Психологическая характеристика больных эпилепсией. Нарушение познавательных функций у детей, больных эпилепсией

Существует множество руководств и практических пособий, посвященных проблеме психологической коррекции детей с отклонениями в развитии (Баряева Л.Б. и др., 2003; Гилберт К., Питерс Т., 2002; Мамайчук И.И., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Никольская О.С. и др., 2000; Шипицына Л.М., 2002; Шипицына Л.М., Мамайчук И.И., 2001; Ульенкова У.В., Лебедева О.В., 2002, и мн. др.), но лишь в немногих из них встречаются главы, посвященные психокоррекционной работе с детьми, больными эпилепсией.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными приступами, возникающими в результате чрезмерных разрядов нервных клеток (нейронов), и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте составляет 0,5-0,8 % . Наиболее частыми причинами возникновения эпилепсии в детском возрасте являются перинатальная патология и родовые травмы, врожденные пороки развития, метаболические нарушения и нарушения питания, некоторые инфекции.

В зависимости от характера сопровождающих эпилепсию припадков выделяются различные ее формы. При генерализованных припадках приступ начинается с внезапной потери сознания и на ЭЭГ очаг эпиактивности не обнаруживается. Парциальные (локальные) припадки начинаются вследствие патологически усиленного разряда нейронов в очаге (фокусе) в ограниченной части одного полушария мозга. В зависимости от локализации очага выделяют фронтальную, височную, затылочную и теменную эпилепсии. Парциальные припадки могут распространяться и переходить в генерализованные.

В случаях, когда припадки представляют собой вторичное явление по отношению к какому-либо имеющемуся заболеванию головного мозга, говорят о симптоматической эпилепсии (эпилептическом синдроме).

В медицинской и психологической литературе многократно описаны особенности психических процессов и личности, свойственные больным с эпилепсией : астенические проявления и сниженная работоспособность, замедленность и заторможенность всех реакций, педантичность, ригидность, снижение переключаемости внимания, патологическое усиление интерференции в памяти, усиление механизмов ретро- и проактивного торможения; явления амнестической афазии, обусловливающие олигофазию и проявляющиеся в том, что больной не сразу может подобрать слово-наименование. Для процесса мышления характерно застревание на деталях, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. В эмоционально-волевой сфере отмечается повышенная чувствительность, легкая ранимость, устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью, упрямство и грубость.

Все эти дефекты вторичны по отношению к первичному механизму - нарушению формирования новых нервных связей вследствие эпилептической активности группы нейронов головного мозга - и к инертности нервных процессов как следствию патологического процесса и охранительных механизмов в коре головного мозга.

Согласно позиции Л.С. Выготского, при патологических процессах в головном мозге ребенка в первую очередь страдают высшие психические функции и в меньшей степени натуральные психические функции, т. е. направление нарушения - «снизу вверх». Однако в случае эпилепсии наблюдается и другая координата нарушения - «сверху вниз», т. е. большее (либо равное) нарушение базальных (натуральных) психических функций по отношению к высшим психическим функциям. Таким образом, имеется нарушение и элементарных (натуральных) психических функций, и высших психических процессов.

Поэтому возникает необходимость разработки психокоррекционной программы для развития (восстановления) как натуральных психических процессов, так и высших психических функций. При составлении и воплощении программы мы опирались на следующие общие принципы :

1. Принцип комплексности . При разработке системы психологической (психолого-педагогической) коррекции необходимо учитывать не только клинические особенности заболевания ребенка, но и характер социальной среды, в которой развивается ребенок (детский сад или школа, семейные система и стиль воспитания, личностные особенности родителей), т. е. особенности социальной ситуации развития (Л.С. Выготский).
2. Личностный подход . В ходе психологической коррекции, вне зависимости от того, какие психические процессы страдают у ребенка, мы рассматриваем его как целостную личность. Только такой подход позволяет привлечь сохранные компоненты, ресурсы психики, эмоционально вовлечь ребенка в коррекционный процесс.
3. Деятельностный подход. Значение этого принципа заключается в том, что психокоррекционная работа должна строиться не как простая тренировка умений и навыков ребенка, не как отдельные упражнения по совершенствованию психической деятельности, а как целостная осмысленная деятельность, органически вписывающаяся в систему повседневных жизненных отношений ребенка. Первоначально любая психическая функция ребенка предстает как внешняя, развернутая деятельность, осуществляемая совместно со взрослым в конкретной системе межличностных отношений, и постепенно приобретает свернутый, автоматизированный характер .
4. Иерархический принцип основан на положении Л.С. Выготского о том, что «тренировка преимущественно элементарных функций должна быть заменена умственным развитием высших функций в силу максимальной их воспитуемости», а тренировка элементарных функций, их развитие должны совершаться за счет высших психических функций .
5. Принцип каузальности . Реализация этого принципа в психокоррекционной работе означает, что она должна быть направлена не на внешние проявления отклоняющегося поведения, а на устранение причины. Например, причинами низких показателей при исследовании памяти при эпилепсии могут быть как дефицитарность ее органической основы (первичный дефект), так и неразвитость памяти вследствие социально-педагогической запущенности (вторичный дефект). В зависимости от того, какой дефект - первичный или вторичный - в большей степени выражен у ребенка, коррекционные воздействия будут иметь разную направленность. В первом случае явления, связанные с недостаточностью мозга, будут наиболее трудно поддаваться педагогическому воздействию, уступая только «косвенному, тренирующему, стимулирующему постоянному воздействию» . И так как методы психологической коррекции в данной ситуации не направлены на устранение первопричины - органического поражения мозга, очага патологической активности нервных клеток, - то мы не сможем устранить и явления, которые с ней связаны. В этом случае первостепенное значение приобретает медикаментозная терапия.
6. Временной принцип заключается в необходимости как можно раньше начать коррекционную работу при аномальном развитии. Это обусловлено, во-первых, наличием ограниченных сензитивных периодов в развитии той или иной функции и межфункциональных связей и, во-вторых, высокой степенью пластичности детского мозга, его способностью к компенсации нарушенных функций.
7. Единство коррекционной работы с ребенком и его окружением . Родители и учителя (воспитатели) могут сыграть как положительную роль в развитии личности ребенка, снижении его тревожности и повышении самооценки, так и отрицательную. Непоследовательная, противоречивая система отношений взрослых к ребенку, перенесение на ребенка собственных проблем часто приводят к негативным изменениям в эмоционально-волевой сфере ребенка, изменениям его личности. В подобной ситуации звено, которое мы могли бы использовать в коррекционном процессе как «сильное», оказывается слабым и осложняет работу с уже имеющимися дефицитарными звеньями. Поэтому благоприятная социальная ситуация развития ребенка - необходимое условие успешной психокоррекционной работы.

Существует несколько возможных стратегий коррекционно-развивающей работы : 1) «атака слабости», 2) коррекция с опорой на сохранные звенья, 3) смешанный подход. Каждый из перечисленных подходов имеет свои плюсы и минусы.

Первый подход наиболее эффективен на ранних стадиях онтогенеза, когда велика пластичность мозга и поврежденная функция легче поддается упражнению. Отрицательной стороной этого подхода является повышенная нагрузка на слабое звено.

Применение второго подхода, направленного на использование сохранных звеньев, целесообразно в тех случаях, когда критический период для развития поврежденной функции уже прошел и повысить тренингом уровень протекания функции не представляется более возможным. Например, тренировка слухоречевой памяти заменяется развитием высшей формы памяти - смысловой, основанной на синтезе механической памяти и мышления. Однако в данном случае имеется риск не использовать сохранные ресурсы поврежденной функции.

Третий подход, предполагающий объединение первых двух, может быть использован в случае комплексных нарушений развития. В нашей работе с ребенком мы использовали именно этот, смешанный подход.

Описание случая

Анамнез

Вероника П., возраст на момент первичного приема (март 2005 г.) - 7 лет 5 месяцев. Леворукая. Ди агноз при выписке из родильного дома - перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром. Судорожные приступы отмечались с четвертого дня жизни. В 7 месяцев на ЭЭГ зарегистрирован очаг патологической активности в теменной области. Принимала различные антиконвульсанты, к моменту первичного приема ребенок несколько месяцев находился без медикаментозной терапии. Частота эпилептических припадков достигала 2-4 раз в день. Во время судорожных припадков ребенок мог падать, сознание не терял, амнестических проявлений не было. Зрительных или слуховых галлюцинаций по субъективному отчету ребенка не отмечалось. Во время судорожных припадков мышечный гипертонус охватывал правую половину тела. Явления ротации были наиболее выражены в районе головы, шеи и плечевого пояса. В течение 1,5-2 месяцев, предшествовавших обращению к психологу, отмечалось отягощение симптоматики, появились тошнота и рвота. Судорожные припадки сопровождались саливацией, рвотой. Имелись трудности с засыпанием.

По данным МРТ-диагностики в 2001 г. органических изменений в структурах головного мозга выявлено не было, а в 2002 г. зарегистрированы изменения в левом гиппокампе и медиальных отделах левой височной доли. При обследовании в 2003 г. - изменения неясного генеза гиппокампальной и парагиппокампальной извилин слева, симметрично расположенные точечные очаги в латеральных отделах зрительных бугров, расширение правого бокового желудочка. При визуальном анализе томограмм выделяются глубинно расположенная полость в левой теменно-височно-затылочной области, гипоплазия правой затылочной доли, расширение правого бокового желудочка, гипоплазия ствола мозолистого тела (особенно в каудальных отделах).

Данные видео-ЭЭГ-мониторинга (июнь 2005 г.) следующие: диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга; в состоянии бодрствования регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность в сочетании с региональным замедлением: 1) в левой лобной области с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации (доминантный фокус), 2) в левой затылочной области, 3) в правой затылочной области.

С августа 2005 г. назначен длительный курс депакин-хроно, с декабря 2005 г. - длительный курс конвулекс-ретарда.

Нейропсихологическая диагностика

В качестве метода диагностики психологического развития ребенка был выбран разработанный А.Р. Лурия метод нейропсихологической диагностики, базирующийся на теории системной динамической локализации высших психических функций. Использовался вариант методик, адаптированный к детскому возрасту . Для разработки коррекционной программы была проведена первичная нейропсихологическая диагностика, направленная на определение текущего уровня развития психических процессов (зоны актуального развития по Л.С. Выготскому).

Ниже приводятся результаты первичной нейропсихологической диагностики.

В ходе обследования в личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, небольшая импульсивность. Ребенок охотно вступает в контакт, многоречив, иногда некритичен к возникающим ошибкам. Резких, немотивированных изменений настроения нет. При обследовании обнаруживается преобладание игровых интересов над познавательными. В поведении отмечается повышенная тревожность и инертность: часто уточняет, что именно и как именно надо делать, стремится придерживаться принятой программы действий и с трудом отступает от нее.

Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте время по пятеркам составляет 50 - 35 - 65 - 85 и 45 - 50 - 60 - 100 секунд. Числа после 20 назвать не может. Путает числа 12 и 22, 13 и 23, 20 и 12, 17 и 7. В пробе на конфликтную произвольную деятельность отмечается инертность раз усвоенного стереотипа. При его смене возникают эхо-праксии. Ребенок пытается разрешить эту проблему опосредованием: связывает два варианта двигательного ответа с разными руками.

Двигательная сфера. При выполнении проб на кинестетический праксис кисти левой рукой две пробы с закрытыми глазами и одна с открытыми выполняются неверно, с ошибками по типу общей несформированности кинестетического анализа. При выполнении проб правой рукой из трех проб с закрытыми глазами две выполняются верно, а в одной повторяется предыдущая поза (ошибка по типу ригидности). В обеих руках отмечается мышечная ригидность (больше слева). В ходе обследования обнаружены явления кинестетической диспраксии в обеих руках. Пробы на оральный праксис выполняются верно, за исключением зеркальных движений языка.

Пробу на реципрокную координацию рук делает синхронно, скребет по столу. Зрительный контроль не улучшает выполнения.

Проба на динамический праксис в стандартных условиях показывает трудности усвоения программы в обеих руках. Программа упрощается до «ребро - ладонь» или «кулак - ладонь». Иногда ребенок путает вертикальное и горизонтальное расположения кулака. Проба выполняется небрежно, без самоконтроля. К качеству выполнения относится некритично. Проба на артикуляторный динамический праксис трудностей не вызывает.

Во всех пробах на пространственный праксис (с участием как одной, так и обеих рук) наблюдается зеркальное выполнение. При стимуляции внимания ошибки не исчезают. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей, ротацией к себе и от себя. При сборке сказочных героев из кубиков все изображения собирает верно, пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок нет.

Восприятие. Из 10 предметных картинок 9 называет правильно, в одном случае отмечена предметная парагнозия (дорога - дерево ). При назывании перечеркнутых изображений в трех случаях ребенок называет предмет правильно, а в трех случаях наблюдаются парагнозии (бабочка - паук , таракан ; лампа - вода, гриб ; расческа - буква М ). При анализе фигур Поппельрейтера допускает одну парагнозию-парафазию (кисточка - ножик ). Проба «Химеры» требует постоянной стимуляции внимания, но выполняется успешно. При анализе зашумленных картинок Вероника не всматривается в рисунок, а ответы на некоторые карточки дает, не глядя в них (лопата - дом , чайник - улица , молоток - яблоня (изображение на картинке из предшествующего задания), ключ - люди , очки - улица , кувшин - дом ). Из двенадцати незавершенных изображений верно называет три. Из девяти отмеченных в этом задании парагнозий три являются инертными (дважды названы ножницы и один раз персевераторно ключ). При назывании одного из предметов эхолалично повторяет вопрос психолога.

Для исследования зрительных образов-представлений было предложено дорисовать два квадрата и три круга до разных предметов. При выполнении задания было зафиксировано неполное понимание инструкции: вместо того чтобы дорисовывать предоставленный образец, ребенок рисует фигуру внутри имеющейся. Повторение инструкции не изменяет характера деятельности. В кругах были нарисованы солнце, лицо человека и цветок, в квадратах - робот, дом.

При копировании фигур Тейлора и Рэя отмечается грубая несформированность сферы пространственных представлений, поворот обеих фигур на 90 градусов и хаотическая стратегия копирования (см. изображения I А, I Б на рисунке). Ребенок замечает метрические искажения отдельных элементов в своем воспроизведении и все время пытается их исправлять при помощи ластика. При отказе в просьбе воспользоваться им отмечается застревание на этом звене поведенческой программы, и ребенок продолжает инертно повторять просьбу.

При восприятии ритмов из пяти эталонов правильно оценены три, в двух случаях - недочет ударов. При воспроизведении по образцу одно воспроизведение соответствует образцу, в двух случаях - избыток ударов, в одном из них - с нарушением ритмического рисунка. При воспроизведении по словесной инструкции в четырех случаях из четырех отмечается неправильная оценка ритмического рисунка, меньшее количество ударов.

В пробах Ферстера цифры и буквы заменяются правильными геометрическими фигурами. При этом наличие в символе вертикальной линии приводит к опознанию его как треугольника или квадрата, а наличие кривых - как круга. Данные ошибки отмечаются при выполнении пробы и левой, и правой рукой. При исследовании тактильного стереогнозиса правой рукой четыре предмета из четырех узнаются верно, при исследовании левой рукой три предмета из пяти узнаются верно.

