Нодулярный синовит. Пигментный ворсинчато-узловой синовит

применении Н.п.п. возможен противовоспалительный эффект независимо от природы воспаления. Многим Н.п.п. свойственны общие механизмы лечебного действия (салицилаты и индометацин уменьшают проницаемость капилляров; салицилаты, индометацин и пиразолоновые производные оказывают тормозящее влияние на синтез АТФ: почти все препараты этой группы угнетают продукцию простагландинов и т.д.).

Сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех Н.п.п. нельзя считать случайным. Установлено, что некоторые медиаторы воспаления (брадикинин, простагландины) вызывают также ощущение боли и лихорадку. Поэтому, угнетающе влияя на эти медиаторы, рассматриваемые антивоспалительные средства дают анальгетический и жаропонижающий эффект. Возможно, что некоторую роль при этом играет также блокада данными средствами периферических болевых рецепторов. В то же время влиянию на нервные центры терморегуляции и болевого восприятия, вопреки прежним взглядам, не придается большого значения. Однако несмотря на возможную связь этих эффектов, необходимо иметь в виду, что даже в случае их действительного сочетания они могут резко различаться по степени выраженности. Важно клинически дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие лекарств. У некоторых пациентов болевой синдром может быть самым ярким клиническим проявлением воспалительного процесса. Поэтому любое уменьшение боли иногда рассматривается как проявление противовоспалительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях также уменьшает боль, не обладая антивоспалительными свойствами).

Н.п.п. не обладают доказанным непосредственным влиянием на иммунную систему, однако у некоторых больных они проявляют, по видимому, некоторое "вторичное" иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости в части случаев способно несколько затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител - с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в макрофагах ограничивает расщепление плохо растворимых антигенов, необходимое для развития последующих этапов иммунной реакции. Поэтому при длительном применении Н.п.п. в части случаев достигается лечебный эффект, сопоставимый с назначением "базисных" препаратов.

Среди побочных эффектов, свойственных группе Н.п.п. в целом (хотя степень их выраженности бывает различной), можно отметить следующее: "раздражение" желудочно-кишечного тракта (включая образование петехий, эрозий и язв), головокружение, головная боль, аллергические кожные сыпи, повышение АД, задержка жидкости. Тем не менее у большинства пациентов переносимость Н.п.п. оказывается хорошей, и побочных эффектов не возникает.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ И ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ СТРУКТУР

Опухоли и опухолевидные образования суставов в ревматологической практике встречаются относительно редко. Точный диагноз особенно важен в случае моноартрита.

Опухолеподобные образования синовиальных структур, Пигментный виллонодулярный синовит

заболевание неясной этиологии, характеризующееся диффузным или узловатым разрастанием синовиальной оболочки с наличием ворсинчатых выростов бурого цвета, содержащих гемосидерин и кристаллы холестерина. Микроскопически в местах утолщения ворсин выявляются многоядерные гигантские клетки, которые располагаются в строме свободно или тесно связаны с соединительной тканью. Учитывая данные гистологического исследования, такой патологический процесс следует рассматривать не как опухоль, а как воспалительную гранулему. Одним из этиологических факторов при этом являются повторные геморрагии

в сустав. Способность к ограниченному или диффузному поражению, разная его локализация, а также комплекс изменений при морфологическом исследовании стали основанием для многочисленных названий данной патологии: доброкачественная (гигантоклеточная) синовиома, гигантоклеточный тумор сухожильного влагалища или синовиальной оболочки, ксантома, ксантогранулема, геморрагический виллезный синовит и др., что приводит к терминологической путанице при диагностике.

П.в.с. наблюдается в основном у лиц молодого возраста, чаще у мужчин. Обычно при этом поражается коленный сустав, реже тазобедренный, голеностопный, локтевой, таранные, предплюсневые суставы. Характерные симптомы - боль и припухлость, которые могут быть нерезко выраженными и преходящими в течение длительного времени, но постепенно развиваются признаки артрита. В области сустава пальпируются уплотнения. Синовиальная жидкость обычно с примесью крови или темно-коричневая, без сгустков, содержит полинуклеары (до 26%) и эритроциты. При рентгенологическом исследовании сустава подтверждается наличие

в синовиальной сумке экссудата. В более поздней стадии П.в.с. выявляются уплотнение и множественные кисты в субхондральных отделах кости. На артрограмме коленного сустава обнаруживается расширение или растяжение надколенной сумки со значительным количеством карманов и дефектом заполнения. Синовиальная мембрана диффузно коричневого цвета покрыта плотными образованиями в виде длинных вытянутых ворсин, слияние которых приводит к формированию "комков" или узелков различного размера. Последние покрыты тонким слоем синовиальных плоских клеток и содержат различной плотности скопления округлой или вытянутой формы: гранулы гемосидерина и кристаллы холестерола как в виде свободных скоплений, так и в

виде включений в цитоплазму поверхностно и глубоко расположенных клеток. Имеются участки фиброза. При электронно-микроскопическом исследовании преобладают макрофагоподобные и фибробластоподобные клетки, образующиеся из нормальных синовиальных клеток.

Локальный нодулярный синовит встречается чаще, чем диффузный. В этих случаях обычно поражается коленный сустав, симптомы болезни нередко наблюдаются многие месяцы или годы, но диагноз может быть установлен лишь при биопсии синовиальной оболочки; картина сходна с той, которая отмечается при П.в.с.

Пигментный виллонодулярный бурсит - необычная патология, которая может определяться в области надколенника или голеностопных суставов и клинически проявляется небольшим увеличением их размера.

Локальный нодулярный теносиновит

наиболее часто встречающаяся патология. Болеют обычно взрослые молодого или среднего возраста, чаще женщины. При этом характерно поражение указательного или среднего пальцев. На ладонной или тыльной поверхности появляется твердое узелковое образование, иногда оно локализуется в области пястнофаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов или пальца стопы и состоит из единичных гомогенных, фиброзных узелков, но чаще узелок разделен на отдельные скопления серого, желтоватого или красноватокоричневого цвета, богатые фиброзной тканью, холестерином и гемосидерином.

Пигментный виллонодулярный теносиновит

наблюдается в виде локального или диффузного поражения сухожильных оболочек кистей и стоп. В этих случаях опухолеподобные образования иногда бывают больших размеров и вызывают эрозию близлежащей кости. До настоящего времени обсуждается вопрос: является ли это образование истинной неоплазмой синовиальной ткани (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) или формой хронического воспаления, этиология которого еще неизвестна. Появление эрозий в близлежащей кости, рецидивы после неполной экстирпации и обнаружение участков, окруженных синовиальными клетками, свидетельствуют о наличии неоплазмы. Однако происхождение П.в.т. остается неясным. В эксперименте на собаках повторные инъекции в сустав вызывали изменения, напоминающие это заболевание у человека.

Лечение. Производят радикальное удаление поврежденного участка. При рецидиве - повторное хирургическое вмешательство, иногда рентгенотерапия (она показана также при нодулярном теносиновите в случаях упорного течения).

