губы, глубокие слоя промежности и заднюю стенку влагалища.
4. Аборты и диагностические выскабливания. Сначала специальными инструментами обнажают своды влагалища и шейку матки, затем дезинфицируют их, а после этого вводят смесь новокаина и адреналина. Последний этап – 2–3 глубоких укола по 10–15 мл на каждый. Общий расход раствора новокаина – 70–80 мл

Как уже указывалось выше, для введения пациента в общий наркоз применяется несколько типов медицинских препаратов:

• анальгетики;
• гипнотики;
• миорелаксанты;
• лекарства для нормализации сердечного ритма;
• препараты для нормализации тонуса сосудов.

К числу наиболее часто используемых для ТВВА анальгетиков относятся такие препараты, как морфий, промедол, кетамин, трамал, дипидолор и фентанил. Все эти препараты при длительном использовании могут привести к привыканию.

Чаще всего анальгетики вводят пациенту в течение всей медицинской процедуры, при этом дозировка постоянно изменяется в зависимости от степени интенсивности раздражающих болевые рецепторы действий хирурга.

Такая стратегия с большой вероятностью позволяет избежать передозировки и связанных с ней побочных явлений, таких как: диспепсия, тошнота, тяжелое пробуждение после наркоза и наркотическая кома.

Снотворные вводятся в течение всей операции, как и анальгетики, но при этом уровень инфузии (дозировка) остается неизменным во время всей медицинской процедуры.

Самыми популярными у отечественных врачей гипнотиками являются: реланиум, калипсол, сибазон, седуксен и пропофол. Эти гипнотики не обладают слишком сильным и длительным действием, поэтому редко приводят к передозировке.

Анестезия общая проводится в три этапа:

• Вводный наркоз, или индукция - осуществляется, как только пациент оказался на операционном столе. Ему вводятся медицинские препараты, обеспечивающие глубокий сон, полное расслабление и обезболивание.
• Поддерживающая анестезия - анестезиолог должен точно рассчитать количество необходимых медикаментов. Во время операции постоянно держатся под контролем все функции организма пациента: измеряется артериальное давление, ведется наблюдение за частотой пульса и дыханием. Важным показателем в данной ситуации есть работа сердца и количество кислорода и углекислого газа в крови. Анестезиологу должны быть известны все этапы операции и ее длительность, для того чтобы он смог при необходимости добавить либо уменьшить дозу препаратов.
• Пробуждение – выход из наркоза. Анестезиолог ведет точный расчет количества препаратов еще и с той целью, чтобы вовремя вывести пациента из глубокого медикаментозного сна. На этом этапе медикаменты должны закончить свое действие, и человек плавно начинает пробуждаться. У него включаются все органы и системы. Анестезиолог не оставляет пациента до тех пор, пока тот придет полностью в сознание. Дыхание пациента должно стать самостоятельным, артериальное давление и пульс стабилизироваться, рефлексы и мышечный тонус полностью прийти к норме.

Анестезия общая имеет такие стадии:

• Поверхностный наркоз – исчезает тактильная чувствительность, не ощущается болевой порог, но остаются рефлексы скелетной мускулатуры и внутренних органов.
• Легкий наркоз – скелетная мускулатура расслабляется, исчезает большинство рефлексов. У хирургов появляется возможность проведения легких поверхностных операций.
• Полный наркоз – расслабление мышц скелетной мускулатуры, блокируются практически все рефлексы и системы, кроме сердечно-сосудистой. Появляется возможность проведения операций любых сложностей.
• Сверхглубокий наркоз – можно сказать, что это состояние между жизнью и смертью. Блокируются практически все рефлексы, полностью расслаблены мышцы как скелетной, так и гладкой мускулатуры.

Виды общей анестезии:

• масочная;
• внутривенная;
• общая.

• Сфера применения: небольшие гинекологические операции, вмешательства с высоким риском побочных эффектов от традиционного наркоза, помощь пациенткам с отягощённым анамнезом, ургентная хирургия, когда нет времени на уточняющие обследования и подготовку больной. Также часто используется при влагалищных и абдоминальных операциях.