Память. Общая память сохранна. Может назвать свою фамилию и имя, возраст, имена родителей. При запоминании 6 слов с третьего раза воспроизводит 4 слова-эталона и 3 парафазии (кон, конь, труба ). Эти парафазии инертно повторяются от первого воспроизведения к третьему. Отсроченно воспроизведены 3 слова-эталона и 1 парафазия. Порядок элементов сохранен. При повторном исследовании результат практически идентичен: из 7 воспроизведенных с четвертого раза слов 3 слова являются эталонными, 3 повтора и 1 ригидная конфабуляция (газета ). Отсроченно воспроизведено 5 слов, из них 3 слова-эталона, 1 повтор и 1 конфабуляция (газета ). Порядок воспроизведения нарушен по ригидному типу.

При запоминании двух групп по 3 слова непосредственное воспроизведение каждой группы соответствует норме. Во время второго отчета первая группа называется без ошибок, при воспроизведении второй - 1 парафазия (пирог - перо ) и 1 конфабуляция (пила ). При повторном исследовании - нарушение процессов избирательности.

При запоминании двух предложений непосредственно воспроизводит их с небольшими перестановками слов. Повторно воспроизвести их не может, наблюдается инерция воспроизведения первого определения. Отсроченно с подсказкой смысл второго предложения передается верно, первое предложение заменено конфабуляцией из составляющих слов («в саду растет яблоня» вместо «в саду за высоким забором растут развесистые яблоки»).

При запоминании невербализуемых фигур воспроизводит одну. Отсроченное воспроизведение недоступно. При запоминании 9 предметных картинок правильно узнает 8 (из 8 выбранных).

Речь. Отклонения со стороны фонетико-фонематического анализа у ребенка наблюдались при его первичном исследовании (пашня - башня , почка - бочка , собор - забор ) и при исследовании слухоречевой памяти (ком - понь , кон ; дым + ком = дом ; дрова - труба ; пирог - перо ). Ошибок афферентного типа в произношении нет. Речь грамматически правильная. Отмечаются трудности программирования развернутого высказывания (элементы динамической афазии), из-за чего ребенок предпочитает общаться, используя простые предложения. В речи проявляются элементы эфферентной моторной афазии, выражающиеся в застревании при произношении слов. Характерны сложности в назывании предметов в различных заданиях. При этом подсказка психолога не помогает вспомнить слово-наименование. При исследовании понимания логико-грамматических конструкций трудности вызывают сложные сравнительные конструкции (больше чем... но меньше чем...).

При выкладывании орнаментов из кубиков Кооса не может справиться с начальным уровнем сложности (карточки А и В, по Д. Векслеру). Не улучшает выполнения и выкладывание кубиков вслед за психологом. С помощью психолога может составить два кубика вместе, но затрудняется пространственно совместить фрагменты (составляет их вместе в горизонтальном направлении). При просьбе посмотреть, правильно ли все сделано, дает утвердительный ответ. Соотнести пространственную структуру образца и своих кубиков не может. Принцип пространственной сборки усваивается и запоминается с трудом. При этом девочка самостоятельно и достаточно быстро может собрать «предметный» пазл из 12-20 элементов.

Смысл сюжетной картинки выделяет неверно. В пробе «Четвертый лишний» (по картинкам) в четырех случаях из четырех предметы исключает неверно, используя главным образом перебор и перечисляя практическое применение выбранного предмета. Подсказки со стороны психолога не повышают уровень обобщения. При классификации предметы верно раскладывает на три группы (овощи, одежда и цветы), сама дает обобщенное название двум группам. Для группы одежды не может сама подобрать название, перебирая названия отдельных составляющих группы. Долго не может усвоить суть задания, пытается выкладывать картинки в цепочку. Понимает, как надо выкладывать группы после четырехкратного повторения инструкции и наводящих вопросов психолога.

Числовой ряд автоматизирован до 19. Счет опосредует использованием пальцев руки. Инструкцию к серийному счету усвоить не может. Путает направление действия (увеличение или уменьшение), некритично относится к полученному результату. Примеры выполнения: 5 + 3 = 8, 7 - 2 = 9, 9 - 6 = 5, 8 + 5 = 14, 6 + 6 = 5, 15 - 9 = 7. Цифры 6 и 9 пишет зеркально, вместо 20 пишет 2.

Таким образом, на основании результатов нейропсихологической диагностики можно говорить о грубом функциональном дефиците преимущественно левого полушария, проявляющемся в:

• снижении функции программирования и контроля за своим поведением;
• явлении речевой адинамии;
• нарушении фонетико-фонематического анализа и синтеза, слухоречевой памяти (как механической, так и осмысленной);
• нарушении зрительно-пространственного анализа и синтеза, зрительной памяти.

Среди сохранных звеньев психической сферы, которые смогут стать основой для коррекционно-развивающих занятий, в качестве основных были выделены следующие:

• зрительная память - узнавание;
• зрительно-пространственное гештальтвосприятие и анализ;
• кинестетический анализ;
• сохранность познавательного интереса в игровой форме.

Коррекционная работа

Основное внимание было уделено коррекции наиболее пострадавших от заболевания процессов: функции регуляции, программирования и контроля деятельности; зрительно-пространственной сферы. Но при выполнении заданий задействовались все системы анализаторов с тем, чтобы обеспечить формирование новых функциональных систем, на основе которых будут выстраиваться поврежденные психические процессы .

Индивидуальная коррекционная работа проводилась с использованием развивающих материалов М. Монтессори. Разработанные М. Монтессори материалы и педагогическая система позволяют на конкретном материале отрабатывать отдельные свойства предмета (размер, цвет, форма и т. п.), сформировать новые межфункциональные связи (зрительно-двигательные, зрительно-тактильные и др.). Дидактический материал предусматривает пять типов контроля ошибок: механический, психологический (при помощи органов чувств), при помощи контрольных точек, посредством контрольного набора, при помощи учителя (психолога). В данном случае это оказалось особенно значимым, так как наибольшие трудности у ребенка отмечаются именно в звене контроля.

Так как у данного ребенка имелось нарушение как высших, так и натуральных (базальных) психических процессов, то нами использовалась смешанная стратегия построения коррекционной программы: мы применяли метод создания новых межфункциональных связей («обходных путей», по Л.С. Выготскому), развивали пострадавшие психические функции через упражнение («атака слабости»). Центральной задачей было развитие функции регуляции, программирования и контроля за протеканием психических процессов, так как сохранность этой функции определяет то, насколько эффективно ребенок сможет реорганизовать свои психические процессы при помощи взрослого.

Приведем примеры заданий и техник, которые применялись в ходе коррекционно-развивающих занятий. Для развития зрительно-пространственного анализа и контроля использовались силуэтные и закрашенные изображения, кубики Б. Никитина, «геометрический комод» и цилиндры М. Монтессори, различные конструкторы, графические диктанты, дорисовывание изображений, раскрашивание графических орнаментов, работа с оригами, письмо на манке, узнавание предметов на ощупь и др. Занятия также были посвящены освоению пространства собственного тела и пространства класса, где проходили занятия .

Запоминание невербализуемых картинок, группы предметных картинок, ассоциированных рядов фигур и слов использовались для развития зрительной и слухоречевой памяти. Шероховатые буквы и цифры, а также их письмо пальцами руки на манке были направлены на закрепление графических образов букв и цифр.

При развитии памяти основное внимание было уделено развитию осмысленной памяти. С этой целью, а также для развития речи и функций контроля и программирования делался пересказ прочитанного текста. Если у ребенка возникали сложности, то мы разворачивали деятельность («выносили ее наружу»), используя для этих целей фишки, карточки, количество которых соответствовало числу смысловых частей в рассказе, числу предложений или количеству слов в предложении.

Для развития мелкой моторики руки применяли конструирование бус из деталей разного размера, рисование на манке, работу с пластилином, ножницами и др.

Эмоциональное напряжение снималось с помощью техники мышечной релаксации и оптимизации мышечного тонуса. Кроме того, использовались упражнения, направленные на развитие межполушарного взаимодействия .

Функция регуляции, программирования и контроля, являясь сквозным процессом, формировалась в каждом из заданий, так как любое задание требовало построения программы, следования ей и оценки полученного результата. Так как эта функция являлась самым слабым звеном в психической сфере данного ребенка, то ее формирование началось с интерпсихологического этапа (по Л.С. Выготскому). Контроль за ходом выполнения всего задания или определенного его этапа принадлежал психологу и переходил к ребенку в том случае, если ребенок был готов справиться самостоятельно со сложностями, возникавшими в ходе выполнения задания.

Индивидуальные коррекционно-развивающие занятия проводились с апреля по май 2005 г. и с сентября 2005 г. по апрель 2006 г. с периодичностью два раза в неделю. Продолжительность занятий составляла от 40 минут до 1 часа. В ходе каждого занятия использовались задания, направленные на активизацию всех психических процессов.

Повторное нейропсихологическое обследование было проведено в мае 2006 г. Благодаря постоянному приему антиконвульсантов у ребенка прекратились развернутые судорожные припадки. Лишь иногда, на фоне нестабильного геомагнитного фона или вирусной инфекции, возникали эпилептические приступы, проявлявшиеся, как правило, в кратковременном замирании ребенка и сопровождавшиеся последующей непродолжительной пространственной дезориентировкой.

В ходе обследования личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, повышенная тревожность, эмоциональная расторможенность, усиливающаяся в периоды повышенной геомагнитной нестабильности и на фоне истощения нервной системы. Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте (в течение двух диагностических сессий) время по пятеркам составляет 75 - 19 - 59 - 77 - 38, 20 - 28 - 70 - 52 - 22, 24 - 25 - 111 - 25 - 52, 7 - 18 - 20 - 55 - 57 и 10 - 18 - 70 - 45 - 57 секунд. Общее время соответственно равно 268, 192, 237, 157 и 200 секундам (среднее - 211 ± 43 секунд). Путает числа 12 и 21.

Двигательная сфера. В пробе на реципрокную координацию рук разносит руки в пространстве. В сенсибилизированных условиях разнос рук усиливается, а темп выполнения движений замедляется. В условиях с прикушенным языком, несмотря на инструкцию, пытается проговаривать движения.

При выполнении пробы на динамический праксис с открытыми глазами в правой руке программа с «кулак - ребро - ладонь» заменяется на «ребро - ладонь» или «кулак - ребро», в левой упрощается до «ребро - кулак». Нарушается порядок движений.

Все пробы на пространственный праксис выполняются зеркально. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей при сборке орнаментов из кубиков. Предметное изображение из 9 кубиков собирает верно; пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок не отмечается.

Восприятие. При назывании перечеркнутых изображений, анализе фигур Поппельрейтера и в пробе «Химеры» сложностей не возникает. При восприятии зашумленных картинок получены следующие ответы:

Все ответы, кроме одного, представляют собой конфабуляции. Большинство конфабуляций из одного семантического поля (животные). В правильности своих ответов девочка уверена и попыток коррекции не предпринимает.

В пробе с незавершенными изображениями верно опознает половину изображений, к самокоррекции не стремится. Характерен хаотический порядок называния изображений.

При копировании фигур Тейлора и Рэя отмечается несформированность сферы пространственных представлений: метрические и топологические ошибки, поворот фигуры на 90 градусов при копировании как правой, так и левой (ведущей) рукой (см. изображения II А, II Б на рисунке). Различия в степени структурированности пространства при копировании правой и левой рукой незначительные: целостная с тенденцией к фрагментарной стратегия копирования левой рукой и фрагментарная стратегия копирования правой рукой. Рисунок куба скопировать не может.

При восприятии простых ритмов отмечаются единичные ошибки по типу как недооценки количества ударов, так и их переоценки. Воспроизведение простых ритмов и ритмов по словесной инструкции сложностей не вызывает. При воспроизведении сложных ритмов отмечается сниженный уровень акцентирования ритма.

Отмечаются сложности в пробах на дермолексию как в правой, так и в левой руке.

Память. При запоминании 6 слов с четвертого раза воспроизводит 5 слов-эталонов. Отсроченно воспроизведены 5 слов-эталонов и 1 инертная персеверация (дом). Порядок элементов нарушен. При запоминании двух групп по 3 слова непосредственное и повторное воспроизведение каждой группы соответствует норме. При запоминании двух предложений опускает по 2-3 слова из каждого предложения. Пересказать текст из 7 предложений не смогла даже с помощью наводящих вопросов. Отмечаются конфабуляторные вплетения.

При запоминании невербализуемых фигур с третьей попытки из 6 воспроизведенных верны 2. При отсроченном воспроизведении из 6 изображенных фигур верны 2. Основные сложности при передаче фигур - пространственные искажения.

Речь. Ошибок афферентного типа в произношении и отклонений со стороны фонетико-фонематического анализа не отмечается. Наблюдается проявление речевой адинамии. В устной речи используются преимущественно простые предложения, происходит поиск слов-наименований. Затруднено речевое оформление мысли.

Интеллектуальная деятельность. При выкладывании орнаментов из кубиков Кооса самостоятельно справляется с карточками A, B и С. Орнаменты II и V сложить не может, орнаменты I и III собирает при небольшой помощи психолога, орнамент IV - самостоятельно. Возникают сложности с пространственной ориентацией кубиков, их взаимным расположением. Определить, сколько кубиков понадобится для выкладывания узора, может только с помощью. Самостоятельно может определить, соответствует ли сложенное изображение образцу, но сказать, какие изменения необходимо внести, затрудняется. Вероника самостоятельно собирает пазлы из 50-250 элементов.

При составлении рассказа по серии сюжетных картинок отмечена неустойчивость процесса мышления, низкая мотивация при выполнении задания, высокая отвлекаемость на побочные раздражители. Серия из семи картинок недоступна. При неверно определенном порядке картинок возникающие логические противоречия разрешить не может, комментирует их вяло и неэмоционально.

В пробе «Четвертый лишний» (по картинкам) семь выборов из девяти делает верно, но в двух случаях затрудняется объяснить свой выбор.

При классификации самостоятельно верно выделяет три группы из пяти - обувь (называет «ботинки»), овощи, фрукты. При помощи наводящих вопросов верно распределяет предметы и между оставшимися двумя группами (мебель, посуда).

Числовой ряд до 10 автоматизирован как в прямом, так и в обратном порядке. Называние чисел от 10 до 20 - замедленное. При возникновении затруднений счет опосредует использованием пальцев руки. Серийный счет «20 - 3» выполняет с трудом.

При решении задачи условие не понимает даже при оказании помощи, пересказать условие задачи не может.

Заключение

Сравнительный анализ данных первичного и последнего нейропсихологического обследования позволяет выявить следующую динамику в психологическом статусе ребенка:

• улучшение произвольного внимания (среднее время поиска 20 чисел по таблицам Шульте снизилось с 245 до 166 секунд);
• сглаживание симптомов кинестетической диспраксии;
• повышение устойчивости слухоречевой памяти к интерферирующим воздействиям (отсроченное воспроизведение улучшилось с 3 до 5 слов);
• улучшение пространственного мышления;
• развитие правополушарной (гештальт) стратегии зрительно-пространственного анализа и синтеза;
• повышение целостности стратегии копирования рисунка;
• улучшение вербально-логического мышления (в методике «Четвертый лишний» количество верно решенных заданий увеличилось с 0 до 7);
• снижение эмоциональной расторможенности и эксплозивности;
• устойчивые парагнозии при восприятии зашумленных картинок;
• низкий объем и прочность зрительной памяти;
• сохранение метрических и топологических ошибок при копировании рисунка;
• устойчивые сложности с речевым оформлением своих мыслей.