Доброкачественные опухоли. Синовиальный хондроматоз

доброкачественное новообразование, чаще встречается у мужчин 20-40 лет; обычно поражается коленный сустав, но возможно вовлечение тазобедренного, локтевого, плечевого и даже височно-челюстного. Болезнь в основном моноартикулярная, но может быть и олигоартрит, например при поражении обоих коленных суставов. У пациента появляются боль, припухлость и ограничение движений в суставе, "защелкивание" сустава. С.х. может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно.

Диагноз устанавливается рентгенологически: выявляются мелкие округлые образования в полости сустава. Рентгенограмма малоинформативна в тех случаях, когда хрящ еще не кальцифицирован. Точный диагноз устанавливается при артрографии.

Лечение. Показана синовэктомия (для уменьшения болей и восстановления функции сустава). Операция должна производиться радикально, чтобы избежать рецидива хондроматоза. Остеохондрома наблюдается у детей в месте прикрепления сухожилий в крупных суставах. Опухоль сопровождается болью в суставе, болезненна при пальпации. Рентгенологически обнаруживается выбухание трабекулярной кости в области метафиза. Показано удаление опухоли.

Хондрома

чаще появляется в возрасте 10-50 лет, поражаются фаланги пальцев кистей и стоп. Обнаруживается в основном рентгенологически (выявляется небольшая, хорошо отграниченная опухоль). Показано удаление и выскабливание опухоли.

Остеоидная остеома

наблюдается у детей и молодых людей. При расположении опухоли вблизи сустава возникает артрит. Локализуется О.о. в бедренной, большеберцовой кости или позвонках. Характерна резкая боль в соответствующих суставах, особенно ночью. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются распространенный остеопороз, локальный склероз или поля разрежения с очаговыми уплотнениями. Для установления диагноза иногда необходимы снимки в косых проекциях, томография и сканирование. Опухоль подлежит удалению.

Гемангиома

располагается в синовиальной оболочке и сухожильных влагалищах, обычно в коленном суставе.

Характерны приступы острого отека сустава, нередко связанные с минимальной травмой, боль и неприятные ощущения из-за заклинивания и блокирования сустава. При пальпации иногда удается обнаружить уплотнение мягких тканей сустава, гипертрофию эпифиза. При пункции сустава получают либо кровь, либо темно-желтую жидкость с высоким содержанием билирубина.

Диагноз нередко можно подтвердить только при артроскопии, ангиографии.

Доброкачественная гигантоклеточная опухоль

возникающая в эпифизе бедренной, большеберцовой, лучевой костей. Характерны резкая боль, усиливающаяся при движении и утолщении конца кости. Рентгенологически обнаруживается большая "рентгенонегативная" зона, округлая, с множественными перегородками. Периостальная реакция отсутствует.

К доброкачественным опухолям, которые могут симулировать артрит, также относятся простые солитарные кисты, локальная эозинофильная гранулема, липома, фиброма. Две последние представляют интерес для ревматолога.

Липома

локализуется обычно в субсиновиальном жире и на связке надколенника. Может обнаруживаться в сухожильной оболочке кистей, запястья, стоп и голеностопных суставов. Поражаются разгибательные сухожилия чаще симметрично. Полагают, что эта опухоль нередко возникает в ответ на хроническое раздражение, часто связана с дегенеративными заболеваниями суставов и не должна классифицироваться как неоплазма.

Истинная фиброзная опухоль

встречается редко, обычно развивается у пожилых людей вследствие виллонодулярного синовита. Хирургического лечения не требуется.

Злокачественные опухоли. Синовиальная саркома (синовиома)

развивается у лиц молодого возраста, локализуется в синовиальной оболочке суставов обычно нижних конечностей. Характерны нарастающая боль, припухлость и болезненность вокруг сустава. Рентгенологически обнаруживаются тень с кальцинатами, кистозные изменения кости. Лечение: радикальное удаление, облучение.

Хондросаркома

поражает хрящ коленного, плечевого сустава, таза. Локализуется обычно вблизи прикрепления мышц. Боль в суставе очень выражена, усиливается ночью; выявляются плотная припухлость около сустава, иногда сгибательные контрактуры. Рентгенологически видна куполообразная тень с кальцификатами. Лечение - радикальная операция.

Метастатические опухоли в суставах

встречаются редко, но могут находиться в мелких периферических костях (надколенник, фаланги, в которых метастаз обычно локализуется вблизи сустава). Чаще всего источником метастаза является карцинома легких. Может произойти тотальная деструкция надколенника с развитием резких болей в суставе, выпотом и кровоизлиянием в сустав. В синовиальной жидкости обычно обнаруживаются злокачественные клетки.

Опухоли несиновиальных структур сухожилий, фасций и апоневрозов. Гистиоцитома

доброкачественная опухоль в виде одного или, реже, множественных узелков различных размеров, располагающихся в коже или в фасциальных структурах, главным образом нижних конечностей. Рост узелков происходит медленно, иногда прекращается. Разнообразие микроскопического строения опухоли, связанное с клеточным полиморфизмом ее источников, частое накопление в элементах опухоли липидов и гемосидерина привели к обилию синонимов этого заболевания: ангиофиброма, ангиофиброксантома, сидероксантома.

Эпителиоидная саркома

проявляется в виде плотных малоболезненных узелков диаметром до нескольких сантиметров, склонна к изъязвлению. Опухоль имеет тенденцию распространяться вдоль фасций и сухожилий. Преимущественно локализуется на конечностях (ладонная поверхность пальцев, разгибательная поверхность предплечья, передняя поверхность голеней). Название "эпителиоидная" дано из-за внешнего сходства элементов опухоли с клетками плоского эпителия. Лечение оперативное.

Любой сустав человеческого тела покрыт сверху синовиальной оболочкой, основная функция которой предотвращении трения между двумя рядом расположенными суставными поверхностями. В результате воспаления этой оболочки значительно увеличивается количество жидкости в суставной сумке, такое заболевание обозначается термином синовит.

Чаще всего развивается синовит коленного сустава, связано это с повышенной нагрузкой на эту часть тела.

Причины возникновения заболевания

Воспаление синовиальных оболочек возникает под влиянием внутренних и внешних неблагоприятных факторов, у большинства пациентов хирургами выяснено влияние:

• Травм.
• Инфицирования.
• Аутоиммунных заболеваний.
• Нарушения обмена веществ.
• Аллергий.

Синовит колена может быть и вторичным проявлением такого заболевания как артроз.

Симптоматические проявления болезни

Отмечается постепенное нарастание симптоматики. Вначале отмечается припухлость колена, затем его медленное увеличение в размерах. Деформация колена говорит о скоплении жидкости в суставной сумке. В коленном суставе ограничивается движение, вплоть до невозможности его полностью согнуть. По мере увеличения жидкости появляется боль, при синовите она тупая, сильной интенсивности нет.

Диагностическим признаком заболевания считается пункция, то есть введение в область сустава шприца с иглой и откачивания экссудата. При синовите секрет будет без компонентов крови, проводится лабораторный анализ на наличие микрофлоры и различных примесей.

Классификация заболевания

Принято классифицировать синовит по причине возникновению, характеру течения.

