Терапия на первых этапах лечения астмы. В чем секрет ступенчатой терапии бронхиальной астмы

Несмотря на то что причины возникновения и основные механизмы развития бронхиальной астмы в настоящее время изучены в достаточной степени, строго определенных схем лечения заболевания не существует. Однако можно констатировать, что базовые принципы терапии болезни разработаны весьма детально и позволяют страдающим астмой пациентам поддерживать определенный уровень жизни и чувствовать себя полноценными членами общества. Принципиально важно сразу после установления диагноза ориентировать больного на необходимость длительного лечения в условиях регулярного врачебного наблюдения.

В основе терапии лежит принцип сугубо индивидуального подхода к пациентам с учетом причин развития, клинических особенностей течения бронхиальной астмы, формы и фазы заболевания. Общая стратегия, в зависимости от фаз болезни, четко определена: в фазе обострения лечение должно быть направлено на достижение нестабильной ремиссии; в фазе нестабильной ремиссии больному подбирают адекватную индивидуальную базисную поддерживающую терапию, обеспечивающую стабильное состояние и предупреждающую развитие обострения и прогрессирование патологического процесса.

Особенность терапии бронхиальной астмы приводит к тому, что лечение и профилактика заболевания практически неразрывны и не могут рассматриваться отдельно. Наиболее ярко это демонстрирует активная профилактика бронхиальной астмы у детей. Для предотвращения развития заболевания у ребенка необходимы следующие меры: своевременное и полноценное лечение воспалительных процессов носоглотки (хронические риносинуситы и тонзиллиты, аденоиды носоглотки), санация полости рта (кариес), предупреждение респираторных вирусных заболеваний, закаливание ребенка и прекращение курения родителей (особенно это касается матери).

При развитии бронхиальной астмы наиболее простым и эффективным методом этиотропного (направленного на причину заболевания) лечения и одновременно профилактикой болезни является устранение контакта пациента с выявленным аллергеном.

Среди внешних аллергенов и ирритантов, способствующих обострению заболевания, наиболее распространенными являются следующие: домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных (особенно кошки), пыльца растений, тараканы, дым от сгорания дров, вирусы инфекционных заболеваний, а также физические нагрузки.

В некоторых случаях устранение контакта больного с аллергеном не представляет особо сложной задачи. Так, например, при повышенной чувствительности пациента к шерсти домашних животных, сухому корму аквариумных рыб (дафнии) или профессиональным аллергенам следует изменить бытовые условия или профессию. Больным с повышенной чувствительностью к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с ней. Для этого в период цветения растений пациент не должен работать в саду (огороде), выезжать в лес. Он должен чаще проветривать помещение. Максимальная концентрация в воздухе пыльцы ветроопыляемых растений отмечается в сухую и ветреную погоду, а также в дневное и вечернее время суток.

В связи с этим больной бронхиальной астмой в сезон опыления не должен без крайней необходимости выходить на улицу днем и вечером. Кроме того, следует значительно ограничить физическую нагрузку, так как дополнительные усилия приводят к гипервентиляции легких и дыханию через рот, что при астме нежелательно. Иногда в период цветения растений необходим выезд больного из данного региона в климатические зоны, лишенные той растительности, к пыльце которой пациент сенсибилизирован. Временный переезд может быть рекомендован тем, кто проживает в регионах страны, где основным аллергеном является пыльца амброзии или полыни.

Для уменьшения концентрации пыльцы в воздухе помещений также рекомендуется использование различных фильтров и кондиционеров.

Поскольку источником аллергена могут быть перьевые подушки или одеяла, их следует убрать. Более сложная задача возникает у пациентов при повышенной чувствительности к домашней пыли, так как именно в ней чаще всего содержатся пылевые и грибковые аллергены. Полезно знать, что оптимальные условия для роста клещей возникают при относительной влажности воздуха 80% и температуре воздуха 25° С. Также известно, что число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью воздуха (свыше 65%) и остается значительным при относительной влажности воздуха более 50%. Повышенная влажность в помещениях создает благоприятные условия и для развития грибков. Это означает, что при неустановленной причине заболевания использование комнатных увлажнителей нежелательно. Уменьшать влажность воздуха рекомендуется с помощью современных кондиционеров. Известно, что более высокая влажность воздуха обычно отмечается в низинах у водоемов, поэтому больным астмой, проживающим в таких природных условиях, в ряде случаев рекомендуют сменить место жительства.

В квартирах, домах основным местом скопления клещей служат матрацы, мягкая мебель, ковры, различные ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы рекомендуется покрывать моющимся водонепроницаемым пластиком и подвергать чистке не реже 1 раза в неделю. Больным бронхиальной астмой следует убрать из квартиры ковры (в спальном помещении нежелательны и ковры из искусственных волокон), плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла. Книги нужно поместить на застекленные полки; необходимо регулярно (не реже 1 раза в 7 дней) менять постельное белье; стены рекомендуется оклеить моющимися обоями, уборку помещений проводить с помощью пылесоса. Если уборку вынужден проводить сам больной, во время этой работы он должен пользоваться респиратором (марлевой маской). Специальные исследования показали, что использование для мытья холодной или теплой воды малоэффективно, так как живущие в домашней пыли клещи погибают при температуре воды выше 70° С. Однако многие аллергологи все же рекомендуют для мытья полов использовать прохладную подкисленную уксусом воду, что уменьшает количество клещей.

Как указывалось выше, одним из наиболее распространенных методов этиотропного лечения атопических болезней является специфическая гипосенсибилизация (разновидность иммунотерапии), основанная на профилактическом введении антигена, вызывающего у больного аллергические симптомы, с целью выработки устойчивости к действию аллергенов окружающей среды. В настоящее время принято считать, что положительных результатов специфической гипосенсибилизации следует ожидать при пыльцевой и пылевой формах бронхиальной астмы, незначительной длительности заболевания, проведении повторных курсов лечения, а также у детей. В целом следует констатировать, что при бронхиальной астме данный метод терапии может применяться для определенной части больных после отбора и при наличии достаточных показаний. Иммунотерапия должна проводиться хорошо подготовленными врачами-аллергологами, владеющими данным методом. Специалисты считают, что метод специфической гипосенсибилизации при бронхиальной астме нуждается в дальнейшем развитии.

Так называемая аспириновая астма характеризуется своеобразной триадой, которая включает в себя:

Непереносимость ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и близких к ней по механизму действия препаратов (анальгина, метиндола и др.);

Рецидивирующий полипозный риносинусит;

Приступы удушья.

При данной форме заболевания приступы удушья могут возникать при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные салицилаты (яблоки, абрикосы, малина, крыжовник, клубника и др.).