Эти результаты свидетельствуют о том, что наиболее устойчивыми к коррекционно-педагогическому воздействию оказываются те психические процессы, психофизиологическое обеспечение которых наиболее тесно связано с пострадавшими участками коры головного мозга. В рассматриваемом случае такими участками являются теменно-затылочные зоны коры левого полушария и лобные отделы головного мозга. С первыми связаны сукцессивный зрительно-пространственный анализ и память, со вторыми - регуляция, программирование и контроль поведения, произвольное внимание, речевая активность.

Из приведенных выше данных видно, что у обследуемого ребенка функции, связанные с лобными структурами, поддаются большей коррекции по сравнению с функциями, связанными с теменно-затылочными структурами коры головного мозга.

Одновременно наблюдаемое улучшение пространственного и вербально-логического мышления мы относим как за счет улучшения функций лобных отделов (регуляция, программирование и контроль), так и функционирования зоны ТРО коры левого полушария (квазипространственный анализ и синтез).

Таким образом, проведенная психокоррекционная программа привела к положительным изменениям в психическом статусе ребенка. Самыми резистентными к коррекционному воздействию оказались психические процессы, психофизиологическое обеспечение которых наиболее тесно связано с пострадавшими участками мозга, что подтверждает взгляды Л.С. Выготского .

Следует отметить, что описанные выше изменения стали возможны только на фоне медикаментозной терапии противосудорожными препаратами, которая привела к практически полному исчезновению эпилептических приступов.

Эпилепсия

Психологическое исследование больных эпилепсией производилось преимущественно в межприпадочном состоянии, при более или менее хорошем субъективном состоянии больных.

При психологическом исследовании больных эпилепсией можно было наблюдать ряд детей, которые были похожи один на другого по всем своим реакциям и психической структуре. Эти дети составляют определенную группу, у них сгущены черты, считающиеся типичными для так называемой генуинной эпилепсии; сходство это проявляется в формах как детской, так и подростковой эпилепсии.

В структуре личности больного генуинной эпилепсией отмечается сильно повышенный инстинкт самосохранения, все их внимание обращено на себя, на свое самочувствие, на свое благополучие, вследствие чего больной эпилепсией в большинстве случаев "узкий эгоист".

В связи с этим у них отмечается очень большое стремление к самоутверждению и для утверждения своего "я" все средства кажутся хорошими; они склонны постоянно подчеркивать положительные стороны своего поведения и в то же время критиковать других.

Больные эпилепсией никогда не теряют связь с реальностью и учитывают все обстоятельства, важные и выгодные для них.

При сильном эгоизме и общем снижении интеллектуальных интересов такие больные много говорят о себе.
При постоянной направленности на собственную личность больные эпилепсией очень охотно делают все для себя, а от общественной работы для всех они отказываются, даже самые развитые из них, самые сохранные.

Для структуры личности больного эпилепсией характерна замедленность, заторможенность всех реакций, и в связи с этим у них отмечается устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью.

Больным свойственна педантичность, которая имеет корни в их инертности, о чем говорил И. П. Павлов. Они с большим трудом отказываются от старых привычек, привязаны к одному и с трудом переходят на что-нибудь новое. В связи с общим самочувствием после припадочного или доприпадочного состояния больному эпилепсией бывает трудно сохранить в памяти то, к чему он только что приспособился. Отмеченные особенности определяют медлительность во всех интеллектуальных процессах у больных эпилепсией.

Больной эпилепсией хорошо понимает смысл того, что он воспринимает, но понимает и передает все содержание увиденного или услышанного рассказа медленно и очень застревает на деталях. При передачах у него наблюдаются перерывы (длительные паузы), которые могут быть обусловлены или замедленной приспособляемостью больного к заданию или, может быть, зависят от малых припадков или абсансов.

Нужно отметить, что во время проведения эксперимента у больных часто наблюдаются абсансы, но после секундного перерыва они возвращаются к прерванной работе и продолжают ее выполнять, как будто никакого перерыва не было.

В межприпадочное время больной может проявить хорошую устойчивость внимания. В литературе отмечена характерная особенность внимания больных эпилепсией; в самой разнообразной работе, например в зачеркивании букв в тексте Бурдона или в выполнении арифметических заданий, больные могут делать большие пропуски.

Так, могут пропускать целые строчки в заданиях или пропускать даже отдельные задания; при явлениях малых припадков наблюдаются пропуски небольших участков работы. Это явление не постоянное, иногда оно отмечается на эксперименте, иногда его не бывает; его наличие нельзя отнести за счет снижения волевого усилия больного, возможно, что это явление зависит от общего состояния больного, от наличия перед экспериментом или во время эксперимента припадков.

У больных значительно страдает переключаемость внимания; они с трудом отрываются от одной деятельности и переходят к другой; для этого перехода им необходим длительный период. В некоторых случаях, даже когда они уже перешли к новой работе, они все еще не могут забыть о прежней и стремятся опять к ней возвратиться. Больные эпилепсией не могут прерывать работу даже по просьбе экспериментатора; они должны обязательно ее докончить; в этом проявляется свойственная им инертность.

Нарушение словесной памяти является одним из основных расстройств при эпилепсии.
При исследовании словесной памяти иногда отмечается такое явление, что больной не только не помнит тех слов, которые ему предлагались для запоминания, но он не помнит даже самого факта такого эксперимента.

Некоторые больные эпилепсией сообщали, что они много читают, но очень мало запоминают содержание прочитанного. Когда они читают какую-нибудь книгу, то, придя к концу, забывают, что читали в начале. У больных страдает главным образом длительное удержание в памяти; они долго помнить не могут, вот отчего так поразительно скуден их умственный багаж, так узок их горизонт, так бедна вся их психическая жизнь.

На эксперименте больным было трудно запоминать отдельные, не связанные логически слова, на запоминание тратилось очень много времени, а через короткий промежуток времени многие из этих слов забывались.

У интеллектуально сохранных больных в лучшем состоянии опосредствованная память, причем зрительный образ помогал запоминанию слов. Хорошо запоминаются, например, такие связи, когда к слову "свет" подбирается картинка, где изображена лампа, к слову "лошадь" - картинка с изображением телеги и т. п., а если к слову "игра" подбирается картинка, на которой нарисован самолет или ножик, то запоминание не осуществлялось, так как соотношение было слишком общим ("в это можно играть"), и т. п.

В пиктограмме тоже хорошо запоминались те слова, которые были связаны с конкретным рисунком. Например, если к слову "развитие" был рисунок, изображающий дерево, то запоминание осуществлялось.

Обычно у больных эпилепсией очень хорошая зрительная память, на эксперименте они могли даже через продолжительное время точно воспроизвести все показанные им предметы; с такой четкостью зрительной памяти они склонны фиксировать внимание на наглядном материале.

Среди больных мы могли наблюдать эйдетиков, у которых эйдетический образ был ярок, как галлюцинация. Так, мальчик 13 лет эйдетически видел раскрашенную картинку в течение 5 минут, когда она пропала, он закричал: "Теперь больше нет". Когда запоминал числа по рисункам, при воспроизведении этих рисунков видел их перед глазами и описывал их так, будто читал на листке. В ассоциативном эксперименте почти все реакции сопровождались наглядными образами. Ему достаточно подумать о каком-нибудь предмете или человеке, чтобы увидеть его с полной ясностью перед собой.

Больной отмечал, что ему нельзя думать ни о чем страшном: как подумает, так и увидит. У него были отмечены яркие зрительные галлюцинации, которые стоят в связи с его яркой эйдетической способностью. Когда в 14-летнем возрасте эйдетическая способность его ослабела, то прекратились и зрительные галлюцинации.

В другом случае мальчик 16 лет со слабо выраженной эйдетической способностью сообщил, что в постприпадочных состояниях болезненные ощущения у него превращаются в образы людей.
У больных с частыми припадками процесс запоминания колеблется в связи с общим состоянием больного. Иногда больные показывают лучшие результаты при отсроченном воспроизведении, чем непосредственно после проведенного эксперимента.

Психологическое обследование позволяет установить связь между расстройством словесной памяти, речевыми расстройствами и расстройствами словесного отвлеченного мышления у детей, больных эпилепсией.

В литературе отмечены особенности речи больных эпилепсией в связи с этим явлением речевого заторможения - употребление слов с наибольшим количеством слогов, а именно употребление уменьшительных слов: рыба - рыбешка, небо - небочко, карандаш - карандашик, рука - рученька, ключ - ключик, трава - травушка; или употребление деепричастий, например: прошедши, работавши, забывши и т. п. (Эти особенности речи больных эпилепсией были отмечены психологом А. Е. Петровой.)

У детей эти явления значительно меньше выражены, чем у взрослых больных, но все же и они иногда встречаются. Часто больные эпилепсией прибегают к жестам, когда им не хватает слов, и они движениями рук хотят выразить свою мысль. Когда не хватало слов, они прибегали и к эмоциональным восклицаниям: "ж... ж... ж... та... та... та!"

В связи со слабой памятью и общей речевой затрудненностью многие больные не могут прочитанный текст рассказывать своими словами. Так, мальчик 15 лет (ученик 6-го класса) вынужден заучивать наизусть уроки по истории, географии; в немецком языке заучивал наизусть подстрочный перевод. Даже еще сохранные интеллектуально больные, у которых имеется понимание отвлеченного смысла, жалуются на то, что в школе все словесные предметы им трудны.

Больным эпилепсией с большим трудом удается привлечь к текущему заданию прежние знания, поэтому они с таким трудом и формулируют свои мысли. Кроме того, мышление больных насыщено конкретными образами, каждое слово сопровождается образом, связанным с этим словом, и только тогда слово понимается; это является также причиной того, что процессы мышления больных текут медленно.

В эксперименте с пословицами еще сохранные интеллектуально больные могут понимать и объяснять отвлеченный смысл пословиц и метафор, но они легко "соскальзывают" к конкретному их объяснению, им постоянно нужны конкретные иллюстрации для завершения своей мысли. Большинство же больных подростков затрудняется в понимании отвлеченных положений и иносказательный смысл пословиц и метафор старается конкретизировать.

Некоторые больные эпилепсией затруднялись в процессах логического мышления при нахождении сходства в предметах.

Например, мальчик 15 лет, ученик 6-го класса, на вопрос о сходстве солнца и печки ответил, что они оба теплые, но он не ограничился этим ответом, а больше говорил об их несходстве; он зрительно представлял себе солнце и печку и при ответе не мог оторваться от этих зрительных образов.

В работе над конкретным материалом на эксперименте они проявляли гораздо большую продуктивность: понимали смысл сюжетных картинок, единичных и сложных, и описывали их со многими подробностями, останавливались часто на несущественных деталях. С особенной охотой комбинировали куб Линка, хотя на это комбинирование тратили очень много времени и при комбинировании разного цвета куба применяли совершенно одинаковые приемы, никак их не варьируя.

Очень слаб у больных процесс обобщения: в классификации они раскладывали картинки на много мелких групп, а когда пытались их соединять, то исходили больше из житейских, а не смысловых соображений.

Например, девочка 16 лет, интеллектуально еще сохранная, могла сделать такие соединения: соединила вместе всех людей, к ним присоединила домашний обиход, заявив, что им пользуются люди, затем присоединила к этой группе машины на том основании, что люди управляют машинами, а всю эту группу назвала "жизнь".

Больные эпилепсией застревают на отдельных деталях и затрудняются в образовании общих понятий, в восприятии и переработке нового; им недостает обзора всего опыта, который принуждает главное отделять от второстепенного.

Нужно сказать, что отдельные особенности эпилептического мышления, такие, как обстоятельность, наклонность к повторению и застреваемость, персеверативность, невозможность кратких формулировок, затрудненность в обобщении, только тогда являются типичными для больных эпилепсией, когда они взаимно связаны между собой и возникают на фоне общих изменений личности больного.

Ассоциативный процесс у больных эпилепсией в связи с бедностью слов и затрудненностью мыслительного процесса очень однообразен.

Основное заключение, которое можно дать на основании обследования мыслительных процессов больных эпилепсией, следующее: они долго приспособляются к заданию, не теряя, однако, цели задания. Они просят повторить им вопрос несколько раз, затем сами повторяют вопрос, а затем уже начинают отвечать, сначала говорят много лишнего, так как не могут сразу сформулировать правильно свою мысль. Это создает картину резонерства, которое происходит из-за медлительности мыслительного процесса, когда упускается целое и мысль начинает топтаться на одной незначительной детали. Отсюда происходит расплывчатость мыслительного процесса больного, которая идет за счет излишней детализации, запутывающей смысл ответа.

Часто сам говорящий осознает смысл того, что он хочет сказать, только после длительного топтания на одном месте, да и то лишь относительно. Когда на эксперименте предлагается подросткам, больным эпилепсией, напечатанный текст задания и они сами его читают много раз, они понимают его лучше, чем при многократном выслушивании.

Воображение больных эпилепсией очень бедное, что хорошо вскрывается на эксперименте. Если им предлагается эксперимент на угадывание каких-либо объектов в незаконченных рисунках, то они угадывают только тогда, когда объект уже хорошо оформлен.

Им совершенно не удается составление рассказов на заданные темы. Для того чтобы создать новое из имеющихся элементов, необходимо быстрое сопоставление отдельных элементов, а при тугоподвижности психики больных эпилепсией эта операция для них представляет значительное затруднение. Кроме того, образы памяти служат материалом, из которого создаются представления; при снижении памяти у больных эпилепсией страдает воображение.

Момент эмоциональной тупости всегда коррелирует с бедностью воображения. Так как в основе воображения лежит чувство, то в этой бедности воображения мы видим косвенный признак отсутствия способности к чувствованию у больных эпилепсией.

В тесте Роршаха некоторые больные начинали детально описывать пятно, видеть в нем различные предметы, а в результате пятно воспринималось как целое; очень часто в пятнах Роршаха видели бабочку.

Один больной в пятнах Роршаха видел только их цвет: это был мальчик 16 лет, очень аффективный, приступы его гнева носили характер сумеречных состояний, когда он совершенно ничего не понимал, что делал.

Дети, по характеру агрессивные, видели в пятнах Роршаха разрезанных животных, кровь.

Обычная же реакция большинства больных: они видели в пятнах сходство с каким-нибудь живым существом или предметом. Большей частью реакции были очень однообразными; так, один мальчик, больной эпилепсией, видел в одном пятне гору, в другом - обрыв, в третьем - ущелье, таким образом, он застрял на географических представлениях.

Эмоционально-волевая сфера больных эпилепсией представляет значительные особенности: больной тяжело переживает свою болезнь, стыдится ее; у него повышенная чувствительность, легкая ранимость, выраженное чувство своей неполноценности со стремлением к компенсации.

На эксперименте эти особенности больных эпилепсией хорошо проявляются: порицания больные не выносят, от неудач многие делаются нетерпеливыми, сердитыми, раздражительными, аффект их напряженный, вязкий, может долго держаться.

Подросток, больной эпилепсией, рассказывал о себе, что он очень мстительный, никогда не оставляет обиды не отомщенной. Как он говорил: "Хоть через месяц, а все-таки отомщу", он отмечал также у себя большую злобность и раньше мог себя сдерживать, а теперь, по-видимому, в связи с частыми припадками сам чувствует, что стал хуже собой владеть. Его агрессия проявляется во сне, он видит во сне кровь, видит, как он дерется.

Есть другие типы больных эпилепсией, менее аффективные, менее раздражительные, но также вязкие, персеверирующие, с отсутствием переключаемости, с отсутствием инициативы; они очень почтительны к экспериментатору и всегда здороваются со всеми, кто входит в кабинет и с кем встречаются по выходе из кабинета, но даже у таких больных отрицательные эмоции отличаются значительной прочностью.