По причине возникновения синовит подразделяется:

1. Инфекционный синовит развивается под воздействием патогенной микрофлоры. Инфекционный агент может проникнуть в суставную сумку при ранениях из внешней среды, с отдаленных очагов инфекции с током крови или из рядом расположенных гнойников. Инфекционное воспаление вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки, реже туберкулезная палочка, бледная трепонема (при сифилисе) и другие микроорганизмы.
2. Асептический синовит – при данном виде воспаления патогенной микрофлоры в экссудате не выявляется, заболевание носит реактивный характер и возникает под влиянием травм, из-за раздражения оболочки оторванным мениском или поврежденным хрящом, эндокринных нарушений, гемофилии.
3. Аллергический синовит развивается под воздействием самых разнообразных аллергенов.

По характеру течения синовит подразделяется на:

1. Острый — развивается через несколько часов или дней после влияния провоцирующего фактора. Для данной формы характерна вся симптоматика болезни, иногда возможно фиксирование лихорадочного синдрома.
2. Хронический синовит появляется после не долеченного острого. Характеризуется периодическим скоплением жидкости, частые обострения приводят к дегенеративным изменениям сустава и к растяжению связочного аппарата. Лечение хронического синовита коленного сустава наиболее сложное и затяжное.
3. Существует отдельная форма синовита – реактивный. Возникает реактивный синовит уже из-за имеющихся проблем с суставом и чаще всего это артрит.

Комплексная терапия при заболевании

Лечение синовита коленного сустава должно быть комплексным, при умеренном количестве выпота пациент лечится амбулаторно. Определение всей схемы лечения зависит от основной причины недуга, степени деформации сустава и ограничения в движениях, фазы заболевания.

Основные этапы лечения

1. Комплексное обследование. Врачу необходимо выяснить основную причину заболевания – наличие травм, рядом расположенных гнойников.
2. Пункция. Обязательно взятие синовиальной жидкости для исследования, точное определение возбудителя поможет определиться с назначением медикаментозной терапии. Откачивание жидкости частично снимает боль и возвращает подвижность суставу. Пункция практически безболезненна, для ее проведения не требуется анестезии.
3. Иммобилизация. Обеспечение неподвижности сустава является важным этапом лечения синовита. Для временной иммобилизации выбирают давящую повязку, наложение шин или гипсовых лонгет. Срок неподвижности обычно составляет неделю или чуть больше.

Медикаментозная терапия

• Противовоспалительные нестероидные препараты назначаются с целью снятия воспаления. Под их воздействием уменьшается количество выпота, снижаются болезненные ощущения. Обычно назначается таблетированный или инъекционный препарат и противовоспалительная мазь. К НВПВ относят Диклофенак, Кетопрофен, Найз, Диклак. При лечении синовита коленного сустава используют мазь Вольтарен, Кетонал, Индометацин, широко используется гель Коллаген Ультра. НВПВ раздражающе действуют на слизистую органов пищеварения, поэтому пациентам с язвенной болезнью их рекомендуют использовать в ректальных свечах, которые также обладают всеми эффектами других форм препаратов.
• Ингибиторы протеолитических ферментов – препараты, препятствующие дегенеративным изменениям и уменьшающие количество экссудата. Их использование необходимо и в хроническую стадию болезни. К данным препаратам относят Гордокс, Трасилол, Контрикал. Препараты вводятся внутривенно капельно или используются в виде капсул.
• Антибиотики используются при инфекционном или тяжело протекающем реактивном синовите. Их вводят в полость сустава или используют в виде внутримышечных инъекций. Назначают Цефтриаксон, Метрогил,
• Кортикостероиды используются при тяжело протекающем недуге. Применение гормональных препаратов эффективно снимает воспаление, за счет чего уменьшается боль. Используют Дексаметазон, Кеналог — 40.
• Регуляторы микроциркуляции необходимы для нормализации обменных процессов и улучшения питания тканей сустава. Назначают витамин РР, АТФ, Трентал, Гепарин.
• Используют витаминно – минеральные комплексы. Их применение позволяет улучшить микроциркуляцию, увеличивает выработку коллагенов.

Физиотерапевтические процедуры

Использование физиотерапевтических процедур при синовите позволяет частично уменьшить боль, предотвращает дальнейшее воспаление, положительно влияет на подвижность сустава. Используются токи разной частоты, магнитотерапия, УВЧ, электрофорез с необходимым лекарственным веществом. Физиопроцедуры обычно назначаются врачом примерно на 3-й день от начала развития болезни.

Лечение при хронической форме болезни

При лечении хронического синовита коленного сустава в стадии обострения также назначается медикаментозная терапия и проводится пункция сустава с введением в его полость лекарственного вещества. При длительном и часто повторяющемся процессе принимают решение об проведении операции

Хирургическое вмешательство необходимо при отсутствии эффекта от проводимой схемы терапии. При наличии в полости сустава посторонних включений – мениска, части хряща или кости оперативное вмешательство проводится при острой форме болезни.

При затяжном хроническом течении операция необходима, если имеются данные об необратимых патологических процессах в оболочке – склерозе, нарастании ворсинок на губчатом веществе.

Операция по методике проведения несложная — делают надрез над суставом, попадают в синовиальную полость и оценивают ее состояние. При наличии чужеродных элементов их удаляют, также иссекают измененную синовиальную оболочку. После оперативного вмешательства конечность иммобилизируют, движения без нагрузки рекомендуется начинать проводить на 3-й день после хирургического вмешательства. После операции используют несколько дней кровоостанавливающую и антибактериальную терапию.

Народные средства в борьбе с болезнью

Хорошо восстанавливает нарушенный обмен веществ и предотвращает возникновение дальнейших патологических процессов следующий рецепт:

1. Необходимо смешать сухое сырье чабреца, эвкалипта, эхинацеи, пижму, лист березы, омелу белую. Для приготовления настоя потребуется одна ложка смеси трав и стакан кипятка. Пьют полученный отвар в течение дня за 1 перед приемом пищи.
2. Лечебное воздействие на пораженный сустав оказывает самостоятельно приготовленная мазь. Измельченный корень окопника смешивается с равным количеством обычного свиного сала. Полученной смесью пораженный сустав смазывается до 3-х раз за день, усиливает эффект наложение повязки сверху.

Коленный сустав при синовите испытывает повышенную нагрузку, поэтому уменьшение собственного веса положительно скажется и на общем самочувствии.

Прогноз

Пациенты с синовитом нередко повторно обращаются к лечащему врачу по поводу обострений. В этом случае все лечение проводится заново. Отсутствие вторичных рецидивов болезни зависит от соблюдения всех предложенных методик лечения и от профилактических мер.

Высокая эффективность лечения наблюдается при аллергическом и асептическом синовите. При гнойном синовите возможно образование контрактур, в самых тяжелых случаях возникает сепсис.

Видео: Гимнастические упражнения для коленных суставов

Полная характеристика синовита: причины, симптомы, виды и лечение болезни

• Суть патологии
• Причины синовита
• Общие симптомы
• Течение трех основных видов болезни
• Диагностика
• Методы лечения

Синовит – это воспаление синовиальных оболочек, которые выстилают изнутри полость одного или нескольких крупных суставов. При болезни в синовиальных оболочках накапливается жидкость.

В 65–70% случаев страдает коленный сустав, значительно реже поражается плечевой, локтевой, голеностопный, тазобедренный суставы. Заболевание широко распространено, имеет множество вариантов течения, возникает одинаково часто у детей и взрослых всех возрастных групп.