Своеобразной особенностью аспириновой астмы является то, что после приступа удушья в течение 72 ч наблюдается рефрактерный период (период невосприимчивости), когда никакие побочные реакции на аспирин не возникают. Данный феномен используют для лечения больных бронхиальной астмой, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте (основанный на этом метод терапии называется десенситизацией). На практике применяют несколько схем десенситизации. По одной из них пациенты принимают ацетилсалициловую кислоту в нарастающих дозах через определенные временные интервалы. На каком-то этапе закономерно возникают побочные реакции; после их купирования и возвращения функциональных показателей к исходному уровню количество аспирина продолжают увеличивать, пока не достигается хорошая переносимость достаточно высокой дозы. Она и является затем ежедневной поддерживающей. По другой схеме десенситизация и увеличение дозы осуществляются ступенчатым методом, когда количество препарата повышают либо каждый последующий день, либо через несколько дней. При любом способе терапию следует начинать с небольших доз (от 2 до 20 мг) препарата. Десенситизацию и определение пороговой дозы препарата производят только в стационарных условиях при полной готовности (персонала, оборудования) к оказанию неотложной помощи больным. При этом необходима отмена всех лекарственных препаратов, кроме глюкокортикостероидных гормонов.

Опыт показал, что метод десенситизации к ацетилсалициловой кислоте оказывается эффективным для части больных. Однако в большинстве случаев, особенно у пациентов с тяжелым течением аспириновой астмы и при гормональной зависимости, он не приводит к заметному улучшению состояния.

Больным необходимо знать названия медикаментов, абсолютно противопоказанных при астматической триаде (аспириновой астме):

1) ацетилсалициловая кислота (аспирин) и все препараты, ее содержащие;

2) любые производные пиразолона – амидопирин, анальгин, бутадион, реопирин и все комбинированные препараты, их содержащие, в том числе теофедрин, баралгин;

3) индометацин;

4) бруфен;

5) все новые противовоспалительные препараты;

6) любые таблетки в желтой оболочке (тартразин).

Лекарственная терапия бронхиальной астмы в фазе ремиссии и при обострении процесса направлена на достижение различных целей. В фазе стабильной ремиссии пациент может вообще не получать лекарственных препаратов. Попытка их отмены возможна на фоне проведения предшествующей базисной терапии. Отменить медикаментозное лечение можно при стойкой нормализации функциональных параметров дыхания, значительном уменьшении гиперреактивности бронхов, отчетливом уменьшении степени сенсибилизации к установленным аллергенам.

Лечение в фазе нестабильной ремиссии направлено как на купирование приступов удушья (симптоматическая терапия), так и на основы патологического процесса (патогенетическая базисная терапия). В идеале медикаменты, применяемые для базисной терапии бронхиальной астмы, должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать полное купирование бронхиальной обструкции (или полное восстановление бронхиальной проходимости) в течение одних суток, уменьшать неспецифическую реактивность дыхательных путей, не вызывать привыкания или лекарственной зависимости, а также не оказывать серьезных побочных эффектов. В повседневной практике врач обычно подбирает пациенту индивидуальную комбинацию медикаментов и подходящий режим лечения. Лекарственное лечение необходимо значительно усиливать при появлении даже слабовыраженных симптомов, свидетельствующих об обострении процесса. Напротив, при улучшении самочувствия и стабилизации состояния больного постепенно следует возвратиться к поддерживающим дозам препаратов.

Все основные лекарственные средства, используемые для лечения больных бронхиальной астмой, можно разделить на две большие группы:

– препараты для оказания экстренной помощи, купирования приступов удушья;

– препараты длительного действия для купирования воспалительного процесса в бронхах и профилактики симптомов заболевания.

Для купирования приступа бронхиальной астмы применяются препараты короткого действия: сальбутамол, фенотерол (беротек), альбутерол и др. (так называемые бета-2-агонисты). Их принято назначать в ингаляционной форме в связи с выраженным лечебным эффектом. Ипротропиум бромид (атровент), окситропиум бромид (антихолинергические ингаляционные препараты), эуфиллин назначают обычно по 10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно капельно или струйно (относится к метилксантинам короткого действия).

Продолжительность действия данных препаратов составляет около 4 ч. При отсутствии эффекта от их применения при тяжелых приступах астмы показано использование кортикостероидных гормонов в инъекциях (реже – в таблетках).

С целью предупреждения приступов бронхиальной астмы, замедления ее прогрессирования применяют препараты, обладающие противовоспалительным действием и блокирующие аллергические реакции, а также бронхолитические препараты длительного действия: ингаляционные кортикостероиды – беклометазон, флунизолид (ингакорт), флютиказон, будесонид; системные кортикостероиды – преднизолон, триамцинолон; кромогликат натрия и недокромил натрия (ингаляционные); бета-2-агонисты пролонгированного действия – ингаляционные сальметерол (серевент), формотерол (в таблетках – сальбутамол, тербуталин); метилксантины пролонгированного действия – теофиллины (теопек, теотард, эуфилонг и др.); кетотифен как противоаллергический препарат; антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст, монтслукаст. Эти препараты относятся к противовоспалительным средствам нового поколения, эффективным при лечении атопической формы бронхиальной астмы и астмы физического усилия.

Специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны методические рекомендации по лечению бронхиальной астмы. В соответствии с ними в настоящее время применяется ступенчатый подход к терапии заболевания с учетом степени его тяжести и течения, что позволяет проводить лечение с использованием наименьшего количества препаратов.

Если удается контролировать симптомы астмы в течение 3 месяцев, то объем лечения уменьшается. Контроль симптомов бронхиальной астмы считается неполным, если у больного:

Симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

Симптомы проявляются ночью или в ранние утренние часы;

Увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия.

Ступенчатый подход к длительному лечению астмы

Ступень IV. Тяжелая степень заболевания

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800–2000 мкг и более; бронходилататоры пролонгированного действия – ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах; кортикостероиды перорально длительное время.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень III. Средняя степень заболевания

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 800–2000 мкг; бронходилататоры пролонгированного действия, особенно при ночных симптомах, ингаляционные бета-2-агонисты или теофиллины, бета-2-агонисты в таблетках или сиропе.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости (но не чаще 3–4 раз в день) – бронходилататоры короткого действия, ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень II. Легкая персистирующая астма

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды по 200–500 мкг, кромогликат или недокромил натрия, теофиллины пролонгированного действия; если необходимо, следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. При ночных симптомах – переход на ступень III и прием бронходилататоров пролонгированного действия.

Препараты, купирующие приступ: при необходимости не более 3–4 раз в день – бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета-2-агонисты или ингаляционный антихолинергический препарат.

Ступень I. Легкая интермиттирующая астма

Назначают профилактические контролирующие препараты длительного действия. Ингаляционные кортикостероиды не показаны.