Они очень долго могут помнить какую-нибудь мелкую обиду и всегда готовы отомстить за нее, но всегда исподтишка.

С коллективом у больных эпилепсией в общем хорошие отношения, но обычно у них нет дружбы ни с кем. У детей младшего возраста, больных эпилепсией, отмечаются двигательное беспокойство и неустойчивость; они склонны к резким вспышкам аффекта, но аффект их довольно быстро кончается, и они легко переходят от злобности, грубости к ласковости; льстивость у детей младшего возраста встречается очень редко.

И генуинных эпилептиков иногда поражает активность, целенаправленность, хорошая работоспособность, чем больше они должны делать напряжение для преодоления внутренних препятствий, тем больше у них развиваются стенические тенденции, которые при нарастании препятствий могут перейти
в агрессивные.

На эксперименте выявилась их устойчивость в работе, соответствующая их силам, их стремление довести работу до конца, хотя бы на эту работу они тратили очень много времени. В протоколах часто отмечалось, что они, особенно девочки, очень тщательны и аккуратны в работе, с большим чувством долга и ответственности.

Во время работы образуется такое напряжение, что больной не может прекратить работу, даже несмотря на просьбу экспериментатора, а если его с одной неоконченной работы перевести на другую, то больной эпилепсией так бывает поглощен неоконченной работой, что не может о ней не думать и не может начать новую.

Если у больного эпилепсией нет частых больших судорожных припадков, а отмечаются только редкие малые припадки, то у этого больного не бывает резкой заторможенности психических процессов, и если у этих больных нет значительного снижения памяти, то их мыслительные процессы приближаются к норме и тогда они могут учиться в массовой школе, особенно если они усидчивы и исполнительны.

Наблюдение I. Мальчик 15 лет, ученик 7-го класса. Изменение личности и характера идет по типу эпилептической болезни. В анамнезе ушибы в раннем возрасте, инфекции. В школе учился отлично, учение давалось легко. Припадки начались в возрасте 14 лет, за последнее время бывает состояние апатии; стал раздражительным, всем недовольным, упрямым, иногда мог проявлять разрушительные тенденции и сам говорил, что его якобы кто-то заставляет это делать. Злопамятен. По данным педагога школы, за последнее время ему трудны устные ответы, трудно выражает свои мысли, избегает историю, географию, в письменных работах многословен. Медлителен. С трудом переключается. Новое запоминает с трудом, старое помнит.

На психологическом обследовании производил благоприятное впечатление: держал себя уверенно, речь культурная, с очень легким заиканием; довольно легко выражал свои мысли; любит читать, помнит прочитанное и может о нем поговорить.

На эксперименте словесная память у него оказалась удовлетворительной, но сам он заявил, что зрительная память ("наглядная") у него лучше, чем словесная. Он проявил хорошие данные в тех психологических заданиях, решение которых связано с общим развитием, с культурой; так, он хорошо комментировал метафоры, пословицы, различные отвлеченные положения, причем часто говорил: "А мы это проходили в школе".

И в то же время в процессах логического мышления в решении тех задач, которые были мало знакомы, был очень многословен. Например, так различил доску и стекло: "Стекло прозрачное, затем стекло бьется, доска деревянная, ее сразу отличишь, у доски волокна, у стекла нет, самое главное - стекло прозрачно, а доска - нет".

Затем так определил сходство солнца и печки: "У них сходство по цвету пламени, а так солнце и печка - разные предметы, ничем непохожие".

В эксперименте на опосредствованную память он хорошо запоминал слова, когда между словом и картинкой была конкретная связь. Например, к слову "пожар" подобрал картинку, изображающую крышу с дымом; к слову "драка" - картинку, на которой нарисован ножик; к слову "сила" - лошадь и т. п. Эти слова хорошо запомнил.

В пиктограмме к предложению "строгая учительница" нарисовал муху и объяснил: "У нее на уроке такая тишина, что слышно, как муха пролетит"; к предложению "мальчик трус" начал рисовать реку, берег, волну, ветер, который гонит волны, и так увлекся конкретными подробностями, что забыл, к какому предложению он все это рисовал.

Таким образом, можно сказать, что в мышлении у него превалирует конкретность, говоря о различных предметах, он всегда их представляет образно, а обобщающий смысл ему труден.

Он оказался очень слаб в эксперименте на обобщение: когда ему было предложено классифицировать 75 картинок, он растерялся, много времени тратил на то, чтобы охватить их, все проанализировать, он обращал внимание на отдельные элементы, слишком долго на них останавливался, не охватывал целого. Все 75 картинок разложил на столе, долго на них смотрел, а затем прежде всего начал отбирать все картинки с изображением железных вещей (на картинках были изображены люди, животные, растения и различные предметы). Работу не мог закончить.

При сложении куба Линка он не образовал плана всей операции, а начал складывать боковую стенку по методу проб и ошибок, чтобы стенка была нужного цвета. На сложение всего куба он тратил много времени, но не бросал работу. Это сильный тип, он активен и целенаправлен; при сложении куба упорно добивался хороших результатов и только в процессе действования понял принцип сложения и под конец уже стал применять более высокие методы работы.

В его работе интересен не окончательный результат, большей частью хороший, а путь решения, на котором ему встречаются значительные трудности; эти трудности надо преодолевать, и он их преодолевал устойчиво.

Его очень затруднил ассоциативный процесс; он с легкостью говорил целые фразы, а отвечать одним словом затруднялся.

Такие реакции говорят об инертности его психики. Внимание его сужено по объему. Сильно затруднена переключаемость. Отсутствие гибкости его мыслительного процесса проявилось в отсутствии у него инициативы, догадки, в связи с чем он становился в тупик при всяком новом задании.

На эксперименте можно было отметить большое напряжение, которое он вкладывал в работу, и постоянное стремление себя выявить в самом лучшем свете. В связи с большой сосредоточенностью на своем "я", с желанием, чтобы им занимались, он задавал экспериментатору много вопросов о своем выполнении задания и расстраивался, когда задание у него не выходило.

Этот случай интересен тем, что изменение личности здесь не резко выражено; мальчик учится хорошо, прилежно, но изменение характера, темпов мыслительного процесса у него идет по типу эпилептической болезни: у него замедленность, вязкость мышления при состояниях аффективной напряженности. Негибкое, трудно переключаемое внимание. Работоспособность хотя и замедленная, но целенаправленная.

Наблюдение II. Мальчик 10 лет. В анамнезе не было ничего патологического. До начала припадков был умственно развитой, ласковый, добрый. В 5 лет самостоятельно выучился читать, писать и считать.

С 7 лет наблюдаются большие судорожные припадки (аура, потеря сознания, падение); отмечались также и малые припадки. Характер изменился с 8 лет (через год после начала припадков); стал вспыльчивый, злой, непослушный, настойчивый; мог бить свою мать и даже кусать ее, если она ему что-либо запрещала, сделал попытку самоубийства. Сам о себе говорил, что помнит себя с 4 лет, был в семье единственным ребенком, все окружающие им много занимались, так как был очень развитой, много читал (в доме было много книг).

Память была прекрасная, знал много стихов и всем в доме напоминал, что, кому и когда нужно делать. По характеру тогда - сам это хорошо помнит - был добрый и ласковый. В больницу попал в возрасте 10 лет (3 года были судорожные припадки).

На психологических занятиях с ним выявилось, что он от природы был одарен очень хорошим интеллектом и был поставлен в условия, благоприятные для его умственного развития. Он поражал легкостью словесного выражения, мог говорить без конца, каждый вопрос вызывал у него ряд соображений, воспоминаний. Мог сочинять стихи.

В тех экспериментах, где можно было выявить словарный запас и полученные знания, он дал результат, превышающий свой возраст, а в тех экспериментах, где исследуется практическая ориентировка, он показал только хорошие, но не блестящие данные.

Ребенок был обследован на протяжении 2 лет, и эти исследования показали, как нарушалось его внимание, ослаблялась память. Он стал забывать старые стихотворения и не мог заучивать новые. Постепенно увеличивались олигофазические явления: он мог вдруг забыть, как называется тот или иной предмет, что означает то или иное слово, особенно стали его затруднять глагольные формы.

Очень демонстративно у него снизилась эффективность мыслительного процесса. Годом раньше словесные реакции его были точны и содержательны. Например, он так различил ручку и карандаш: "Ручкой нельзя писать без пера, а в карандаше видно черное, чтобы писать". В следующем году он на тот же вопрос так ответил: "Это ручка с пером, это карандаш химический, это чернилами пишут, а это просто; с карандаша можно стереть, а с чернила не сотрешь, потом перо долго не проживет, а карандаш долго проживет".

Корову и лошадь различал так: "Корову доят, у нее рога, а лошадь коричневая, она высокая, сильная, лошадь возит, все делает человеку, а корова бегает, гуляет, ее только доят". Его многословие в настоящем году отмечено во всех экспериментах.

Он в логических задачах исходил не из логических соображений, а из житейских, например, он так рассуждал по поводу силлогизма:

"Все дети в соседней школе умеют читать, мой брат учится в ней, умеет он читать или нет?" - "Вопрос, какой брат, у вас брат не может быть маленький, а если ему 12,15 лет - он умеет читать". И все силлогизмы он сопровождал такими пустыми рассуждениями.

Из этого примера можно заключить, как интеллектуальная работа его идет в сторону пустого резонерства.

С ним была проведена беседа по различным вопросам, и на этой беседе он выявил ряд соображений формального (можно сказать, ханжеского) характера. На вопрос: "Можно ли воровать?" - он так рассуждал: "Воровать нельзя, увидят, посадят в тюрьму". - "А если не увидят?" - "Тогда можно, впрочем, казенное воровать нельзя, а у частных лиц можно, и у частных нельзя, позвонят в милицию и добьются, кто украл".

На вопрос о мести так рассуждал: "Мстить нельзя, ты отомстил, а он тебя удушит, тогда конец жизни, назад не вернешься". Сам он не считает себя мстительным, а если когда говорит, что выколет обидчику глаза, это чтобы его испугать, и добавляет: "А ночью я всем все прощаю и если кто обидит, я опять начинаю любить его".

Дома он мог бить мать, а в больнице восклицал: "Мать родная, самая лучшая душа на свете, нет лучше дружка, чем родная матушка! Кто меня будет кормить, если мама умрет, кто мне даст конфетку, никто!"
Все эти примеры говорят также о его эгоцентрической установке, ни к чему у него нет объективной установки.

Он любит обращать на себя внимание, ему не чужды мелодраматические сцены, когда он патетически восклицал, падал на колени.

Он тяжело переживал свою болезнь, свою неполноценность, как он говорил: "Теперь забываю, как назвать самое дорогое на свете, свою маму!"

У него большей частью пониженное настроение и его очень задевают грубые слова, он говорил: "Когда мне говорят словами дерзкими, у меня сердце трясется; я первый раз стерплю, а пятый или пятнадцатый раз нет; сердце начинает сильнее биться, и я с ума схожу, я тогда готов горло перегрызть людям; когда я возбуждаюсь, ничего не помню, а когда мои мысли и размышления опять начинаются, и самое тогда неприятное для меня, когда скажут, как я себя хулиганил" .

Дома он в таких случаях покушался на самоубийство, говорил: "Как вспомню, что я с мамой сделал, жить не захочется". В больнице также покушался на самоубийство (хотел броситься под поезд); когда дети стали бросать в него камнями, он подумал: "Я инвалидом буду, лучше уже нежить".

На ласку к себе может отдать все гостинцы ("сердце тогда сжалится"). Он говорил, что он может как покойник сделаться, если любезно скажут, чтобы он лежал спокойно. Ласковые слова, по его мнению, могут остановить начинающийся у него припадок. На него хорошо действует все красивое; он любит больше театр, чем кино, так как там "красота красивее". На него также хорошо действует музыка, как он говорил: "Мне очень на радость действует музыка".

Для его психики характерна установка на реальность: мыслительные процессы его конкретны, очень конкретен его рассказ по картинке со многими несущественными подробностями. У него достаточная зрительная память. Хорошо еще сохранная речь и желание поговорить делают его чрезвычайно многословным, он нанизывает одну конкретную подробность на другую.

Несмотря на всю ранимость, чувствительность, повышенную аффективность, он весь в окружающей действительности, ему нужны люди, чтобы на них опираться; он требует к себе участия, а не замыкается в себе; он постоянно должен самоутверждаться, привлекать к себе внимание, отсюда вся его назойливость и все его конфликты. Его агрессивность проявилась в его ответе на вопрос "Что такое газета?". Он ответил: "Где пишут, где кого убили".

Этот случай интересен в том отношении, что мы присутствуем при становлении эпилептической психики.
Мальчик хорошо умственно развит, с хорошей памятью, с хорошей речью. После начала припадков стал постепенно меняться. Мышление его постепенно начало приобретать формальный характер, он стал многословен, в ответах не различал существенное от несущественного и отмечал все подробности, какие знал по задаваемому вопросу.

У него стала снижаться словесная память, появились олигофазические явления. Ему стало трудно учиться, и он начал отказываться от учения, особенно вместе с товарищами, чтобы не выявлялась его несостоятельность. Редко у детей образуется такого рода эпилептический характер с ханжескими высказываниями, с агрессией.

Психологическому эксперименту подвергалось много больных с симптоматической формой эпилепсии; в большинстве случаев у этих больных в психике было много черт, присущих эпилептической болезни (генуинной эпилепсии); в истории болезни часты в этих случаях отметки: симптоматическая эпилепсия, течение по генуинному типу.

В психиатрической литературе указывается, что в случаях симптоматической эпилепсии наблюдается более выраженная тугоподвижность, чем при эпилептической болезни, большее снижение интеллекта с отсутствием критического отношения к собственной интеллектуальной несостоятельности, большая истощаемость и отсутствие устойчивости и целенаправленности в работе.

Приведем два случая симптоматической эпилепсии, причем в первом случае черты эпилептической болезни меньше выражены, чем во втором.

Наблюдение III. Мальчик 14 лет, ученик 4-го класса. Три года не учится, помогает матери по хозяйству. У матери во время беременности была малярия. Раннее развитие ребенка нормальное, рос веселым, общительным, спокойным. В школе с 7 лет, учился хорошо. В возрасте 7 лет после испуга (ребята закричали: "Пожар!") появились припадки: не всегда теряет сознание, припадки редкие, и он их старается скрыть.

По характеру добрый, аккуратный, не скупой. В больнице дисциплинирован, рассудителен, пунктуально исполняет все назначения. Добросовестен. Вежлив. Робок. Застенчив. Неуверен в себе. Неинициативен. Интересы ограничены, читать не любит, охотно занимается вышивкой.

На психологическом исследовании проявилось очень невысокое общее развитие. Невысокий интеллект; мышление конкретно-образное; логические процессы удовлетворительны в случаях с конкретным материалом; абстрактные понятия развиты слабо, малодифференцированы.

Речь бедная, малокультурная; ответы на вопросы не сразу правильные, но затем после длительного обдумывания они могли улучшаться. Продуктивность лучше в работе с конкретно-наглядным материалом, проявил конструктивную сообразительность, разбирался в технических чертежах.

Словесная память не очень высокая, медленно запоминал, но мог длительно помнить. С трудом переключался: когда привык к рисованию треугольников в одном направлении, не мог сразу перейти к рисованию треугольников в другом направлении. Легко застревал на чем-нибудь одном, например, когда перечислял деревья, очень длительно старался их вспомнить и все никак не мог закончить своего ответа.

Реакции в разных экспериментах очень однообразны, например, в тесте Роршаха во всех пятнах видел одно и то же: 1) облака расходятся, 2) облака начинают сходиться, 3) облака разошлись, 4) снежные облака. Также очень однообразны реакции в ассоциативном процессе.