Большинство случаев синовита кроме болевого синдрома, отечности и временного нарушения двигательной активности пораженного сустава – ничем более не грозят. Но существуют и такие его варианты, которые могут стать причиной тяжелого инфекционно-гнойного процесса, сепсиса (заражения крови) и стойкой утраты трудоспособности.

Болезнь можно полностью вылечить. Прогноз преимущественно благоприятный, но результаты зависят от многих факторов. Обычно лечение включает консервативные мероприятия: медикаменты и внутрисуставные манипуляции; изредка требуется хирургическая помощь.

Данной патологией занимается ортопед-травматолог, ревматолог, терапевт.

Что происходит при заболевании?

Любой сустав человеческого организма представлен соединением двух или более костей в одно функционально-активное сочленение. Его пределы ограничиваются капсулой, которая образует герметичную суставную полость. Условия внутри суставной полости позволяют трущимся хрящевым поверхностям скользить при выполнении движений; больше всего за это ответственна синовиальная оболочка.

Синовиальная оболочка – тонкая тканевая пластинка в виде мембраны, которой покрыта капсула каждого сустава изнутри. Особенность синовиальной оболочки в том, что несмотря на небольшую толщину, в ней сконцентрирована массивная сеть сосудов и нервных окончаний. Это позволяет выделять в суставную полость внутрисуставную (синовиальную) жидкость, питающую хрящевую ткань и выполняющую роль смазки.

При синовите в силу разных причин происходит воспаление синовиальной мембраны. В ней возникает отек, покраснение, избыточное выделение неполноценной внутрисуставной жидкости.

При длительном существовании воспалительный процесс становится хроническим. Его результат – рубцовое перерождение синовиальной оболочки в виде утолщения и очаговых разрастаний. Такие ткани не способны выполнять свои функции.

Интересно знать! Синовиальная ткань покрывает не только полость сустава, но и внутреннюю поверхность сухожильных, околосуставных сумок. Лишь воспаление, локализованное внутри сочленений называется синовитом.

Причины синовита

Спровоцировать синовит могут внешние причины (травмы, аллергия) и различные болезни самого организма.

Основные причины и механизмы возникновения заболевания в этих случаях:

Травмы и повреждения

Ушибы, растяжения, разрывы капсулы и связок, ранения в области крупных суставов, внутрисуставные переломы – все эти факторы вызывают непосредственное механическое повреждение синовиальной мембраны, что становится причиной ее воспаления.

Инфекции

Болезнетворные микроорганизмы, попадая в полость сустава, вызывают воспаление его внутреннего слоя.

Аллергические реакции

Выраженная аллергия в любых вариантах и видах способна проявиться сопутствующим синовитом, т. к. синовиальная оболочка обладает повышенной склонностью к накоплению циркулирующих в крови аллергенов.

Аутоиммунные процессы

Аномальные реакции иммунной системы, которые имеют место при системной красной волчанке, различного рода васкулитах, ревматоидном артрите, часто сопровождаются воспалением синовиальных мембран.

Ревматизм

Синовит – обязательный компонент ревматического поражения организма.

Хронические болезни суставов

Застарелые травмы сочленений, деформирующий артроз и артрозоартрит из-за нарушенной подвижности суставных поверхностей проявляются хроническим синовитом.

Обменные нарушения и заболевания внутренних органов

В эту группу причин входят такие болезни: тяжелые формы печеночной, почечной, сердечной недостаточности, дисфункции щитовидной и надпочечниковых желез. Суставные поражения при этих болезнях занимают второстепенное значение и всегда возникают на фоне тяжелого общего состояния больного.

Общие симптомы

Пять общих симптомов любого синовита:

Весь этот комплекс симптомов не является строго специфичным, т. к. он характеризует не только синовит, но и другие заболевания опорно-двигательного аппарата. Учитывая, что многие из них могут осложняться воспалением внутрисуставной мембраны (например гемартроз, ушиб колена, разрыв связок и менисков и пр.), очень важно уметь вовремя правильно оценить появляющиеся симптомы. Преобладание тех или иных проявлений зависит от конкретного вида синовита.

Течение трех основных форм болезни

Описание трех типов болезни: острый, хронический и гнойный синовит.

1. Острый синовит

Ключевые тезисы про острую форму синовита:

• Возникает внезапно и может быть спровоцирована любой из возможных причин, но чаще всего носит реактивный характер (то есть это аномальная реакция на внутренние и внешние воздействия).
• Наиболее распространена по сравнению с другим видами синовита.
• Возможно одновременное поражение нескольких сочленений.
• Течение характеризуется сравнительно быстрым (каждые 5–7 дней) изменением трех фаз воспаления: 1) отека синовиальной оболочки; 2) его уменьшения за счет просачивания жидкости в полость сустава; 3) отложения наслоений рубцов, что знаменует завершение воспалительной реакции.
• Обычно такая патология проходит за 3 недели.

2. Хронический синовит

3. Гнойный синовит

• Преимущественно осложняет острое воспаление в результате попадания инфекции в синовиальную оболочку.
• Проявляется резким ухудшением общего состояния больного и усугублением местных симптомов.
• Полость сустава становится своеобразным «мешком», заполненным гнойным содержим. В таких условиях крайне высокий риск возникновения тяжелой интоксикации и разрушения сустава.

Диагностика

Методы диагностики

Для точной постановки диагноза врач использует пораженный сустав с помощью следующих методов:

Диагностика по клиническим проявлениям

Ниже приведены основные симптомы и критерии, позволяющие диагностировать 3 наиболее распространенные виды болезни синовит.

Боль

Отек

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Выпот в суставной полости

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Местное повышение температуры над суставом

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Лихорадка

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Нарушение функции сустава

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Последствия

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Лечение

Лечение синовита обязательно должно быть комплексным. Основные методы описаны ниже.

Купирование воспаления

Пункция

Это один из самых эффективных методов лечения синовита. Пункция позволяет достичь следующих целей:

Иммобилизация сустава

Пораженное сочленение обязательно должно быть обездвижено. Достичь этого можно двумя путями:

Физиотерапия и ЛФК

Какие применяют процедуры:

• электрофорез с йодидом калия, хлористым кальцием, новокаином, гидрокортизоном и пр.;
• фонофорез противовоспалительных мазей;
• магнитотерапия;
• парафин-озокеритовые аппликации;
• дозированных физических нагрузки и упражнения на сустав, соответственно фазе воспалительного процесса.

Использование гелей и мазей

Противовоспалительные средства для местного применения: нимид гель, диклак, диклофенак, индовазин, долобене, ремисид. Они дополняют базовое лечение и не могут быть самостоятельным средством лечения.

Лечение антибиотиками

Такая терапия показана при явных признаках инфекционного и гнойного синовита. Наиболее правильно назначать такой антибактериальный препарат, к которому чувствительны микробы, выделенные из полученной внутрисуставной жидкости (которую уже проанализировали в лаборатории).

При постановке диагноза врач может сразу назначить антибиотики широкого спектра: цефуроксим, цефтриаксон, ципрофлоксацин. А уже после исследования синовиальной жидкости – сменить препарат.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение синовита представлено тремя вариантами:

Как долго длится лечение?