Препараты, купирующие приступ: ингаляционные бета-2-агонисты или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Бронходилататоры короткого действия при наличии симптомов, но не более 1 раза в неделю. Антибиотики назначаются в случае инфекционно-зависимой астмы при доказанной активации очагов бактериальной инфекции. Назначаются антибиотики с учетом чувствительности высеваемого возбудителя к антибактериальным средствам; при этом используются препараты, наименее сенсибилизирующие организм. Из отхаркивающих средств рекомендуется применять йодид калия и бромгексин, так как растительные препараты сами могут являться аллергенами.

Принципы лечения астматического статуса в первой стадии

Лечение больных в состоянии астматического статуса определяется его стадией. В первой стадии необходимо:

Отменить симпатомиметики (алупент, астмопент, беротек и др.), если больной использовал их для купирования удушья;

Безотлагательно начать гормонотерапию.

Астматический статус является абсолютным показанием к назначению гормональных средств. Препаратом выбора является преднизолон; начинают его внутривенное введение с дозы 60 мг и при отсутствии улучшения состояния через 2 ч повторяют введение 90 мг. В дальнейшем при необходимости введение преднизолона повторяют через 3 ч в дозе 30–60 мг, постепенно удлиняя интервалы между введениями препарата до 6 ч (при улучшении состоянии больного). В наиболее упорных случаях через 8 ч от начала лечения к проводимой терапии рекомендуется добавить 125 мг гидрокортизона. Сразу после улучшения состояния пациента суточные дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов следует уменьшать каждые 24 ч на 1 / 5 до индивидуальной поддерживающей дозы. Дальнейшая тактика гормонотерапии определяется особенностями течения заболевания.

I. Применение эуфиллина.

Лечебный механизм эуфиллина при бронхиальной астме в первую очередь определяется его бронходилатирующим эффектом. Кроме того, препарат улучшает почечный и церебральный (мозговой) кровоток, в целом положительно воздействуя на кровообращение в малом круге. При лечении астматического статуса эуфиллин вводится внутривенно капельно по 20 мл 2,4%-ного раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия каждые 6 ч. В сутки можно вводить до 80 мл препарата. При внутривенном капельном введении токсическое действие эуфиллина обычно не отмечается. Препарат вызывает учащение сердечных сокращений (тахикардию) и может способствовать появлению сердечной аритмии.

II. Инфузионная терапия.

При астматическом статусе у больного закономерно развивается состояние дегидратации (обезвоживания), снижается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, происходит расстройство микроциркуляции, повышается вязкость мокроты. Инфузионная терапия проводится для восполнения дефицита объема циркулирующей крови и уменьшения вязкости крови, а также способствует разжижению и улучшению отделения мокроты. В сутки общий объем вводимой жидкости может достигать 4 л. При лечении астматического статуса для внутривенного капельного введения используются изотонический раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера. Во время проведения инфузионной терапии обязательно контролируется диурез – за сутки больной должен выделять не менее 3 л мочи.

III. Борьба с ацидозом.

Во время астматического статуса развиваются обменные нарушения (отмечается так называемый метаболический ацидоз, то есть сдвиг рН жидкостей организма в кислую сторону), которые ухудшают функциональное состояние бронхов и снижают лечебный эффект гормонотерапии, а также способствуют развитию нарушений сердечного ритма. Для коррекции ацидоза внутривенно капельно вводят 200–300 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. При необходимости введение препарата продолжают под контролем лабораторных показателей (кислотно-основного состояния).

IV. Препараты, разжижающие мокроту.

Применение препаратов, разжижающих мокроту, при лечении астматического статуса признается ведущими специалистами нецелесообразным в связи с тем, что их назначение может усиливать спазм бронхов.

V. Сердечные гликозиды.

Применение во время лечения астматического статуса сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) требует осторожности и тщательного обоснования. Возможно внутривенное капельное введение 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки по строгим показаниям (нарушения сердечного ритма, легочное сердце).

VI. Диуретическая (мочегонная) терапия.

Применение мочегонных средств при лечении астматического статуса признано необязательным. Введение диуретиков (мочегонных препаратов) показано в следующих клинических ситуациях: при развитии острой правожелудочковой недостаточности, отеке легких или мозга, выраженном уменьшении мочеотделения (диуреза). Из мочегонных препаратов рекомендуется внутривенное струйное введение фуросемида (лазикса) в дозе 20–40 мг.

VII. Ганглиоблокаторы.

При необходимости снижения высокого артериального давления и для улучшения легочного кровотока может использоваться 5%-ный раствор пентамина, вводимый внутривенно в дозе 0,25 мл. Предварительно препарат разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят шприцем фракционно, контролируя артериальное давление.

VIII. Антикоагулянты.

Препараты, влияющие на свертываемость крови, показаны при астматическом статусе для профилактики тромбоэмболических осложнений и улучшения свойств крови. Обычно применяют раствор гепарина из расчета 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой внутривенно жидкости.

IX. Нейролептики.

Использование нейролептических средств целесообразно для уменьшения психоэмоционального возбуждения и нейтрализации токсического эффекта симпатомиметиков. При астматическом статусе рекомендуется внутривенное введение 2 мл дроперидола.

X. Антибиотики.

Антибактериальные препараты при лечении астматического статуса, по мнению большинства пульмонологов, следует назначать только при наличии убедительных показаний, прежде всего при бактериальной инфекции. При отсутствии строго обоснованных данных использование антибиотиков противопоказано вследствие высокого риска развития аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. При бронхолегочной инфекции рекомендуется применять препараты, обладающие относительно меньшей сенсибилизирующей организм активностью: эритромицин, азитромицин (сумамед) и другие макролидные антибиотики, гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин.

Лечение астматического статуса во второй стадии

Базовые принципы, используемые для лечения больных в первой стадии астматического статуса, во второй стадии остаются неизменными. Отличия терапии второй стадии сводятся к двум положениям:

I. Увеличиваются дозы вводимых глюкокортикостероидных препаратов – гормонотерапия становится более интенсивной. Обычно дозы преднизолона (дексаметазона) увеличивают в 2–3 раза и одновременно сокращают интервалы между введением препарата (с 3 ч в первой стадии до 2 ч во второй). При особо тяжелом течении патологического процесса переходят на непрерывное внутривенное капельное введение гормональных препаратов.

II. Если в течение 1,5–2 ч эффект от проводимого лечения не наблюдается и сохраняется картина «немого» легкого, обычно проводят лечебную бронхоскопию, а пациента переводят на аппаратное дыхание (искусственная вентиляция легких).

Лечение астматического статуса в третьей стадии

Поскольку третья стадия астматического статуса представляет собой коматозное состояние, больному требуется проведение искусственной вентиляции легких (аппаратное дыхание). Одновременно продолжается интенсивная медикаментозная терапия, как и во второй стадии, при этом дозы гормональных препаратов могут быть еще увеличены.

При лечении астматического статуса противопоказаны следующие медикаментозные средства:

I. Наркотические анальгетики (морфин и другие наркотики). Угнетая некоторые функции организма, они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции.