Работу легко прерывает, аффект легкий, сам внушаемый, подчиняемый. На эксперименте выявились психастенические компоненты психики: будучи поставлен в ситуацию выбора, переживал большую растерянность, долго колебался, сомневался, на чем же ему остановиться.

В работе исполнителен, но малоинициативен. Утомляем, в связи с утомлением резко нарушается темп понимания, тогда может над каким-нибудь заданием, даже совсем простым, сидеть очень долго, не понимая его и ничего не предпринимая, чтобы как-нибудь выйти из затруднения.

На конференции этот случай был диагностирован как симптоматическая эпилепсия, было указано, что обращает на себя внимание его резкая заторможенность, истощаемость, а в связи с ней нарушение работоспособности.

Наблюдение IV. Девочка 13 лет, ученица 6-го класса. Диагноз: симптоматическая эпилепсия. Латентная гидроцефалия.

В этиологии природовая травма, явление дистрофии. Ряд тяжелых травм. В возрасте 6 лет начались припадки, сначала абортивные, затем генерализованного характера, тяжелое постприпадочное состояние. Эпизодические эпилептические психотические состояния. Течение прогредиентное. Изменение личности по типу эпилептической болезни (генуинной).

В школе сначала училась хорошо, была дисциплинированной, дома же она раздражительна, хмура, ворчлива, взрывчата, назойлива, вязка, приставуча. Высказывала мысли о нецелесообразности жизни с припадками. В занятиях медлительна, новое понимала не сразу и могла впасть в отчаяние, тогда уже ничто до нее не доходило и она ничего не могла делать.

Была очень занята собой, любила быть на виду. В школе успевала плохо, особенно плохо давались устные предметы: русский язык, история, география, дома учила уроки, и казалось, что она все знает, а когда вызывали к доске, она все забывала. Постепенно делалась все медлительнее, с трудом переключалась, застревала на переживании. Бывали расстройства настроения с суицидальными мыслями. Чрезвычайно вежлива.

На психологическом исследовании проявилось невысокое общее развитие, малая культурность; девочка не имела никаких интеллектуальных интересов; ориентировка была удовлетворительна только в пределах конкретно-наглядного опыта, могла отмечать сходство и различие в предметах, если предметы обсуждения наглядны. Понимание отвлеченных положений недоступно (ей 14 лет, она училась в 6-м классе); могла путать одно понятие с другим ("горячий" - это то же, что "горький").

На низком уровне процесс обобщения. В классификации так решила задание: в первую группу положила домашних животных, людей, растения, мебель, посуду и заявила, что это все, что нужно человеку; во вторую группу положила всех хищных зверей, а в третью группу всех хищных птиц; таким образом, в классификации она исходила из житейских соображений, а не из логических категорий.

Ассоциативный процесс однообразный и замедленный.

Речь негладкая, отмечались явления олигофазии. На вопросы сначала давала маловразумительные ответы, но в процессе говорения постепенно их улучшала. На очень низком уровне словесная память: медленно запоминала слова и быстро забывала все, что запоминала.

Воображение бедно: в тесте Роршаха в пятнах видела конкретные предметы; а если пятно ей ничего не напоминало, то она отказывалась его комментировать. Не могла сочинить никакого рассказа по картинке; описывая картинку, перечисляла по порядку всех людей и предметы, изображенные на картинке.

Отмечалось резкое расхождение между выполнением словесных заданий и конкретно-наглядных: могла хорошо комбинировать узоры Косса и несложные картинки, но не могла назвать то, что складывала; во время комбинирования делала много лишних приспособительных движений. Соображала очень медленно, но устойчиво. От всех занятий очень утомлялась.

Деменция при эпилепсии в детском возрасте встречается у довольно большого количества больных, но в различных степенях, более или менее резко выраженных. Деменция при эпилепсии - это сложное образование, ее свойством является необратимый, прогрессирующий дефект, который проявляется в общем снижении всей личности, в стойких поражениях интеллекта и других психических процессов с невозможностью ориентироваться в новых условиях, в ограничении возможности учиться у детей и подростков и принимать активное, творческое участие в жизни.

У дементных эпилептиков особенно обращает на себя внимание все усиливающаяся медлительность, тугоподвижность всех психических процессов, все больше и больше снижается память, так что больной совершенно не может приобретать новые знания и постепенно теряет приобретенные. Нарушается процесс мышления, затрудняется различение существенного и незначительного, больные делаются неспособными воспринимать вещи и явления вне связи с ограниченной ситуацией, в ответах они обнаруживают склонность к детализации с нанизыванием друг на друга ненужных подробностей, отражающих узость кругозора больного.

Особенно часто встречаются выраженные речевые расстройства. Больные становятся все более и более вязкими, вся психика делается тяжелой. У некоторых деградированных эпилептиков аффективная сфера поражается в сторону все большего и большего эгоизма, злопамятности, жестокости.

Среди деградированных эпилептиков отмечаются преимущественно больные с симптоматической формой эпилепсии.

Наблюдение V. Мальчик 16 лет. Диагноз: симптоматическая эпилепсия. Остаточные явления менинго-энцефалита.

В 11 месяцев перенес тяжелый менингит. В 3 года отмечен первый припадок. В 8 лет припадки стали реже, 1-2 раза в месяц; наряду с большими бывали и малые припадки. Обнаружена внутренняя открытая гидроцефалия.

Закончил 5 классов, с трудом давалась арифметика. Не хочет больше учиться, хочет устроиться на физическую работу. Выраженных интересов ни к чему нет, обществу подростков предпочитает общество младших детей (6-7 лет), рассказывает им сказки. По характеру обстоятелен, аккуратен. Предупредителен, чересчур вежлив, льстив, угодлив, хозяйственный, расчетливый, скупой.

На психологическом обследовании проявил большую тупость в интеллектуальной работе, замедленность понимания, полное отсутствие инициативы. Логические процессы низкие: сравнивая предметы, указывая на несущественные наглядные признаки (например, так сравнил доску и стекло: "Доска сделана из дерева, а стекло из стекла, оно белое, стеклянное").

Понимание отвлеченных положений недоступно. Так сравнивал обман и ошибку: "Обмануть - нагло сказать, а ошибка - ошибиться, обмануть, со злостью сказать". В заданиях на понимание метафор и пословиц выявилась малая дифференцированность мыслительных процессов, некоторые метафоры понимал правильно, а когда нужно было подкладывать готовые объяснения, он к правильно понятой метафоре подкладывал буквальное объяснение. Например, метафору "ядовитый человек" понял так: "Злой, зловредный, хочет сделать зло" - и подкладывал объяснение: "Больной вместо лекарства глотнул яду" и т. п. Таким образом, он метафору мог одновременно некритично понимать и иносказательно, и буквально.

В речи он многословен, особенно когда описывал картинку.

Понимал все медленно, туго и в то же время отмечалась склонность к поспешным умозаключениям, поспешным действиям. Так, получив задание сложить картинку из многих элементов, стал набрасывать элементы один около другого, не сообразуясь с содержанием, и заявил: "Хочу посмотреть, что получится, потом можно и перелепить". От манеры его работы оставалось впечатление, что он начинал действовать, еще не понимая, что нужно делать; энергия уходила на движение, а мысли о содержании работы отступали на задний план.

Память его снижена, особенно словесная, как механическая, так и логическая; память нечеткая, при воспроизведении данное слово заменял придуманным. Зрительная память лучше.

Чрезвычайно исполнителен: всякую данную ему работу доводил до конца, тратя на нее много времени, прерывать работу совершенно не мог.

Аффект его ненапряженный, у него совсем нет злобности. Когда у него что-либо не выходило, он не раздражался, а продолжал делать, хотя медленно, но весело, все время шутил (примеры его шуток: "Виноват, виноват, поехал на Арбат, ловить жирных поросят"). Складывая кубики, с ними разговаривал: "Ты у меня тут стой!" Прикладывая синий кубик, говорил: "Вот мы тебя сейчас подсиним!" (Такое стремление к шутливым замечаниям мы часто отмечали у гидроцефалов.)

Поэтому в отношениях с ним не было напряженности; неприятна была только его необычайная предупредительность, угодливость.

О необычайной инертности его психики, о слабой ее переключаемости говорит такой случай: он работал на огороде и не закончил порученной ему там работы, когда воспитатель увел его с огорода. Вскоре больной был приведен на психологическое исследование. Он был в большом беспокойстве, заявил, что его голова вся забита этим незаконченным делом; раз он взялся за какое-нибудь дело, он должен был его непременно закончить. В этот день его нельзя было привлечь к выполнению какого-либо задания, он только и говорил о своей незаконченной работе.

В чем в данном случае деградация? В чрезвычайно замедленной сообразительности, в очень большой инертности психики, в полной безынициативности. Плохая память не дает возможности приобретать новые сведения, снижение мыслительных процессов не позволяет разбираться в жизненных явлениях. Интересы мальчика сужены; его работоспособность может проявиться только на исполнительских работах, больше всего он любит только простую физическую работу, в этой работе он самоутверждается.

Наблюдение VI. Девочка 14 лет, ученица 5-го класса. Раннее развитие нормальное. Росла смышленой, веселой, ласковой, общительной. В школе с 8 лет, была отличницей. В возрасте 10 лет перенесла брюшной тиф с осложнением отитом.

Через год после брюшного тифа среди полного здоровья появились припадки, сначала без судорог, с падением, потерей сознания, с последующей амнезией. Вскоре начались судорожные припадки по 1 -2 припадка в день. В дальнейшем припадки носили характер эпилептического статуса - до 20 припадков в день.

Со времени начала припадков девочка стала раздражительной, грубой, вязкой, злобной, стала собирать ненужные мелочи, потеряла интерес к школьным занятиям. В больнице установлено, что она по физическому развитию отстает от возраста. В неврологическом статусе недостаточность конвергенции, сухожильные рефлексы сильно повышены.

В психическом статусе: вяла, оглушена, растеряна, в окружающем не совсем ориентируется, о своих припадках не помнит. Персеверирует, застревает на одних и тех же словах, повторяет одни и те же фразы; назойлива, вязка, постоянно жалуется на кого-нибудь, разговоры окружающих относит к себе. Недоброжелательна и вместе с тем угодлива, слащава, хвалит всех, всем довольна. Ничем систематически заняться не может.

В данном случае имеется грубо выраженная деменция. В структуре деменции значительную роль играют речевые расстройства, они носят разнообразный характер: имеются элементы амнестической афации (забывает название менее употребительных предметов), а также парафазические явления: вместо одного слова говорит другое, похожее по созвучию, например, вместо "лошадка" говорит "лопатка", вместо "велосипед" - "версиде", "версипе"; вместо "лодка" - "лучка" и т. п.

Предметы называет уменьшительными именами - "карандашик, линеечка, пуговичка" и т. п. Вместо названия предмета говорит о его назначении, но от долгого неупотребления может забыть назначение предмета. Например, растерялась, когда был задан вопрос: "Что такое вилка?" Ответила: "Я такую не знаю". Не могла перечислить насекомых, так как забыла, что это такое.

Растеряла все навыки: путает понятие правое - левое, ее письмо соответствует письму ученицы 1-го класса. Забыла умножение, деление. Не могла ничего запоминать. Когда ей называли слова для запоминания, она повторяла несколько слов правильно и несколько неправильно, а когда ее попросили второй раз повторить заданные слова, она не могла этого сделать, так как все забыла. Не была в состоянии запоминать показанные предметы, потому что названия многих предметов не знает.

Процессы логического мышления чрезвычайно слабы. Когда ей предлагали сравнить два предмета, она повторяла вопрос, а сравнивать предметы не могла, очень затруднительно было для нее общее название. Смысла рассказа в 3 строчки не уловила, отметила только несколько подробностей, без всякой связи.

Картинки складывала очень медленно, методом проб и ошибок. В комбинировании проявляла безынициативность, одно и то же движение могла повторять по много раз, хотя оно явно не достигало цели.

Чрезвычайно медлительна: когда получала задание, долго смотрела на него, сначала ничего не понимала, только постепенно до ее сознания доходило, что от нее требуется. При ответах на вопрос, найдя какую-нибудь формулировку, повторяла ее несколько раз. В неправильных изображениях не могла разбираться, заявляя: "Раз нарисовано - значит правильно".

Очень угодливая, все время благодарила, говоря: "Вы мне все сказали".

В структуре деменции надо отметить: в связи с частыми припадками девочка нередко находилась в оглушенном состоянии. Из этого состояния она выходила медленно; очень медленно понимала, что от нее требуется, весьма медленно и на низком уровне выполняла доступные для нее задания. На всю ее мыслительную работу накладывают особый отпечаток речевые нарушения, резкие нарушения памяти, отсюда слабая сообразительность во всякой данной ей интеллектуальной работе. Она медлительна, безынициативна, персеверативна.

Необходимо отметить, что в различном возрасте у детей встречаются разные формы эпилепсии. То есть симптомы эпилепсии у детей, а, следовательно, и формы эпилепсии у новорожденных детей, детей раннего возраста и подростков могут принципиально отличаться.

Вопросы родителей

Некоторые виды эпилепсии, имеющие характерные клинические проявления, начинаются только в детском возрасте, причем в определенные годы жизни ребенка. Клинические проявления приступов при этих формах эпилепсии связаны с незрелостью мозга. По мере взросления приступы этого типа могут прекратиться: они или проходят, или преобразуются в приступы других типов.

Так, например, инфантильные спазмы (синдром Веста) - приступы в виде «кивков», «складываний», как правило, начинаются в первые 6 месяцев жизни и наблюдаются только в первые 1-1,5 года жизни. У детей старше 1-2 лет эти приступы либо полностью проходят, либо трансформируются в другие: приступы падений, приступы «замираний» и другие2. Синдром Веста часто переходит в другую тяжелую форму эпилепсии детского возраста - синдром Леннокса-Гасто, для которого характерно сочетание приступов нескольких типов (приступы падений, приступы «замираний», тонические судорожные приступы). При этом может отмечаться задержка умственного развития.

Отличаются и АЭП, которые применяются у детей разного возраста. Так, например, у некоторых препаратов есть возрастные ограничения, т.е. указание в инструкции на возраст, когда препарат применять нельзя. У ряда препаратов есть специальные детские лекарственные формы: капли, сиропы, микрогранулы, которые особенно удобны для лечения детей грудного, младшего и дошкольного возраста.

Родителей ребенка, у которого возник эпилептический приступ или уже поставлен диагноз «эпилепсия», волнует множество вопросов, которые они хотели бы обсудить с врачом. Они беспокоятся о будущем ребенка: насколько эта болезнь отразится на судьбе их дочери или сына, на его учебе, выборе профессии, будет ли он счастлив в личной жизни, сможет ли он создать семью, иметь здоровых детей.

В то же время их очень волнуют вопросы, касающиеся и ближайшего будущего, ответ на которые должен быть получен как можно скорее. Будут ли приступы повторяться? Как можно дополнительно помочь лечению ребенка? Какой режим дня должен соблюдать ребенок? Сможет ли он ходить в обычную школу? И часто проблемы, с которыми сталкиваются родители детей с эпилепсией, зависят от возраста ребенка.

Иногда первые волнения родителей оказываются преждевременными. Не всегда случайно выявленные изменения на электроэнцефалограмме или впервые возникший приступ указывают на то, что ребенок болен эпилепсией, и приступы будут повторяться и потребуют лечения.