Продолжительность лечения при остром синовите и при обострении хронической формы составляет 3–4 недели.

Полноценное восстановление пораженного сустава возможно не ранее, чем через 2–3 месяца. Даже если состояние больного позволяет приступить к привычному образу жизни в более ранние сроки – лучше выдержать щадящий режим на протяжении этого промежутка времени. Это позволит полностью устранить воспалительный процесс, предотвратит его повторное возникновение и переход в хроническую форму.

Синовит пигментно-виллёзный (synovitis pygmentosa villiosa) - заболевание, характеризующееся пролиферативно-диспластическим поражением синовиальной оболочки сустава синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий. Ранее его описывали как миелоксантому, ксантому, миелоидную эндотелиому, ксантогранулему, фиброгемосидерозную саркому, фиброму сухожильных влагалищ. Наиболее распространен в отечественной литературе термин «пигментно-виллезный синовит», однако более точно соответствует характеру поражения (обилие ворсинчатых и узелковых разрастаний коричнево-красного цвета с отдельными желтыми вкраплениями; термин «пигментированный ворсинчато-узловой синовит».

Заболевание несколько чаще встречается у женщин. Появляется преимущественно в возрасте 20-30 лет, реже в детском и пожилом возрасте. Пораженным может быть любой сустав, но преимущественная локализация - коленный сустав (около 80% всех случаев).

Первое сообщение о cиновит пигментно-виллёзный принадлежит франц.
хирургу Шассеньяку (Ch. M. Chassagnac), который в 1852 г. описал поражение сухожильных влагалищ пальцев кисти и высказал мысль о саркоматозном характере процесса. Затем получило распространение мнение о воспалительной природе заболевания. В настоящее время полностью отвергнуто представление об опухолевом характере процесса и возможности его малигнизации. Особенности ультраструктуры ксантомных клеток, которые наряду с фибробластами являются самыми многочисленными элементами в пораженных тканях, позволяют высказать предположение, что в основе патологии лежит местное нарушение липидного обмена. Воспаление при этом развивается вторично. Кроме того, получены данные о развитии реакции повышенной чувствительности замедленного типа при cиновитt пигментно-виллёзнjv. Связи заболевания с травмой не выявлено.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Первые признаки заболевания обнаруживают, как правило, случайно. Иногда их появлению способствует незначительная травма. Характерна безболезненная при пальпации припухлость пораженного сустава, имеющая тестообразную консистенцию, иногда с отдельными более плотными включениями, которая медленно увеличивается в размере.
Она сопровождается образованием выпота, количество которого при поражении коленного сустава достигает 200 мл, в голеностопном и тазобедренном суставах его объем не превышает 10 мл. Особенностью заболевания является сохранение полного объема движений в суставе и нормальной походки, несмотря на значительные размеры припухлости. Редко встречается ограничение движений в суставе, покой или эвакуация жидкости из полости сустава способствуют восстановлению амплитуды движений. Одна из причин позднего обращения за медицинской помощью - малая выраженность болевого синдрома. Боль в суставе возникает периодически, при движениях, интенсивность ее по мере прогрессирования процесса не меняется. Боль в покое отмечается при поражении тазобедренного сустава с давностью заболевания 10 и более лет. Особенностью клинического течения является также то, что несмотря на значительные размеры припухлости, цвет кожи и ее венозный рисунок не изменяются. Отмечаемое повышение местной температуры связано с выраженной васкуляризацией патологической ткани.
Повышение температуры тела не характерно, хотя в отдельных случаях возможно. При поражении крупных суставов больные нередко жалуются на дискомфорт в суставе и его блокады. Дискомфорт в суставе (ощущение неловкости, неудобства) появляется при перемене положения и движениях. Этот симптом непостоянен, нередко он выявляется лишь в начале и исчезает по мере прогрессирования заболевания. Блокада сустава связана с ущемлением узелковых или ворсинчатых разрастаний. Она возникает внезапно при движении и устраняется спустя несколько минут, чем отличается от блокады при другой патологии, например повреждении мениска. Кратковременность блокады обусловлена тем, что мягкая ткань ворсинчатых или узелковых разрастаний легко раздавливается. В течении заболевания выделяют три стадии. I стадия - начальных проявлений: клинические признаки слабо выражены, еще отсутствуют изменения на рентгенограммах, артропневмограммах и ангиограммах. II стадия характеризуется тем, что кроме клинических симптомов уже определяют изменения на рентгенограммах в виде увеличения объема мягких тканей и их уплотнения и типичные изменения на артропневмограммах и ангиограммах.
III стадия - поздняя, отличается от предыдущей наличием очагов деструкции в костях.

Одной из разновидностей клинического течения cиновита пигментно-виллёзного является опухолевая форма заболевания. Она встречается редко, характеризуется появлением плотной бугристой опухоли, очагов обызвествления мягкотканного компонента, усилением венозного рисунка кожи, кроме того, отмечают анемию, уменьшение массы тела больного.

ДИАГНОЗ
Рентгенография в стандартных проекциях позволяет выявить в области поражения увеличение объема мягких тканей, их диффузное или, реже, в виде узлов уплотнение. Уплотненные ткани имеют четкий наружный контур. Редко встречающиеся при данной патологии сужение суставной щели, остеофиты или уплотнение суставной площадки - проявление сопутствующих заболеваний, например остеоартроза. Отмечаемые у части больных изменения в костях имеют вид мелких кистевидных просветлений без склеротического ободка; мелких кистевидных просветлений, окруженных тонким склеротическим ободком, крупных кистевидных очагов, подобных очагам при остеобластокластоме; краевых узур. Характер очагов и их расположение не являются специфическими для cиновита пигментно-виллёзного, так как подобные изменения могут встречаться при других заболеваниях. Однако при локализации процесса в тазобедренном суставе наличие обширных очагов деструкции одновременно в головке, шейке бедренной кости и костях, образующих дно вертлужной впадины, в сочетании с непостоянной и нерезкой болью прежде всего заставляет думать о данном патологическом процессе.

Артропневмография и ангиография являются при cиновите пигментно-виллёзном более информативными методами, чем стандартная рентгенография. На артропневмограммах, выполненных в трех проекциях, при поражении таких суставов, как коленный, голеностопный, плечевой, выявляют увеличение размеров заворотов, утолщение стенок капсулы, волнистость ее внутреннего контура и наличие в полости сустава уплотнений в виде нитей и узлов разной величины. На некоторых участках газ в полости сустава прослеживается в виде скоплений просветленных участков округлой формы размером 0,1-0,2 см (симптом «сот»). На серии ангиограмм, выполняемых в двух проекциях, отмечается повышение васкуляризации за счет расширения просвета всех артериальных сосудов. Большое значение в диагностике cиновита пигментно-виллёзного имеет исследование суставного выпота. Выпот имеет коричнево красный, реже желтый цвет. Коричнево-красный цвет выпота в сочетании с длительно существующей безболезненной припухлостью считается характерным признаком cиновита пигментно-виллёзный. В синовиоцитограмме обнаруживают лимфоциты, гистиоциты, нейтрофилы, синовиальные и дегенерирующие клетки. При локализации процесса в тазобедренном суставе в силу анатомических особенностей в большей степени травмируются ворсинчатые и узелковые разрастания, поэтому в синовиоцитограмме увеличивается содержание нейтрофилов.