II. Камфара, кордиамин, лобелин, цититон и другие дыхательные аналептики. Стимулируя дыхательный центр, при астматическом статусе они приводят к его истощению, а также учащают число сердечных сокращений.

III. Атропин и атропиноподобные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

IV. Антигистаминные препараты. Они ухудшают отделение мокроты.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы - это комплекс мер, направленный на избавление от патологии и минимизацию ее симптомов. Всего терапия делится на 5 уровней, каждый из которых выполняет определенную роль. Преимущество такого лечения заключается в контроле над болезнью при использовании минимума лекарственных средств.

Особенности ступенчатого лечения астмы

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, и зачастую оно приобретает хроническую форму. От него нельзя полностью излечиться, но можно снизить проявление симптомов и укрепить иммунитет больного.

К основным принципам терапии относят:

• выбор наилучшей схемы лечения, при этом врач прислушивается к пожеланиям пациента;
• контроль протекания болезни, мониторинг состояния больного;
• корректировка курса терапии;
• переход на ступень выше при нулевом терапевтическом эффекте;
• переход на уровень ниже, если удается контролировать астму не менее 3 месяцев;
• если болезнь имеет среднюю степень тяжести, и базисная терапия не проводилась, то 1-я ступень пропускается, и лечение начинается со 2-й;
• если астма не поддается контролю, то необходимо начинать терапию с 3-ей ступени;
• при необходимости используются медикаменты неотложной помощи.

На каждой ступени в терапии бронхиальной астмы пациент должен проходить определенные диагностические процедуры, чтобы купировать проявления заболевания и не допустить появления осложнений. Также необходимо определить подходящие аптечные препараты, ведь вероятно возникновение побочных реакций.

У взрослых

Так как взрослый организм более устойчив к активным веществам в составе препаратов от астмы, врач повышает дозировку в соответствии со стандартами. Разумеется, при беременности или наличии противопоказаний терапия корректируется.

Лечить взрослых пациентов несколько легче, поскольку они реагируют на изменения в самочувствии и могут вовремя оповестить врача. Более того, дополнительно к медикаментозному лечению больному можно назначить физиотерапевтические процедуры: массажи, иглорефлексотерапию, термотерапию.

У детей

Педиатрия допускает использование детьми препаратов для взрослых. На первом этапе лечения применяются бронходилататоры и адреностимуляторы короткого действия. На второй ступени включаются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низких дозировках, но если в течение 3 месяцев облегчение не приходит, то дозу повышают. При острых приступах бронхиальной астмы назначаются гормональные препараты, но их принимают недолго.

На третьей и четвертой ступени дозировку ИГКС увеличивают, а также в раствор для небулайзера добавляют адреностимуляторы.

Взрослым следует обучить ребенка обращению с ингалятором, поскольку использовать устройство нужно регулярно.

Пять ступеней лечения

Чтобы назначить подходящий курс терапии, врачу нужно определить уровень контроля заболевания по таблице GINA. Классификация бронхиальной астмы делит болезнь на 3 вида:

• Контролируемую. Приступы одолевают пациента пару раз в неделю, при этом обострений или нарушений не наблюдается.
• Персистирующую. Признаки астмы дают о себе знать чаще, чем 1 раз в пару дней, также они могут появиться в любое время суток.
• Тяжелую. Приступы возникают круглосуточно и довольно часто. Функциональность легких нарушается, и астма обостряется каждые 7–10 дней.

В соответствии с классификацией врач определяет уровень терапии. При этом препараты экстренного лечения применяются на любом этапе.

Контроль состояния пациента проводится через каждые 3 мес., а если возникают обострения, то периодичность уменьшается до 1 мес. Больного могут перевести на ступень ниже, но только с 2 и 3 уровня. При этом изменения касаются количества и дозировки препаратов, а средства неотложной помощи оставляют.

Нужно помнить, что самостоятельное лечение запрещено, так как только врач достаточно компетентен в определении подходящих лекарственных средств. Нужно следовать выданному рецепту и контролировать собственное самочувствие.

Первая

На данную ступень попадают больные, у которых астма имеет легкое течение. Симптомы эпизодические, а обострения случаются довольно редко. Органы дыхания функционируют нормально.

Основные методы лечения на первой ступени заключаются в следующем:

• Необходимо избегать раздражителей и не контактировать с ними.
• В качестве быстрого способа избавления от симптомов применяются ингаляции Сальбутамолом, Фенотеролом, Тербуталином.
• Перед тренировкой или взаимодействием с аллергеном нужно использовать Кромолин натрия или Р2-адреномиметики короткого действия.

Если симптоматика становится более выраженной, врачу необходимо рассмотреть перевод пациента на 2 стадию лечения бронхиальной астмы.

Вторая

Течение болезни также легкое, но частота обострений и проявления симптомов увеличивается: более 1 раза в неделю. Признаки постоянные, несильно выраженные.

В соответствии со ступенчатым подходом, врач назначает использование противовоспалительных аэрозолей. Подходят кортикостероиды для ингаляций или Кромолина натрий, который выпускается в порошке для растворения. Также он выписывает Кетотифен для перорального применения.

Если терапевтический эффект не наблюдается, то дозировка кортикостероидов повышается при отсутствии противопоказаний со стороны пациента, а также включаются следующие лекарства:

• бронходилататоры: Вольмакс, Сальметерол;
• Тео-Дур, Теотард, Филоконтин и другие препараты I и II поколения, главным действующим веществом которых является теофиллин;
• Р2-адреномиметики короткого действия для ингаляций.

При условии сохранения симптомов во время сна пациент переводится на 3 ступень.

Третья

Хроническая астма приобретает среднюю степень тяжести. Симптоматика наблюдается каждый день, пару раз в неделю пациента мучают ночные приступы.

В лечебных мерах врач увеличивает дневную дозу средств для борьбы с воспалением, однако при повышении дозировки больному нужно постоянно находиться под контролем врача, чтобы избежать побочных реакций.

От ночных симптомов пациенту назначают препараты Теофиллина долгого действия I и II поколения. Также помогают Р2-агонисты, дающие пролонгированный эффект. Также используется Тровентол и Ипратропия Бромид.

Четвертая

На данную ступень переводятся астматики, у которых болезнь приобрела тяжелое течение с частыми обострениями. Днем симптомы постоянны, а ночью они появляются время от времени.

Подобно предыдущим шагам, врач повышает дозировку противовоспалительных препаратов. Также применяются лекарства на основе теофиллина I и II поколения замедленного высвобождения, однако доза принимаемых средств не увеличивается.

С ночными приступами борются ингаляционные и пероральные Р2-адреномиметики: Вольмакс, Формотерол.

Пятая

На данной ступени используются те же средства, что и на четвертой, но в терапию включаются гормональные лекарства системного действия для приема внутрь. Они позволяют облегчить симптомы и улучшить самочувствие, однако имеют ряд серьезных негативных реакций. Также необходимы антитела к IgE в виде инъекций, вводимых подкожно.