действия родителей

Однако даже если диагноз уже точно установлен, не следует отчаиваться. Дети с эпилепсией зачастую отличаются от здоровых детей только тем, что у них иногда возникают приступы. В остальном, эти дети такие же, как и другие: они хорошо учатся, они веселые и активные, у них много друзей и так далее. Конечно, есть и маленькие пациенты с тяжелым течением болезни, для которых рекомендовано специальное наблюдение.

Чрезмерная тревога за ребенка, желание оградить его от любых неприятностей, трудностей, неоправданные ограничения, в том числе изоляция от коллектива сверстников, - подобная реакция родителей на болезнь ребенка встречается достаточно часто. Однако она может только навредить ребенку, сформировать у него чувство несамостоятельности, незащищенности, своей ущербности, комплекса неполноценности; привести к социальной изоляции и плохой адаптации в обществе. В результате ребенок может вылечиться от эпилепсии, а неблагоприятные последствия подобных действий родителей, могут сохраняться и оказать отрицательное влияние на его будущее.

Ребенок, ставший жертвой гиперопеки родителей, ограждавших его от любого «переутомления» и решавших за него все важные вопросы, возможно, не захочет «расставаться» с приступами, так как роль «больного» становится для него психологически комфортной. Поэтому все ограничения должны быть тщательно продуманы индивидуально для каждого больного.

Главная цель помощи родителей больному ребенку состоит в формировании его гармоничной и полноценной личностью, нужным и полноценным членом общества, в максимально возможной социальной адаптации малыша и развитии его способностей и талантов. Даже если приступы будут продолжаться, совершенно не обязательно, что заболевание будет длиться всю жизнь.

Возможности медицины в настоящее время очень велики и во многих случаях позволяют вылечить это заболевание. Нужно стараться помочь ребенку и его врачу в борьбе с этой болезнью.

Эпилепсия проявляется повторными непровоцированными приступами, носящими характер разнообразных внезапных и транзиторных патологических феноменов, затрагивающих сознание, двигательную и чувствительную сферы, вегетативную нервную систему, а также психику пациента. Два приступа, возникшие у пациента в течение 24 часов, считаются единым событием .

Клинические проявления эпилепсии вариабельны и многообразны. Они преимущественно зависят как от формы болезни, так и от возраста пациентов. Возрастные аспекты эпилепсии в детской неврологии предполагают необходимость четкого выделения возрастзависимых форм этой группы болезней .

Клинические проявления эпилепсии у детей и подростков

Клиническая картина эпилепсии включает два периода: приступный и межприступный (интериктальный). Проявления болезни определяются имеющимся у пациента типом приступов и локализацией эпилептогенного очага. В интериктальном периоде неврологическая симптоматика у больного может полностью отсутствовать. В других случаях неврологические симптомы у детей могут быть обусловлены заболеванием, вызывающим эпилепсию .

Парциальные приступы

Проявления простых парциальных приступов зависят от места локализации эпилептогенного очага (лобная, височная, теменная, затылочная доли, перироландическая область и т. д.). До 60-80% эпилептических приступов у детей и совершеннолетних пациентов относятся к числу парциальных. Эти приступы протекают у детей с различными феноменами: моторными (тонические или клонические судороги в верхних или нижних конечностях, на лице — контралатерально имеющемуся очагу), соматосенсорными (ощущение онемения или «прохождения тока» в конечностях или половине лица, противоположных эпилептогенному очагу), специфическими сенсорными (простые галлюцинации — акустические и/или зрительные), вегетативными (мидриаз, потоотделение, бледность или гиперемия кожных покровов, неприятные ощущения в эпигастральной области и др.) и психическими (преходящие нарушения речи и др.) .

Клинические проявления парциальных приступов являются маркерами топики эпилептического очага. При локализации очагов в двигательной коре приступы, как правило, характеризуются фокальными тоническими и клоническими судорогами — моторные припадки джексоновского типа. Сенсорные джексоновские припадки (фокальные парестезии) возникают при наличии эпилептического очага в задней центральной извилине. Зрительные припадки (простые парциальные), характеризующиеся соответствующими феноменами (искры света, зигзаги перед глазами и т. д.), возникают при расположении эпилептических очагов в затылочной коре. Различные обонятельные (неприятный запах), акустические (ощущение шума в ушах) или вкусовые (неприятный вкус) феномены возникают при локализации очагов, соответственно, в области обонятельной, слуховой или вкусовой коры. Очаги, расположенные в премоторной коре, индуцируют адверсивные припадки (сочетание отведения глазных яблок и головы с последующими клоническими подергиваниями); нередко такие приступы трансформируются во вторично-генерализованные. Парциальные приступы бывают простыми и сложными .

Простые парциальные приступы (ППП). Проявления зависят от локализации эпилептического очага (локализационно-обусловленные). ППП являются моторными и протекают без изменения или потери сознания, поэтому ребенок в состоянии рассказать о своих ощущениях (кроме тех случаев, когда приступы происходят во время сна) .

Для ППП характерно возникновение судорог в одной из верхних конечностей или в области лица. Эти приступы приводят к отклонению головы и отведению глаз в сторону полушария, контралатерального локализации эпилептического очага. Фокальные судороги могут начаться на ограниченном участке или генерализоваться, напоминая вторично-генерализованные тонико-клонические судороги. Паралич (или парез) Тодда, выражающийся в транзиторной слабости в течение от нескольких минут до нескольких часов, а также отведение глазных яблок в сторону пораженного полушария служат указаниями на эпилептогенный очаг. Указанные феномены появляются у пациента после ППП (постиктальный период) .

Простые парциальные вегетативные приступы (ППВП). Предлагается отдельно выделять эту разновидность сравнительно редко встречающихся эпилептических припадков. ППВП индуцируются эпилептогенными очагами, локализованными в орбито-инсуло-темпоральной области. При ППВП преобладают вегетативные симптомы (потоотделение, внезапное сердцебиение, абдоминальный дискомфорт, урчание в животе и т. д.). Вегетативные проявления при эпилепсии довольно многообразны и определяются дигестивными, кардиальными, дыхательными, зрачковыми и некоторыми другими симптомами. Абдоминальные и эпигастральные эпилептические приступы считаются более характерными для детей в возрасте от 3 до 7 лет, а кардиальные и фарингооральные чаще встречаются в более старшем возрасте. Дыхательные и зрачковые ППВП свойственны для эпилепсии у пациентов любого возраста. Так, клинически абдоминальные эпилептические приступы обычно характеризуются возникновением резких болей в области живота (иногда в сочетании с рвотой). Эпигастральные ППВП проявляются в виде различных признаков дискомфорта в эпигастральной области (урчание в животе, тошнота, рвота и т. д.). Кардиальные эпилептические приступы манифестируют в виде тахикардии, повышения артериального давления, болей в области сердца («эпилептическая грудная жаба»). Фарингооральные ППВП — это эпилептические пароксизмы, выражающиеся в гиперсаливации, нередко в сочетании с движениями губ и/или языка, глотанием, облизыванием, пожевыванием и т. д. Основным проявлением зрачковых ППВП служит появление мидриаза (так называемая «зрачковая эпилепсия»). Респираторные ППВП характеризуются приступами нарушения дыхания — одышки («эпилептическая астма») .

Сложные парциальные приступы (СПП). Манифестация СПП весьма многообразна, но во всех случаях у пациентов отмечаются изменения сознания. Зафиксировать нарушения сознания у детей грудного и раннего возраста довольно сложно. Начало СПП может выражаться в виде простого парциального припадка (ППП) с последующим нарушением сознания; изменения сознания также могут возникать непосредственно в приступе. СПП часто (примерно в половине случаев) начинаются с эпилептической ауры (головная боль, головокружение, слабость, сонливость, неприятные ощущения в полости рта, тошнота, дискомфорт в области желудка, онемение губ, языка или рук; транзиторная афазия, ощущение сдавления в горле, затруднение дыхания, слуховые и/или обонятельные пароксизмы, необычное восприятие всего окружающего, ощущения déjà vu (уже пережитое) или jamais vu (впервые видимое, слышимое и никогда не переживаемое) и т. д.), позволяющей уточнить локализацию эпилептогенного очага. Такие феномены, как судорожные клонические движения, насильственная девиация головы и глаз, фокальное тоническое напряжение и/или разнообразные автоматизмы (повторяющаяся двигательная нецеленаправленная деятельность: облизывание губ, глотательные или жевательные движения, вычурные движения пальцев, рук и лицевой мускулатуры, у начавших ходить — бег и т. д.) могут сопутствовать СПП. Автоматизированные движения при СПП не являются целенаправленными; контакт с пациентом во время приступа утрачивается. В грудном и раннем возрасте описываемые автоматизмы обычно не выражены .

Парциальные приступы с вторичной генерализацией (ППВГ). Вторично-генерализованные парциальные приступы бывают тоническими, клоническими или тонико-клоническими. ППВГ всегда протекают с потерей сознания. Могут возникать у детей и подростков как после простого, так и после сложного парциального приступа. У пациентов возможно наличие эпилептической ауры (около 75% случаев), предшествующей ППВГ. Аура обычно носит индивидуальный характер и бывает стереотипной, а в зависимости от поражения той или иной области головного мозга бывает моторной, сенсорной, вегетативной, психической или речевой .

Во время ППВГ пациенты теряют сознание; они падают, если находятся не в лежачем положении. Падение обычно сопровождается специфическим громким криком, что объясняется спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мускулатуры грудной клетки .

Генерализованные приступы (первично-генерализованные)

Как и парциальные (фокальные) эпилептические припадки, генерализованные приступы у детей достаточно разнообразны, хотя являются несколько более стереотипными.

Клонические приступы. Выражаются в виде клонических судорог, которые начинаются с внезапно возникающей гипотонии или короткого тонического спазма, за которыми следуют двухсторонние (но нередко асимметричные) подергивания, могущие преобладать в одной конечности . Во время приступа отмечаются различия в амплитуде и частоте описанных пароксизмальных движений. Клонические судороги обычно наблюдаются у новорожденных и детей грудного и раннего возраста.

Тонические приступы. Эти судорожные припадки выражаются в кратковременном сокращении мышц-экстензоров. Тонические приступы характерны для синдрома Леннокса-Гасто, они отмечаются и при других видах симптоматических эпилепсий. Тонические приступы у детей чаще происходят во время фазы не-REM-сна, чем при бодрствовании или в фазе REM-сна. При сопутствующем сокращении дыхательной мускулатуры тонические судороги могут сопровождаться развитием апноэ .

Тонико-клонические приступы (ТКП). Выражаются в виде судорог, протекающих по типу grand mal. Для ТКП характерна тоническая фаза продолжительностью менее 1 минуты, сопровождаемая заведением глаз вверх. Одновременно происходит снижение газообмена, обусловленное тоническим сокращением дыхательной мускулатуры, что сопровождается появлением цианоза. Клоническая судорожная фаза приступа следует за тонической и выражается в клоническом подергивании конечностей (обычно в течение 1-5 минут); газообмен при этом улучшается или нормализуется. ТКП могут сопровождаться гиперсаливацией, тахикардией, а также метаболическим и/или дыхательным ацидозом. При ТКП постиктальное состояние чаще продолжается менее 1 часа .

Абсансные приступы (абсансы). Протекают по типу petit mal («малого эпилептического припадка») и представляют собой кратковременную потерю сознания с последующей амнезией («замирание»). Абсансам могут сопутствовать клонические подергивания век или конечностей, расширение зрачков (мидриаз), изменения мышечного тонуса и цвета кожных покровов, тахикардия, пилоэреция (сокращение мышц, поднимающих волосы) и различные двигательные автоматизмы .

Абсансы бывают простыми и сложными. Простые абсансы представляют собой приступы кратковременного отключения сознания (с характерными медленными волнами на ЭЭГ). Сложные абсансы — это нарушения сознания, сочетающиеся с атонией, автоматизмами, мышечным гипертонусом, миоклониями, приступами кашля или чихания, а также вазомоторными реакциями. Принято выделять также субклинические абсансы, то есть транзиторные нарушения без выраженных клинических проявлений, отмечаемые при нейропсихологическом обследовании и сопровождающиеся при ЭЭГ-исследовании медленно-волновой активностью .

Простые абсансы встречаются значительно реже, чем сложные. При наличии у пациента ауры, очаговой двигательной активности в конечностях и постиктальной слабости, замирания не расцениваются в качестве абсансов (в таких случаях следует думать о сложных парциальных приступах) .

Псевдоабсансы. Этот тип припадков описан H. Gastaut (1954) и трудноотличим от истинных абсансов. При псевдоабсансах также наблюдается кратковременное выключение сознания с остановкой взора, но начало и окончание припадка несколько замедлены. Сами псевдоабсансные приступы более продолжительны по времени и нередко сопровождаются парестезиями, феноменом déjà vu, выраженными вегетативными расстройствами, часто — постиктальной оглушенностью. Псевдоабсансы относятся к парциальным (фокальным) височным пароксизмам. Решающее значение в дифференциации псевдоабсансов от истинных абсансов имеет ЭЭГ-исследование .

Миоклонические припадки (эпилептический миоклонус). Миоклонические подергивания бывают изолированными или рецидивирующими. Миоклонии характеризуются короткой продолжительностью и быстрыми двухсторонними симметричными мышечными сокращениями, а также вовлечением различных групп мышц. Миоклонии обычно отмечаются у детей с доброкачественными или симптоматическими формами эпилепсии. В структуре группы симптоматических эпилепсий миоклонии могут отмечаться как при различных непрогрессирующих формах болезни (синдром Леннокса-Гасто и др.), так и при сравнительно редких прогрессирующих формах миоклонус-эпилепсии (болезнь Лафора, болезнь Унферрихта-Лундборга, синдром MERRF, нейрональный цероидный липофусциноз и др.). Иногда миоклоническая активность ассоциируется с атоническими приступами; при этом дети могут падать при ходьбе .

Атонические приступы. Характеризу-ются внезапным падением умеющего стоять и/или ходить ребенка, то есть отмечается так называемая «дроп-атака» (drop-attack). При атоническом приступе происходит внезапное и выраженное снижение тонуса в мышцах конечностей, шеи и туловища. Во время атонического приступа, началу которого может сопутствовать миоклония, сознание у ребенка нарушается. Атонические приступы чаще отмечаются у детей с симптоматическими генерализованными эпилепсиями, но при первично-генерализованных формах болезни встречаются сравнительно редко .

Акинетические приступы. Напоминают атонические припадки, но, в отличие от них, при акинетических приступах у ребенка отмечается внезапная обез-движенность без значительного снижения мышечного тонуса .

Термопатологические проявления эпилепсии

Еще в 1942 г. A. M. Hoffman и F. W. Pobirs высказали предположение, что приступы избыточного потоотделения являются одной из форм «фокальной автономной эпилепсии». H. Berger (1966) впервые описал лихорадку (гипертермию) в качестве необычного проявления эпилепсии, а впоследствии D. F. Сohn и соавт. (1984) подтвердили этот термопатологический феномен, назвав его «термальной эпилепсией» . О возможности манифестации интермиттирующей лихорадки или «фебрильных крампи» при эпилепсии сообщают S. Schmoigl и L. Hohenauer (1966), H. Doose и соавт. (1966, 1970), а также K. M. Chan (1992).

T. J. Wachtel и соавт. (1987) считают, что генерализованные тонико-клонические приступы могут приводить к гипертермии; в их наблюдениях у 40 пациентов из 93 (43%) в момент приступа отмечался подъем температуры свыше 37,8 °С. J. D. Semel (1987) описал сложный парциальный эпилептический статус, манифестирующий в виде «лихорадки неизвестного происхождения» .