Дифференциальный диагноз проводят с гемангиомой и ангиоматозом синовиальной оболочки, синовиальной саркомой, ревматоидным артритом, деформирующим артрозом, туберкулезным артритом, повреждением менисков. При гемангиоме и ангиоматозе синовиальной оболочки характерна боль в покое, очаги деструкции в костях выявляются на фоне остеопороза прилежащих участков кости. При ангиоматозе синовиальной оболочки данные флебографии позволяют уточнить диагноз. При хроническом синовите, в отличие от cиновита пигментно-виллёзного, на рентгенограммах кроме краевых узур выявляют периостальные наслоения, субхондральный остеопороз, на ангиограммах - укорочение капиллярной фазы кровотока, в синовиоцитограмме преобладают нейтрофилы.

При деформирующем артрозе очаги кистовидной перестройки в костях сопровождаются сужением суставной щели, появлением остсофитов, склероза субхондральной пластинки суставных концов, на артропневмограммах нет характерных для cиновита пигментно-виллёзного изменений синовиальной оболочки, отсутствует симптом «сот», а в синовиоцитограмме отмечается низкое содержание гистиоцитов и высокое содержание нейтрофилов.

При туберкулезном артрите, в отличие от cиновита пигментно-виллёзного, боль усиливается в покое и по мере прогрессирования заболевания, на рентгенограммах выявляется так называемая изъеденность контуров костей у мест прикрепления капсулы сустава, на артропневмограммах независимо от давности заболевания контуры капсулы, ее внутреннего слоя остаются гладкими, выпот никогда не бывает коричнево-красного цвета. Исследование суставного выпота и ангиография также позволяют исключить cиновит пигментно-виллёзный.

Ревматоидный артрит отличается от cиновита пигментно-виллёзного своеобразным ритмом боли (возникает в покое, усиливается по утрам), ограничением движений в суставе при незначительных размерах припухлости, на рентгенограммах рано отмечают остеопению костей, образующих сустав. Выявляемые на рентгенограммах уплотнения в виде нитей и узлов в полости сустава прослеживаются на фоне ее уменьшенных размеров.

При синовиальной саркоме, в отличие от cиновита пигментно-виллёзного, припухлость более плотная, нет выпота коричнево-красного цвета, рано появляются ограничение движений и контрактура в суставе, постоянная боль, усилен венозный рисунок кожи, выявляемые на ангиограмме характерные изменения (неравномерное окрашивание опухоли в венозной фазе, возможное чередование аваскулярных участков с отдельными скоплениями новообразованных сосудов мелкого калибра, скопления контрастного вещества в виде пятен неправильной формы) и результаты артропневмографии (нет характерных для пигментно-виллезного синовита изменений) позволяют уточнить диагноз.

Необходимость дифференциальной диагностики с повреждением мениска сустава возникает в начальной стадии заболевания. Особое значение имеет исследование суставного выпота, т.к. характерные для cиновита пигментно-виллёзного изменения синовиоцитограммы отмечаются уже в этой стадии.

ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения зависит от формы заболевания. При локальной форме проводят операцию - частичную синовкапсулэктомию (иссечение ограниченного участка капсулы, включая ее синовиальный и фиброзный слои). При диффузной форме независимо от стадии используют комбинированное лечение. На его первом этапе осуществляют операцию - тотальную синовкапсулэктомию, на втором - лучевую терапию. При cиновите пигментно-виллёзном коленного сустава одновременно удаляют оба мениска, т.к. его задние рога интимно связаны с фиброзной капсулой, а передние препятствуют полному удалению синовиальной ткани в области наружного и внутреннего мыщелков большеберцовой кости. Цель лучевой терапии - воздействие на синовиальную ткань переходных зон (область сочленяющихся поверхностей костей, где остаются измененные синовиальные клетки), а также на патологическую ткань, которая может остаться в просвете питательных каналов, на разной глубине в костной ткани. Лучевую терапию проводят в радиологических отделениях спустя 3 нед. после операции. Границы полей облучения должны соответствовать дооперационному растяжению капсулы сустава или несколько превышать его. Разовая доза 1,5-2,0 Гр, суммарная - 18-19 Гр. В тех редких случаях, когда имеет место выход патологической ткани за пределы фиброзной капсулы (возможно при длительном существовании заболевания), суммарную очаговую дозу увеличивают до 21-23 Гр. В период облучения сохраняется режим разгрузки сустава и больные продолжают заниматься ЛФК.

Одной из важнейших задач послеоперационного периода является восстановление подвижности сустава. С этой целью уже со 2-го дня после операции больные приступают к изометрическим напряжениям мышц, а с 5-го дня - к активным движениям в пораженном суставе. Разработка проводится в течение дня, кроме того, назначают укладки в положении максимально достигнутого сгибания или разгибания. В течение 1,5-2 мес. после операции назначают режим разгрузки сустава, больные передвигаются только с помощью костылей, затем постепенно переходят к ходьбе с тростью.

Применение комбинированного лечения позволяет избежать рецидива процесса и получить удовлетворительный функциональный результат.

Синовит пигментно-виллёзный (synovitis pygmentosa villiosa)

заболевание, характеризующееся пролиферативно-диспластическим поражением синовиальной оболочки сустава синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий. Ранее его описывали как миелоксантому, ксантому, миелоидную эндотелиому, ксантогранулему, фиброгемосидерозную саркому, фиброму сухожильных влагалищ. Наиболее распространен в отечественной литературе термин «пигментно-виллезный », однако более точно соответствует характеру поражения (обилие ворсинчатых и узелковых разрастаний коричнево-красного цвета с отдельными желтыми вкраплениями; рис. 1 ) термин «пигментированный ворсинчато-узловой синовит».

Заболевание несколько чаще встречается у женщин. Появляется преимущественно в возрасте 20-30 лет, реже в детском и пожилом возрасте. Пораженным может быть любой , но преимущественная - (около 80% всех случаев).

Первое сообщение о С. п.-в. принадлежит франц. хирургу Шассеньяку (Ch. M. Chassagnac), который в 1852 г. описал сухожильных влагалищ пальцев кисти и высказал мысль о саркоматозном характере процесса. Затем получило распространение мнение о воспалительной природе заболевания. В настоящее время полностью отвергнуто об опухолевом характере процесса и возможности его малигнизации. Особенности ультраструктуры ксантомных клеток, которые наряду с фибробластами являются самыми многочисленными элементами в пораженных тканях, позволяют высказать предположение, что в основе патологии лежит местное нарушение липидного обмена. при этом развивается вторично. Кроме того, получены данные о развитии реакции повышенной чувствительности замедленного типа при С. п.-в. Связи заболевания с травмой не выявлено.