Лечение бронхиальной астмы – сложная процедура, требующая комплексного и ступенчатого подхода. Благодаря стандартизированной методике поэтапной терапии, больной может значительно облегчить симптомы болезни вплоть до практически полного их исчезновения. Однако для успешного результата нужно строго следовать рекомендациям врача и не проявлять инициативу.

Современный подход к лечению бронхиальной астмы основывается на двух критериях: автогенезе болезни и по ступеням.

Заболевание дифференцируют согласно этиологии, особенностям проявления и степени тяжести. Последний вариант классификации используется чаще всего для организации тактики терапии. Лечение бронхиальной астмы по ступеням также базируется на этой информации. Стадии болезни классифицируют исходя из норм, принятых Глобальной инициативой профилактики и лечения БА.

К ним относят такие показатели:

Перечисленные критерии позволяют разделять недуг на стадии: интермиттирующая, легкая персистирующая, средней степени тяжести и тяжелая стадия. Определение степени тяжести позволяет использовать ступенчатое лечение заболевания. Интенсивность терапии увеличивается с усугублением недуга, поэтому данный подход считается самым эффективным.

Характеристика степеней тяжести

Выделяют четыре вида течения бронхиальной астмы. Каждый из них имеет свои симптомы, на которые ориентируются в ступенчатом подходе основной терапии.

Легкая форма:

• в ночное время болезнь проявляет себя не чаще двух раз в месяц;
• между обострениями недуг не дает о себе знать, сохраняется нормальное самочувствие;
• пиковая скорость выдоха около 20% от нормы.

Легкое персистирующее течение:

• болезнь проявляется не чаще одного раза в сутки;
• приступы могут мешать сну и деятельности;
• по ночам обострение возникает не чаще двух раз за месяц;
• пиковая скорость выдоха отклоняется на 25%.

Средняя форма:

• симптомы возникают каждый день, а ночные – раз в неделю;
• болезнь мешает сну и нормальной активности;
• пиковая скорость выдоха колеблется на 30%.

Тяжелая форма:

• в течение дня и ночи обострения проявляются несколько раз;
• к этой форме относят полное ограничение физической активности;
• пиковая скорость выдоха отклоняется больше, чем на 30% от нормы.

Что такое ступенчатое лечение

Течение бронхиальной астмы может проходить по-разному. Независимо от степени тяжести и как проявляют себя симптомы, астму относят к хроническим воспалительным заболеваниям дыхательной системы. Ей присущи некоторые формы обструкций и синдром повышенной активности бронхов.

Однако стадии недуга отличаются между собой, степени тяжести проявляются в каждом отдельном случае по-разному. Для развития той или иной формы требуется разный временной интервал.

Ступенчатый подход позволяет контролировать болезнь.

Для этого используют минимальное количество медикаментов, увеличивая дозу лишь при увеличении степени тяжести. Если лечение дало сдвиг и с тяжелой или средней формы ступень пошла вниз, количество лекарств снова уменьшают.

Такой метод позволяет контролировать рецидивы и провоцирующие факторы их развития. Основывается он на использовании противовоспалительного лечения. При легкой форме с единичными приступами применяется кромогликат или недокромил натрия. Если приступы участились, используют ингаляторы с бета-2-агонистами.

Во время развития неустойчивого состояния целесообразно приметь обе разновидности медикаментов. Сочетание препаратов назначают при средней форме. Если симптомы усугубились ночными приступами, лечение дополняют пролонгированными теофиллинами, симпатомиметиками. При ухудшении состояния, используют ингаляционные кортикостероиды. Их дозировку назначает врач в зависимости от клинической картины больного.

При бронхиальной астме госпитализация применяется редко. К ней прибегают, если состояние астматика дошло до критической стадии.

Характеристика ступеней базисной терапии

Лечение подбирают согласно диагностированной ступени. Если симптомы обострения возникли неожиданно, проводят кратковременную терапию преднизолоном.

Степени тяжести заболевания у взрослого человека соответствуют пяти ступеням.

1. Терапевтические действия, предназначенные для самой легкой формы недуга. Применяют бронходилататоры, если в этом есть необходимость, но не чаще одного раза в сутки. Если симптомы участились и дозу лекарства нужно увеличить, переходят к следующей ступени.
2. Сюда относят ежедневное терапевтическое воздействие. Назначаются ингаляции с агонистами-2-адренорецепторами кратковременного действия. При недостаточной эффективности используют ингаляционные глюкокортикоиды. Также их назначают в качестве противорецидивной терапии в самом начале лечения.
3. Применяется базисная терапия при средней степени тяжести заболевания, на основе ингаляционных глюкокортикоидов. В зависимости от состояния больного назначают высокую или стандартную дозу препарата. При необходимости используются агонисты-2-адренорецепторы с длительным действием. Больному прописывают ежедневно принимать противовоспалительные лекарства. По необходимости могут применяться агонисты-2-адренорецепторы с кратковременным действием.
4. Сюда относят тяжелую . Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов комбинируют с бронходилататорами. Их прием следует проводить ежедневно и регулярно. Также могут применяться несколько медикаментозных средств одновременно: пролонгированный теофиллин, ипатропия бромид и т. д. Высокие дозы лекарств необходимо использовать под медицинским контролем.
5. Тяжелая и длительная терапия, направленная на купирование приступов. Необходимо регулярное употребление системных глюкокортикоидов, использование ингаляторов с лекарствами короткого действия. Требуются ингаляции с высокими дозами бронходилататоров пролонгированного действия. Назначается употребление преднизолона без прекращения ингаляций.

Переход ступенью ниже

На каждом этапе базисной терапии требуется диспансеризация. Она представляет собой ряд лабораторных анализов и медицинский осмотр, который поможет определить особенности развития недуга. Если болезнь находится в стадии ремиссии дольше трех месяцев, осуществляют переход на ступень ниже. Если пациент начал лечение с 4 и 5 ступеней или ему приходилось принимать стероидные гормоны такой переход можно проводить раньше. Но для этого у пациента должна быть стойкая ремиссия.

Характеристика ступеней для детей

1. Использование бронходилататоров и ингаляций с адреностимуляторами с коротким действием по необходимости. Для введения лекарств лучше использовать спейсер.
2. Проводится ежедневная терапия с профилактической целью. Применяют некоторые адреностимуляторы с кратковременным действием. Назначают интал, тайлед. Препараты могут быть в виде порошка или ингаляционного раствора. Если симптомы дали обострение, чтобы нормализовать состояние, принимают таблетки преднизолона на протяжении пяти дней. По рекомендации врача может быть незначительно увеличена детская доза ингаляционных глюкокортикоидов.
3. Сюда относят формы заболевания средней степени тяжести. Применение адреностимуляторов с кратковременным действием осуществляют по потребности. Обязательно увеличение доз ингаляционных глюкокортикоидов. Они могут быть в таблетках, но такие курсы назначают на короткий срок.
4. Используются высокие дозы глюкокортикоидов с сочетанием бронходилататоров. Во время обострения разрешается вдыхать адреностимуляторы через небулайзер.