В ряде случаев эпилепсия может проявляться в виде гипотермии. R. H. Fox и соавт. (1973), D. J. Thomas и I. D. Green (1973) описали спонтанную периодическую гипотермию при диэнцефальной эпилепсии, а M. H. Johnson и S. N. Jones (1985) наблюдали эпилептический статус с гипотермией и метаболическими нарушениями у пациента с агенезией мозолистого тела. W. R. Shapiro и F. Blum (1969) описали спонтанную рецидивирующую гипотермию с гипергидрозом (синдром Шапиро). В классическом варианте синдром Шапиро представляет сочетание агенезии мозолистого тела с пароксизмальной гипотермией и гипергидрозом (холодный пот), а патогенетически связан с вовлечением в патологический процесс гипоталамуса и других структур лимбической системы. Разные исследователи называют синдром Шапиро «спонтанной периодической гипотермией» или «эпизодической спонтанной гипотермией». Представлено описание спонтанной периодической гипотермии и гипергидроза без агенезии corpus callosum. K. Hirayama и соавт. (1994), а затем K. L. Lin и H. S. Wang (2005) описали «реверсивный синдром Шапиро» (агенезия мозолистого тела с периодической гипертермией вместо гипотермии) .

В большинстве случаев пароксизмальные гипотермии рассматриваются как связанные с диэнцефальной эпилепсией. Хотя, по мнению C. Bosacki и соавт. (2005), гипотеза «диэнцефальной эпилепсии» применительно к эпизодической гипотермии недостаточно убедительна, эпилептическое происхождение, по крайней мере, части случаев синдрома Шапиро и подобных ему состояний подтверждается тем, что антиэпилептические препараты предупреждают развитие приступов гипотермии и гипергидроза .

Гипертермия или гипотермия не могут быть четко отнесены к фокальным или генерализованным пароксизмам, но саму возможность проявления эпилептических приступов у детей в виде выраженных температурных реакций (изолированно или в сочетании с другими патологическими феноменами) не следует игнорировать .

Психические особенности детей с эпилепсией

Многие психические изменения у детей и подростков с эпилепсией остаются не замеченными неврологами, если не достигают значительной выраженности. Тем не менее, без этого аспекта картина клинических проявлений болезни не может считаться полной .

Основные виды психических нарушений у детей с эпилепсией, столь же многочисленные и многообразные, как пароксизмальные проявления болезни, можно схематически отнести к одной из 4 категорий: 1) астенические состояния (невротические реакции астенического типа); 2) нарушения психического развития (с различной выраженностью интеллектуального дефицита); 3) девиантные формы поведения; 4) аффективные расстройства .

Наиболее типичными изменениями личности при определенной длительности течения эпилепсии считается полярность аффекта (сочетание аффективной вязкости склонности «застревать» на тех или иных, особенно отрицательно окрашенных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и аффективной взрывчатости, импульсивности с большой силой аффективного разряда — с другой); эгоцентризм с концентрацией всех интересов на собственных потребностях и желаниях; аккуратность, доходящая до педантизма; гиперболизированное стремление к порядку, ипохондричность, cочетание грубости и агреcсивности по отношению к одним с угодливостью и подобострастием к другим лицам (например, к старшим, от которых больной зависит) .

В дополнение к этому, для детей и подростков с эпилепсией свойственны патологические изменения сферы инстинктов и влечений (повышенный инстинкт самохранения, повышение влечений, с чем связаны жестокость, агрессивность, иногда — повышенная сексуальность), а также темперамента (замедление темпа психических процессов, преобладание хмурого и угрюмого настроения) .

Менее специфичными в картине стойких изменений личности при эпилепсии являются нарушения интеллектуально-мнестических функций (замедленность и тугоподвижность мышления — брадифрения, его персеверативность, склонность к детализации, снижение памяти по эгоцентрическому типу и т. д.); описываемые изменения становятся более заметными у детей, достигших возраста начала школьного обучения .

Вообще же среди психических отклонений, свойственных эпилепсии, фигурируют следующие нарушения: рецепторные расстройства, или сенсопатии (сенестопатии, гиперестезия, гипестезия); расстройства восприятия (галлюцинации: зрительные, экстракампинные, слуховые, вкусовые, обонятельные, тактильные, висцеральные, гипнагогические и комплексные; псевдогаллюцинации); психосенсорные расстройства (дереализация, деперсонализация, изменение скорости течения событий во времени); аффективные нарушения (гипер- и гипотимия, эйфория, экстатические состояния, дисфория, паратимии, апатия; неадекватность, диссоциация и полюсность аффекта; страхи, аффективное исключительное состояние, аффективная неустойчивость и др.); расстройства памяти или дисмнезия (амнезия антероградная, ретроградная, антероретроградная и фиксационная; парамнезии); нарушение внимания (расстройства концентрации внимания, «застреваемость» внимания, суженное внимание); расстройства интеллекта (от темповой задержки психомоторного развития до деменции); нарушения моторики (гипер- и гипокинезия); речевые расстройства (афазия моторная, сенсорная или амнестическая; дизартрия, олигофазия, брадифазия, речевой автоматизм и т. д.); так называемые «расстройства побуждений» (мотивации): гипер- и гипобулия; расстройства влечения (анорексия, булимия, навязчивости); нарушения сна или диссомнии (гиперсомния, гипосомния); психопатоподобные расстройства (характерологическое нарушение эмоционально-волевых функций и поведения); различные формы дезориентации (во времени, окружении и собственной личности) .

Практически все описанные выше нарушения могут приводить или сопровождаться теми или иными нарушениям сознания. Поэтому в «эпилептопсихиатрии» А. И. Болдаревым (2000) в первую очередь рассматриваются синдромы изменения сознания: синдром повышения ясности сознания и синдромы снижения ясности сознания (парциальные и генерализованные) .

Синдром повышения ясности сознания (или синдром сверхбодрствования). Встречается при эпилепсии довольно часто, хотя остается малоизученным. Содержание синдрома повышения ясности сознания определяют следующим образом: ясность, живость и отчетливость восприятия; быстрая ориентация в окружающем, мгновенность и яркость воспоминаний, легкость разрешения возникшей ситуации, быстрое течение мыслительных процессов, чуткая откликаемость на все происходящее. Считается, что наиболее отчетливо синдром повышения ясности сознания проявляется при гипертимии, а также при гипоманиакальном и экстатическом состояниях .

Синдромы снижения ясности сознания парциальные. При эпилепсии являются переходными состояниями между сохранным и глубоко нарушенным сознанием пациента. Они могут возникать в пред-, меж- или постприступном периодах и довольно многообразны (снижение восприимчивости внешних стимулов и раздражителей, нарушения их ассоциативной переработки, заторможенность различной степени выраженности, транзиторное снижение интеллекта, замедленность реакций и психических процессов, снижение коммуникабельности, притупление эмоций, сужение объема внимания, нарушение воспоминаний, а также частичное расстройство ориентации во времени, окружении и собственной личности и т. д.). К «особым состояниям сознания» А. И. Болдарев (2000) относит психосенсорные расстройства и изменения восприятия во времени (включая феномены déjà vu и jamais vu ). При эпилепсии сноподобные состояния (dreamy states ) являются нередким вариантом парциального расстройства сознания (по типу jamais vu или déjà vu ); их продолжительность варьирует от нескольких секунд или минут до нескольких часов/суток. Сноподобные состояния характерны для височной эпилепсии. Эпилептические трансы — немотивированное и необоснованное перемещение пациента из одного места в другое, происходящее на фоне частичного расстройства сознания и внешне упорядоченного поведения, а также последующей неполной амнезии. Трансы различной продолжительности (от нескольких часов до нескольких недель) могут провоцироваться эмоциональным стрессом и/или острой соматической патологией (ОРЗ и т. д.) .

Синдромы снижения ясности сознания генерализованные сравнительно многочисленны. К ним принято относить следующие психопатологические феномены: оглушенность (затруднение и замедление образования/воспроизведения ассоциаций); делирий (расстройство сознания, насыщенное зрительными и/или слуховыми галлюцинациями с последующей неполной амнезией); онейроид (сновидное состояние, при котором грезоподобные события происходят в субъективном нереальном пространстве, но воспринимаются как реальные); просоночные состояния (изменение сознания и неполная ориентация в происходящем или отсутствие ориентации и бодрствования после пробуждения); сомнамбулизм (хождение в ночное время в состоянии неполного сна); простые психомоторыне припадки (кратковременные — по несколько секунд, одиночные автоматические действия с выключением сознания) и сложные психомоторные припадки (более продолжительные — до 1 минуты и более, приступы автоматизма с выключением сознания, напоминающие кратковременные сумеречные состояния); сумеречные состояния сознания (полная дезориентация пациента, аффективная напряженность, галлюцинации, бредовая интерпретация происходящего, возбуждение, неадекватное и немотивированное поведение); аментивные состояния (глубокое нарушение ориентации в окружающем и собственной личности в сочетании с неспособностью к образованию и воспроизведению ассоциаций; после выхода больного из аментивного состояния отмечается полная амнезия); сопорозное состояние (глубокое нарушение сознания, из которого пациента можно вывести на непродолжительное время резким раздражением — кратковременное частичное прояснение сознания; при выходе из сопорозного состояния отмечается антероградная амнезия); кома (глубокое бессознательное состояние с отсутствием реакции на внешние раздражители — зрачковый и корнеальный рефлексы не определяются; после выхода из коматозного состояния имеет место антероградная амнезия); ундулирующее расстройство сознания (перемежающиеся колебания сознания — от ясного до полного его выключения) .

Другие психические расстройства при эпилепсии, встречающиеся в детском возрасте, представлены следующими нарушениями: синдром дереализации (нарушения пространственного восприятия во время приступов); синдромы нарушения восприятия во времени (déjà vu, jamais vu, déjà entendu (уже слышанное)); синдром сочетания психосенсорных расстройств с частичным изменением сознания, нарушением восприятия во времени и экстатическим состоянием (психосенсорные расстройства — деперсонализационные и дереализационные, включая нарушения схемы тела, экстатическое состояние, нереальность времени и т. д.); синдром психосенсорных расстройств и онейроидного состояния (комплексный синдром грубой дереализации, деперсонализации и онейроида); синдром неопределенности субъективных переживаний (невозможность конкретизировать собственные субъективные ощущения и переживания, иногда со слуховыми или зрительными галлюцинациями); синдром диссоциации между объективными и субъективными переживаниями (отрицание пациентом наличия многоформных или абортивных эпилептических приступов, отмечающихся как ночью, так и в дневное время); комплексные синдромы (сложные приступы с сочетанием различных ощущений, висцеровегетативных проявлений, аффективных нарушений и других симптомов); бредовые синдромы (паранойяльный, параноидный или парафренный); кататоническое субступорозное состояние (неполная обездвиженность при затяжных и хронических эпилептических психозах, нередко сочетающаяся с частичным или полным мутизмом, мышечным гипертонусом и явлениями негативизма); кататонические синдромы (кататоническое возбуждение — импульсивность, манерность, неестественность, двигательное возбуждение, или ступор — мутизм, каталепсия, эхолалия, эхопраксия, стереотипия, гримасничанье, импульсивные акты); синдром Кандинского-Клерамбо или синдром психического автоматизма (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы, бред преследования и воздействия, чувство овладения и открытости; возможны 3 варианта психического автоматизма: ассоциативный, кинестетический и сенестопатический); синдром психической расторможенности или гиперкинетический синдром (общая расторможенность с быстро сменяющимися движениями, неусидчивость, невозможность концентрации внимания, повышенная отвлекаемость, непоследовательность в действиях, нарушения логического построения, непослушание) .

Когнитивные нарушения при эпилепсии

Нарушения когнитивных функций встречаются при парциальных и генерализованных формах эпилепсии. Характер когнитивного «эпилептического» дефицита может быть приобретенным, флюктуирующим, прогрессирующим, хроническим и деградирующим (приводящим к развитию деменции) .

T. Deonna и E. Roulet-Perez (2005) выделяют 5 групп основных факторов, потенциально объясняющих когнитивные (и поведенческие) проблемы у детей при эпилепсии: 1) патология головного мозга (врожденная или приобретенная); 2) эпилептогенное повреждение; 3) эпилепсия как основа электрофизиологической дисфункции; 4) влияние лекарственных препаратов; 5) воздействие психологических факторов .

Структура интеллекта у больных с эпилепсией характеризуется нарушением восприятия, снижением концентрации внимания, объема кратковременной и оперативной памяти, моторной активности, зрительно-моторной координации, конструктивного и эвристического мышления, скорости формирования навыков и т. д., что обусловливает у пациентов трудности в социальной интеграции и образовании, снижая качество жизни. Негативное влияние на когнитивные функции раннего дебюта эпилепсии, рефрактерности к проводимой терапии, токсического уровня антиэпилептических препаратов в крови продемонстрировано многими исследователями .

Cимптоматические эпилепсии вследствие органического повреждения ЦНС также являются серьезным фактором риска по нарушениям когнитивных функций. Нарушения высших психических функций при эпилепсии зависят от локализации очага эпилептической активности и/или структурного повреждения мозга. При левостороннем повреждении у детей с лобной эпилепсией отмечается дефицит решительности, вербальной долговременной памяти, затруднения в зрительно-пространственном анализе. Частые приступы у них влияют на уровень внимания и способность к торможению импульсивных ответов; пациенты с дебютом эпилепсии в возрасте до 6 лет не способны к построению поведенческой стратегии .

При генерализованной эпилепсии эпилептиформные изменения на ЭЭГ вызывают транзиторные нарушения когнитивных функций (удлинение времени реакции и др.) .

Грубые нарушения когнитивных функций свойственны эпилептическим энцефалопатиям раннего детского возраста (ранняя миоклонус-энцефалопатия, синдромы Отахары, Веста, Леннокса-Гасто и др.). Комплексные парциальные приступы, правополушарная локализация эпилептогенного фокуса снижают поддержание (устойчивость) внимания, а феномен ЭЭГ-паттерна продолженной пик-волновой активности в фазу медленно-волнового сна влияет на избирательность и распределение внимания .

Прогрессирующая нейрональная ишемия является одной из предпосылок эпилептогенеза, как следствие хронической сосудистой недостаточности. Изменения церебральной перфузии могут служить функциональным субстратом нарушений когнитивных/психофизиологических функций .

Большинство антиэпилептических препаратов может вызывать психотропные эффекты (тревога и нарушения настроения, косвенно нарушающие когнитивные функции) . Негативными эффектами этих препаратов являются снижение внимания, ухудшение памяти и скорости психических процессов и т. д. T. A. Ketter и соавт. (1999) высказали гипотезу о различных профилях антиэпилептического и психотропного действия (седативного, стимулирующего или смешанного) препаратов, используемых в лечении эпилепсии .

Продолжение статьи читайте в следующем номере.