1. Местный наркоз. Основным разработчиком метода считается А. В. Вишневский, причём предложенная им схема считается одной из самых эффективных и в наши дни. Она предполагает введение больших объёмов раствора новокаина для его прямого контакта с нервом. Методика значительно облегчает проведение полостных операций благодаря гидравлической отсепаровке тканей, но требует обязательной предварительной подготовки пациента. Помимо классической схемы использования новокаин можно ещё растворить в рингеровском растворе, а для усиления действия состава иногда применяют комбинацию новокаина и совкаина в равных долях. К числу безусловных противопоказаний относят психические заболевания, общее возбуждённое состояние и большую кровопотерю.
2. Местный наркоз, применяемый при чревосечениях. Обычно начинают с подкожного введения новокаина, а после обнажения апоневроза в толщу прямых мышц влагалища вводится раствор новокаина для полной блокады нервных веточек. Ширина области инфильтрации – примерно 4–5 см, а длина должна быть больше предполагаемой зоны разреза.
3. Наркоз по Л.С. Персианинову. Сначала производят обезболивание брюшной стенки, затем инфильтруют круглые связки либо, если они не обнаруживаются, начинают инъекции раствора новокаина в пузырно-маточную складку брюшины. После этого обрабатывают круглые связки по всей длине пахового канала.

Обследование женщины перед операцией

В 90% случаев, выскабливание матки делают планово. Благодаря этому, есть время на полное обследование женщины, определение объема операции, состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Именно опираясь на полученные результаты, анестезиолог выбирает, какой из видов обезболивания наиболее подходит конкретной пациентке.

Название метода	Интерпретация результатов
Общий анализ крови	Повышение уровня лейкоцитов говорит о воспалении. Лучше сначала провести антибактериальную терапию, а потом приступать к операции. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов говорит о наличии анемии. Если гемоглобина меньше 60 грамм на литр, целесообразно провести переливание эритроцитарной массы перед операцией. При возможности, выскабливание лучше отложить до нормализации показателей.
Общий анализ мочи	Белок и лейкоциты в моче говорят о воспалении в почках или мочевом пузыре. Общий наркоз нельзя проводить при нарушенной работе почек.
Биохимический анализ крови (СРБ, креатинин, мочевина, билирубин, амилаза)	Повышенный СРБ говорит о наличии острого воспаления, которое нужно пролечить перед операцией. Креатинин и мочевина повышаются при почечной недостаточности, при этом общий наркоз запрещен. Повышенный билирубин и амилаза говорят о заболевании печени и поджелудочной железы. От общего наркоза в таком случае нужно отказаться.
УЗИ органов малого таза	С помощью метода определяется состояние органов репродуктивной системы и планируется объем операции.
Коагулограмма	Определяется склонность к кровотечению. При увеличении времени свертывания крови, спинальная и эпидуральная анестезия противопоказаны.
Электрокардиография	АВ-блокада, тахикардия, мерцательная аритмия – противопоказания к проведению спинального и эпидурального наркоза. Сердечная недостаточность – противопоказание к общему наркозу.

Удаление остатков плодного яйца, прерывание беременности

Операция – Удаление остатков плодного яйца, прерывание беременности (влагалищное/вакуумное)

Время – 10-20 мин

Положение – На спине, литотомическое

Кровопотеря – Обычно минимальна

Перед операцией

Удаление остатков плодного яйца: может потребоваться хирургическое удаление остатков плодного яйца после неполного выкидыша. Обычно это происходит между 6-й и 12-й неделями беременности.

Существенная кровопотеря может иметь место до и продолжаться во время операции. Если кровотечение выглядит более серьезно, чем тривиальное, необходим венозный доступ и инфузия кристаллоидов/коллоидов.

• Прерывание беременности (вакуумное/влагалищное) выполняется до 12 нед. беременности.

Во время операции

• Ларингеальная или лицевая маска, фентанил. Хирурги обычно просят ввести в/в болюсно окситоцин (синтоцинон 5-10 единиц) для улучшения сокращения матки и уменьшения кровоточивости. Этот препарат может вызвать учащение частоты сердечных сокращении Эрогометрин, вазоконстриктор, для тех же целей применяется все реже, так как он значительно повышает АД.

• Следует избегать высоких концентраций ингаляционных анестетиков в связи с их расслабляющим влиянием на матку. ТВА с инфузией пропофола или, чаще, болюсное его введение, идеальны.

После операции

• Простые оральные анальгетики и антиеметик выбора.