Переход ступенью ниже

Лечение следует корректировать через три месяца или полгода. Проведенный курс следует пересматривать после того, как закончится диспансеризация.

Если состояние ребенка стабилизировалось, поддерживающую терапию уменьшают, но делать это нужно постепенно.

Когда ремиссия сохраняется дольше трех месяцев, осуществляют переход на терапию ступенью ниже. Если лечение начато с четвертой ступени, осуществить его можно раньше.

Особенности терапии

Терапия бывает длительной и симптоматической. Базисная терапия бронхиальной астмы ориентирована на предотвращение рецидивов, симптоматическая – включает в себя препараты, купирующие симптомы. Лучше выбирать ингаляционный способ введения лекарственных средств. Так терапевтический эффект достигается быстрее. Для этого используют аэрозоли с дозаторами, небулайзеры и некоторые порошковые ингаляторы.

• Легкая форма заболевания может оставаться без поддерживающей терапии. Взамен проводят профилактический курс сезонных обострений на основе кромогликата или недокромила натрия.

• Принимать кромогликат натрия разрешается не только для профилактических целей. Чтобы избежать развития приступа после контакта с аллергеном или если физическая нагрузка дала знать о себе бронхоспазмом тоже прибегают к этому лекарству. Дополнительно можно принять таблетки с противовоспалительным действием.

• небольшой степени тяжести рекомендуют контролировать при помощи кетотифена. Это средство можно использовать, если с бронхиальной астмой сочетается атопический дерматит у детей.

• Стероиды, употребляемые перорально, следует чередовать с ингаляционными видами.

• Если симптомы бронхиальной астмы не проявляются на протяжении шести месяцев, рекомендуется снижение суточного количества ингаляционных стероидов. При сохранении ремиссии их постепенно заменяют на кромогликат или недокромил натрия.

• Если у детей с легким или средним течением недуга есть некоторые показания, проводят специфическую иммунотерапию. Делать это должен опытный специалист и только когда сохраняется клиническая ремиссия. В основе терапии – причиннозначимые аллергены, помогающие тренировать организм и избегать обострений дольше.

• Если приступы отсутствуют больше года, поддерживающую терапию отменяют, оставляя только профилактические курсы безвредных препаратов.

• Вызванную аллергенами, бронхиальную астму контролируют при помощи бронхо-спазмолитиков и антимедиа-торного лечения. Профилактику назначают за две-три недели до вероятного периода обострения.

В основе лечения бронхиальной астмы – обучение больных проведения самопомощи и диспансерный контроль. Соблюдение условий труда и правильная организация жизненного устоя позволяет сохранять ремиссию на протяжении всей жизни.

Чтобы избавиться от симптомов астмы, врачи подбирают схемы терапии для достижения контроля над патологическими процессами. Одним из подходов является ступенчатое .

Благодаря такой тактике удается облегчит состояние астматика и контролировать в дальнейшем болезнь.

Ступенчатое лечение астмы представляет собой процесс, при котором увеличивают количество и дозировку препаратов, если не получается уменьшить интенсивность проявлений заболевания и контролировать болезнь.

Изначально врач определяет степень тяжести патологии. Легкая степень соответствует первой ступени терапии, при тяжелых патологических процессах лечение начинают с 3-й или 4-й ступени.

Благодаря индивидуальному подходу удается контролировать течение болезни, используя минимальное количество лекарств.

В процессе приема лекарств проводят непрерывную оценку их эффективности и по показаниям корректируют назначения. Если выбранная тактика не приносит желаемых результатов и состояние больного ухудшается, дозировки увеличивают (переходят на ступень выше). Так делают до стабилизации или улучшения состояния астматика.

Цели ступенчатой терапии

Составляющие процесса лечения астмы:

1. Оценка контроля над болезнью.
2. Терапия, которая направляется на достижение контроля.
3. Наблюдение за пациентом.

При бронхиальной астме целями ступенчатой терапии являются:

• уменьшение бронхиальной обструкции;
• снижение необходимости в бронхолитических препаратах;
• повышение активности пациентов и их улучшение качества жизни;
• улучшение показателей внешнего дыхания;
• предотвращение приступов;
• устранение факторов, провоцирующих обострение болезни.

Состояние больных оценивают перед курсом терапии, чтобы определить дозировки и схему приема препаратов. Это необходимо для предупреждения приступов удушья.

Если удается добиться эффективного контроля бронхиальной астмы на протяжении не менее трех месяцев от начала курса, дозировки снижают.

Принципы ступенчатого лечения бронхиальной астмы

При ступенчатом подходе к лечению врач учитывает состояние пациента, частоту приступов, а затем прописывает медикаменты. Если назначения обеспечивают контроль над астмой, постепенно снижают объем прописанных препаратов или их дозировки.

При частичном контроле патологии рассматривают вопрос об увеличении доз лекарственных средств или добавлении других препаратов.

Для больных с прогрессирующей астмой, ранее не получавших адекватного лечения, курс начинают со второй ступени. Если приступы бронхоспазма возникают ежедневно, астматику показано лечение сразу с третьей ступени.

На каждом этапе терапии больные используют лекарства неотложной помощи в зависимости от потребностей, чтобы быстро купировать симптомы удушья.

Эффективность лечения возрастает от 1 ступени. Врач подбирает тактику в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы:

1. Легкая интермиттирующая, или эпизодическая. Наблюдают не более двух приступов бронхоспазма в месяц только после воздействия провоцирующих факторов. В периоды ремиссии самочувствие человека удовлетворительное. Больной не нуждается в длительном лечении. Назначают лекарства только для профилактики приступов.
2. Легкая персистирующая. Приступы чаще 1 раза в неделю. У астматика возникают бронхоспазмы ночью (не более 2 раз в месяц). В период обострений снижается физическая активность и нарушается сон.
3. Персистирующая средней степени. У пациентов возникают ежедневные приступы днем и ночью (не более 1 раза в неделю). Активность астматиков снижена. Необходим постоянный контроль над патологией.
4. Персистирующая тяжелая. Ежедневные приступы днем и в ночное время (более 1 раза в неделю) с ухудшением качества жизни. Обострения развиваются еженедельно.

Пять ступеней терапии астмы

Лечение бронхиальной астмы по ступеням позволяет устранить симптоматику заболевания и увеличить межприступные периоды.

Тактику подбирают в зависимости от степени тяжести болезни.

Ступень 1

Предполагает прием только препаратов неотложной помощи. Тактику выбирают для тех больных, которые не получают поддерживающего лечения и периодически испытывают признаки астмы днем.