Клиническая картина . Первые признаки заболевания обнаруживают, как правило, случайно. Иногда их появлению способствует незначительная . Характерна безболезненная при пальпации припухлость пораженного сустава, имеющая тестообразную консистенцию, иногда с отдельными более плотными включениями, которая медленно увеличивается в размере. Она сопровождается образованием выпота, количество которого при поражении коленного сустава достигает 200 мл , в голеностопном и тазобедренном суставах его объем не превышает 10 мл . Особенностью заболевания является сохранение полного объема движений в суставе и нормальной походки, несмотря на значительные размеры припухлости. Редко встречается ограничение движений в суставе, или эвакуация жидкости из полости сустава способствуют восстановлению амплитуды движений. Одна из причин позднего обращения за медицинской помощью - малая выраженность болевого синдрома. в суставе возникает периодически, при движениях, интенсивность ее по мере прогрессирования процесса не меняется. Боль в покое отмечается при поражении тазобедренного сустава с давностью заболевания 10 и более лет. Особенностью клинического течения является также то, что несмотря на значительные размеры припухлости, кожи и ее венозный рисунок не изменяются. Отмечаемое повышение местной температуры связано с выраженной васкуляризацией патологической ткани. Повышение температуры тела не характерно, хотя в отдельных случаях возможно. При поражении крупных суставов больные нередко жалуются на дискомфорт в суставе и его блокады. Дискомфорт в суставе ( неловкости, неудобства) появляется при перемене положения и движениях. Этот непостоянен, нередко он выявляется лишь в начале и исчезает по мере прогрессирования заболевания. связана с ущемлением узелковых или ворсинчатых разрастаний. Она возникает внезапно при движении и устраняется спустя несколько минут, чем отличается блокады при другой патологии, например повреждении мениска. Кратковременность блокады обусловлена тем, что мягкая ворсинчатых или узелковых разрастаний легко раздавливается. В течении заболевания выделяют три стадии. I стадия - начальных проявлений: клинические признаки слабо выражены, еще отсутствуют изменения на рентгенограммах, артропневмограммах и ангиограммах. II стадия характеризуется тем, что кроме клинических симптомов уже определяют изменения на рентгенограммах в виде увеличения объема мягких тканей и их уплотнения и типичные изменения на артропневмограммах и ангиограммах. III стадия - поздняя, отличается от предыдущей наличием очагов деструкции в костях.

Одной из разновидностей клинического течения С. п.-в. является опухолевая форма заболевания. Она встречается редко, характеризуется появлением плотной бугристой , очагов обызвествления мягкотканного компонента, усилением венозного рисунка кожи, кроме того, отмечают анемию, уменьшение массы тела больного.

Диагноз . Рентгенография в стандартных проекциях позволяет выявить в области поражения увеличение объема мягких тканей, их диффузное или, реже, в виде узлов уплотнение. Уплотненные ткани имеют четкий наружный контур. Редко встречающиеся при данной патологии сужение суставной щели, или уплотнение суставной площадки - проявление сопутствующих заболеваний, например остеоартроза. Отмечаемые у части больных изменения в костях имеют мелких кистевидных просветлений без склеротического ободка; мелких кистевидных просветлений, окруженных тонким склеротическим ободком, крупных кистевидных очагов, подобных очагам при остеобластокластоме; краевых узур. очагов и их расположение не являются специфическими для С. п.-в., так как подобные изменения могут встречаться при других заболеваниях. Однако при локализации процесса в тазобедренном суставе наличие обширных очагов деструкции одновременно в головке, шейке бедренной и костях, образующих дно вертлужной впадины, в сочетании с непостоянной и нерезкой болью прежде всего заставляет думать о данном патологическом процессе.

Артропневмография и являются при С. п.-в. более информативными методами, чем стандартная . На артропневмограммах, выполненных в трех проекциях, при поражении таких суставов, как коленный, голеностопный, плечевой, выявляют увеличение размеров заворотов, утолщение стенок капсулы, волнистость ее внутреннего контура и наличие в полости сустава уплотнений в виде нитей и узлов разной величины (рис. 2 ). На некоторых участках газ в полости сустава прослеживается в виде скоплений просветленных участков округлой формы размером 0,1-0,2 см (симптом «сот»). На серии ангиограмм, выполняемых в двух проекциях, отмечается повышение васкуляризации за счет расширения просвета всех артериальных сосудов. Большое значение в диагностике С. п.-в. имеет исследование суставного выпота. имеет коричнево красный, реже желтый цвет. Коричнево-красный цвет выпота в сочетании с длительно существующей безболезненной припухлостью считается характерным признаком С. п.-в. В синовиоцитограмме обнаруживают лимфоциты, гистиоциты, нейтрофилы, синовиальные и дегенерирующие клетки. При локализации процесса в тазобедренном суставе в силу анатомических особенностей в большей степени травмируются ворсинчатые и узелковые разрастания, поэтому в синовиоцитограмме увеличивается содержание нейтрофилов.

Дифференциальный проводят с гемангиомой и ангиоматозом синовиальной оболочки, синовиальной саркомой, ревматоидным артритом, деформирующим артрозом, туберкулезным артритом, повреждением менисков. При гемангиоме и ангиоматозе синовиальной оболочки характерна в покое, очаги деструкции в костях выявляются на фоне остеопороза прилежащих участков кости. При ангиоматозе синовиальной оболочки данные флебографии позволяют уточнить диагноз. При хроническом синовите, в отличие от С. п.-в., на рентгенограммах кроме краевых узур выявляют периостальные наслоения, субхондральный , на ангиограммах - укорочение капиллярной фазы кровотока, в синовиоцитограмме преобладают нейтрофилы.

При деформирующем артрозе (см. Остеоартроз ы) очаги кистовидной перестройки в костях сопровождаются сужением суставной щели, появлением остсофитов, склероза субхондральной пластинки суставных концов, на артропневмограммах нет характерных для С. п.-в. изменений синовиальной оболочки, отсутствует симптом «сот», а в синовиоцитограмме отмечается низкое содержание гистиоцитов и высокое содержание нейтрофилов.

При туберкулезном артрите, в отличие от С. п.-в., боль усиливается в покое и по мере прогрессирования заболевания, на рентгенограммах выявляется так называемая изъеденность контуров костей у мест прикрепления капсулы сустава, на артропневмограммах независимо от давности заболевания контуры капсулы, ее внутреннего слоя остаются гладкими, никогда не бывает коричнево-красного цвета. Исследование суставного выпота и ангиография также позволяют исключить С. п.-в.

Ревматоидный артрит отличается от С. п.-в. своеобразным ритмом боли (возникает в покое, усиливается по утрам), ограничением движений в суставе при незначительных размерах припухлости, на рентгенограммах рано отмечают остеопению костей, образующих сустав. Выявляемые на рентгенограммах уплотнения в виде нитей и узлов в полости сустава прослеживаются на фоне ее уменьшенных размеров.

При синовиальной саркоме, в отличие от С. п.-в., припухлость более плотная, нет выпота коричнево-красного цвета, рано появляются ограничение движений и в суставе, постоянная боль, усилен венозный рисунок кожи, выявляемые на ангиограмме характерные изменения (неравномерное окрашивание опухоли в венозной фазе, возможное чередование аваскулярных участков с отдельными скоплениями новообразованных сосудов мелкого калибра, скопления контрастного вещества в виде пятен неправильной формы) и результаты артропневмографии (нет характерных для пигментно-виллезного синовита изменений) позволяют уточнить диагноз.

Необходимость дифференциальной диагностики с повреждением мениска сустава возникает в начальной стадии заболевания. Особое значение имеет исследование суставного выпота, т.к. характерные для С. п.-в. изменения синовиоцитограммы отмечаются уже в этой стадии.