Особенности

• Беременность сроком более 12 нед. может быть прервана хирургически при помощи дилатации и эвакуации. Операция подобна прерыванию беременности, но потенциальный риск кровотечения выше. Могут потребоваться большие дозы окситоцина, а при симптомах рефлюкс-эзофагита следует подумать об интубации.

Распространенные гинекологические операции – выскабливание матки и аборты. Пациентки поступают в ведение хирургов в возрасте 25-35 лет, не имея сопутствующих заболеваний. Выбор типа наркоза в гинекологии обуславливает вид проводимой операции.

Общие принципы обезболивания

Существуют проверенные временем принципы, которые применяют специалисты гинекологии для проведения оперативных вмешательств различной сложности.

Для обеспечения полноценного обезболивания и благоприятного реабилитационного периода применяют комплексную анестезию с новокаиновой блокадой. При выборе наркоза учитывают характер заболевания, общее состояние пациентки, ее возрастные особенности, а также работу нервной системы. Этапы воздействия наркоза в гинекологии:

• отключение сознания;
• ликвидация рефлекторных реакций организма на внешние воздействия;
• релаксация мышц для обеспечения условий проведения операции;
• регулирование кровообращения, дыхания.

Обезболивание не должно быть опасным для работы нервной системы и должно создавать благоприятные условия для вмешательства.

Разновидности наркоза

При проведении гинекологических операций используют один из четырех видов наркоза – общую, местную анестезию, седацию, регионарное обезболивание.

Для кратковременных операций, таких как пункция заднего свода, выскабливание маточной полости или аборт, достаточно седации или местного обезболивания, а для обширных применяют общую, а иногда эпидуральную анестезию.

Местная анестезия

Обезболивание предполагает предварительную обработку тканей вокруг шейки матки местным анестезирующим препаратом – лидокаином или новокаином, для блокировки болезненных ощущений при маточных манипуляциях.

Для профилактики попадания анестетика внутрь кровеносных сосудов гинекологи проводят вмешательства под обезболиванием, напоминающим седацию.

Седативное и внутривенное обезболивание

Седация в гинекологии – введение препарата-транквилизатора внутримышечно для уменьшения тревожности, а также страха, но не боли, либо введение анальгетика, притупляющего болевые, но не эмоциональные ощущения при оперативном вмешательстве.

Внутривенный наркоз – тип общего обезболивания, вызывает сон при проведении операции и притупляет боль.

Анестезия при аборте

Девушки, отправляясь на аборт, не знают, что их ждет. Существуют клиники, где от плода до сих пор избавляют без обезболивания.

Виды анестезии, применяемые работниками гинекологии при аборте:

• местная;
• седация;
• общая.

При вакуумной чистке акушеры предпочитают использовать местную анестезию, но пациентка испытывает дискомфорт, а иногда легкие болевые ощущения. Раствор анестетика вводят через стенки влагалища к шейке матки, а потому существует риск его попадания под стенки кровеносных сосудов, как следствие, конвульсии с потерей сознания.

Иногда доктора применяют общую анестезию или седацию. Общий наркоз – глубокий сон, вызванный медикаментозными препаратами, а седация – тот же сон, но поверхностный. При неглубоком сне женщина ощущает боль, но после процедуры забывает ее.

Препараты, используемые для искусственного введения в состояние сна – неингаляционные анестетики мидазолам, пропофол, опиод фентанил, кетамин. Последний применяют редко из-за галлюциногенных свойств и влияния на долговременную память.

Показания к аборту:

• желание пациентки до 12 недели развития плода;
• болезнь сердца;
• заболевания легких, дыхательных путей;
• болезни печени и почек;
• нарушения кровообращения;
• опухоли;
• расстройства психиатрического спектра.

Выскабливание маточной полости

Выскабливание матки применяют при кровотечениях, абортах или образовании полипов. Наркоз для операций гинекологии назначает анестезиолог, а препараты местного обезболивания или седации вводит гинеколог. Длительность процедуры составляет в среднем 15 минут.

При седации с целью выскабливания врач вводит внутривенно умеренными дозами обезболивающие анальгетики наркотического свойства либо транквилизаторы. Существует риск вызвать нарушения дыхания пациентки во время хирургического вмешательства путем передозировки.

Местная анестезия не требует подготовки – она притупляет болевые ощущения во время оперативных манипуляций хирурга, но не блокирует полностью.