Обычно обострение происходит не чаще двух раз в месяц. Лекарствами для купирования удушья являются аэрозольные β2-агонисты с быстрым действием. Уже через 3 минуты средства купируют симптоматику, расширяя бронхи.

Возможными альтернативными медикаментами являются β2-агонисты для перорального применения или теофиллины короткого действия, ингаляционные антихолинергические лекарства. Но эффект от этих средств наступает медленнее.

Если приступ удушья возникает на фоне физической нагрузки, назначают ингаляционные средства короткого или быстрого действия в качестве профилактики.

Можно также применять эти лекарства и после нагрузки, если возникают признаки астмы. В качестве альтернативных препаратов используют кромоны – лекарства от аллергии.

Пациентам также рекомендуют увеличивать продолжительность разминки перед физической нагрузкой, чтобы снизить риск бронхоспазма. При интермиттирующей форме не назначают медикаменты для долговременного лечения. Однако если частота приступов увеличивается, врач переходит на вторую ступень.

Cтупень 2

Тактика подбирается для людей с легкой персистирующей формой болезни. Астматикам приходится принимать ежедневно лекарственные средства для профилактики бронхоспазмов и контроля над патологией.

В первую очередь врач прописывает противовоспалительные кортикостероидные препараты в низких дозировках для приема 1 раз в сутки. Для устранения бронхоспазма применяют быстродействующие медикаменты.

В качестве альтернативных средств в случае отказа пациента от гормонов могут назначить антилейкотриеновые препараты, снимающие воспаление.

Такие медикаменты показаны также при аллергических реакциях (ринит) и возникновении нежелательных эффектов от приема глюкокортикоидов. Если удушье возникает ночью, прописывают один из бронходилататоров пролонгированного действия.

Возможно назначение и других препаратов — теофиллинов и кромонов. Однако их действия для поддерживающей терапии недостаточно. Помимо этого, у лекарств есть побочные эффекты, которые ухудшают состояние пациента. При неэффективности терапии переходят на следующую ступень.

Ступень 3

При болезни средней тяжести назначают лекарства для устранения приступа и один или два препарата для контроля течения патологии. Обычно врач прописывает следующую комбинацию:

1. ингаляционные глюкокортикоиды в небольших дозах;
2. β2-агонист пролонгированного действия.

При таком сочетании пациент получает гормональные препараты в более низких дозировках, а эффект терапии не снижается. Если же контроль над болезнью не был достигнут в течение трех месяцев лечения, дозу аэрозольных гормональных средств увеличивают.

В качестве альтернативного лечения предлагают больным такую комбинацию медикаментов:

1. ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах;
2. антилейкотриеновые лекарства или малые дозы теофиллинов.

Если требуется дополнительное лечение пероральными кортикостероидами, а симптоматика усиливается, переходят к следующему шагу терапии.

Ступень 4

На 4 ступени обязательно назначают средства неотложной помощи и несколько лекарств для поддерживающей терапии. Выбор медикаментов зависит от лечения на предыдущих этапах. Врачи предпочитают следующую комбинацию:

1. ингаляционные глюкокортикоиды в средних или высоких дозах;
2. ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия;
3. один из препаратов при необходимости: теофиллин замедленного действия, антилейкотриеновые лекарства, пероральный β2-агонист пролонгированного действия, пероральный кортикостероид.

Увеличение дозировок гормональных препаратов необходимо в качестве временного лечения. Если спустя полгода эффекта нет, дозу снижают из-за риска развития нежелательных действий.

Повышают эффективность лечения следующие комбинации:

1. антилейкотриеновые препараты с гормонами в средних и малых дозах;
2. пролонгированные бета2-агонисты с гормонами в низких дозах с добавлением теофиллинов замедленного высвобождения.

Увеличение частоты приема препаратов с будесонидом также повышает шансы на достижение контроля над болезнью. Если есть побочные действия бета2-агонистов, прописывают антихолинергическое средство, содержащее ипратропия бромид.

Ступень 5

Тактику выбирают при тяжелой форме астмы. Чаще проводят терапию в условиях стационара. Пациентам назначают следующие препараты:

1. ингаляционные лекарства для неотложной помощи;
2. ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах;
3. β2-агонист пролонгированного действия;
4. антитела к иммуноглобулину Е;
5. глюкокортикоиды в пероральной форме (при и частых обострениях);
6. теофиллин.

Для всех 5 ступеней лечения бронхиальной астмы обязательным является сохранение контроля над болезнью в течение трех месяцев.

Затем врач принимает решение об уменьшении количества принимаемых препаратов или снижении их дозировки с целью установить минимальный объем терапии.

Особенности ступенчатого лечения астмы у детей

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы любой формы у подростков и детей практически не отличается от лечения взрослых людей. Терапия начинается с установления тяжести течения болезни.

Особую роль при назначении препаратов врач уделяет их побочным действиям. Отличиями проведения лечения у детей являются:

1. При персистирующей форме без отставания в росте проводят длительную терапию противовоспалительными средствами.
2. При легкой стадии болезни прописывают ингаляционные глюкокортикоиды в дозах, которые не вызывают побочных действий у ребенка. В качестве альтернативы предлагают препараты, содержащие ипратропия бромид, в форме, которая соответствует возрасту.
3. Препаратами второй линии являются кромоны (противоаллергические средства).
4. При патологии средней тяжести назначают дозированные ингаляционные глюкокортикоиды. Рекомендуют использовать спейсеры. Другим вариантом терапии является комбинация гормонов с ингаляционными β2-агонистами длительного действия (разрешены детям с 4 лет).
5. Для профилактики приступов ребенку до 4 лет назначают пероральный β2-агонист вечером.

При тяжелой форме болезни, когда симптомы беспокоят ребенка регулярно, нарушается качество сна и развивается эмфизема, назначают лечение ингаляционными гормонами.

В комплекс терапии включают ингаляции с использованием β2-симпатомиметиков пролонгированного действия (1–2 раза) и пероральные гормоны. В качестве препаратов неотложной помощи можно применять комбинацию будесонида и формотерола.

Ингаляционная терапия у новорожденных детей имеет особенности:

1. Использование реактивного распылителя с компрессором. При приступе применяют препараты, содержащие фенотерол, сальбутамол, для длительной терапии – лекарства с будесонидом, кромоглициевой кислотой.
2. Использование дозированных аэрозолей со спейсером и маской.
3. При развитии гипоксии показана кислородная маска.
4. В неотложных состояниях β2-симпатомиметики вводят внутривенно. При нарастании симптоматики вводят адреналин подкожно и переводят младенца на искусственную вентиляцию легких.

Медикаментозное лечение детей дополняют иммунотерапией. Ликвидируют также потенциальные источники аллергенов.