Литература

1. Эпилепсия в нейропедиатрии (коллективная монография) / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия. 2011, 440 с.
2. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence (Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P. et al., eds.). 4 th ed. (with video). Montrouge (France). John Libbey Eurotext. 2005. 604 p.
3. Encyclopedia of basic epilepsy research / Three-volume set (Schwartzkroin P., ed.). vol. 1-3. Philadelphia. Elsevier/Academic Press. 2009. 2496 p.
4. Chapman K., Rho J. M. Pediatric epilepsy case studies. From infancy and childhood through infancy. CRC Press/Taylor&Francis Group. Boca Raton-London. 2009. 294 p.
5. Berger H. An unusual manifestation of epilepsy: fever // Postgrad. Med. 1966. Vol. 40. P. 479-481.
6. Lin K. L., Wang H. S. Reverse Shapiro’s syndrome: an unusual cause of fever of unknown origin // Brain Dev. 2005. Vol. 27. P. 455-457.
7. Dundar N. O., Boz A., Duman O., Aydin F. et al. Spontaneous periodic hypothermia and hyperhidrosis // Pediatr. Neurol. 2008. Vol. 39. P. 438-440.
8. Ковалев В. В. Эпилепсия. Глава XIX. В кн.: Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд-е 2-е., перераб. и дополн. М.: Медицина. 1995. С. 482-520.
9. Dunn D. W. Neuropsychiatric aspects of epilepsy in children // Epilepsy Behav. 2003. Vol. 4. P. 98-100.
10. Austin J. K., Dunn D. W. Progressive behavioral changes in children with epilepsy // Prog. Brain Res. 2002. Vol. 135. P. 419-427.
11. Болдарев А. И. Психические особенности больных эпилепсией. М.: Медицина. 2000. 384 с.
12. Балканская С. В. Когнитивные аспекты эпилепсии в детском возрасте. В кн: Проблемы детской неврологии / Под ред. Г. Я. Хулупа, Г. Г. Шанько. Минск: Харвест. 2006. С. 62-70.
13. Deonna T., Roulet-Perez E. Cognitive and behavioural disorders of epileptic origin in children. London. Mac Keith Press. 2005. 447 p.
14. Sanchez-Carpintero R., Neville B. G. Attentional ability in children with epilepsy // Epilepsia. 2003. Vol. 44. S. 1340-1349.
15. Tromp S. C., Weber J. W., Aldenkamp A. P., Arends J. et al. Relative influence of epileptic seizures and of epilepsy syndrome on cognitive function // J. Child Neurol. 2003. Vol. 18. P. 407-412.
16. Aldenkamp A. P. Effects of antiepileptic drugs on cognition // Epilepsia. 2001. Vol. 42. Suppl. 1. S. 46-49.
17. Ketter T. A., Post R. M., Theodore W. H. Positive and negative psychiatric effects of antiepileptic drugs in patients with seizure disorders // Neurology. 1999. Vol. 53. P. 53-67.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ

ФГБУ «НЦЗД» РАМН, Москва

Эпилепсия как одно из наиболее часто встречающихся нарушений функции головного мозга относится к заболеваниям нервной системы. Среди существующих психических проблем у детей больных эпилепсией преобладают снижение интеллекта и нарушение поведения. Обычно людям с эпилепсией приписывают определённые черты: замедленность познавательных процессов, рассеянность, вязкость, недоверчивость, мелочность, безответственность, жестокость, агрессивность, эгоизм и др. Нельзя утверждать, что само заболевание формирует какие-либо особенности поведения, хотя, следует отметить, что длительное лечение некоторыми препаратами оказывает определённое влияние на личность ребёнка, в результате чего он становится более медлительным, нарушается концентрация внимания и память. Эпилепсия является лишь почвой, на которой могут развиться определённые черты характера, а внешние факторы часто провоцируют их развитие. Таким образом, невротические и психические изменения, личностные особенности больных - результат взаимодействия биологических и социальных условий, поэтому одной из основных целей обучения и воспитания является развитие положительных качеств личности и коррекция существующих проблем (как биологических, так и социальных).

К положительным качествам личности , присущим больным эпилепсией можно отнести исполнительность, усидчивость, трудолюбие, аккуратность, упорство, настойчивость. К специфическим изменениям относят: вязкость поведения, полярность эмоций, повышенную конфликтность, обидчивость и другие. Негативные стороны поведения оказывают влияние на формирование характера и личности в целом.

Плодотворно решать коррекционные задачи возможно в ходе изобразительной деятельности. Рисунки - изображение действительности отражают внутренний мир ребёнка, его душевные переживания, взаимоотношения с окружающим миром в целом и с конкретными людьми в частности; состояние интеллекта, его работоспособность, восприятие, мышление, настроение. Практическая изобразительная деятельность направлена на отражение собственного видения мира детей доступными для своего возраста художественными средствами, в процессе которой контроль так называемого «цензора сознания» ослабевает, что позволяет в той или иной мере раскрыться бессознательному. Рисунки больного ребёнка существенно отличаются от рисунков здоровых детей, различие клинических признаков накладывает отпечаток на изобразительное творчество. У подавляющего большинства больных эпилепсией они отражают реальную действительность. При злокачественном течении заболевания дети представляют и изображают действительность упрощённо. Это обусловлено главным образом задержкой психического развития как проявления грубого органического поражения головного мозга, явившегося причиной эпилепсии. И чем сильнее умственная отсталость, тем примитивнее рисунки. Анализ рисунков помогает понять страхи, желания, конфликты, стремления ребёнка, позволяет диагностировать психическое состояние, оказывать дополнительную помощь в распознавании болезни, особенно на её ранней стадии, успешно корректировать его. Сам процесс творчества, способен пробудить и формировать интерес к целенаправленной деятельности, к определённым занятиям, направить, т.е. претворить скрытые возможности в действительность. Приобщение к прекрасному разрушает стереотипность представлений, предоставляет широкие возможности для творческой самореализации. Роль изобразительной деятельности заключается, по мнению кандидата педагогических наук С.А. Болдыревой, в « …создании новой, более сильной доминанты, которая подавила бы патологическую – эпилептический очаг».

Поскольку проблемы эмоционально-волевой сферы часто сочетаются с задержкой развития, разной степенью умственной отсталости, коррекция эмоционально – волевой сферы должна осуществляться наравне с активизацией психической деятельности. Интеллектуальное развитие , а так же развитие познавательных процессов: восприятия, внимания, мышления, памяти, речи, воображения возможно на занятиях изобразительным искусством. Основной задачей обучения изобразительной деятельности является приобретение умений передавать впечатления о предметах и явлениях с помощью выразительных образов. Приобщая детей к художественному творчеству, педагог должен способствовать накоплению эмоциональных впечатлений, формировать индивидуальные интересы, склонности, способности. Полагать, что сознание красоты даётся нам от рождения, не зависимо от работы, которую мы затрачиваем на её восприятие и осознание, было бы ошибочно. Важнейшим условием творческого эстетического отношения можно считать умение ощущать гармонию цветов, красок, форм, контуров, а так же замечать необычное, наиболее выразительное, характерное. В основе процесса обучения изобразительной деятельности, как мне кажется, должен лежать исследовательский принцип приобретения знаний. Только когда ученик самостоятельно находит решение проблемы и делает правильный вывод, тогда можно говорить об их прочном усвоении. Для детей важен процесс обсуждения будущей работы, предваряющий практическую деятельность. Он является отправным толчком рождения художественного образа в детском творчестве. В работе с детьми необходимо идти от этого образа, от эмоционального насыщения каждой темы. Это становится побудителем, вызывающим желание передать свои впечатления и переживания в художественной форме. При этом существенное значение приобретают разнообразные жизненные впечатления: прогулка в лес, посещение театра, музея, праздники, жизнь и отношения в коллективе. Плодотворно влияет на развитие творчества, создание определённой установки, настроения использование на занятиях музыки.

Это позволит постепенно отойти от стандартизации изображения, которая часто встречается в рисунках больных эпилепсией. Ознакомление с разными изобразительными материалами, такими как акварель, гуашь, пастель, сангина, уголь и др., знакомство с новыми техниками так же разрушает стереотипность представлений, способствует развитию исследовательского подхода, интереса к рисованию, предоставляет широкие возможности для творческой самореализации.

Постоянно направляя детское внимание на выразительность изображаемых событий, людей, животных, природы, окружающих нас предметов, богатство и пластичность форм, цветовую гамму, учитель постепенно подводит к умению оценивать воспринятое. Как известно, часто дети больные эпилепсией не могут адекватно оценить свою деятельность, переоценивают свою работу и недооценивают чужую. Изобразительное искусство в силу своей конкретности и наглядности может оказать большое влияние в формировании и обогащении представлений о мире. Предметы народного прикладного искусства, картины, иллюстрации в книгах и т.д. развивают фантазию, творческую активность, служат примером того, как можно использовать образно – выразительные средства. Рассматривая и обсуждая произведения искусства, ребёнок учиться оценивать достоинства и недостатки своей работы.

В ходе совместной деятельности педагога и ученика осуществляется, как уже было сказано выше, развитие познавательных процессов. Огромное значение имеет так же формирование эмоционально - волевых качеств личности . Создание правильных установок, чёткой организации деятельности требуют дети с различными формами девиантного поведения. Из расстройств поведения чаще встречаются психическая заторможенность и психическая расторможенность.

Заторможенность проявляется в снижении энергетического потенциала и активности, в замедленности и ригидности мышления, пассивности, медлительности, робости, несамостоятельности . Отмечается трудность переключения с одной формы деятельности на другую. Такие дети требуют постоянной стимуляции. Психически расторможенные дети, напротив, нуждаются в активном торможении, они возбуждены, раздражительны, обидчивы, капризны, обстоятельны, чрезмерно подвижны и отвлекаемы. У них наблюдаются частые колебания настроения, ссоры с другими детьми. У детей с психической расторможенностью не хватает усидчивости, терпения, они не могут долго заниматься рисованием или каким-нибудь другим одним делом. Поскольку начатое часто не доводят до конца, незавершённость – основной недостаток рисунков таких детей.

У некоторых больных эпилепсией встречаются неадекватные аффективные вспышки , так называемые дисфории , часто проявляющиеся агрессивными и разрушительными действиями. Педагог должен учитывать индивидуальные особенности ребёнка, создать творческую атмосферу, даже агрессию направить в нужное русло, выработать способы активного торможения. Поскольку искусство способно вызвать определённые эстетические переживания, положительные эмоции и ассоциации, практика показывает, что возможна коррекция эмоциональной сферы. Важна роль изобразительной деятельности в создании учебных стереотипов. Осознание того, что на качество рисунка влияет организованность, умение планировать свою работу, правильное использование художественных инструментов, бережное к ним отношение, приучает к аккуратности, бережливости, собранности, дисциплине. Вряд ли кто - то захочет рисовать сломанными карандашами, грязными красками и засохшими кистями. Любой ребёнок стремиться быть оцененным взрослыми и своими товарищами. Это является одним из факторов, побуждающим к изобразительной деятельности. Когда процесс и результат работы приносит ребёнку удовлетворение, даёт возможность проявить себя, тогда искусство становится для него той самой доминантой, которая подавляет патологическую.

Ещё раз отметим, что нарушение поведения - клиническое проявление больных эпилепсией, результат взаимодействия биологических и социальных условий. Отсутствие правильных установок, дефекты воспитания, чрезмерная опёка, негативная атмосфера внутри семьи усугубляют психическое состояние ребёнка, вырабатывают неправильное отношение к окружающему миру, не позволяют адаптироваться к жизни. Занятия творчеством предоставляют большие возможности в педагогическом плане. Зная индивидуальные проблемы ребёнка, педагог должен оказывать помощь в их решении, восполнить недостатки воспитания.

Формирование патологических черт личности .В исследованиях патопсихологов (Г. В. Биренбаум, Б. В. Зейгарник, Н. К. Калиты и др.) на примере больных эпилепсией был проанализирован процесс формирования аномальных черт их характера. На клиническом и экспериментально-психологическом материале было убедительно доказано, что многие личностные черты эпилептиков не являются прямыми следствиями нарушения деятельности мозга при этом заболевании, а формируются прижизненно.

Клиническая картина эпилепсии включает в себя, помимо нарушений познавательной деятельности, весьма характерные изменения личности, которые включают в себя сочетание брутальности (наличие аффективных, дисфорических расстройств со склонностью к агрессии, пренебрежению социальными нормами), угодливости и педантичности. Клиницисты обычно связывают эти особенности личности с самой болезнью, припадками.

Психологи, рассматривая развитие личности как прижизненный, социально обусловленный процесс, показывают, что ребенок, у которого вследствие болезни появлялись припадки, оказывается в особой социальной ситуации развития, отличной от социальной ситуации здоровых детей. Из-за объективных трудностей в учебной деятельности, проблем с общением у них складываются особые, зачастую негативные, отношения с другими детьми, учителями. Рефлексируя свою неполноценность, такой больной ребенок пытается скомпенсировать ее, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников и взрослых не всегда удачными, но доступными ему способами: угодливостью, приспособлением к чужим требованиям. Из-за инертности, являющейся одним из ключевых симптомов заболевания, эти способы фиксируются, становятся типичной формой поведения, а затем и чертой личности.

Аналогичный путь развития проходит и другая характерная черта личности эпилептика - его педантичность и сверхаккуратность. На начальных стадиях болезни эти качества также проявляются как способы компенсации первичных дефектов (выраженных нарушений мнестических функций, тугоподвижности мышления, ригидности).

больные эпилепсией могут правильно выполнить экспериментальное задание только при помощи тщательного, последовательного выполнения всех его элементов. Тщательность выполнения отдельных звеньев задания требует от больного в ходе развития заболевания все больше внимания и постепенно становится главным моментом в его работе. Таким образом, происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия. Для больных эпилепсией смысл работы смещается с достижения конечного результата деятельности на тщательное, пунктуальное выполнение отдельных операций.

Формирование патологических черт характера при эпилепсии можно объяснить неудачной компенсацией обусловленных самой болезнью первичных дефектов. Вследствие нарастания инертности способы компенсации у таких больных не становятся свернутыми и автоматизированными, не приобретают характер навыка. Наоборот, больные "застревают" на стадии сознательного контроля за исполнением вспомогательных действий, и мотив из широкой деятельности все более смещается на выполнение узкой. В связи с этим изменяется и смысл деятельности. Приобретает смысл исполнение отдельных операций (в норме выполняющих роль технических средств), а сама сложная опосредованная деятельность перестает быть главной.

При этом первично присущая эпилептику аффективность насыщает этот неадекватный смысл, делая его активным отношением. Поэтому больные не терпят даже малейшего нарушения порядка, очень остро реагируют на внешнее вмешательство в заведенные ими правила. Таким образом, в ходе болезни выработанные больными способы поведения становятся не просто проявлениями неудачной компенсации, а превращаются в привычные действия, в определенные отношения к миру, т. е. становятся определенными чертами характера.

Эпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание,характеризующееся наличием эпизодически возникающих расстройств в сознании,настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменениюличности и своеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапах болезнимогут возникать острые и затяжные психозы.Характерный признак эпилепсии – внезапный судорожный припадок. Замечено, чтоиногда за пару дней дприпадка появляются предвестники в виде плохогосамочувствия, раздражительности, головной боли и т.д. Во время припадка эпилептик теряет сознание, падает, у него начинаются судороги, зрачки глаз нереагируют на свет. Длительность припадка – 3-4 минуты. Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного-двух раз в год. Бывают и припадки,не сопровождающиеся судорогами, но кратковременной потерей сознания или его сумеречным состоянием.С точки зрения патопсихологии, отмечаемые изменения личности по эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов,склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления,невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (то есть приступырасстройств настроения, обычно это сочетание злобности и тоскливости).Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта,слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлогоопыта. Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается педантизм в быту. +инфантилизм,выражающийся в незрелости суждений и др. Лицо этих больных малоподвижно,маловыразительно, мимические реакции бедны, у них наблюдается скупаясдержанность в жестикуляции. нарушения поведения –застревание,педантизм, Изменение особенностей характера.,Уселение влечений, напряженный аффект,эксплозивность.,депрессии с подозрительностью,недовольством, злобностью. ,склонность к дисфориям.