Общий наркоз в гинекологии проводят внутривенно с сохранением спонтанного дыхания, благодаря небольшой длительности процедуры и невозможности попадания в легкие содержимого желудка. Препараты общей анестезии: тиопентал, кетамин, пропофол.

Удаление матки под наркозом

Для анестезиолога не имеет значения вид операции: удаление, ампутация, экстирпация матки. При этих хирургических вмешательствах, в зависимости от исходного состояния пациентки, возраста, экстренности операции, проводится комбинированный многокомпонентный наркоз с релаксантами, или спинальная или перидуральная анестезия.

Ампутация и экстирпация матки выполняют под общим или эпидуральным наркозом, ориентируясь на срочность проведения операции и состояние пациентки. При абдоминальном вмешательстве длительностью более двух часов удаление проводят под общей анестезией, а при кратковременных вагинальных манипуляциях – под спинальной или эпидуральной.

Преимущества регионарного обезболивания:

• наступает быстро;
• мышцы живота расслабляются после введения препарата;
• эпидуральная анестезия позволяет лечить боль от операции.

Ингаляционное введение препаратов

Ингаляционный наркоз – разновидность общего. В гинекологии его проводят с использованием закиси азота или эфира для кратковременных малоинвазивных операций по ликвидации кондилом или полипов, а также по необходимости диагностики состояния внутренних органов.

Глубокий кислородно-эфирный наркоз вводят с помощью ингаляционной лицевой маски, как альтернативу эндотрахе и альному. Его недостатки – вероятность приостановки дыхания, а также длительный процесс послеоперационной реабилитации с тошнотой, рвотой, головной болью и сопутствующими симптомами.

Спинальная анестезия

В гинекологии и вообще в хирургии различают виды спинального обезболивания: спинальная, спинномозговая, перидуральная, эпидуральная, сакральная =каудальная – по сути почти близкие методики, анестетик вводится в субарахноидальное пространство! Или ниже между 4-5 позвонками, там заканчивается собственно спинной мозг и начинается продолжение спинного мозга - Cauda equina – т.н. конский хвост.

Спинно-мозговой используют при состояниях с пониженным давлением. Активный компонент – раствор новокаина 4-5 %. Его вводят в субарахноидальное пространство с помощью шприца. Риск любых манипуляций в области спинномозгового канала – понижение кровяного давления (иногда значительное) или возникновение бульварного паралича - в хороших руках врача крайне редко! Препараты - лидокаин, бупивакаин и ропивакаин и аналоги.

Перидуральное обезболивание вводят пациентке сидя между вторым и третьим поясничными позвонками. Противопоказания – болезни центральной нервной системы, травмы, деформации позвоночного столба.

Сакральная = каудальная анестезия - в гинекологии вкалывают в области крестца лежа и широко применяют при операциях ниже уровня пупка, на промежности и аноректальной области, например, геморрой.

Профессиональные анестезиологи в гинекологии крайне редко ошибаются в выборе дозировки анестезирующего препарата, поэтому стоит доверить им свое здоровье.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Анна 20.05.2018 15:05

Здравствуйте. Моей сестре предстоит удаление полипа эндометрия. Она употребляет амфитамин. Является ли это противопоказанием для наркоза?

Елена 10.03.2017 19:59

Добрый день, предстоит гистероскопия со взятием на анализ соскоба с эндометрия для диагностики на онкопроцесс, диагноз - ациклические кровотечения, эндометриоз. Нигде в столице Украины не нашла возможности провести ее под местной анестезией + седацией, 46 лет, хронических патологий нет, АД нормальное со склонностью к пониженному, но в анамнезе - БАР, панические атаки, крайне тяжелый выход из в/в наркоза кетамином. Рекомендуют тиопентал или пропофол. Подскажите, где в РФ можно провести под местным наркозом или др. вид диагностики (без биопсии). Заранее благодарна!

Катя 15.01.2017 10:52

Добрый день. Совсем скоро мне предстоит пройти процедуру проверки маточных труб под седацией. Безумно переживаю,так как никогда данным видом анастезии не пользовалась,но и без делать категорически отказываюсь,уж сильно боюсь и даже заранее. Подскажите,насколько сейчас практикуется такой наркоз в данном виде процедуры? Многие почему-то делают без,но моя врач в клинике удтверждает,что это необходимо.