Лечение . Выбор метода лечения зависит от формы заболевания. При локальной форме проводят операцию - частичную синовкапсулэктомию ( ограниченного участка капсулы, включая ее синовиальный и слои). При диффузной форме независимо от стадии используют комбинированное . На его первом этапе осуществляют операцию - тотальную синовкапсулэктомию, на втором - лучевую терапию. При С. п.-в. коленного сустава одновременно удаляют оба мениска, т.к. его задние рога интимно связаны с фиброзной капсулой, а передние препятствуют полному удалению синовиальной ткани в области наружного и внутреннего мыщелков большеберцовой кости. лучевой терапии - воздействие на синовиальную ткань переходных зон (область сочленяющихся поверхностей костей, где остаются измененные синовиальные клетки), а также на патологическую ткань, которая может остаться в просвете питательных каналов, на разной глубине в костной ткани. Лучевую терапию проводят в радиологических отделениях спустя 3 нед. после операции. Границы полей облучения должны соответствовать дооперационному растяжению капсулы сустава или несколько превышать его. Разовая 1,5-2,0 Гр , суммарная - 18-19 Гр . В тех редких случаях, когда имеет место патологической ткани за пределы фиброзной капсулы (возможно при длительном существовании заболевания), суммарную очаговую дозу увеличивают до 21-23 Гр . В период облучения сохраняется режим разгрузки сустава и больные продолжают заниматься ЛФК.

Одной из важнейших задач послеоперационного периода является восстановление подвижности сустава. С этой целью уже со 2-го дня после операции больные приступают к изометрическим напряжениям мышц, а с 5-го дня - к активным движениям в пораженном суставе. Разработка проводится в течение дня, кроме того, назначают укладки в положении максимально достигнутого сгибания или разгибания. В течение 1,5-2 мес. после операции назначают режим разгрузки сустава, больные передвигаются только с помощью костылей, затем постепенно переходят к ходьбе с тростью.

Применение комбинированного лечения позволяет избежать рецидива процесса и получить удовлетворительный функциональный результат.

Библиогр.: Зацепин С.Т. и Родионова С.С. Опухолевая форма пигментированного ворсинчато-узлового синовита, Ортоп. и травмат. № 4, с. 48, 1987; Михайлова Л.Н., Родионова С.С. и Берман А.М. Электронно-микроскопическое исследование пигментированного ворсинчато-узелкового синовита, . патол., т. 45, вып. 3, с. 33, 1983; Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и А.А. Яковлевой, с. 178, Л., 1987.

Редко встречающееся хроническое поражение сустава, обусловленное разрастанием его синовиальной оболочки с образованием узловых или ворсинчатых выростов и суставных мышей. Пигментный виллонодулярный синовит характеризуется периодическим, а затем постоянным, припуханием сустава и появлением боли в нем. Диагностические мероприятия при пигментном виллонодулярном синовите включают исследования крови на РФ, АНФ, СРБ, рентгенографию, пневмоартрографию, артроскопию, диагностическую пункцию сустава и биопсию синовиальной оболочки. Лечение пигментного виллонодулярного синовита заключается в удалении синовиальной оболочки с последующим облучением сустава.

Общие сведения

Пигментный виллонодулярный синовит был впервые описан в 1941 году. Он наблюдается в основном у лиц молодого и среднего возраста. Известны случаи развития заболевания на фоне ревматоидного артрита . Морфологически в основе пигментного виллонодулярного синовита лежит медленное разрастание синовиальной оболочки одного, реже нескольких, крупных суставов. Процесс может распространяться на синовиальную выстилку сухожилий и слизистых сумок.

Происходящее при пигментном виллонодулярном синовите образование узловых и ворсинчатых выростов сопровождается накоплением геморрагического выпота в полости сустава и отложением гемосидерина на суставных поверхностях входящих в сустав костей с развитием реактивного синовита. Выросты синовиальной оболочки на ножке могут со временем отделяться от нее, образуя свободно располагающиеся в полости сустава тела, которые, обызвествляясь, трансформируются в так называемые «суставные мыши». Длительное течение пигментного виллонодулярного синовита приводит к появлению дегенеративных изменений суставных хрящей, а иногда и к их эрозированию.

Причины пигментного виллонодулярного синовита

Этиологические факторы и механизм развития пигментного виллонодулярного синовита неизвестны. До сих пор в ревматологии ведутся споры по поводу генеза этого заболевания. Ранее была общепризнанной точка зрения, что пигментный виллонодулярный синовит представляет собой гранулематозный воспалительный процесс в синовиальной оболочке (синовит). Современные цитогенетические исследования выявили в разрастающихся клетках синовиальной оболочки пораженных суставов хромосомные аберрации и признаки атипической пролиферации, что является признаком опухолевого образования. Таким образом, большинство авторов сегодня склонны считать пигментный виллонодулярный синовит доброкачественным медленно развивающимся опухолевым процессом.

Симптомы пигментного виллонодулярного синовита

Характерно постепенное начало и медленное прогрессирование пигментного виллонодулярного синовита. Заболевание начинается с периодически возникающей припухлости в суставе, обусловленной скоплением в его полости геморрагического экссудата. Во время нагрузок на пораженный сустав из-за ущемления выростов синовиальной оболочки возможно возникновение боли. Со временем припухлость в суставе и артралгия становится постоянными. Движения в суставе при пигментном виллонодулярном синовите длительный период сохраняются в полном объеме, затем постепенно возникает и нарастает тугоподвижность. В некоторых случаях наблюдаются периодические «блокады» сустава, свидетельствующие о наличии «суставной мыши».

В 80% случаев пигментного виллонодулярного синовита поражается коленный сустав . В остальных 20% случаев наблюдаются изменения со стороны голеностопного , тазобедренного , пяточно-кубовидного суставов. Поражение синовии слизистых сумок проявляется картиной бурсита и наиболее часто встречается в области голеностопного сустава. Вовлечение синовиальной оболочки сухожильных влагалищ приводит к развитию тендовагинита и обычно наблюдается в сухожилиях сгибателей и разгибателей кисти.

Общее состояние пациентов с пигментным виллонодулярным синовитом, как правило, не нарушено. Температура тела нормальная.

Диагностика пигментного виллонодулярного синовита

Для постановки диагноза пигментного виллонодулярного синовита ревматолог проводит комплексное обследование пациента с оценкой лабораторных показателей крови, рентгенологических и артроскопических данных, результатов исследования синовиальной жидкости и тканевого строения образца синовиальной оболочки.

Для пигментного виллонодулярного синовита не характерны воспалительные изменения в клиническом анализе крови, наличие С-реактивного белка , АНФ или ревматоидного фактора . При проведении рентгенографии сустава в некоторых случаях можно наблюдать остеопороз суставных поверхностей и некоторое сужение суставной щели. Иногда выявляются краевые эрозии костных суставных поверхностей и кистовидные образования эпифизов. Пневмоартрография зачастую обнаруживает дефекты наполнения в синовиальной оболочке сустава, имеющие округлую форму и множественный характер. Они соответствую месту образования гигантских узлов или ворсин разрастающейся синовиальной оболочки.