Системы для ингаляции должны соответствовать требованиям детского возраста. Дети с 7 лет могут переводиться на дозированный аэрозоль.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективной терапии бронхиальной астмы являются:

1. Снижение выраженности симптоматики.
2. Устранение приступов по ночам.
3. Уменьшение частоты обострений заболевания.
4. Снижение дозировок β2-агонистов.
5. Повышение активности пациентов.
6. Полный контроль над заболеванием.
7. Отсутствие нежелательных эффектов от препаратов.

Врач наблюдает за пациентом после назначений и оценивает ответ организма на прописанную дозу лекарств. При необходимости дозировку корректируют.

В основе ступенчатого подхода к лечению лежит определение минимальной поддерживающей дозы препаратов.

Хорошим ответом на применение β2-агонистов при приступе является их действие на протяжении 4 часов.

При неполном ответе на действие препарата в комплекс терапии включают пероральные гормоны и ингаляции антихолинергическими средствами. В случае плохого ответа вызывают врача. Пациент доставляется в отделение интенсивной терапии.

Переход ступенью ниже

Чтобы сделать переход на уровень ниже, пересматривают эффективность терапии каждые полгода или 3 месяца. Если контроль над патологией сохраняется, могут постепенно снижать объем назначений.

Это уменьшает риск проявления у пациентов побочных действий препаратов и улучшает восприимчивость к дальнейшей терапии.

Переходят к следующей ступени таким образом: снижают дозировку основного препарата или отменяют лекарства для поддерживающей терапии. В ходе изменения тактики лечения проводят наблюдение за пациентами.

Если нет ухудшения состояния, назначают монотерапию – переходят на 2 ступень. В дальнейшем возможен переход на первую ступень.

В заключение

Лечение, которое предлагают при бронхиальной астме на каждом этапе, не является общим для всех пациентов.

Чтобы добиться контроля над заболеванием, необходимо составление индивидуального плана для каждого с учетом возраста, особенностей болезни, сопутствующих патологий.

Таким образом можно значительно снизить риск обострений, продлить периоды ремиссии, устранить или смягчить симптоматику.

В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.

Принципы ступенчатого лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

5 ступеней лечения астмы GINA

Основные принципы такого подхода к лечению:

• подбор оптимального медикаментозного лечения совместно с пациентом и его близкими;
• непрерывная оценка клинического течения болезни, уровня ее контроля;
• своевременная коррекция терапии;
• при отсутствии клинического эффекта – переход на более высокую ступень;
• при полном контроле над заболеванием в течение 3 мес. – переход на уровень ниже;
• если при среднетяжелом течении бронхиальной астмы не было базисной терапии, то лечение начинается со 2-й ступени;
• при неконтролируемом заболевании начинают с 3-й ступени;
• если необходимо, применяются препараты неотложной помощи на любом этапе лечения.

На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.

Пять ступеней терапии астмы

Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:

• контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет;
• частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена;
• неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких нарушена, обострения происходят каждую неделю.

Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.

Первая ступень

Этот уровень подходит пациентам с контролируемой бронхиальной астмой. Лечение включает применение по потребности (при развитии приступа удушья) бета2-агонистов быстрого действия в ингаляционной форме. Как альтернативное лечение применяются ингаляции антихолинергических средств или прием внутрь короткодействующих бета2-агонистов или теофиллинов.

Этот же подход к лечению используется при бронхоспазме, который спровоцирован физической нагрузкой. Особенно, если это является единственным проявлением заболевания. Для профилактики приступа ингалируют препарат до нагрузки или сразу после нее.

Вторая ступень

На этом и последующих уровнях пациентам необходимо регулярно использовать поддерживающую терапию и средства неотложной помощи при приступах. В любом возрасте допустимо назначение низкодозированных гормональных средств в ингаляционной форме. Если их прием невозможен из-за неприятия пациентом, выраженных побочных эффектов или при хроническом рините, то в качестве альтернативы назначают антилейкотриеновые препараты.

Третья ступень

Взрослым пациентам назначают комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующего бета2-агониста. Препараты могут использоваться по отдельности или в составе комбинированной лекарственной формы. Сочетание Будесонида и Формотерола также подходит для купирования острого приступа удушья.

Другой вариант лечения – повышение дозировки ИГКС до средних значений. При этом рекомендуется для лучшей доставки лекарственного вещества, снижения побочных эффектов применять спейсеры. Кроме того, для поддерживающей терапии возможно использование ИГКС совместно с антилейкотиенами или медленным теофиллином.

Четвертая ступень

Если контроль над заболеванием не установлен на предыдущем уровне, то необходимо полное обследование пациента с исключением другого заболевания или установления формы бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Рекомендуется по возможности обратиться к специалисту, имеющему большой положительный опыт лечения этой болезни.

Для установления контроля выбирают комбинации ингаляционных гормонов и бета2-агонистов длительного действия, при этом ИГКС назначаются в средних и высоких дозировках. Как альтернатива, к ИГКС в средних дозах могут добавляться антилейкотриены или средние дозы медленного теофиллина.

Пятая ступень

На этом уровне к предшествовавшему лечению добавляют прием внутрь гормональных препаратов системного действия. Такой выбор помогает улучшить состояние пациента, снизить частоту приступов, но вызывает тяжелые побочные эффекты, о которых больной должен быть оповещен. Как вариант терапии могут применяться антитела к иммуноглобулину Е, что достоверно повышает уровень контроля над тяжелой астмой.

Переход ступенью ниже

Мониторинг течения заболевания должен осуществляться регулярно с одинаковыми промежутками времени. После назначения терапии контроль проводится через 3 месяца, а при обострении через 1 месяц. Во время визита к врачу оценивается состояние пациента и решается вопрос о необходимости смены терапевтической ступени.

Переход ступенью ниже с большой вероятностью возможен со 2-3 уровня. При этом постепенно снижают дозу препаратов, их количество (в течение 3 месяцев); при отсутствии ухудшений переходят на монотерапию (2 ступень). Далее при хорошем исходе оставляют только препарат неотложной помощи по требованию (1 уровень). Для перехода на ступень ниже требуется 1 год, в течении которого уровень контроля за заболеванием остается высоким.

Особенности ступенчатого лечения астмы у детей

У детей любого возраста терапия начинается с применения низкодозированных ИГКС (2 ступень). При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов (3 ступень). Для купирования острого приступа используется назначение системных гормональных средств коротким курсом в минимально допустимых дозах.

Для эффективного контроля бронхиальной астмы у детей необходимо тщательно подходить к обучению ребенка (с 6-ти лет) и родителей технике применения ингаляторов. В детском и подростковом возрасте болезнь может быть полностью излечена, поэтому мониторинг состояния и коррекция доз должны проводиться не реже 1 раза в полгода.

Заключение

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет добиться высокого контроля над заболеванием путем назначения минимального объема лекарственных препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента. Важно соблюдение основных принципов такого подхода к лечению как специалистом, так и больным.